ENDOCRINO

Endocrinología
TEMA 1. FUNCIÓN TIROIDEA. BOCIO SIMPLE Y BOCIO MULTINODULAR.

1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO
La glándula tiroides es una glándula impar formada por dos lóbulos

separados por un istmo. Pesa unos 15-20 gramos, muy vascularizada y
de consistencia blanda.
Se sitúa en la parte anterior del cuello debajo de la laringe y del cartílago

tiroides, lo que sirve como referencia en su exploración. Rodea la tráquea
y el esófago, por lo que si se agranda puede comprimir o desplazar estas
estructuras, dando lugar a los síntomas característicos.
El recorrido del nervio laríngeo recurrente va paralelo y próximo al

tiroides, de modo que también puede quedar englobado por un tumor o lesionado en la cirugía del
mismo. Posterior al tiroides encontramos las 4 glándulas paratiroides, del tamaño de una lenteja,
que producen PTH, intervienen en el metabolismo fosfocálcico y también pueden lesionarse en la
cirugía.
• El tiroides abraza a la tráquea, la

cual se sitúa por delante del
esófago (el tiroides da sobre todo
problemas respiratorios (ya que está
justo delante de la tráquea, y el esófago
está detrás de esta), y más en
decúbito supino)
• Anterior encontramos los

músculos del cuello: platisma, mm.
esternohiodeos (pares y mediales)
y los mm. esternotiroideos.
• Muy próximo, entre la tráquea y el tiroides discurre el nervio laríngeo recurrente (la causa
más frecuente de su lesión es la cirugía de tiroides).
• Lateralmente se disponen los grandes vasos del cuello: arteria carótida común (más interno)
y vena yugular interna con el nervio vago (todo rodeado de la vaina carotídea). El nervio
espinal discurre a este nivel medial, fuera de la vaina carotídea.
PM II: Endocrinología HDOC
2. EJE TIROIDEO
La función tiroidea forma parte de un eje (hipotálamo-hipófiso-tiroideo); el hipotálamo produce TRH

(hormona liberadora de tirotropina), que estimula a la hipófisis (células tirotropas de la adenohipófisis)
para que secrete TSH (hormona estimulante del tiroides). La TSH aumenta el tamaño, la
vascularización y la actividad de la glándula tiroides, y estimula la síntesis de hormonas tiroideas: T4
y algo de T3 (más del 80% de T3 se forma en los tejidos a partir de la conversión de T4 y es de 3 a 5
veces más activa que su precursora).
Þ La rT3 es una hormona similar a T3, con una posición distinta de la molécula de yodo y
procede de la conversión periférica de T4 en los tejidos. Tiene mucha menor actividad
biológica pero es importante en situaciones graves como ayuno prolongado o desnutrición.
Þ La TSH juega un papel crucial en el control del eje, además es el mejor marcador fisiológico
de la acción de las hormonas tiroideas. Es una hormona de 31 kDa compuesta por dos
subunidades α y β; la subunidad α es común a otras hormonas glucoproteicas (LH, FSH y
HCG), mientras que la subunidad β es específica de esta hormona.
Estas hormonas producen un feedback negativo sobre hipotálamo e

hipófisis, de tal forma que un aumento de hormonas tiroideas provoca una
disminución de TSH y TRH y un defecto de las mismas causará su aumento.
Se define como un circuito de retroalimentación endocrino. Las hormonas

tiroideas tienen un efecto inhibidor sobre la TRH y TSH a través del receptor
β2 de hormonas tiroideas (TRβ2). Las concentraciones elevadas de
hormonas tiroideas suprimen de forma rápida y directa la secreción de
expresión del gen de TSH, e inhiben el estímulo de la TSH mediada por
TRH, lo que indica que las hormonas tiroideas son las reguladoras
dominantes de la producción de TSH.
2.1 TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
La mayor parte de las hormonas tiroideas se transportan en sangre unidas

a proteínas, principalmente a la proteína fijadora de hormonas tiroideas
(TBG), y en menor medida a la transtiretina (TTR), prealbúmina y albúmina.
Sólo un pequeño porcentaje circulan libremente y son las metabólicamente
activas.
Las funciones de las proteínas transportadoras consisten en aumentar la reserva de hormona

circulante, retrasar su eliminación y quizá, regular el suministro de hormonas a determinadas regiones.
P La TBG (T4>T3) transporta el 80% de las hormonas tiroideas.

P La afinidad de la albúmina por las hormonas tiroideas es baja, pero su alta concentración
plasmática le permite el transporte de un 10% de la T4 y un 30% de la T3.
P La TTR transporta también hasta un 10% de T4 y poca T3.
Por su unión a proteínas circulantes, menos de un 1% de las hormonas tiroideas viajan libres en el
plasma.
à Si tenemos una situación en que la T4 libre es normal, pero la total está elevada nos
encontraremos ante un aumento de las proteínas transportadoras.
2
Como vemos en la imagen, las

hormonas se unen al yodo (mono y di
yodotirosina), pasan al coloide en la
célula y después la T3 y T4 quedan
libres en citoplasma para salir de la
célula por la membrana basal y el yodo
se recicla).
2.2 ACTIVACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
La activación de la T4 a T3 se realiza por medio de 5´-monodesiodasas plasmáticas que eliminan el I

en la posición 5´y generan la T3.
Sin embargo, otro grupo de monodesiodasas plasmáticas

puede actuar sobre la T4 y generar una forma hormonal
inactivaà la T3r o T3 reversa. En este caso, la enzima
elimina el I de la posición 5, generando un producto sin
actividad biológica. Los niveles de T3r también se pueden
cuantificar, estando típicamente elevados en enfermedades
graves, traumatismos importantes, desnutrición o
situaciones de estrés.
Las situaciones anteriores inhiben a la 5´monodesionidasa:

esto provoca ↓↓T3 y un ↑↑T3r. La T4 Libre y TSH pueden
estar = o ↓.
Esta situación se conoce como síndrome del eutiroideo enfermo. Es un cuadro adaptativo del
metabolismo en situaciones de estrés intercurrente y NO precisa tratamiento (ha dicho que ya lo
estudiaremos en el tema de hipotiroidismo).
2.3 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA.
El primer paso en la estrategia diagnóstica en casos de screening o sospecha de disfunción tiroidea

es la determinación de los niveles de TSH (algunos laboratorios más “economistas” creen que con
medir los valores de la TSH sería suficiente, otros también miden la T4).
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Rango de valores normales (dependiendo del Laboratorio que haga la determinación):
- TSH está entre 0.5 y 5.0 mU/l (aprenderos este, el resto no los ha dicho)
- T4 libre: 0,7 – 1,8 ng/dL
- T4 total: 5,4 – 11, 7 ng/ dL
Si tenemos una TSH por debajo de lo normal, podemos estar ante diferentes situaciones:
P Por ejemplo, si tenemos una TSH en 0.1 mU/l tendremos hipertiroidismo o un hipotirodismo
secundario por defecto de producción hipofisaria, siendo esto más raro. Pero vamos que lo
normal es pensar TSH baja = hipertiroidismo.
P Ante una TSH baja pero con hormonas tiroideas normales estaríamos ante un
hipertiroidismo subclínico.
Si la TSH está elevada:

P Por ejemplo TSH de 10, nos encontraremos ante un hipotiroidismo.
P Si encontramos una TSH de 7, pero las hormonas tiroideas son normales, hablamos de
hipotiroidismo subclínico.
P Con escasa frecuencia clínica, puede ocurrir un adenoma hipofisario productor de TSH. En
ese caso tendremos TSH y hormonas tiroideas elevadas.
Los valores de hormonas pueden verse influidas por muchos factores:
• La unión de las hormonas a proteínas. En el embarazo, los estrógenos de la mujer aumentan los
niveles circulantes de TBG. Esto aumenta los niveles totales de hormonas, pero los niveles de
hormona libre y TSH serán normales (tiroxinemia eutiroidea). Así mismo, existen deficiencias
congénitas de TBG que se acompañan de bajos niveles circulantes de hormonas totales, TSH
normal y hormonas libres normales (hipotiroxinemia eutiroidea).
• Presencia de fármacos que compitan con esa unión de las hormonas a las proteínas, lo que
pueden elevar los niveles de hormona libre.
• Por la reducción de la TSH por efecto farmacológico (GCs, somatostatina o dopamina)
• Por fármacos que alteran el paso de T4 a T3.
• Por situaciones intercurrentes de estrés y malnutrición, con T3r aumentada y T4 y TSH normal o
disminuidas.
HORMONAS
NIVELES DE T4 FACTORES
TIROIDEAS
LIBRE DESENCADENANTES
TOTALES
- Andrógenos
Disminución TBG Disminuidos - Glucocorticoides
Normales: estado
- Ácido nicotínico
eutiroideo
- L-asparaginasa
- Estrógenos
Aumento TBG Aumentados Normales: - Embarazo.
HIPERTIROXINEMIA - Tamoxifeno y raloxifeno
EUTIROIDEA - Metadona y heroína
- 5-fluoracilo
- Clofibrato
4
- Perfenazina
- Mitotane (antineoplásico)
Descenso de - Salicilatos y salsalatos

Pueden elevarse
unión de T4-TBG - Furosemida
(fármacos que - Heparina
compiten en su unión a - Ciertos AINES
proteínas con las hm
tiroideas)
Aumento del - Fenitoína

aclaramiento de - Carbamazepina
Disminuidas
T4 (poca - Rifampicina
trascendencia - Fenobarbital
clínica)
Supresión de - GC
secreción de TSH - Dopamina y dobutamina
- Somatostatina
- Bexaroteno (antineoplásico)
Deterioro de la - GC
T4 aumentada
conversión de T4 - Amiodarona
a T3 - Propiltiouracilo (tto de
hipertiroidismo).
- Propranolol, Nadolol
- Yodo (a grandes dosis,
contrastes)
Importante a tener en cuenta que los pacientes que suelen estar tratados con GC, dopamina y
dobutamina, son ENFERMOS CRÍTICOS, por lo que es normal que estos tengan además un síndrome
del eutiroideo enfermo.
* Cuando aumenta la concentración de proteínas de unión a hormonas tiroideas, la concentración total

aumenta, pero la libre no disminuye. ¿Y esto porqué es así si se esperaría que disminuyera? El punto
clave es la función tiroidea. Si el tiroides funciona está regulado por la TSH. Si no hay mucha T3/T4
porque están unidas a esas proteínas, a la hipófisis y al hipotálamo tampoco le van a llegar, por lo que
la percepción del eje va a ser de hipofunción tiroidea, y ante eso va a incrementar un poco la síntesis
de TSH, de modo que la síntesis de hormona periférica se va a incrementar. Ese incremento de TSH
para mantener la hormona libre en rango normal no va a ser detectado por el laboratorio.
3. HIPER o HIPOTIROXINEMIA EUTIROIDEA.
Se trata de un hallazgo de laboratorio ya que los pacientes se encuentran eutiroideos.
Causas de HIPERTIROXINEMIA por exceso de T4 total (T4 total alta sin tirotoxicosis):
a) Aumento de la TBG: de forma adquirida (embarazo, enfermedad hepática, estrógenos o toma
de algunos fármacos) y de forma hereditaria: aumento genético de la TBG, forma congénita
ligada al X.
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b) Disminución de la conversión de T4 a T3 en enfermedades sistémicas, fármacos o deficiencia

de 5’- monodeiodinasa. Cursan con disminución de T3, aumento de T4 y TSH normal o
aumentada.
c) Tratamiento con hormona tiroidea en hipotiroidismo: en pacientes que no son cumplidores
del tratamiento. Si el hipotiroidismo es primario, el ajuste de dosis será progresivo hasta que
logremos normalizar la TSH, la cual irá bajando paulatinamente. Estos pacientes no cumplen
con la toma del tratamiento y una semana antes de los análisis empiezan a tomarse la
medicación. Por ello encontramos una TSH elevada, con una T4 libre elevada también. Ante
esto preguntar al paciente: “¿Cómo se toma usted la mediación?”
d) Resistencia generalizada de hormona tiroidea: cursa con elevación de T3 y T4 libres con
TSH normal o aumentada. La resistencia puede ser total (afecta también a hipotálamo e
hipófisis) o periférica (afecta sólo a los tejidos periféricos). En la total, el HPT y la HPF piensan
que hay pocas hormonas, de forma que habrá TSH elevada y T4 alta porque no puede actuar.
No habrá clínica de hipertiroidismo porque los tejidos no estarán expuestos al exceso de la
hormona. ¿Qué diagnóstico diferencial debemos hacer con una situación de resistencia con
T4 alta y TSH alta? Con un tumor de hipófisis: en un adenoma hipofisario hay producción de
TSH, por lo que tendremos T4 y TSH alta.
Por lo tanto, ante una T4 y TSH elevadas, nos tenemos que plantear tres situaciones:
Comienzo del tratamiento del hipotiroidismo

Resistencia a hormonas tiroideas
Adenoma hipofisario
Lo que vamos a ver más en la clínica va a ser la primera. Las otras hay que tenerlas en la cabeza.
Otras:
- También se han descrito elevaciones de las HT en brotes agudos de enfermedades psiquiátricas:

suelen cursar con elevaciones transitorias de la T4 total y libre con niveles de T3 normales.
- La elevación de la TTR en algunos síndromes paraneoplásicos puede elevar la T4 total (¡¡es raro!!).
- La hipertiroxinemia disalbuminémica familiar: es una entidad que cursa con hipertiroxinemia
(hormonas tiroideas totales aumentadas), con concentraciones normales de T4 y T3 libre, TSH
normal y sin manifestaciones clínicas de hipertiroidismo. Ocurre por la síntesis de una albúmina
excesivamente afín a las hormonas tiroideas. Herencia AD. NO REQUIERE TRATAMIENTO.
Causas de HIPOTIROXINEMIA por descenso de T4 total, pero niveles de hormonas libres normales.
a) Se debe a un descenso de las proteínas plasmáticas que fijan las hormonas tiroideas.
Pueden ser congénitos (el caso de los déficits congénitos de TGB o TTR) o adquiridos
(andrógenos, corticoides).
b) Un aumento del aclaramiento de la proteína transportadora: sd. Nefrótico, enteropatía

pierde-proteínas.
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c) Enfermedad hepática grave: al principio puede producir un aumento de los niveles de TBG
simulando un estado de hipertiroxinemia eutiroidea (por rotura del hepatocito y liberación de
su contenido). Cuando la enfermedad hepática se encuentra avanzada sintetiza menos
proteínas, la TBG esta baja y la T4 total también.
d) Enfermedad sistémica (síndrome del eutiroideo enfermo).
e) Medicamentos que aumentan el metabolismo de la T4: rifampicina y fármacos

antiepilépticos (carbamacepina, fenitoína, valproato).
f) Administración de T3¹ en ausencia de T4: podremos encontrarnos en el estudio de función

tiroidea una T4 y T4L disminuida con una T3 normal. Es la única situación donde veremos estos
resultados. Son pacientes sometidos a una tiroidectomía y en quienes debemos suspender la
medicación 6 semanas para poder realizar una prueba de función tiroidea o prueba de imagen
para confirmar el éxito de la cirugía. Las tres primeras semanas reciben tto con T3 que tiene
una semivida más corta.
4. BOCIO SIMPLE – BOCIO NORMOFUNCIONANTE.
Se denomina normofuncionante (no tóxico) o coloide porque al biopsiarlo se observan folículos

tiroideos normales. Lo que se produce es un agrandamiento difuso del parénquima glandular sin
llegar a formar nódulos. El paciente es EUTIROIDEO (IMP).
Como hemos dicho puede ser multinodular o difuso:
• Bocio difuso simple o bocio coloide: con agrandamiento uniforme del tiroides.
• Bocio multinodular: aumento irregular del tamaño del tiroides con más de un nódulo
palpable. A nivel AP tiene un aspecto heterogéneo (folículos dilatados, coloide y epitelios
aplanados, fibrosis…)
Es más frecuente en mujeres. Puede ser endémico (lo más frecuente – 5% de la población), siendo
la causa más frecuente la ingesta deficiente de yodo (se ve en áreas de países alejadas del mar, en
zonas interiores); o esporádico (la ingesta de yodo es normal, la causa es autoinmune). El bocio
esporádico es propio de regiones no endémicas, más frecuente en mujeres (pudiendo estar
relacionada con una mayor prevalencia de enfermedad autoinmunitaria subyacente o las mayores
demandas de Yodo durante el embarazo). Su causa suele ser desconocida.
4.1 ETIOPATOGENIA:
No se sabe realmente por qué se produce, pero se plantea que es por:
• Deficiencia de yodo: se requieren 150 µg/día (más en embarazadas, 220 ug/día). Se

concentración se mide mediante la yoduria, su excreción en orina: no hay que saberse los valores
o > 100 µg/día: aporte de yodo normal.
o 99-50 µg/día: déficit leve de aporte, el riesgo de bocio es leve.
o 50-20 µg/día: el déficit es moderado y un 20-30% de pacientes tendrán bocio.
o < 20 µg/día: el déficit es muy grave. Los recién nacidos de madres con estos valores pueden
sufrir manifestaciones neurológicas o alteraciones de crecimiento (cretinismo) que se
detectan midiendo niveles de TSH en la prueba del talón. El riesgo de bocio es > al 30%.
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El déficit de yodo se puede valorar por cuatro factores:
1. La presencia de bocio
2. El yodo en orina
3. La determinación de tiroglobulina
4. Medición TSH en neonatos (prueba del talón)
Conforme aumenta el déficit de yodo aumentan las concentraciones de tiroglobulina. La

TIROGLOBULINA es un reflejo de la masa tiroidea. De forma que a más masa tiroidea, tendremos
más tiroglobulina (pero ha dicho que es inútil en el bocio, porque ya sabemos que nos va a dar alta, ya estamos
viendo el bocio).
Þ Sí se usa como marcador en pacientes con cáncer tiroides, de forma que si hemos realizado
una tiroidectomía total, la tiroglobulina debería estar inexistente, por lo que si en el seguimiento
vuelve a subir tendremos metástasis. Ha dado importancia al concepto de que es inútil en el bocio y útil
en el cáncer.
En algunos países, sobre todo africanos, existen alimentos bociógenos (coles, berzas, repollo,
mandioca) que contienen tiocianatos que compiten con el yodo en su unión al transportador NIS e
impiden su entrada a la célula folicular.
• Autoinmunidad: se producen anticuerpos TSH-like. Puede cursar con normofunción tiroidea o

dar a la larga hiper/hipotiroidismo, ya que al principio la glándula crece, pero luego podría sufrir
atrofia. Esta es la causa más frecuente de bocio en países desarrollados, siendo las patologías
más frecuentes la tiroiditis de Hashimoto (inflamación linfocitaria con fibrosis de la tiroides,
provoca hipotiroidismo y bocio) y la enfermedad de Graves (hay anticuerpos TSI que actúan
contra los receptores de TSH de la tiroides haciendo que aumente su tamaño; puede comenzar
siendo normofuncionante, pero acaba derivando en hipertiroidismo).
• Hipofunción (no dicho)
• Enfermedades nodulares: poligénicas (no dicho)
• Defectos de biosíntesis: se alteran las enzimas tiroideas, produciendo hipotiroidismo
generalmente. Puede verse alterado:
- Bomba de sodio/ yodo: incorporación de yodo por el transportador activo NIS.
- Organificación del yodo: yodación de residuos de tiroxina de la tiroglobulina. Se
sintetizan precursores de tiroxina (monoyodotirosina o MiT, con un átomo de yodo; y
diyodotirosina o DiT, con dos átomos de yodo).
- El acoplamiento de precursores: la peroxidasa cataliza la unión de precursores (2 x
DiT = T4; DiT + MiT= T3)
- Deshalogenización: regeneración del yoduro.
En el esquema vemos los 5 pasos que se pueden

alterar (los 4 anteriores + síntesis de tiroglobulina)
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4.2 PATOGÉNESIS
Todas estas causas conducen finalmente a un defecto en la secreción de hormonas tiroideas

(déficit de yodo, autoinmunidad…) que causa un aumento de la retroalimentación de TSH. Esto
genera una hiperplasia compensatoria de la glándula que suple adecuadamente las necesidades
de hormona tiroidea.
Al principio el crecimiento de la glándula es TSH DEPENDIENTE, pero puede llegar a tener

crecimiento autónomo INDEPENDIENTE. Puede haber clones celulares/nódulos con preferencia
para crecer y que esas mutaciones (proteínas Gs) faciliten la proliferación y la hiperfunción celular
à estas zonas independientes secretarán hormonas tiroideas à la imagen será hipercaptante en
las zonas independientes, e hipocaptante en las otras zonas de bocio dependiente.
4.3. CLASIFICACIÓN
Para explorar la glándula tiroides hay que ponerse detrás del paciente y palpar, prestando atención
al tamaño, la homogeneidad, la elasticidad, la consistencia y la presencia de nódulos. Después se
buscan ganglios en la cadena cervical. Existe una clasificación de la OMS según el tamaño del
bocio: (IMP!!)
- GRADO 0A*: tiroides no palpable o palpable con dificultad.

- GRADO 0B*: se palpa con facilidad, pero no se ve al hiperextender el cuello.
- GRADO 1: tiroides fácilmente palpable y visible con el cuello en hiperextensión. Un nódulo único
con tiroides normal se incluye en este grado. Pedimos que trague
- GRADO 2: tiroides palpable y se ve con el cuello en posición normal. Se lo vemos en consulta
- GRADO 3: tiroides visible a distancia. Estamos en un pasillo y se lo vemos a un paciente que está en los
ascensores
- GRADO 4: bocio gigante.
*Implica ausencia de bocio.
Se suele decir que el tamaño del tiroides corresponde al pulgar de una persona.
4.3 CLÍNICA
Lo más normal es que sea asintomático, ya que no produce exceso de hormona y normalmente
tampoco déficit, pero es posible que produzca clínica debida al agrandamiento glandular:
• Síntomas compresivos locales: si comprime la tráquea tendremos disnea y estridor, mientras

que si comprime el esófago tendremos disfagia y otras alteraciones de la deglución.
• Bocio intratorácico: es más frecuente en caso de bocio multinodular.

o Síndrome/signo de Pemberton: produce congestión facial al levantar los brazos porque
la glándula se enclava en el estrecho torácico superior y dificulta el retorno venoso de
cabeza y cuello. Hay casos en los que se ve tan comprometido que podríamos ver
síncopes.
o Afectación del nervio laríngeo recurrente (ronquera y disfonía).arcía-Ochoa Fernández
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4.4 DIAGNÓSTICO:
Laboratorio:
- Perfil tiroideo: TSH, T3 y T4.
- Anticuerpos tiroideos: anticuerpos anti-peroxidasa y anti-tiroglobulina.
- Yodo en orina: los laboratorios clínicos no suelen hacer esta determinación.
Pruebas de imagen: normalmente no es necesaria si se palpa bien, pero podría ser útil para objetivar
el tamaño glandular y observar si el agrandamiento se produce a expensas de nódulos o de toda la
glándula. Se usan la ecografía tiroidea y la gammagrafía.
4.5 TRATAMIENTO:
Un bocio normofuncionante NO necesita tratamiento, se basa en la observación y el seguimiento.
El éxito del tratamiento con T4 (tiroxina) depende de la duración del bocio, la respuesta, los efectos
secundarios (más abundantes a mayor edad, principalmente hipertiroidismo, arritmias cardiacas y
osteoporosis en mujer postmenopáusica, por lo que se prefiere no dar), y el carácter fibroso que
pueda tener la glándula (si es fibroso no se da porque es poco probable que disminuya el tamaño).
A Podría intentar darse durante 6 meses en jóvenes con bocio de 3 a 6 meses de evolución si
esperásemos reducir el bocio (ocurre en 1/3 de casos) y siguiéndolo con monitorización.
Por tanto, el tratamiento en general es OBSERVACIÓN, y en jóvenes se puede dar tiroxina.
4.6 EVOLUCIÓN:
La evolución es muy estable; hay crecimiento paulatino que a la larga puede llegar a evolucionar en
bocio multinodular, en el que algunos de estos nódulos son capaces de dar hipertiroidismo, o a
producir fibrosis como en Hashimoto y que se produzca hipotiroidismo.
5. BOCIO MOLTINODULAR NO TÓXICO
Es un cuadro con gran prevalencia (12-15% de la población), más frecuente en mujeres por su mayor
predisposición a las enfermedades autoinmunes y por el embarazo (aumenta las necesidades de yodo).
Tiene etiología multifactorial: déficit de yodo, dishormonogénesis, factores ambientales/ genéticos o

autoinmunidad.
Histológicamente presenta zonas diferenciadas: zonas con hipercelularidad, zonas fibróticas y

atróficas y cavidades quísticas (debidas a sangrado previo). Se observan zonas policlonales que
corresponden a la mayoría de los nódulos, pero también hay zonas monoclonales en forma de
crecimiento esférico.
Este cuadro puede evolucionar con cierta frecuencia desde bocio simple. Es más frecuente en el caso
de la tiroiditis de Hashimoto y más infrecuente en la enfermedad de Graves. Es posible que este cuadro
evolucione aún más hacia bocio hiperfuncionante, produciendo hipertirodismo.Ochoa Fernández
De este bocio solo ha dicho la definición y el tratamiento, así que todo lo demás aunque sea leedlo y ya está, no lo quito
porque no me fio.
10
5.1 CLÍNICA
Los síntomas son parecidos a los del bocio simple. Hay más riesgo de que la glándula se haga
intratorácica, pero por definición no hay hipertiroidismo.
• Crecimiento perceptible: el paciente percibe que hay una masa donde antes no había nada.
• Síntomas compresivos: deben ser constantes (no fluctúan de un día para otro) y aumentan en
decúbito supino porque la glándula cae sobre esófago y tráquea. Pueden producir desviación
traqueal y problemas de compresión de estructuras torácicas como los grandes vasos.
• Dolor repentino: se debe a la presencia de potenciales hemorragias intraparenquimatosas que
distienden la glándula al producir crecimiento de una cavidad quística o lesión folicular.
• Ausencia de dolor constante: el crecimiento generalmente no es tan rápido como para causar
dolor. Solo lo causará cuando sangre o se lesionen los folículos.
• Evolución larga (años): suele ser un bocio simple que evoluciona a nodular.
5.2 DIAGNÓSTICO
Niveles hormonales:
- Bocio multinodular eutiroideo: T4 y T3 normales generalmente.
- Bocio multinodular pretóxico: hormonas tiroideas normales y TSH disminuida (hipertiroidismo
subclínico).
- Bocio multinodular tóxico: hormonas tiroideas elevadas y TSH baja (hipertiroidismo).
Anticuerpos: pueden ser positivos, pero con menos frecuencia que en el bocio simple.
Pruebas de imagen:
- Radiografía de tórax: estenosis traqueal (clínica apreciable con obliteración > 70% de la luz).
- Ecografía: estudia el tamaño y las características de la glándula. Algunos nódulos pueden estar
en la parte posterior de la glándula y no se pueden palpar.
- Esofagoduodenograma: si el paciente acude con disfagia.
- TC/RM: se hace ante compresión de estructuras mediastínicas.
- Gammagrafía: objetiva el aumento de tamaño glandular, zonas de captación irregulares
(parcheadas) y zonas no captantes (ciertas zonas captan demasiado y suprimen a las
adyacentes).
5.3 EVOLUCIÓN:
Algún nódulo puede ser neoplásico, si bien serían malignos desde el inicio y no una evolución del
cuadro. Se identifica el nódulo con ecografía dado que tienen ciertas características sugestivas:
hipoecogenicidad y solidez, calcificaciones, aumento de vascularización, nódulo que crece más que
otros
El diagnóstico se confirma con una PAAF del nódulo. García-Ochoa Fernández
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5.4 TRATAMIENTO (esto sí lo ha dado).
Se prefiere abstinencia terapéutica y observación de la evolución, si bien hay otras opciones:
• Hormona tiroidea (levotiroxina): hay que valorar los pros y los contras (dosis supresoras de la TSH
conllevan riesgo de alteraciones cardiacas, arritmias y osteoporosis). Responde peor que el bocio
simple y además si evoluciona a bocio hiperfuncionante se produce un efecto sumatorio entre las
hormonas terapéuticas y las que secreta el tumor, por lo que se prefiere no usarla.
En caso de que el tamaño sea muy grande hay que destruir el tiroides, bien por cirugía o por yodo
radiactivo (tarda en hacer efecto, pero ha demostrado una eficacia clara y evita la cirugía en pacientes
con mucha comorbilidad).
• Yodo radiactivo: sirve para disminuir el tamaño de la glándula. 10-30 mCi (reduce 30-50% el
tamaño).
• Cirugía: las indicaciones son: crecimiento rápido (de un nódulo o de la glándula entera), síntomas
compresivos objetivables, hiperfunción, bocios intratorácicos (no indicación absoluta).
12
TEMA 2. NÓDULO Y CÁNCER DE TIROIDES.

1. NÓDULO TIROIDEO.
El nódulo tiroideo (NT) es la lesión de la glándula tiroidea radiológicamente diferenciable del resto del
parénquima. Puede ser única o varias lesiones
A Incidentaloma: nódulos hallados en pruebas de imagen solicitadas por otras causas.
Es un problema muy frecuente:
P Nódulos palpables à prevalencia 5% mujeres y 1% hombres.
P 19-68% de la población general presenta nódulos en ecografía. Por tanto, con el uso de las
pruebas de imagen aumenta mucho la cifra.
P Más frecuente en mujeres y a mayor edad (>70% en mayores de 80 años).
Relevancia (es importante distinguir si es un NT benigno – la mayoría - o si es un cáncer):
o 7-15% de los nódulos tiroides serán cáncer de tiroides ( >90% Cáncer diferenciado de tiroides,
CDT).
o El riesgo es el MISMO para:
§ NT palpable e incidentalomas.
§ NT único o múltiples.
o El tamaño no importa (weno), importan más las características ecográficas, pero si es cierto que
los NT <1cm no suelen ocasionar cáncer clínicamente relevante. En estos no esta indicado el
estudio.
1.1. ETIOLOGÍA.
Dice que no hay que aprender la tabla, solo ver la variabilidad que hay…
BENINGNOS MALIGNOS
Bocio multinodular ( coloide) Carcinoma papilar
Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma folicular
Adenoma folicular Carcinoma medular
Tumor folicular no invasivo con características nucleares Carcinoma anaplásico

de tipo a papilar (NIFTP)
Adenoma de células de Hürthle Linforma tiroideo
Quistes Metástasis (mama, renal)
1.2. HISTORIA CLÍNICA.

Hay que buscar signos de sospecha de malignidad, para ver cómo enfocar el caso.
• Síntomas compresivos: disfonía, disfagia y disnea.
• Velocidad de crecimiento.
• Interrogar sobre factores de riesgo de cáncer de tiroides:
13
K Irradiación cabeza y cuello infancia.

K RT corporal total para trasplante de médula.
K Exposición radiación ionizante infancia o adolescencia.
K Hª familiar de CDT o síndrome que asocia CT (s. Cowden, S. Werner, Poliposis
adenomatosa familiar, S. DICER1, MEN2)
• Síntomas de disfunción tiroidea (hipo/hipertiroidismo).
1.3. EXPLORACIÓN FÍSICA.

Palpación del cuello: área tiroidea y cadenas ganglionares latero-cervicales y supraclaviculares.
Valorar:
- Tamaño, consistencia, relación con estructuras vecinas.
- Presencia de adenopatías.
1.4. CRITERIOS DE MALIGNIDAD N

ELEVADA SOSPECHA MODERADA SOSPECHA
Presencia de factores de riesgo Edad <20 años y >60 años
Crecimiento progresivo Sexo masculino
Fijación a estructuras vecinas/profundas NT >4cm
Disfonía/parálisis CCVV Síntomas compresivos
Adenopatías palpables Captación en FDG-PET
Los nódulos hipertiroideos que son hipermetabólicos en el PET son más frecuentemente malignos,
pero no implica que lo vayan a ser 100%.
1.5. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.
Laboratorio: determinación TSH
Ecografía tiroidea: indispensable para la valoración morfológica
R Permite estimar riesgo según patrón ecográfico
R Guía la indicación de PAAF
Gammagrafía tiroidea: solo si TSH baja.
ECOGRAFÍA:
Se hace:
P En todos los pacientes con NT o sospecha (elevado nivel de evidencia).
P En nódulos incidentales por otras técnicas de imagen.
14
P Estudio ecográfico: identificar si se trata de un nódulo real, tamaño, patrón ecográfico,

presencia adenopatías cervicales sospechosas, componente quístico, localización en la
glándula. Localización posterior componente quístico >50% restan rentabilidad a PAAF guiada
por palpación. Si es quística al completo es benigna.
P Los criterios ecográficos guían la decisión de realizar PAAF.
CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD:
> Microcalcificaciones
> Nódulo parcialmente quístico con localización excéntrica del componente líquido y lobulación
del componente sólido
> Bordes irregulares
> Invasión del parénquima tiroideo perinodular
> Configuración taller than wide (más alto que ancho)
> Vascularización intranodal
> Adenopatías sospechosas
15
PAAF
La indicación depende de la ecografía. Como GRADO DE SOSPECHA INDICACIÓN DE PAAF

hemos dicho, por debajo de 1 cm no está
ELEVADA Si tamaño ≥ 1cm
indicado el estudio, no porque no pueda ser
cáncer, ya que podría ser un ‘’microcarcinoma’’
INTERMEDIA Si tamaño ≥ 1cm
papilar, sino porque suelen seguir un curso
indolente sin comprometer la mortalidad del
BAJA Si tamaño ≥ 1.5cm
paciente.
Consiste en la obtención de células a través de MUY BAJA Valorar si tamaño ≥ 2cm

PAAF guiada por ecografía.
BENIGNO No
P Prueba más importante en el diagnóstico
de la patología nodular tiroidea.
P Elevada sensibilidad y especificidad.
P Complicaciones escasas y leves: hematomas locales, punción vascular directa, parálisis
recurrencial transitoria.
ESACALA TI-RADS.
Es una nueva escala creada a partir del BIRADS de cáncer de mama. Cada vez se utiliza más. Tiene
en cuenta varias características de la ecografía (composición, ecogenicidad, forma, margen y
calcificaciones). Intenta racionalizar el diagnóstico y hacer punción solo a las de media-alta sospecha
de malignidad. Ha dicho que cada vez se usa más y yo me aprendería al menos los criterios que tiene en cuenta y
que se hace punción a partir del TR3.
16
Aquí vemos ejemplos con las características TI-RADS.
> RESULTADOS DE LA PAAF (CRITERIOS BETHESDA).
Independientemente de que hayamos seguido los criterios clásicos o los criterios TI-RADS, los resultados
se interpretan de la siguiente forma por el patólogo:
El problema es cuando obtenemos un resultado indeterminado (son la atipia de significado incierto sobre
todo, y también la sospecha de neoplasia folicular y sospechosa de malignidad) à en estos casos el
patólogo no puede afirmar que haya malignidad. En estos casos habrá que hacer cirugía para tener una
pieza histológica.
1.6. INDICACIONES DE CIRUGÍA.
Lobectomía:
P Nódulo solitario y PAAF indeterminada.
P Nódulo benigno con crecimiento, de gran tamaño (>4cm), clínica compresiva.
17
P Nódulos quísticos recurrentes con clínica compresiva o molestias estéticas.
Tiroidectomía total:
P PAAF sospechosa de malignidad o indeterminada con elevado riesgo de malignidad por otros datos
clínicos/ecográficos/moleculares o >4cm.
P Completar cirugía tras diagnóstico histológico de malignidad en NT con PAAF previa indeterminada.
P PAAF diagnóstica de malignidad

Aquí dejo el algoritmo resumen (no se ha parado, dice que ahí nos lo deja).
à TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS.
Han surgido para evitar posibles tiroidectomías en patologías que eran benignas.
Inyección percutánea con etanol:
≈ Inyección percutánea de etanol guiada por ecografía es capaz de generar necrosis

coagulativa de los tejidos y trombosis de los pequeños vasos.
≈ Nódulos quísticos (>50% componente quístico).
Ablación térmica percutánea por radiofrecuencia:
≈ Induce la necrosis y la involución de los NT por la aplicación de corriente eléctrica alterna de

alta frecuencia a través de un electrodo, conectado a un generador de radiofrecuencia
introducido en el nódulo, que consigue una temperatura entre 50 °C y 100 °C que origina una
circunferencia predecible de necrosis.
≈ Nódulos sólidos.
18
2. CÁNCER DE TIROIDES.
El tipo papilar y el folicular son los más comunes y son diferenciados. Es importante saber que la
mayoría de los NT son benignos, y cuando son malignos son más frecuentes los carcinomas papilares,
que tienen muy bien pronóstico (casi del 100% a 5 años).
à La tiroglobulina sirve como marcador en el SEGUIMIENTO, no en el diagnóstico.
El anaplásico es indiferenciado y aunque es muy poco común, es el que conlleva mayor mortalidad
por cáncer de tiroides. En estos no está indicada la cirugía, ya que podemos diseminarlo durante la
misma y por el mal pronóstico que tiene, no es rentable.
Luego el carcinoma medular está asociado a otro tipo de célula, y su característica principal es que en
un 30% está asociado a formas familiares (mutación en RET).
El linfoma tiene un crecimiento muy rápido y suele aparecer en gente de avanzada edad en contexto
de una tiroiditis linfocitaria crónica previa. Aquí no se hace PAAF, sino biopsia por aguja gruesa.
RESPUEST
TIPO CARACTERÍSTICAS MARCADOR FRECUENCIA PRONÓSTICO
A A I131
El subtipo más frecuente (80-

Deriva de las células foliculares con Supervivenia >98% a
85%).
características nucleares específicas. los 5 años.
13-14 casos/100.000 hab
PAPILAR FR: radiaciones ionizantes Si Tiroglobulina Microcar: <1cm. Muy
3 veces más frecuente en
DX a través de PAAF buen pronóstico.
mujeres
Diseminación ganglionar>>hematógena Mtx 5% (pulmón)
Aumento su frecuencia
Deriva de las células foliculares.

Más frecuente en áreas déficit de yodo. Peor pronóstico si
Dx histológico (PAAF indeterminada): 5% neoplasias tiroideas invasión vascular
FOLICULAR Si Tiroglobulina
infiltración de la cápsula del tumor o los 1-2 casos/100.000 hab Mtx 10% ( pulmón y
vasos. hueso)
Diseminación hematógena
ANAPLÁSICO Rápido crecimiento. Invasión local y a Muy raro.
Supervivencia <20% al
(INDIFERENCIA distancia No Más frecuente en mujeres 65
1º año
-DO) Puede tener respuesta parcial a RT años
Deriva de las células C

30% asociados a formas familiares (RET) Supervivencia 65-90%
MEDULAR No Calcitonina 2-3% de las neoplasia tiroideas
Dx a través de PAAF a los 5 años
Diseminación ganglionar y hematógena
En el contexto de TLC Muy raro.

Rápido crecimiento. El linfoma difuso de células gran
LINFOMA No
Dx biopsia con aguja gruesa. des es el tipo más frecuente en l
Contraindicada cirugía. RT/QT a tiroides
Algunos datos del cáncer de tiroides:
P Incidencia representa en torno 2% de todos los casos de cáncer.

P Representa el 0,4% de las muertes por cáncer.
P Supervivencia a los 5 años del 98%. La mayoría van a ser carcinomas papilares: elevada
supervivencia.
P La incidencia es casi 3 veces mayor en mujeres.
P El carcinoma anaplásico representa el 1-2% de los cáncer de tiroides y es responsable de más
de la mitad de las muertes por cáncer de tiroides.
19
Aunque en los últimos años ha habido un aumento de la incidencia del cáncer de tiroides, la
mortalidad ha permanecido igual. Por tanto, probablemente lo que pase es que estamos
diagnosticando cuadros que al paciente realmente no le afectan a la supervivencia (por ej. un
carcinoma incidental que tratamos pero que era indolente para el paciente). Además, la mortalidad no
ha disminuido porque para los cánceres más agresivos aún no hemos encontrado ninguna terapia.
2.1. CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT).

Ha dicho que no hay que saber el TNM toooooooomaaaa.
La tabla de la derecha es para que

veamos que hay una diferenciación
entre los pacientes menores de 55
años y los mayores de 55. Los
menores de 55 años tienen muy
buen pronóstico y se dividen solo
en 2 estadios, dependiendo de si
tienen metástasis (estadio II) o no
(estadio I).
Los menores de 55 aunque tengan enfermedad muy avanzada tienen mejor pronóstico (estadio I 98-100%
y estadio II 85-95%).
> TRATAMIENTO DEL CDT.
Hay 3 pasos: la cirugía (en general tiroidectomía), el I131 (elimina los posibles restos que queden tras la
cirugía; también se puede usar en metástasis o recidivas) y la terapia supresora con TSH (damos nosotros
TSH antes de que la produzca el eje y estimule los restos tumorales).
> SEGUIMIENTO DEL CDT.
Con ecografía, tiroglobulina y otros (ver esquemita).
20
21
TEMA 3. HIPERTIROIDISMO.
El hipertiroidismo es el conjunto de síntomas y signos que se asocian a aumento de disponibilidad de
hormonas tiroideas (T3, T4) circulantes.
1. CLÍNICA.
Dependiendo de la etiología del hipertiroidismo habrá signos y síntomas más característicos. Hay
afectación sistémica y por lo tanto se encuentran síntomas y signos en todos los órganos y aparatos:
v PIEL: La piel está caliente, sudorosa. Puede existir vitíligo (causa autoinmune), onicolisis
(despegamiento de las uñas del lecho ungueal), pelo quebradizo. Bocio en región cervical.
v OJOS: Retracción palpebral, mirada brillante, exoftalmos.
v CARDIOVASCULAR: Aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la fracción de eyección.

Insuficiencia cardiaca de alto gasto, con mayor facilidad para presentar fibrilación auricular
(FA) y otras arritmias, y existe asimismo mayor facilidad para que presenten prolapso de
válvula mitral.
v DIGESTIVO: Aumento de motilidad intestinal (diarrea). Aumento del apetito, pero con pérdida
de peso: esta pérdida de peso va asociada al aumento de la ingesta y es lo determinante en
el diagnóstico. Puede existir también hepatopatía con colestasis, o aumento de transaminasas.
v RESPIRATORIO: Taquipnea. Disnea de esfuerzo.
v GENITOURINARIO: Polaquiuria y nicturia. Amenorrea e infertilidad en la mujer, y disfunción

eréctil en el hombre.
v HEMATOLOGÍA: anemia normocítica normocrómica (aunque también puede ser por déficit
de B12 debido a una falta de producción de factor intrínseco por gastritis).
v ÓSEO: Osteopenia y pérdida de peso cortical más que trabecular. En pacientes con
osteoporosis y menopausia, la pérdida es más acelerada.
v NEUROMUSCULAR: Existe insomnio, dificultad para la concentración, temblor fino de manos.
A nivel muscular, disminución de la fuerza sobre todo a nivel proximal, con dificultad incluso
para levantarse (parálisis flácida). También puede darse hiperreflexia.
En pacientes ancianos la presentación clínica puede no ser tan característica, pudiendo faltar los
signos y síntomas clásicos. Con frecuencia el cuadro es oligosintomático o se presenta con síntomas
sutiles o inespecíficos. El paciente puede presentar una disminución de la afectividad, ausencia de
actividad motora hipercinética y enlentecimiento o torpor mental, cuadro conocido como
hipertiroidismo apático o enmascarado.
2. DIAGNÓSTICO.
Ante la sospecha de hipertiroidismo, existen una serie de pruebas que nos podrán ayudar a
diagnosticar y definir la etiología de esta patología. La analítica será la prueba diagnóstica principal.
Nos permitirá determinar los niveles séricos de TSH y de hormonas tiroideas.
Þ La determinación de TSH es la prueba de laboratorio más importante cuando se sospecha

hipotiroidismo primario. Además, la confirmación diagnóstica del hipertiroidismo requiere la
determinación de los niveles de T4 libre.
Valores normales (él no los ha dicho):
- TSH: 0,35 y 4,5 mUI/L
22
- T4 total: 64-142 nmol/L - T4 libre: 12-30 pmol/L

- T3 total: 1,1-2,9 nmol/L - T3 libre: 2-7 pmol/L
Hablaremos de hipertiroidismo primario cuando la alteración se produzca a nivel de la glándula

tiroides.
1. Si los valores de TSH y T4 están en rango descartaremos hipertiroidismo.
2. Si TSH normal o disminuida con T4 alta → Hipertiroidismo primario

3. Si TSH disminuida y T4 normal, habrá que mirar T3:
a. Una T3 aumentada: toxicosis o hipertiroidismo asociado a T3
b. Hipertiroidismo subclínico: TSH suprimida, pero T3 y T4 se encuentran en rangos fisiológicos.
Puede ser inicio de hipertiroidismo en el futuro. Es asintomático y se observa sólo por los
resultados del laboratorio. Las personas mayores con frecuencia presentan hipertiroidismo
subclínico, y tienen mayor prevalencia de fibrilación auricular (FA), por eso en pacientes con
FA pediremos niveles de hormonas tiroideas.
23
4. Si TSH está normal o aumentada y la T4 está aumentada podrán ser dos patologías diferentes (son
situaciones raras):
a. Tumor hipofisario (adenoma) que produce TSH y el tiroides crece, aumenta TSH y aumenta
T4.
b. Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas. En el síndrome de resistencia a hormonas
tiroideas tanto el hipotálamo como la hipófisis no perciben los niveles de T3 y T4 y no hay
retroalimentación negativa del eje, por ello se produce una elevación de TRH, TSH, T3 y T4 sin
clínica por la resistencia periférica de los tejidos a las hormonas.
Algunos tipos de hipertiroidismo son de carácter AUTOINMUNE por lo que nos será útil también medir
niveles de anticuerpos como anti-tiroglobulina, anti-peroxidasa tiroidea (anti-TPO) y los anticuerpos
anti-receptores de TSH, también llamados Estimulantes del Tiroides (TSI). Los dos primeros son
marcadores de autoinmunidad tiroides que pueden presentarse en las enfermedades autoinmunitarias
del tiroides y también en enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis, lupus
eritematoso) y en la población normal.
A Las principales indicaciones de la determinación de TSI son el diagnóstico etiológico de

pacientes con oftalmopatía de Graves-Basedow asociada a normofunción tiroidea, la
predicción del riesgo de recidiva al finalizar el ciclo de tratamiento con antitiroideos y la
evaluación del riesgo de hipertiroidismo neonatal por paso transplacentario de anticuerpos en
estantes con enfermedad de Graves-Basedow.
2.1. PRUEBAS DE CRIBADO PARA EL HIPERTIROIDISMO.
Se justifica realizar pruebas de cribado para detectar hipertiroidismo en poblaciones específicas, como
por ejemplo en aquellos individuos con fibrilación auricular de causa desconocida. El cribado se realiza
midiendo el nivel de TSH, realizando una gammagrafía con yodo radiactivo o una ecografía.
- ECOGRAFÍA TIROIDEA: Permite evaluar la presencia de nódulos tiroideos, así como la presencia
de zonas hipoecogénicas en el parénquima tifoideo sugestivas de tiroiditis inflamatorias o
autoinmunitarias. En la enfermedad de Graves-Basedow se suele apreciar un parénquima tiroideo
con aumento difuso de vascularización.
- GAMMAGRAFÍA TIROIDEA: Realizada con isótopos de yodo (I-131 e I-123) o con Tc-99 en forma
de pertecnetato. Es una prueba útil para el diagnóstico de bocio multinodular y el adenoma tóxico
(hiperfuncionantes) y su diferenciación de la enfermedad de Graves-Basedow.
3. CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO (imp – desarrollo)
A. HIPERTIROIDISMO PRIMARIO:
Las más frecuentes son las a, b y c, y después la d y e también son frecuentes pero menos.
a) Enfermedad de Graves (primera causa en frecuencia)

b) Bocio Multinodular (segunda causa en frecuencia)
c) Adenoma folicular (tercera causa en frecuencia)
d) Hipertiroidismo Facticio (ingestión excesiva de hormona tiroidea)
e) Tiroiditis subaguda con tirotoxicosis
f) Tirotoxicosis transitoria inducida por yodo
g) Tumores Trofoblásticos productores de βHCG, que mimetiza a la TSH.
B. HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO: por hipersecreción TSH à adenoma hipofisario
C. Producción ECTÓPICA de hormonas tiroideas:
24
a) Struma ovárico: teratoma monodérmico altamente especializado, en el cual el componente

mayoritario es de tejido tiroideo que responde a la TSH.
b) Metástasis de carcinoma folicular.
D. Fármacos como la AMIODARONA (que contiene yodo) pueden producir alteración de la glándula
tiroides de dos formas:
o Hipertiroidismo con hiperfunción: el yodo estimula la tiroides (se trata con antitiroideos).
o Tiroiditis: se trata con corticoides
ETIOLOGÍA POR FRECUENCIA (IMP).
à HIPERTIROXINEMIA DISALBUMINÉMICA FAMILIAR:
En esta enfermedad hereditaria existe una mayor afinidad de T4 a albúmina por mutación en el gen
β del receptor de hormona tiroidea (TR), lo que produce hipertiroxinemia. Es una entidad muy rara
En la analítica encontraremos una T4 aumentada con TSH normal. El paciente es eutiroideo porque la
T4 libre es normal lo tanto no necesita tratamiento. Realizaríamos un estudio tiroideo en la familia
para diagnosticar hipertiroxinemia disalbuminémica familiar y consejo genético.
4. ENFERMEDAD DE GRAVES.
Es una enfermedad autoinmune (causante de entre un 60 y un 80% de las tirotoxicosis) con tres
características: hipertiroidismo, oftalmopatía (en un 10% de los casos puede presentarse sola sin
afectación tiroidea o incluso con hipotiroidismo autoinmune) y dermopatía.
La enfermedad de Graves es más frecuente entre 20 a 50 años (aunque puede parecer a cualquier
edad), y más en mujeres que en hombres, 5:1 (el riesgo a lo largo de la vida que tiene una mujer de
tenerlo es de un 3%), si bien puede aparecer a lo largo de toda la vida, también en la senectud.
Existe un componente familiar. Se observa en familiares de pacientes con Graves una mayor
prevalencia de anticuerpos antitiroideos.
25
En gemelos se observa con frecuencia Graves en los dos, con una penetrancia del 50%, lo cual nos
indica que además existen otros fenómenos implicados en la enfermedad:
- Estrés - Traumatismos
- Tabaco - Contrastes yodados
- Exposición al yodo
- Tratamiento con interferón (en la hepatitis o en la esclerosis múltiple) y otros fármacos como
los bloqueadores de los checkpoint inmunológicos.
- Situación postparto. Existe un cambio inmunológico en el parto y puerperio. Puede aparecer
Graves, o si ya existía, agravarse.
4.1. FISIOPATOLOGÍA.
Se da por estimulación por autoanticuerpos de tipo IgG antirreceptor de TSH o también llamados
TSI, que activan el receptor de membrana de la TSH en el tiroides, como si de TSH se tratara.
Los linfocitos T se sensibilizan ante el estímulo antigénico y estimulan a los linfocitos B

desencadenando la producción de anticuerpos TSI.
Los pacientes con Graves por lo tanto tienen elevación de anticuerpos frente al receptor TSH: son
autoanticuerpos antireceptor de TSH (TSI), o inmunoglobulina estimuladora del tiroides (TSAb).
à Puede existir también positividad para anticuerpos anti-tiroglobulina y anticuerpos

antiperoxidasa (anti-TPO), pero estos son más característico de la enfermedad de
Hashimoto, en la hay un menor aumento de los anticuerpos antirreceptores de TSH. Sería en
cuanto al diagnóstico una imagen especular de la enfermedad de Graves, en la cual sí
encontramos un mayor aumento de TSI.
Existe probabilidad de encontrar asimismo un aumento de anticuerpos antitiroideos en la DM tipo I y

en los familiares de pacientes con enfermedad de Graves.
é La presencia de anticuerpos no juzga si se desencadenará la enfermedad o no.

é Un 15% de pacientes con enfermedad de Graves evolucionarán a hipotiroidismo
autoinmune.
4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA.

P BOCIO DIFUSO
P OFTALMOPATÍA: Habitualmente bilateral. Por reacción cruzada
entre los anticuerpos antitiroideos y los antígenos de tejidos
blandos de la órbita ocular. Se estimulan los fibroblastos en la
órbita provocando edema por infiltración de los músculos
orbitarios y tejido subcutáneo. El tabaco favorece la hipoxia y
aparece fibrosis muscular por aumento de colágeno y edema. El
exoftalmos se produce porque la orbita es de paredes rígidas y
no se puede expandir.
Otras manifestaciones oftalmopáticas: edema conjuntival,
conjuntivitis, ulceración corneal, oftalmoplejía y atrofia óptica.
26
CAMBIOS VISUALES: Se valora desde la ausencia de síntomas/signos hasta la pérdida de visión por
afectación del nervio óptico. Pueden aparecer DIPLOPÍA y DOLOR RETROBULBAR.
La oftalmopatía se clasifica en los siguientes estadios:

1. No hay síntomas /signos
2. Solo signos (retracción palpebral), no síntomas. Este signo es muy frecuente, estando hasta en un
96% de pacientes con enfermedad de Graves, pero no es muy específico, ya que muchos
hipertiroidismos pueden cursar con grados leves de retracción palpebral por hiperactivación
simpática.
3. Afectación de tejidos blandos (edema periorbitario, eritema escleral y quemosis)
4. Protrusión (como mejor se evalúa es viendo al paciente lateralmente)
5. Afectación muscular extraocular (diplopía)
6. Afectación corneal
7. Pérdida de visión por afectación del nervio óptico
P DERMOPATÍA INFILTRATIVA - MIXEDEMA PRETIBIAL: Grueso y difícil de pinchar. Raro sin

afectación tiroidea. Se produce por infiltración linfocitaria de la dermis en la cara anterior de
la tibia y a veces en el pie. No es muy frecuente pero sí muy característico de esta enfermedad.
P Suelen presentar ACROPAQUIAS: Hipertrofia perióstica de las falanges distales con un
aspecto similar al hipocratismo digital. Estrecha relación con la oftalmopatía y con el
mixedema.
Hay otras presentaciones más raras de la enfermedad de Graves como la parálisis cervical tirotóxica
(sobre todo en asiáticos), la insuficiencia cardiaca de alto gasto, la tirotoxicosis apática (en pacientes
psiquiátricos) y la crisis tirotóxica (la vemos después).
4.3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
a) Analítica:
Hormonas tiroideas: un hipertiroidismo primario cursa habitualmente con T4 aumentada (más de 4.5-
12.5 µg/dl) y T3 sérica aumentada (1.07 y 3.37 nmol/L , y disminución de TSH (menor de 0,2-2 mU/L).
Si la TSH está suprimida y T4 es normal, ampliar el análisis a T3. Subtipos:
- T3 tirotoxicosis: TSH baja más T3 aumentada y T4 normal (esto se da cuando el aporte de yodo
está al limite).
- T4 tirotoxicosis: TSH baja más T4 aumentada y T3 normal (esto tiene lugar cuando hay una gran
cantidad de yodo disponible).
- Subclínico: TSH baja y T4 y T3 normales.
Hay que recalcar que es muy importante pedir los valores de TSI (anticuerpos anti receptor de TSH)
que estarán elevados en la enfermedad de Graves.
El colesterol total y el LDL pueden disminuir. Además, puede haber un aumento de las transaminasas
por colestasis.
27
b) Interpretación de la Gammagrafía: Captación de yodo radiactivo por la glándula

tiroides homogénea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de tamaño.
4.4. ALGORITMO DIAGNÓSTICO (no dado, es del documento)
4.5. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES (IMPORTANTÍSIMO).

Buscamos reducir los síntomas y las hormonas tiroideas. Hay que saber dosis L
a. Betabloqueantes: Actúa inhibiendo la conversión periférica de T4 a T3. Se utiliza propanolol de
60 a 80 mg en total, es decir, dosis de 10-20 mg cada 6 a 8 h. Disminuye la taquicardia, el
nerviosismo y temblor.
b. Antitiroideos:
› Carbimazol/Metimazol. El metimazol inhibe la TPO (tioperoxidasa) y tiene vida media estable (6h).
Usaremos 30 mg al día. Viene en pastillas de 5 mg y le administraremos la dosis de la forma
siguiente: 2-2-2. Este es preferido en Europa por tener un mejor perfil de efectos adversos.
28
› El propiltiouracilo inhibe la TPO (tiroperoxidasa) y bloquea la conversión periférica de T4 a T3.

Tiene vida media corta (90 minutos). Pasa menos la placenta y es de elección en embarazadas
en el 1er trimestre (pues se cree que es menos teratogénico, aunque también lo es). A partir del
2T ya pasaríamos a carbimazol/metimazol. En España no está comercializado y hay que tramitarlo
internacionalmente.
> SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
En cuanto comenzamos a administrar el tratamiento, las hormonas tiroideas van a disminuir, y por lo
tanto hay que ir realizando analíticas de control para valorar niveles de T4 libre y de TSH.
- La primera revisión tiene lugar a las 6-8 semanas. En ella, si la T4 ha disminuido se puede pasar a
15-20 mg/día,
- La segunda revisión es a las 12 semanas, y si en ella se sigue viendo un buen curso se baja el
metimazol a 10-15 mg/día (dos-tres pastillas) de mantenimiento.
El tratamiento de mantenimiento se deja entre 9 y 18 meses. Hay mayor preferencia por la continuidad
hasta cumplir 18 meses. Ahí, se puede optar por su retirada.
Los betabloqueantes se suspenden cuando los síntomas ceden, generalmente en 6-8 semanas, pero
se suspenden poco a poco.
> EFECTOS SECUNDARIOS

K Rash cutáneo: tanto el metimazol como el propiltiouracilo lo pueden provocar
K Agranulocitosis: ambos fármacos la producen. Es importante e implica la suspensión del
tratamiento à si el paciente presenta fiebre, siempre tiene que consultar al médico de cabecera
porque puede ser signo de agranulocitosis, con disminución de neutrófilos más fiebre. Puede
que la fiebre sea un simple catarro, pero siempre hay que descartar la agranulocitosis con
analítica (hemograma), SIEMPRE.
K Alteración hepática: hepatitis autoinmune, colestasis (por metimazol), hepatitis fulminante con
necrosis hepatocitaria e ictericia (con el PTU).
K Vasculitis: el PTU.
4.6. TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS.
Recidivas: aproximadamente el 40-50% no vuelven a tener la enfermedad, mientras que el resto

(60%) recidiva y hay que reintroducir el tratamiento.
Si la enfermedad de Graves recidiva, entonces trataremos de nuevo con antitiroideos (en esta ocasión
empezaremos de nuevo con betabloqueantes y antitiroideos, con pauta de 18 meses.) Si sigue
recidivando y esto no funciona, entonces pautamos tratamiento destructivo/ ablativo, bien con yodo
radiactivo o con cirugía.
En EEUU son más partidarios del yodo radiactivo inicialmente. Si el paciente es joven y tiene Graves, lo
tratan con yodo radiactivo y no dan antitiroideos. En Europa, sin embargo, antes se acostumbra a dar
tratamiento antitiroideo, y si recidiva en 2-3 ocasiones, entonces ya se pauta tratamiento ablativo.
> TRATAMIENTO ABLATIVO CON I131
Es la mejor opción si el paciente presenta múltiples recidivas al tratamiento médico.
4-7 días antes de dar el isótopo radiactivo hay que quitar el tratamiento antitiroideo (pues si no, no se
capta en el tiroides el I131), para después reintroducirlo hasta que las cifras de hormonas tiroideas se
normalicen (no es un cambio radical, es progresivo).
29
El seguimiento posterior de la función tiroidea es importante dado que muchos pacientes se vuelven
hipotiroideos (gran evolución a hipotiroidismo a los 10 años).
0 Hay evidencia de que puede empeorar la oftalmopatía de Graves, por lo que si un paciente
tiene oftalmopatía iremos más hacia cirugía. Si fuese una oftalmopatía leve, podríamos poner
una pauta de corticoides intravenosos en pulsos de dosis altas (más de 100 mg al día, después
pauta descendente) y después dar el yodo radioactivo. Ahora en la oftalmopatía también se
están utilizando anticuerpos monoclonales como el Rituximab así como radioterapia
externa de la órbita.
IMP: TTO OFTALMOPATÍA MODERADA SEVERA à glucocorticoides sistémicos – Ac
monoclonales – radioterapia de la órbita.
> TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Se realiza una tiroidectomía subtotal o total. La morbilidad principal es la lesión del nervio recurrente
y la extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides, así como el riesgo de hipotiroidismo
posterior. Indicaciones (NO LAS HA DADO):
P Embarazada con rash y agranulocitosis.
P Mujer que se quiere quedar embarazada pronto después del tratamiento (el I131 sigue estando
en el organismo y no se permite el embarazo temprano)
P En paciente con intolerancia a antitiroideos pues el tratamiento ablativo con I131 muchas
veces requiere antitiroideos después.
P Además de Graves existe un nodulo frío (riesgo de que sea maligno)
P Enfermedad sistémica grave que empeora con el hipertiroidismo
P Paciente con oftalmopatía (empeora con el I-131).
5. CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA.
Es un acontecimiento poco frecuente pero extremo y grave del hipertiroidismo que puede poner en
riesgo la vida del paciente.
≈ El paciente expresa los síntomas del hipertoroidismo de forma más exacerbada, sobre todo
en cuanto a manifestaciones cardiacas: taquicardia, hipertensión e insuficiencia cardiaca.
≈ Se acompaña de fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómito, diarrea, ictericia. Su
mortalidad por IC, arritmia o hipertermia es de un 30% (incluso con tratamiento).
Se suele desencadenar por:
a) Enfermedades agudas o de estrés metabólico como infecciones importantes, ACV, traumatismo
o cetoacidosis diabética
b) Cirugías (especialmente tiroidea)
c) El parto
d) Tratamiento con I131 en paciente previamente tratado o no
5.1. TRATAMIENTO.
- Medidas intensivas de sostén y de reversión de la causa desencadenante si es posible.

Enfriamiento, oxígeno y líquidos IV.
30
- Β-bloqueantes: propranolol
- Antitiroideos: se usa más el propiltiouracilo (pues además de inhibir la TPO, también inhibe la
desyodación de T4 a T3) a dosis altas (antes eran 30 mg al día, ahora 30 mg cada 8 horas).
- Yodo para disminuir la síntesis de hormonas tiroideas por el fenómeno de Wolff- Chaikoff, frenar la
conversión de T4 a T3.
- Corticoides intravenosos a dosis altas
6. HIPEREMESIS GRAVÍDICA.
Hay una elevada producción de hCG y la embarazada puede cursar con un hipertiroidismo leve y
transitorio.
• NO se suele tratar con antitiroideos.
• En caso de que tenga Graves, tratamos con PTU en 1T y después carbimazol. Hay que dejar
a la paciente en el límite superior de T4 libre para no producir un hipotiroidismo en el feto.
Además, como los anticuerpos pasan a través de la placenta conviene hacer una
determinación de hormonas tiroideas en el neonato.
7. NÓDULOS TIROIDEOS E HIPERTIROIDISMO.
7.1. BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (enfermedad de Plummer).
El bocio multinodular tóxico se caracteriza por un crecimiento irregular de la glándula tiroidea, con
nódulos de distinto tamaño. Algunos de estos nódulos pueden derivar de folículos tiroideos con
capacidad autónoma de síntesis hormonal, mientras que otros provienen de folículos con escasa
capacidad biosintética. El resultado será un tiroides multinodular con varios nódulos hiperfuncionantes
(“calientes” en la gammagrafía) que alternan con otros normofuncionantes o hipofuncionantes (“fríos”
en la gammagrafía). Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el anciano, afectando
principalmente entre la 6º y 7º década de vida y con una proporción mujer/hombre elevada.
La actividad de los nódulos hiperfuncionantes, que producen enormes cantidades de hormona

tiroidea, inhibe la secreción de TSH. Como consecuencia, ciertas áreas del tiroides no captarán
radioisótopo en la gammagrafía. De esta forma, T4 se encontrará aumentada, al igual que la T3 (que
a menudo aumentará en mayor grado que la T4). En ocasiones, estos pacientes pueden presentar un
hipertiroidismo subclínico: supresión de los niveles de TSH, con concentraciones normales de
hormonas tiroideas.
7.2. ADENOMA FOLICULAR.

El adenoma folicular se manifiesta como un nódulo pequeño, que va aumentando de tamaño a lo largo
de los años y comienza a producir hormona tiroidea de manera autónoma. El hallazgo característico
en estas pacientes es la presencia de un nódulo único, que en la gammagrafía concentra
intensamente el radiotrazador (“nódulo caliente”) y se acompaña de una supresión casi total de la
captación del isótopo en el resto de la glándula. Los síntomas de hipertiroidismo generalmente
aparecen cuando alcanza un tamaño de 3 cm de diámetro.
Puede aparecer a cualquier edad, predominando en personas de edad avanzada. La proporción

mujer/varón es elevada.
Al igual que en el bocio multinodular tóxico, la secreción de TSH estará inhibida, con una elevación
de los niveles de T3 y T4.
31
à Diagnóstico de un paciente con nódulos tiroideos:

La presencia de concentraciones normales de TSH excluye la existencia de un hipertiroidismo
primario.
La confirmación diagnóstica del hipertiroidismo requiere determinación de niveles séricos de

hormonas tiroideas (elevación de T4 libre y T3 libre). Algunos pacientes, especialmente ancianos con
nódulos hiperfuncionantes, pueden presentar TSH baja con elevación aislada de T3.
También habría que pedir anticuerpos para descartar un Graves.

Gammagrafía tiroidea:
La captación de yodo radiactivo estudia el aclaramiento de una dosis de I-131 midiendo la captación
de yodo de por el tiroides.
- BOCIO MULTINODULAR TÓXICO: captación heterogénea, con múltiples nódulos en diversos
estados funcionales. Hay nódulos hipercaptantes (“calientes”) y nódulos normofuncionantes o
hipofuncionantes (“templados” y “fríos”).
- ADENOMA TÓXICO: captación focalizada en el nódulo hiperfuncionante, y menor captación en
el resto de la glándula, ya que está suprimida la actividad de la tiroides normal.
También se pueden hacer pruebas de imagen (ecografía cervical / placa de tórax / TAC) à nos
permitirán confirmar la presencia de nódulos tiroideos y descartar bocio intratorácico que pueda
estar produciendo compresión local de estructuras como la tráquea o el esófago.
7.3. TRATAMIENTO.
En estos casos sí que se suele ofrecer más comúnmente tratamiento DEFINITIVO (ablativo o
destructivo). De manera excepcional en pacientes de 80-90 años podemos mantener tto antitiroideo
de por vida, pero no es la tendencia.
Por tanto las opciones son:
32
• Antitiroideos: CARBIMAZOL y PROPILTIOURACILO. Normalizan la función tiroidea mediante

la inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea. No se recomienda de manera crónica.
• Tratamiento ablativo con yodo radiactivo (I-131). Es el tratamiento de elección dada la edad
avanzada de los pacientes que suelen presentar estas enfermedades. La dosis de I-131 que se
necesita para conseguir la curación es superior a la enfermedad de Graves-Basedow (dosis
entre 10-50 mCi) . Se suele recomendar un periodo previo de tratamiento con antitiroideos (al
menos 1 mes) con el objetivo de normalizar la función tiroidea antes del tratamiento con
radioyodo, evitando así el riesgo de crisis tirotóxicas durante la intervención.
• Cirugía: Tiroidectomía subtotal. Indicada en casos de bocios grandes con fenómenos de
compresión local, o pacientes jóvenes que rechazan tratamiento antitiroideo. Como en el caso
del tratamiento con I-131, el paciente debe recibir, previamente a la cirugía, tratamiento médico
hasta alcanzar el eutiroidismo.
• Tto sintomático con β-bloqueantes: útiles como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo,
ya que producen una rápida mejoría de la sintomatología (temblor, palpitaciones, nerviosismo,
ansiedad). Además, el PROPANOLOL inhibe la conversión periférica de T4 a T3.
7.4. PRONÓSTICO (no dado).

En el caso del adenoma folicular, el 75-95 % de los pacientes se hacen eutiroideos entre los 3-12
meses tras el tratamiento ablativo con I-131. Menos de un 10 % desarrolla hipotiroidismo
permanente a largo plazo, debido a la ausencia de captación de yodo radiactivo en el tejido tiroideo
perinodular y del lóbulo contralateral.
En los pacientes con bocio multinodular tóxico, la tasa de éxitos es la misma, pero el riesgo de
hipotiroidismo es mayor, entre el 20 y el 75 % a los 8 años del tratamiento.
Debido al hipotiroidismo que puede aparecer tras el tratamiento ablativo de yodo radiactivo, esta falta
de hormonas tiroideas estimulará la hipófisis y el hipotálamo, aumentando así la producción de TSH y
TRH respectivamente. En ciertos pacientes, puede ocurrir que se produzca un aumento de la
secreción de prolactina por parte de la hipófisis. Por lo tanto, existe la posibilidad de que algunos
pacientes desarrollen una hiperprolactinemia a largo plazo.
Si persiste el hipertiroidismo mas allá de los 3-6 meses tras el tratamiento, se puede administrar una
nueva dosis de I-131 o plantearse tiroidectomía. En cuanto al seguimiento y revisiones a largo plazo,
se harán analíticas.
33
TEMA 4. HIPOTIROIDISMO.
1. INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO.
Se presenta una paciente mujer de 36 años de edad, con historia de haber ganado 20 kg de peso,
fatiga y cansancio, pelo débil, parestesias… Su marido comenta que ha desarrollado una voz más
ronca. Sus periodos menstruales se han vuelto irregulares y más ligeros.
En el examen físico, tiene sobrepeso, piel seca y delgada y pelo lacio, así como bradicardia con pulso
de 60 lpm, con evidencia de síndrome del túnel del carpo bilateral. También presenta hiporreflexia.
La investigación bioquímica confirma el diagnóstico clínico de hipotiroidismo primario:
- Su TSH sérica está elevada (tiene 28 µU/mL siendo lo normal menos de 5 µU/mL).
- Su tiroxina sérica está baja (18 nmol/L, siendo lo normal entre 70-150 nmol/L).
- Los anticuerpos anti peroxidasa están presentes a título alto à hipertiroidismo primario
autoinmune.
1.1 RECORDATORIO DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TIROIDEO
El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es un sistema hormonal

integrado por la secreción de TRH en el hipotálamo, la de
TSH por la adenohipófisis y las hormonas tiroideas por
parte del tiroides. Todos los escalones se encuentran
interrelacionados por mecanismos de retroalimentación.
1.2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.
El hipotiroidismo es un síndrome que se caracteriza por síntomas y signos debidos al déficit de

hormonas tiroideas, cursando con manifestaciones en todo el organismo. Según su ORIGEN:
» Primario: la patología afecta a la glándula tiroidea. Cursa con T4 y T3 baja con TSH alta.
» Secundario: la patología afecta a la hipófisis. La TSH estará inesperadamente baja en

comparación con las cifras de T3 y T4, que también estarán disminuidas.
Þ En el Síndrome del enfermo eutiroideo o Síndrome de la T3 baja se puede ver el
mismo patrón pero que haya patología del eje: TSH baja y h. tiroideas bajas. Se explica
al final del tema.
» Terciario: la patología afecta al hipotálamo. Hay carencia de TRH, TSH, T3 y T4, pero responde
al estímulo con TRH.
34
Según las manifestaciones CLÍNICAS tenemos:
a) Hipotiroidismo clínico: presenta tanto síntomas y signos como déficit de hormonas tiroideas.
b) Hipotiroidismo subclínico: hay una leve elevación de TSH con hormonas tiroideas normales.
El paciente no tiene síntomas, o son extremadamente sutiles. En este caso, la Indicación de
tratamiento está muy discutida.
VALORES NORMALES:
TSH: 0.5-5 μ U/ml
T4 total: 5-12 µ gr/dl
T4 LIBRE: 0,8-2 n gr/dl
2. CAUSAS DE HIPOTIROIRISMO.
1. TIROIDITIS: como su nombre indica, se produce inflamación del tiroides. Pueden darnos un
hipotiroidismo mantenido o transitorio. Hay varios cuadros clínicos (se estudiarán en otro tema):
• Tiroiditis de Hashimoto (de origen autoinmune).
• Tiroiditis subaguda o de Quervain.
• Tiroiditis aguda (bacteriana): por destrucción de la glándula.
• Tiroiditis por fármacos (amiodarona).
2. OTRAS CAUSAS:
• Destrucción de la glándula: ya sea por radiación interna tras la administración de yodo 131
(I131), o por radiación externa (en el tratamiento de tumores), así como tras cirugía (tiroidectomía
total o parcial).
• Dosis elevada de yodo: pueden bloquear la formación de hormonas tiroideas, es lo conocido

como fenómeno de Wolff-Chaikoff. Este fenómeno se produce ante una ingesta o
administración elevada de yodo, lo cual disminuye la síntesis de hormonas tiroideas y provoca
hipotiroidismo temporal. Se resuelve al cabo de los días por un fenómeno de escape, de tal
manera que a pesar de las altas concentraciones de yodo, el tiroides es capaz de volver a
sintetizar hormonas tiroideas y liberarlas a la circulación.
• Fármacos que pueden disminuir la producción de hormonas tiroideas: por ejemplo el litio,
fármacos que tengan yodo (amiodarona, que tiene 70 mg de yodo por molécula; interferón
alfa, fármacos inhibidores de puntos de control inmunitario (Immune Checkpoint Inhibitors)
que son fármacos que se usan en oncología y terminan en –umab y fármacos inhibidores de
la tiroisin quinasa, que terminan en -inib, pudiendo producir hipo e hipertiroidismo).
• Déficit de Yodo en la dieta: además de ser causa de bocio, si hay mucha deficiencia, puede
dar hipotiroidismo.
• Agenesia tiroidea (muy raro).
• Defecto en la síntesis de hormonas tiroideas (ver clase de bocio simple).
35
Existe una regla mnemotécnica para recordar algunas causas de hipotiroidismo primario juntando la
primera inicial de cada causa: TICIFIC (tiroiditis de Hashimoto, Iodo 131, cirugía, Iodo deficitario,
fármacos, iodo sobredosis y congénito).
» La más importante es la tiroiditis Hashimoto. En segundo lugar, están las causas destructoras
del tiroides así como los fármacos (se pueden averiguar mediante la historia clínica).
» El fenómeno de Wolff-Chaikoff y el déficit de ingesta de yodo no se ven mucho en España como
causas de hipotiroidismo.
» Como cosa típica de exámenes MIR, destacar el síndrome de Pendred: hipotiroidismo
congénito que se acompaña de sordera.
3. CLÍNICA DEL HIPOTIROIDISMO.
Las hormonas tiroideas tienen un efecto a nivel sistémico:
› CUTÁNEAS: pelo lacio, alopecia, piel engrosada, áspera, con tinte amarillento, secreción de sebo
disminuida (piel muy seca, cortes frecuentes), cara edematosa por un depósito de glucosaminas
en todo el cuerpo, que a parte de la piel también pueden depositarse en otras partes. Es el llamado
mixedema.
o Alteración de la cadena de huesos del oído: produce hipoacusia.
o Síndrome túnel carpiano: por edema tendinoso.
o Macroglosia.
o Alteración de las cuerdas vocales, que cursa con voz ronca y profunda (por el mixedema)
o Derrame articular y pericardio.
› Por el edema, pero también por la disminución del metabolismo, hay GANANCIA DE PESO
(normalmente 5-10 kg. El profesor dice que ganar 20 kg es demasiado para atribuirlo al
hipotiroidismo únicamente). Cabe destacar que los hipotiroideos suelen tener anorexia y no
comen mucho. No nos esperamos que haya un hipotiroidismo cuando una personaa tiene una
ganancia muy marcada de peso (hay que distinguirlo simplemente de la obesidad). Una mera
obesidad, si no tiene otros síntomas, no es hipotiroidismo.
› Sistema CIRCULATORIO: bradicardia,

cardiomegalia (por infiltración intersticial
miocardio y derrame pericárdico), voltajes
bajos (QRS y ondas T pequeñas). Estos
pacientes tienen riesgo aumentado de
insuficiencia Cardiaca.
› Sistema RESPIRATORIO: falta de respuesta

a la hipoxia y al aumento de C02, con una
respiración superficial y ligera.
› Aparato DIGESTIVO: estreñimiento (puede

llegar a íleo paralítico o impactación fecal).
Recordad que en el hipertiroidismo lo
característico era la diarrea.
36
› RIÑÓN: disminuye la capacidad de excretar agua libre. Por ello el hipotiroidismo está en el
diagnóstico diferencial de la hiponatremia (causas endocrinas de hiponatremia: SIADH,
hipotiroidismo e hipocortisolismo).
› GINECOLÓGICO: mayor número de ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, esterilidad

(solo contribuye como una causa más, pueden quedarse embarazadas, aunque cuesta más).
› NEUROLÓGICO: disminución concentración, somnolencia y, en casos muy floridos, letargia y

coma mixedematoso. También tienen enlentecimiento de reflejos, pérdida de fuerza muscular,
sobre todo a nivel proximal (dificultad para levantarse de la silla).
› Intolerancia al frío.
4. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
Podemos encontrar típicamente:
A Anemia (normocítica-normocrómica).
A Aumento de transaminasas.
A Hiponatremia.
A Aumento del colesterol total y del LDL-colesterol (una de las posibles indicaciones de
tratamiento del hipotiroidismo subclínico es la hipercolesterolemia).
A En el caso de una mujer, tendrá a su vez alteraciones menstruales (amenorrea con
gonadotropinas bajas) y en una paciente postmenopáusica las gonadotropinas están bajas
cuando esperaríamos que en la menopausia las gonadotropinas fueran muy altas.
A También es importante ver los anticuerpos (tiroiditis autoinmune) por posibles asociaciones a
otras enfermedades autoinmunes (ej. artritis reumatoide).
1.1 POSIBLES CUADROS HORMONALES:
R Cuadro clásico: TSH ELEVADA CON T4 libre BAJA. Da cuadro clínico de hipotiroidismo. Hay
que medir anticuerpos por si fuera una tiroiditis de Hashimoto. Tratamiento: sustituir con
hormona tiroidea.
R TSH ELEVADA (5-15), con T4 NORMAL: es hipotiroidismo SUBCLINICO (en la práctica

tratarlo solo si es TSH mayor de 10).
R TSH BAJA O NORMAL CON T4 BAJA: se trata de un hipotiroidismo secundario. Es muy raro
que solo se afecte el eje tiroideo, por lo que suele haber otras alteraciones.
R TSH ALTA Y T4 ALTA: no podemos decir que sea hipotiroidismo (porque la definición la
marcan las hormonas tiroideas periféricas). Como hay muchos laboratorios que solo miden la
TSH, en una primera analítica saldría elevada en este caso, por lo que el médico pensaría
directamente en un hipotiroidismo, cuando en realidad las hormonas tiroideas no están bajas.
A Esta situación se clasificaría como un hipertiroidismo secundario (ejemplo: por

adenoma hipofisario) si hay síntomas; o por resistencia a hormonas tiroideas si no
hay síntomas (veríamos un cuadro clínico de hipo o normotiroidismo) à para distinguir
37
estos dos cuadros, en el adenoma veríamos clínica de hipertiroidismo y en la resistencia

no (ya que aunque haya elevadas hormonas, no actúan por la resistencia).
A En la resistencia, pueden tener bocio por el aumento de la TSH. La resistencia suele
ser parcial y se suele tener una vida normal a expensas de tener una T4 muy alta.
En el screening ante una sospecha de hipotiroidismo, se puede pedir medir la TSH, y si esta sale
anómala ya se hacen las hormonas tiroideas. En el 12 de Octubre, el estudio básico consiste en medir
TSH y T4 LIBRE (con lo cual se recoge mucho mejor la información del eje tiroideo).
En neurología se pide muchas veces la TSH en el estudio de demencia, por ejemplo.

Este siguiente no lo ha dicho porque ya lo dijo en el tema de HIPERtiroidismo pero weno le dejo pa repasar
R T4 ALTO, TSH NORMAL Y T3 NORMAL (la hormona T3 tiene menos afinidad por la albúmina):
Se trata de la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar. No hay que dar tratamiento con
antitiroideos, sino que hay que sospechar el síndrome por la clínica y pedir hormonas tiroideas
a varios miembros de la familia. Lo importante del diagnóstico es proteger al paciente de futuras
intervenciones médicas.
5. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO (IMPORTANTÍSIMO).
Sustitución de hormonas tiroideas: usamos tiroxina (T4), la cual se convierte en T3.

Þ Antes se daban compuestos de T3 y T4, pero se vio que es más estable dar solo T4. Sin
embargo, periódicamente nuevos estudios que nos dicen que no hay diferencias entre dar solo
T4 o T4 y T3.
La dosis sustitutiva al principio es de 1.6-1.8 mcg/kg de peso (saber), pero luego habrá que modificarla
en función de la respuesta y sintomatología del paciente. De tiroxina (Eutirox) hay muchísimas
dosificaciones en el mercado, por lo que se puede ser muy fino con el tratamiento sustitutivo.
Para el tratamiento supresor (por ejemplo, para cáncer de tiroides) se dan 2,2 mcg/kg peso (esto no
lo ha dicho este año).
IMPORTANTE:
Dosis sustitutiva: 1,7 mcg/kg
Dosis supresora: 2.2 mcg/kg
La T4 tiene una vida media muy larga (al contario que la T3), que llega a ser de 11 días. Por ello, con
una dosis única diaria es suficiente. Es mejor tomarla siempre a la misma hora y en ayunas (porque los
alimentos disminuyen absorción), por lo tanto lo daremos 1 hora antes o 2 horas después de comidas.
Cualquier fármaco que disminuya la absorción intestinal (hidróxido aluminio, las resinas, como
colestiramina) pueden influir en los niveles plasmáticos de tiroxina.
Situaciones especiales:
à En ancianos y personas con antecedentes de enfermedad coronaria, se debe empezar con

menos dosis: 25 mg/día y se va subiendo paulatinamente. Esto se debe a que si están
hipotiroideos y les corregimos los niveles de hormonas muy deprisa, puede sufrir taquicardia
y una posible angina. En jóvenes se puede empezar por dosis alta, pero también se podría
escalar.
38
à Si una persona tiroidectomizada toma carbamazepina, rifampicina o difenilhidantoína, el

metabolismo T4 está aumentado y habrá que aumentar la dosis.
à Si nos encontramos a una mujer tiroidectomizada a la que se le están dando estrógenos
(anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva), habría que darle más hormona
tiroidea, ya que las estrógenos aumentan la síntesis de TBG (thyroxine-binding globulin), lo
que provoca una disminución de la T4 libre. Así, en condiciones normales el tiroides se
adapataría a esta situación y produciría más hormona, pero como no tiene tiroides, le tenemos
que aumentar nosotros la dosis. En conclusión, hay que aumentar un poco la dosis sustitutiva
de hormonas tiroideas si está tomando con estrógenos y no tiene tiroides funcionante.
à Si está en ayuno prolongado por el motivo que sea (ej. gastrectomía reciente) podemos darlo
por vía intravenosa (70-80% de la dosis por vía oral).
La TSH sirve para controlar la eficacia del tratamiento, pero tarda mucho en normalizarse (por lo que
no tiene sentido pedir control a las 2-4 semanas, ya que tarda meses en normalizar). Por tanto, para
poder monitorizar la respuesta al tratamiento, nos fijaremos en la clínica y en un tiempo pediremos la
TSH. Hay que hacer seguimiento periódico midiendo la TSH 1 o 2 veces al año (cada 4-6 meses). La
TSH también puede cambiar con variaciones de peso.
à El hipotiroidismo subclínico se trata solo si la TSH es mayor de 10. Pueden influir en tomar la
decisión de tratarlo la presencia de síntomas, el colesterol alto... también por ejemplo si se va
a un país donde no haya asistencia médica (por si hacen un hipotiroidismo franco y haya que
tratarlo). También influye si tiene anticuerpos + y bocio (ante presencia de bocio y TSH algo
alta, hay que tratar). Sin embargo, es difícil ser tajante con las recomendaciones.
RESUMEN
TRATAMIENTO DEL CASO CLÍNICO (del principio del tema): la paciente fue tratada con 100
microgramos de tiroxina al día, de forma que la TSH y la tiroxina volvieron al rango normal. Su piel
volvió a normalidad, pero su peso se mantuvo 15 kg elevado por encima de lo que tenía antes del
desarrollo de mixedema. En conclusión, la paciente tenía hipotiroidismo y también algo de obesidad
(lo que comentábamos antes, que el hipotiroidismo no crea tanto aumento de peso).
39
6. SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO/SÍNDROME DE LA T3 BAJA
Este síndrome se diagnostica ante el hallazgo de concentraciones séricas bajas de hormonas tiroideas
en pacientes sin manifestaciones clínicas de trastorno tiroideo, pero con una enfermedad sistémica
grave no tiroidea.
En condiciones normales, en el paso de T4 a T3 se

pierde el yodo en posición 5’. En esta enfermedad,
como están modificadas las enzimas encargadas de
la desyodación (por una serie de citoquinas
inflamatorias), en vez de desyonizarse en posición
5’, se pierde en la posición 5, con lo que la T4 en
vez de pasar a T3, pasa a rT3).
Esto lleva a una situación en la que hay T4 normal

y T3 muy disminuido, de ahí el nombre de síndrome
de la T3 baja.
Ante enfermedad sistémica grave o situaciones de ayuno, los pacientes pueden tener TSH variable
(más bien baja), T4 baja y T3 baja. Debido a que las citoquinas producen una disfunción de TSH, puede
haber alteración de la unión a proteínas de las hormonas tiroideas (ya que compiten con ácidos grasos
libres) y aumento del catabolismo del T4.
También podrían tener TSH normal o baja y una T4 normal o baja, siempre con una T3 baja.
Podríamos pensar al ver estos análisis que se trata de un hipotiroidismo subclínico, pero si no hay
antecedentes de patología hipofisaria, los otros ejes están normales y el paciente se encuentra en una
situación crítica, debemos sospechar esta enfermedad. Lo mejor es volver a repetir de las hormonas
tiroideas tras la cura de la enfermedad grave, ya que en el momento agudo los resultados son
difícilmente interpretables. Los resultados deberían normalizarse pasada la enfermedad.
Se han hecho estudios tratando al paciente crítico con esta enfermedad confirmada en la analítica
mediante administración de hormona tiroidea, pero no se han conseguido mejorías.
Þ El resumen, es que NO HAY QUE TRATARLO. Solo se deben repetir las hormonas tiroideas
un par de meses tras salir de la enfermedad.
7. COMA MIXEDEMATOSO
¡Es una emergencia médica!
Es una manifestación extrema y florida del hipotiroidismo. Cursa con debilidad progresiva,
estupor e incluso coma.
El cuadro característico es el de una mujer mayor, obesa, aletargada, edematosa, que emite sonidos
con voz profunda y ronca, que está en hipotermia (34º), hipoventilando (lo que le produce hipoxemia
y retención de carbónico). Puede presentar además hiponatremia, posible insuficiencia cardiaca y,
según el origen del hipotiroidismo (por ejemplo, Hashimoto), puede tener déficit de corticoides.
» Muchas veces esta enfermedad está desencadenada por una infección respiratoria. Se debe
descartar patología hipofisaria y suprarrenal.
40
El posible déficit de GH, gonadotropinas o prolactina no tiene relevancia en el momento agudo (solo
será importante aquí el hipotiroidismo marcado y el déficit de corticoides).
7.1. TRATAMIENTO
- Soporte (buena ventilación y oxigenación), recalentamiento (con cuidado, se desaconseja el

calentamiento activo porque puede dar vasodilatación y provocar shock con hipotensión).
- Tratamiento de la enfermedad de base que lo ha exacerbado.
- Hormona tiroidea inicialmente 400 microgramos, por vía oral, por sonda, o incluso podría
ponerse intravenosa si no se consigue remontar con los otros dos medios. La dosis de hormona
tiroidea que se administra por vía intravenosa hay que reducirla a un 70-80% de la oral.
Bueno aquí os dejo tablita resumen de la competencia que está muy bien
41
TEMA 5. TIROIDITIS
1. INTRODUCCIÓN:
La tiroiditis es un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y características clínicas diversas, pero

que se caracteriza por cursar con la inflamación de la glándula tiroides. En este tema vamos a tratar cinco
cuadros que conforman el espectro clínico de la tiroiditis:
 Tiroiditis crónica (de Hashimoto)

 Tiroiditis silente
 Tiroiditis por fármacos
 Tiroiditis subaguda (de Quervain)
 Tiroiditis aguda.
2. TIROIDITIS CRÓNICA, LINFOCITARIA O DE HASHIMOTO:
 EPIDEMIOLOGÍA:
La tiroiditis de Hashimoto supone la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en el mundo

desarrollado y en general en las regiones donde el yodo es suficiente; donde el aporte de yodo es
insuficiente la causa de hipotiroidismo/ bocio es por el déficit de yodo.
La ingesta recomendada de yodo es 150-200 ug → la mejor forma de valorar el yodo es la yoduria

(excreción de yodo en orina) pero la mayoría de laboratorios no lo hacen.
Tiene una mayor incidencia en mujeres (en proporción 4:1), y suele estar asociada a otras patologías
autoinmunes (como la anemia perniciosa, la AR, el vitíligo, lupus eritematoso, DM1 y la insuficiencia
suprarrenal de origen autoinmune).
→ Añado de CTO esto que lo han preguntado en el MIR. Es más frecuente en presencia de familiares de
primer grado afectos, HLA-DR3 y DR5, síndrome de Down, síndrome de Turner y síndrome de
Klinefelter.
La combinación de tiroiditis linfocitaria + insuficiencia suprarrenal autoinmune + DM1 → síndrome

poliglandular autoinmune tipo II o síndrome de Schmidt.
 ETIOPATOGENIA:
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune en la que los linfocitos T reaccionan frente a un
autoantígeno de la célula tiroidea, dando lugar (linfocitos B mediante) a la producción de varios tipos de
anticuerpos:
 Ac antitiroglobulina (anti-Tg)
 Ac antiperoxidasa (anti-TPO)
 Ac anti-receptor de TSH: en este caso, y a diferencia de la enfermedad de Graves, los anticuerpos
anti-receptor de TSH son bloqueantes.
Los niveles de estos anticuerpos varía en el tiempo: al comienzo de la enfermedad, los anticuerpos
antitiroglobulina se encuentran muy elevados, mientras que los antiperoxidasa están moderamente
elevados; pero con el paso de los años, los anticuerpos antitiroglobulina descienden, mientras que los
antiperoxidasa se mantienen más elevados.
Además de la producción de autoanticuerpos, tiene lugar una sustitución paulatina de los folículos tiroideos
por infiltración linfocitaria y fibrosis de la glándula. Asimismo, como característica microscópica, podemos
encontrar una hipertrofia de las células foliculares, que acumulan en su citoplasma un material eosinófilo y
se conocen como células de Hürthle.
1
Los cambios que se producen en el tiroides pueden dar lugar a un amplio espectro de alteraciones
morfológicas, que van desde una atrofia de la glándula (que se ve sobre todo en ancianos, después de
mucho tiempo de evolución) hasta un aumento pronunciado de tamaño (bocio) por sobreestimulación de
TSH (que se eleva por el hipotiroidismo secundario a la tiroiditis).
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La tiroiditis de Hashimoto suele ser asintomática al comienzo (con normofunción tiroidea o hipotiroidismo
subclínico), desarrollándose los síntomas conforme progresa la enfermedad. La clínica comienza con un
bocio difuso no doloroso (primera y principal manifestación), pudiendo desarrollar posteriormente un
hipotiroidismo franco (con sus manifestaciones clínicas correspondientes).
 DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto se basa en la clínica descrita previamente (bocio) y una serie de
pruebas complementarias:
➢ Pruebas de laboratorio: suele presentar una función tiroidea normal o cierto hipotiroidismo. Diagnóstico:
T4 libre normal (hormonas tiroideas normales) + TSH >5 mUl/L.
➢ Anticuerpos: podemos encontrar una elevación de anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa. Los
anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH no se pueden medir en la clínica, a diferencia de los
anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (que pueden ser positivos en hasta un 10-20 % de los
pacientes).
➢ PAAF: El resultado citológico tras punción tiroidea es muy característico veríamos infiltración linfocitaria
y células de Hürthle. No es necesario hacerlo para el dx.
 Preguntita que ha dicho en clase: ¿Hay que hacer siempre a todo paciente con Hashimoto una ecografía
tiroidea? NO, solo se hace si pensamos que tiene un nódulo para valorar sus características. ¿Hay que
hacer una gammagrafía? NO, no nos aporta nada que modifique diagnóstico o tto.
 TRATAMIENTO:
El tratamiento de la tiroiditis de Hashimoto va desde una actitud conservadora (observación en casos de

función tiroidea normal) hasta el empleo de tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea (en los casos de
hipotiroidismo clínico).
Cuando el paciente presenta un hipotiroidismo subclínico (hormonas tiroideas normales con TSH
elevada), se instaura tratamiento sustitutivo si la TSH > 10 mUI/L (aunque algunos autores recomiendan
tratar a partir de las 6 mUI/L).
No obstante, se tratarán también aquellos pacientes que, aun a pesar de presentar un hipotiroidismo
subclínico con TSH < 10 mUI/L + NO puedan acudir a consulta para revisiones médicas (por cuestiones
de trabajo o estilo de vida).
En la mujer embarazada los criterios son distintos, se intenta que la TSH este en 2,5 (no se espera a que
sea mayor a 10).
 EVOLUCIÓN:
Un aspecto importante a considerar en la evolución de esta tiroiditis es el posible desarrollo de un LINFOMA

(secundario a la infiltración linfocitaria de la glándula). Aunque es una situación excepcional, debe
sospecharse en todo paciente con tiroiditis linfocitaria conocida que presente un bocio rápidamente
progresivo. El diagnóstico se realizará mediante PAAF con valoración de marcadores
inmunohistoquímicos, o biopsia.
 Pero debemos recordar que los pacientes con tiroiditis de Hashimoto NO tienen mayor incidencia
de cáncer de tiroides.
2
HASHITOXICOSIS
Como la tiroiditis de Hashimoto forma parte del espectro de enfermedades autoinmunes del tiroides (se
considera que la tiroiditis de Hashimoto engloba desde Graves-Hashimoto), en algunos casos el paciente
puede presentar episodios similares a la enfermedad de Graves (incluso con oftalmopatía y mixedema
pretibial), pero con función tiroidea normal (SIN hipertiroidismo/hipertiroidismo solo inicial). Este cuadro,
conocido como Hashitoxicosis, se da principalmente en casos de muy larga evolución y es característico
de la evolución de tiroiditis de Hashimoto a enfermedad de Graves (por modificación de los anticuerpos
antitiroideos, que pasan de bloquear el receptor de TSH a estimularlo). En Cto pone que aparece en casos
iniciales por rotura de los folículos tiroideos :/
La ausencia de hipertiroidismo (a pesar de la clínica extratiroidea de Graves) en estos casos puede deberse
a la competición entre los anticuerpos estimulantes de Graves y los bloqueantes de Hashimoto por el
receptor de TSH o, más probablemente, a la falta de suficiente tejido tiroideo que pueda elevar la producción
de hormonas tiroideas ante el estímulo de los anticuerpos (atrofia tiroides).
3. TIROIDITIS FIBROSANTE O DE RIEDEL:
Una forma extrema de tiroiditis de Hashimoto es la tiroiditis fibrosante o de Riedel, en la que el tejido tiroideo
es sustituido progresivamente por tejido fibroso (sobrepasa la cápsula tiroidea e invade los músculos de
alrededor), lo que da lugar a una glándula aumentada de tamaño (con bocio indoloro), fija y de consistencia
DURA → es necesario DD con neoplasias malignas de tiroides. Se puede presentar clínicamente con
síntomas de compresión (de esófago, tráquea, venas del cuello o nervios laríngeos recurrentes) o, más
raramente, con hipotiroidismo. Esta tiroiditis puede formar parte de una enfermedad fibrosante sistémica,
asociándose en estos casos a fibrosis peritoneal y mediastínica y a colangitis esclerosante. Es poco
prevalente.
Aclaración: El profesor en clase dijo que la tiroiditis de Riedel es una forma de tiroiditis de Hashimoto, pero luego aclaró
que su origen autoinmune no está definido (etiología incierta) y que “la puedes poner al lado de la de
Hashimoto”. Por su parte, tanto el Harrison como el manual CTO la consideran otra forma de tiroiditis crónica
independiente de la de Hashimoto. Vamos que yo la consideraría a parte ya que solo comparte con Hashimoto su origen
autoinmune.
A la hora del diagnóstico: la función tiroidea es normal, anticuerpos antitiroideos pueden ser positivos o
negativos, y que la captación gammagráfica de yodo está disminuida. El tratamiento es quirúrgico si existen
síntomas de compresión o si se tienen dudas sobre malignidad.
Cuadro imp CTO: Un paciente de mediana edad con un tiroides aumentado de tamaño, de consistencia
pétrea y sin afectación de ganglios linfáticos regionales, debe hacer pensar en la posibilidad de una
tiroiditis de Riedel.
4. TIROIDITIS SILENTE / TIROIDITIS LINFOCITARIA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA:
La tiroiditis silente ocurre típicamente (aunque no exclusivamente) en mujeres que se encuentran en los
primeros 6 meses del posparto. Se trata de una combinación de tiroiditis autoinmune + tiroiditis subaguda.
Como características más relevantes, destaca por ser una inflamación indolora y presentar una VSG normal
y unos anticuerpos antitiroideos positivos.
 CLÍNICA:
La tiroiditis silente se desarrolla en tres fases:
1) Hipertiroidismo: se produce por una inflamación del tiroides que destruye los folículos y desencadena
una liberación rápida de hormonas tiroideas al torrente circulatorio. Esta fase es transitoria, pues al
haberse destruido los folículos, el tiroides deja de fabricar hormonas y el hipertiroidismo desaparecerá
3
al pasar la vida media de las hormonas tiroideas liberadas. Se pueden confundir con patología
psiquiátrica, sobre todo tras tener un embarazo (se puede llegar a confundir con ansiedad, nerviosísimo,
insomnio...).
2) Normalización de la función tiroidea.
3) Hipotiroidismo: es la consecuencia final de la destrucción de los folículos tiroideos, y se mantiene hasta
que se completa la regeneración de la glándula.
Después de estas tres fases el paciente se repone y vuelve a la normalidad.
 EVOLUCIÓN:
De forma general, la recidiva se sitúa en torno al 10-15%, siendo ésta mucho mayor cuando el cuadro se
da en puérperas: hasta 2/3 de las mujeres que han padecido un episodio de tiroiditis silente en el posparto,
sufrirán recidivas en las futuras gestaciones. En estos últimos casos, es importante diferenciar esta patología
(especialmente los síntomas de la fase de hipertiroidismo) de los síntomas psiquiátricos derivados del propio
posparto (nerviosismo, ansiedad, dificultad de concentración…).
A largo plazo, algunos pacientes pueden acabar desarrollando un hipotiroidismo definitivo
Secuencia evolutiva: Recuperación

Hipertiroidismo → Normofunción tiroidea → Hipotiroidismo
Hipotiroidismo definitivo
 DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en la clínica y las pruebas de laboratorio (VSG normal, alteración del perfil tiroideo
y autoanticuerpos +). En el caso de realizarse una gammagrafía con yodo (que no se emplea en puérperas,
ya que el yodo pasaría a la leche materna), se observaría un patrón de hipocaptación.
 TRATAMIENTO:
El tratamiento depende de la fase en que se encuentre el paciente:
1) Fase hipertiroidea: cuando el hipertiroidismo inicial es sintomático, utilizaremos β-bloqueantes (a dosis

de entre 60-120 mg/día). En este caso, NO está recomendado el uso de ANTITIROIDEOS, pues el
hipertiroidismo transitorio no se debe a un aumento de síntesis de hormonas tiroideas (sino a una
ruptura de los folículos), por lo que el efecto de estos fármacos va a ser muy limitado, no siendo
favorable su cociente riesgo/beneficio.
2) Fase de normofunción tiroidea: no requiere tratamiento.
3) Fase de hipotiroidismo: cuando el paciente manifiesta síntomas de hipotiroidismo, se utilizará
tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas a dosis bajas durante algunas semanas.
En estos casos es importante realizar un estrecho seguimiento analítico, para modificar el tratamiento según
los datos de función tiroidea.
5. TIROIDITIS POR FÁRMACOS: AMIODARONA
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico ampliamente utilizado en cardiología que contiene una alta
cantidad de yodo (el 37% de su peso molecular corresponde a dicho elemento). Además, tiende a
depositarse en diferentes tejidos del organismo, lo que le da una vida media muy prolongada (que puede
llegar a ser hasta de 50 días), por lo que los síntomas se pueden prolongar durante meses a pesar de haber
retirado el tratamiento.
Por todo ello, la ingesta continua de amiodarona puede producir alteraciones tiroideas, tanto hipertiroidismo
como hipotiroidismo (en función de la cantidad de yodo en la dieta, ya que si el paciente consume suficiente
4
yodo en la dieta, se producirá hipotiroidismo; mientras que si la ingesta de yodo es deficiente, el paciente
manifestará hipertiroidismo.).
 En áreas con buena ingesta de yodo se tiende a

Por ello, es necesario realizar un
presentar el hipotiroidismo. Mecanismo: por la gran
seguimiento analítico (del perfil tiroideo)
ingesta de yodo se bloquea la síntesis de hormonas
en todo paciente que comience
tiroideas.
tratamiento con amiodarona.
 En áreas con menor ingesta de yodo predomina el
hipertiroidismo. Mecanismo: tiroiditis (por eso lo
explicamos aquí)
En cuanto al tratamiento, debemos tener en cuenta los dos posibles escenarios clínicos:
1) Ante un hipotiroidismo, se planteará la retirada del fármaco y, en los casos en que esto no sea posible,
se recurrirá a tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea, el tratamiento por excelencia es sustitución
con T4 (levotiroxina).
2) Ante un hipertiroidismo, el tratamiento es más complejo, pues éste puede ser secundario a dos tipos
de alteraciones: (a veces es mixta tipo I y tipo II y el tto es antitiroideos + corticoides)
A. Hipertiroidismo con hiperfunción (tipo I): se produce un aumento de producción de hormonas

tiroideas por sobrecarga de yodo (efecto Jod-Basedow). Suelen ser pacientes con bocio, anticuerpos
positivos y concentración de tiroglobulina en rangos normales.
Diagnóstico: Tratamiento:
El estudio de ECO-Doppler nos mostrará un Consiste en antitiroideos (metimazol y

aumento de la vascularización de la glándula, propiltiouracilo) para frenar la producción de
mientras que la gammagrafía evidenciará una hormonas en el tiroides, y β-bloqueantes (si la
hipercaptación de yodo. patología cardíaca subyacente lo permite) para
conseguir una mejoría de los síntomas. Además,
siempre que sea posible, se debe retirar el
tratamiento con amiodarona.
.
B. Tiroiditis por amiodarona (tipo II): Son pacientes sin bocio, con anticuerpos negativos y concentración
de tiroglobulina elevada. Destrucción de la glándula tiroidea con inflamación por eso el tto no es el
mismo.
Diagnóstico: Tratamiento:
El estudio de ECO-Doppler nos mostrará un Corticoides a dosis altas (40-60 mg de

disminución de la vascularización de la glándula, prednisona) durante un período prolongado (unas
mientras que la gammagrafía evidenciará una 8-12 semanas) para evitar recidivas.
hipocaptación de yodo.
En todos los casos tenemos que valorar el cambio de antiarrítmico por otro que no sea la amiodarona
(betabloqueantes, calcio-antagonistas, digoxina…). Aun retirándose la amiodarona, no hay beneficio
inmediato, y, de hecho, pueden empeorar los síntomas por el efecto bloqueante de la amiodarona. Si
el enfermo requiere amiodarona podemos realizar tiroidectomía, pero debemos valorar también el
beneficio riesgo del quirófano en un hipertiroideo.
Otros fármacos que modifican la función tiroidea a parte de la amiodarona: litio, inhibidores tirosin-kinasa,
inhibidores de los check points, interferón → pueden producir tanto hiper como hipotiroidismo.
5
6. TIROIDITIS SUBAGUDA (VIRAL) DE QUERVAIN / GRANULOMATOSA O DE CÉLULAS GIGANTES:
La tiroiditis de Quervain o tiroiditis granulomatosa, de probable origen viral (adenovirus o virus coxsackie),
suele presentar típicamente un pródromos consistente en un cuadro pseudogripal (fiebre, malestar general,
dolores articulares, mialgias…) con antecedentes de infección de vías respiratorias altas. A este cuadro
clínico se le asocia un aumento de tamaño difuso del tiroides (bocio) con nódulos y un DOLOR intenso (es
de los pocos procesos en los que el tiroides duele) en la cara anterior del cuello que empeora con la palpación
(lo que da evidencia de una inflamación de la glándula). Cursa con manifestaciones clínicas y analíticas de
hipertiroidismo (por destrucción de folículos y liberación de hormona tiroidea al torrente sanguíneo), y se
caracteriza por presentar:
 VSG MUY ELEVADA. PCR también elevada

 Hipocaptación en la gammagrafía
 Anticuerpos antitiroideos negativos (normales). Aunque en la realidad hay pacientes que los
pueden tener positivos.
La evolución de esta tiroiditis coincide con la que vimos para la tiroiditis silente:
DD debemos tener en cuenta que la tiroiditis silente no duele, tiene anticuerpos positivos y la VSG es
normal. Cada una de estas fases suele durar en torno a 3 meses (aunque existe una gran variabilidad), y el
tratamiento es similar al de la tiroiditis silente (β-bloqueantes, si se manifiestan síntomas, en la fase
hipertiroidea y tratamiento sustitutivo en la hipotiroidea → no tienen sentido los antitiroideos).
Para el control del dolor utilizaremos AINES (2-3 g/día) o, en caso de refractariedad, corticoides (40-60
mg/día de prednisona durante 4 semanas con retirada en pauta descendente).
La evolución es la curación, aunque se pueden dar casos en los que la tiroiditis aparezca de forma
fluctuante, es decir que puede recidivar y estas recidivas no ser simétricas.
En casos raros puede que afecte un lóbulo y más adelante al otro con debut de hipertiroidismo con hemicaptación de
la mitad del tiroides y la otra mitad suprimido → DD: nódulo tiroideo o hemigenesia de tiroides (solo la mitad del tiroides);
sin embargo, es una subaguda que uno no capta por la tiroiditis y el otro todavía capta. JEJE cuidadito con estos casos
que solo lo resuelven los que saben mucho de tiroides.
Imp CTO: La presencia de dolor y el aumento de la sensibilidad local son los mejores indicadores de la
tiroiditis subaguda, y habitualmente se acompañan de malestar general, fiebre y aumento de la VSG
6
Pregunta clase: persona con síntomas de hipertiroidismo + hormonas tiroideas elevada → Graves vs
subaguda → el dolor no está presenta en el Graves, PCR normal en el Graves y con la gammagrafía.
7. TIROIDITIS AGUDA (BACTERIANA, PIÓGENA O SUPURATIVA):
También llamada tiroiditis piógena o supurativa. Se trata de una inflamación de la glándula tiroides de origen
infeccioso (bacteriano) que se produce por la extensión de una infección local (en seno piriforme o quiste
tirogloso). No es muy frecuente, son más frecuentes las tiroiditis de Hashimoto o de Quervain.
Clínica: se manifiesta con fiebre alta, síntomas sistémicos de malestar general y signos locales de
inflamación (calor, rubor, dolor y tumefacción), ya que hablamos de un absceso cervical.
Diagnóstico: las pruebas de laboratorio mostrarán una leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica
normocrómica y función tiroidea normal o cierto hipotiroidismo por destrucción de la glándula.
Tratamiento: desbridamiento quirúrgico y antibioterapia dirigida (por hemocultivo o cultivo de material

desbridado). La recuperación de la función tiroidea dependerá del grado de destrucción glandular, aunque
lo más frecuente es la recuperación ad integrum.
RESUMEN CTO:
7
TEMA 6. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
1. CONCEPTO:
Es la hipercalcemia debida a la secreción excesiva de PTH. Se trata de una alteración endocrina bastante
común y con frecuencia asintomática. Tiene una incidencia de 42/100000 habitantes y una prevalencia de
4/1000 en mujeres > 60 años. La proporción entre mujeres y hombres es de 2-3:1.
2. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA:
 ADENOMA PARATIROIDEO 80-85%

 Hiperplasia paratiroidea 10-15%
 Carcinoma paratiroides 1%
La mayoría de los HPP (hiperparatiroidismos primarios) se presentan de forma esporádica. Entre un 1-5% se
asocia a trastornos hereditarios (MEN-1, MEN-2A, hiper-paratiroidismo familiar y síndrome de
hiperparatiroidismo-tumor mandibular).
Adenomas esporádicos:
origen clonal (mutación
Hiperplasia de paratiroides. Estas si las ha leído
oncogénica en una sola
célula progenitora). A
estas ni caso
− Mutaciones − Mutaciones de Menina (síndrome MEN 1, hiperparatiroidismo familiar

inactivadoras en el aislado)
gen supresor − Mutaciones de RET, codón 634 (síndrome MEN 2A): 10-30%
Menina (11q1-13): − Mutaciones en el gen supresor CDC73 (parafibromina) → sobre todo en
12-35% el carcinoma no en hiperplasia pero también.
− Pérdidas alélicas en − Síndrome de hiperparatiroidismo-tumor mandibular (HPT-JT)
cromosoma 1p ▪ HPP (90%) + Fibromas osificantes mandíbula/maxilar (30%) +
(1p32pter): 40% quistes renales (10%) + tumor de Wilms.
− Gen ciclina D1: 8% ▪ Pacientes que desarrollan carcinoma de paratiroides con un 15% de
probabilidad
Cuadro CTO: La causa más frecuente de hipercalcemia en la población general es el

hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el paciente hospitalizado las neoplasias
malignas.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
➢ ASINTOMÁTICA (80%) → hipercalcemia leve moderada (Ca 10.5-11) en hallazgo analítico incidental.
En la actualidad, la mayoría de los hiperparatiroidismos primarios se diagnostican antes de que
comiencen a producir sintomatología, como hipercalcemia en una analítica rutinaria.
➢ CLÁSICA (20%) (Ca 15-16) → suelen ser en países en desarrollo:
o Afectación renal: litiasis, insuficiencia renal, nefrocalcinosis.
o Afectación ósea: osteítis fibrosa quística y osteoporosis
A. Enfermedad ÓSEA hiperparatiroidea
❖ OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA (<10%; incluso <1% en nuestro medio)
Cursa con dolor óseo y fracturas patológicas. A nivel analítico se observa un aumento de la fosfatasa alcalina
(turnover óseo acelerado). A nivel radiológico se observan una serie de signos:
8
• Resorción ósea subperióstica: se ve en las falanges distales de los dedos o en la clavícula.
• Cráneo “sal y pimiento”: moteado en la radiografía de cráneo.
• Quistes óseos y tumores pardos
❖ OSTEOPOROSIS, OSTEOPENIA (es lo más frecuente)
Tiene preferencia por el hueso cortical > esponjoso

(afectación de la región distal del radio que se aprecia
en la densitometría), menor afectación en la cadera y a
nivel lumbar. Es relativamente estable, pero puede
progresar a partir de los 10 años. En pacientes
asintomáticos, la osteoporosis es motivo de
paratiroidectomía, de ahí la importancia de hacer una
densitometría.
Como el HPP es mas frecuente en mujeres >60, en estas

pueden haber combinación de osteoporosis tanto por la edad
como por la patología y puede no respetarse el `patrón de ser
mas frecuente en el radio.
 Un T-score < -2.5 (osteoporosis) es indicación de paratiroidectomía.
B. Enfermedad RENAL hiperparatiroidea (10-20% de los HPP):
Se trata de una litiasis renal que se da en un 10-20% de los pacientes por el depósito de cristales de oxalato
cálcico (nefrolitiasis -+frecuente-) o de calcio (nefrocalcinosis) que a largo plazo pueden originar
insuficiencia renal y trastornos de la concentración
urinaria (poliuria, polidipsia y deshidratación) en situación
de hipercalcemia crónica). De hecho, un 7% de las litiasis
renales son debidas a un hiperparatiroidismo primario. Tras
la cirugía va a disminuir la formación de nuevas litiasis.
Indicaciones paratiroidectomía:
 La presencia de litiasis +
 La insuficiencia renal (eFGR < 60 ml/min)
C. Síntomas inespecíficos:
Son un conjunto de síntomas que no siempre mejoran con una paratiroidectomía, con lo que NO son motivo
para derivar a un paciente a cirugía. Entre ellos podemos encontrar los siguientes:
o Fatiga, letargia, depresión, dificultades para la concentración

o Estupor y como, psicosis: son poco frecuentes
o Miopatía y debilidad muscular
o Deterioro en la calidad de vida
o Dispepsia, náuseas, estreñimiento
o HTA, enfermedad ulcerosa péptica: aunque no es más frecuente que en la población general.
Existe HTA en el 50-70% de los pacientes.
o Manifestaciones articulares: condrocalcinosis (5%) que se aprecia en el cartílago de la rodilla o en
el pabellón articular. Se inflama el cartílago y puede dar lugar a una pseudogota.
4. DIAGNÓSTICO:
Imp: el diagnostico del HPP es de laboratorio (EXAMEN) NO de pruebas de imagen (las que tengo puestas
en estudio de localización; como veis las he metido en el tto ya que para el dx no se usan) ya que en las
pruebas de imagen podemos no ver adenomas o hiperplasias pequeños.
9
1) LABORATORIO
 Hipercalcemia (aumento del calcio total e iónico). En casos leves puede ser intermitente. En caso de
hiperparatiroidismo primario normocalcémico, el calcio (total/iónico) siempre va a ser normal. Este va a
ser difícil de distinguir del HPT secundario (con lo que habrá que descartar todas sus causas antes de
dar un diagnóstico de hiperparatiroidismo normocalcémico).
 Fósforo en rango bajo de la normalidad (<3,5 mg/dl) o bajo (<2.5 mg/dl). Esto se debe a que la PTH
aumenta la excreción de fósforo.
 Acidosis metabólica hiperclorémica leve a veces
 PTH elevada o en límite superior de la normalidad (“inapropiadamente normal”). La PTH elevada
descarta la hipercalcemia tumoral y la sarcoidosis.
 Los niveles de 25(OH)D serán normales (o bajos si existe un déficit de vitamina D) y los niveles de
1,25(OH)2 vitamina D serán normales o altos (activación de la hidroxilación renal por efecto de la PTH).
Os pongo este dibujo

en donde se ve cada
causa y la relación
del Ca-PTH. En clase
puso una gráfica
también comparando
PTH-Ca aunque no
es esta, pero los
valores si que los ha
dicho en clase.
2) COMPLETAR ESTUDIO CON:

 eFGR, calcio orina 24 horas: existe hipercalciuria (>200 mg/24h) por hiperfiltración renal de calcio. La
IR es criterio de cx.
 Densidad mineral ósea (DXA): lumbar, cadera, radio. Dado que la osteoporosis es otro de los criterios
de cirugía.
 Imagen renal (Eco, CT): la litiasis renal es otro criterio de cirugía.
 Cociente CCa /CCr (índice calcio/creatinina en orina): en estos pacientes es > 0,02 y es un
parámetro de gran ayuda para diferenciar HPP de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR (HHF) EXAMEN→ <0.01.

Es un síndrome que se diferencia del hiperparatiroidismo primario en la disminución del calcio en orina
(hipocalciuria) → CCa/CCr es > 0.02 se trata de un HPTP, si es < 0.01 se trata de una hipercalcemia
hipocalciúrica familiar; y en caso que los niveles de calcio en orina estén intermedios entre 0.02-0.01
habrá que hacer un estudio genético (mutaciones en alguno de estos 3 genes que dan lugar a 3
fenotipos (tipo 1,2 y 3) de enfermedad: CASR -sensor receptor de calcio-, GNA11 y AP2S1) → la utilidad
de esto es que esta enfermedad es un grupo de enfermedades por mutaciones distintas. Ha leído los genes
 Estudio genético: debemos pensarlo en jóvenes, historia familiar de hipercalcemia, cx paratiroides que
no se han curado de la hiperCa.
10
5. TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (PARATIROIDECTOMÍA)
La paratiroidectomía es el único tratamiento curativo. Es importante que la cirugía se haga en manos

expertas, porque por lo general a los cirujanos les va a costar localizar el adenoma.
a. Paratiroidectomía “mínimamente invasiva” solo en el lado del cuello de

tumor.
Adenoma:
▪ Localización previa positiva con Sestamibi o ecografía (son
La AP es de escasa pruebas para estudiar la localización, no diagnósticas; las pruebas
utilidad para diferenciar diagnósticas son las bioquímicas).
adenoma de hiperplasia ▪ Determinación de PTH intraoperatoria: para comprobar que la
cirugía ha sido efectiva.
b. Exploración bilateral del cuello y cirugía convencional (cervicotomía
amplia explorando las 4 paratiroides): cuando no se localiza la lesión en
pruebas pero tenemos el diagnóstico bioquímico endocrino.
Sospecha de enfermedad a. Paratiroidectomía 3 ½

multiglandular
b. Extirpación del adenoma doble
(hiperplasia/adenoma
doble): hacer exploración
bilateral
✓ La tasa de curación es del 95% en caso de adenomas. En caso de hiperplasia, va a haber un 20% de
casos con hipercalcemia persistente o recurrente. Especial dificultad en MEN1, con lo que en estos
casos será mandatorio revisar siempre las 4 glándulas.
✓ Complicaciones (<1%):
• Daño en el nervio laríngeo recurrente que puede causar disfonía
• Daño o extirpación inadvertida de paratiroides sana: Hipoparatiroidismo
ESTUDIOS DE LOCALIZACIÓN (PRUEBAS DE IMAGEN):
 Se utilizan en: cuando se plantea realizar un abordaje mínimamente invasivo (paratiroidectomía

mínimamente invasiva). Por otra parte, son imprescindibles en caso de PHPT
persistente/recurrente.
 No necesarios en el abordaje qx clásico con exploración bilateral del cuello (cervicotomía amplia).
Dichos estudios son:

• Gammagrafía Sestamibi-Tc 99 (+SPECT/TC)
• Ecografía, TAC (+ 4D), RNM
• Métodos invasivos: son la angiografía y el cateterismo venoso. Se usan en pacientes contados.
En general, van a tener una sensibilidad de entre el 60-80% y en combinación del 80%. La ecografía +
gammagrafía Sestamibi-Tc son los dos métodos que se usan más habitualmente en combinación.
Sin embargo, si los adenomas son muy pequeños no se podrán ver en las técnicas de imagen → “La mejor
forma de localizar las paratiroides es localizar a buen cirujano”.
11
TRATAMIENTO MÉDICO
No es un tratamiento definitivo ni curativo, pero se usa en pacientes SIN indicación de cirugía/ cirugía
contraindicada o el paciente no quiere operarse.
Estrógenos: disminuyen calcemia 0.5-1 mg/d, aumentan la densidad mineral ósea. No usados por
efectos secundarios, pero se usaron mucho.
Bisfosfonatos (si presenta osteoporosis): son los más usados. El alendronato no tiene efecto sobre el
calcio o PTH, pero mejora la densidad mineral ósea.
Raloxifeno: es un fármaco similar a los bifosfonatos.
CINACALCET (si Ca >11,5 mg/dl): activan el receptor sensor de calcio en paratiroides (son
“calcimiméticos”). En condiciones normales, el CaSR tiene sensibilidad a los niveles de calcio y según
eso favorece la liberación de PTH; este fármaco vuelve a sensibilizar a los CaSR. Este fármaco,
disminuye los niveles de calcio 0.8- 1 mg/dl en 88% de pacientes, pero no tiene efecto en BMD
(densidad mineral ósea). De ahí que muchas veces se combinan cinacalcet + bifosfonatos en el
tratamiento de estos pacientes.
Este esquema no le ha dado, pero bueno así modo resumen, que me sobra un huequito en la página jeje:
12
TEMA 7. HIPOPARATIROIDISMO Y PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO.
Recuerdo función PTH: aumentar los niveles de Ca sérico a través de 3 vías:
1. Unidades de remodelado oseo: en el osteoblasto cuando disminuye el Ca la PTH lo +

2. Unidad renal → Receptor PTH1R de los tubulos renales: la PTH produce la reabsorcion de Ca.
3. Unidad renal → la PTH transforma el matabolito inactivo (25OHvitD) en 1-25OHvitD3 (calcitriol).
Calcitriol actua a nivel de los R de vitD del intestino favoreciendo la absorcion de Ca.
La definición de hipoparatiroidismo es la hipocalcemia confirmada en presencia de niveles bajos (<15) o

“inapropiadamente normal/baja” (en rango normal pero si fuese normal estaría mas aumentada) de PTH
(<20 pg/ml). Es una enfermedad rara (24 a 37 casos/100.000h). La forma más frecuente es el
hipoparatiroidismo postquirúrigo, que representa el 75% de los casos. Se presenta en el 7,6% de las
tiroidectomías:
− Un 75% son hipoPTH transitorios (recuperación antes de 6 meses de la cx)

− Un 25% son hipoPTH permanentes (no se recupera antes de los 6 meses de la cx)
Otras causas pueden ser mutaciones genéticas, autoinmune o de origen desconocido.
1. ETIOLOGÍA DEL HIPOPARATIROIDISMO:
 POSTQUIRÚRGICO: el más frecuente (75%). Y los demás en orden de frecuencia (aunque la lista de
causas es enorme):
 Autoinmune:
• Tipo 1
• Tipo 2
 Causas genéticas:
• Síndrome de DiGeorge tipo 1 y 2: lo más frecuente dentro de las causas genéticas.
• Síndrome de CHARGE
• Síndrome de Kenny-Caffey
• Síndrome HDR Síndrome de Sanjad-Sakati
• Síndrome de Kearns-Sayre
 Hipoparatiroidismo autosómico aislado:
• Hipocalcemia autosómica dominante tipo 1
• Hipocalcemia autosómica dominante tipo 2
 Hipoparatiroidismo por destrucción o infiltración de las glándulas paratiroides:
• Hierro: hemocromatosis/hemosiderosis
• Cobre: enfermedad de Wilson
• Tumor metastásico
• Secundario a I-131
• Enfermedades granulomatosas
 Secundario a hipomagnesemia: la hipomagnesia puede producir hipoPTH funcional (no hay
destrucción paratiroides). En el tto: debemos dar también Mg por esto.
HIPOPARATIROIDISMOS CONGÉNITOS:
❖ Síndrome DiGeorge 1: microdeleción del cromosoma 22q11. Afecta a 1/4000 RN. Asocia crisis
hipocalcémicas neonatales, infecciones severas por inmunodeficiencia (aplasia tímica) y cardiopatía
congénita. Es el más frecuente.
❖ Síndrome DiGeorge 2: microdeleción del cromosoma 10p13-14.
❖ HipoPT autosómico aislado: defecto funcional que afecta a la secreción de PTH (la mutacion no es en
la PTH)
• Hipocalcemia autosómica dominante tipo 1 (ADH-tipo 1): mutación activadora del receptor sensor
del calcio (CASR) → hipocalcemia e hipercalciuria.
• ADH-tipo 2: mutación con ganancia de función en proteína G-alfa-11, transmisor de señal para
CASR.
13
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE:
Se puede ver de forma aislada o en el contexto de otros síndromes, como el síndrome de poliendocrinopatía
autoinmune tipo 1 (APS-1): mutación en el gen regulador autoinmune (AIRE). Herencia AR.
→ Presentan hipoparatiroidismo, insuficiencia adrenal primaria y candidiasis mucocutánea

crónica, aunque el hipoPT suele ser el signo más precoz.
Pueden detectarse ancicuerpos antiCASR y anti-IFN-1. Secuenciación del gen AIRE en casos de sospecha
elevada.
2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA HIPOCALCEMIA:
SÍNTOMAS (dependiendo de la cantidad de Ca y SIGNOS

velocidad)
• Parestesias circumorales (alrededor de la o Signo de Trousseau: inflar el manguito de
boca, lengua) y acras presión por encima de la presión sistólica
• Irritabilidad neuromuscular aumentada: durante un par de minutos, si existe
tetania, calambres musculares y hormigueos, hipocalcemia se produce un espasmo
debilidad muscular, calambres abdominales. (contracción de los músculos de la mano).
• Laringoespasmo
• Broncoespasmo clínico o Signo de Chvostek: percutir el nervio facial,
• Insuficiencia cardiaca <3 produce contracción de la musculatura
• Alteración SNC: crisis comiciales de cualquier ipsilateral de la cara.
tipo, alteración del nivel de conciencia, coma,
disminución de la concentración (“brain fog”), o QTc alargado
papiledema, pseudotumor cerebri,
movimientos coreoatetoides, depresión. o Papiledema
• Fatiga generalizada
• Cataratas (en hipopara crónico)
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPOPARATIROIDISMO:
− Algunas están relacionadas con la concentración de calcio iónico

− Depende de la velocidad de instauración de la hipocalcemia:
a. Aguda: tetania, papiledema, crisis convulsivas (esta es la que nos interesa identificar ya que
compromete la vida del paciente).
b. Crónica: catarata, alteraciones dentales.
− Síntomas relacionados con déficit de PTH sobre todo en los congénitos o en los autoinmunes:
candidiasis mucocutánea, eczema, alopecia, anomalías dentales (hipoplasia dental), calcificaciones
ectópicas (por ejemplo, en los ganglios basales en casos de hipocalcemia crónica → sd de Fahr).
4. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
1. Generalmente detectamos hipocalcemia en una analítica o uno de los síntomas/ signos.

2. Es importante medir el calcio corregido por proteínas, confirmar alguna determinación más y si es
posible medir el calcio iónico.
3. Después de esto, debemos medir los niveles de (imp) magnesio, PTH y vitD/25- OH-vitamina D para
hacer el DD:
 Ya hemos dicho que la hipoMg (pérdidas intestinales, renales,etc) puede ser causa de hipopara por
lo que si el Mg está bajo debemos primero corregirlo.
 Si PTH baja o inapropiadamente baja/normal debemos hacer una evaluación completa para
descartar posibles causas de hipoPTH y buscar otras enfermedades que pueden estar asociadas.
 Si la PTH está elevada: buscar causas de hiperpara secundario (las principales son: deficit vitD,
insuficiente absorcion o insuficencia suprarrenal) o pseudohipoparatiroidismos.
 1,25OHvitD3 muy baja: hiperpara secundario.
14
LABORATORIO:
• Calcio total e iónico bajo. Calcio corregido: calcio total + 0,8 x (4 - albúmina sérica).
• Fósforo en el límite alto de la normalidad / elevado.
• PTH baja o inapropiadamente normal.
• 25-OH-vitamina D: puede estar baja contribuyendo a la hipocalcemia.
• 1,25 (OH) vitamina D: siempre bajo el déficit de PTH impide la activación de la 25(OH)D
• Marcadores de remodelado óseo (beta CTX, P1NP): normales o bajos.
• Mg2+: variable, si está bajo corregir.
• Excreción urinaria de calcio: disminuida o en el rango bajo-normal.
• Ratio CCa/CCr <0,01
5. TRATAMIENTO:
Depende de si es agudo o crónico:
➢ Hipocalcemia AGUDA sintomática: es una emergencia médica. Administramos gluconato cálcico IV.
Muchas veces se complementa con sulfato de magnesio IV si sospechamos hipomagnesemia.
➢ Hipoparatiroidismo CRÓNICO: 1,5-3g de calcio elemental/día VO (carbonato cálcico) + metabolitos

activos de vitamina D → 1,25OHvitD3 (calcitriol). Monitorizar calcemia y calciuria. También podemos
usar quelantes de fósforo y tiazidas.
→ Tratamiento con rhPTH 1-84: en hipoPT mal controlado con el tratamiento habitual (calcio y
vitamina D): fluctuaciones frecuentes en el nivel de calcemia, hipercalciuria intratable,
litiasis/nefrocalcinosis, administración subcutánea diaria. Es un uso compasivo. Permite reducir la
dosis de calcio y vitamina D. Control adecuado de calcio, fósforo y calciuria. No hay experiencia a
muy largo plazo.
6. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMOS (SHP):
Son varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano diana a la acción de la PTH.
Existen dos formas principales de este trastorno, los tipos SHP tipo I (Ia y Ib) y el SHP tipo II. En la
membrana celular está el receptor de PTH (receptor transmembrana con 7 dominios helicoidales). La
mutación se localiza en la proteína G que está acoplada a la parte intracelular del receptor y es responsable
de activar a la adenil ciclasa para que produzca AMPc. Estas enfermedades afectan también a otros
receptores hormonales.
Afectan a los receptores hormonales acoplados, mediante la proteína G estimuladora (Gs-alfa) en el PTHR1
→ activación de la adenil ciclasa → producción de AMPc intracelular.
 Prevalencia de 0,34-1,1/100.000 habitantes. Son muy raros.

 Enfermedades relacionadas: pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP), heteroplasia ósea progresiva
(HOP), acrodisostosis.
 Es un grupo muy heterogéneo de enfermedades que incluyen un amplio espectro de anomalías físicas,
alteraciones neurocognitivas y endocrinas. Defectos musculares genéticos/epigenéticos que afectan a
las vías de señalización hormonal.
DD HIPOPTH Y SHP
✓ Todos los SHP tienen hipocalcemia y aumento del fósforo sérico.

✓ En el hipoPTH la PTH está baja o inapropiadamente normal, mientras que en los pseudo-hipoPTH la
PTH está muy elevada porque existe resistencia. Ademas al administrar PTH en el hipoPTH hay rta
AMPc en prina y fosforo en orina (diferencia importante).
15
✓ El asterisco de la tabla es esto *: La diferencia entre el tipo 1 y el tipo 2 es la respuesta del AMPc y
fósforo urinario a la infusión de PTH (test de Ellsworth-Howard): en el tipo 1 no hay respuesta del
AMPc urinario; en el tipo 2 sí.
Esta clasificación ha sido revisada en los últimos años, y como se conocen mejor los datos genéticos y epigenéticos de
las mutaciones se han eliminado algunas de las formas anteriores porque tienen grandes similitudes. Lo importante es
saber diferencia hipopara de SHP. Las diferencias entre los tipos de SHP no las ha leido jeje ha dicho que nos centremos
en la diferencia entre el hipoPTH y el pseudohipoPTH. Ademas si ha resaltado el el pseudo-pseudohipoPTH.
Como en clase solo ha

dicho que lo importante
era la diferencia etre
hipoPTH y SHP sobre
todo centrado en la
respuesta de AMPc en
orina y de fosforo tras
administrar PTH os
pongo a parte de su
tabla una de CTO (la de
abajo) que viene mas
claro y además bien el
SSHP.
TIPOS DE PSEUDOHIPOPTH (SHP):
Os he puesto cada tipo pero si os estudiais algo estudiaos la tablita que es lo imp jeje y además en clase no
ha dicho nada de los tipo solo como ya he dicho: el pseudo-pseudohipoPTH.
TIPO IA: es la forma más frecuente de SHP. Se caracteriza por la presencia de anomalías somáticas
carácterísticas conocidas como Osteodistrofia hereditraia de Albright (tienen fenotipo Albright). Herencia
AD. Mutaciones inactivadoras del gen GNAS (Gs-alfa), alelo materno. Aparece en los primeros años de vida,
no al nacimiento (edad media al diagnóstico 8,5 años). Tienen resistencia a otras hormonas (TSH, GHRH,
gonadotropinas). Resistencia a PTH: hipocalcemia + hiperfosfatemia. No tienen hipercalciuria porque
conservan respuesta a la PTH a nivel renal.
OSTEODISTROFIA HEREDITARIA DE ALBRIGHT (OHA):
Son niños con obesidad infantil, cara redondeada, talla baja, pueden tener
retraso psicomotor. Es muy típica la braquidactilia (acortamiento del 4º y
5º metacarpiano), que puede afectar tanto a las manos como a los pies.
16
PSEUDO-PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO (SSHP): suele encontrarse en familiares de pacientes con PHP
1a → es la misma mutacion que el 1a pero es una enfermedad con impronta genética → si se hereda por
vía paterna → la enfermedad del calcio no se manifiesta pero tienen fenotipo de osteodistrofia
hereditaria de Albright (sin resistencia hormonal a PTH).
• Tienen 50% reducción en la expresión de Gs-alfa por herencia a través del alelo paterno en algunos
tejidos.
• Niveles normales de Gs-alfa en tejidos donde se expresa el gen GNAS procedente del alelo
materno.
TIPO IB: resistencia solo a PTH (no a todas las hormonas). Resistencia parcial a THS. No resistencia a GHRH
y gonadotropinas. La mayoría son esporádicos. 20% familiares (herencia AD). Pérdidas de metilación del
exón A/B: TSS-DMR en gen GNAS (Gsalfa), alelo materno. Puede existir obesidad de inicio precoz,
macrosomía y braquidactilia. Edad media de diagnóstico 16,7 años (pero no hay fenotipo OHA). Resistencia
a PTH: hipocalcemia + hiperfosfatemia, aparece en los primeros años de vida, no tienen hipercalciuria.
TIPO IC: se considera una variante del tipo 1a.
TIPO II: Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las características somáticas
del morfotipo Albright; tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la
producción de AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión de PTH, lo que indica que el
defecto para la acción de la hormona reside en un lugar situado más allá de la producción de AMPc.
Tratamiento del pseudohipoparatiroidismo (esto tampoco lo ha dado):
• Control de la hipocalcemia: suplementos orales de calcio y calcitriol.

• Mantener niveles de 25-OH vitamina D en la normalidad.
• Control del fósforo: evitar producto Ca x P elevado.
• Mantener PTH <150pg/ml sin suprimirla para evitar hipercalciuria.
• Tratamiento de hipotiroidismo, hipogonadismo y déficit de GH si es preciso.
• Obesidad precoz: tratamiento habitual.
• Las osificacioens heterotópicas son difíciles de controlar.
17
TEMA 8.1 HIPERPROLACTINEMIA. PROLACTINOMA.
La prolactina es una hormona peptídica sintetizada y secretada por las células lactotropas de la
adenohipófisis. Su papel biológico principal es el inicio y mantenimiento de la lactancia. Tiene una
regulación neuroendocrina:
+ Factores estimulantes: TRH, VIP (ambos en los núcleos

paraventriculares), serotonina, estrógenos
− Factores inhibitorios: DOPAMINA (se produce en el
hipotálamo, pasa por el tallo hipotálamo-hipofisiario y al
llegar a la hipófisis inhibe la producción de prolactina). El
hipotálamo ejerce una influencia predominantemente
inhibidora sobre la secreción de prolactina (en la
prolactina predomina el tono inhibidor).
PRL por su parte inhibe la producción de GnRH y por tanto

LH y FSH.
 PRL es la única hormona hipofisaria en la que el mecanismo de regulación central es

predominantemente inhibidor. Si se produce sección del tallo hipofisario por tumor hipofisario ->
hiperprolactinemia
 La hiperprolactinemia es la alteración hipotálamo-hipofisaria más frecuente en la clínica
endocrinológica.
Se define como niveles persistentemente elevados de prolactina → > 20 μg/L (que es lo mismo que
20 ng/ml) en hombres y > 25 μg/L en mujeres. (IMPORTANTE ESTOS VALORES, aunque la profe dijo
que cambian según el laboratorio).
1. CAUSAS HIPERPROLACTINEMIA:
Hay múltiples causas de hiperprolactinemia, pueden ser fisiológicas o patológicas, por lo que hay que
descartar las causas fisiológicas (como por ejemplo el embarazo, sueño, ayuno, lactancia, estrés y
relaciones sexuales) antes de hacer un diagnóstico de hiperprolactinemia patológica:
La profesora este año no ha dicho cual es

la causa +fr de hiperprolactinemia pero en
sus apuntes de otros años dijo que el
MACROPROLACTINOMA.
Según CTO: la causa mas frecuente de

hiperprolactinemia en la población general
es el embarazo y la causa patológica +fr
son los fármacos (ej antipsicóticos). Por
ello, ante cualquier hiperPRL debemos
tener en cuenta ambas posibilidades.
Foto: la concentración de PRL puede

orientar a la etiología de la misma (>250 -
>1000- ng/ml orienta un prolactinoma,
probablemente macroprolactinoma)
1
1. FISIOLÓGICAS:
 EMBARAZO: 2ª causa más frecuente. Ante una mujer en edad fértil con prolactina alta hay que
hacer primero un test de embarazo.
 Lactancia: el estímulo del pezón (succión) va a estimular la secreción de la TRH, VIP y serotonina
y estos a su vez estimulan la secreción de prolactina a nivel hipofisario. La succión del pezón
también puede estimular la secreción de la prolactina mediante la inhibición de la liberación de
dopamina -> recordad que esta es un factor inhibidor de la prolactina:
− Durante el embarazo van aumentando paulatinamente los niveles de prolactina (debido a que
hay grandes cantidades de estrógenos y estos estimulan la liberación de prolactina).
− Justo después del parto (durante los 7 primeros días) los niveles de prolactina están altos y
suben aún más con el estímulo del pezón.
− Ente los días 7 y 40 los niveles de prolactina bajan,
pero el estimulo del pezón hace que aumenten.
− Pasados > 40 días la prolactina está baja y no
sube.
 Estímulo de la pared costal: por ejemplo, un herpes

zoster. También estimulan TRH, VIP y serotonina.
 Alimentos ricos en proteínas
 Ayuno
 Sueño
 Venopunción
 Estrés
2. FÁRMACOS – ANTAGONISTAS DE LA DOPAMINA (bloquean D2):
 Antipsicoticos de primera y segunda  Antihipertensivos: alfametildopa,
generación (por este motivo son muy verpamilo, reserpina…
frecuentes las interconsultas por  Estrógenos (anticonceptivos orales) aunque
psiquiatría).Ej: haloperidol, clorpromacina, con los ACHO actuales tienen bajos
quetiapina, risperidona… estrógenos y solo 1% hiperPRL
 Antieméticos  Opiáceos: metadona, morfina. Cannabis
 Antidepresivos tricíclicos (ADT) y ISRS
3. LESIONES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS:
 A nivel hipofisario: adenomas productores de prolactina → PROLACTINOMAS (macroadenomas
> microadenomas), acromegalia
 A nivel hipotalámico y del tallo hipotálamo-hipofisario (las lesiones a este nivel provocan que no
llegue la dopamina producida en el hipotálamo, a la hipófisis, por lo que no se produce la
inhibición):
 Tumores hipotalámicos: craneofaringioma, metástasis
 Enfermedades infiltrativas del hipotálamo o del tallo: sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis,
granulomas, linfomas.
 Secciones del tallo (traumatismos y cirugía)
 Silla turca vacía.
4. ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
 Hipotiroidismo primario: Aumenta la TRH -> liberación de prolactina. Además, provoca un
aumento del tamaño de la hipófisis, por tanto, para diferenciarlo vemos que al instaurar el
tratamiento del hipotiroidismo, la hipófisis disminuye de tamaño.
2
 Síndrome de ovario poliquístico (SOP): en 17% no se conoce muy bien por qué
 Insuficiencia renal crónica (ERC): porque disminuye el aclaramiento renal de la prolactina.
 Cirrosis hepática
5. GENÉTICAS:
Mutación germinal del gen que codifica para el R de prolactina (PRLR). Es super raro.
6. IDIOPÁTICAS:
Son muchísimas, se incluyen los MICROprolactinomas que no se detectan con las técnicas de imagen
(RMN generalmente).
2. PROLACTINOMA:
Es el tumor hipofisario secretor más frecuente (20-40%). La mayoría son benignos (los malignos son
excepcionales) y según el tipo de células que los compongan van a producir diferentes hormonas:
 Si solo están formados por células lactotropas (la MAYORÍA de prolactinomas): van a producir
SOLO prolactina.
 Si están formados por células lactotropas y somatotropas (10%): van a producir prolactina y GH.
EN LA VALORACION DEL PROLACTINOMA SIEMPRE HAY QUE PEDIR IGF-1. A su vez estos
pueden ser de dos tipos:
• Mixtos: cada tipo celular secreta su hormona correspondiente (las lactotropas secretan
prolactina y las somatotropas, GH).
• Mamosomatotropos: UNA MISMA CELULA va a secretar GH y prolactina.
Los prolactinomas se clasifican según su tamaño:
a) Microprolactinomas: < 10 mm (<1cm). Según ha dicho en clase los +fr son los
MICROprolactinomas ( adenomas productores de GH que son macro +fr)
b) Macroprolactinomas: ≥ 10 mm (≥1cm).
c) Macroprolactinoma gigante: > 3 cm.
Suelen ser esporádicos, pero en algunas ocasiones se asocian a sd hereditarios, fundamentalmente

MEN1 (tumores hipofisarios, pancreáticos e hiperparatiroidismo primario).
Respecto a la secreción de prolactina por los prolactinomas, tenemos dos reglas:
1. REGLA DE LA EFICIENCIA: los microadenomas menos de 1 cm son capaces de secretar suficiente

prolactina como para ocasionar hipeprolactinemia y sus síntomas correspondientes (es decir, SON
MUY EFICIENTES). Es decir, el no verse en la RM no significa que no exista.
2. REGLA DE LA PROPORCIONALIDAD: los niveles séricos de prolactina varían (dependen) según
el tamaño del adenoma. Esto es muy útil para el medico, ya que con una analítica puede saber la
respuesta al tratamiento (es decir, según los niveles de prolactina podemos saber cómo es de
grande el tumor). Los niveles de prolactina nos indican:
 Niveles <200 ng/mL→ suelen ser microadenomas <1 cm o debido a otras causas, por ejemplo,
fármacos. También tumores que comprimen el tallo.
 Niveles entre 200-1000 ng/mL → suelen ser adenomas 1 - 2 cm.
 Niveles >1000 ng/ml → son adenomas > 2 cm.
IMPORTANTE: NO siempre se van a cumplir estas dos reglas. A veces la prolactina es más baja de la
esperada según los principios de eficiencia y proporcionalidad. Esto puede ser por:
• El prolactinoma sea NO bien diferenciado. Las células no son normales y no producen la

suficiente prolactina o la prolactina que producen es tan anómala que no tiene efecto o no se
detecta por las pruebas bioquímicas que se realizan.
3
• Prolactinomas parcialmente quísticos. Como tiene una parte quística y solo la parte sólida es la
que produce prolactina, en realidad el dato de tamaño es “falso”, es decir, parece que hay más
tejido productor de la hormona del que realmente hay (por ejemplo, prolactinoma de 2 cm pero 1
cm de ellos corresponde a un quiste)
• Macroprolactinomas con efecto hook/gancho.
2.1 PRESENTACIÓN CLÍNICA:
❖ Síntomas relacionados con la DISFUNCIÓN HORMONAL:

o Por hiperprolactinemia: anomalías del ciclo menstrual en la mujer, infertilidad (la prolactina
inhibe la GnRH, bajan los niveles de FHS y LH, y como consecuencia disminuyen los niveles
de estradiol → se produce un hipogonadismo hipogonadotropo -en varones también-) y
más síntomas que serán explicados después.
o Por déficit de otras hormonas en caso de macroprolactinomas que compriman la hipófisis sana
(lo más frecuente es el déficit de GH).
o Aumento de otras hormonas (generalmente GH) en caso de tumores cosecretores.
❖ Síntomas derivados del EFECTO MASA DEL TUMOR: sobre todo CEFALEA (explica más
adelante). El tumor puede crecer hacia cualquier sitio y comprimir las estructuras adyacentes: si
crece hacia arriba puede comprimir los nervios ópticos y otros pares craneales; y si crece hacia
abajo puede entrar en contacto con las fosas nasales, tras sobrepasar la silla turca.
❖ HALLAZGO INCIDENTAL
Imagen para que veáis las relaciones de la hipófisis y las

estructuras adyacentes.
Existen diferencias de presentación clínica según el sexo:
 El 90% de los pacientes con microprolactinomas son

mujeres y el 60% con macroprolactinomas son varones
(hay retraso en el diagnostico, el tumor da clínica cuando
ya tiene un tamaño grande).
 En las mujeres la clínica es más florida porque la hiperprolactinemia suele producir galactorrea
o infertilidad (por el mecanismo que hemos explicado anteriormente), de manera que consultan
por eso y se estudian.
 En los hombres es muy raro que causa galactorrea y se detectan más tarde al presentar clínica
por efecto masa del tumor.
- Clínica en MUJERES EN EDAD FÉRTIL (por hiperprolactinemia sobre todo):
• AMENORREA y otras alteraciones menstruales (90%) → LO MÁS FRECUENTE

• Infertilidad
• Otros síntomas de hipoestrogenismo (sequedad vaginal, dispareunia, disminución de la libido, etc).
• Galactorrea (30-80%): SOLO el 50% de las mujeres con galactorrea tienen la prolactina elevada,
por tanto, la galactorrea es un pobre marcador tanto de la presencia como de la ausencia de
hiperprolactinemia (por tanto, no es un hallazgo muy sensible).
✓ Es pluriorificial y bilateral. Puede ser liquido lechoso o marronáceo.
✓ Exploración (MUY IMPORTANTE): descartar rasgos acromegaloide y lesiones en la pared
torácica. Hay que exprimir la mama desde la areola y hay que explorar por si hay masas
4
mamarias. Si nos encontramos con sangre, NO es galactorrea, hay que sospechar un tumor y
si nos encontramos un pezón invertido al que le sale un poco de liquido, TAMPOCO es
galactorrea.
•  DMO (densidad mineral ósea) en columna y antebrazo, como consecuencia de la disminución

de estrógenos, pudiendo producir osteoporosis.
Prolactina 20-50 ng/mL: Prolactina 50-100 ng/mL: Prolactina >100 ng/mL:
 Insuficiente producción de  Amenorrea  Hipogonadismo hipogonadotropo

progesterona  Oligomenorrea  Síntomas menopáusicos:
 Acortamiento de la fase  Infertilidad sequedad vaginal, sofocos…
lútea  Infertilidad
 INFERTILIDAD
-Clínica en mujeres POSTMENOPÁUSICAS y VARONES (principalmente por efecto masa):
Estos síntomas también aparecen en mujeres fértiles, pero los mete dentro de este apartado porque
es más frecuente en este grupo pero NO exclusivo):
• Cefalea (8%): no existe correlación entre los niveles de

prolactina y la intensidad de la cefalea. Tampoco con el
tamaño de la hipófisis. Se piensa que es por una distensión
de las meninges.
• Compresión del quiasma óptico: hemianopsia bitemporal
→ en la consulta de endocrino se explora por campimetría
por confrontación.
• Compresión de pares craneales: III, IV, primera y segunda
rama del V, VI.
 Diplopia
 Ptosis palpebral
 Alteración pupilar
• Dolor en las zonas inervadas por las ramas afectadas del V par
• Salida de LCR (rinolicuorrea) por rotura de la silla turca debido al crecimiento hipofisario
(aumentando el riesgo de meningitis).
• Síntomas de hipertensión intracraneal (HTIC): náuseas, vómitos, cefalea.
• Anosmia, trastornos de personalidad y crisis comiciales -> si comprime estructuras temporales en
prolactinomas enormes pero es muy raro.
EN HOMBRES TAMBIÉN:
 Hipogonadismo hipogonadotropo (impotencia, disminución de la libido, disminución de la masa

muscular, osteoporosis, astenia, pérdida de vello) pero consultan menos que las mujeres.
 Disfunción eréctil independiente del hipogonadismo hipogonadropto: No se sabe por qué se
produce, pero se sabe que no depende del hipogonadismo hipogonadotropo porque al tratarlo con
testosterona no mejora. Cuando se normalizan los niveles de prolactina sí mejora.
 Infertilidad por disminución de LH y FSH (poco frecuente).
 Galactorrea/ Telorrea (menos frecuente que en las mujeres, pero si aparece es
PATOGNOMÓNICO) -> MUY IMPORTANTE -> si en un señor aparece galactorrea hay
hiperprolactinemia. Pero ella no ha visto nunca que un hombre debute con galactorrea.
5
2.2 DIAGNÓSTICO:
1. CLÍNICA (mencionada anteriormente) Y EXPL. FÍSICA: descartar rasgos acromegaloides,

descartar lesiones en la pared torácica. Exploración de la galactorrea a la presión (confirmar que
es galactorrea), palpación mamaria (descartar masas) y campimetría por confrontación y
exploración de PC.
2. PRUEBAS DE LABORATORIO: Determinar niveles de prolactina (normal hasta 20 ng/mL en
hombres y hasta 25 ng/mL en mujeres)
 RECOMENDACIONES PARA SU DETERMINACIÓN (IMPORTANTE):
 Evitar la noche de antes de la extracción comidas ricas en proteínas, ejercicios intensos, estrés
emocional y físico.
 Evitar que vengan corriendo y evitar que se pongan nerviosos el día que tienen que hacerse la
prueba.
 Aún así (aunque evitemos lo anterior), simplemente el estímulo de la venopunción puede provocar
que aumente la prolactina. Si nos sale alta por esto, haremos una determinación a los 20 minutos.
Esto consiste en que cuando llega el paciente se le coge una vía venosa periférica y se le saca una
prolactina basal. Se le deja 20 minutos en la sala de espera y se le vuelve a coger otra muestra. La
que nos vale es la última. Es decir tenemos prolactina basal y a los 20 minutos teniendo en cuenta
esta última.
 TENER EN CUENTA QUE PUEDE HABER ERRORES, estos son:

a) Presencia de MACROPROLACTINA:
o Es un complejo formado por prolactina + Ac (generalmente IgG) que da lugar a una molécula de
elevado peso molecular con menor aclaramiento renal -> aumento de la concentración en plasma
(pseudohiperprolactinemia).
o Tiene escasa actividad biológica -> no produce clínica, pero SI tiene ACTIVIDAD
INMUNOLÓGICA.
o Confirmación -> se pide cuando sospechamos que los niveles de prolactina están falseados por la
presencia de esta molécula. Consiste en meter polietilenglicol en la muestra y este compuesto se
junta a los complejos de prolactina + anticuerpo precipitando (por tanto, en este caso se podrá
CONFIRMAR la presencia de macroprolactiina).
o Descartar en pacientes con aumentos de prolactina leves-moderados que no presentan clínica
típica de hiperprolactinemia.
b) EFECTO GANCHO / HOOK: Se produce en los métodos de análisis inmunoradiométricos. Se da

en los macroprolactinomas gigantes. Lo que ocurre es que los niveles de prolactina son tan
elevados que se saturan los receptores de análisis y por lo tanto, nos salen niveles de prolactina
bajos para lo que debería darse en un prolactinoma de 5 cm por ejemplo (una masa hipofisaria
enorme en la que esperas que la prolactina sea de mas de 1000 y te da entre 20-200 -> esto es
por efecto gancho). En este caso lo que se pide es que se diluya la muestra hasta que aparezcan
unos valores razonables.
o Descartar en pacientes con macroadenomas y clínica de hiperPRL que presentan valores normales
o ligeramente elevado de PRL.
Cuando en las pruebas de laboratorio nos ha salido una PROLACTINA ALTA, lo primero que hay que
hacer es DESCARTAR (tanto causas fisiológicas como fármacos):
 GESTACIÓN: se realiza test de embarazo (bHCG)

 FÁRMACOS: retirarlos y realizar una nueva determinación a las 72 horas de su retirada (si es
posible retirarlos). Se da mucho con la medicación psiquiátrica (muy fr con antipsicóticos)..
 También hay que revisar como está la función renal y hepática (recordemos que también
pueden producir hiperprolactinemia, pero en este caso no es fisiológica).
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3. PRUEBAS DE IMAGEN -> RMN hipofisaria → DE ELECCIÓN (con y sin contraste):
− Ventajas: mejor visualización del quiasma óptico, nervio óptico y senos cavernosos.
− Consideraciones:
• Hay que ver la expansión del tumor y su crecimiento:
 Con contraste y sin contraste se ve HIPOINTENSO
(el prolactinoma) y el resto de la glándula
HIPERintensa (ver imagen inferior).
 Los macroadenomas dan una imagen en “muñeco
de nieve”
• El 10% de la población general tiene un incidentaloma hipofisario

• Una RMN normal NO excluye la presencia de un prolactinoma
IMPORTANTE SABER QUE NO SE VA A PEDIR UNA PRUEBA DE IMAGEN HASTA QUE SE TENGA
UNA SOSPECHA BASTANTE ALTA DEL DIAGNÓSTICO DE PROLACTINOMA!! Solo lo hacemos tras
el dx bioquímico.
Nota: NO SE HACE TAC porque con la RMN se ve mucho mejor la zona del quiasma óptico y si
comprime, y también se distingue mejor su crecimiento y tamaño.
4. MEDICION DE HORMONAS HIPOFISARIAS:
Si es un macroprolactinoma:
− IGF-1 (esta no es una hormona hipofisaria, pero se mide para hacernos una idea de los niveles de
GH) para descartar cosecrecion de GH o déficit de GH por efecto masa del tumor en la
adenohipófisis.
− FSH, LH, testosterona (en varones), estradiol (en mujeres) para descartar hipogonadismo
hipogonadotropo por efecto masa o por la hiperprolactinemia. Solo en macroprolactinomas.
− ACTH y cortisol: para descartar insuficiencia suprarrenal central. Solo en macroprolactinomas.
− TSH y T4: para descartar hipotrioidismo central.
Si es un microprolactinoma solo tenemos que medir IGF1. R: siempre valorar IGF1.
2.3 TRATAMIENTO (no hay que saberse dosis):
NO TODOS LOS PROLACTINOMAS REQUIEREN TRATAMIENTO, por tanto las indicaciones de

tratamiento son: (la foto no la ha dado en clase pero viene en sus diapos y lo veo mas claro así)
 Presencia de síntomas neurológicos

(visuales) derivados del efecto masa
 Síntomas derivados del hipogonadismo de
larga evolución
 Galactorrea molesta (hay mujeres a las que no
les molesta y si no quieren no se tratan)
Es deseable en: macroprolactinomas que se extienden

fuera de la silla turca -> comprimen quiasma óptico o
invaden seno cavernoso, seno esfenoidal…
Ejemplos:
− Si tenemos un microprolactinoma sintomático -> se trata
− Si microprolactinoma ASINTOMATICO -> NO se trata, se
hace seguimiento clínico. No suelen crecer, pero algunos lo
hacen y dan sintomatología.
− Si macroprolactinoma -> se trata
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MODO DE RESUMEN (Manual de CTO):
 Macroprolactinoma: se trata siempre

 Microprolactinoma: en los siguientes casos:
▪ Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo de osteoporosis,
galactorrea molesta, disminución de la libido.
▪ Varones: disminución de la libido o potencia sexual, esterilidad.
Objetivos del tratamiento:
✓ Normalización de la función gonadal y fertilidad (más, que la normalización de las cifras de

prolactina en sí)
✓ Reducir el tamaño del tumor especialmente en tumores que afectan al quiasma óptico
✓ Restauración de los déficits hormonales asociados
✓ Prevenir las recurrencias
Tipos:
❖ TRATAMIENTO MÉDICO -> DE ELECCION -> AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS (cabergolina,

bromocriptina, quinagolida, perfolida). La CABERGOLINA es de primera elección
independientemente del tamaño (es decir, también en los macroprolactinomas). Se produce:
• Recuperación de la función gonadal (ciclos ovulatorios)
• Mejoría de los déficits campimétricos (suelen preceder a la disminución del tamaño tumoral en la
RMN y a la disminución de las cifras de prolactina).
• Recuperación de otros déficits hipofisarios
• Tienen efectos secundarios: náuseas, vómitos, hipotensión ortostática. La cabergolina a altas dosis
(las utilizadas en la enfermedad de Parkinson) podría relacionarse con el desarrollo de enfermedad
valvular cardiaca no obstante no existen datos concluyentes a dosis bajas del fármaco (que son
las utilizadas en el tratamiento del prolactinoma). Aun así, se debe realizar ecocardiograma previo
al inicio del tratamiento y de control (cada dos años), sobre todo si la dosis administrada es superior
a los 2 g.
• MUY IMPORTANTE -> como dijimos antes, los niveles de prolactina se van a corresponder con
el tamaño del tumor, por tanto, si la prolactina disminuye un 50%, el tamaño del tumor también se
habrá reducido un 50% (NO OCURRE A LA VEZ, es decir, primero baja la prolactina (en las
primeras semanas), y con el tiempo va disminuyendo el tamaño del tumor, puede tardar meses).
LOS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS DISMINUYEN LAS CIFRAS DE PROLACTINA Y EL TAMAÑO

EN EL 90% DE LOS CASOS
Si el tratamiento médico no funciona, se recurre a la cirugía o a la RT:
❖ CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL (mediante endoscopia): es raro que hagamos esto jeje
Indicaciones: Contraindicaciones:
☺ Resistencia a ag dopaminérgicos  Recurrencia elevada

☺ Intolerancia a ag dopaminérgicos  Escasas en cirujanos expertos
☺ Apoplejía hipofisaria con signos  Mortalidad en menos del 1%
neurológicos en macroadenomas. Se  Morbilidad menos de 2% en micros y menos
produce una hemorragia en el tumor con lo de 14% en macros. Por ejemplo, que en la
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que se da un panhipopituitarismo y es una operación se dañe la neurohipófisis y se
situación MUY GRAVE. produzca una diabetes insípida, que rompan el
☺ Mujeres con macroprolactinomas gigantes suelo de la silla turca y se produzcan
(> 3cm) que desean embarazo (porque los meningitis...
macroprolactinomas si suelen crecer
durante el embarazo, al contrario que los
microprolactinomas).
❖ RADIOTERAPIA: NO es de elección por sus efectos secundarios, se deja como última opción.
Tarda años en hacer su efecto.
Indicaciones: Efectos secundarios:
☺ En tumores que crecen a pesar de  Afectación del quiasma óptico

tratamiento médico o qx.  Accidentes cerebrovasculares
☺ Tumores malignos. Si recurren o dan  Aparición de neoplasias por radiación
metástasis. Es muy infrecuente  Panhipopituitarismo
2.4 SUSPENSION DEL TRATAMIENTO MÉDICO:
Tras la menopausia en el caso del microprolactinoma se suspende el tratamiento y se realiza RMN

solo si la prolactina sube por encima de 200 ng/mL. En el caso del macroprolactinoma no se debe
quitar tras la menopausia.
MICROPROLACTINOMAS MACROPROLACTINOMAS
Premenopausia:  Embarazo.
 Si Prolactina normal tras un año de
 Embarazo.
tratamiento disminuir dosis.
 Si Prolactina normal tras un año de
 Si al menos dos años sin imagen de
tratamiento disminuir dosis.
adenoma en RMN se puede suspender.
 Si al menos dos años sin imagen de
 Reevaluar prolactina y RMN periódicamente.
adenoma en RMN se puede suspender.
 Reevaluar prolactina en 3 meses y luego
anual. Repetir RMN si aumenta.
Postmenopausia:
 Retirar y vigilar prolactina. Repetir RMN si

aumenta.
A ver un prolactinoma en el embarazo según ella siempre (ya sea macro o micro) tenemos que
suspender el tto médico. Pero en los apuntes de otros años ponía que de elección en
macroprolactinomas es mantener bromocriptina.
Según CTO que es quien tiene la verdad absoluta -> la bromocriptina no se ha asociado con efectos
deletéreos para el feto pero la RECOMENDACIÓN ACTUAL EN EL EMBARAZO es la interrupción
siempre del tto en el caso de micro; en el caso de macro unos especialistas lo suspenden y otros
mantienen bromocriptina. Pero no utilizamos cabergolina.
9
TEMA 8.2 ACROMEGALIA.
Síndrome producido por una hipersecreción crónica inapropiada de hormona de crecimiento (GH).
Esto da lugar secundariamente a un aumento de la IGF-1. Incidencia 6 casos/ millón habitantes-año.
Edad de comienzo entre 3ª-5ª década de la vida. Comienzo insidioso con cambios somáticos
progresivos que suelen pasar desapercibidos:
• Tiempo medio para establecer el diagnóstico: 12 años

• 75% son MACROADENOMAS: > 1 cm en el momento diagnóstico
Cuando los cartílagos de crecimiento están cerrados, la secreción de GH produce crecimiento óseo
en anchura, no en altura. Si esto se produce cuando los cartílagos de crecimiento no se han cerrado
se produce gigantismo.
1. CAUSAS:
❖ ADENOMA SECRETOR DE GH: 95 % de los casos. Puede ser que el adenoma solo produzca GH
o que sea mixto porque tenga dos células diferentes que generen GH y prolactina
independientemente o que un mismo tipo celular genere GH y prolactina (mamosomatotropo).
❖ Producción extrahipofisiaria que genera GH (casi 5%). Puede ser iatrógeno (ej. gente que se
pincha GH: porque te pases al dársela a pacientes con déficit de GH o en los gimnasios que lo
utilizan como dopaje), linfoma, tumor neuroendocrino pancreático
❖ Exceso de factor hipotalámico GHRH (<1%).
▪ Central: coristoma, ganglioneuroma, harmatoma hipotalámico
▪ Periférico: tumor neuroendocrino pancreático, carcinoide bronquial, carcinoma de pulmón
de células pequeñas, carcinoma de tiroides y feocromocitoma
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2. CLÍNICA:
a. CLÍNICA POR EFECTOS DIRECTOS DEL TUMOR (EFECTO MASA):
• Cefalea (60%). Es independiente del tamaño del tumor

• Defectos visuales (6%) por afectación de quiasma óptico, de pares craneales oculomotores
(PCOM). También clínica por extensión a los senos cavernosos y afectación de las dos primeras
ramas del trigémino.
• Efectos sobre la función de la adenohipófisis circundante:
− Hipogonadismo hipogonadotropo. Es lo más frecuente
− Hiperprolactinemia.
 Si PRL < 200 ng/mL -> por compresión del tallo hipotálamo hipofisiario por el tumor.
 Si PRL > 200 ng/mL -> por cosecrecion de PRL + GH por el adenoma.
− Déficit de TSH (menos fr)
− Déficit de ACTH (menos fr)
b. EFECTOS DE LA SECRECIÓN DE GH Y IGF -1: las ha leído todas…
▪ Crecimiento excesivo de mandíbula (prognatismo y diastema). Sobre

todo se produce el crecimiento en la mandíbula, por eso se da el prognatismo.
Como se les queda la boca “hacia delante”, los dientes se les separan y a eso
se le llama diastema.
▪ Alteración en el cóndilo mandibular y dientes (maloclusión, dolor en la
articulación temporomandibular,
DEFORMACIÓN DE dificultad en la masticación)
LA CARA ▪ Crecimiento desproporcionado
de nariz, orejas y senos
frontales
▪ Abombamiento arcos
superciliares (frente)
▪ Lengua larga y engrosada
▪ Surcos nasolabiales
prominentes
CRECIMIENTO DE ▪ Voz ronca y sonora con tonalidad nasal

LA LARINGE ▪ Ronquidos
▪ Apnea nocturna
▪ Crecimiento en anchura de manos y pies. Normalmente tienen que

cambiar la talla de zapato muchas veces, y algunos consultan
CRECIMIENTO
precisamente por eso.
ÓSEO Y
▪ Engrosamiento de los dedos
CARTILAGINOSO
DE LAS ZONAS ▪ Engrosamiento de tejido celular subcutáneo
ACRAS + ▪ Sd atrapamiento de los nervios periféricos. Esto es por el crecimiento
ENGROSAMIENTO del tejido celular subcutáneo, ya
DÉRMICO que les comprime las estructuras
nerviosas. Por ello pueden
presentar parestesias de las
manos, parestesias de las piernas,
etc
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▪ Piel engrosada y seborreica
▪ Aumento del crecimiento piloso
CAMBIOS
▪ Hiperhidrosis con mal olor del sudor
DÉRMICOS
▪ Acantosis nigricans. Esto es un dato de insulinorresistencia
▪ Acrocordones nº acrocordones piel = nº pólipos colon
▪ Aumento del tejido celular subcutáneo
▪ Aumento de masa muscular con disminución de fuerza proximal

(miopatía)
▪ Crecimiento del hueso perióstico (en anchura)
SISTEMA ▪ Depósito de tejido cartilaginoso en orejas, nariz y articulaciones que
OSTEOMUSCULAR soportan mucho peso (caderas y rodillas) y en las que soportan más
movimiento (manos). Esto ocasiona una artropatía degenerativa con
artralgias.
▪ Deformidades vertebrales. Se dan cifosis y escoliosis compensadoras
▪ Bocio
▪ Hepato y esplenomegalia
▪ Riñones
CRECIMIENTO DE ▪ Divertículos colónicos
VÍSCERAS Y ▪ PÓLIPOS en colon. Alta tasa de malignización (hay que hacer
GLÁNDULAS colonoscopias periódicas a estos pacientes precisamente por eso). Se
asocian con la cantidad de acrocordones (a más acrocordones más
pólipos, no se sabe por qué)
▪ Cardiomegalia, hipertrofia ventricular, miocardiopatía, ICC diastólica,
enfermedad valvular cardiaca, arritmias, HTA, ateroesclerosis y muerte
cardiovascular precoz.
▪ Intolerancia hidrocarbonada/ DM
▪ Aumento frecuencia de cálculos renales (aumento hipercalciuria e
SISTEMA
hidroxiprolina en orina)
ENDOCRINO-
▪ Hiperfosfatemia
METABÓLICO
▪ Hipogonadismo hipogonadotropo
AUMENTO DE LA ▪ En varones: ADC colon, estómago, esófago y melanoma

INCIDENCIA DE ▪ En mujeres: ADC colon, ca tiroides y leiomiomas
CÁNCER
 Esperanza de vida 10 años menor que si no tuvieran acromegalia.

 EL AUMENTO DE LA MORTALIDAD ES DE UN 72% RESPECTO A LA POBLACIÓN GENERAL
(causas cardiovasculares fundamentalmente, pero también por los cánceres).
La clínica de la acromegalia se resume en

esta imagen, es el boxeador en el que se basó
la imagen para crear a Shrek
12
3. DIAGNÓSTICO:
1) DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO:
• La secreción de GH es pulsátil y varía mucho a lo largo de día, por lo que NO nos sirve como
método fiable.
• La determinación de IGF 1 es
más útil y se emplea para el
cribado y como marcador de
enfermedad (rango de referencia
para edad y sexo -> en niños y
adultos que estén creciendo los
niveles serán más alto, por esto es
muy imp tener en cuenta esta
valoración según edad y sexo). Se
relaciona con el valor de la GH de
las últimas 24 horas.
• Tras IGF1 alta → El test de
confirmación es la determinación
de GH a las 2 horas tras
sobrecarga oral de glucosa
con 75 g (lo normal es que sea <
de 1ng/ml con IRMA, con
métodos ultrasensibles < 0.3 ng/ml) -> acromegalia: NO supresión de GH (>1ng).
• Debe realizarse determinación basal de otras hormonas hipofisarias, es, sobre todo necesario,
descartar la presencia de insuficiencia suprarrenal secundaria por la cobertura esteroidea durante
la cirugía.
2) DIAGNÓSTICO MORFOLÓGICO → Se hace una RMN hipofisiaria. El 75% son MACROadenomas.
REGLITA: GIGANTES → MACROadenomas.
4. TRATAMIENTO:
Los objetivos terapéuticos no son la curación, son de control:
 IGF-1 normal para edad y sexo

 Tras la sobrecarga de glucosa la GH tiene que ser < 1 ng/mL o < 0.3 ng/mL si se hace con
métodos ultrasensibles
Tipos de tratamiento:
❖ QUIRÚRGICO: tratamiento DE ELECCIÓN. Complicaciones infrecuentes en manos de cirujanos

expertos (1%). Tasas de curación: 70% si microadenomas y 50% si macroadenomas. Recurrencia:
3-10% (en el 10% aparece acromegalia años después de cx aparentemente satisfactoria).
❖ MÉDICO:
• Si contraindicación para el tratamiento quirúrgico
• Para algunos autores también podría considerarse de elección en aquellos pacientes sin
síntomas visuales en los que se espera que el tratamiento no sea curativo
• Si quedan restos tumores tras el tratamiento quirúrgico. Hay tumores que son demasiado
grandes y están pegados a zonas muy sensibles a las que no se puede acceder o no se debe
correr el riesgo de tocar.
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OCTREÓTIDE/O, LANREÓTIDE, PASIREÓTIDE
 En el 37-44% de los pacientes el tamaño del tumor disminuye >50%.

 En el 60% se logra control de la enfermedad. No es % alto
Análogos del R de
somatostatina (1ª Ef2º: dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, disminución de la
ELECCION) contractilidad vesícula biliar (favorece colelitiasis) y DM.
Con los pacientes que no responden a este tratamiento, lo que se hace es

combinar uno de estos fármacos con un agonista dopaminérgico (cabergolina
solo, el resto no).
PEGVISOMANT
Molécula de GH modificada. La molécula de GH real tiene dos sitios para

unirse a su receptor (sitio 1 y sitio 2) -> cuando se une a ambos receptores se
Antagonistas R de
produce IGF-1. El pegvisomant tiene mucha afinidad por el primer sitio, pero
GH
el sitio 2 está anormal, por lo que no se puede unir a su nivel en el receptor,
de tal forma que no se produce IGF-1. Esto baja los niveles de IGF-1 (en
algunos estudios se ve una disminución de la IGF hasta en el 97% de los pacientes,
pero estudios en la “vida real” evidencian un 50%). Aumenta la GH, por lo que
puede aumentar el tamaño del adenoma. Los efectos secundarios son la
elevación de las transaminasas, por lo que no se puede dar a hepatopatas.
CABERGOLINA (el resto no)
Agonistas Se introduce cuando el tumor secreta prolactina y GH. También combina con
dopaminérgicos los primeros como se ha explicado. Como este fármaco es más barato que los
otros, se puede subir u poco más la dosis de este bajando el de los análogos
para conseguir el mismo efecto.
RADIOTERAPIA
• Tratamiento de tercera línea porque tarda muchísimo en hacer efecto (hasta 15 años)
• Pacientes que no han conseguido el control de la enfermedad a pesar de la cirugía y tratamiento
farmacológico.
SCREENING:
Hay que hacer screening con colonoscopias periódicas en estos pacientes y de problemas
cardiológicos porque se mueren de ca de colon y arritmias.
Hay un algoritmo del manejo de la acromegalia en su diapo pero sudandooooo porque no lo ha dado
:))
Ha dicho que las preguntas van a ser super fáciles así es que no rayarse mucho.
14
TEMA 9. TRASTORNOS DE LA NEUROHIPÓFISIS: DIABETES INSÍPIDA (DI)
Y SD DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
(SIADH).
En realidad, ha explicado la hiponatremia junto son el SIADH pero bueno en estos apuntes viene así y creo que se
entiende mejor jeje. Va a poner un caso clínico 100% de los de hipoNa por lo que el valor de la osmolalidad, algoritmo
dx y tto si aprender. Los casos son de los apuntes.
HIPONATREMIA:
El valor de sodio plasmático normal oscila entre 135-145 mEq/L y la hiponatremia se define como una
concentración de sodio en plasma < 135 mEq/L. Es la alteración electrolítica más frecuente y se da hasta
en el 30% de los pacientes hospitalizados.
En el adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente el 60% de su peso (40L); este porcentaje es
algo menor en las mujeres, alrededor del 50%, y disminuye al 50% y 45% del peso corporal en varones y mujeres,
respectivamente, mayores de 60 años. Los niños en su primer año de vida poseen mayor contenido de agua (65%-75%
del peso) → En otras palabras, que disminuye con la edad, vamos.
 La mayor parte del agua corporal se

distribuye en el espacio INTRACELULAR
(40% del peso: 25 L). Grandes cantidades
de K, fosfato, Mg y proteínas. Principal
cation → K
 El resto (20%), en el espacio
EXTRACELULAR: intravascular/plasma
(5% = 3L) y el intersticial (15% = 12L).
Grandes cantidades de Na, Ca y
bicarbonato. Principal cation → Na → la
SIADH es una patología del espacio
extracelular.
Los valores normales de la OSMOLALIDAD PLASMÁTICA son 275-295 mOsm/kg (mmol/kg).
Los principales determinantes de la osmolalidad plasmática son el sodio

con sus aniones acompañantes, la glucosa y la urea.
En condiciones normales la osmolalidad IC = EC
Cuando la osmolalidad de un compartimento disminuye, el agua se desplaza al compartimento de mayor

osmolalidad con el objeto de igualar las diferencias de osmolalidad. En la hiponatremia la osmolalidad del
espacio intracelular es mayor que la osmolalidad del espacio extracelular, por ello se mueve el agua desde
el espacio extracelular al intracelular y las
células se hinchan de agua.
 Esto no tiene demasiada importancia

en otros órganos, pero es muy
relevante a nivel cerebral. Tanto las
neuronas como los astrocitos se
llenan de agua produciendo edema
cerebral (esto provoca deterioro del
nivel de conciencia, convulsiones,
coma, e incluso, herniación cerebral).
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1. DIAGNÓSTICO:
Cuando tenemos a un paciente con una hiponatremia analítica lo primero que tenemos que hacer es
REPETIR la determinación de sodio para excluir:
 Error de laboratorio.
 Error en la extracción de la muestra de sangre:
• La muestra no debe ser extraída de una vía venosa.

• La muestra no debe ser extraída de una vena que esté canalizada con una vía venosa.
En ambos casos es porque pueden alterar los resultados los sueros que se le pongan al paciente en ese
lugar.
Una vez hecho esto lo que tenemos que hacer es saber qué
tipo de hiponatremia tenemos, es decir, establecer la
RELACIÓN que existe ENTRE EL SODIO Y LA
OSMOLALIDAD PLASMÁTICA. La osmolalidad
plasmática se obtiene de una fórmula que tiene en cuenta
el sodio de la sangre y otras partículas como son la glucosa
y la urea (no la va apreguntar)
Teniendo en cuenta esto tenemos:
 Hiponatremia verdadera: osmolalidad baja.
 Pseudohiponatremia: osmolalidad normal.
 Hiponatremia traslocacional: osmolalidad alta.
PSEUDOHIPONATREMIA Osm Normal
La pseudohiponatremia no tiene traducción clínica y se distingue de las verdaderas porque

la osmolalidad plasmática es normal. Sus causas son aumento de:
▪ Colesterol ▪ Gammapatías
▪ Triglicéridos monoclonales
▪ Proteínas ▪ Inmunoglobulinas IV.
No tenemos que tratar la pseudohiponatremia, el tratamiento será el de la patología de base.
Cuando medimos el sodio en la sangre lo

medimos en proporción a todos los
componentes del plasma no sólo al agua.
El plasma se divide en agua por un lado
y electrolitos, proteínas, lípidos, etc. por
otro. Esta medida no es el sodio que hay
en relación a la cantidad de agua. Por
ello, si tenemos una situación en la que
aumenten los lípidos, proteínas, etc., el
volumen del plasma va a ser el mismo
porque es constante, pero la cantidad de
sodio y de agua es menor porque “le quita sitio” el resto de los componentes del plasma que están elevados.
Como nosotros lo que medimos es el sodio en plasma, aparecerá disminuido, pero si viéramos la relación
entre sodio y agua veríamos que es igual. Digamos que es un “dato falso”, por eso se considera
pseudohiponatremia.
19
Concentración sodio en agua: 50%. Respecto al plasma: 25%. Si aumentan mucho las proteínas , la
concentración de sodio en agua: 50%, concentración sodio en plasma: 12%.
Hay una fórmula para controlar este tipo de errores

(fórmula de corrección) cuando sospechemos de
pseudohiponatremia (tampoco aprender claro)
HIPONATREMIA TRASLOCACIONAL Osm alta
En la hiponatremia traslocacional la osmolalidad plasmática está aumentada. Sus causas son aumento de:
▪ Glucosa (ejemplo, cetoacidosis) → ▪ Histidina- triptofano- ketoglutarato

DIABÉTICOS ▪ Medios de contraste hiperosmolares
▪ Manitol ▪ Maltosa.
▪ Glicina (Síndrome de TURP, cuando
al paciente le han hecho una
resección transuretral de próstata
-por el líquido que utilizan para esta
intervención-).
No se deben intentar corregirla hiponatremia, simplemente revertir la situación que provoca la dilución de
la sangre.
El sodio está realmente bajo y la osmolalidad plasmática está alta. El exceso de sustancias osmóticamente
activas exclusivamente en el espacio extracelular genera un gradiente osmolar con paso de agua del
espacio intracelular al extracelular.
HIPONATREMIA VERDADERA Osm baja + Na bajo
Osmolalidad plasmática baja y sodio bajo. Para diferenciarlo de las anteriores tenemos
que medir la osmolalidad plasmática. En general, las situaciones de hiponatremia hipotónica
o hiposmolal son consecuencia de una incapacidad para diluir suficientemente la orina y se
acompañan siempre de hiposmolalidad plasmática.
Una vez que al medir la osmolalidad plasmática vemos que está baja lo siguiente que
hacemos es medir la osmolalidad en orina. (Tener en cuenta que es MUY IMPORTANTE
sacar la muestra de sangre y de orina a la vez para medir la osmolaridad; no hace falta orina
de 24h). Pueden darse dos situaciones en orina:
a) Osmolalidad <100 mOsmoles/ kg → Es una orina muy diluida. Esto significa que la ADH
está correctamente suprimida por lo que no se está reabsorbiendo agua en el túbulo renal. La
hiponatremia estará producida por una polidipsia primaria, por tomar pocos solutos, por potomanía
de la cerveza (gente que bebe mucha cerveza y no toma sal) o por potomanía de té (por la toma de te
sin solutos), tostada y corredores maratones. Son “intoxicaciones acuosas” (mucha agua sin solutos).
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b) Osmolalidad >100 mOsmoles/kg. Comprobamos la concentración de sodio urinaria:
• Si es <= 30 mOsm/L. Volumen plasmático efectivo disminuido. Lo que hace el riñón es absorber todo
el sodio que puede porque el cuerpo siente que tiene poco volumen plasmático efectivo. Se da en
situaciones con tercer espacio, diarrea y vómitos, situaciones de IC, cirrosis con ascitis, síndrome
nefrótico. Pérdidas EXTRARRENALES.
• > 30 mOsmoles/L. Tenemos que pensar que tenemos pérdida de sodio por orina. Aquí el volumen
plasmático es suficiente y el túbulo renal no está reabsorbiendo sodio. Pérdidas RENALES.
Lo primero que tendremos que considerar es si el paciente está tomando diuréticos:
o Si no los toma, sospecharemos de enfermedad renal (Síndrome pierde-sal, insuficiencia

suprarrenal/adrenal primaria).
o Si no toma diuréticos y el paciente no tiene enfermedad renal tendremos que ver el espacio
extracelular:
Volumne extracelular  Volumen extracelular normal
• Vómitos: Estímulo potente para la ADH y • SIADH. Posteriormente, para establecer el

estimula la reabsorción de agua pero no diagnóstico de SIADH tenemos que descartar
de sodio). insuficiencia renal e hipotiroidismo.
• Insuficiencia adrenal primaria: Aquí no • Insuficiencia adrenal secundaria: Aquí habrá
habrá aldosterona por lo que no se aldosterona pero no ACTH. La ACTH, de forma
reabsorberá ni sodio ni agua y el sodio se normal, inhibe a la ADH por lo que en este caso la
eliminará por la orina. secreción de ADH estará aumentada debido a la
ausencia de ACTH).
• Hipotiroidismoos
Los casos clínicos se pueden resolver con el algoritmo que basicamente es lo que he explicado arriba (es
lo que va a preguntar) que es llegar al dx de SIADH o de otras causas:
SIADH: hipoNa hipotónica + osmolalidad en orina >100 + Na en orina >30 + volumen extracelular normal
(no tienen edemas)
21
2. CLÍNICA:
La clínica derivada de la hiponatremia deriva de la magnitud (niveles de Na) y de la velocidad de

instauración (menos de 48 horas o más de 48 horas). Puede ser:
➢ Leve: cefalea, déficit de atención, alteración de la memoria, alteración de la marcha, bradipsiquia.

➢ Moderadas: náuseas, vómitos, desorientación, somnolencia, confusión.
➢ Severa: estupor, coma, convulsiones, distrés respiratorio incluso muerte.
La velocidad y la magnitud del Na son importantes no solo para la clínica, sino también para el tto, ya que
si reponemos gran cantidad de Na de manera rápida → SD DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA (lo explicamos
en el tto de SIADH mas adelante).
3. CLASIFICACIÓN SEGÚN:
Intensidad de la ▪ Leve: 130-165

hiponatremia: ▪ Moderada: 125 -129
▪ Profunda: <125
▪ Aguda: duración menor de 48 h

▪ Crónica: duración mayor de 48 h. (Si viene un paciente a la urgencia no
Tiempo de evolución:
podemos saber muchas veces cuánto tiempo lleva con la hiponatremia,
ante la duda, tratar como hiponatremia crónica)
▪ Levemente sintomática: cualquier grado de hiponatremia con síntomas

leves.
Según síntomas:
▪ Moderadamente sintomática: cualquier grado de hiponatremia con
síntomas moderados.
▪ Severamente sintomática: cualquier grado de hiponatremia con
síntomas severos.
CASO CLÍNICO 1a
Mujer de 30 años, que consulta por cefalea y somnolencia de 5 días de evolución. Refiere beber en torno a
5 litros de agua al día desde hace años para “eliminar toxinas”. EF: TA 140/90mmHg; FC 92 lpm; IMC:
19kg/m2. AC: Rítmico a 82 lpm. AP: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no
doloroso a la palpación. EEII: No edemas en MMII. Neurológico: Sin alteraciones.
EC:
• Na: 130mEq/L, Creatinina 0,9 mg/dl; Potasio: 4,0 mEq/L; glucosa 80mg/dl; Triglicéridos 170mg/dl;
Proteínas totales 6 mg/dl →HIPONATREMIA
• Osmolalidad en sangre 265 mOsm/Kg → HIPONATREMIA REAL
• Osmolalidad en orina 80 mOsm/Kg → ADH correctamente suprimida→ POLIDIPSIA PRIMARIA
2. SIADH (SÍNDROME DE SECRECIÓN INAPROPIADA DE ADH)
Incluye un número de trastornos que cursan con liberación sostenida y no regulada de la ADH. Cursa con
hiponatremia hipotónica + orina poco diluida teniendo en cuenta la hiposmolalidad del plasma
(osmolalidad urinaria superior a la plasmática) + ausencia de disminución de volumen circulante
efectivo. Es decir, al aumentar la ADH hay demasiado agua en el plasma y por eso hay hiponatremia y la
orina se concentra, porque se reabsorbe el agua de la orina.
22
1. FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN DE ADH:
En el hipotálamo tenemos el núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular.

En el paraventricular se produce la vasopresina/ADH en respuesta a
estímulos (del SNC y del SNA). Los axones de las neuronas de este núcleo
bajan por todo el tallo hasta la neurohipófisis. La barrera hematoencefálica es
impermeable excepto a nivel de la neurohipófisis (los capilares en esta son
fenestrados), por lo que permite que se secrete la ADH. La ADH se secreta
unida a una proteína que se llama neurofisina. Cuando llega a la
neurohipófisis se separa de esta y se secreta.
La ADH va a ser secretada en respuesta a varios estímulos:
1. Osmoreceptores. En la parte anterior del hipotálamo. Son los primeros

que actúan. Es el principal estímulo. La sangre se concentra → aumento en la osmolaridad plasmática
→ aumenta la secreción de ADH. Se activan a osmolalidad de 280, si aun así sigue subiendo, a partir
de 288 empieza el mecanismo de la sed.
2. Presorreceptores. Están en aurícula izq, cayado aórtico y seno carotídeo y coraz. Detectan una bajada
de tensión arterial o volumen sanguíneo y mandan la señal al hipotálamo para que secrete ADH. Hasta
un 5% detectan (son los más precoces).
3. Emesis. Son las náuseas y los vómitos. Es un estímulo muy potente.
4. Anestésicos
5. Nicotina
LA ADH actúa a nivel del riñón

estimulando la reabsorción de
agua en el túbulo colector. La
ADH se une a la membrana baso-
lateral de las células principales
que recubren el túbulo colector
por su receptor (V2). Los
receptores, al estar acoplados a
proteínas G, activan el AMPcíclico
y provocan la fosforilación de los
canales de acuaporina II que se
colocan en la membrana apical de
las células, abriéndose y
permitiendo la entrada de agua en
la célula. La ADH sólo estimula la
reabsorción de agua libre de solutos (libre de Na). El agua pasa al interior del organismo por acuaporina III
y IV que se encuentran en la membrana basolateral.
23
Sabiendo esto, entendemos que según aumenta la ADH/vasopresina, la concentración de la orina también
aumenta.
La ADH también actua a nivel de V1a y V1b → vasoconstriccion, pero vamos a centrarnos en la actuacion
a nivel de V2.
2. DIAGNÓSTICO DE SIADH:
Hay que tener en cuenta que el

diagnóstico del SIADH es por
exclusión. (HAY QUE IR SIGUIENDO
EL ALGORTIMO DE
HIPONATREMIA)
Los criterios esenciales deben

cumplirse todos mientras que los
criterios complementarios no tienen
por qué darse, pero apoyan el
diagnóstico.
IMP! Debe demostrarse la

normalidad de la función
suprarrenal (pedir cortisol),
renal y tiroidea.
3. CAUSAS:
La liberación excesiva de ADH puede ser eutópica o ectópica (hay una lista enorme).
➢ La secreción eutópica aparece en lesiones del SNC próximas a los núcleos secretores de ADH
(meningitis, encefalitis, absceso cerebral, etc.) y con el uso de diferentes tipos de fármacos (p. ej., ISRS,
IMAOS, anticonvulsivantes).
➢ Las secreción ectópica con frecuencia tiene lugar en neoplasias, principalmente localizadas en la
región torácica (cáncer de pulmón) y otras como el cáncer de orofaringe o localizados en el tracto
gastrointestinal o genitourinario, así como en infecciones.
➢ Otras causas: nauseas, dolor, estrés, genéticas, idiopáticas…
4. TRATAMIENTO:
Se basa en dos pilares fundamentales:
1. Tratamiento de la causa del SIADH: las múltiples causas que acabamos de ver.
2. Tratamiento de la hiponatremia.
a. Tratamiento de emergencia (siempre si sospecha de edema cerebral)
b. Tratamiento NO de emergencia
Se debe tener en cuenta la severidad de los síntomas y la duración de la hiponatremia a la hora de elegir el
tratamiento.
4.1. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
Su indicación:
- Hiponatremia aguda con síntomas leves, moderados o severos.

- Hiponatremia crónica severa con síntomas moderados o severos.
24
 El objetivo es subir el sodio plasmático 4-6 meq/L a lo largo de las primeras 4-6 horas SIN exceder los
8 mEq/L en 24 horas.
 El tratamiento consiste en SUERO SALINO HIPERTÓNICO AL 3%. (IMP). El suero salino fisiológico NO
SIRVE porque también lleva agua y diluyes más la sangre. Lo que se necesita el paciente es mucho
sodio y poca agua, es decir, salino hipertónico.
4.2. TRATAMIENTO NO DE EMERGENCIA:
Está indicado en el resto de casos (LA MAYORÍA) y su objetivo es subir lentamente el sodio plasmático 4-6
mEq/L sin exceder los 8 mEq/L en 24 horas. (RECUERDA, EL PUNTO MÁXIMO SIEMPRE ES 8 mEq/L). El
tratamiento consiste en:
❖ Tratamiento con soluto (VO):

 5-8 gramos de cloruro sodio (sal)/día en adultos.
 Urea 15g/12 h en niños.
❖ Restricción hídrica: Fórmula de Furst. Esta fórmula nos permite saber si la restricción de agua está
funcionando o no. La fórmula es: (sodio en orina + potasio en orina)/ sodio en plasma.
- Si es < 0,5 tenemos que restringir < 1000 cc/día
- Si está entre 0,5 - 1 tenemos que restringir < 500 cc/día
- Si está > 1 tenemos que dar tolvaptán → la restricción hídrica no está funcionando y debemos
dar un paso más en el tratamiento
❖ Furosemida: sólo cuando la osmolalidad urinaria esté por encima de 350 mOsm/kg (preferiblemente
cuando esté por encima de 400mosm/Kg). Se deben reponer por vía oral las pérdidas urinarias que
induce.
❖ Vaptanes (Tolvaptan). Es el más utilizado. Los vaptanes son antagonistas selectivos del receptor de
vasopresina que actúan sobre la eliminación de agua libre sin afectar la excreción de electrolitos. El
problema de este tratamiento es que tiene un coste elevado. Están contraindicados:
 Situación de depleción de volumen
 El mismo día en que se haya administrado suero salino hipertónico. → tratamiento de emergencia
 Hepatopatía
 Durante más de 30 días. Hay que tener en cuenta que si el SIADH está producido por un cáncer de pulmón,
el SIADH no se va a resolver hasta que se cure el cáncer y estos medicamentos no se pueden dejar más de
30 días. En estos casos se utilizan hasta que la quimioterapia empieza a surtir efecto .
Algunos pacientes no responden a estos fármacos. Esto es debido a que se asocian a un aumento de la sed
que limita el efecto terapéutico a no ser que se restrinja la ingesta hídrica.
4.3. RIESGOS DEL TTO:
 RIESGO DE HERNIACIÓN. Factores de riesgo:

 Hiponatremia hiperaguda
 Patología intracraneal. (ej. si el paciente tiene además una HSA que hace que su pic esté elevada de
base).
 Mujeres y niños con hiponatremia en el postoperatorio
 RIESGO DE CONVULSIONES: Factores de riesgo:

 Hiponatremia aguda. Es idiosincrásico (hay gente a la que se le produce y gente a la que no y no se
entiende bien por qué ocurre así).
25
 Riesgo SD DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA. Factores de riesgo:
 Sodio menor o igual a 105 mEq/L  Alcoholismo
 Hiponatremias crónicas  Hepatopatía
 Hipopotasemia  Malnutrición
La fisiopatología de este síndrome de desmielinización osmótica es la siguiente:
El mecanismo de compensación de la hiponatremia→ Cuando tenemos una hiponatremia, el cerebro intenta

que el agua se quede más en los ASTROCITOS > neuronas porque estas son más sensibles. Se empieza
a eliminar agua de las neuronas y astrocitos a través del LCR. luego intenta echar solutos (K+ y osmolitos)
de los astrocitos (para bajar la osmolalidad de estos y que se iguale a la del plasma y lograr la estabilidad).
El cerebro tarda 48 horas en poner en marcha este mecanismo (IMPORTANTE). Si no se pusiera en marcha
este mecanismo de compensación se nos herniaría el cerebro (en los nucleos pontinos todavías >48h).
Esto hay que tenerlo en cuenta cuando vamos a corregir una hiponatremia. Tenemos que saber si la
hiponatremia ha durado menos de 48 horas o más de 48 horas, ya que en la correcion de la hipona se
produce el mecanismo contrario y los astorcitos tienen que recuperar el K y los osmolitos.
 Si han pasado <48h no ha dado tiempo a que se ponga en marcha el mecanismo del que hemos hablado
y podemos corregir la hiponatremia más rápido.
 Si han pasado >48h, ya no podemos corregirla rápido porque el mecanismo de compensación está en
marcha. Cuando se añaden soluciones hipertónicas para corregir la hiponatremia, se supera la
capacidad del encéfalo de reabsorber los solutos perdidos de las células y puede conducir a una
apoptosis de astrocitos (NO de neuronas) y oligodendrocitos (esenciales para la mielinización) → SD
DESMIELINIZACION OSMÓTICA (MIELINOLISIS PONTINA CENTRAL).
Suele comenzar la clínica a las 24h de la correción rapida → suelen presentar tetraparesia progresiva
subaguda acompañada de parálisis pseudobulbar con disartria e imposibilidad de protruir la lengua, junto
con parálisis parcial o completa de los movimientos oculares horizontales. Empiezan a desarrollar entre 2-
6 días signos neurológicos (letargia, obnubilación) hasta que entran en coma.
→ SD CAUTIVERIO: mantienen conciencia pero solo pueden mover ojos y parpadear.
 Este cuadro se presenta con mayor frecuencia en pacientes alcohólicos y desnutridos con
hipopotasemia.
 Generalmente es irreversible o parcialmente reversible. No hay tratamiento eficaz, se alivian los
síntomas y se da fisioterapia.
 Dx: RM craneal ante la sospecha. Las primeras 25h puede no verse la desmielnización o inlcuso en las
primeras 4 semanaas. Por lo que una RM normal en las primeras semanas no descarta Sd de
desmielinzación osmótica.
CASO CLÍNICO 1b
Varón de 65 años, que consulta por alteración del comportamiento de dos semanas de evolución.
Tratamiento: carbamazepina desde hace un mes, enalapril. EF: TA 117/70mmHg; FC 72 lpm; IMC: 31kg/m2.
AC: Rítmico a 72 lpm. AP: Murmullo vesicular conservado. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la
palpación. EEII: No edemas en MMII. Neurológico: Inatento. Desorientado. Resto normal.
EC:
• Na: 127mEq/L, Creatinina 0,8 mg/dl; Potasio: 4,1 mEq/L; glucosa 90mg/dl; Triglicéridos 150mg/dl;
Proteínas totales 6 mg/dl.
• Osmolalidad en sangre 265 mOsm/Kg.
• Osmolalidad en orina 200 mOsm/Kg.
• Sodio en orina 40 mmol/L.
Diagnóstico: Hiponatremia real → SIADH
26
DIABETES INSÍPIDA
Defecto en la síntesis, liberación o acción periférica de la ADH que conduce a una situación de
hiperosmolalidad plasmática y de poliuria hipotónica (diuresis 24 horas > 50 ml/Kg peso, osmolalidad
urinaria < 300 mOsml/kg).
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Causas de poliuria: hiperglucemia, hipercalcemia y urea en sangre elevada: fase poliúrica de insuficiencia
renal, urea oral, elevadas cantidades de proteínas orales o IV, catabolismo.
2. CLÍNICA:
o POLIURIA→ lo principal. Típicamente se acompaña de nicturia.

o Polidipsia. Es muy típica la apetencia por líquidos fríos.
o Deshidratación e hipernatremia porque no toman agua (solo si se altera el
mecanismo de la sed -si no beben vamos-). Los síntomas de la hipernatremia
son irritabilidad, torpeza, somnolencia, hipertermia y coma. Puede llegar a la
muerte.
o Dilatación vesical o ureterohidronefrosis. En los niños se produce eneuresis
y en los pacientes esquizofrénicos, por ejemplo, se les dilata la vejiga urinaria y
el resto de sistema urinario. Puede acabar en insuficiencia renal.
3. CLASIFICACIÓN:
Diabetes insípida central: menor secreción/producción de ADH. Falta de respuesta de ADH a estímulos
osmóticos de volumen o de otro tipo. El fallo está en hipotálamo o hipófisis.
Diabetes insípida nefrogénica. Insensibilidad renal a la acción de ADH.
Polidipsia primaria. Ingesta de volúmenes excesivos de líquidos que suprimen la liberación de ADH y
producen poliuria.
Diabetes insípida del embarazo. Se produce una vasopresinasa en la placenta que degrada ADH. Se
corrige después del parto (es muy rara)
27
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Defectos en la secreción o producción de ADH.
Puede ser una forma genética de DI. Tiene una herencia AD y se debe a mutaciones en el
gen que codifica AVP- NFII. Se presentan en los primeros años de vida.
Puede darse en el Síndrome de Wolfram o DIDMOAD. Es una enfermedad AR muy

Primaria
infrecuente, progresiva y neurodegenerativa. Producida por anomalías en el DNA
mitocondrial. Cursa con Diabetes Insípida, DM, Atrofia Óptica y Sordera neurosensorial.
También puede aparecer una forma idiopática (30-50% de la DI central). Aparece más
tardíamente que la forma genética. La etiología probablemente sea autoinmune.
▪ Traumática: cirugía transesfenoidal, TCE, etc.

▪ Tumoral
Secundaria
▪ Enfermedades vasculares, enfermedades infecciosas o autoinmunes.
o adquirida
▪ Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, histiocitosis, neurosarcoidosis)
(+ fr)
▪ Malformaciones congénitas
▪ Fármacos
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Insensiblidad renal a la acción de la ADH
Se manifiesta en las primeras semanas de vida con fiebre,

vómitos, deshidratación y poliuria. Hay dos formas:
- Mutaciones en el gen del receptor V2 (90%). Herencia

Primaria
recesiva ligada a X.
- Mutaciones en el gen que codifica AQP2 → más

infrecuente AAR o AD.
- Tóxicos→ Fármacos que inhiben la acción renal de la ADH: litio, demeclociclina,

metoxifluorano, cisplatino, anfotericina B, rifampicina, foscarnet, orlistat, etc.
El LITIO (tto psiquiatría) es el fármaco más frecuentemente asociado.
Secundaria - Metabólica→ destaca la hipercalcemia severa (> 11 mg/dL) e hipokalemia (> 3 mg/dL)
o adquirida se acompañan de cambios funcionales en el túbulo renal en general reversibles.
- Sobrecarga de solutos→ Glucosuria post-obstructiva.
- Nefropatías→ afectan estructuras medulares renales provocando alteraciones en la
concentración urinaria: amiloidosis, enfermedad poliquística renal, uropatía obstructiva,
anemia de células falciformes, sarcomas y riñón de esponja.
POLIDIPSIA PRIMARIA
Ingesta de volúmenes excesivos de líquidos que suprimen la secreción de ADH y producen poliuria. Hay
varios tipos:
- DI dipsogénica→ consiste en una sed inapropiada ocasionada por disminución en el punto umbral del
mecanismo osmorregulador: traumatismo craneal, neurosarcoidosis (produce DI central, pero también puede
producir una polidipsia primaria), esclerosis múltiple, meningitis o idiopática. Se produce un daño en el centro
de la sed.
28
- Polidipsia psicógena o potomanía→ consumo de líquidos que no se acompaña de sed (centro regulador
intacto). Ocurre por consumo de fármacos antipsicóticos en esquizofrenia, fase maníaca del trastorno
bipolar, anorexia nerviosa y TOC. Por sequedad de boca.
- Polidipsia yatrógena → No se acompaña de sed, es consecuencia de supuestas recomendaciones de

incrementar la ingesta de líquidos en beneficio de la salud.
DIABETES INSÍPIDA DEL EMBARAZO
Diabetes insípida que ocurre en el embarazo por degradación enzimática de la ADH mediante una
vasopresinasa de origen placentario. Suele revertir a las pocas semanas tras el parto.
4. TEST DE DESHIDRATACIÓN:
Aunque con la historia clínica se puede orientar el origen de la DI y así clasificarla, nunca se puede saber
con seguridad a menos que se haga un test de deshidratación, por eso se hace. Se debe hacer en la
consulta de endocrino.
Es una prueba funcional que permite valorar la capacidad del riñón para concentrar la orina tanto en
respuesta a un estímulo osmótico que libera ADH (como es la deshidratación) como tras la administración
exógena de un análogo de la ADH (desmopresina). Se le deja al paciente sin comer ni beber desde las 23:00 h.
A partir de las 8:00 se recogen muestras de sangre cada dos horas y de orina cada hora. Requiere el ingreso en la
Unidad de Endocrinología. Se vigila cada hora el peso corporal, la osmolaridad plasmática y la concentración plasmática
de sodio así como el volumen urinario y su osmolaridad). Se basa en dos premisas:
1) La elevación de las osmolalidad plasmática da

lugar a un aumento de la ADH plasmática
(endógena) y de la osmolalidad de la orina.
2) Cuando se alcanza una osmolalidad plasmática
de 295-300 mOsm/kg o un sodio plasmático
>145 mEq/L el efecto de la ADH endógena en el
riñón es máximo. A partir de aquí es la fase de
deshidratación y lo que se hace es una
administración de ADH exógena. Si es normal,
aunque se inyecte ADH NO va a verse ningún
efecto porque ya se ha llegado al máximo.
→ La administración de ADH exógena en este punto NO aumentará la osmolaridad de la orina salvo que
la secreción de ADH endógena esté afectada.
 En pacientes sanos o con polidipsia primaria, al terminar la fase de deshidratación, debería haberse
alcanzado el efecto máximo de la ADH sobre el riñón y la administración exógena de ADH no debería
tener efecto sobre la osmolaridad urinaria.
 En la DI central, la orina no se concentra con la deshidratación pero si lo hace tras la administración de
ADH exógena.
 En la DI nefrogénica la orina no se concentra ni con la deshidratación ni con ADH exógena.
Aprender valores porque también nos va a poner caso clínico de la diabetes insípida:
29
5. PRUEBAS DE IMAGEN:
Cuando se diagnostica una

diabetes insípida central, debe
realizarse una RMN de la región
hipotálamo- hipofisaria. En
condiciones normales se ve en
la neurohipófisis una parte
brillante y cuando hay diabetes
insípida se produce una
abolición de esa imagen
brillante.
6. DETERMINACIÓN DE ADH:
No se realiza en la práctica clínica habitual y se suele usar en investigación. Hay normogramas que
correlacionan la ADH con las OSM plasmática y urinaria. La determinación de la ADH en condiciones
basales no suelen ser discriminatorias, pero sí lo es tras un test de deshidratación:
- Exclusión de DI central: si los niveles de ADH aumentan adecuadamente al aumentar la osmolalidad

plasmática.
- Exclusión de DI nefrogénica: si hay una apropiada elevación de osmolalidad urinaria cuando
aumentan los niveles de ADH.
7. TRATAMIENTO:
DI CENTRAL
El objetivo es reducir la poliuria y sus consecuencias. Para ello se realiza un tratamiento hormonal con
DDAVP (desamino-8-D-arginina-vasopresina) el cual es un análogo sintético de la vasopresina que actúa
selectivamente sobre los receptores V2, aumentando la concentración urinaria y reduciendo el flujo urinario
(NO tiene efecto vasopresor al no actuar sobre receptores V1).
 Se puede poner intravenosa (tras cirugía hipotálamo-hipofisaria, TCE o coma), subcutánea, intranasal
u oral.
 Los efectos secundarios son cefalea, flushing (rubor), dolor abdominal e hiponatremia (en este último
caso es porque te pasas de dosis y se absorbe demasiada agua).
DI NEFROGÉNICA
 Corrección de trastornos electrolíticos (hipokalemia o hipercalcemia).

 Suspensión de fármacos: resuelve la DI rápidamente, excepto en los pacientes tratados con litio que
pueden tardar meses en recuperar su capacidad de concentrar la orina.
 Restricción de ingesta de sal y proteínas: como la osmolaridad urinaria es invariable en estos pacientes,
el volumen urinario depende de la excreción de solutos.
 Diuréticos:
• Tiazídicos (Hidroclorotiazida): aumenta la absorción de sodio y agua en el túbulo proximal).
• Amilorida (especialmente útil en diabetes insípida nefrogénica por LITIO, se debe combinar
con tiazidas
 AINES (indometacina): inhiben la síntesis de prostaglandinas renales.
 Dosis altas de desmopresina intranasal. En las formas parciales o incompletas se han utilizar. Es
excepcional.
30
CASO CLÍNICO 2
Varón de 70 años que consulta por poliuria de 10 litros/día de 3 meses de evolución que se mantiene por
el día y por la noche. Comenzó de forma progresiva y se acompaña de polidipsia con apetencia por los
líquidos fríos. Además, presenta bultoma no doloroso en glándula submaxilar. EF: TA 100/70mmHg; FC 80
lpm. Peso: 70 kg
EC:
• Sodio plasmático 143 mEq/L

(normal)
• Osmolalidad plasmática 287
mOsm/kg (normal)
• Creatinina 0,7 mg/dl (normal)
• Osmolalidad en orina 100
mOsm/kg (baja)
Diagnóstico: Diabetes insípida
Test de deshidratación:
RMN: infiltración de histiocitosis en tallo hipotálamo-hipofisario:
Biopsia de bultoma submaxilar: histiocitosis de células de Langerghans
31
TEMA 10. HIPOPITUITARISMO.
1. CONCEPTOS GENERALES:
El hipopituitarismo es la secreción ausente o disminuida de una o más de las hormonas adenohipofisiarias.

Se denomina PANHIPOPITUITARISMO cuando afecta a todas las hormonas adenohipofisarias.
Las causas son múltiples y el daño puede estar a nivel hipofisario o hipotalámico. Se trata de un cuadro
clínico muy heterogéneo y los síntomas y signos dependen de la extensión del déficit (déficit aislado vs
panhipopituitarismo), la velocidad de instauración (abrupto vs progresivo) y edad de aparición (debut en
infancia vs debut en adulto).
La forma más frecuente de instauración es la CRÓNICA. Por ejemplo,

en un tumor hipofisario, que tiene instauración crónica, la primera
hormona que se afecta es la GH, seguida de las gonadotropinas y
finalmente se ven alteradas TSH, ACTH y prolactina. En la forma de
instauración aguda el primer déficit que se produce es el de ACTH.
Lóbulo anterior o adenohipófisis: las células nerviosas del hipotálamo

sintetizan hormonas específicas que estimulan o inhiben la secreción de
las hormonas adenohipofisarias. Los péptidos hipotalámicos son
producidos en las neuronas parvocelulares del núcleo arcuato. Las
células neurosecretoras parvocelulares tienen axones cortos y secretan
los péptidos en el infundíbulo hipofisario. Desde aquí los péptidos viajan
por el sistema porta-hipofisario del tallo hipofisario hasta la
adenohipófisis. Aquí cada factor estimula a un determinado grupo de
células hipofisarias que producirán una hormona determinada.
Lóbulo posterior o neurohipófisis: las neuronas magnocelulares

hipotalámicas tienen axones largos. Por esto, a diferencia del lóbulo
anterior, la neurohipófisis recibe inervación directa de neuronas
hipotalámicas de a través del tallo hipofisario. Desde el tercer ventrículo
llegan a la neurohipófisis la ADH y la oxitocina.
Los factores hipotalámicos son:
• GnRH -> factor hipotalámico liberador de gonadotropinas (LH y

FSH)
• CRH -> factor hipotalámico liberador de ACTH
• TRH -> factor hipotalámico liberador de tirotropina
• GHRH -> factor hipotalámico liberador de GH
• Somatostatina y dopamina -> Factores con efecto tónico
inhibitorio. Imp en la prolactina que la dopamina la – de manera tónica
2. ETIOLOGÍA:
Hay muchísimas, se resumen en las 9 I (las 2 más frecuentes son las invasivas y las iatrogénicas):
Invasivas Traumas (injury) Infecciosas
Infarto Inmunológicas Idiopáticas
Infiltrativas Iatrogénicas Formas aisladas (isolated)
32
2.1 CAUSAS INVASIVAS:
Una de las causas más frecuentes de hipopituitarismo. Se trata de lesiones ocupantes de espacio que
causan una destrucción hipofisaria y de los núcleos hipotalámicos y una interrupción del sistema portal
hipofisario:
 MACROADENOMA: tumores hipofisarios más frecuentes en adultos, malignos o benignos, con un

tamaño mayor a 10mm; los microadenomas, de menos de 1 cm, no suelen producir hipopituitarismo.
En los niños se ve más el CRANEOFARINGIOMA (tumor de la región hipotalámica). Estos dos tumores
son las causas invasivas más frecuentes.
 Tumores del SNC: meningiomas, cordomas, gliomas ópticos, tumores epidermoides y dermoides. Son
tumores mucho más raros que los dos anteriores.
 Metástasis: son raras. En todo caso de tumores de mama en las mujeres y de próstata y pulmón en los
varones.
 Encefalocele basal y aneurismas paraselares (en la arteria carótida interna en la vecindad de la silla
turca). Son muy raros también.
2.2 INFARTO/ ISQUEMIA (imp):
Se distinguen dos causas principales:
 SÍNDROME DE SHEEHAN o hemorragia postparto (pregunta de examen y de MIR): destrucción mayor

al 75% de la glándula en el contexto de una hemorragia masiva postparto. Cursa con incapacidad para
lactar tras el parto (por déficit de prolactina) y el no reinicio de la menstruación (por ausencia de
gonadotropinas). En casos más leves puede pasar desapercibida. La clínica depende de la extensión
del infarto. A día de hoy es una causa rara en nuestro medio, pero frecuente en países en vías de
desarrollo (por ej parto hace 20 años y ha pasado desapercibido).
 APOPLEJÍA HIPOFISARIA: infarto hemorrágico de un adenoma hipofisario (por su rápido crecimiento
no se forma una vascularización adecuada).
 Causa un cuadro clínico fulminante: cefalea intensa y transfixiante, alteración visual, oftalmoplejía,
meningismo, disminución del nivel de conciencia, coma y muerte si no se identifica a tiempo.
 Habrá que hacer un DD con HSA e infarto cerebral.
 Además, la apoplejía hipofisaria cursa con una insuficiencia suprarrenal aguda, por el déficit brusco
de ACTH y cortisol, que será el más importante por el riesgo vital que conlleva. Debido a esta
insuficiencia el paciente presentará hipotensión, hipoglucemia, shock hipovolémico e hiponatremia.
Dado que se trata de una insuficiencia suprarrenal secundaria NO esperaremos encontrar una
hiperpotasemia. Para comprender esto hay que recordar cuál es la función de la aldosterona y del
cortisol (en clase esto no lo ha explicado pero bueno lo dejo):
✓ La aldosterona tiene una acción mineralocorticoide -> estimula la reabsorción tubular de sodio y la excreción
tubular de potasio e iones H+.
✓ El cortisol tiene una acción glucocorticoide (efectos sobre el metabolismo, los vasos y la respuesta inflamatoria)
y mineralocorticoide (función que se manifiesta en situaciones de exceso de producción). En condiciones
normales el cortisol se inactiva a nivel renal evitando así el efecto mineralocorticoide del mismo.
Ahora hay que diferenciar los dos tipos de insuficiencia suprarrenal:
a) Insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison: bajos niveles plasmáticos de cortisol y

aldosterona -> habrá una hiponatremia y una hiperpotasemia.
b) Insuficiencia suprarrenal secundaria: se debe a un déficit de ACTH y por tanto de cortisol (no se ve
afectada la secreción de aldosterona). Por esta razón en la insuficiencia suprarrenal secundaria no hay
hiperpotasemia.
 La apoplejía hipofisaria se trata de una urgencia médica en la que se deben inyectar corticoides iv a
dosis altas y en algunos casos (deterioro visual pronunciado o pérdida de conocimiento por la
compresión por la apoplejía) habrá que realizar una descompresión transesfenoidal.
 Los cuadros más leves solo requieren tratamiento de soporte e incluso llegan a la autocuración de la
hipersecreción hormonal sin afectar a cifras de otras hormonas adenohipofisarias (por normalización
del tumor después de la apoplejía).
33
2.3 INFILTRATIVAS:
Son tres entidades muy raras:
 Sarcoidosis: presenta diabetes insípida (si la sarcoidosis causa afectación de la neurohipófisis),

polidipsia primaria (si afecta al centro de la sed) y déficits adenohipofisarios que son más raros.
 Hemocromatosis: depósito de hierro en la hipófisis. Suele afectar a la adenohipófisis. Puede cursar
con hipogonadismo hipogonadotropo y otros déficits más tardíos (TSH, GH y ACTH). El hipopituitarismo
por esta etiología es más larvado y de diagnóstico tardío.
 Histiocitosis X: la veremos en la enfermedad de Hand-Schüller-Christian, la enfermedad de Letterer-
Siwe y el granuloma eosinofílico. Es una enfermedad inflamatoria crónica por depósito de histiocitos y
muy rara.
2.4 INMUNOLÓGICAS (imp):
Dos entidades relativamente frecuentes:
 HIPOFISITIS LINFOCITARIA: más frecuente en mujeres en el embarazo y postparto. Mecanismo

autoinmune con infiltración linfocitaria y de células plasmáticas en la hipófisis, lo que
macroscópicamente en pruebas de imagen simula un adenoma por el efecto de masa que causa.
Presenta asociación con otras enfermedades autoinmunes endocrinas (como la tiroiditis crónica
linfocitaria o la insuficiencia suprarrenal) en el 50% de pacientes y en algunos pacientes se han visto
anticuerpos antihipofisarios circulantes. En este caso, podemos ver déficits hormonales aislados
(principalmente de ACTH o prolactina).
 INMUNOTERAPIA: para tratamiento de neoplasias malignas que se usa cada vez más por lo que es
una causa relativamente frecuente. En un 11-17% de casos de tratamiento con ipilimumab2 (anti-
CTLA-4) se ha visto que los pacientes desarrollan cefalea, aumento del tamaño de la pituitaria e
hipopituitarismo. El diagnóstico es difícil puesto que las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo se
solapan con las manifestaciones por la propia neoplasia (MEG, astenia…). Serán necesarias pruebas
de función hipofisaria y radiología.
2.5 IATROGÉNICAS:
Globalmente la causa más frecuente de hipopituitarismo es la iatrogénica -> cx transesfenoidal tanto

de micro como de macroadenomas (estos + fr)
 CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL: más frecuente en casos de macroadenoma > microadenomas. En el

macroadenoma existe la posibilidad de llevarse parte de hipófisis sana y acabar causando
hipopituitarismo. Por vía nasal se introducirá el endoscopio atravesando el seno esfenoidal hasta el
suelo de la silla turca.
 RADIOTERAPIA: muy frecuente en tumores hipofisarios (50-60%), en los que no solo puede haber
daño hipofisario sino también daño hipotalámico. La instauración del cuadro es paulatina (años) y la
clínica es insidiosa. Aquí veremos la progresión del déficit que habíamos contado al inicio de la clase:
primero habrá un déficit de GH, LH y FSH (esto es lo más frecuente); luego el déficit será de TSH y
ACTH (lo menos frecuente); finalmente afectará la prolactina (la prolactina suele estar alta porque se
afecta la dopamina que la inhibe). No solo se ve en radioterapia en tumores hipotálamo-hipofisaria, sino
también se ve en tumores de cabeza y cuello (cáncer nasofaríngeo o del SNC) y en radioterapia
profiláctica en leucemia (en niños). Es sumamente frecuente que se dé hipopituitarismo en pacientes que han
recibido radioterapia a ese nivel y de hecho se les hacen controles periódicos para ver si hay afectación.
Actualmente se tiende a reducir el campo de radiación en las técnicas de radioterapia para reducir los efectos
adversos (ejm: INRT = RT de alta densidad concentrada en una superficie pequeña). Por este motivo, el
hipopituitarismo como complicación de la radioterapia es cada vez menos frecuente.
2.6 INFECCIOSAS:
Son causas sumamente raras, pero hay que tenerlas en cuenta dado que la hipófisis es una glándula muy
vascularizada y esto puede favorecer que la infección asiente en la hipófisis. Puede darse hipopituitarismo
en tuberculosis, sífilis, infecciones micóticas y abscesos piógenos.
34
2.7 IDIOPÁTICAS:
Son causas raras y es un "cajón de sastre" en el que se agrupan todos los casos en los que no se sabe la
causa (y que con el paso de los años van agrupándose en causas genéticas). En este caso puede haber
una o múltiples hormonas afectadas y veremos formas familiares (autosómicas recesivas y ligadas al X) y
enfermedades congénitas (sd de Prader-Willi -cursa con obesidad + retraso mental + hipopituitarismo- y
displasia septo-óptica).
2.8 DÉFICITS AISLADOS:
Se deben a mutaciones en el gen que codifica UNA hormona adenohipofisaria o mutaciones en genes
necesarios para el normal desarrollo de la hipófisis. La afectación hipofisaria es parcheada y solo se afecta
la secreción de una hormona.
Déficit de GH congénito: de los déficits aislados más frecuentes. Afecta a los niños. Variable esporádica o
familiar. Cursa con desaceleración de la velocidad de crecimiento a los 6-12 meses (primera infancia) y se
diagnostica por los niveles de IGF-1, la talla y la falta de respuesta a GH a maniobras de estímulo (con
normalidad del resto de hormonas adenohipofisarias). El cuadro es similar en niños con deprivación
emocional severa, en los que también se ve retraso en la talla. Tto: GH
Déficit de ACTH (raro): se debe a un fallo en la secreción de ACTH o CRH y puede coexistir déficit de
lipoproteína u otros productos de secreción de células corticotropas. La clínica es de insuficiencia
suprarrenal y la mayoría de casos adquiridos son por hipofisitis linfocítica o hipofisitis por ipilimumab.
Déficits de gonadotropinas:
 SÍNDROME DE KALLMAN: deficiencia de GnRH + atrofia olfatoria (hipogonadismo hipogonadotropo

y anosmia). Se debe a una deleción en el gen Xp22.3, con menor expresión de KALIG-1, que es una
proteína necesaria para la proliferación de células secretoras de GnRH y de las células del bulbo
olfatorio. Estos individuos tienen aspecto eunucoide (hombres) y amenorrea (mujeres), debido al no
desarrollo sexual en la pubertad. Como la manifestación se ponen de manifiesto en la pubertad por el
hipogonadismo el diagnóstico suele ser tardío a pesar de ser una enfermedad congénita, ya que es raro
diagnosticar este síndrome en la infancia exclusivamente por la anosmia.
 Otras causas que producen un hipogonadismo hipogonadotropo son la anorexia nerviosa (amenorrea
secundaria) o la obesidad mórbida, la malnutrición, la gimnasia rítmica (porque les obligan a tener
peso muy bajo) o el síndrome poliglandular autoinmune.
2.9 OTRAS CAUSAS:
 SILLA TURCA VACÍA: se debe a la extensión del espacio subaracnoideo a la silla turca (el LCR protruye
o se hernia hacia la silla turca y esto comprime la hipófisis). Puede ser:
➢ Silla turca vacía primaria: por incompetencia congénita del diafragma selar.
➢ Silla turca vacía secundaria (la más frecuente): secundaria a cirugía, radioterapia, adenomas de hipófisis
(prolactina y GH) y síndrome de Sheehan (se destruye la glándula y se hernia el espacio
subaracnoideo).
Puede darse una silla turca vacía en la que veamos hallazgos radiológicos, pero no haya clínica.
 Anormal desarrollo hipofisario (congénitas): debido a mutaciones en genes que producen factores de
transcripción necesarios para el desarrollo normal de la hipófisis (PROP-1, PIT-1 (POU1F1), HEXS1,
LHX3, LHX4). No son mutaciones en genes de las hormonas. En este caso veremos déficits hormonales
múltiples.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Dependerán del tipo de células adenohipofisarias afectadas, de la severidad del déficit, de la edad y de la
velocidad de instauración. En clase no ha leído el cuadro ni la foto, ha dicho que lo iremos viendo en cada tema; si
ha recalcado de lo que depende la clínica.
35
La clínica y los síntomas dependen de la hormona que se vea afectada:
GH:
− En niños: hipocrecimiento.
− En adultos: disminución de la sensación de
bienestar y aumento de la masa grasa con
disminución de la masa muscular. El diagnóstico es
difícil porque los síntomas son inespecíficos.
ACTH:
− De instauración lenta: astenia, anorexia.

− De instauración brusca, insuficiencia suprarrenal
aguda: náuseas y vómitos, hipotensión, shock,
alteraciones iónicas, pérdida de peso,
hipoglucemia.
− NO hiperpigmentación (no confundir con
síndrome de Addison, que sí tiene
hiperpigmentación). De la imagen recalcó lo siguiente: los pacientes
con hipopituitarismo de larga evolución
TSH: dará clínica de hipotiroidismo -> intolerancia al clínicamente se reconocen por los rasgos
frío, piel seca, estreñimiento, ronquera, anemia y NO faciales, principalmente por el déficit de
bocio (porque es de origen hipofisario, no tiroideo. No hormonas tiroideas: arrugas periorbitarias.
confundir con la enfermedad de Hashimoto que sí tiene También se hace patente el hipogonadismo con
bocio). déficit de vello axilar y pubiano, disminución
de tamaño de los genitales y mamas. Tendencia
FSH y LH: oligo/amenorra, disminución de la libido e
a la hipotensión. Los rasgos físicos
impotencia.
dependerán de la duración del cuadro y del
Prolactina: no lactancia. nivel de sustitución de las hormonas. Hoy en día
ver pacientes así es raro.
4. DIAGNÓSTICO:
1. DETERMINACIÓN CONJUNTA DE HORMONAS PERIFÉRICAS + HIPOFISARIAS: por ejemplo, T3 y T4

libre estarán disminuidas, al igual que TSH. Con la ACTH y cortisol esto es difícil de determinar por su
ritmo de secreción por lo que recurrimos a test de estimulación.
2. TESTS DE ESTIMULACIÓN/DE PROVOCACIÓN FARMACOLÓGICA, en casos en los que la medición

de la hormona en el tejido diana no es lo suficientemente sensible. Confirman el diagnóstico y evalúan
la extensión del déficit. Usamos 2 tests:
❖ Hipoglucemia insulínica: para valorar ACTH/cortisol y GH. Debería producir un pico de cortisol y
GH. Es una prueba invasiva y solo se hace en caso de dudas (actualmente no se utiliza)
Pregunta de clase otro año: ¿Se podría hacer lo contrario a esta prueba, inducirle al paciente una
hiperglucemia para ver el descenso de los niveles de GH? No, puesto que la GH se incluye en el grupo de
las hormonas contrarreguladoras, que intervienen de manera fisiológica en respuesta a la hipoglucemia
haciendo lo contrario a la insulina. Son las catecolaminas, el cortisol y la GH.
❖ TEST SYNACTHEN (ACTH sintética): para evaluar la masa adrenal y el cortisol. Estimular con ACTH
sintética la glándula suprarrenal para que produzca cortisol. Si diésemos ACTH y la glándula
suprarrenal estuviese bien veríamos un aumento del cortisol. El problema es que el hipocortisolismo
de origen hipotalámico a largo plazo puede producir una atrofia de la glándula suprarrenal que
determina que el pico de cortisol sea menor.
36
3. PRUEBAS DE IMAGEN: TAC y/o RNM con contraste que es la prueba gold standard. Por ejemplo, para
diagnóstico de tumores. Estos casos también los ha dado este año:
CASO CLÍNICO ESTE AÑO:
Paciente típico hipopituitarismo: varón joven con cansancio, astenia, falta de fuerza y vitalidad con pérdida
de lívido y disfunción eréctil. EF: palidez cutánea, arrugas comisura palpebral, ausencia de vello axilar y
pubiano, ginecomastia y tendencia a la hipotensión arterial (por déficit de cortisol). En la analítica:
testosterona baja y LH y FSH en rango inapropiadamente normal -> orienta que la causa no es testicular
sino hipofisaria. En posterior analítica completa se vio que todas las hormonas hipofisarias y periféricas
estaban bajas. En la densitometría mostró una osteopenia marcada (por el déficit de testosterona mantenido
en el tiempo).
Diagnóstico: silla turca vacía primaria.
Lo difícil del hipopituitarismo es sospecharlo, diagnosticarlo e identificar la causa. El tto a partir de aquí es
muy sencillo.
5. TRATAMIENTO:
Cada déficit se trata de una manera distinta y es importante saber que no se sustituye la hormona que falta
(hormonas que se producen en la hipófisis), sino la hormona final del eje, las periféricas:
37
➢ Insuficiencia suprarrenal secundaria (ACTH): es el primer déficit que se trata. Se dan glucocorticoides
(hidrocortisona 20-30 mg/día en 2-3 dosis). No es necesario dar mineralocorticoides, ya que no está
destruida toda la glándula suprarrenal (lo que sí ocurre en el Addison).
1º SIEMPRE HIDROCORTISONA
➢ Hipotiroidismo secundario (TSH) o terciario (TRH): levotiroxina (T4) 100-150 mg/día. Es imprescindible
corregir siempre antes el déficit suprarrenal con hidrocortisona. Se debe monitorizar la T4 libre para
ajustar la dosis. La TSH no nos sirve para monitorizar porque es un hipotiroidismo secundario por déficit
de TSH por lo que sabemos que esta va a estar baja.
➢ Hipogonadismo secundario: testosterona en hombres (200 mg cada 2-3 semanas por vía im) y
estradiol transdérmico en parches en mujeres (0,05-0,1 mg al día, asociados a progestágenos;
medroxiprogesterona 5-10 mg/día los últimos 10 días). Esto es si no desean fertilidad.
➢ Hipogonadismo si se desea fertilidad:
• Inducción de la ovulación:
- Con clomifeno y GnRH si el fallo es hipotalámico
- Con gonadotropinas menopáusicas (FSH), FSH purificada o recombinante y hCG (con efecto
similar a la LH) si el fallo es hipofisario.
• Inducción de la espermatogénesis: con hCG y FSH (no testosterona).
➢ Deficiencia de GH: solo se trata en casos de patología hipofisaria conocida (como hemos dicho es difícil
el diagnóstico del déficit de GH en los adultos ya que habría que hacer test de estimulación por lo que
solo se les dará tratamiento a los adultos con patología hipofisaria conocida, nunca de forma aislada).
El tratamiento consiste en dar GH humana recombinante. La dosis en adultos es de 2-5 microg/kg/día.
➢ El DÉFICIT DE PROLACTINA NO se sustituye, se utiliza lactancia artificial. Esto es porque su regulación

es por inhibición. Solo se trata la elevación de prolactina no la disminución.
Para finalizar la clase el profesor nos plantea la siguiente pregunta (otro año):
Si te viene un paciente a la urgencia con hipotensión, hiponatremia… y sospechas de una apoplejía

hipofisaria, ¿esperarías a obtener los resultados de la analítica para tratar en función de los niveles de
cortisol o tratarías directamente? Ante la duda dar corticoides i.v. directamente, sin demora, puesto que le
podemos salvar la vida al paciente. Del tubo de sangre que se le ha extraído al paciente para la analítica
general se puede pedir que midan también el cortisol, pero no esperamos a conocer los niveles de cortisol,
sino que instauramos el tratamiento directamente.
38
TEMA 11. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.
OBJETIVOS DE LA CLASE
Al inicio de la clase ha divagado sobre si existe realmente una dieta astringente? Pues en las guías de dietas americanas
no existen, pero todos en la práctica clínica tenemos la idea de que es una dieta basada en arroz y pollo. El profesor
recalca que una dieta astringente sería la basada en la causa de la diarrea.
Tambien ha comentado que no va a dar todo el temario en sí en clase y que los apuntes que tenemos están bien así es
que no os quito nada de información.
La nutrición es un tema transversal a especialidades médicas y quirúrgicas, a la que se le da muy poco peso en la
formación de un médico. Además, es útil para valorar no sólo las dietas de nuestros pacientes, también es útil para
nuestra vida diaria.
Los requerimientos nutricionales son un conjunto de valores de referencia de ingesta de energía y de los diferentes
nutrientes, considerados como óptimos para mantener un buen estado de salud y prevenir la aparición de
enfermedades.
Objetivos:
 Tipos de recomendaciones nutricionales para distinguir entre recomendaciones de salud pública y el paciente
individual que tenemos delante.
 Conocer que es un nutriente esencial y como se establecen sus niveles.
 Hablar de las recomendaciones dietéticas por nutrientes. Conocer los DRA, los requerimientos de energía y de
proteínas
 Si da tiempo hablar de valoración nutricional
1. Planificación de suministros, alimentos y dietas a una población.

2. Establecimiento de guías dietéticas y de educación nutricional.
3. Evaluación de la ingesta dietética en individuos o grupos.
4. Etiquetado y fortificación de alimentos.
5. Cálculo individual de las necesidades de nutrientes.
6. Elaboración de dietas terapéuticas.
7. Información nutricional de dietas individuales y de grupos.
1. CONCEPTOS GENERALES:
Si nos preguntan en nuestra consulta si algún paciente tiene una buena dieta una buena respuesta inicial
sería preguntar sobre lista completa 24h 7 días de la semana de alimentación: desayuno, comida y cena y
lo siguiente basarnos en estos 3 conceptos, por lo que depende (estudiar tablita):
GUÍAS alimentarias: pautas dietéticas para lograr una alimentación sana. Consisten en normas o
consejos referentes a los alimentos (no a los nutrientes -hace referencia a la patata, la carne, la leche y
demás alimentos, y no al zinc, el hierro, o los ácidos grasos-) que son extensibles a toda la población (forman
parte de la política sanitaria de un país. Lo establece el Ministerio de Sanidad u otra institución pública
responsable de estos temas), y tienen como objetivo prevenir las enfermedades crónicas y
degenerativas. Se basan en una evidencia de tipo observacional. Ej prevenir la obesidad, la
aterosclerosis…
RECOMENDACIONES nutricionales: Se trata de valores de referencia de ingesta de nutrientes para
grupos poblacionales específicos (por ejemplo, los requerimientos de hierro en mujeres de 19-55 años).
Sirven para evitar déficits o sobreingestas. Al igual que las guías, sirven para establecer la política
sanitaria, pero en este caso tienen como objetivo mantener la salud. Su evidencia es de tipo
experimental.
VALORACIÓN nutricional: Aplicar los conocimientos de las valoraciones nutricionales para una persona
concreta, tanto de alimentos como de nutrientes, en función del peso, edad, sexo, talla, actividad física
y trabajo que realice. Por ello, sirve para diseñar dietas individuales con el objetivo de mantener la
salud. Su evidencia es una combinación de observación y experimentación.
39
Como resumen de las diferencias entre estos tres conceptos, tenemos:
Las guías y las recomendaciones se usan en salud pública y epidemiología y la valoración es más tipo de
la medicina clínica
2. GUÍAS ALIMENTARIAS:
Como ya hemos comentado, las guías alimentarias son normas o consejos, establecidos por las autoridades
sanitarias, que hace referencia a determinados grupos de alimentos. Su objetivo ha sido reducir el riesgo
de enfermedades crónicas o degenerativas y de deficiencias nutricionales en la población.
En muchas ocasiones, las guías alimentarias se han expresado en forma de pirámide (la típica pirámide
alimenticia), en cuya base se sitúan los alimentos que deben ser de consumo frecuente (panes y cereales)
y en cuyo vértice encontramos lo de consumo ocasional (grasas y dulces). Hay diferentes formatos y
diferentes tipos de pirámides en función de diferentes tipos de alimentos, dirigidas a una determinada parte
de la población (menores de 6 años, mayores de 70…)
Las representaciones se usan desde 1941 en EEUU en un momento de economía de guerra, para que la
población cubriese las RDA, los expresaron en un círculo. A primeros de los años 90 surgió “Mi pirámide”
y la última versión es el “Choosemyplate” que son unas bandejas en las que el plato tiene: proteína, verdura,
vegetales y fruta. Cada plato de comida principal del día tiene muchos de estos alimentos en sus nutrientes
(comida, cena y desayuno) española tiene muchos ingredientes. Los objetivos de estas representaciones:
 Asegurar una ingesta nutricionalmente correcta mediante una adecuada variedad de alimentos.
 Ingesta calórica ajustada al gasto energético.
 Disminuir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.
 Aumentar la ingesta de alimentos ricos en carbohidratos complejos, fibra y vitaminas.
 Reducir la ingesta de sal.
 Consumo moderado de alcohol.
Como podéis ver en la pirámide, todos los alimentos

de la dieta se pueden dividir en seis grupos:
panes/cereales (los denomina fécula, incluye:
patata, arroz, pasta y legumbres), verduras, frutas,
lácteos, carnes (que incluye también el pollo, el
pescado y el huevo y sus derivaciones como el
embutido) y grasas/aceites.
La legumbre es “intermedia” tiene proteínas y

féculas por lo que en dietas vegetarianas cuenta
como proteínas. Pasa lo mismo con los frutos secos,
que tienen de todo, pero su componente más
abundante es la grasa y por ello se meten en ese
grupo.
No obstante, en una dieta normal, solemos mezclar varios grupos en cada plato (por ejemplo, en la paella podemos
encontrar el grupo de los panes, el de la grasa, el de la verdura y el de la carne).
 Si contiene los 6 grupos de alimentos la dieta será completa que sea equilibrada.
40
Para tener una dieta sana, se debe tomar diariamente el
número de porciones recomendado de cada grupo de
alimentos, que dependerá de la cantidad de calorías que
necesita nuestro paciente (como puede apreciarse en la
tabla de la derecha). Por supuesto, estas porciones de
alimentos deben ser distribuidas a lo largo del día en función
de los hábitos del paciente.
Una vez
conocidos los
diferentes grupos de alimentos y las porciones que debe tomar
nuestro paciente de cada uno de ellos para llevar una dieta
sana, sólo nos queda por conocer qué es una PORCIÓN. Para
ello, debemos recurrir a la tabla correspondiente (en la
izquierda), en la que se define qué cantidad de comida
constituye una porción de cada grupo alimentario.
En cada uno de los grupos, una porción tiene un valor calórico

y proteico determinado (se puede extender también a la
cantidad de hidratos de carbono, sodio y otros nutrientes). Por
ejemplo, una porción del grupo de los panes (que corresponde
a una rebanada o 25 gramos de pan) supone 80 calorías, 15
gramos de hidratos de carbono y 2 gramos de proteínas. Por su
parte, una porción del grupo de la carne (que corresponde a
unos 30 gramos de carne) contiene entre 55 y 100 calorías (en
función de la cantidad de grasa que tenga) y 7 gramos de
proteínas. En el grupo de las frutas, cada porción corresponde
a 60 calorías. De esta forma, se puede calcular el valor calórico
de la dieta.
Este sistema de porciones se elaboró en EEUU para diseñar la

dieta de los pacientes diabéticos. Su importancia radica en que la dosis de insulina preprandial
(principalmente en diabetes tipo I) depende básicamente de tres factores: la glucemia preprandial, la
cantidad de hidratos de carbono que va a consumir en la comida y el factor de sensibilidad del paciente a
la insulina (cuántos miligramos de glucemia reduce cada unidad de insulina).
Los hidratos de carbono (féculas) y la grasa tienen función energética, las proteínas tienen función
estructural y funcional –enzimas- (aunque también pueden tener función energética).
→ En la alimentación tenemos que dar energía, proteínas, vitaminas, minerales y agua.
En la alimentación española la energía la obtenemos en el primer plato de las comidas, en el desayuno, en

el postre y en lo que piquemos entre horas, esto último entre comillas.
La fuente de proteínas de nuestra dieta habitual procede del segundo plato y de los lácteos (desayuno,
merienda, cena). La legumbre también es una buena fuente de proteínas, pero esto es relativo:
• 100 gramos de carne roja tiene 24 gramos de proteínas. Un filete estándar son unos 150 gramos,
por lo que son unos 35 gramos de proteínas.
• 100 gramos de legumbres son 14 gramos. La ración en el hospital son de 80 gramos. Que son 10-
11 gramos de proteínas.
Por lo que aunque la legumbre tenga proteínas, la principal fuente de proteínas es la carne. El pescado tiene
unos 16gr/100gramos y el pollo unos 18gr /100gr
Listas de intercambio, se usa de manera práctica para la población que no es profesional se pueda manejar
con facilidad a costa de la exactitud. Ej: si tenemos que hacer una dieta de 1500 kcal tenemos que saber
hacerla. Dieta de insuficiencia renal a una señora de 50 kilos, le tendríamos que dar 30 gramos (0,6 gramos
41
por kilo), algo muy alejado de la realidad de nuestra cultura gastronómica porque tomamos mucha más
proteína.
La lista de intercambio nos permite comenzar a construir el esquema para hace una dieta, después lo
tenemos que extrapolar a una manera simple a la lista de la compra. También sabiendo los intercambios
tenemos que saber las calorías que consumimos.
3. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES:
Las recomendaciones son los valores de referencia de ingesta de todos y cada uno de los nutrientes,
considerados como óptimos para mantener un buen estado de salud y prevenir la aparición de enfermedad.
Tradicionalmente, estas recomendaciones se limitaban a los nutrientes esenciales, pero en la actualidad se
incluyen también los nutrientes no esenciales (como la fibra, el colesterol…).
Existen diferentes recomendaciones nutricionales según los países u organismos (por ejemplo, las
recomendaciones de zinc pueden ser diferentes en EEUU, Reino Unido y Alemania). Esto se debe a que las
autoridades sanitarias de cada país establecen estas recomendaciones basándose en la opinión de
diferentes comités de expertos (que pueden llegar a diferentes conclusiones).
4. CARACTERÍSTICAS DE UN NUTRIENTE ESENCIAL:
Los nutrientes esenciales son aquellas sustancias NO sintetizadas en el organismo, pero requeridas para
mantener la función vital, de modo que un aporte insuficiente induce la aparición de sintomatología definida
que desaparece al obtener el nutriente deficitario (como ocurre con la vitamina C y el escorbuto). La
carencia del mismo puede ser valorada en diferentes órganos y tejidos, y son imprescindibles para el normal
crecimiento y funcionamiento del organismo.
✓ 39 nutrientes esenciales: 14 vitaminas, 14 micronutrientes (elementos inorgánicos), 9 aminoácidos y 2

ácidos grasos.
✓ Es importante tener en cuenta que la INGESTA de un nutriente NO ES IGUAL a su DISPONIBILIDAD,
sino que existen diversos factores que modifican la cantidad de nutriente que llega a ser utilizable:
En el paso del nutriente por el tracto

digestivo, juega un papel fundamental el Ha resaltado en clase que debemos conocer qué es un nutriente
pH (el pH puede facilitar o dificultar la esencial y los mecanismos de absorción y utilización. En clase solo
ha explicado el hierro y la B12. No ha explicado las proteínas pero
absorción de los nutrientes),
os lo dejo porque en los apuntes viene así es que leer.
determinado por:
o Composición de la dieta
o Secreciones gástricas e intestinales
La cantidad disponible para la absorción varía en función de diversos factores: edad-fase de desarrollo,
estado nutricional (por ejemplo, una mujer con anemia ferropénica por pérdidas menstruales va a absorber
mucho más hierro que un varón sano), microflora intestinal, estado de salud (aquí también lo ha nombrado
aunque en el esquema de arriba no aparezca) y mecanismos de adaptación (por ejemplo, el organismo
puede adaptarse reduciendo la absorción de colesterol en dietas con exceso de este nutriente).
La cantidad utilizada va a depender de la fase del desarrollo, del estado nutricional y del estado de salud.
42
HIERRO:
Se absorbe un 10% de la cantidad ingerida, por lo que si las necesidades diarias son de 1 mg/día (1,5 mg/día
en mujeres), la dieta debe aportar 10 mg/día (15 mg/día en mujeres). Este ejemplo demuestra cómo la
cantidad de nutriente ingerida en la dieta no es igual a la cantidad que finalmente se utiliza. El porcentaje
varía de la forma: si férrica o ferrosa, si es una sal inorgánica u orgánica… También incide el pH del
estómago.
 En el caso de una anemia ferropénica en el caso de una mujer en edad fértil (las ferropénicas se dan
en mujeres en edad fértil porque tienen más pérdidas que entradas), la absorción está aumentada al
30%, esto es por un proceso de adaptación del organismo) y después está la cantidad utilizada de este
porcentaje.
 El hierro es lo más oxidante después del oxígeno (prooxidante), su aumento en los depósitos del
organismo está asociado a enfermedad cardiovascular, a la edad y a mayor frecuencia de enfermedad
oncológica, por ello en el caso del hierro no es cuanto más mejor, es lo justo.
 La regulación de hierro es muy rigurosa a partir de una proteína hepática, la hepcidina. Es una proteína
con una regulación negativa, hace que disminuya la absorción de hierro intestinal. La absorción es un
mecanismo regulado y adaptado a las necesidades orgánicas.
 En un situación proinflamatoria en el organismo disminuye la absorción de hierro intestinal y “ se
secuestra más”. Se produce un aumento de la ferritina, pero no hay hierro disponible para la
formación de glóbulos rojos (es una respuesta fisiológica al estrés inflamatorio). Cuando esta
situación inflamatoria mejora y disminuye el hierro secuestrado se hace disponible y lo podemos
utilizar.
 Por este motivo es peligroso usar hierro intravenoso, porque se salta todas las barreras de
absorción regulable. La ventaja del hierro intravenoso es que en pocas sesiones se puede usar el
déficit de hierro, pero hay que darlo en el momento oportuno. Ej: en una hemicolectomía por cáncer
de colon en la que el paciente lleva meses sangrando, antes de meterlo en quirófano si viene bien
dar hierro intravenoso, dos días después no tendría sentido (porque hay respuesta inflamatoria y
ya hemos dicho que en inflamación el organismo lo secuestra más en el SRE), pero a las 6-8
semanas si tendría sentido volvérselo a administrar. Hay que saber cuándo administrarlo. El déficit
hay que darlo en el momento oportuno. Hay que tener cuidado con el hierro iv, viene bien para
estabilizar antes de meter en un quirófano si hay anemia severa porque es rápido pero cuidado que
nos saltamos toda la fisiología.
 Con el hierro oral no hay problema porque el cuerpo lo regula.
VITAMINA B12:
La vitamina B12, se tiene que separar de la matriz proteica de los alimentos y necesitamos un factor
intrínseco (FI) que absorba la vitamina B12 en el íleon distal, todo hace que la cantidad absorbida varíe.
 Con una gastrectomía total se absorbe mal, por lo que tenemos que dar vitamina B12 IM.
 Si una persona tiene una resección del íleon distal (no se absorbe), se da IM.
La vitamina B12 se absorbe por un mecanismo sencillo en íleon distal y por difusión pasiva (2 mg/día, una
dosis muy alta) y el optivite se pauta: 1 vial (1000 μg) cada 3 meses. Es una administración molesta, y si es
una persona anticoagulada le causas un hematoma, por lo que recurrir a esta pauta es buena opción.
PROTEÍNAS/ AMINOÁCIDOS (esto en clase no lo ha dado):
Pregunta de clase: absorción. Se dice que con dietas hiperproteicas se suele absorber 30g de proteínas
como máximo, el resto no.
La absorción de los nutrientes por vía oral se absorbe bien, si no hay patología. No habría problema para
absorber proteína a no ser que haya enfermedad digestiva. ¿Qué pasa con el exceso de proteínas? Para
saber qué pasa con el exceso de proteínas tenemos que saber cómo actúan las transaminasas, proteínas
que:
 Son un marcador de la función hepática (muerte del hepatocito)

43
 Tienen la función de transaminar los aminoácidos (de una proteína hidrolizada en el caso de los
adultos y de péptidos en el niño-recién nacido)
Absorbemos aa al hígado por vía portal, las transaminasas quitan el átomo de nitrógeno y lo incorporan a
la urea, dejando un cetoácido (esqueleto hidrocarbonado). Con la urea se recircula y se usa para síntesis
de aa no esenciales y lo que no se usa para eso se elimina por la orina. Es decir, si se comen muchas más
proteínas se elimina más urea por la orina, el organismo tiende a balance nitrogenado, excepto en niños en
crecimiento y tras cirugía.
• En condiciones normales +/-3 de balance de nitrógeno.

• Se altera en estado de catabolismo aumentado, infección, cirugía, politrauma, enfermedad. Cuanto
más enfermo estás más balance nitrogenado negativo.
BALANCE DE NITRÓGENO:
El balance de nitrógeno evalúa el equilibrio entre la degradación proteica y la reposición exógena.
a) Balance cero, la ingesta está en equilibrio con la excreción. Se da en individuos sanos

b) Balance negativo, la excreción de nitrógeno es mayor que su ingreso. El ayuno, enfermedades
infecciosas o prolongadas…
c) Balance positivo, cuando la síntesis es mayor que su excreción. Desnutrición, embarazo y
crecimiento.
Otra situación en el ayuno: glucógeno con reserva limitada. Cuando se gasta el hígado (“fábrica de glucosa”)
actúa -> la insulina baja la producción de glucosa y cuerpos cetónicos; cuando baja la insulina hay glucosa
y cuerpos cetónicos. Si nos tiramos 24h sin comer la insulina baja. Si estamos varios días sin comer se
sacan los nutrientes del músculo (proteólisis).
Transaminación, se coge el esqueleto hidrocarbonado de la alanina para producir glucosa, se produce urea
a orina. Por eso los primeros días de un paciente con ayuno tendrá más urea en orina. Al cabo de 2-3
semanas se produce una adaptación metabólica: los tejidos más exquisitos aceptan cuerpos cetónicos y
grasa y hasta entonces habían estado aceptando glucosa.
En conclusión: por eso en ninguna guía se define que hay que pasar de 2g/kg de proteína porque no mejora
el rendimiento físico. Además, si se dan más proteínas y el sujeto no ejercita el aumento de masa muscular
es pobre (se ve en el anciano, que sin ejercicio la masa muscular sigue siendo pobre).
Si tenemos un “armario jugador de rugby”1,90m y 125 kg,(y se multiplica 125* 1,6 (por facilidad de cálculo
usamos 2g/Kg) tenemos 250g de proteína/día. Y teniendo en cuenta que:1L de leche=22g, 1kg de
trigo=8g/kg… pues id sumando
5. INGESTAS RECOMENDADAS:
El concepto DRI (Ingesta Diaria Recomendada) engloba a su vez varios términos que debemos conocer:
 RDA (Recommended Dietary Allowance): Nivel de ingesta de un nutriente suficiente para cubrir los
requerimientos del 97-98%
de la población sana, según
edad y sexo. La implicación de
que cubra un espectro tan
amplio de la población,
consiste en que para muchas
personas éste va a ser un
consumo excesivo (aunque no
patológico).
44
 AI (Adequate Intake): Valor recomendado obtenido por estimación, basándose en la observación de la
ingesta de la población sana. Se trata del nivel de ingesta de un nutriente que se asume adecuado (en
base a estudios observacionales de la población sana) cuando NO hay evidencia científica suficiente
para establecer un RDA.
 UL (Tolerable Upper Intake Level): Nivel máximo de ingesta de un nutriente que NO produce efectos
adversos para la mayor parte de la población sana. Es decir, se trata de la cantidad de nutriente a partir
de la cual habría toxicidad (por eso cuando hablamos de nutrientes, no se puede aplicar el principio de
“cuanto más, mejor”). Suele existir una gran diferencia entre las RDA y los UL. Antes no tenía relevancia
pero ahora sí por los suplementos, se puede dar exceso de vitamina A, D, E, hierro, etc…Hay una
ventana donde están cubiertas las necesidades, una punto donde no da patología y cuando esta se
supera nos puede dar toxicidad. Ej: cefalea si tenemos exceso de vitamina A en la dieta.
 EAR (Estimated Average Intake): Nivel de ingesta diaria de un nutriente que se estima que cubre los
requerimientos de la mitad de los individuos sanos, según edad y sexo. Por tanto, mientras que las
RDA engloban el 97-98% de la población con 2 desviaciones estándar, las EAR sólo cubren al 50%.
En relación a estos conceptos, debemos diferenciar los requerimientos poblacionales de los individuales,
pues recordemos que las RDA (que cubren los requerimientos de casi toda la población) pueden resultar
excesivas para nuestro paciente en concreto (-no tenemos que conocer los nutrientes que más
frecuentemente producen patología como hierro o Ca pero en sus artículos viene-).
Un caso práctico sería con la nutrición enteral, son fórmulas fijas en las que la cantidad depende del
volumen. Si el volumen se reduce (porque el enfermo necesite poco o tolere poco) también reducimos las
vitaminas. Tenemos que cubrir las RDA, aunque demos de más no es perjudicial (tenemos un margen de
seguridad).
En clase no ha leído los valores de la tabla
45
6. VALORACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS / GASTO ENERGÉTICO TOTAL:
Para calcular los requerimientos energéticos de cada paciente es necesario conocer su peso en kg, su
edad, su talla, la actividad física que realiza, y luego hay que tener en cuenta su IMC, sus antecedentes
personales, enfermedades, tipo de nutrición, riesgo de desnutrición, objetivos de la nutrición… Los
requerimientos energéticos de cada individuo (cuántas calorías necesita) dependen de varios factores que
se resumen en la siguiente fórmula:
Así pues, el gasto energético total (GET) va a depender de:
 GASTO ENERGÉTICO BASAL (GEB):
Consiste en el gasto de energía necesario para mantenernos con vida y supone entre el 60-70% del GET.
A su vez, este GEB depende del sexo, la edad, el peso y la talla, pero se debe tener también en cuenta la
composición corporal, pues lo que verdaderamente consume energía son las vísceras y el MÚSCULO
(mientras que el tejido graso apenas contribuye en el gasto energético). En términos generales, el gasto
energético basal es mayor en hombre (por presentar una mayor masa muscular) y en jóvenes (por la pérdida
gradual de masa muscular que se produce con la edad).
Por todo esto, la determinación del GEB de un paciente es algo complejo y disponemos de 3 métodos que
nos permiten estimarlo:
Consiste en la calorimetría indirecta, que permite una estimación del GEB más
exacta, pero más cara y menos disponible que el resto de métodos. Se basa en
medir el consumo de oxígeno y la eliminación de CO2 por parte del paciente.
Métodos directos (de Por otro lado, existe la calorimetría directa que consiste en la medición del calor
medida): emitido por parte del paciente para lo que necesitamos contar con una cámara
especial. Son pruebas de alto coste, que requieren mucho tiempo, experiencia y
disponibilidad por lo que NO se utilizan con frecuencia.
Se trata de ecuaciones que utilizan diferentes parámetros del paciente para

estimar su GEB. De entre ellas, la fórmula más conocida (creada en 1919) es la
de Harris-Benedict que utiliza sexo, peso, talla y edad (esta ecuación se
desarrolló a partir de una población de sujetos blancos, sanos y delgados, por lo que no
se ajusta completamente a toda la población -especialmente a los individuos enfermos-),
pero existen muchas otras, como la de Mifflin que utiliza sexo, peso, altura y
edad (la ventaja con respecto a la de Harris-Benedict es que podemos poner el
peso real/actual no hace falta ajustarlo) o las de la WHO. La ecuación de Penn
Cálculos indirectos: State es la más adecuada para pacientes críticos con ventilación mecánica.
(solo ha leído la de También mencionar otras ecuaciones como la de Ireton Jones, Swinamer (para
Harris-Benedict y pacientes enfermos) o el método de Fick que tiene en cuenta el gasto cardiaco,
Mifflin) la hemoglobina, y la saturación arterial y venosa sanguínea.
Un problema que comparten todas estas ecuaciones reside en el PESO

(recordad que el tejido graso tiene muy poco consumo energético), pues si
utilizamos el peso real del paciente realizaremos una sobreestimación de su GEB,
pero si utilizamos su peso ideal tendremos una infraestimación. Por ello, para
reducir el error de estas estimaciones, lo que se utiliza es el peso ajustado, que
se calcula como: Peso Ideal +
46
Estimaciones: Consiste en calcular empíricamente el GEB del paciente considerando un gasto
energético de 30-35 kcal/kg.
 FACTOR DE ACTIVIDAD (FA):
Energía que consumimos por el movimiento del cuerpo. En función del grado de actividad física del
paciente, se multiplicará el GEB por 1,4-1,6 (PAL, Physical Activity Level). Existen diversas tablas para
valorar la actividad física de manera específica según el tiempo dedicado a cada tipo de actividad y dando
un factor individual para calcular el GET de cada paciente, e incluso tablas que expresan directamente el
gasto energético que supone cada actividad.
 FACTOR DE ENFERMEDAD (FE):
Consumo de energía relacionado con el grado de estrés o agresión en individuos enfermos. En pacientes
hospitalizados, este factor suele sustituir al factor actividad.
 EFECTO TERMODINÁMICO DE LOS ALIMENTOS:
Energía que gastamos en el procesamiento de los alimentos, que supone en torno al 10% del GEB (que se
debe sumar al resto de la ecuación para obtener el GET). Que no se suele tener en cuenta.
EXAMEN. Esto ha dicho que es importante y creo se resume en que el musculo es muy importante para el
control del gasto energético. Cuando una persona pierde peso: pierde grasa y también músculo -> por el
músculo disminuye el GEB y por tanto GET -> si no se reduce el aporte, la pérdida de peso se frena. Es
decir, tiene que haber un intervalo entre sus necesidades y lo que come; si las necesidades disminuyen y
sigue comiendo lo mismo no hay diferencial entre lo que necestia-lo que come por lo que llega un punto
que no va a perder peso (se estanca) aunque haga bien la dieta (lo veremos mejor en la clase de obesidad).
La solución para esto es disminuir más el aporte enegético. Esto está relacionado con el concepto de
termogénesis adaptativa: defensa del organismo en situaciones de ayuno restringiendo el gasto energético
-> disminuyendo la masa muscular.
 En general se considera que si se consume <20 kcal/kg se pierde peso
7. CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS:
Este punto ha dicho que como lo tenemos en los apuntes se lo salta y que el concepto imp es que se
recomienda ingesta de protéinas de 0,8 g/kg de peso/día con un margen de seguridad muy amplio esto
explica que zonas con baja ingesta de proteínas puedan tener una vida saludable. En los enfermos el aporte
aumenta de 1,3 hasta -2,5 (no se da mas de 1,5 g/kg).
Los requerimientos de proteínas se pueden calcular de diferentes formas:
7.1 MÉTODOS CUALITATIVOS:
 Utilización neta de proteínas (UPN) que consiste en saber las proteínas que absorbe normalmente el
tracto intestinal.
 El valor biológico proteico que refiere la tasa de nitrógeno retenido frente al absorbido.
 Perfil aminoacídico para valorar la proporción de cada tipo de aminoácidos y evaluar la calidad de la
proteína que ingerimos.
7.2 MÉTODOS CUANTITATIVOS:
 Balance nitrogenado: nitrógeno ingerido menos el nitrógeno eliminado.

 MÉTODO FACTORIAL (importante):
- Pérdidas obligatorias de nitrógeno: orina, heces, cutáneas…

- Coeficiente de variación (10-15%) según el tipo de proteína.
- Pérdida de aminoácidos libres en orina (10-15%) según el tipo de proteína.
- Digestibilidad: variable para cada tipo de proteína en torno al 70%.
47
- Calidad proteica: variable para cada tipo de proteína en torno al 70%.
De este modo se recomienda la ingesta de 0,75 a 0,80 g/kg de peso/día. Objetivos nutricionales: 10-15%
de las kcal/d. No superar 1,5 g/kg/d, salvo en ciertos casos como lactantes, pacientes enfermos…
• En una dieta de 2000 kcal – 10% = 50g/d

• En una dieta de 2300 kcal – 15% = 86g/d
8. SCREENING NUTRICIONAL:
Las herramientas de cribado nutricional consisten en procesos sensibles, rápidos, simples y económicos
que permiten identificar a pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición para poder realizar una
valoración completa e instaurar precozmente un soporte nutricional. La instauración sistemática de métodos
de cribado es muy útil, pero se ha visto dificultada por la falta de criterios universalmente aceptados para
identificar la malnutrición. Por esta razón existen diferentes herramientas de cribado nutricional, indicadas
en diferentes contextos y tipo de pacientes, entre los cuales destacamos:
1) MNA (Mini Nutritional Assessment)
Es un método de cribado diseñado para detectar la presencia de malnutrición o riesgo de desarrollarla en

pacientes ancianos en domicilio, residencias u hospitalizados. Es una herramienta mixta porque consta de
dos partes, la primera es un cribado y la segunda incluye preguntas sobre aspectos neuropsicológicos y
físicos del anciano así como una encuesta dietética que constituye una auténtica herramienta de valoración
del estado nutricional. Existe una versión reducida (MNA short versión) que ha demostrado ser igual de
eficaz, pero para la cual tan solo emplearemos 5 minutos.
2) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Diseñado por el Malnutrition Advisory Group de la Sociedad Británica de Nutrición Enteral y Parenteral
(BAPEN) y recomendado por la ESPEN. Puede ser aplicado a todos los pacientes adultos en cualquier nivel
de asistencial, es decir, es un método de screening universal.
3) NRS 2002 (Nutritional Risc Screening 2002)
Es la herramienta de cribado recomendado por la ESPEN para pacientes hospitalizados. Incluye los
mismos componentes del MUST más una puntuación por la gravedad de la enfermedad de ingreso para
reflejar el incremento en los requerimientos nutricionales.
4) SNAQ
Es un protocolo de cribado desarrollado por el Grupo Holandés de lucha contra la desnutrición. Consta de
tres versiones (paciente hospitalizado, residencia y ambulatorio >65 años). Validado por diferentes
estudios en dichas poblaciones.
5) CONUT (COntrolling NUTritional status)
Es un método desarrollado por la Unidad de Nutrición del Hospital de la Princesa de Madrid y avalada por
la SENPE de cribado automatizado en pacientes hospitalizados; se basa en una aplicación informática, que
recopila diariamente datos desde el Servicio de Admisión (datos de filiación y diagnóstico de ingreso) y el
Servicio de Laboratorio que permitirá la selección e identificación de pacientes con diferentes grados de
desnutrición o riesgo de padecerla. Los datos analíticos incluidos son:
1. albumina como indicador de la reserva proteica

2. colesterol como parámetro de depleción calórica
3. linfocitos como marcador de pérdida de la función inmunitaria causada por la desnutrición.
Es importante, por tanto, que ante tal cantidad de métodos de screening seamos capaces de seleccionar el
método que mejor se adapte a las características de nuestro paciente. Por ejemplo, ante un paciente
anciano no hospitalizado, sería interesante realizar un MNA, un MUST o un SNAQ +65.
48
9. VALORACIÓN NUTRICIONAL:
De este punto solo ha dicho en clase lo de la hipoalbuminemia (el cuadro) jeje
En contraposición con los métodos de screening, que son rápidos y sensibles (preferimos tener falsos
positivos que pacientes sin diagnosticar), la valoración nutricional ha de ser pormenorizada y específica.
Esta valoración nutricional para diagnosticar desnutrición se realizará tras haber detectado el riesgo con
una herramienta de cribado. Para ello, hemos de a integrar datos de la anamnesis, la exploración física, e
información antropométrica y de estudios de laboratorio:
 ANTECEDENTES PERSONALES: muy importantes conocerlos, ya que en ellos podemos encontrar la

causa de la desnutrición.
• Patología primaria o enfermedades crónicas: diabetes, EPOC, nefropatías, enfermedades
reumatológicas (especialmente la artritis reumatoide)
• Patologías digestivas: disfagia, resecciones
• Patologías oncológicas
• Patologías que incrementan la pérdida de nutrientes: diarrea, abscesos
• Tratamientos que alteren la biodisponibilidad: QT, inmunosupresores, corticoides…
 ANTECEDENTES NUTRICIONALES:
La anamnesis enfocada a la nutrición se orienta a identificar modificaciones de la ingesta, hábitos

alimentarios, capacidad funcional y deglutoria (muchos pacientes pierden peso porque no son capaces de
comer sin ayuda) o nivel socio-económico.
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
Muchos de los signos son inespecíficos respecto a deficiencias de nutrientes individuales y es importante
integrarlos con los hallazgos de la anamnesis, antropométricos y de estudios de laboratorio. Buscar signos
de déficitis nutricionales en piel, cabello, ojos, boca y dientes, huesos, sistema nervioso… ¡Importante
buscar signos de edema, ascitis y deshidratación!
 ANTROPOMETRÍA:
Los procedimientos antropométricos aportan información sobre la masa muscular y las reservas grasas
del organismo. Las mediciones más prácticas y frecuentes son peso y talla, espesor del pliegue cutáneo
sobre el tríceps (TSF, triceps skinfold) y la circunferencia de mitad del brazo (MAMC, mid-arm muscle
circumference). El peso es uno de los parámetros nutricionales más útiles por vigilar en individuos con alguna
enfermedad aguda o crónica. El enflaquecimiento no intencional durante enfermedades suele traducir la pérdida de la
masa magra (tejido muscular y de vísceras), especialmente si es rápido y no es causado por diuresis. A veces es un
signo ominoso porque denota el consumo de las reservas proteínicas vitales para ser usadas como combustible
metabólico.
 LABORATORIO:
o Albúmina: t ½ 20 días, buen marcador del estado nutricional. Indica las reservas proteicas.
Algunos médicos consideran que si el paciente tiene hipoalbuminemia es que está DESNUTRIDO. Pero
esta puede deberse a que no se sintetiza lo suficiente en hígado, a que se pierda en diarrea, a cambio de
disitrubución en el cuerpo. Es decir, NO es igual hipoalbuminemia a desnutrición (si necesitamos
consumir alimentos para la albumina pero su disminucion no implica la desnutricion) ni a indicacion de
nutrición artificial. IMP: hipoalbuminemia:
 Desnutricion
= Predictor morbilidad y mortilidad -> paciente grave -> mayor riesgo de que el paciente esté
desnutrido.
Es decir, admitimos que albúmina baja es paciente en riesgo de desnutricion (por el hecho de que es
paciente grave) y debemos valorarle; NO admitimos que la albumina es marcador de desnutrición.
49
o Prealbúmina: disminuye rápidamente en situaciones de estrés metabólico y demanda proteica
aguda
o Transferrina t ½ 8-10 días, buen marcador agudo.
o Linfocitos: inespecíficos, disminuidos en caso de desnutrición.
o Colesterol: disminuye en depleción visceral avanzada e indica las reservas calóricas.
o Micronutrientes, destacando las vitaminas.
CRITERIOS DESNUTRICIÓN:
Existe un gran problema: no hay consenso a la hora de evaluar el riesgo nutricional. La falta de una definición
operativa de malnutrición dificulta su estudio y su evaluación. Hay varios CRITERIOS DE DESNUTRICIÓN,
como el método de valoración nutricional de Chang o los criterios de GLIM, que son fruto del consenso de
las asociaciones más importantes de todo el mundo (ASPEN, ESPEN, FASPEN…) y los que actualmente
cobran más importancia. Estos se han actualizado en 2018 y tienen como fin obtener un método global para
valorar la desnutrición y poder ser comparada mediante un “lenguaje común”.
El enfoque GLIM se basa en seguir dos pasos: un 1screening inicial y una 2evaluación nutricional posterior.
Esta evaluación abarca criterios tanto fenotípicos como etiológicos para el diagnóstico de desnutrición,
pero utiliza solo los criterios fenotípicos para determinar la calificación de la gravedad. Aunque la etiología
en general no se ha incluido en los criterios que apoyan el diagnóstico, la inclusión de la etiología ha sido
ampliamente adoptada en la comunidad porque sirve para guiar las intervenciones posteriores, así como
deducir la progresión de la desnutrición en función de la historia natural de la enfermedad. Si ha leído los
criterios pero ha dicho que los puntos de corte no le interesan (pero a saber :/): BMI indice de masa muscular
bajo.
En cuanto a la etiología, como hemos comentado, el consenso GLIM recomienda que los criterios etiológicos
se utilicen para guiar la intervención anticipar la evolución del cuadro. Así, distinguen 4 tipos de desnutrición:
 Enfermedad crónica con inflamación.

 Enfermedad crónica con inflamación mínima o no percibida.
 Enfermedad aguda o lesión con inflamación severa
 Inanición, que incluye hambre / escasez de alimentos asociada con factores socioeconómicos o
ambientales.
50
TEMA 12. OBESIDAD.

1. INTRODUCCIÓN
1.1 CONCEPTO
La obesidad es un trastorno metabólico crónico definido por la persistencia en el tiempo de un balance
energético positivo, lo que se traduce en un exceso de depósito graso y, por lo tanto, un cambio en la
composición corporal del individuo. Es la principal patología endocrino-metabólica crónica e implica
una alta morbimortalidad, tanto por su propio riesgo como por el de las patologías a las que
frecuentemente se asocia.
à Desde un punto de vista académico, cada kilogramo de peso contiene un 75% de masa grasa
y un 25% de masa magra. Se considera que el porcentaje normal de masa grasa en el cuerpo
humano es de un 12-20% en el varón y de un 20-30% en la mujer. Cifras del 21-25% en el
varón y del 31-33% en la mujer son limítrofes, mientras que porcentajes superiores al 25% y
al 33%, respectivamente, son patológicos. Esto quiere decir que tomando de media una mujer
estándar, al tener más masa grasa y menos masa magra comparado con los porcentajes del
varón, gastan menos energía y tienen un menor metabolismo. Esto indica que en términos
generales lo varones comen más (y lo pasarían peor en tiempos de hambruna, os jodeis ©).
En la clínica, debemos establecer de forma sencilla dónde está el límite entre lo normal y lo patológico,
y poder diferenciar así la obesidad del sobrepeso o el normopeso. Para ello empleamos principalmente
dos recursos: el índice de masa corporal (IMC) y el análisis de la composición corporal mediante
modelos compartimentales.
> ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) RANGO IMC INTERPRETACIÓN
El índice de masa corporal (IMC) es el cociente entre
el peso de una persona (kg) y el cuadrado de su talla < 18,5 Peso insuficiente
(m2). Por ejemplo, una persona de 70 kg que mida 1,70
18,5 – 24,9 Normopeso
m, tendrá un IMC = 70 / 1,702 = 24,22.
Los valores están calculados para personas 25 – 29,9 Sobrepeso
caucásicas (de raza blanca). Debemos tener en cuenta
que en otras razas hay una cierta desviación a la 30 – 34,9 Obesidad de grado I
izquierda, es decir, el límite entre el sobrepeso y la
35 – 39,9 Obesidad de grado II
obesidad está en un IMC más bajo que 30.
El peso óptimo de una persona se corresponde 40 – 49,9 Obesidad de grado III (mórbida)
aproximadamente con un IMC de 22-23.
> 50 Obesidad de grado IV (extrema)
Existen tablas estandarizadas (de EEUU por compañías
de seguros) que relacionan el sexo y la talla con el peso óptimo. No se adaptan completamente a
nuestra población. Así el IMC es más fácil de usar y aplicable a nuestro medio, siendo el método de
elección.
Debemos conocer el concepto de obeso metabólicamente sano, que en principio podríamos definirlo
como una persona con obesidad (IMC >30), pero sin otro tipo de alteración a la vez, es decir, que no
tiene alteraciones metabólicas. No está del todo claro, si estos pacientes tienen menor
morbimortalidad.
El IMC no es un método preciso, porque el peso óptimo no sólo depende de la talla, sino también del
sexo (que como hemos visto, implica diferencias en el porcentaje de grasa corporal) y de la edad,
pues a lo largo de la vida se produce una ganancia fisiológica de masa grasa y una pérdida de grasa
magra.
1
A más edad, el rango de 18,5-25 va desplazándose a la derecha y el límite superior de la normalidad

es más alto. Según algunos autores el rango de IMC normal en personas ancianas debe ser de 24-
29 (por ejemplo con un IMC de 22 podría considerarse desnutrida). Por lo tanto, la tabla de valores
de IMC no se corresponde del todo con los valores de la población anciana.
Además, hay que tener en cuenta que la relación entre el IMC y el porcentaje de grasa corporal no es
lineal, sino parabólica. Esto implica que una misma variación en el porcentaje de grasa tiene más
impacto cuantitativo sobre el IMC cuanto más alto sea éste. Estas dos limitaciones del IMC (variación
según sexo o edad y relación no lineal con el % de grasa corporal) han dado lugar a otros métodos
para medir la composición corporal, basados en los modelos compartimentales.
> MODELOS COMPARTIMENTALES.
NO LOS HA DADO EN CLASE, pero como están en la presentación los dejo, pero vamos, que si no ha hablado de ello
no tiene pinta de importarle mucho….. who knows
El análisis químico exhaustivo de la composición del cuerpo humano sólo puede realizarse en
cadáveres. En personas vivas tenemos que dividir el cuerpo en compartimentos y establecer cuál es
el porcentaje del peso corporal que cada uno de ellos supone en condiciones fisiológicas. Por ello se
han creado distintos modelos compartimentales (cuantos más, más preciso es el modelo, pero también
más difícil de aplicar). Tenemos métodos de: componentes (métodos de dilución-agua-, medición con
isotopo y K40) , que son más exactos y se usan en investigación; y de propiedades (impedanciometria-
modelo bicompartimental, densitometría-modelo tricompartimental y pletimografía).
1. MODELO BICOMPARTIMENTAL.
Peso corporal (BW) = masa grasa (FM) + masa libre de grasa (FFM)*
*
BW = body weight; FM = fat mass; FFM = free fat mass; BCM = body
cellular mass; ECM = extra-cellular mass; TBBM = total body-bone-
mineral; W = water
Es el modelo más empleado en la práctica clínica. El peso corporal es un
dato conocido, y la masa libre de grasa (FFM) es un dato que averiguamos mediante
impedanciometría. Una vez que tenemos estos dos datos, podemos calcular fácilmente la masa grasa
del individuo (FM = BW – FFM).
La impedanciometría es una técnica basada en aplicar una corriente eléctrica y calcular cuál es la
resistencia que ofrece nuestro cuerpo a su paso (también llamada impedancia). Como la grasa es
mala conductora de la corriente, su impedancia es muy alta, mientras que el resto de los tejidos
(esencialmente agua y electrolitos, que constituyen la masa libre de grasa) presentan una impedancia
baja.
Dado que la masa libre de grasa (FFM) es básicamente agua, sabiendo a qué volumen de agua se
corresponde una determinada impedancia, el cálculo de la impedancia nos permite conocer la masa
libre de grasa. Una condición para esto, por lo tanto, es saber previamente cuál es la relación entre la
impedancia y el volumen de agua.
2
Esta relación está expresada por una ecuación de regresión, que se ha formulado a partir de datos
empíricos, calculando la impedancia y midiendo el volumen de agua en distintos individuos. El volumen
de agua puede calcularse con un método de dilución: administramos a la persona agua marcada con
una cantidad conocida de deuterio, y posteriormente medimos la concentración de deuterio en sangre.
Dado que el deuterio se distribuye homogéneamente por todo el agua corporal, la concentración nos
permite conocer el volumen de agua total que tiene esa persona.
Þ En resumen, partiendo de una ecuación de regresión que relaciona la impedancia con el
volumen total de agua, sabemos al hacer la impedanciometría el volumen de agua que tiene
esa persona, que es equivalente a su masa libre de grasa. Según la ecuación del modelo
bicompartimental, conociendo el peso corporal y la masa libre de grasa conocemos la masa
grasa, obteniendo de este modo una aproximación a la composición corporal del individuo.
Debemos saber que la masa libre de grasa engloba tanto la masa de elementos intracelulares (BCM)
como extra celulares (ECM), y que la proporción entre éstos no es constante. La masa intracelular se
reduce (y la extracelular aumenta) en situaciones de ayuno, desnutrición, enfermedad o actividad
inflamatoria por cualquier otra causa. Esto significa que la masa libre de grasa no sólo varía en función
de la masa grasa, sino que también depende de otros factores, lo que lleva a que el modelo
bicompartimental tenga un cierto margen de error.
2. MODELO TRICOMPARTIMENTAL
Peso corporal (BW) = masa grasa (FM) + masa mineral ósea (TBBM) + masa
residual o masa mineral no ósea
El modelo tricompartimental subdivide la masa libre de grasa en dos
compartimentos más precisos: masa mineral ósea (TBBM) y masa residual.
La masa mineral ósea puede calcularse mediante densitometría, la misma técnica que se emplea
para valorar el riesgo de osteoporosis. La máquina de la densitometría (DEXA) emite dos haces de
rayos X y evalúa el porcentaje de radiación captado por los distintos tejidos, siendo capaz de distinguir
la masa grasa, la masa mineral ósea y la masa residual.
3. OTROS MODELOS
Peso corporal (BW) = masa grasa (FM) + agua (W) + proteínas (Pro) + minerales (M)
Peso corporal (BW) = masa grasa (FM) + agua (W) + proteínas (Pro) + masa celular (Mc) + masa
mineral ósea (TBBM) + glucógeno (G)
Peso corporal (BW) = H + O + C + Na + K + Cl + P + Ca + Mg + S
La precisión va aumentando progresivamente hasta llegar al último modelo (cada vez más específicos),
en el que el peso corporal es la suma de la masa total de los distintos átomos de nuestro cuerpo.
Lógicamente, es el modelo más exacto pero también el más complejo, pues requiere haces de
neutrones que exciten los átomos para que éstos emitan rayos gamma de distinta longitud de onda,
y así relacionar la longitud de onda con el tipo de átomo y saber qué proporción supone cada uno.
Sólo hay unos pocos equipos en todo el mundo capaces de hacer esto.
Estos tres últimos modelos no se emplean en la práctica clínica, sólo en estudios de investigación.
> EPIDEMIOLOGÍA
La obesidad es una enfermedad muy prevalente en el mundo desarrollado. Su prevalencia en
España se sitúa en torno al 12,8%, algo mayor en mujeres que en varones. No obstante, su incidencia
varía mucho entre distintas comunidades autónomas (las comunidades del Sur tienen más
prevalencia, ej. Canarias>>Madrid o País vasco). Además, esto está relacionado con que las
comunidades con más desarrollo económico tienen menos obesidad.
3
2. ETIOLOGÍA
En la obesidad hay una alteración de los mecanismos de

regulación del apetito, que son fundamentalmente tres: la
cantidad de reservas energéticas (glucógeno y grasa), las
señales que recibimos del medio interno (hormonales) y las que
recibimos del medio externo (estímulos sensoriales). Entre las
causas por las que estos mecanismos pueden sufrir alteraciones,
encontramos tantos factores genéticos como ambientales.
Aunque existen enfermedades monogénicas que cursan con
obesidad, son una auténtica rareza; en la inmensa mayoría de
los casos, la obesidad no depende de un único gen, sino de una vulnerabilidad poligénica (con
muchos genes implicados) en íntima relación con los factores ambientales y el estilo de vida. Además,
estudiar la predisposición genética es muy complicado porque la agregación de pacientes obesos en
una misma familia no tiene por qué deberse a una influencia genética, ya que muchas veces están
expuestos a los mismos factores ambientales y comparten un mismo estilo de vida (alimentación,
actividad física, etc).
Los únicos casos en los que la obesidad está claramente determinada genéticamente son síndromes
como:
ì Síndrome de Prader-Willi (15q11, 2-q12): además de producir hiperfagia y obesidad, cursa

con talla baja (hipocrecimiento), retraso mental, impotencia, hipogonadismo e hipotonía
muscular.
ì Síndrome de Laurence-Moon-Biedl (16q21): produce obesidad, retraso mental, polidactilia

y retinitis pigmentaria (que puede producir ceguera en la 3ª década de vida). Degeneración a
los 20-30 años.
ì Síndrome de Cohen: cursa con obesidad, retraso mental y lesiones oftalmológicas congénitas.
ì Síndrome de Borjeson: produce obesidad, retraso mental y trastornos del desarrollo.
ì Síndrome de Wilson-Turner: como los anteriores, cursa con obesidad y retraso mental, entre
otros.
Prader Willi y Laurance-Moon-Biedl son los favs del profe. Es frecuente que haya retraso mental y problemas en la
función reproductora. La obesidad suele ser precoz. Los demás suda.
En la inmensa mayoría de los pacientes, el componente genético es secundario y el principal

determinante de la obesidad es el estilo de vida (sobre todo la alimentación y la actividad física).
Además, siempre hay que tener en cuenta que la obesidad puede ser la manifestación de alguna otra
patología endocrinológica, principalmente:
• Lesiones hipotalámicas (p. ej, tumores) que pueden aumentar el apetito.
• Déficit de GH (que ocurre sobre todo en niños, produciendo disminución de la masa muscular
y aumento de la masa grasa).
• Ovario poliquístico (la obesidad es uno de los criterios diagnósticos, junto con el androgenismo
y los quistes ováricos). Si se trata la obesidad, mejora el hirsutismo.
• Insulinomas e hiperinsulinismo (produce hipoglucemia, por lo que para mantener los niveles
de glucosa, la persona debe comer continuamente y con periodos cortos de ayuno).
• Hipotiroidismo
4
• Síndrome de Cushing
• Pseudohipoparatiroidismo
• Hipogonadismo
Finalmente, la obesidad no sólo puede ser consecuencia sino también causa de enfermedades
endocrinológicas secundarias, como ocurre con la DM tipo 2. Además, la obesidad puede alterar los
niveles de catecolaminas, hormonas tiroideas y la actividad de determinados receptores adrenérgicos
(concretamente los β-3).
3. FISIOPATOLOGÍA
El principal mecanismo fisiopatológico de la obesidad es una disfunción en la regulación endocrina

del apetito, dependiente de la interacción de múltiples hormonas que, tras ser secretadas en distintos
lugares del organismo, ejercen su efecto en el SNC, particularmente en el hipotálamo.
Þ NPY y AGRP estimulan el apetito. MC4 inhibe el apetito.
Las demás hormonas (no producidas en el
hipotálamo) solo actúan modulando la secreción
de las anteriores, inhibiendo la ingesta cuando ya
hemos comido (y por lo tanto los adipocitos
producen leptina, el páncreas insulina y el intestino
péptido Y) y estimulando la ingesta cuando estamos
en ayuno (sobre todo por la ghrelina gástrica).
Muchos de los circuitos hormonales son
reiterativos, solapándose las funciones de distintas
vías.
A Supone un gran inconveniente para tratar
la obesidad farmacológicamente, pues
aunque consigamos bloquear eficazmente
una vía molecular para reducir el apetito,
siempre va a haber otra que actúe
contrarrestando ese bloqueo.
Como hemos dicho, las hormonas provenientes de otras partes del cuerpo lo único que hacen es
potenciar o reducir la liberación de estas neurohormas previas (NPY, AGRP, MC4), influyendo
indirectamente en el control de la ingesta. Entre ellas, las más importantes son:
INHIBEN EL APETITO:
ò PÉPTIDO Y (PPY): es producida por el páncreas tras la ingesta (su secreción depende de la
glucemia), por lo que de nuevo potencia el efecto inhibitorio de la leptina, disminuyendo la
secreción hipotalámica de NPY y AGRP, y estimulando sin embargo la producción de MC4.
ò LEPTINA: es una hormona producida por los adipocitos, células que a pesar de ser
energéticamente inertes, son hormonalmente muy activas y producen decenas de péptidos
con efectos endocrinos. La leptina inhibe la producción hipotalámica de NPY y AGRP e induce
la secreción de MC4, por lo que su efecto neto es inhibir el apetito (por eso decimos que el
apetito está regulado por las reservas energéticas: si aumenta la grasa, aumenta la leptina y
disminuye la ingesta).
5
à Al descubrir que la leptina inhibía el apetito de forma potente, se pensó que la administración
de leptina sería la cura definitiva de la obesidad. No obstante, esto no funciona porque la
leptina no es eficaz disminuyendo el apetito de los pacientes obesos, ni la leptina exógena
ni la leptina que producen de forma endógena (que de hecho producen en grandes cantidades
porque tienen mucho tejido adiposo). Dicho de otro modo, los pacientes obesos tienen altos
niveles de leptina (porque tienen muchos adipocitos que la secretan), pero ésta es ineficaz
inhibiendo el apetito, por lo que no ejerce su función fisiológica. Por eso se cree que la
obesidad se asocia a una resistencia periférica a la leptina (del mismo modo que en la DM2
hay hiperinsulinemia pero con resistencia periférica a la insulina).
ò INSULINA: es producida por el páncreas, también tras la ingesta (pues su secreción depende
de la glucemia), por lo que de nuevo potencia el efecto inhibitorio de la leptina, disminuyendo
la secreción hipotalámica de NPY y AGRP, y estimulando sin embargo la producción de MC4.
ò INCRETINAS: sintetizadas por las células L en el íleon terminal. Se producen tras la ingesta y
su función es inhibir el apetito actuando en el hipotálamo de forma independiente a la leptina.
Estimula la liberación de insulina. Retrasa el vaciamiento gástrico.
AUMENTAN EL APETITO
ñ GHRELINA: es una hormona producida en el estómago y el duodeno durante el ayuno, y
ejerce justo el efecto opuesto al de la leptina, pues induce la producción hipotalámica de
moléculas estimulantes del apetito, como NPY y AGRP. Por ello, el efecto neto es el de
propiciar la ingesta de alimentos cuando el individuo lleva mucho tiempo sin comer.
RESUMEN:
SÍNTESIS EFECTO NPY AGRP MC4 INSULINA
Páncreas tras la
PPY INHIBITORIO
ingesta
LEPTINA Adipocitos INHIBITORIO
Páncreas tras la ¯ ↑
INSULINA INHIBITORIO
ingesta
Células L en el ↑
INCRETINAS íleon terminal INHIBITORIO
tras la ingesta
Estómago y AUMENTAN EL ↑ ↑ ↓
GHRELINA duodeno durante
el ayuno APETITO
à Adaptaciones fisiológicas a la pérdida de peso:

Cuando una persona pierde peso, pierde mucha masa grasa pero también puede perder masa
muscular, y al perder esa masa muscular el gasto energético se va a reducir à gasto = consumo à
se queda estable.
6
Es decir, es muy difícil que una persona (sobre todo media-avanzada edad) pierda 30 kilos por su
cuenta sin cirugía bariátrica ya que como hemos dicho, llega un momento en el que el consumo se
iguala con el gasto (ya que el gasto es menor, al tener menor masa muscular). La cirugía bariátrica
produce una pérdida de peso de media de 3-4 kilos al mes durante un año à de ahí su éxito ya que
no hay NADA que te haga adelgazar tanto (no existen las pastillas mágicas que anuncian en la tele
que dicen que perderás 10 kilos en una semana). La conclusión que saca de esto es que los traumatólogos
que le dicen a la gente que hasta que no adelgacen 30 kilos no les operan de la rodilla son unos nazis J
à Curvas de pérdida de peso según aporte calórico:

Según sea el aporte calórico así será la curva de pérdida de peso (más empinada si el aporte es menor
o más aplanada si el aporte es mayor). No pongo la gráfica porque es mu obvia.
Existe la misma gráfica de pérdida de peso según el nivel de actividad física (más empinada si hace
más actividad).
4. DIAGNÓSTICO
4.1. COMORBILIDADES
La obesidad puede producir comorbilidades endocrinas y de los demás sistemas.
ÓRGANO/SISTEMA ENFERMEDAD
Esteatosis hepática
Aparato Digestivo Colelitiasis
Reflujo gastroesofágico
Hipertensión Arterial
Enfermedad coronaria
Cardiovascular Insuficiencia Cardiaca
Muerte súbita
Accidente vásculocerebral
Diabetes Mellitus
Endocrinología
Dislipemia
Eclampsia
Ginecología Complicaciones obstétricas
Anovulación
Artrosis
Músculo-esquelético
Gota
Síndrome de sleep-apnea
Pulmón
Tromboenbolismo pulmonar
Riñón Síndrome nefrótico
También:
A nivel psiquiátrico: trastornos de la conducta alimentaria.
A nivel nervioso: tumores cerebrales y túnel carpiano.
A nivel cutáneo: acantosis nigricans, estrías, hirsutismo, foliculitis.
4.2. ANTECEDENTES.
Antecedentes familiares: FRCV , cáncer...
Antecedentes personales:
▪ FRCV: HTA, Dislipemia, diabetes, obesidad.
▪ Consumo de tóxicos, alcohol o tabaco.
7
▪ Patología digestiva (colelitiasis), hepática, cáncer…

▪ Hábitos de vida saludables: dieta, condición física...
▪ FÁRMACOS que aumenten peso (imp): corticoides, tratamientos hormonales, antidepresivos,

antipsicóticos, hipoglucemiantes, anorexígenos, antihistamínicos.
4.3. EXAMEN FÍSICO

Medir la presión arterial, valorar pulsos.
- Auscultación cardiopulmonar: buscar arrtimia, signos de IC e IR.
- Afectación cutánea: acantosis nigricans (imagen)
- EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA: peso, altura, talla, IMC, circunferencia de la cintura
(♀>80cm ♂>94cm) y composición (% grasa)(♀>33% - ♂>25%)
4.4. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.
o Analítica completa: glucemia en ayunas, perfil lipídico, perfil renal, perfil hepático, ácido úrico.
o Perfil tiroideo: TSH sérico y T4 libre. El hipotiroidismo se asocia a obesidad porque disminuye
el gasto energético basal y desacelera el metabolismo basal . Además el hipotiroidismo puede
favorecer la anorexia (el paciente puede presentar este trastorno psicológico como
consecuencia de la obesidad).
o Electrocardiograma.
o Prueba de esfuerzo.
o Polisomnografía.
o TAC o RM.
o Ecografía (esteatosis hepática).
5. TRATAMIENTO.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

P Mejorar los trastornos concomitantes derivados de la obesidad y aminorar el riesgo de que
surjan otros en el futuro.
P Pérdida del 8-10% del peso en 6 meses: Una buena pérdida de peso es perder 0,5-
1kg/semana (2kg/mes). La media de pérdida de peso en 6 meses es de 8kg. Aunque con
pequeñas pérdidas del 2-5% ya se ve gran mejoría.
P Pérdida constante o continuada de peso y mantenimiento.
En personas con obesidad severa el objetivo debería ser de 10-20%.
FORMAS DE TRATAMIENTO:
El tratamiento básico frente a la obesidad consiste en la dieta, la actividad física y cambios en el estilo
de vida; y se realiza a partir de un IMC de 25.
El tratamiento farmacológico está indicado cuando el IMC es superior a 30 o superior a 27 cuando
existen comorbilidades (HTA, artrosis, dislipemia, DM).
La indicación de cirugía es a partir de un IMC 40 o a partir de 35 si existen comorbilidades.
8
25.0 - 26.9 27.0 - 29.9 30.0 - 34.9 35.0 - 39.9 >40.0
Dieta, ejercicio,
Si hay Si hay
terapia SI SI SI
comorbilidades comorbilidades
conductual
Tratamiento Si hay
NO SI SI SI
farmacológico comorbilidades
Si hay
Cirugía NO NO NO SI
comorbilidades
5.1. PATRONES DIETÉTICOS:

La dieta debe ser hipocalórica, es decir, se debe ingerir como máximo 20kcal por kg de peso ideal al
día.
Existen distintos tipos de dietas que se asocian a pérdida de peso: dieta baja en grasas (<30%), dieta
baja en carbohidratos, dieta mediterránea y la dieta DASH (Diet Approaches to Stop Hypertension, es
similar a la dieta mediterránea, aunque hace más hincapié en el consumo de pescado y pequeñas
cantidades de pollo, carne y lácteos).
A Estudios han observado que a los 6 meses la pérdida de peso es mayor con la dieta baja en
carbohidratos, sin embargo, al año la pérdida de peso y la tasa de abandono es igual en los
cuatro tipos de dieta.
A Esto demostró, que la pérdida de peso depende de la disminución de ingesta calórica total
y de la adherencia al tratamiento, NO de la distribución de macronutrientes. Por tanto, la
composición de macronutrientes estará determinada por las preferencias y gustos de la
persona, el estilo culinario y la cultura.
Las dietas se pueden definir como:
• Dieta baja en calorías (LCDs) – 1000-1500 kcal/día
• Dieta muy baja en calorías (VLCDs) < o = 800 kcal/día
• Dietas con diferentes composiciones de macronutrientes.
DIETA BAJA EN CALORÍAS (LCD)

Es importante mantener una ingesta de PROTEÍNAS con un valor de 1-1,5 g/kg de peso corporal
ajustado (no superior a 100 g/día). *Peso corporal ajustado: peso corporal ideal + 1/4 del exceso de
peso
A Esto es vital preservar la masa corporal magra.
A Reducir la ingesta a menos de 1200 kcal / día mientras se mantiene el porcentaje de proteína
en 15% puede conducir a la desnutrición de proteínas y una pérdida significativa de masa
muscular.
DIETA MUY BAJA EN CALORÍAS (VLCDs) < 800 kcal/día
Normalmente contienen altas cantidades de proteínas (70 a 100 g/d), hasta 80 g de hidratos de
carbono/día y 15 g grasa/día.
▪ Incluye el 100% de la cantidad diaria recomendada de vitaminas y minerales esenciales.
▪ Se prescriben al menos 2 L/d de líquidos no calóricos
9
Las VLCD se prescriben por períodos limitados (12-16 semanas) y puede haber un período adicional
(12-14 semanas) de aumento gradual de calorías.
Su prescripción está indicada en personas muy motivadas, con un IMC >30 kg/m2, en las que
estrategias más conservadoras hayan resultado ineficaces y que tenga un problema médico que
mejoraría de inmediato con la pérdida ponderal rápida de peso (como DM2 mal controlada,
hipertrigliceridemia, apnea obstructiva del sueño, edema periférico sintomático).
K Hay riesgo elevado de formación cálculos vesiculares (12-25% de los pacientes, y de estos
el 25-50% han requerido colecistectomía), por lo que se debe tomar 600mg/día de ácido
ursodesoxicólico para prevenir su formación. Además, existe el riesgo de que el aporte
proteíco sea inadecuado, lo que conllevaría a una gran pérdida de masa muscular.
K Otros efectos secundarios de una dieta muy baja en calorías son: mareo,
estreñimiento/diarrea, fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea e incremento de enzimas
hepáticas y de ácido úrico.
K Especial precaución en niños, adolescentes y ancianos.
K CONTRAINDICADA en: embarazo, estados pierde-proteínas y enfermedades crónicas.
Estas dietas se deben emplear, por ejemplo, antes de una cirugía bariátrica, pero NO de manera
habitual ni a largo plazo, ya que se pierde peso rápidamente pero luego se recupera. Solo médicos
especializados en la atención de la obesidad pueden prescribir esta dieta, porque al realizarla es
necesario una vigilancia metabólica estricta.
MIXED PARTIAL MEAL REPLACEMENT

Alimentos convencionales + dietas líquidas y barritas, utilizadas como reemplazo parcial de comidas
(1-2/d) y como snacks (2/d).
A Hay una pérdida de peso significativamente mayor, al año, en aquellos que reciben los
programas de reemplazo de comidas en comparación con la dieta isocalórica convencional.
5.2. ACTIVIDAD FÍSICA

El principio FITT nos indica la frecuencia, la intensidad, el tiempo y el tipo de ejercicio físico
recomendado:
● Frecuencia: 3-5días/semana.
● Intensidad: depende de la enfermedad del paciente (según su obesidad, si tiene cardiopatía,
etc). Se recomienda empezar con ejercicio de baja intensidad e ir incrementando la misma
progresivamente.
● Tiempo: 30-60mins. Puede ser en muchas series cortas o en una larga (mismo beneficio).
● Tipo: el que le guste al paciente para que esté más motivado.
Þ En resumen se recomienda gasto de al menos 700 kcal/semana, o al menos 150

min/semanalmente de ejercicio físico moderado (caminata rápida, danza aeróbica, andar en
bicicleta y nadar) y 3 - 4.5 Actividades MET
Un MET es la energía consumida en condiciones de reposo (ej. ver la tele). Aproximadamente 1 MET
= 1cal/kg de peso/hora, que equivaldría a 3,5 ml O2/kg/min. Por tanto, podemos expresar y organizar
las actividades físicas en METS para hacer una recomendación más concreta y específica, y para
poder llevar a cabo un recuento y control de la cantidad de ejercicio físico que realiza el paciente. Por
ejemplo: jugar al tenis son 5 METS.
10
Para calcular las kcal/minuto que perdemos se emplea la siguiente fórmula:

Kcal/minuto = (METs x 3.5 x peso en Kg) / 200.
El gasto absoluto es la cantidad de energía total utilizada por el organismo por minuto de actividad.
Es el mismo para cualquier edad.
Podemos clasificar las actividades en (los METs para cada actividad son los mismos para cualquier edad):
- Actividades ligeras (andar): 1.1-2.9 METS
- Actividades moderadas (andar rápido, pintar, ir en bici despacio): 3-5.9 METS
- Actividades vigorosas (tenis, correr): >6 METS
El gasto relativo (condicionado con la edad del paciente) se calcula con la fórmula:
Gasto relativo = 220 - edad del paciente.
El resultado es el porcentaje del consumo máximo de oxígeno o la frecuencia cardíaca máxima,
que, como podemos ver, depende de la EDAD del paciente (por esto no es lo mismo que una persona
de 20 años juegue al tenis a que lo haga una persona de 85 años) – es decir, los MET son los mismos
para todas las edades pero la intensidad relativa o porcentaje de consumo de oxígeno será distinta.
El ejercicio físico disminuye la resistencia a insulina. Los resultados serán distintos cuanto mayor
tiempo se le dedique: prevenir la ganancia de peso y pérdida leve del mismo (150-250 min/sem),
pérdida clínicamente significante de peso (>250 min/sem) y pérdida significante de peso (250-420
min/sem).
5.3. TRATAMIENTO CONDUCTUAL

El tratamiento conductual es muy importante en la obesidad, puesto que ésta tiene un gran
componente psicológico. Estrategias para llevar a cabo un buen tratamiento conductual:
P Objetivos realistas.
P Concienciar al paciente.
P Ayudar a confrontar los problemas.
P Cambiar comportamientos alimentarios y rutinas.
P Apoyo social (familia).
El paciente debe llevar un registro de los cambios conductuales previstos, de manera que se pueda
revisar el avance en la siguiente consulta.
Estudios sobre intervención conductual:
- Las intervenciones de intensidad media tuvieron una mediana de 5 contactos (rango (RIC) 3
a 8 contactos) con una mediana de duración de 9 meses (RIC, 4 a 11 meses)
- Las intervenciones de alta intensidad tuvieron una mediana de 16 contactos (RIC, 9 a 31
contactos) con una mediana de duración de 12 meses (RIC, 8 a 18 meses).
5.4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico está indicado cuando el IMC > 30 o > 27.5 si el paciente presenta
comorbilidades, siempre y cuando el paciente haya y esté realizando un tratamiento dietético, actividad
física y haya cambiado su estilo de vida (el tratamiento farmacológico NUNCA es la primera opción).
Existen dos tipos de fármacos contra la obesidad. Los supresores del apetito o anorexígenos con
acción en SNC y los bloqueadores de grasas del tubo digestivo que tienen acción periférica.
11
Los fármacos ANOREXÍGENOS inducen la saciedad y aplacan el hambre, actuando en las regiones
ventromedial y lateral del hipotálamo, aumentando la neurotransmisión de noradrenalina, serotonina y
dopamina. Son fármacos seguros, sus reacciones adversas pueden ser constipación, xerostomía,
taquicardia, nerviosismo, inquietud, alteración del sueño, náuseas, vómitos, cefalea, estreñimiento...
▪ Fentermina y topiramato (PHEN/TPM): Es un combinado que contiene un liberador de
catecolaminas (fentermina) y un anticonvulsivo (topiramato).
▪ Bupropión y naltrexona: Es un combinado que contiene un inhibidor de recaptación de
dopamina y noradrenalina (bupropión) y un antagonista del receptor opioide (naltrexona).
Mitigan el refuerzo que generan los alimentos (efecto dopamínico) y el placer/sabor agradable
de comer (efecto opioide).
▪ Liraglutide(sc): Es un análogo de GLP1 que suprime el apetito.
▪ Lorcaserin
El fármaco BLOQUEADOR DE GRASAS DEL TUBO DIGESTIVO que está comercializado es el

Orlistat (xenical). Es un inhibidor de la lipasa intestinal, disminuye la absorción de grasas. No tiene
reacciones adversas sistémicas, pero a corto plazo puede producir esteatorrea e incontinencia fecal.
Además, hay que dar complementos vitamínicos para prevenir posibles carencias.
En general aunque los fármacos son seguros, son caros (1200-3000 € al año) y poco eficaces (↓9-
10kg vs placebo ↓4-5kg al año).
El algoritmo que se suele seguir es: Liraglutide à Si CI/falta de efecto/intolerancia à Orlistat o

Naltrexona-bupropión.
5.5. CIRUGÍA BARIÁTRICA
Están indicadas si el IMC es >40 o >35 con comorbilidades. Existen varias técnicas. Lo que más mejora
la cirugía es la Diabetes Mellitus. También la hipertensión y la dislipemia.
5.6. PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO.

La obesidad se considera una enfermedad crónica con una fuerte tendencia a la recaída.
» El mantenimiento de la pérdida de peso depende de un programa de cambio de
comportamiento de por vida.
» La recuperación parcial del peso después del período de pérdida de peso activa es la regla.
» Los programas estructurados para pacientes severamente obesos (prescripción de dieta,
ejercicio y programa conductual) son cruciales para el éxito a largo plazo.
La adherencia es muy importante y es común que la adherencia baja comience desde el principio de
tratamiento (no cumplen la dieta ni las medidas conductuales…).
12
PM II: Endocrino HDOC
TEMA 13. SÍNDROME DE CUSHING

1. INTRODUCCIÓN.
El Síndrome de Cushing es una entidad caracterizada por una constelación de características

clínicas que son resultado de la exposición crónica a la excesiva cantidad de glucocorticoides por
múltiples causas. Prevalencia muy baja (0,5-5/1.000.000).
1.1. RECUERDO ANATOMO-FISIOLÓGICO:

La glándula suprarrenal es una glándula situada sobre el polo superior renal, con una elevada riqueza
vascular. Se divide en dos partes:
La corteza: se encarga de la síntesis de esteroides suprarrenales, derivados del colesterol. Se divide

a su vez en tres capas:
- Capa glomerular: encargada de la síntesis de mineralocorticoides (aldosterona). Estos

controlan el equilibrio hidroelectrolítico, así como la TA. Ante descensos de la TA y con ello del
flujo plasmático renal se activa la liberación de renina y con él todo el SRAA que termina en la
liberación de aldosterona, la cual se une a los Rc mineralocorticoides intracelulares del túbulo
colector proximal, aumentando la absorción de sodio y agua y la excreción de potasio,
aumentando finalmente la TA.
- Capa fascicular: productora de cortisol. Función muy amplia, entre todas ellas destaca:
aumento de la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática (hormona hiperglucemiante),
inhibición de la respuesta inmunitaria, hormona protectora frente al estrés, aumento de la
excreción de agua libre.
- Capa Reticular: productora de andrógenos suprarrenales (DHEA, DHEAs, androstenediona):
en el varón tiene escasa relevancia, ya que el andrógeno fundamental es la testosterona, pero
en la mujer la elevación de estos si que tendrá mayor impacto clínico.
La médula: formada por células cromafines productoras de catecolaminas, fundamentalmente

adrenalina y en menor medida noradrenalina. Misma función que el sistema simpático.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL:
A nivel hipotalámico se secreta la CRH, que en la hipófisis (adenohipófisis)

se une a los Rc de CRH de la célula corticotropa, en la que se producirá la
ACTH que finalmente a nivel de la glándula suprarrenal estimulará la
producción de cortisol, andrógenos suprarrenales y mineralocorticoides
(estos últimos solo de forma parcial, ya que la regulación de sus síntesis
dependerá fundamentalmente del SRAA). La elevación de cortisol
plasmático por mecanismo de feedback negativo inhibe la liberación de
CRH y ACTH.
La liberación de CRH y ACTH es pulsátil y variable a lo largo del día, así
a lo largo de la madrugada (durante la noche) los niveles de ACTH se van
elevando progresivamente para alcanzar finalmente un pico máximo de
cortisol hacia las 8-9 de la mañana y a continuación la ACTH comienza a
disminuir progresivamente a lo largo del día para alcanzar finalmente un
nivel mínimo de cortisol a las 12 de la noche. Este fenómeno es lo que se
conoce como ciclo circadiano del cortisol.
13
ì También habrá aumentos de la secreción de cortisol, independientemente del ciclo circadiano

en situaciones fisiológicas de estrés emocional, físico o situaciones como la fiebre, la
hipotensión, hipoglucemia, etc.
ì En condiciones de funcionamiento normal del eje, la administración de glucocorticoides
exógenos por el sistema de feedback negativo, inhibirá TODO el eje, disminuyendo la
producción de cortisol endógeno à no obstante, en el caso del síndrome de cushing, el eje
no responderá a este feedback, de manera que ante la administración de corticoides exógenos
los niveles de cortisol endógeno no disminuirán sustancialmente.
ì El transporte de cortisol a los órganos diana se hará fundamentalmente unido a su proteína
transportadora: TRANSCORTINA (CRG).
IMPORTANTE: en el caso de que el exceso de cortisol sea por una producción de ACTH proveniente
de un adenoma hipofisario, la administración de una dosis MUY elevada de cortisol exógeno SI que
puede reducir la secreción de ACTH. Sin embargo, en caso de que la secreción de ACTH sea por un
carcinoma ectópico productor de ACTH la administración de dosis elevadas de cortisol NO se
acompaña de ningún descenso de ACTH (importante para hacer el dx diferencial de ambas).
1.2. ¿CUÁNDO DESCARTAR UN SÍNDROME DE CUSHING?

Las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing son, en general, muy específicas y comunes a
otras entidades. Por ello, es necesario sospechar y descartar un síndrome de cushing en estas
circunstancias:
P Manifestaciones clínicas típicas de cushing: obesidad central, estrías cutáneas,
adelgazamiento de extremidades, hirsutismo, HTA…
P Enfermedades causadas o agravadas por el hipercortisolismo: DM, SOP… se debe adecuar

al contexto de cada paciente.
P Incidentalomas suprarrenales: masas suprarrenales detectadas incidentalmente en estudios

de imagen como TAC, RMN o ECO realizados por otras razones. Ante una masa de estas
características es fundamental determinar el aspecto radiológico, el tamaño (generalmente
miden 1-2 cm, si la masa supera los 4-6 cm es un signo de alarma de Carcinoma suprarrenal),
funcionalidad y clínica. Generalmente son masas pequeñas, no funcionantes y sin clínica
asociada. 10% pueden asociar un “síndrome de cushing SUBCLÍNICO”, se caracteriza por
niveles de cortisol discretamente elevados en un paciente asintomático.
P Pseudocushing: clínica concordante con síndrome de cushing en ausencia de niveles

hormonales compatibles (depresión mayor, obesidad mórbida, alcoholismo crónico…).
P Niños con disminución de percentil de talla y aumento de peso.
P Situaciones fisiológicas que aumentan los niveles de cortisol: estrés emocional y físico,
embarazo (aumento de CRH placentaria), etc.
P Síndrome de Cushing iatrogénico: el más frecuente en nuestro medio, como consecuencia de

la administración de corticoides exógenos.
P Obesidad: la prevalencia de obesidad es mucho mayor que la del Sd de Cushing. Es decir, la

probabilidad de que una obesidad sea por síndrome de Cushing es baja
2. CLÍNICA.
La anamnesis por órganos y aparatos en un paciente con síndrome de cushing debe centrarse en la
detección de los siguientes síntomas y signos:
14
1. Obesidad (97%): tipo troncular o central (cuello, abdomen y tronco), asociada a depósitos
locales de grasa en la región dorsal cervical (joroba de búfalo) y a nivel facial (cara de luna
llena). Suele ir asociado a un adelgazamiento de las extremidades (secundario a la atrofia
muscular).
2. HTA: sobre todo si los niveles de cortisol son elevados. Como consecuencia de que el cortisol
por mimetismo estructural con la aldosterona, ante concentraciones elevadas puede unirse a
los receptores de mineralocorticoides, imitando el efecto de estos (aumento de absorción de
sodio y agua y de la excreción de potasio - hipokaliemia).
3. Piel: adelgazamiento de la
misma y en consecuencia: estrías
violáceas, equimosis ante
traumatismos mínimos, mayor
tendencia a acné, piel seborreica e
hirsutismo (estos tres últimos por la
elevación de andrógenos
suprarrenales), hiperpigmentación
(POMC además de ser precursora de
ACTH también produce
la MSH, estimulando la
producción de melanina),
plétora facial, hiperemia…
4. Músculo-esquelético: fatiga, miopatía proximal, osteopenia y osteoporosis.

5. Disfunción gonadal: en las mujeres producirá alteraciones menstruales y amenorrea, mientras
que en los varones el aumento de los andrógenos suprarrenales ejerce un efecto de feedback
negativo sobre la LH disminuyendo los niveles de testosterona y en consecuencia se producirá
una disminución de la libido e impotencia.
6. Metabólico: intolerancia a la glucosa (mayor riesgo de DM), hiperlipidemia,

hipercalciuria...Todo ello lleva a mayor riesgo aterosclerótico.
7. Estado protrombótico: aumento de la síntesis de factor VIII, FvW y fibrinógeno junto a una
disminución de la actividad fibrinolítica.
8. Alteraciones neuropsiquiátricas: labilidad emocional, depresión, brotes psicóticos o

esquizofrenia, sobre todo ante elevaciones MUY importantes de los niveles de cortisol. Estos
cambios también se aprecian en pacientes con enfermedades inflamatorias como el lupus al
recibir choques con corticoides (1g de metilprednisolona) o tratados con corticoides durante
mucho tiempo.
3. ALTERACIONES GENERALES EN PRUEBAS DIAGNÓSTICO.

LABORATORIO:
- Hematología: anemia normocrómica normocítica, disminución del porcentaje de leucocitos
y eosinófilos y poliglobulia. Esto se debe al papel de los corticoides en la hematopoyesis.
- Alteraciones iónicas: destaca la hipopotasemia. R: mimetismo estructural con la aldosterona.
- pH: Alcalosis metabólica secundaria a la hipopotasemia. Como consecuencia de la
disminución de la concentración plasmática de potasio se producirá la entrada de protones
desde el espacio extracelular al interior de las células para compensar la disminución de
potasio y mantener el potencial transmembrana.
15
- Otras: hipercalciuria, hiperglucemia.

RADIOGRAFÍA:
- Tórax: cardiomegalia y datos de hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria a la HTA.
- Columna: datos de osteopenia (borramiento de pedículos), aplastamiento vertebral secundario
a osteoporosis.
ECG: Datos de hipertrofia ventricular izquierda con aumento de complejo QRS y alteración en la
repolarización secundaria a la hipertrofia y a las alteraciones iónicas (hipopotasemia).
4. CAUSAS DEL SÍNDROME DE CUSHING:
DEPENDIENTE DE ACTH (90%) INDEPENDIENTE DE ACTH (10%)
Adenoma hipofisario (Enfermedad de Adenoma o carcinoma suprarrenal

Cushing) à + frecuente
Hiperplasia suprarrenal
Secreción ectópica de ACTH (carcinoma
Consumo exógeno de corticoides à + frecuente
microcítico de pulmón y carcinoides)
nuestro medio
Secreción ectópica de CRH
El carcinoma suprarrenal crece muy rápidamente y suele metastatizar. Son muy productores
hormonalmente (mujeres con masculinización por los andrógenos suprarrenales). Hay que
sospecharlo si vemos una masa abdominal de más de 6 cm.
5. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Lo primero es DESCARTAR CUSHING EXÓGENO: anamnesis detallada y datos de laboratorio. Se
produce por administración exógena de corticoides. Estos pacientes tienen un fenotipo de Cushing
con hiperglucemia e hiperpigmentación. Por otra parte, se caracteriza por tener el ACTH suprimido,
cortisol plasmático y en orina suprimido así como disminución de andrógenos suprarrenales.
Una vez descartada la causa exógena tendríamos que enfocarnos es saber el origen el Cushing
ENDÓGENO. Esto se tiene que hacer SIEMPRE es dos fases, comenzando siempre por la bioquímica
y recordando que nunca se debe de empezar con las pruebas radiológicas. En el diagnóstico del Sd.
de Cushing lo más importante es el orden (1- demostrar el exceso de cortisol; 2 – demostrar de donde
viene ese exceso y 3 – identificación morfológica).
a) Primera etapa: diagnóstico bioquímico del SC. Es la confirmación de hipercortisolismo
patológico
b) Segunda etapa: diagnóstico etiológico. Localización del origen del hipercortisolismo
1. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
Nuestro objetivo con las pruebas bioquímicas es demostrar un hipercortisolismo patológico.
Realizar, al menos, 2 de las siguientes 3 pruebas:
- Cortisoluria 24 horas (UFC): excreción de cortisol libre en orina de 24 horas.
- Cortisol salivar nocturno
- Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM)
Ninguna es 100% certera por lo que se necesitan 2 pruebas alteradas para el digabóstico. Hay que
individualizar la elección de pruebas según el paciente (no es igual alguien que tenga DM, HTA…)
16
CORTISOLURIA 24 HORAS (URINE FREE CORTISOL)

Excreción de cortisol libre en orina de 24 horas. Se tiene que hacer 2 muestras en días diferentes,
para aumentar la fiabilidad:
àNormal: 100-140 μg/24h à patológico si triplica el LSN: 300 μg/días.
Hay una serie de circunstancias específicas que debemos conocer:
- Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <60 ml/min). Cortisol falsamente disminuido.
- Recogida de orina inadecuada. Puede ser:
- Recogida completa: es decir, excesiva, podemos ver una cortisoluria falsamente elevada.
- Mal recogida podemos encontrar cortisol falsamente bajo.
Para descartar esta situación pedimos a la vez aclaramiento de creatinina y volumen de
orina. Los valores de aclaramiento de creatinina normales son: 23 mg/Kg en hombre y
18mg/Kg en la mujer. Si los valores distan mucho de esta cifra sabremos que la orina está mal
recogida.
- Situaciones fisiológicas o pseudocushing. Obesidad grave, depresión, embarazo,
alcoholismo crónico y las enfermedades que cursan con gran estrés. Cursa con cortisol en
límite de la normalidad o un poco elevado. En estos casos hay que realizar otras pruebas
distintas.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que esta prueba no se ve afectada por situaciones que alteran
los niveles de transcortina o CBG (tratamiento con estrógenos o embarazo), por lo tanto, sería de
elección en estos casos.
PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DOSIS BAJAS DE DEXAMETASONA

Se basa en la pérdida del feedback negativo sobre la secreción de CRH y ACTH por el exceso de
corticoides que se da en el Síndrome de Cushing.
I. Test de Nugent
Administramos 1 mg de dexametasona oral entre las 23:00 – 24:00 horas día anterior. Determinamos
el cortisol plasmático en ayunas a la mañana siguiente (8:00 - 9:00 am)
- Normal <1,8 microg/dl.
- Claramente patológico >5 microg/dl
- Dudoso: valores intermedios à Tendríamos que hacer más pruebas.
De elección en insuficiencia renal. Esta prueba se puede alterar en situaciones que aumentan o
disminuyen la proteína que transporta los corticoides en sangre (Transcortina/CBG) y que alteran el
metabolismo de la dexametasona:
Situaciones con mala supresión del eje: embarazo, consumo de alcohol, estrés psicológico, trastornos
de la conducta alimentaria... En estos casos podemos ver rangos de cortisol de 8/9 μg/dL. En estos
casos la supresión con dexametasona NO está indicada y es mejor valorar el cortisol en orina
(cortisoluria).
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II. Test de Liddle débil/Test clásico/Prueba prolongada de supresión débil

Administramos 0,5 mg de dexametasona oral cada 6 horas durante 2 días. Determinamos el cortisol
entre las 2 y 6 horas de la última administración. Es mucho más compleja que la anterior, por lo que
no se considera de cribado.
CORTISOL SALIVAR NOCTURNO

Se basa en la existencia de un ritmo circadiano en la secreción del cortisol. En el Síndrome de
Cushing este ritmo NO está presente. Al igual que en la prueba anterior habría que tomar 2 muestras
diferentes en dos días distintos. La prueba va a consistir en la determinación de niveles de cortisol
libre en saliva entre las 23:00 y las 24:00 horas. Ha dicho que no hay que saber los puntos se corte
à >0,3μg/dl es sugestivo y >0,55 μg/dl es determinante de Síndrome de Cushing.
Hay una serie de circunstancias que alteran la prueba:
- Falsos positivos en situaciones en las que hay elevación de cortisol en saliva: mayor edad, la
hipertensión y la diabetes.
- Recogida inadecuada de la muestra, el tabaquismo o el cepillado de dientes agresivo.
Se considera de la prueba más apropiada para realizar en: pacientes ambulatorios, niños (por su fácil
recogida y gracias a que el cortisol es estable a temperatura ambiente) y en la evaluación de SC
cíclico.
CORTISOL PLASMÁTICO NOCTURNO

Al igual que el cortisol libre en saliva esta prueba valora la normalidad del ciclo circadiano. Tiene buen
rendimiento en la distinción del Cushing/Pseudocushing. Es preferible llevarlo a cabo en régimen de
ingreso hospitalario.
PRUEBAS DE ELECCIÓN EN PACIENTES ESPECÍFICOS:
à Un subtipo especial: Sd de Cushing cíclico

Presenta una gran dificultad en cuanto a su diagnóstico. Será clave para este mismo la determinación
de cortisol en saliva (el propio paciente puede hacerlo de forma ambulatoria). Hay periodos (de
duración variable) de producción excesiva de cortisol intercalados con otros de producción normal.
A Etiología: adenoma hipofisario, adenoma adrenal y tumor ectópico.
2. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y LOCALIZACIÓN

Una vez hayamos descartado que el Cushing se deba a una administración exógena de corticoides y
hayamos confirmado el origen endógeno, hay que determinar su etiología. Las pruebas con las que
contamos son:
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▪ Determinación de la ACTH: primer paso siempre

▪ Test CRH (IV): en el caso de determinaciones dudosas de ACTH
▪ TAC o RM
▪ Test de Liddle fuerte o de 8mg de dexametasona (test largo de supresión fuerte)
▪ Cateterismo de los senos petrosos
a) Determinación de ACTH
Esquemita de su documento (después viene lo que él ha dicho)
Valores de ACTH <5-10 pg/ml: el proceso es ACTH independiente. En ese caso la causa será
SUPRARRENAL à hacemos TAC o RM:
o Masas unilaterales (carcinoma o adenoma suprarrenal) à lo + frecuente.
19
o Hiperplasias bilaterales con o sin nódulos.

Valores de ACTH 10-20 pg/ml à tendríamos que hacer el Test de CRH:
o ACTH independiente si: ACTH<20 pg/ml
o ACTH dependiente si: ACTH>20 pg/ml
Valores de ACTH >15-20 pg/ml: el proceso es ACTH dependiente, en este caso tenemos la duda de
un posible origen central (lo más probable hipofisario) o ectópico. Entonces tendríamos que realizar
más pruebas:
• Test de Liddle fuerte o dosis única nocturna 8 mg (se administran: 2 mg DXM / 6 horas
durante 2 días (8 mg/día) Se repite el cortisol al 1º y al 3º día. Requiere ingreso). Los resultados
pueden ser:
o Reducción de la cifra de cortisol 50%: Origen hipofisario (pues el adenoma hipofisario
experimenta una cierta supresión) → RM hipofisaria. Normalmente se deben a
microadenomas, que hasta en un 50% de los casos van a ser indetectables en una RM.
o No responde: origen ectópico → TC torácico
• Test de dexametasona fuerte (8mg/día. No requiere ingreso. Equivalente Liddle fuerte).
• Cateterismo de senos petrosos inferiores: se realiza cuando los resultados son discordantes
(por ejemplo RM sin hallazgos y bioquímica sugerente de enf. hipofisaria o RM positiva y
bioquímica sugerente de tumor ectópico). También en caso de que la RMN hipofisaria y TC
torácico den negativas. Se realiza, por su complejidad, en centros especializados. Se trata de
cateterizar los senos petrosos (donde drena la hipófisis) y medir ACTH; para su posterior
comparación con muestra en sangre periférica. Los resultados pueden ser:
o Gradiente petroso-periférico: Tumor hipofisario secretor de ACTH
o Ausencia de gradiente: Origen ectópico
6. TRATAMIENTO
1. CIRUGÍA HIPOFISARIA
La hipofisectomía es el tratamiento de elección de la Enfermedad de Cushing (causada por un
adenoma hipofisario). El abordaje es transesfenoidal selectivo dependiendo de la localización del
adenoma (hipofisectomía o hemihipofisectomía). La tasa de remisión de microadenomas (< 1cm) es
60-90% (en macroadenomas es peor).
Los efectos adversos principales de la hipofisectomía son:
K Hipercortisolemia persistente à tratamiento sería RT adyuvante sobre hipófisis.
K Disminución tardía de la hipercortisolemia à tratamiento sería médico temporal.
K Deficiencia de ACTH à el tratamiento sería cortisol complementario.
K Hipopituitarismo à infertilidad, falta de crecimiento en niños, etc.
2. CIRUGÍA SUPRARRENAL
La cirugía que se va a realizar sobre las suprarrenales dependerá de la patología de base:
- Adenoma suprarrenal à suprarrenalectomía unilateral laparoscópica.
- Hiperplasia suprarrenal à suprarrenalectomía bilateral laparoscópica.
- Fracaso o contraindicación cirugía hipofisaria à suprarrenalectomía bilat. lap.
Es importante que la suprarrenalectomía bilateral es un procedimiento que se prefiere dejar como
una de las últimas alternativas dados sus efectos adversos no despreciables:
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K Síndrome de Nelson à hiperplasia hipofisaria con crecimiento pseudotumoral tras la cirugía de

suprarrenales. Para evitar dicho síndrome se realiza RT neoadyuvante sobre la hipófisis.
K Requiere tratamiento sustitutivo de por vida à GC y MC.
3. TRATAMIENTO MÉDICO
Primero de todo el tratamiento principal y definitivo del Cushing es quirúrgico, y que el médico se
reserva para casos concretos:
P Tratamiento agudo à para reducir los niveles en una hipercortisolemia extrema.
P Pre-tratamiento à previo al tratamiento quirúrgico.
P Tratamiento principal à cuando haya contraindicación de cirugía o hipercortisolemia
persistente tras cirugía (a la vez que la RT adyuvante o de por vida).
El profesor destacó que los fármacos más usados son el

Ketoconazol (a pesar de su hepatotoxicidad se sigue
usando) y la Metirapona (Metopirone®). El Mitotane se
usa sobre todo en cáncer suprarrenal y el Etomidato es
un anestésico que se usa en formas adrenales.
DIANA FÁRMACOS
HIPÓFISIS Análogos de la somatostatina à Pasireotide (hiperglucemia y disminución GH e

IGF1).
Agonistas dopaminérgicos à Cabergolina.
SUPRARRENAL Mitotane à múltiples EEAA à sobre todo usado en carcinoma suprarrenal.
Etomidato à situaciones agudas de hipercortisolemia à formas adrenales.

Metirapona (Metopirone®) à tratamientos cortos pues aumenta MC y andrógenos
Ketoconazolà revisión BQ cada 3 meses por hepatotoxicidad
RECEPTORES Mifepristona à para hipercortisolemia aguda o no candidatos a cirugía
à RADIOTERAPIA HIPOFISARIA
La radioterapia hipofisaria hace efecto a los 6-9 e incluso 12 meses, por ello a la vez se requiere
tratamiento médico para reducir los niveles de cortisol. El hipopituitarismo es el principal efecto
adverso y la curación se registra en un 15% de los pacientes. Las indicaciones son las siguientes:
P Neoadyuvante a suprarrenalectomía bilateral para evitar el Sd. de Nelson.
P Tras cirugía hipofisaria si los niveles de cortisol no se reducen.
P Tumor no localizado o tratamiento quirúrgico sin resultado.
P Contraindicación de cirugía.
P Enfermedad no controlada con tratamiento médico.
P De elección en mujeres (conservar fertilidad) y en niños (GH e IGF1).
21
à ALGORITMO GENERAL DE TRATAMIENTO
22
TEMA 14. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.

1. RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO (no dado, leer).
La glándula suprarrenal tiene forma de huevo, se encuentra encima del riñón. Presenta una
vascularización (arterial y venosa) muy rica, con lo que pueden darse hemorragias a este nivel. La
glándula suprarrenal tiene una corteza y una medula.
La CORTEZA se encarga de la síntesis de esteroides derivados del colesterol. Está formada por tres
capas:
• Capa glomerular. Se encarga de la secreción de mineralocorticoides (aldosterona). Los

mineralocorticoides se encargan de regular el equilibrio hidroelectrolítico de sodio y potasio.
La disminución de la presión sanguínea va a producir la activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, se van a aumentar las concentraciones de aldosterona y se va a
producir retención de sodio y agua y aumento de la tensión arterial.
• Capa fasciculorreticular. Se encarga de la síntesis de glucocorticoides (cortisol). La acción
de los glucocorticoides es amplísima. Podríamos destacar el aumento de gluconeogénesis y
glucogenolisis hepática (hiperglucemiantes), inhibición de la respuesta inmunológica,
protección contra el estrés y aumento de la eliminación de agua exenta de solutos. El
glucocorticoide fundamental es el cortisol que se secreta fundamentalmente gracias a la
acción de la ACTH.
• Capa reticular. Se encarga de la secreción de andrógenos suprarrenales dentro de los
cuales encontramos dehidroepiandrosterona (DHEA) y su forma sulfatada (DHEA-S) y la
androstendiona. En el varón tienen acción mínima ya que son ampliamente superados por los
andrógenos testiculares, en la mujer tienen más relevancia.
Los diferentes pasos bioquímicos en la síntesis de esteroides suprarrenales pueden alterarse por un
bloqueo enzimático que impediría la síntesis del producto final y produciría el acúmulo de los
metabolitos previos al bloqueo enzimático. Estos últimos pueden dar lugar a la sintomatología propia
de cada déficit. El déficit más frecuente es el de la 21-hidroxilasa.
La MÉDULA contiene células cromafines y segrega catecolaminas, principalmente adrenalina y, en
menor proporción noradrenalina. La acción de estas hormonas es análoga a la estimulación simpática
en diferentes partes del cuerpo.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-SUPRARRENAL.
El hipotálamo va a secretar CRH (hormona liberadora de corticotropina) el cual actúa sobre la hipófisis
induciendo la secreción de ACTH la cual actúa sobre la corteza suprarrenal y induciendo la secreción
de cortisol.
La ACTH se libera siguiendo un patrón circadiano, va a ser más intensa por la mañana y se va a reducir
en las últimas horas de la tarde. Sin embargo el estimulo más relevante para la secreción de ACTH es
el estrés físico o mental, pudiéndose multiplicar la cifra de cortisol basal hasta 20 veces en dichas
situaciones.
La estimulación a largo plazo de la corteza suprarrenal por parte de la ACTH no solo eleva la actividad
secretora, sino que también produce hipertrofia e hiperplasia de las zonas correspondientes a la
corteza suprarrenal.
2. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL - CAUSAS.
La insuficiencia suprarrenal es el conjunto de signos y síntomas derivados de la deficiencia de

hormonas suprarrenales (cortisol, andrógenos suprarrenales y aldosterona).
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La glándula suprarrenal está regulada por un eje hormonal y podemos describir tres tipos de
insuficiencia suprarrenal:
1. Primaria. Existe incapacidad primaria de la glándula suprarrenal para producir hormonas

en cuantía suficiente.
2. Secundaria. Existe formación o liberación inadecuada de la ACTH por parte de la hipófisis.
3. Terciaria. Existe formación o liberación inadecuada de CRH por parte del hipotálamo.
> CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL:

En términos generales podemos decir que la insuficiencia suprarrenal está producida por tres causas:
» Enfermedad a nivel de la suprarrenal que destruya más del 90% de la corteza. En este caso
estaríamos ante una insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison.
» Enfermedad hipotalámica o hipofisaria que ocasione un déficit de CRH o ACTH (aislado o
dentro de un hipopituitarismo). En este caso estaríamos ante una insuficiencia suprarrenal
central (secundaria o terciaria).
» Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la administración exógena de
esteroides o por la producción endógena de esteroides. Esto también origina una
insuficiencia suprarrenal central por el feedback negativo de los esteroides (liberación de
menos CRH y menos ACTH)
Vamos a desarrollar las diferentes enfermedades que pueden producir una insuficiencia suprarrenal
primaria, secundaria y terciaria.
2.1. CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA.
La insuficiencia suprarrenal primaria se caracteriza porque la glándula no produce ni cortisol ni
andrógenos ni aldosterona. Si das corticoides NO se produce una insuficiencia suprarrenal primaria
(la glándula suprarrenal funciona bien), se produce una insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria
por feedback negativo.
Dentro de las causas de insuficiencia suprarrenal primaria encontramos:
é AUTOINMUNE (enf. Addison): actualmente, la causa más frecuente de IS primaria es la
adrenalitis autoinmunitaria (más del 70% de los casos). El tejido glandular suprarrenal es
sustituido por tejido fibroso y las glándulas se vuelven pequeñas y atróficas. La adrenalitis
autoinmunitaria puede aparecer sola (epontánea) o asociada a otras endocrinopatías:
a) En el llamado síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2 (+ fr) o síndrome de
Schmidt, más frecuente en adultos, y que suele cursar además con tiroiditis de
Hashimoto + DM tipo I + insuficiencia ovárica + otras enfermedades autoinmunes
(vitíligo, hepatitis autoinmune, AR…). Lo más frecuente es ISR + DM + hipotiroidismo
b) SPA tipo I (enfermedad de Addison + candidiasis mucocutánea crónica +

hipoparatiroidismo + hipoplasia del esmalte dentario + alopecia + hipogonadismo
primario). Aparece más en niños debido a una mutación del gen AIRE.
A Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anti 21-hidroxilasa) hasta en el
75% de los casos y también pueden tener anticuerpos antitiroideos, antigonadales, entre otros.
é HEMORRÁGICA: la hemorragia adrenal bilateral es una causa de insuficiencia suprarrenal y
puede producir en personas tratadas con anticoagulantes, en el síndrome antifosfolípido o en el
síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
24
La vascularización de las suprarrenales es particular porque tiene muy buena irrigación arterial
pero mal drenaje venoso, de forma que si ocurre una trombosis (aunque sea parcial) de la vena
suprarrenal, se puede producir una hemorragia por alteración del flujo arterial y del drenaje
venoso de la suprarrenal. En las pruebas de imágenes la suprarrenal estará aumentada de
tamaño, a diferencia de la causa autoinmune, donde el tamaño estaría disminuido.
é INFECCIOSA: dentro de las causas infecciosas que pueden producir insuficiencia suprarrenal
nos encontramos con: tuberculosis, infección fúngica diseminada, VIH-SIDA, sífilis,
tripanosomiasis. La tuberculosis y la infección fúngica diseminada son las más frecuentes.
Antiguamente la causa más frecuente de enfermedad de Addison era la tuberculosa, pero
actualmente la causa más frecuente es la autoinmune.
é METÁSTASIS: los cánceres que más metastatizan a suprarrenales son pulmón, estómago,
mama, riñón y linfoma, pero cualquier tumor puede dar metástasis con relativa facilidad porque
la vascularización arterial de la suprarrenal es alta. Para que haya insuficiencia suprarrenal
clínica deben ser metástasis bilaterales que destruyan las dos glándulas.
é INFILTRACIÓN de glándulas suprarrenales: sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis.
é ADRENOLEUCODISTROFIA: acumulación de ácidos grasos de cadena larga por un defecto
en el cromosoma X de origen hereditario que hace que se desarrollen síntomas neurológicos.
Puede aparecer en una etapa más infantil, donde predominan síntomas neurológicos centrales
y defecto de producción de cortisol, o entre la 2ª-4ª década de la vida, produciendo mayor daño
en el sistema nervioso periférico con alteración medular, pérdida de esfínteres, dificultad para
andar, etc.
é GENÉTICA: tenemos 3 posibilidades genéticas que pueden producir una insuficiencia
suprarrenal (aunque la adrenoleucodistrofia también es genética).
A Problemas en los receptores de ACTH en la glándula suprarrenal.
Si estos receptores no funcionan bien, no realizan el efecto del mensajero que tendrían que realizar y
no se va a producir cortisol à aumento compensador de ACTH.
A Problemas en los receptores del cortisol.
Si existe resistencia a la acción del cortisol se comporta como ISR porque hay cortisol pero no puede
actuar. El cortisol es imprescindible para la vida y por ello la resistencia suele ser parcial, no total
porque si no sería incompatible con la vida.
A Alteración en la síntesis de hormonas suprarrenales
La síntesis de hormonas suprarrenales pasa por una serie de pasos en los que intervienen una serie
de metabolitos y enzimas. Si está alterada la síntesis de alguna de las enzimas necesarias para el
proceso de formación de hormonas suprarrenales el metabolito siguiente no se produce y se por tanto
habrá un acúmulo del metabolito anterior. Si se bloquea la síntesis de cortisol no se producirá el
feedback negativo del cortisol sobre la hipófisis y el hipotálamo, el cuerpo interpretará que no hay
suficiente cortisol y la hipófisis producirá más CRH y el hipotálamo más ACTH. Al haber más ACTH se
estimula la suprarrenal produciéndose un aumento de la producción de mineralocorticoides que
producirá síntomas de hiperaldosteronismo (aumento de TA…) y de andrógenos que producirá
virilización en la mujer (en el hombre no porque el testículo funcionante aporta tantos andrógenos que
los que pueda producir la suprarrenal no es una cantidad importante).
Dentro de los déficits enzimáticos suprarrenales el más frecuente es el déficit de la 21 hidroxilasa
que se puede manifestar en el nacimiento (manifestación neonatal) o con el paso del tiempo en el
adulto (manifestación tardía).
25
Þ Las manifestaciones del déficit de 21 hidroxilasa en el adulto cursarán con hirsutismo, acné,
amenorrea en caso de ser una mujer. Es decir, los síntomas del déficit de 21 hidroxilasa son
muy similares a los síntomas del síndrome del ovario poliquistico (SOP). Por tanto ante esta
sintomatología hay que pensar en SOP o déficit de la 21 hidroxilasa (en este último hacemos
determinación de 17-OH-progesterona y observamos su respuesta a ACTH administrada).
é FARMACOLÓGICA: fármacos que inhiben la producción de cortisol, como ketoconazol,

etomidato, metopirona, mitotano y aminoglutetimida. Los tres últimos se usan para el
tratamiento del síndrome de Cushing y el tratamiento del carcinoma suprarrenal.
é QUIRÚRGICA: extirpación de las glándulas suprarrenales por un feocromocitoma.
é TRAUMÁTICA: infrecuente, es muy raro que se dañen las dos suprarrenales.
2.2. CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA.

En la práctica clínica una causa muy importante es el tratamiento con corticoides, siendo la causa
más frecuente de las secundarias. La causa de insuficiencia suprarrenal central más importante es el
tratamiento con corticoides. La dosis y duración del tratamiento que es capaz de provocarlo es variable
en cada persona y es difícil establecer un punto de corte, pero hay que sospecharlo incluso en
periodos cortos y dosis bajas de corticoides.
Por otro lado, cualquier hipopituitarismo puede producir un déficit de ACTH:

§ Panhipopituitarismo: Tumores hipotálamo-hipofisarios y su tratamiento
(cirugía/radioterapia), enfermedades infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome
de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos craneales.
§ Déficit congénitos de varias hormonas hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros
factores de transcripción.
§ Déficit aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones del gen POMC y TPIT
§ Otros fármacos: acetato de megestrol, opiodes.
2.3. CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL TERCIARIA
Cualquier lesión que produzca afectación hipotalámica (tumores, infecciones, enfermedades
infiltrativas, radioterapia...)
A efectos prácticos no existe mucha diferencia entre la secundaria y la terciaria.
3. SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.
Se trata de un cuadro cuya instauración más frecuente es de forma insidiosa donde encontraremos
los siguientes síntomas:
≈ SÍNDROME CONSTITUCIONAL: astenia, anorexia y pérdida de peso (99%). La astenia suele ser
el síntoma principal. Al inicio puede ser simplemente mayor sensación de fatiga en momento de
estrés, pero finalmente acaba causando fatiga continua. La fatiga se acompaña con frecuencia de
debilidad muscular y pérdida de apetito y por tanto de peso (‘’me queda grande la ropa’’).
≈ HIPERPIGMENTACIÓN. En el 98% de las insuficiencias suprarrenales PRIMARIAS. Es una
coloración bronceada generalizada (cutánea y mucosa), más acentuada en las zonas expuestas a
la luz, en zonas de fricción y en los pliegues.
26
También se acentúa la pigmentación normal de zonas como la areola mamaria. La

hiperpigmentación en la insuficiencia suprarrenal es debida a la activación de los
receptores de melanocortina por la ACTH y otros péptidos derivados del precursor
de la melanocortina (proopiomelanocortina (POMC). Por tanto el exceso de ACTH
va a ser el responsable de la hiperpigmentación. Esto es importante porque la
insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria cursan con una disminución de la
producción de ACTH por tanto NO cursaran hiperpigmentación. Sin embargo la
insuficiencia suprarrenal primaria cursa con un aumento de la producción de ACTH que será la
responsable de la hiperpigmentación que observamos en este tipo de insuficiencia suprarrenal.
IMP: En la insuficiencia suprarrenal primaria destaca la hiperpigmentación. En la insuficiencia

suprarrenal secundaria y terciaria no habrá hiperpigmentación.
≈ HIPOTENSIÓN. Inicialmente puede ser solo postural. Se debe a la disminución del tono vascular
adrenérgico (por falta de catecolaminas) y a las pérdidas urinarias de sodio que están producidas
por la disminución de aldosterona (se encarga de captar sodio). Es habitual que el paciente tenga
apetencia por la sal por la hiponatremia.
≈ Alteraciones GASTROINTESTINALES. Náuseas, vómitos, dolor abdominal…Se trata del síntoma
de inicio del cuadro más frecuente aunque cursa de manera muy variable (desde ligera anorexia
hasta aparición fulminante de vomito y dolor abdominal). Con frecuencia se encuentra
hipoclorhidria y enlentecimiento del vaciado gástrico.
Otras:
≈ Hipoglucemia. Por falta de cortisol que es hiperglucemiante. Más frecuente en la primaria.
≈ Trastornos menstruales, amenorrea, disminución del vello corporal en mujer por pérdida de
andrógenos suprarrenales.
≈ Manifestaciones psiquiátricas.
≈ Hiponatremia y retención de agua: los corticoides
van a participar en la eliminación de agua exenta de
solutos gracias a la interacción sobre receptores de
ADH y acuaporinas en el riñón. En la insuficiencia
suprarrenal va a haber una la falta de corticoides por
lo que los pacientes tienen dificultades para eliminar
agua y se va a producir un aumento de agua corporal
total. Esto va a hacer que el sodio se diluya lo que
puede contribuir a la aparición de hiponatremia.
≈ Hiperpotasemia y acidosis metabólica. Orientan
hacia insuficiencia suprarrenal PRIMARIA por déficit
de mineralocorticoides (la aldosterona que capta
sodio y elimina potasio esta baja). La alteración del
potasio es menos importante pero el patrón clásico
de la insuficiencia suprarrenal es potasio alto y sodio
bajo. Cuando nos encontremos con un paciente con
hiponatremia y hiperpotasemia tendremos que
descartar el déficit de corticoides.
27
DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA Y CENTRAL

Þ Hiperpigmentación. En la insuficiencia suprarrenal central no existirá esta hiperpigmentación
porque no hay exceso de ACTH. En la primaria al contrario.
Þ Mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal central no hay déficit de
mineralocorticoides (aldosterona) porque, aunque puede interviene la ACTH, su síntesis
depende fundamentalmente de la síntesis de renina por la activación del eje renina-
angiotensina-aldosterona que funcionará de manera adecuada. En la IS central la glándula
suprarrenal no está afectada por lo que se sintetizara aldosterona tras la síntesis de renina. En
la primaria, sin embargo, la glándula suprarrenal está afectada por lo que la renina no
conseguirá producir la secreción de mineralocorticoides. Como en la insuficiencia suprarrenal
central no hay déficit de aldosterona no exista hiperpotasemia y la hipotensión será menos
marcada que en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria.
Þ En la insuficiencia suprarrenal central podremos encontrar clínica por tumores y exceso de
producción de otras hormonas.
Pregunta del profesor: Si tenemos estos síntomas de insuficiencia suprarrenal en un paciente con
rasgos Cushingoides ¿qué pensaríamos? El síndrome de Cushing está producido por un exceso de
corticoides que produce los rasgos cushingoides. Sin embargo en la insuficiencia suprarrenal se
produce una disminución de los corticoides responsables de parte de la clínica que observamos.
Por tanto si tenemos estos síntomas de insuficiencia suprarrenal y rasgos de síndrome de Cushing
pensaríamos en que la persona ha estado en tratamiento con corticoides. Estaríamos ante un paciente
que ha estado en tratamiento con corticoides un tiempo y que por esos corticoides exógenos ha
adquirido rasgos cushingoides y sin embargo tiene una insuficiencia suprarrenal que produce una
ausencia de síntesis de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales (los
corticoides han suprimido la producción de CRH en el hipotálamo y de ACTH en la hipófisis).
≈ CRISIS SUPRARRENAL AGUDA

Una manifestación aguda extrema de la insuficiencia suprarrenal es la crisis suprarrenal. Cualquiera
de las formas de insuficiencia suprarrenal crónica puede evolucionar hacia una crisis adrenal. La causa
más frecuente es la suspensión brusca de un tratamiento corticoideo prolongado, que cursa como
insuficiencia suprarrenal secundaria aguda. La segunda más frecuente es la aparición concomitante
de una situación de estrés (enfermedad grave, cirugía, sepsis, traumatismo) en el seno de una
insuficiencia suprarrenal ya diagnosticada. En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica
de las glándulas suprarrenales (en los niños septicemia por Pseudomonas y meningococemia
(síndrome de Waterhouse Friederichsen); en adultos por tratamiento anticoagulante).
A La manifestación clínica predominante es el shock aunque pueden existir síntomas
inespecíficos como anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad, letargia, fiebre,
confusión o coma.
4. HALLAZGOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE IMAGEN.
4.1. HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Hiponatremia. Mas marcada en las formas primarias que en las secundarias. Se debe a la
natriuresis derivada de la ausencia de aldosterona (esto no estará presente en la insuficiencia
suprarrenal central porque se produce aldosterona) y a la retención de agua producida por
déficit de cortisol (esto estará presente en la IS primaria, secundaria y terciaria).
28
Es interesante remarcar que en la IS la perdida de sodio es fundamentalmente extracelular; el

sodio se desplaza al compartimento intracelular lo que genera una depleción del volumen
intravascular con hipovolemia.
• Hiperpotasemia. Se debe al defecto combinado de la aldosterona (que activa un canal renal
e intercambio sodio/potasio) junto a la reducción del filtrado glomerular por defecto de
glucocorticoides. En la IS primaria hay un déficit de aldosterona y en la IS central no, por tanto
la hiperpotasemia será mayor en la IS primaria. En la central el potasio estará normal o
levemente aumentado por reducción del filtrado glomerular.
• Acidosis metabólica. La aldosterona va a absorber sodio y a eliminar potasio e hidrogeniones.
Debido al déficit de aldosterona no se eliminan los hidrogeniones y se produce un aumento
de la concentración de los mismos y como consecuencia acidosis.
• Hipercalcemia. El 10-20% de los pacientes padecen hipercalcemia de origen desconocido.
• Anemia normocitica-normocromica
• Linfocitosis y eosinofilia. El exceso de glucocorticoides (Cushing) producen una disminución
de la respuesta inmunitaria. En la insuficiencia suprarrenal tendremos un déficit de
glucocorticoides por tanto la respuesta inmunitaria estaría aumentada.
• Insuficiencia renal leve con elevación de creatinina. En la produce una disminución de la
filtración glomerular por defecto de glucocorticoides.
4.2. PRUEBAS DE IMAGEN
Nos puede orientar a la etiología.
• Glándula agrandada: hemorragia, tumor primario, metástasis, infiltración, déficit enzimático
suprarrenal (aumenta la ACTH y se produce una hiperplasia glandular) y tuberculosis en fases
iniciales.
• Glándula disminuida: en IS de causa autoinmune (atrofia) o en fases finales de la tuberculosis
(en esta fase encontraremos en un 50% de los pacientes calcificaciones suprarrenales).
5. DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Sospecha clínica à ante un paciente con astenia, debilidad, molestias gastrointestinales leves,
pérdida de peso, anorexia e hiperpigmentación tendremos que pensar en insuficiencia suprarrenal y
comenzar a hacer pruebas especificas para su diagnostico. Lo primero que haremos será medir el
cortisol.
Determinación basal de hormonas (cortisol y ACTH): se procede a la medición del cortisol
plasmático basal y de la ACTH entre las 8:00 y las 9:00h. Esto permite establecer el diagnostico en la
gran mayoría de los pacientes.
A) Concentraciones de cortisol inferiores a 3 mg/dl confirmarán el diagnostico de insuficiencia
suprarrenal.
i. Si las concentraciones de cortisol son inferiores a 3 mg/dl y las concentraciones de ACTH son
superiores a 250pg/ml se confirmará el diagnostico de insuficiencia suprarrenal primaria
(Addison)
ii. Si las concentraciones de cortisol son inferiores a 3 mg/dl y las concentraciones de ACTH son
inferiores a 250 pg/dl tendremos que hacer pruebas para descartar insuficiencia suprarrenal
central (secundaria o terciaria).
La ACTH es una hormona muy delicada y variable que hay que sacar en determinadas condiciones.
29
Lo aconsejable es sacar muestra de sangre para cortisol y ACTH pero centrifugar rápido la muestra
de ACTH porque esta se degrada rápidamente y no es tan resistente como el cortisol (lo puedes
guardar en la nevera un tiempo).
B) Concentraciones de cortisol superiores a 18 mg/dl excluyen la posibilidad de insuficiencia
suprarrenal.
C) Entre 3-18 mg/dl de cortisol es preciso realizar una prueba de estimulación con 250 mg de ACTH
(test de ACTH corto): la forma clásica es administrar 250 microgramos/dl (ahora existe tendencia a
diluir y hacerlo solo con 1 microgramo) de un análogo de ACTH como cosintropina. Se saca una
muestra basal de cortisol, otra a los 30 y otra a 60 los min de la administración.
Þ La prueba se considera normal si el cortisol a los 30-60 minutos sube por encima de 18
microgramos/dl o hay una diferencia de más de 8 mg entre basal y el pico de cortisol. Esto
significa que la ACTH es capaz de elevar el cortisol lo suficiente y por tanto pensaremos que
no hay IS primaria (pero puede haber IS central por déficit de ACTH por lo que tenemos que
descartarla).
Þ En el caso de que no haya buena respuesta a la ACTH (el cortisol no sube por encima de 18
mg/dl o la diferencia es menor de 8 mg entre basal y el pico), podremos decir que hay
insuficiencia suprarrenal primaria (Addison). Es la prueba de referencia o gold standard en la
IS primaria ya que puede diagnosticar aquellas IS primarias con niveles de cortisol basal no
diagnósticos, por lo que es más sensible. También hay una ausencia de elevación de la
aldosterona en los pacientes con IS primaria.
Sirve para determinar cuando existe una insuficiencia primaria o secundaria pero el profesor dijo en
clase que no distingue bien entre las dos. Según el momento evolutivo la ACTH puede presentar
valores dispares, encontrándonos con el caso de una insuficiencia secundaria que se está
recuperando y por eso presenta un ACTH elevado.
En el caso de que tengamos un cortisol bajo + una ACTH baja o un cortisol entre 3-18mg/dl + una
elevación con el test de la estimulación de la ACTH tendremos que ver si el paciente presenta una
insuficiencia suprarrenal central. Para ver si presenta insuficiencia suprarrenal central podemos hacer
otras pruebas:
» Test de ACTH largo: en el caso de insuficiencia suprarrenal central por consumo de

corticoides exógenos durante años puede que al dar 250 mg de ACTH (test de ACTH corto)
no responda. Por eso una posibilidad es hacer un test de ACTH largo. En vez de dar en bolo
los 250 microgramos los damos en perfusión continua (250 microgramos en 8 horas). Si hay
una respuesta (cortisol por encima de 18mg/dl o diferencia entre basal y pico de más de
8mg/dl) quiere decir que las suprarrenales funcionan adecuadamente y que el origen de la
insuficiencia suprarrenal central (hipofisaria o hipotalámica).
» Test de test hipoglucemia: Administramos insulina, de 0’10-0’15 U/kg de peso, generando

menos de 45 mg/dl y provocando una hipoglucemia. La hipoglucemia es una situación de
estrés para el organismo y este responde produciendo un aumento de cortisol, GH,
catecolaminas y glucagón. Si hacemos una hipoglucemia y el cortisol sube a 18 microgramos
o hay una diferencia entre la basal y el pico de 8 microgramos → el eje es normal. Si
tuviéramos una insuficiencia suprarrenal primaria la hipoglucemia no produciría una elevación
del cortisol. Si tuviéramos una insuficiencia suprarrenal central no se produciría ACTH y no
permitiría que se produjera mas cortisol en esta situación de estrés. Para distinguir entre una
insuficiencia suprarrenal primaria y central tendríamos que hacer el test de ACTH. Si está
aumentado primaria y si esta disminuido central. Este test solo tiene sentido cuando
30
sospechamos de patología hipofisaria, evitándolo cuando el paciente presenta tratamiento con

corticoides.
» Test de metopirona: la metopirona inhibe el paso de deoxicortisol a cortisol. Por tanto si

damos metopirona la noche anterior, al día siguiente se produce una disminución de la
producción de cortisol. Esto supone un aumento de ACTH. En el test se dan 3 gramos de
metopirona y se mide ACTH y deoxicortisol. Si hay IS central se va a producir una elevación
de deoxicortisol pero no se va a producir una elevación de la ACTH. Se suele medir para
diagnosticar la ISR secundaria parcial con buena especificidad y sensibilidad.
» El test de CRH es útil si tenemos dudas entre IS 2ria y 3ria. Si damos CRH y hay una buena
respuesta a la ACTH quiere decir que la hipófisis está bien y el problema es terciario.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN SOSPECHA DE ISR EN ADULTOS (IMP).
*APS-1=autoimmune polyendocrine syndrome type 1. CAH=congenital adrenal hyperplasia. VLCFA=very long-chain

fatty acids.
31
6. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
6.1. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA.
La base del tratamiento es la sustitución de las hormonas deficitarias por aporte exógeno de las
mismas. El objetivo es conseguir los efectos deseados con la mínima dosis, evitando el riesgo de
efectos adversos (síndrome de Cushing). Se debería intentar aplicar una pauta que simule lo máximo
posible los ritmos circadianos.
En la insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison, será necesario compensar el déficit
de las tres hormonas de origen suprarrenal.
• Tratamiento sustitutivo glucocorticoideo: Para el tratamiento se utilizan corticoides entre 8-

12 mg/metro superficie corporal, con una pauta de dos tercios por la mañana y un tercio a
las 4 de la tarde, para imitar el ritmo circadiano. Clásicamente se administran 15-25 mg/día de
hidrocortisona oral repartidos en 2-3 dosis (ej: 10-5-5). También se puede usar hidrocortisona
de liberación prolongada en dosis única, con menor morbimortalidad y desestructuración del
sueño. El ajuste del tratamiento se basa en la clínica. Como alternativa se puede usar
dexametasona 0,5 mg o prednisona 5 mg, una vez al día, suplementado con cortisona si fuese
necesario.
Interesa también hacer hincapié en la potencia relativa de los corticoides: la unidad es la

hidrocortisona o cortisol, 1mg de prednisona equivale a 4 mg de hidrocortisona y 1mg de
metilprednisolona (urbason) equivale a 5 mg de hidrocortisona. La dexametasona equivale a
30 mg de hidrocortisona. Esto hay que tenerlo en cuenta a la hora de decidir la dosis de uno u
otro. Ejemplos:
- 60 mg de urbason serian 300 mg de hidrocortisona.
- 100 mg de prednisona serian 400 mg de hidrocortisona.
• Tratamiento sustitutivo mineralocorticoideo: solo es necesario en la IS primaria. Se

administra fludrocortisona a una dosis de 0.1 mg/día en la mañana. Los pacientes tratados
con dexametasona o prednisona pueden requerir de mayor dosis, ya que no tienen el efecto
mineralocorticoideo de la hidrocortisona. Se ajusta el tratamiento según las cifras de presión
arterial, sodio, potasio, renina (el mejor parámetro) y aldosterona plasmática.
• Tratamiento sustitutivo de andrógenos: no se necesita en el varón. En las mujeres

se administran 50 mg/día de DHEA, mejorando la función sexual, la calidad de vida y la
densidad mineral ósea.
En la insuficiencia suprarrenal central (secundaria y terciaria) no se requiere un tratamiento sustitutivo

de mineralocorticoides. Se administra sólo un tratamiento glucocorticoideo con hidrocortisona 10-15
mg/día repartidos en dos dosis, o dosis equivalentes de prednisona o dexamentasona. Además, se
debe valorar si se requiere la sustitución de otras hormonas hipofisarias.
El control del tratamiento es fundamentalmente CLÍNICO: ver si mejora los síntomas porque es difícil
hacer determinaciones hormonales que digan la calidad del control que estamos consiguiendo con el
tratamiento sustitutivo. El cortisol en orina de 24 horas no es muy fiable y podemos tener dificultades
para tener la ACTH dentro del rango normal a pesar del tratamiento (puede seguir elevada a pesar de
que ya funcione la suprarrenal). Es decir nos tenemos que fijar en si mejora los síntomas porque los
niveles en sangre nos pueden confundir. ¡Cuidado con el exceso de dosificación que puede producir
efectos secundarios como la osteopenia!
32
Para el control de los mineralocorticoides veremos si se mejora la hipotensión (si no la mejora nos
falta dosis) o si esta hipertenso y tiene edemas (nos hemos pasado de dosis, no necesita tanta
fludrocortisona).
6.2. ACTUACIÓN ANTE SITUACIONES ESTRESANTES.

Las dosis necesarias varían un poco si el paciente sufre alguna situación estresante (enfermedad
intercurrente, cirugía…). Todos los pacientes han de recibir educación acerca de la enfermedad
(aprender a ajustar/aumentar por 2 o 3 la dosificación de esteroides en las enfermedades
intercurrentes) y tienen que llevar una tarjeta de identificación.
P Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la cirugía y de las
extracciones dentales (estrés).
P Si existen nauseas o vómitos y no se puede administrar por vía oral, es necesaria la
hospitalización y la administración por vía parenteral.
P En situaciones de estrés mayor (cirugía mayor, traumatismo), es necesario elevar la
administración de glucocorticoides hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralocorticoides,
en esta situación, no son necesarios, pues la hidrocortisona en dosis tan elevadas (mas de
100 mg) tiene suficiente actividad mineralocorticoidea.
P En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de
fludrocortisona.
Si el paciente tiene una enfermedad intercurrente leve, como infección respiratoria o gastroenteritis,
lo que se hace es aumentar la dosis de hidrocortisona oral siguiendo la regla del 3x3: aumentas la
dosis sustitutiva por 3 durante 3 días, si la dosis estaba en situaciones normales es 15-30 mg, pasamos
a 40-90 miligramos durante 3 días y luego vuelves a la dosis habitual si la enfermedad está bien
controlada. ¡Evitar dar más de 50 mg/ 8 h!
Es muy importante que los pacientes con una insuficiencia suprarrenal crónica estable (primaria o
central) sepan que en caso de enfermedad aguda tienen que tomar suplementos de corticoides y que
deberían llevar algún signo identificativo para que en caso de que tengan un traumatismo o un
accidente quien les vaya a atender sepa que tiene insuficiencia suprarrenal y que por tanto está con
un tratamiento esteroideo establecido y hay que aumentarles la dosis de corticoides.
6.3. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.
En caso de que el paciente sufra una crisis suprarrenal es necesario saber que es una emergencia
médica que requiere tratamiento inmediato. Este consiste, básicamente, en la reposición de los niveles
circulantes de glucocorticoides y del déficit de sodio y agua:
1) Se inicia el tratamiento con la infusión de una embolización de hidrocortisona intravenosa del
100 mg/h, seguido de una perfusión continúa de 10mg/h o bolos de 100mg/6-8 h i.m o i.v. Salvo
complicación, la dosis de corticoides se pueden ir disminuyendo durante 1-3 días, pasando a una
dosis de mantenimiento oral de forma gradual en 3-4 días.
2) Repleción agresiva de déficit de sodio y agua para evitar el shock hipovolémico, con la
administración de 1-3 litros de suero salino isotónico al 0.9% o suero glucosado al 5% junto con
suero salino durante las primeras 12 horas, en función del grado de deshidratación.
En la fase aguda de una IS primaria, no se precisa el empleo de fludrocortisona, debido a que la
reposición de sodio se realiza con la infusión de suero salino y la hidrocortisona a dosis altas ejerce
efectos mineralocorticoides. Debe buscarse la causa desencadenante de la crisis y tratarla.
33
6.4. CÓMO SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

Los pacientes con un tratamiento corticoideo de larga duración presentan una inhibición del eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, por lo que la supresión brusca de corticoides podría desencadenar
una insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana.
La posibilidad de supresión del eje depende, no solo de la dosis recibida, sino de la potencia y la
duración del tratamiento, existiendo una variabilidad individual.
Tenemos un enfermo que ha tomado corticoides durante un tiempo. Su enfermedad se resuelve y
queremos suspender el tratamiento con corticoides. ¿Cómo manejaríamos a ese enfermo?
1) Lo primero que nos tenemos que preguntar cuando vamos a quitar el tratamiento con corticoides
es si es posible que el paciente necesite los corticoides para el control de la enfermedad primaria.
Si creemos que puede necesitarlos hay que disminuirlos progresivamente para ver cómo va el
control de la enfermedad primaria. La dosis de corticoides que le dejaremos al paciente en este
caso será la mínima dosis necesaria para que la enfermedad se mantenga controlada.
2) Si estamos seguros de que el paciente no los necesita porque se ha resuelto del todo la
enfermedad primaria se pueden bajar bruscamente hasta la dosis sustitutivas (dosis de
producción diaria de corticoide). En este caso nuestro freno en la bajada de corticoides será la
dosis mínima de corticoides que debemos dar al día.
3) Después es necesario monitorizar en el paciente el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-

suprarrenal. El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal comenzará a funcionar tras la bajada de los
corticoides terapéuticos pero puede tardar un tiempo en volver a su completa normalidad y por
tanto a secretar cortisol endógeno en concentraciones normales. Para controlar si se produce la
normalización del eje mediremos el cortisol a las a las 24 horas de la dosis de corticoides
sustitutivos. Si el cortisol basal es superior a 10 microgramos/dl indicará que la glándula
suprarrenal ha comenzado a funcionar y se interrumpe el tratamiento sustitutivo pero si es menor
de 10 microgramos/dl seguiremos con tratamiento sustitutivo de corticoides ya que el eje sigue
hipofuncionante. En caso de duda haremos un test con ACTH (él no ha dicho lo de los niveles de
cortisol, ha dicho directamente que se hace test de ACTH) para ver si la suprarrenal ya está respondiendo
(puede tardar meses o incluso hasta un año en responder).
Mientras el paciente esté con el eje hipofuncionante tendremos que administrar cortisol exógeno a
dosis sustitutivas (las que produciría el eje en condiciones normales) y tenemos que decir al paciente
que si tiene alguna enfermedad (neumonía por ejemplo) es importante lo avise porque es posible que
necesite mayores aportes de corticoides, no solo corticoides a dosis sustitutiva.
34
TEMA 15. DM (I): FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO.

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se origina cuando el páncreas no produce
insulina, o cuando el organismo no puede utilizar con eficiencia la insulina producida. Esto lleva a la
hiperglucemia que a largo plazo se asocia a daño en el organismo y fallo en varios órganos y
tejidos. La diabetes es la segunda causa de ceguera en el mundo no occidental tras el glaucoma, y
la primera en el mundo occidental.
Para el año 2040 va a haber una epidemia de diabéticos (70 millones de diabéticos en Europa y 642
millones en todo el mundo). En Europa en 2015 había 60 millones de diabéticos.
1. PROYECCIÓN DE LA DIABETES
La diabetes mellitus es una enfermedad cuya prevalencia e incidencia está aumentando.

- Se estima que hacia el año 2025 tendrá diabetes aproximadamente 300 millones de
personas en el mundo, lo que significa un aumento del 122% respecto a 1990
- La diabetes tipo 2 se encuentra entre las 19 principales causas de muerte en el mundo
occidental
- El gasto de tratamiento de las personas con diabetes es un promedio de 2.5 veces mayor
que para los individuos sin esta enfermedad
- El comienzo temprano de la diabetes tipo 2, es un predictor importante de un aumento de
perdidas de años de vida. La expectativa media de vida en diabéticos es mucho menor.
Se considera la enfermedad endocrinológica más frecuente (5-10% de la población general). Es la
epidemia del siglo XXI, especialmente en la civilización occidental (ya que se asocia a HTA,
obesidad, dislipidemia, sedentarismo...).
La prevalencia de diabéticos por edades: diabetes tipo I en edades tempranas de la vida, mientras
que la tipo II (90%) aparece en edades más tardías.
o Entre 20-49 años es más característica la DM1.
o A partir de los 50 años aumenta muchísimo la prevalencia de DM2.
La diabetes conlleva una reducción significativa de la esperanza de vida con respecto a los no
diabéticos tanto en mujeres como en hombres.
También es importante destacar que por cada 2 pacientes diagnosticados hay uno NO
diagnosticado.
El 90% de los pacientes son DM2, un 5% serán DM1 y <1% serán genéticas. La incidencia está
aumentando (hay un 40% más en el 2010 respecto a 1997), aunque es muy variable (sobre todo
aumenta en DM2 debido al aumento de la frecuencia de obesos y a la disminución de la actividad
física).
Dentro de Europa se establecen grupos de países según las prevalencias. Por ejemplo Cerdeña y
Finlandia tienen una población con DM1 muy importante (37-65 niños por cada 100.000), en países
como España (y EEUU también) hablamos de 12-14 niños por cada 100.000, y en China el
porcentaje es muy bajo.
Retinopatía en adultos sin diabetes conocida: es una de las complicaciones fundamentales de la
diabetes. Ha aumentado de manera enorme en adultos.
35
2. DIABETES MELLITUS TIPO I.
Es responsable del 10% del total de la diabetes. También se conoce como diabetes mellitus
insulinodependiente (DMID) o juvenil. Se caracteriza por la destrucción de células β pancreáticas,
con insulinopenia absoluta. Se divide en tipo 1A (causa autoinmune, el 90% de las tipo I son de
este tipo) y 1B (idiopática).
í La diabetes latente autoinmune del adulto (LDAA) es un tipo de diabetes que aparece en el
7-8% de la población adulta con anticuerpos circulantes contra las células β pancreáticas.
Estos sujetos se presentan con una DM aparentemente de tipo 2, pero tienen anticuerpos
característicos de la DM tipo 1. Al inicio no van a requerir insulina, pero a la larga (40-50
años) sí. La velocidad de destrucción de estas células es distinta en adultos (lenta) que en
jóvenes (más rápida). El coma cetoacidótico así como la obesidad es más frecuente en
este tipo de diabetes I (en general la DM I no asocia obesidad, pero en este caso sí).
ESTADIOS DE LA DM TIPO I.
Como vemos en la tabla, al principio vemos más anticuerpos y a medida que avanza estos
desaparecen y va alterándose la glucemia.
36
2.1. EPIDEMIOLOGÍA.
La incidencia estimada en España es de 11.3/100.000 habitantes al año, fundamentalmente niños.
Incidencia variable entre diferentes poblaciones/étnicos: gradiente norte/sur 40/100.000 Finlandia.
Dos áreas con máxima incidencia como son Finlandia y Cerdeña distan 3000 km.
• Tiene una presentación bimodal: primer pico a los 4-6 años y segundo pubertad.
• Estudio EURODIAB: Aumento anual de su incidencia del 3-4%, sobre todo en los 4 primeros
años de vida.
2.2. FISIOPATOLOGÍA (tipo 1A).

La DM1 resulta de una destrucción, generalmente inmunomediada, de las células β de los islotes
pancreáticos. En ella participan factores genéticos, factores ambientales y factores inmunológicos.
En la DM tipo 1 encontramos, por tanto, un déficit absoluto en la secreción de insulina debido a la
destrucción de estas células, que se puede demostrar al objetivar niveles muy bajos de péptido C tras
el estímulo con glucagón. Al principio, el péptido C se secreta junto a la insulina (éste se escinde para
que la insulina se libere de forma independiente), pero a partir de un momento determinado, comienza
a disminuir hasta que definitivamente no se secreta y, en consecuencia, tampoco la insulina.
Todo este proceso lleva años, décadas. Existe un nivel crítico en el que la célula β deja de responder,
que es cuando se manifiesta la DM1 (mientras tanto lo que hay es una diabetes subclínica).
La secuencia patogénica más admitida para el desarrollo de DM tipo 1A sería la siguiente:

predisposición genética más factor ambiental que desencadena una destrucción de las células β por
mecanismo autoinmunitario que conduce a la aparición de DM.
FACTORES GENÉTICOS
El mecanismo hereditario de la DM tipo 1 no es bien conocido. Lo que se piensa hoy día es que hay
un polimorfismo con múltiples genes implicados que va a favorecer el riesgo de DM1a (inmunidad
mediada, recordemos que la 1b es idiopática).
El lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1 es el locus de
histocompatibilidad HLA del cromosoma 6.
37
Esta región contiene genes que codifican para las moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) clase II, que presentan el antígeno a los linfocitos T colaboradores y, por
tanto, participan en el inicio de la reacción inmunitaria. El antígeno es el que provoca el daño
destructivo de las células beta.
A) Genes que pertenecen al grupo de histocompatiblidad mayor (MHC):
a) Mas del 90% de los DM tipo 1 son portadores de HLA-DR3, DQB1-0201 o de HLA-DR4, DQB1-
0302; frente al 40% de la población general. Los niños que tienen DR3 o DR4 el 90% son
diabéticos. La susceptibilidad aumenta con sustituciones en cadenas alfa y beta (Sustitución
de aspartato en posición 57 de cadena beta).
b) Cerca del 30% de los niños con DM1 tienen ambos haplotipos (son hetererocigóticos
DR3/DR4).
c) En contraste el alelo HLA DQB1*0602 (subtipos DR4 DRB1 0404,0403,0406) confiere
protección contra la diabetes tipo 1: presente en el 20% de la población no diabética y solo en
un 1% en los DM1. No va a preguntar estos genes, los que sí va a preguntar son el DR3 y DR4
B) Genes que no pertenecen al grupo de histocompatibilidad:

Los genes MHC no son suficientes para inducir DM1 sugiriendo herencia poligénica.
• Polimorfimsmo del promotor del gen de la insulina
• Polimorfismo del gen citotóxico T linfocito asociado antígeno 4.
à FACTORES DE RIESGO
Predisposición genética: Posibilidad por vida de desarrollar DM1 aumenta en función de:
- No historia familiar 0.4%
- Nacido de madre afectada 1-4%
- Nacido de padre afectado 3-8%
- Nacido de ambos padres afectados 30%
- Gemelo dicigotico 8%
FACTORES AMBIENTALES
El hecho de que la tasa de concordancia de DM tipo 1 en gemelas monocigóticas oscila entre el 30-
70% apunta a que existen otros factores ambientales que DESENCADENAN el proceso
autoinmunitario en sujetos genéticamente predispuestos.
• Rubeola congénita.
• Virosis: Coxackie B virus, Enterovirus, Rotavirus. En muchas publicaciones describen
presencia de virus Coxackie en las células β. Pero NO hay evidencia de que estos virus
produzcan diabetes.
• Dieta: leche bovina, gladina y cereales.
• Higiene.
ACTIVACIÓN DE LA INMUNIDAD:
En la destrucción inmunitaria de las células β intervienen probablemente:
38
» Alteración de la inmunidad humoral: Existen distintos anticuerpos que se emplean como

marcadores de la DM tipo 1A. El hecho de que no haya expresión de ningún Ac no excluye el
desarrollo de DM, ya que los Ac pueden aparecer más tardíamente. Anticuerpos determinados
en la Diabetes Mellitus:
- ICAs: Ac contra las células de los islotes. Se detectan en el 70-80% de las pacientes
recién diagnosticadas de DM1. Se utilizan en el cribado de la enfermedad para
identificar sujetos de riesgo.
- GAD: Ac contra la decarboxilasa del ácido glutámico. Están presentes en el 70% de
las pacientes en el momento del diagnóstico. Son los más utilizados actualmente en
la clínica, puesto que mientras los ICAs aparecen al comienzo los GAD permanecen
más tiempo.
- IAA: Ac contra la insulina. Detectados en el 90% de la DM1 antes de los 5 años.
- ZNT 8: anticuerpos contra el transportador de Zinc 8.
Cuantos más anticuerpos tenga, más probabilidad hay de desarrollar diabetes:
» Alteraciones de la inmunidad celular: Los linfocitos T citotóxicos activados y los macrófagos

infiltran los islotes pancreáticos, produciendo una insulitis.
3. DIABETES MELLITUS TIPO 2.
3.1 FISIOPATOLOGÍA.
Es más heterogénea. En esta forma de diabetes existe una deficiencia relativa de insulina
(insulinopenia relativa) debido a la coexistencia de dos factores:
a) Deficiencia de la producción de insulina
b) Una resistencia a la acción de la insulina (insulinorresistencia periférica)
39
Existen distintos factores que van a contribuir a la hiperglucemia:
En las etapas iniciales del trastorno, la tolerancia a la glucosa se

mantiene casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque
las células β del páncreas compensan mediante el incremento en la
producción de insulina. Conforme avanza la resistencia a la insulina
y la hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos de
ciertas personas son incapaces de mantener el estado
hiperinsulinémico. Entonces aparece el trastorno de intolerancia a
la glucosa (IGT) caracterizada por aumentos en la glucosa
pospandrial. Un descenso adicional en la secreción de insulina y un
incremento en la producción hepática de glucosa conducen a la
diabetes manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Al final sobreviene
la falla celular β.
Cuando una persona sana ingiere 1g de glucosa por kg de peso
corporal en ayunas, la glucemia se eleva desde aproximadamente
90 mg/100 ml y luego retorna a la normalidad en unas 2h. La glucosa
sanguínea en ayunas de una persona diabética suele encontrarse
por encima de 110 mg/100 ml y muchas veces por encima de 140
mg/100 ml. Además, la tolerancia a la glucosa suele resultar
anormal. Cuando estas personas ingieren glucosa, la concentración
de esta aumenta mucho más en la sangre (como revela la curva de
tolerancia a la glucosa) y tarda en regresar a los valores de control
unas 4-6h; más aún, ni siquiera desciende por debajo del valor de
control. Este descenso lento de la curva y la ausencia de caída por
debajo de las cifras de control demuestra que: 1) el incremento normal en la secreción de insulina tras
la ingestión de glucosa no ha tenido lugar o que 2) la sensibilidad a la insulina está reducida.
El diagnóstico de DM suele establecerse a partir de estas curvas; la DM1 puede diferenciarse de la
DM2 midiendo la insulina plasmática; esta es baja o no llega a detectarse en la DM1 y aumenta en la
DM2.
3.2. PATOGENIA.
Cada vez se conocen más genes que confieren un mayor riesgo, pero fundamentalmente son los
factores ambientales los que influyen.
40
FACTORES GENÉTICOS
La influencia genética es aún más importante que en la DM tipo 1, puesto que:
≈ La prevalencia de DM2 varía notablemente entre los grupos étnicos: riesgo 2 a 6 veces mayor
en grupos minoritarios diferentes a blancos.
≈ 39% de los DM2 tienen otro familiar con la enfermedad.
≈ El 60-90% de los gemelos monocigóticos de un diabético tipo 2 terminan teniendo la
enfermedad.
≈ Los familiares de primer grado de los DM2, tienen con frecuencia alteración del metabolismo
no oxidativo de la glucosa (indicativo de insulinoresistencia).
≈ El riesgo de por vida, de un familiar de primer grado de un DM2, es de 5 a 10 mayor que en la
población de control para tener una diabetes.
FACTORES AMBIENTALES
a) Papel de la dieta, obesidad y ejercicio: la dieta, la obesidad y la falta de ejercicio provocan
insulinorresistencia. La obesidad disminuye la sensibilidad de la insulina a la glucosa. Mecanismo de
insulinorresistencia por la obesidad:
· Aumento de ácidos grasos · Deficencia de adiponectina
· Mayor liberación de TNF alfa · Resistina
· Patrón distribución de grasa:
predominio superior
b) Papel del desarrollo intrauterino y peso al nacer.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS.

Antes de pasar con el diagnóstico, vamos a repasar la clasificación.
I. Diabetes tipo 1:
a) Destrucción autoinmune de la célula beta
b) Diabetes latente autoinmune del adulto (LADA)
II. Diabetes tipo 2: pérdida progresiva de la secrecion adecuada de insulina por la celula beta,
frecuentemente asociada a insulino-resistencia
III. Tipos específicos de diabetes debidos a otras causas:
ì Diabetes monogénicas (diabetes neonatal y la maturity onset diabetes of the Young - MODY).
ì Enfermedades del páncreas exocrino: fibrosis quística y pancreatitis
ì Inducida por fármacos o químicos (glucocorticoides, tratamiento del VIH o tras el trasplante
de órganos)
IV. Diabetes mellitus Gestacional (DMG)
4. DIAGNÓSTICO
4.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS

El diagnóstico de DM quedará establecido si se cumple al menos uno de los siguientes criterios –
criterios ADA (generalmente se repite la medición para asegurar que no ha sido un error):
41
1- Glucemia casual ≥ 200 mg/dl en paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia.
2-Glucemia plasmática en ayunas (al menos 8h) ≥ 126 mg/dl (en más de una ocasión).
3-Glucemia postprandial tras 2h de sobrecarga oral de glucosa (SOG: 75g) ≥ 200 mg/dl.
4-HbA1c (hemoglobina glicada) ≥ 6.5%
4.2. NIVELES DE GLUCOSA

a) Diagnóstico de DM: criterios previos.
b) Tolerancia glucosada alterada (Riesgo aumentado para padecer diabetes)
¨ Tolerancia anormal en ayunas o intolerancia glucosada en ayunas (IFG): glucemia
plasmática entre 100 y 125 mg/dl.
¨ Tolerancia anormal post glucosa o intolerancia glucosada (IGT): glucemia tras 2h de
sobrecarga de glucosa oral (75 g) entre 140 y 199 mg/dl.
¨ HbA1c entre 5,7 y 6,4% (zona intermedia entre sanos y diabéticos: situación de “pre-
diabetes”).
Relaciones patológicas en el tiempo de los que tienen tolerancia defectuosa en ayunas, muchos de
ellos evolucionaran a diabetes, o desarrollaran alteraciones micro o macrovasculares
c) Niveles normales
Glucemia en ayunas <100 mg/dl y glucemia tras sobrecarga oral a las 2h de <140 mg/dl.
4.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERGLUCEMIA

A) EFECTOS AGUDOS:
• Síntomas definidos de diabetes:
- Poliuria (incluso nicturia) - Susceptibilidad para
infecciones
- Pérdida de peso
- Visión borrosa
- Polidipsia
- Retraso de crecimiento
- Polifagia
• Cetoacidosis: es una forma típica de debut de la DM tipo 1 por déficit absoluto de insulina
(en casos raros también puede ocurrir en la tipo 2).
• Hiperosmolaridad plasmática: Puede haber otras condiciones agudas que deberían
hacernos sospechar de DM tipo 2 (muchas veces no diagnosticada).
B) EFECTOS CRÓNICOS:
• Microangiopatía: retinopatía diabética, nefropatía diabética, lesiones dérmicas
específicas y neuropatía.
• Catarata diabética
• Macroangiopatía: ateroasclerosis, arteriolosclerosis y arteriosclerosis de Monckerg.
42
4.4. SCREENING PARA DIABETES O PREDIABETES EN ADULTOS SINTOMÁTICOS

1. Deben estudiarse los adultos con sobrepeso o con obesidad (BMI≥25) que tengan uno o mas de
los siguientes FR:
P Familiar primer grado con DM
P Historia de ECV
P Hipertensión ≥14/9 o toma de antihipertensivos
P HDL colesterol <35 mg/dl y/o TG >250 mg/dl
P Mujeres con SOP
P Inactividad física
P Otra condiciones asociadas a insulinoresistencia (obesidad severa, Acantosis nigricans)
2.-Pacientes con prediabetes deben ser estudiados anualmente
3.-Mujeres diagnosticadas de DMG cada tres años
4.-Pacientes con HIV
4.5. SCREENING PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.

La placenta produce hormonas anti-insulina (estrógenos, cortisol, progesterona y β-HCG). Si no se
controlan de manera adecuada pueden producir esta diabetes.
En teoría va a preguntar los valores de glucosa plasmática para DM gestacional, vamos que suda de lo de
abajo, pero que nos sirva para saber los tipos de diagnóstico y cómo funcionan.
“DIAGNÓSTICO EN UN PASO” test de tolerancia con 75 gramos de glucosa
TIEMPO GLUCOSA PLASMATICA*
Ayunas ≥92 mg/dl
1 hora ≥180 mg/dl
2 horas ≥153 mg/dl
“DIAGNÓSTICO EN DOS FASES “ (criterios de Carpenter-Coustan)
Paso 1: Test sobrecarga con 50 g de glucosa oral (no ayunas)
TIEMPO GLUCOSA PLASMATICA
1 hora ≥130 mg/dl
Si positivo: Paso 2, test de tolerancia glucosada con 100 gram glucosa
Carpenter/Coustan
TIEMPO GLUCOSA PLASMATICA+
43
Ayunas ≥95 mg/dl (5.3 mmol/L)
1-hour ≥180 mg/dl (10.0 mmol/L)
*En el test en un paso, de tolerancia a SOG un valor anormal es suficiente para hacer el diagnostico
de DMG. El test debe realizarse en ayunas después de 8 horas de ayuno.
+
En el test en dos pasos son necesarios dos valores anormales para establecer el diagnostico de
DMG.
4.6. OTROS TIPOS DE DIABETES.

ì MODY
Se denominan MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Son un grupo heterogéneo no
insulinodependiente y en general se diagnostican en la juventud (25 años). Tienen herencia
autosómica dominante.
En los siguientes casos se realizan tests genéticos para el diagnóstico de MODY:
P Historia familiar con patrón de herencia autosómico dominante
P Comienzo < 25 años
P No obesidad (diferencia con DM2)
P Autoanticuerpos islotes negativo (diferencia con DM1)
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DIABETES MONOGÉNICAS

Hay que saberlos, la ha leído enterita L
44
ì ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXOCRINO

Cualquier lesión que afecte de forma difusa al páncreas y produzca cierto grado de insuficiencia
pancreática puede causar DM.
1) Pancreatitis crónica (la DM ocurre en fases tardías de la enfermedad).
2) Traumas/pancreatectomías . Es importante
3) Neoplasias
4) Fibrosis quística: puede ser sin deficiencia pancreática endocrina (secreción de insulina
normal) o con deficiencia endocrina (secreción de insulina baja)
5) Hemocromatosis hereditaria
6) Diabetes pancreática fibrocalculosa: es una pancreatitis tropical, endémica en muchos
países – sur de India – , que puede complicarse no solo con complicaciones macro y
microvasculares de diabetes, sino también con peligro de cáncer pancreático, por lo que hay
que vigilarlo.
Lo siguiente no lo ha dado.
ì OTROS
• Endocrinopatías: hipertiroidismo, síndromes de Cushing, acromegalia, feocromocitoma,

glucagonomas y somatostatinomas.
• Inducido por fármacos: vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas
tiroideas (él dice que lo tacharía), agonista β-adrenérgicos, tiacidas, dilantina, interferón α,...
• Infecciones (fundamentalmente virales): rubeola congénita y citomegalovirus. Pueden
desencadenar un proceso autoinmune o destruir directamente las células β.
• Formas infrecuentes de dm de mediación inmunológica: síndrome del hombre rígido y
anticuerpos contra los receptores de insulina.
• Sd Wolfram, sd insulinorresistencia tipo A, leprechaunismo, diabetes lipoatrófica…
• Otros síndromes genéticos a veces asociados con diabetes: síndrome de Down,
Klinefelter, síndrome de Turner, Wolfram, ataxia de Friedrich, corea de Huntington,...
• Defectos mitocondriales
5. FACTORES DE RIESGO PARA DM (tampoco lo ha dado pero weno, lo leemos).
1) Edad ≥ 45 años
2) Obesos IMC ≥ 25 kg/m²
3) Tengan un familiar de primer grado con diabetes
4) Inactividad física habitual
5) Miembros de un grupo étnico de alto riesgo (afroamericanos, hispánicos, nativos
americanos…)
6) Han tenido niños macrosómicos > 4.1 kg o han sido diagnosticadas de DMG
7) Hipertensión arterial (≥ 140/190 mmHg)
8) Dislipidemia (HDL ≤ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl)
9) Identificado previamente como IGT o IGF
10) Síndrome de ovario poliquístico
11) Historia de enfermedad vascular.
45
TEMA 16. DM (II): INSULINOTERAPIA.

1. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
El tratamiento incluye:
R Dieta
R Reducción de peso
R Ejercicio
R Insulinoterapia
R Agentes hipoglucemiantes
Aunque en esta clase nos vamos a centrar en la insulinoterapia, no debemos olvidar que la dieta,
reducción de peso y el ejercicio son tres pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes
mellitus, regulando estos, podremos regular con mayor control el tratamiento insulínico e
hipoglucemiante.
1.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
El objetivo del tratamiento de la DM es conseguir reducir las complicaciones micro y macrovasculares.
Hay que entrenar al paciente y a los familiares, sobre todo en el caso de hipoglucemias. En el caso de
DM-I no solamente hay que administrar insulina, sino que hay que mantener el desarrollo normal del
niño.
En los pacientes diabéticos con DM tipo 2 debemos conseguir:
P HbA1c < 7% (objetivo general poblacional).

P Glucemia en ayunas entre 80-120 mg/dl
P Glucemia postpandrial <180 mg/dl
Estos valores, en la práctica clínica no van a ser tolerados igual por todos los enfermos, como siempre
en medicina debemos individualizar. HbA1c elevadas son menos toleradas en edad avanzada, por lo
que el tratamiento variará de un paciente a otro. Los valores de las glucemias van a estar directamente
relacionados con los valores de HbA1c, encontraremos glucemias más elevadas en enfermos con HbA1c
elevadas.
2. INSULINOTERAPIA.
Recordemos que la insulina es un péptido con 2 cadenas unidas por puentes disulfuro y 51
aminoácidos, que determinan la acción de la insulina.
2.1 FUENTES DE INSULINA.
- Insulinas animales: porcinas y bovinas. Comienza su uso hacia 1922, pero debido a la
impureza de las preparaciones se dan con relativa frecuencia reacciones alérgicas a sustancias
no insulínicas de la preparación.
- Insulinas humanas por tecnología recombinante DNA: Comercializadas desde 1982.
- Análogos de la insulina humana: Por un proceso químico se modifica la molécula de insulina.
46
2.2 INDICACIONES.
¨ Todos los pacientes con DM-I.
¨ Pacientes con cetoacidosis diabética.
¨ Pacientes con DM-II: que no se controlan con dieta e hipoglucemiantes orales, con Hb1ac >
9,5%, que presenten cetonuria, o que pierdan peso de forma inexplicable.
¨ Diabetes gestacional. Para evitar las posibles complicaciones (macrosomía y distocias del
parto).
¨ Diabéticos ante situaciones especiales: insuficiencia pancreática, cirugía, estrés, trauma,
pérdida de peso, etc.
¨ Pacientes diabéticos con insuficiencia renal. Aunque muchas veces, a los pacientes con
insuficiencia renal los tratamos con insulinoterapia, existe la posibilidad de tratamiento con un
antidiabético oral que no produce daño renal: la linagliptina.
2.3 FACTORES QUE AFECTAN A LA CINÉTICA DE LA INSULINA SUBCUTÁNEA.

ABSORCIÓN:
• Ejercicio del área de inyección: se absorbe más rápido (masaje local).
• Temperatura ambiental y corporal: el calor facilita la absorción, recomendado sauna-baño
caliente después de la inyección.
• Lugar de inyección: Variable, siendo la absorción más rápida en abdomen>pierna>brazo. Si
hay lipohipertrofia se dificulta la absorción.
• Profundidad de inyección
• Vía de administración: vía subcutánea, ya que consigue una duración más prolongada en
sangre. Si se administrase intravenosa/intranasal/intraperitoneal el efecto sería inmediato, pero
en la práctica clínica nos interesa más la insulina subcutánea porque dura más.
• Especie de isulina: de cerdo, humana… y dosis.
ELIMINACIÓN (esto no dado).
• Individuo sano: el hígado degrada el 50-60% y el riñón el 35-40% de la insulina endógena.
• Enfermo DM: en el enfermo tratado con insulina exógena se invierte el porcentaje, siendo el
hígado responsable de la eliminación del 35-40 % y el riñón del 50-60%.
2.4 COMPLICACIONES.
Las complicaciones más importantes son las no inmunológicas, las demás prácticamente han
desaparecido desde que no se usan insulinas de origen animal.
NO INMUNOLÓGICAS:
o Hipoglucemia (principal complicación) o Infección del sitio de inyección.

o Lipohipertrofia o Edema insulínico.
o Pseudoalergia (problema técnico inyección)
47
INMUNOLÓGICAS:
o Alergia localizada o sistémica relacionada con la insulina.
o Lipoatrofia del sitio de inyección.
o Hipoglucemia en relación con anticuerpos.
o Resistencia a la insulina.
Estudio: a pesar del esfuerzo que se hace en el tratamiento de estos pacientes, aun con control, el
deterioro de las células beta en la diabetes es progresivo, lo que implica que tendremos que aumentar
la intensidad del tratamiento (aumentar la dosis de insulina y usar otros hipoglucemiantes.
2.5 TIPOS DE INSULINA.

Para imitar la secreción endógena de insulina por el páncreas tenemos que usar principalmente dos
tipos de insulina, por un lado, unas insulinas rápidas y con picos más altos que imitan a los picos
pandriales que realiza el páncreas para lidiar con la sobrecarga de glucosa producida en las comidas
y por otro lado, tenemos las que denominamos insulinas basales
(acción intermedia y prolongada), que se administran 1 o 2 veces al
día para proveer niveles basales de insulina.
] Con las insulinas basales intentaremos simular la situación
de secreción basal del páncreas, que en condiciones
normales se mantiene constante incluso en ayunas. Si
tomásemos un desayuno copioso, el páncreas liberaría aún
más insulina para ayudar a controlar la sobrecarga de
azúcar, esto es lo que conseguimos con las insulinas de
acción rápida.
ACCIÓN RÁPIDA.
Actúan en 5-15 minutos, pero no duran más de 3-4 horas. Se deben poner antes de las comidas y
reducen rápidamente las glucemias post-pandriales. Producen menos hipoglucemias.
- Regular: requiere alrededor de 30 minutos para empezar a actuar, por lo que se recomienda
su inyección media hora antes del desayuno.
- Análogos de acción ultracorta: se dan inmediatamente antes de la comida, por lo que pueden
ser empleadas para mejorar el seguimiento terapéutico. Tienen comienzo de acción más
rápido (15-30 min). Limitan los picos hiperglucémicos post-pandriales. Reducen las
hipoglucemias post-pandriales tardías, pero son más frecuentes las hiperglucemias post-
pandriales tardías.
{ Lispro: resulta de la modificación de protamina en la molécula de NPH.
{ Aspartato.
{ Glulisina.
48
ACCIÓN INTERMEDIA
Tienen una acción de 12-18 horas, con un inicio de acción de 1-2 horas tras su inyección. Riesgo de
hipoglucemia matutina y nocturna (NPH destaca por producir muchas hipoglucemias principalmente
nocturnas).
{ NPH (Neutral Protamine Hagedorn).
{ NPL (Lispro-Protamina).
ACCIÓN PROLONGADA
Nos permiten emular la secreción basal normal que pierde el diabético. Son los análogos de la
insulina. Sus valores establecen una meseta a partir de las 3-4 horas de la inyección subcutánea, con
una duración de 12-24 horas. No hay picos. Suelen administrarse 1-2 veces al día.
{ Detemir: es una insulina a la que se le ha añadido una cadena de ácidos grasos. Esta cadena
lo que hace es permitir que la albúmina tenga mayor ligazón a la insulina y que esta mayor
ligazón a los tejidos donde se deposita prolongue la acción de la insulina
{ Glargina (lantus): la más usada. Presenta modificaciones en la cadena de la insulina humana,

concretamente sustitución de la glicina por aspargina en posición A21 y adición de 2
argininas posición B30, lo que origina un patrón de liberación gradual del sitio de la inyección,
con un perfil no picudo, sino de larga duración. Se administra 1 o 2 veces al día, manteniendo
una concentración estable durante 24 horas. Ha demostrado eficacia similar a la
administración de insulina NPH, con un menor índice de hipoglucemias. En clase se comenta
la importancia de conocer los cambios de aas respecto a la cadena insulínica humana.
{ Degludec: de nueva aparición, acción ultralenta y tampoco tiene pico.
RESUMEN
2.6 INSULINAS PRE-MEZCLADAS (esto no lo ha dado este año).

Son insulinas que vienen ya cargadas en la jeringa y viene mezclada una proporción de insulina de
acción rápida y una insulina de acción prolongada. En la práctica clínica no se usan porque es difícil
que un diabético se controle con un patrón fijo, mejor algo basal y luego una rápida e irla modificando.
Tal vez en diabéticos leves al principio son cómodas y se usarían más en ese tipo de pacientes.
49
M Debemos tener en cuenta que glargina y determir NO se deben mezclar con otras insulinas
porque hay alteración del pH y de su estabilidad.
M Además, tener en cuenta que, si mezclamos insulina NPH e insulina Regular debemos usarla
de inmediato, es decir, según se mezclan hay que inyectarlas.
2.7 REGIMEN INTENSIVO.

Los tipos de regímenes son convencional e intensivo. El régimen intensivo se aproxima más a la
secreción fisiológica de insulina
í El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró que con el régimen
intensivo se llega a mejor control Glicémico y menor incidencia de complicaciones a largo
plazo.
2.8 BOMBAS DE INSULINA (subcutáneas, infusión continua)

Las bombas de insulina son la mejor opción, consiste en una secreción basal de insulina y luego cuando
el individuo va a comer toca un botón y se da una cantidad superior. Tiene que saber calcular las dosis
de insulina en función de la comida (esto no lo sabe cualquiera). Su aplicabilidad es limitada en
pacientes pediátricos debido a la dificultad del control de la glucemia en los mismos y la necesidad de
aprender a manejar la bomba.
Como principales ventajas: disminuyen el número y severidad de las hipoglucemias y mejoran la
calidad de vida del paciente evitando la obligación de inyectarse insulina cada X tiempo antes de las
comidas.
Indicaciones de la bomba de insulina:
P Pacientes con hipoglucemias recurrentes severas
P Fluctuaciones grandes de la glucemia
P Complicaciones microvasculares y/o factores de riesgo para complicación macrovascular
P El régimen de insulina compromete el estilo de vida del paciente
P Útiles en niños y adolescentes con problemas de dieta, así como en embarazadas.
No obstante, no eximen totalmente del riesgo de hipoglucemias y no son mucho más eficaces en el
control de la glucemia.
2.9 SEGURIDAD
La insulina en general es mitogénica. ¿Los sujetos tratados con insulina tienen más riesgo de cáncer?
Los datos han sido conflictivos y de momento los datos aceptados por todos los especialistas son
negativos. Se comenzó a decir que la glargina era más mitogénica que el resto y que produciría más
cáncer, sin embargo, esto se ha investigado y no se ha podido demostrar.
Hace unos años se intentó el tratamiento con insulina inhalada, pero había que dar grandes
cantidades para que se absorbiera. En la actualidad se ha suspendido por aumento del cáncer de
pulmón.
50
2.10 DOSIS.
Las dosis de insulina para INICIAR el tratamiento:
a) Nuevos pacientes con DM-I: 0,2-0,4 u de insulina/kg peso.
- Dosis de reemplazo de 0,5 a 1.0 u/ kg día.
- “Luna de miel”: mejoría tras tratamiento: de 0,1-0,6
b) Pacientes con DM-II: la dosis se establece de varias formas: Puede exceder de 1.0. Indicada insulina
basal en combinación con otros fármacos anitihiperglucemiantes. Lo que haremos será añadir insulina
a la medicación oral. Empezamos con 8-10 U de insulina basal (de inyección prolongada) al acostarse
y antihiperglucemiantes.
- Estimada a partir de la glucemia en ayunas, peso y talla.
- Antidiabético oral (ADO) + dosis de insulina nocturna: 0,2u/kg peso (delgados 5-10uds
y obesos 10-15 unidades) o bien se calcula mediante la glucemia promedio (mg/dl)/18.
Preferimos iniciar siempre con la dosis más baja y luego ir subiendo.
Hay casos en los que se recomienda directamente suspender la medicación oral e iniciar con insulina
en DM tipo 2:
P HbA1c >9.5
P Glucemias ayunas >230 mg/dL
P Gluemia casual >300 mg/dL
P Cetonuria o pérdida de peso no explicada con hiperglucemia.
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA EN DM 2.

Esta no la ha dicho, ha dicho lo que viene arriba, pero weno
Con esto, trataremos de cumplir los OBJETIVOS del tratamiento de la DM-2:
51
Prevenir y retrasar las complicaciones microvasculares:

P Detección precoz y monitorización.
P Control glucémico óptimo.
P Tensión arterial normal.
Reducir las complicaciones macrovasculares:
P LDL-Colesterol < 100 mg/dL (estatinas).
P TA <130/85 mmHg (IECAs).
P Perder peso ~ 5% a 10% de peso corporal.
P Acido acetilsalicílico.
P No fumar
P Ejercicio adecuado.
2.11 RIESGOS INSULINOTERAPIA.

L Hipoglucemias: Los factores de riesgo para que se produzcan con el tratamiento insulínico
son edad avanzada, duración prolongada de la DM, insuficiencia renal, hipoglucemias previas,
HbA1c baja.
L Ganancia de peso.
L Reacciones locales: alérgicas y cutáneas en el sitio de inyección (son muy raras actualmente,
debidas al tratamiento con insulinas heterólogas).
L Efecto mitogénico: Principalmente la glargina, aunque hay estudios que no demuestran que
sea carcinogénica.
L Enfermedad cardiovascular.
3. SEGUIMIENTO.
Es importante el seguimiento de estos pacientes mediante exámenes oftalmológicos. En el momento

del diagnóstico es excepcional los enfermos que presentan retinopatía.
52
ANEXO
í Concepto “Luna de miel” o periodo de remisión:

Esto lo comentó en un caso clínico en clase
El periodo de luna de miel, o de remisión parcial, es un periodo que acontece al poco tiempo del
diagnóstico de la diabetes y que se caracteriza por una disminución de las necesidades de insulina y
la facilidad para el control glucémico. Durante este periodo la hemoglobina glicada suele ser menor a
7% y las necesidades de insulina bajas (<0.5 U/Kg/día).
Inmediatamente después del diagnóstico de diabetes se necesitan dosis elevadas de insulina. Esto
ocurre porque al haber estado el cuerpo sometido a niveles altos de glucosa en sangre durante las
semanas previas al diagnóstico no se encuentra tan sensible a la insulina como hasta entonces.
Posteriormente, tras iniciarse la terapia con insulina subcutánea, la sensibilidad a la insulina aumenta
rápidamente y, tras una semana aproximadamente, los requerimientos de insulina disminuyen
considerablemente (luna de miel).
53
TEMA 17. DM (III): ANTIDIABÉTICOS ORALES.

1. INTRODUCCIÓN
Los fármacos hipoglucemiantes se emplean en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), siendo el objetivo
primordial del tratamiento el control de la glucemia.
En el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) se demostró que la DM2 se
controla bien con hipoglucemiantes orales, y que éstos disminuyen las complicaciones derivadas de
la enfermedad (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Pero también se descubrió que a pesar de que el
paciente mantenga un buen control, esta enfermedad es progresiva en el tiempo ya que la
producción de insulina por parte de la célula pancreática disminuye con el tiempo (por esto, muchos
DM2 terminan necesitando insulina + ADO). Por tanto, debemos tener en cuenta que los pacientes con
DM2 deben ser vigilados a lo largo del curso de su enfermedad.
1.1 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA DM2.

Son:
P Educación de Diabetes y apoyo.
P Reducción del peso.
P Control glicémico y su monitorización.
P Nutrición: calidad dietética.
P Estilo de vida: actividad física.
P Medicaciones para disminuir la glucemia.
Mencionar que en el caso de los pacientes con DM tipo 2 es especialmente importante la detección y
tratamiento de las complicaciones especificas de la diabetes, al igual que el control de los trastornos
asociados (obesidad, HTA, dislipidemia, patología cardiovascular). Es de vital importancia la reducción
del riesgo cardiovascular, ya que es la primera causa de muerte en estos pacientes. En este sentido,
las guías de actuación varían progresivamente a medida que se define con mayor precisión los perfiles
de seguridad de los ADO frente a la enfermedad cardiovascular o su efecto positivo/negativo sobre la
misma.
También importante recordar la individualización del tratamiento. Por ejemplo, un objetivo apropiado
de HbA1c en ancianos con múltiples enfermedades crónicas y dificultad para las actividades de la vida
diaria sería 8.0% u 8.5%, mientras que en un joven sano con DM tipo 1 el objetivo podría estar <6,5%.
1
Es importante considerar a la hora de establecer los objetivos la frecuencia y gravedad de las

hipoglucemias, ya que éstas aumentan cuando el control es más estricto, siendo especialmente
peligrosas en ancianos y pacientes con enfermedad cardiovascular.
2. DIETA Y EJERCICIO – no dado.

De aquí no ha mencionado nada ni viene en su presentación, pero weno como es una tontería pues lo leemos y ya está.
El fundamento principal del tratamiento diabético es la dieta y el ejercicio. La dieta es el pilar

fundamental del tratamiento. Su objetivo es conseguir el peso adecuado con un buen mantenimiento
en los niveles de glucosa, próximos a la normalidad. El aporte calórico no tiene por qué diferir de la
población general, siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal.
Recomendaciones:
o La distribución de los macronutrientes deberá estar basada en la forma de comer del paciente
y sus preferencias, siempre respetando la dieta sana.
o Controlar la cantidad de hidratos de carbono de la ingesta mediante recuento, unidades de
intercambio o estimación basada en experiencia es clave para conseguir el control glucémico.
o Se recomienda una dieta que incluya hidratos de carbono derivados de fruta, vegetales,
legumbres etc y no otras fuentes de hidratos de carbono que suelen acompañarse de grasas,
azúcares o sodio.
o Controlar más que la cantidad, la calidad de las grasas.
o Limitar el consumo de bebidas azucaradas y de alcohol que producen ganancia de peso y
empeoran los factores de riesgo cardiovasculares.
o Con respecto al sodio se recomienda una ingesta igual a la población general, menos de 2300
mg al día (5 gramos de sal).
o Es útil el aumento del consumo diario de fibra soluble ya que ayuda a ralentizar la absorción
de carbohidratos, y se reduce el pico de glucemia postpandrial.
o La dieta mediterránea, en la que predominan las grasas monoinsaturadas (aceite de oliva y
frutos secos) puede beneficiar al control de la glucemia y de los FRCV, y por tanto, puede
recomendarse como alternativa una dieta baja en grasa. También debe asegurarse una ingesta
adecuada de pescado, por el aporte de ácidos grasos W3.
EJERCICIO:
Se recomienda la realización de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a la semana. Y en

ausencia de contraindicación, la realización de actividad física de resistencia anaeróbica 3 veces a la
semana. El diabético debe programar su ejercicio para ajustar la dieta calórica y las dosis de insulina
a la duración y la intensidad del mismo, y evitar así la hipoglucemia.
En caso de disfunción neuropática autonómica, frecuentemente asociada con enfermedad

cardiovascular, sí se recomienda descartar enfermedad coronaria previa a iniciar un programa de
ejercicio.
Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio físico anaeróbico serían:
S Retinopatía diabética no proliferativa grave.

S Retinopatía diabética proliferativa.
S Neuropatía periférica grave.
2
A partir de aquí ya si lo ha dao y es lo gorrrdo de la clase
3. FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Tenemos 7 agentes farmacológicos orales, cada uno tiene un sitio de acción y por tanto una manera
de enfrentar la hiperglucemia. Hasta el año pasado el ponía una imagen de los fármacos y distintos
sitios de acción donde actuaban; sin embargo, este año la ha quitado porque realmente lo importante
es saber que la mayor mortalidad en la DM es de causa cardiovascular, por tanto, las nuevas guías
dicen que los nuevos fármacos que se vayan a lanzar para su uso en la DM2 deben tener acción
cardiovascular.
NUEVA CLASIFICACIÓN FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES

1) Fármacos hipoglucemiantes cardio-renales protectores
© Inhibidores de las proteinas co-transportadoras Na-glucosa (SGLT2)
© Agonistas receptores GLP-1
2) Otros fármacos hipoglucemiantes
• Metformina
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa
• Sulfonilureas /meglitinides
• Tiazolidinedionas
3) Otros fármacos hipoglucemiantes menos frecuentemente utilizados
• Inhibidores de la alfa glucosidasa
4) Insulinas
4. FÁRMACOS CARDIOPROTECTORES.
Desde hace 30-40 años la metformina es el fármaco con el que se empieza, y así sigue siendo en la
mayoría de los casos, sin embargo, ya hay estudios que dicen que se podría iniciar con estos fármacos
cardio-protectores.
4.1. INHIBIDORES DE LAS PROTEINAS CO-TRANSPORTADORAS NA-GLUCOSA (SGLT2)
Fármacos: Canaglifozina, Dapagligozina, Empaglifozina
Inhiben la reabsorción tubular de glucosa, aumentan la glucosuria y disminuyen la glucemia.
Mecanismo de acción: los receptores SGLT2 (sodium glucose co transporter 2) se localizan en el
túbulo proximal y realizan la reabsorcion del 90% de la glucosa filtrada. Los inhibidores de estos
receptores promueven la excrecion de glucosa en la orina.
R Eficacia intermedia a elevada para bajar la glucemia
R Ensayos cardio-renales han demostrado eficacia en reducir los eventos adversos
cardiovasculares (MACE=muerte cardiovascular, infarto miocardio, hospitalización por
insuf.cardiaca y todas las causas de mortalidad) y mejorar la función renal en diabéticos con
riesgo elevado de ECV.
CONTRAINDICADOS:
S Diabetes tipo 1
S Diabetes tipo 2 con FG <45 mL/min/1.73m2
3
EFECTOS SECUNDARIOS:
L Tracto genitourinario à infecciones 2-4x: urosepsis y pielonefritis; infecciones vaginales por
hongos (Cana); fascitis necrotizante del perineo; cáncer de vejiga.
EXAM: en pacientes con infecciones genitales micóticas de repetición NO hay que dar à i-
SGLT2
L Hipotensión
L Injuria aguda renal
L Riesgo de cetoacidosis (4-6%) sobre todo en pacientes en los que el inhibidor se añadía a la
insulina. No se conocen bien los mecanismos por los que se produce esto, pero se recomienda
vigilar los cuerpos cetónicos en orina en estos pacientes.
L Fracturas óseas con la Dapaglifozina
L Riesgo de amputaciones con Canaglifozina
EFECTOS CV:
© La empaglifozina ha demostrado en un ensayo con 7000 pacientes DM2 con ECV establecida:
disminución de muerte CV y menor tasa de hospitalización.
© La canaglifozina no ha demostrado este efecto para las causas de muerte CV y si para el efecto
global y disminución de la hospitalización.
4.2. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL PEPTIDO GLUCAGON-LIKE (GLP-1)

Mecanismos (EXAMEN, test à aumentan el vaciamiento gástrico – FALSO CARAJOOO)
R Aumentan la secreción de insulina glucosa-dependiente

R Supresión de la secreción de glucagón
R Retrasan el vaciamiento gástrico
R Disminuyen los incrementos post-comida
R Reducen el apetito, la ingesta energética y el peso corporal
Esto tiene como consecuencia:

Þ Reducen la HbA1C (-0,55 a 1,21%)
Þ Reducen MACE en adultos con DM2 y con ECV establecida (dulaglutide, Liraglutide,
semaglutide SC) o con múltiples factores de riesgos cardiovaculares (dulaglutide).
Þ Reducción crónica del peso (liraglutide SC, semglutide SC) – EXAM: Liraglutide reduce el peso,
es algo que se ve mucho en la clínica.
Los agonistas sintéticos del receptor GLP1 son mas resistentes a la degradación por la dipeptidil
peptidasa-4 à vida media mayor
EFECTOS CV:
© Liraglutide, semaglutide o dulaglutide reducen la ECV
© Liraglutide no tiene efectos en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida
© Lixisenatide y exanatide de liberación lenta, no aumentan o disminuyen la ECV.
CONTRAINDICADOS:
S En personas con riesgo de Carcinoma Medular de Tiroides
L Gastrointestinales: nauseas, vomitos y diarreas
L Riesgo bajo de hipoglucemia – no suelen producir hipoglucemias!
4
5. OTROS FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES.
5.1. METFORMINA.
Es un análogo sintético del producto natural guanidina, un fármaco del grupo de las biguanidas que
favorece la utilización periférica de la glucosa.
Su alta eficacia, bajo precio, mínimo riesgo de producir hipoglucemia (cuando es usado en
monoterapia) y potencial reductor de peso hacen que sea el hipoglucemiante oral de PRIMERA
elección en la DM2 (de inicio en todos).
Se administra por vía oral en dosis entre 500mg y 3000mg, y se puede usar en monoterapia, asociada
a otros hipoglucemiantes o asociada a la insulina.
Mecanismo de acción:
R Suprime la liberación hepática de glucosa por inhibir la gluconeogénesis.
R Aumenta la utilización periférica de glucosa mediada por insulina (hígado y músculos)
particularmente postprandial.
R Efecto antilipolítico que ocasiona disminución de los ácidos grasos.
Algunas fuentes dicen que disminuye la incidencia del cáncer (aumenta LKB1, un supresor tumoral),
pero él dice que no hay estudios suficientemente demostrativos de esto.
L Trastornos gastrointestinales (sabor metálico, anorexia ligera, nauseas y molestias
abdominales, diarrea): 20-30%
L Disminuye vitamina B12 (EXAM): anemia megaloblastica ?
L Acidosis láctica: 1x 10.000. Se asociaba mucho, pero realmente no se ve casi, en el doce solo
han visto 1 caso.
CONTRAINDICADOS:
S IR <30 ml/min de FGR
S Enfermedad hepática progresiva
S Etilismo
S Insuficiencia cardiaca aguda con riesgo de hipoperfusión
S Historia pasada de lactoacidosis.
RESUMEN – TERAPIA FARMACOLÓGICA METFORMINA.

1. El fármaco de primera línea: Metformina. Dependiendo de comorbilidades, y otros factores a
tratar.
2. En Pacientes con/o con elevado riesgo para ECV, IC y enfermedad crónica renal los GLP
agonistas y los i-SGLT2 con o sin metformina son adecuados para ellos.
3. La insulinoterapia temprana debe ser considerada si hay evidencia progresiva catabólica

(pérdida de peso) y si los síntomas de hiperglucemia severa están presentes, o con niveles de
HbA1C >10%.
4. En los pacientes con ECV establecida o presencia de elevado factor de riesgo Cardiovascular,
enfermedad crónica renal establecida o insuficiencia cardiaca, un inhibidor de SGLT2 y/o un
agonista de GLP-1 con beneficios cardiovascular demostrado es recomendado (es casi lo mismo que
el punto 2 pero weno, estará borracho)
5
5.2. INHIBIDORES DE LA DPP-IV

Fármacos: sitagliptina, linagliptina, alogliptina,
Aumentan la concentración de GLP1 a través de limitar su clivaje con ventaja de su administración
oral.
Efecto hipoglucemiante modesto, efecto neutral sobre el peso y con hipoglucemias leves.
R Reducción del riesgo de albuminuria con Linagliptina
R Aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca con saxagliptina.
R Artralgias y reacciones de hipersensibilidad.
CUADRO COMPARATIVO (IMP).
De los que hemos visto hasta ahora, que son los que más se usan en la clínica.
Insuficiencia Enfermedad
ECVA Peso
Cardíaca Renal
Potencialmente Neutral Neutral/per
Metformina Neutral
beneficiosa dida peso
Empaglifozina
Canaglifozina
Empaglifozina Canaglifozina
Inhibidores Empaglifozina Perdida de
Canaglifozina Dapaglifozina
SGLT2 Dapaglifozina peso
Ertuglifozina
Dulaglutide Liraglutide
Perdida de
GLP RAs Liraglutide Neutral semaglutide
pexo
Semaglutde dulaglutide
Inhibidores Potencial riesgo
Neutral Neutral NeutralS
DPP4 Saxaglutide
5.3. SULFONILUREAS.
Compuestos derivados del acido sulfonico y la urea.
Mecanismo de acción: estimula la primera fase de secreción de insulina.
i. Los canales KATP contienen un sitio de ligazon para las sulfonilureas designado como SUR1.
ii. Cierran los canales KATP lo que ocasiona despolarización de la membrana de la célula beta, y
se abren los canales sensibles al calcio.
iii. Esta entrada de calcio, altera el citoesqueleto y transloca los gránulos con insulina hacia la
membrana con exocitosis.
TIPOS:
Primera Generación (menos utilizadas):
o Baja afinidad por canales de ATP-K
o Dosis mayores
o Clorpropamida à más efectos adversos: hipoglucemia y efecto antabuse; (SIADH y flush –
alcohol)
o Tolazamida à vida media plasmática larga
o Tolbutamida
6
Segunda Generación
o Glipizide
o Gliburide
Tercera Generación
o Glicazide
o Glimepiride
o Glipizide ER
Eficacia: reducen la glucemia en 20% y la HbA1c en 1-2%
L Hipoglucemia: leve en 2-4%, severas 0.2-0.4%.
L Ganancia de peso
L Raras urticularias y lesiones maculopapulares
EFECTOS CV: No diferencias en riesgo CV (mortalidad CV) en estudios:
© La glicazide y glimepiridine tienen selectividad para receptores cardíaco pero no se ha
demostrado aumento de mortalidad CV.
© En algunos estudios mayor tasa de eventos CV en comparación con metformina.
5.4. MEGLITINIDES
Fármacos: Repaglinide y Nateglinide
Son secretagogos de la insulina diferentes de las sulfoniluareas: ejercen su efecto a través de
receptores en las células beta diferentes, pero con mecanismo de acción similar.
• Rápido comienzo de acción y corta duración de acción
• Menor riesgo de eventos hipoglucémicos
• Disminuyen glucemia pre y postprandial
Mecanismo de acción:
R Estimulan liberación de insulina
R Supresión de la producción hepática de glucosa
R También se ligan y cierran los canales de KATP, dando lugar a despolarización de la membrana
e influjo de calcio y a la exocitosis de insulina.
R Kineticas de interacción distintas y son responsables de su rápido efecto insulinotropico
Eficacia: similar a sulfonilureas
L Hipoglucemia (menor riesgo).
L Infección tracto respiratorios superiores, rinitis, bronquitis y cefaleas.
5.5. TIAZOLIDINEDIONAS
Fármcos: Pioglitazona y Rosiglitazona
Fármacos orales efectivos en aumentar la sensibilidad a la insulina. Son compuestos de la clase
tiazolinediona, que disminuyen la resistencia a la insulina y por tanto aumentan la respuesta a la
insulina endógena y/o administrada.
7
En el 2000 la troglitazona fue retirada por fallo hepatico fulminate. La pioglitazona y rosiglitazona no
son hepatotoxicas.
Mecanismo de acción: aumentan la sensibilidad a la insulina, a través de aumentar la utilización y
disminuir la producción de glucosa a nivel del tejido adiposo, musculo y del hígado.
R Son agonistas selectivos del PPAR (peroxime proliferator activated recpetor);
- Rosiglitazona es un agonista selectivo de PPAR-gamma
- Pioglitazona tiene también efectos PPAR-alpha
R Con pioglitazone: niveles de LDL se mantienen y con la rosiglitazone disminuyen entre 8-16%
R Aumentan los niveles de adiponectina
Eficacia: disminuyen la hbA1c en 0.5-1.4% y la glucosa en ayunas en 60-80 mg en monoterapia. Tienen

elevada duración de la respuesta glicémica, probablemente a través de potente efecto en preservar
la función de la célula beta.
R No se ha demostrado reduccion de objetivos CV
R Pioglitazona ha demostrado efectos beneficiosos en la esteatosis hepatica y enfermedad
heaptica no alcohólica
L Complicaciones CV: Tasa de fallecimiento, infarto de miocardio con mayor frecuencia en
pacientes con rosiglitazone en metaanalisis de 8500 pacientes. Estudio RECORD: riesgo
aumentado HR 2.24 con rosiglitazona
L Fracturas: aumento del riesgo de fractura en el estudio ADOPT con rosiglitazone
L Edemas: PPARR-gamma estimulan la reabsorcioón de NA
L Aumento de peso: alrededor de 5 kg en 36 meses.
L No hipoglucemias, solo cuando se asocian a otros fármacos (sulfonilureas e insulin)
L Cáncer de vejiga?
RESUMEN TERAPÉUTICO
1.-En diabéticos con ECV: GLP-1 RA / SGLT2
2.-Diabeticos con Enfermedad Crónica Renal y aclaramiento >20: SGLT2
3.-Diabeticos con Insuficiencia Cardiaca: SGLT2
4.-Diabeticos sin ECV pero con múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad >55 a, obesidad,
hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albumnuria): GLP-1 RA
Entonces nos tiene que quedar claro à lo que se da desde el diagnóstico es la Metformina y si a los
meses no se controla añadimos otros fármacos. PERO, como hemos dicho al principio, cada vez hay
más estudios que abalan el beneficio de usar Metformina + un fármaco reno-cardioprotector DESDE
EL INICIO, pero aún no está demostrado del todo.
8
Bueno aquí dejo este cuadrito que es de los apuntes e igual nos sirve
9
TEMA 18. DM (IV): COMPLICACIONES CRÓNICAS.
1. INTRODUCCIÓN
Los pacientes con DM pueden sufrir tanto complicaciones agudas como complicaciones crónicas
derivadas de un mal control de la enfermedad.
Las complicaciones agudas incluyen: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar no cetósico

(puede evolucionar a coma hiperosmolar) y crisis hipoglucémicas.
En cuanto a las complicaciones crónicas, un mal control glucémico se relaciona con:
• Retinopatía diabética
• Nefropatía diabética Complicaciones MICROVASCULARES de la DM
• Neuropatía periférica y autónoma
• MACROANGIOPATÍA diabética (ateroesclerosis de presentación precoz y sus

complicaciones: coronariopatía isquémica, IAM, ACV, gangrena vascular, enfermedad arterial
periférica).
Otras:
• Pie diabético (microangiopatía/neuropatía)
• Infecciones
• Alteraciones cutáneas
• Dislipemia
• Cataratas
2. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y DIABETES.
La ERC se diagnostica por la persistente elevación en orina de albuminuria (la excreción de albumina
puede ser estimada usando una muestra casual o usando excreción 24 h - mejor), disminución del
filtrado glomerular u otras manifestaciones de daño renal.
La ERC ocurre en el 20-40% de los diabéticos:
" Después de 10 años en DM1
" Puede estar presente en el diagnostico de DM2
La ERC puede progresar a un estadio terminal requiriendo diálisis o trasplantes (hace años la DM era
contraindicación de trasplante, por suerte ya no es así).
2.1. ERC EN DM1 Y DM2
Como hemos dicho, la enfermedad renal diabética se diagnostica en la presencia de albuminuria y/o
disminución del filtrado glomerular.
P La favorecen: diabetes de larga duración, retinopatía (CASI siempre que hay retinopatía hay
nefropatía), albuminuria sin hematuria (ya que si hay hematuria hay que buscar otras causas),
importante perdida del filtrado glomerular.
P Signos de ERD pueden estar presente en el diagnóstico de DM2 y también en ausencia de

retinopatía, y con disminución del FGR sin albuminuria tanto en la DM1 y DM2. Sin embargo,
es raro en DM1 desarrollar ER sin retinopatía.
10
Aclaración: se está estudiando si se debería llamar ‘’nefropatía diabética’’ o ‘’ERC y diabetes’’, y parece
ser que va a ser mejor lo segundo, pero bueno, lo vamos a encontrar de las 2 formas.
2.2. ALBUMINURIA
Dos clases de albuminuria:
a) Aumento moderado de albuminuria (30-300 mg o mg/d). Clásicamente ‘’microalbuminuria’’
b) Aumento severo de albuminuria (>300 mg o mg/d) Clásicamente ‘’macroalbuminuria’’
El riesgo para el deterioro del FGR y enfermedad renal terminal para eventos CARDIOVASCULARES
aumenta significativamente con el aumento progresivo y severo de la albuminuria >1000mg/g à la
albuminuria no solo indica mal pronóstico del riñón, también mal pronóstico de la función CV.
Hablamos de síndrome Nefrótico si >3.5 g/24 h.
2.3. HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA.

Patología à Tres lesiones histológicas importantes (evolución):
1) Expansión del mesangio
2) Engrosamiento e la membrana basal glomerular
3) Esclerosis glomerular, en casos más avanzados.
Hay una forma característica que es la GLOMERULOSCLEROSIS DIABETICA, que histológicamente
puede ser:
a) Forma difusa: engrosamiento del mesangio
b) Forma nodular: depósitos hialinos en las arteriolas glomerulares (implicando insudación de
proteínas plasmáticas como fibrina, IG y complemento en la pared vascular)
En DM tipo 2: la progresión de microalbuminuria a nefropatía manifiesta ocurre en el 20-40%:
contribuye el tabaco, la HTA y la hiperglucemia.
R: relación con la Enfermedad Cardiovascular: la microalbuminuria es un factor de riesgo importante
para la EC y como marcador de mortalidad cardiaca precoz.
Mecanismo de la proteinuria: hay un aumento en el número de los poros y una disminución de la
capacidad de la barrera de carga de la pared capilar glomerular, que van progresando hasta la
proteinuria manifiesta.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA:
Þ Dos tercios de los pacientes con DM tipo 1 y proteinuria desarrollan insuficiencia renal à esto
realmente NO ES ASÍ, si la DM1 está bien controlada no aparece en 2/3.
Þ Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia renal tienen DM
tipo 2.
11
Þ Puede haber proteinuria de origen no diabético en un paciente con esta enfermedad: 8%

Þ El control de la hipertensión arterial es fundamental para retrasar la evolución de la ND: IECA
Þ Se asocia con Retinopatía diabética en aproximadamente el 70% y es casi siempre
proliferativa.
Þ Los requerimientos de insulina disminuyen con la IR (menor eliminación)
Þ En algunos DM se presenta al comienzo de su enfermedad: hiperfiltración glomerular con FGR
elevado – explicación: la hiperfiltración glomerular en la enfermedad renal diabética es un complejo
fenómeno hemodinámico que ocurre en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, y muy
probablemente tenga influencias negativas, en cuanto a la progresión hacia la aparición de la
microalbuminuria y la evolución de la nefropatía diabética
Þ REVERSIBILIDAD: podemos retroceder en la historia natural, pasando de una albuminuria

severa a una moderada, o de una moderada a una insuficiencia renal.
Þ Enfermedad renal diabética sin albuminuria o disminución del FGR

Þ En DM1 realizar determinaciones de albuminuria 5 años después del diagnostico, PERO en
DM2 hacerlas DESDE EL DIAGNOSTICO.
2.4. TRATAMIENTO
1) Control de la hiperglucemia
2) Modificaciones estilo de vida: alimentación sana, ejercicios regulares perdida de peso y cesar
tabaco.
3) Hipolipemiantes: la mayoria de los pacientes con ERD tienen elevado riesgo CV y deben ser
tratados con estatina (atorvastatina y fluvastatina)
4) Inhibidor de ACE (IECA) o un ARB si tienen albuminuria severa.
à En la practica la mayoría de los DM con hipertensión y ER son tratados con inhibidor de ACE o ARB,
incluso en ausencia de albuminuria severa à evitamos la evolución hacia la nefropatía.
à En los pacientes con nefropatía (excreción albumina >300 mg/d) y FG>30 se recomienda añadir
un inhibidor de SGLT2
2.5. EPIDEMIOLOGÍA (lo ha pasado).

20-30 de los pacientes con DM tienen microalbuminuria
8,9% de nefropatía clínicamente evidente al cabo de 25 años
Factores de riesgo:
§ Mayor frecuencia en pacientes con un familiar con nefropatía diabética.
§ Predisposición genética a anormalidad en el manejo del sodio e hipertensión.
§ Herencia de un alelo del gen de la aldosa reductasa
§ Hipertensión arterial
§ Hiperfiltración glomerular
§ Disminución de la conversión de prorenina a renina activa
§ Mayor ratio de intercambio Na-H en el túbulo renal y Na-Li a nivel del hematie.
12
3. NEUROPATÍA DIABÉTICA
Todos los pacientes diabéticos deben ser evaluados para Neuropatía Periférica:
P Al diagnóstico de DM2
P A los 5 años del diagnóstico DM2
P Anualmente a partir de los 5 años
La Neuropatía DM es un diagnostico de exclusión.
• 50% pueden estar asintomáticos.
• Elevado riesgo para pie diabético.
• Control glicémico puede PREVENIR la Neuropatía periférica diabética y la neuropatía cardiaca
autonómica en DM1 y DISMINUIR SU PROGRESIÓN en DM2. Pero NO revierte las pérdidas
neuronales.
3.1 PATOGENIA
El mecanismo patogénico de la neuropatía diabética no está del todo aclarado, aunque la
hiperglucemia por sí misma parece ser la principal responsable a partir de:
a) Factores METABÓLICOS:
• Teoría del sorbitol: la glucosa en exceso es transformada en sorbitol por acción de la aldosa
reductasa, aumentando las concentraciones intracelulares de sorbitol en los nervios periféricos
2-10 veces. Este aumento de sorbitol se acompaña de un descenso del mioinositol intracelular
y un aumento de la osmolaridad intracelular con alteración del funcionamiento de las bombas
Na+/K+ ATPasa.
• Formación de productos de glicosilación avanzados: el proceso de glicosilación consiste en la

unión no enzimática de la glucosa a las proteínas circulantes o estructurales a través de su
extremo amino terminal. Tras esta unión, se forman las bases de Schiff y a continuación los
productos de Amadori, los cuales son intermediarios en la formación de los productos de
glicosilación avanzada (AGE, Advanced Glycation end-product). La formación de estos AGEs
es irreversible. Esta glicosilación produce:
Þ Alteración en la función de proteínas (ejemplos: Hb, cristalino fibrina, liporptoteínas).

Þ A nivel renal se acumulan y forman crosslinks con el colágeno lo que puede contribuir
a las complicaciones renales y microvasculares
Þ Aumentan la permeabilidad vascular
Þ Promueven la llegada de células mononucleares y la proliferación celular
Þ Modifican las LDL, dificultando su aclaramiento por los receptores LDL (dislipemia).
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Las bases de Schiff se forman en pocas horas tras la exposición de las proteínas a altas
concentraciones de glucosa. Los cuerpos de Amadori tardan días en formarse y los AGEs semanas.
b) Factores ISQUÉMICOS: la exposición a dosis altas de glucosa y la hiperinsulinemia llevan al

engrosamiento de las paredes vasculares endoneurales y oclusiones vasculares.
3.2 CLASIFICACIÓN
a. Polineuropatía simétrica distal - NEUROPATÍA DIABÉTICA - la más fr.
b. Neuropatía diabética autonómica
o Neuropatía cardiaca autonómica. Es independiente de los FRCV y se manifiesta con
taquicardia en reposo e hipotensión ortostática.
o Neuropatía Gastrointestinal: disfagia, gastroparesia/diarreas… ocurre en DM con control
errático
o Neuropatía Genitourinaria: incontinencia urinaria y disfunción de la vejiga. En los varones
puede haber disfunción eréctil y eyaculación retrógrada y en las mujeres problemas en las
relaciones sexuales y falta de lubricación.
c. Poliradiculopatias torácicas y lumbar - AMIOTROFIA DIABÉTICA – suele cursar con dolor
asimétrico e intenso del miembro inferior.
d. Mononeuropatías focales: craneales y de nervios periféricos afectando sobre todo al nervio
oculomotor (par craneal III) y nervio mediano
e. Mononeuropatías múltiples: afectación asimétrica de múltiples nervios periféricos
3.3. POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (distal simétrica).

Es la complicación más frecuente de la diabetes y la forma más frecuente de neuropatía diabética.
Se trata de una neuropatía axonal con afectación predominante de fibra gruesa que se caracteriza
clínicamente por parestesias e hipoestesias en guante y calcetín, pérdida de la sensibilidad vibratoria,
propioceptiva y arreflexia distal (empieza en miembros inferiores), así como alteración de la
sensibilidad termoalgésica. Cuando la enfermedad progresa y afecta a la fibra fina son frecuentes los
calambres y el dolor urente de predominio nocturno.
Factores de riesgo:
L Duración y severidad de la hiperglucemia.
L Edad avanzada, dislipemia, hiperensión y tabaco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEUROPATÍA DIABÉTICA Y ENFERMEDAD VASCULAR
NEUROPATÍA ENFERMEDAD VASCULAR

Pantorrilla, muslo, glúteo
Localización Más en los pies
(dependiente del punto de estenosis)
Agudo, superficial
Características Dolor profundo
Quemazón, punzante
14
Presente en reposo Frecuentemente Raro
Efecto de la marcha Disminuye el dolor Aumenta el dolor
Empeora el dolor en la cama Sí (dolor nocturno) No
Precedido de cambios
recientes en el control A veces No
glucémico
3.4. TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

1. Control de la glucemia.
2. Inhibidores de la aldosa reductasa.
3. IECAs
4. Cuidados del pie con medidas de protección e higiene.
5. Control del dolor neuropático:
a. Ligando de canales de Calcio: Pregabalina y Gabapentina disminuyen el dolor en un 30-
50%, pero tienen efectos adversos en sujetos mayores. 1ª línea
b. Inhibidores selectivos de la norepinefrina y de la recaptación de serotonina (Duloxetina –
2ª línea)
c. Analgésico opioide: Tapentadol
d. Antidepresivos tricíclicos: venlafaxina, carbamazepina y capsaicina tópica.
6. Cirugía (en mononeuropatías compresivas, también se pueden hacer infiltraciones en ganglios

nerviosos).
4. RETINOPATÍA DIABÉTICA.
La prevalencia de retinopatía aumenta progresivamente en ambos tipos de diabetes con la duración

de la enfermedad:
" El examen del ojo debe realizarse dentro de los 5 años del diagnostico en los DM1
" En los DM2 en el momento del diagnostico.
Es tres veces mas frecuente en los que tienen familiares con retinopatía, y tiene estrecha relación
con la nefropatía.
P Es una complicación vascular específica de la DM1 y DM2, fuertemente relacionada con la
duración y grado de control glicémico.
P La RD es la causa mas frecuente de NUEVOS casos de ceguera en adultos con edad 20-74
años. Ojo, es la causa más frecuente de nuevos casos, no del total.
P La RD también se asocia a: nefropatía, hipertensión y dislipemia.
P El control intensivo de la glicemia cercano a la normoglicemia, previene y retrasa el comienzo
de la retinopatía diabética.
P El embarazo puede agravar la retinopatía enDM1
15
Se pueden distinguir (las ha leído L)

1.-Retinopatía de FONDO
o Dilatación capilar o Hemorragias en llamas o manchas
o Oclusiones capilares o Exudados “duros”
o Formación de microaneurismas,
2.-Retinopatía PREPROLIFERATIVA
o Manchas algodonosas
o Anormalidades venosas y arteriales.
3.-Retinopatía PROLIFERATIVA.
o Neovascularización en periferia /y o en el disco
o Fibrosis
o Hemorragias prerretina y vítreo
o Desprendimiento retina
MACULOPATÍA DIABÉTICA. Es una retinopatía de fondo con edema macular.
Weno como sobra espacio dejo estos muñekitos de complicaciones micro y macro (él solo ha desarrollado las micro).
16
TEMA 19. DM (V): COMPLICACIONES AGUDAS.
1. INTRODUCCIÓN
Existen dos situaciones de coma diabético:
ê Coma cetoacidótico (glucemia < 800 mg/dl, en torno a 250 mg/dl). Es más frecuente en DM1,
aunque pueda darse en la DM2. Se observa un déficit de insulina. La osmolaridad puede estar
aumentada, pero muchísimo menos que en el coma hiperosmolar. El bicarbonato está
disminuido, habiendo acidosis con pH disminuido. Se da más en sujetos jóvenes.
ê Coma hiperosmolar (glucemia > 800-1000 mg/dl). Es más frecuente en DM2, en pacientes >
60-65 años. Los niveles de insulina estarán bajos. Es importante saber que, en este tipo de
coma, el hiato aniónico o anión gap está aumentado. Se da más en mayores y tiene una glucosa
más elevada porque los ancianos tienen una filtración renal disminuida, ya que el riñón se
va deteriorando a lo largo de la vida. No hay cetoacidosis y la osmolaridad siempre estará
elevada. El pH arterial será superior a 7,30 (a diferencia del caso anterior). Se da sobre todo
en sujetos mayores de 65 años, y tiene una mortalidad del 20% (que es 10 veces mayor que
en el coma cetoacidótico).
En el esquema de la
derecha podemos ver que
tienen gran parte de su
fisiopatología en común.
2. CETOACIDOSIS DIABÉTICA.
La cetoacidosis diabética es una emergencia médica. Los trastornos metabólicos son

consecuencia directa o indirecta de una falta de insulina.
17
" Causa principal de fallecimiento en los diabéticos con > 20 años

" Mortalidad elevada en los diabéticos de edad avanzada.
" La cetoacidosis diabética se asocia característicamente con la diabetes tipo 1, y también
puede presentarse en la tipo 2, en condiciones de stree, traumas, infecciones severa,
cardiovasculares.
2.1. FACTORES DESENCADENANTES

Tenemos una serie de factores que pueden desencadenar una cetoacidosis diabética:
§ Interrupción administración de insulina (sobre todo por olvidos, o si no se le administra una
dosis adecuada en el ingreso): es la causa más frecuente.
§ Infarto de miocardio.
§ Infecciones.
§ Estrés físico: intervenciones quirúrgicas.
§ Debut en la enfermedad en niño con DM1 no tratada.
§ Alcohol.
§ ACVA (se aumentan las necesidades periféricas).
§ Pancreatitis (aumento de lipasa, amilasa y estudios de imagen).
§ Traumatismos.
§ Fármacos (simpaticomiméticos, corticoides, altas dosis de diuréticos) y drogas (cocaína). Al
contrarrestar la secreción de insulina.
Es importante tener en cuenta que no es lo mismo llegar a dicha cetoacidosis mediante un ACVA que
ante una pancreatitis. Lo más frecuente es que el enfermo refiera una comida copiosa, diarrea y
deshidratación, o que se le olvidó la insulina, o que quería suicidarse e interrumpió el tratamiento.
2.2. PATOGENIA.
Hay dos alteraciones fundamentales en la patogenia de la cetoacidosis diabética:
R Deficiencia de insulina: Es el factor fundamental. La deficiencia es mucho más marcada en el
coma cetoacidótico que en el hiperosmolar (en este último hay algo de insulina que puede
inhibir la lipolisis y la cetogénesis).
R Exceso de glucagón y otras hormonas contrainsulínicas (Catecolaminas, cortisol, GH…).
Estas a su vez determinan tres consecuencias:

Þ Hay una disminución de la utilización periférica de glucosa (especialmente de músculo e
hígado debido al aumento de las resistencias periféricas a la glucosa), produciendo glucemias
cada vez más altas dando lugar a una hiperglucemia y a una glucosuria y diuresis osmótica
que conlleva deshidratación. Esta deshidratación también se ve favorecida por el aumento de
la osmolaridad plasmática derivado de la hiperglucemia (lo que lleva a salida de agua desde
las células) y la pérdida de iones asociada (K+, Na+, Cl-, Mg2+ y HCO3-). El paciente puede llegar
a entrar en shock por hipovolemia.
Þ La deficiencia de insulina favorece la lipolisis (fomentada por catecolaminas, glucagón y
cortisol) y por tanto aumentan el glicerol (que permitirá la gluconeogénesis) los ácidos grasos
libres en el torrente sanguíneo que llegan al hígado. En el sujeto normal, se convierten en acetil-
CoA que servirá de base para formar triglicéridos, pero en el paciente diabético, habrá un
exceso de ácidos grasos. Para que se desarrolle cetoacidosis, es necesario que estos ácidos
18
grasos entren a las mitocondrias, donde ocurre la β-oxidación y la conversión en cuerpos

cetónicos. Esta entrada es regulada por la enzima carnitina palmitoil transferasa cuya
actividad es estimulada por el glucagón (y, por tanto, estará hiperestimulada).
Þ También tiene lugar una intensa gluconeogénesis (a partir de glicerol), disminuyendo el
glucagón las concentraciones de fructosa 2,6-bisfosfato, que es el intermediario que activa la
glucólisis. También puede aumentar la glucogenolisis.
*Ha dicho que la hiperglucemia se produce por: déficit en utilización periférica de glucosa, aumento
de glucogenogénesis hepática y renal y aumento de la glucogenolisis
" CETOGÉNESIS:
La cetogénesis ocurre como resultado de la elevada proporción del cociente glucagón/insulina, donde
predomina el glucagón à tiene dos efectos:
− Aumento de la lipolisis con mayor llegada al hígado de ácidos grasos libres por pérdida de
la acción inhibidora de la insulina sobre la carnitina acil-CoA transferasa 1 y porque también
los niveles elevados de glucagón inhiben la formación de malonil-CoA, que a su vez estimula
la transferasa.
− Activación del sistema de transporte (o reesterificación a VLDL).
Esto da lugar a niveles elevados de cuerpos cetónicos: acetona, acetoacetato y β-hidroxibutirato. A pH
fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetotácidos, que son neutralizados por
bicarbonato. Al agotarse éste, provocan acidosis metabólica, agravada por el aumento de producción
de ácido láctico.
2.3. CLÍNICA
Es un proceso agudo que se desarrolla en el plazo de 24-48 horas (a diferencia del coma hiperosmolar
que puede referir clínica hasta de un mes de evolución) y cursa con la TRIADA de hiperglucemia,
acidosis metabólica y cetosis (cetonuria).
En la evaluación inicial hay que buscar la enfermedad desencadenante, olvido de insulina, pauta de
fármacos hiperglucemiantes (glucocorticoides o tiazidas). Sea cual fuere la causa que provoque la
cetoacidosis diabética, esta va a cursar con la siguiente clínica:
» En las primeras 24 horas, presenta anorexia y pérdida de peso junto a descompensación con
poliuria, sed y polidipsia. Si la situación no es revertida, puede progresar a estupor o coma
» Dolor abdominal, náuseas, vómitos y sensibilidad causados por paresia gástrica (retraso en el
vaciamiento gástrico) debida a la acidosis metabólica y a alteraciones electrolíticas. (Se debe
hacer el diagnóstico diferencial de abdomen agudo).
» Respiración de Kussmaul (taquipnea para compensar la acidosis metabólica) con foetor
cetósico (olor a manzana por la acetona).
» Signos de deshidratación evidente (signo del pliegue, hipotensión, taquicardia, etc.).
» Temperatura normal o baja. La fiebre nos sugerirá una infección, pero lo más normal es que
haya una hipotermia como consecuencia de la pérdida de calor por la VD periférica producida
por la acidosis.
» Hipotensión y taquicardia en coma cetoacidótico e hiperosmolar por la depleción de volumen.
» Glucosuria.
2.4. DIAGNÓSTICO DE LA CETOACIDOSIS

El primer paso es comprobar en sangre niveles altos de glucosa, y en orina niveles altos de glucosa y
acetona.
19
Buscar acidosis metabólica y medir el bicarbonato. Por tanto, podemos determinar glucemia,
glucosuria y cetonuria.
Los criterios diagnósticos de la cetoacidosis diabética son:
R Hiperglucemia (> 250 mg/dl)
R Cetosis (cetonemia, en sangre o cetonuria)
R Acidosis (pH < 7,3; HCO3 < 15mEq/L).
Datos orientativos son la depleción de volumen y la respiración de Kussmaul.
> ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIO

Será importante pedir aquellas pruebas que nos permitan determinar la presencia o ausencia de las
siguientes alteraciones:
{ Tendremos que determinar primero si hay hiperglucemia (Entre 250 mg/dl y 800 mg/dl. Las
cifras de más de 1000 indican mal pronóstico). Puede haber glucosuria.
{ Aumento de cuerpos cetónicos en sangre (cetonemia) y/u orina (cetonuria) (el β-
hidroxibutírico en sangre es el más importante, así como el método más fiable para diagnóstico
y seguimiento, pero también tenemos el ácido acético y la acetona). Es fundamental preguntar
al paciente por su medicación pues el Captopril puede dar falsos positivos y el Nitroprusiato,
falsos negativos en la determinación en laboratorio del β-hidroxibutírico.
{ Gasometría y pH: acidosis metabólica. Con frecuencia vamos a tener un pH < 7,30 y un
bicarbonato bajo (< 18 mEq/L). La respiración de Kussmaul con el olor a acetona van a ser
orientativas de que el paciente tiene una depleción de volumen y que está haciendo un cuadro
de acidosis. La gravedad de la acidosis guarda relación con el tiempo de evolución.
{ Creatinina: fracaso renal prerrenal por la deshidratación (la uremia prerrenal es el reflejo de
la depleción de volumen).
{ Iones en sangre Na+ y K+: el potasio está inicialmente normal o elevado debido a que la
acidosis hace que el K+ intracelular salga y luego no vuelva a entrar debido a la falta de insulina
(la insulina permite la entrada de potasio en la célula). Por tanto, si tratamos a estos pacientes
con insulina, podemos desencadenar una hipopotasemia (especialmente, si partían de una
situación deficitaria). Con respecto al Na+ y al Cl-, pueden estar normales o elevados a pesar
de su disminución global debido a la pérdida abundante de agua.
" El potasio sérico INICIAL puede estar normal o elevado, pero esto puede ser falso, debido a
que hay un significativo déficit de potasio corporal total (el paciente no solo está deshidratado,
sino que también pierde potasio)
{ Recuento sanguíneo: leucocitosis con desviación izquierda con o sin proceso infeccioso
concomitante.
{ Hay que identificar causa precipitante mediante radiografía, cultivos de orina y hemocultivo.
{ Puede aparecer aumento de triglicéridos y VLDL.
{ La amilasa sérica puede estar muy elevada y hay que descartar pancreatitis.
{ Calcular el anión GAP y la osmolaridad. osmolaridad= 2 x Na plasmático + (glucemia /18). El
anión GAP estará elevado.
A excepción del cálculo del anión GAP y la osmolaridad, el resto de pruebas de la lista se hacen de
rutina en un paciente que entra en urgencias.
20
En resumen, los criterios diagnósticos más destacados de la cetoacidosis diabética son:

− Acidosis metabólica (pH < 7,3; HCO3 < 18mEq/L) y disminución del bicarbonato plasmático.
− Glucosa plasmática > 250 mg/dl (no es tan severa, no pasa de 800 mg/dl) y glucosuria.
− Concentración de cuerpos cetónicos elevada, cetosis (cetonemia o cetonuria).
− Anión GAP elevado.
− Osmolaridad ligeramente elevada.
> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON CETOACIDOSIS NO DIABÉTICAS.

El diagnóstico de la cetoacidosis en un diabético no es difícil, pero el problema muchas veces es
diagnosticar la causa de la acidosis en una persona que no se conoce si es diabética. Posibles causas
a considerar:
o Lactoacidosis. o Cetoacidosis por inanición.
o Uremia. o Ciertas intoxicaciones.
o Cetoacidosis alcohólica.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA VS ALCOHÓLICA

Tal vez uno de los problemas más frecuentes es saber diferenciar la cetoacidosis diabética de la
cetoacidosis por alcohol. La cetonuria también está elevada en la cetoacidosis alcohólica (aunque más
marca en la CAD) y también existe un anión GAP aumentado.
P Por definición la cetoacidosis alcohólica ocurre en un alcoholismo crónico especialmente
después de una copiosa ingesta alcohólica.
P Siempre coexiste con malnutrición.
P Dolor abdominal severo. Sensibilidad y pancreatitis presentes hasta en un 75% de los casos.
P El 90% de las cetoacidosis alcohólicas se presentan con niveles de glucosa < 150 mg/dl (por
tanto, menores que los valores que esperaríamos encontrar si fuera diabética).
P Revierte rápidamente con glucosa IV, pero es importante coadministrarla con tiamina para
evitar el desarrollo de Wernicke/beri-beri.
2.5. TRATAMIENTO
Los pasos a seguir serán:
1. REHIDRATACIÓN con suero salino isotónico. Es lo más importante y lo que se realiza en
primer lugar.
" Damos 15-20 ml/kg de peso en la primera hora (es más de 1 litro, pero es que estos
pacientes suelen tener mucho déficit), seguido de 6-10 L/24 horas (150-300ml/hora) en
función del status hídrico (presión venosa central) y la emisión de orina. Muy importante
tanto la medición de la PVC como la comprobación de que el paciente está orinando.
" Cuando la glucemia desciende a los 250-300 mg/dl, se inicia la administración de suero
glucosado al 5% en 100-200 ml/h para evitar hipoglucemia y edema cerebral (si se sigue
con suero isotónico se puede producir edema cerebral, por lo que hay que ir mirando la
glucosa y los iones en sangre periférica). Se coadministra en V, es decir, se conecta el suero
glucosado con una aguja en el mismo tubo de plástico por el que se administra el suero
salino isotónico.
21
2. INSULINA de acción rápida para normalizar la glucemia.

" Antes de empezar hay que comprobar que no tenga hipopotasemia, pues ésta se podría
agravar con la insulina (no darla si es < 3’3 mEq/l hasta que se haya corregido).
" Siempre hemos de utilizar de inicio insulina rápida y monitorizarla. Dar como bolo inicial 0’1
U/Kg por vía intravenosa (7-10 U) o 0’5 U/kg por vía subcutánea (21-30 U). Después,
seguir con 0’1 U/Kg/h en infusión intravenosa continua (de 5-10 Uds./hora) hasta que
corrijamos la hiperglucemia (bajar por debajo de 250mg/dl) y la cetosis. Cuando hayamos
logrado esto se puede valorar pasar al paciente a IM o SC.
" Es importante que las dosis de insulina vayan en función de los parámetros bioquímicos;
así, la hiperglucemia debe mejorar a un ritmo de 50-70mg/dl/hora.
" Estos son los esquemas del hospital Doce de Octubre, pero existen diferentes pautas.
Cuidado con las hipoglucemias e hipokalemias que podemos provocar con la administración
de insulina.
3. Sustitución de POTASIO si niveles bajos para corregir el equilibrio electrolítico:

" Si su valor inicial es elevado (> 5,5mEq/L) o el paciente está oligúrico: seguir vigilando
porque con frecuencia las cifras son elevadas, pero en cuanto rehidratamos y ponemos
insulina bajan. Cuando se normalicen empezaremos a tratar.
" Si su valor inicial es bajo (3’3 - 5,5mEq/L): 20-30mEq en el suero salino.
" Si su valor inicial es muy bajo (< 3’3 mEq/L): dar 20-40 mEq de potasio que lo introducimos
en el suero salino.
4. Administración de BICARBONATO sódico si necesario (casi nunca se precisa porque la

acidosis se corrige con el suero salino y la insulina).
" Su administración está indicada en la acidosis severa (pH por debajo de 6,9) o con
hipotensión (que puede ser causado por la acidosis sola). Detener la infusión a pH 7,2
para evitar alcalosis al revertir la acidosis. Hay que dar potasio si se administra
bicarbonato.
5. Tratar las complicaciones incluyendo el edema cerebral y el síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA).
2.6. COMPLICACIONES DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

> Dilatación gástrica aguda o gastritis erosiva (por vómitos hemáticos).
> Edema cerebral (obnubilación o coma con o sin signos neurológicos) por rehidratación excesiva.
Es una complicación bastante infrecuente y que se da fundamentalmente en pacientes niños o
adolescentes, y cuya mortalidad es muy alta (20-40%). Se debe a una acusada diferencia de
osmolaridad entre el plasma y el tejido cerebral.
> Infección con fiebre. Los pacientes diabéticos pueden estar infectados por gérmenes
inhabituales.
> La hipoglucemia debe considerarse cuando hay signos adrenérgicos (alteraciones presión
arterial, arritmias cardiacas) o neurológicos o cetoacidosis oscilante.
> Hiperkalemia: Puede conducir a una parada cardiaca.
> Hipokalemia: Puede provocar arritmias cardiacas. Sobre todo se produce tras administrar
insulina.
> IAM: dolor torácico, hipotensión, a pesar de fluidoterapia.
> Insulinorresistencia: acidosis que no mejora después de 4-6 horas de mantenimiento.
22
> Mucormicosis: infección por hongo. Mal pronóstico, gran mortalidad y agresividad en el
diabético. Cursa con dolor facial, secreción nasal sanguinolenta, visión borrosa, proptosis, …
> SDRA: hipoxemia en ausencia de neumonía, COPDF.
> Trombosis vascular: durante la deshidratación dar HBPM (heparina de bajo peso molecular).
Por todo ello, son pacientes que se han de vigilar constantemente en unidades de cuidados
intensivos.
3. COMA HIPEROSMOLAR DIABÉTICO
Ocurre mas en personas mayores con Diabetes tipo 2 y tiene un desarrollo lento –días a semanas-
AUNQUE EL NIVEL DE INSULINEMIA ES SUFICIENTE PARA PREVENIR CETOSIS NO LO ES PARA

LA HIPERGLUCEMIA Y LA DIURESIS OSMÓTICA.
El coma hiperosmolar es una forma de coma que se presenta en personas mayores y que va a tener
poca cetosis, ausencia de acidosis y mucha osmolaridad, junto a niveles de glucemia elevados.
La presentación de este coma es muy llamativa, porque el paciente que llega al hospital no tiene las
características típicas de la cetosis diabética. En 1/3 de los casos comparte características clínicas con
la cetoacidosis diabética. Este proceso tiene lugar generalmente en personas de edad avanzada, con
menor función renal, que desarrollan unas hiperglucemias muy marcadas (> 800 mg/dl) y una gran
deshidratación, sumada muchas veces a hipernatremia.
Factores precipitantes incluyen: enfermedad severa, dehidratación, glucocorticoides, diuréticos,
nutrición parenteral, diálisis y cirugía.
3.1. PATOGENIA
Hay una deficiencia de insulina menos severa que en la cetoacidosis à suficiente insulina para suprimir
la lipolisis y cetogénesis, pero no la gluconeogénesis.
Dos factores contribuyen a una hiperglucemia menos severa en el coma CETOACIDÓTICO:
1) Presentación más temprana
2) Menor edad con mayor filtrado glomerular.
Sin embargo, en el coma HIPEROSMOLAR suelen ser pacientes mayores con menor función renal y
por tanto menor filtrado glomerular, por lo que acumulan más glucosa.
La hipótesis para explicar este coma hiperosmolar radica en 3 puntos:
1. Presencia de suficientes cantidades de insulina para inhibir la lipolisis, pero no para
estimular la captación periférica de glucosa.
2. Hígado insulinizado con diabetes periférica. Lipolisis no frenada, pero el hígado tiene
gluconeogénesis normal y no procede a la formación de cuerpos cetónicos.
3. La deshidratación y la hiperosmolaridad per se inhiben la lipolisis y la cetogénesis.
3.2. CLÍNICA
Inicio insidioso
● Deshidratación profunda: principal característica, debida a diuresis osmótica 2ª a
hiperglucemia mantenida por ingesta insuficiente de líquido
● Alt. del nivel de consciencia: habitual. Desde estupor hasta coma (à coma hiperosmolar)
o Manifestaciones neurológicas: convulsiones, hemiplejia transitoria, hemianopsia
● Microtrombosis, CID (coagulación intravascular diseminada): por hiperosmolaridad plasmática
23
Mortalidad: 5-20% (también por procesos infecciosos subyacentes y deterioro general)

Lo siguiente (dx y tto) no lo ha dado ni viene, pero bueno nos lo leemos por si acaso que no me fío.
3.3. DIAGNÓSTICO
El coma hiperosmolar diabético tiene una serie de peculiaridades y datos analíticos que nos orientan
a su diagnóstico:
§ Deshidratación más marcada que en CAD, exacerbada por la falta de sed en personas
mayores.
§ Glucemias extremas (> 500 mg/dl) y glucosuria. R: coma cetoacidótico típico diabético ->
glucemias 200-250 mg/dl
§ No hay acidosis, o es leve: pH > 7,3
§ Anión gap: normal
§ Deterioro de función renal: por deshidratación
o Cr y urea: elevadas por deshidratación
o Natremia: elevada (por concentración debida a deshidratación) o disminuida
(pseudohiponatremia, por redistribución del agua al compartimiento vascular a causa de
la elevación osmolaridad por hiperglucemia)
§ Cuerpos cetónicos: generalmente no hay en orina ni en sangre
§ Osmolaridad: ↑ (> 300 mOsm -suele situarse ≈ 350-380 mOsm/kg-). Osmolaridad sin acidosis:
existe una pequeña cantidad de insulina que evita la lipólisis y la cetogénesis.
3.4. TRATAMIENTO
• Administrar suero salino (isotónico) pero con cuidado: si damos mucho elevaremos la
osmolaridad. Se puede dar suero salino hipotónico. En general, empezar con suero salino
isotónico a 0,9 a razón de 15 ml/kg de peso por hora (no más de 5L/h). Una vez restaurado
el volumen sanguíneo se puede pasar a combinar medio de salino con medio de glucosado.
La reposición ha de ser cautelosa y en pacientes mayores se ha de monitorizar la PVC.
• La insulina se dará en una pauta similar a la del CAD, para que descienda a un ritmo de 50-70
mg/dl/h. Cuando llegue a 300 se empezará con glucosado al 5%.
• Con frecuencia el potasio está bajo. Los valores analíticos variaran la pauta de actuación:
o Si es menor de 3,3 se da potasio y luego la insulina.
o Si es mayor de 3,3 se da primero la insulina y luego el potasio (el potasio es importante
porque el paciente se puede morir de una parada cardiaca como ya hemos visto).
• Bicarbonato: sólo si existe acidosis láctica
• ATB empírico: si se sospecha infección subyacente
• Profilaxis con HBPM
24
TEMA 20. HIPOGLUCEMIA: INSULINOMA.
1. HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia se define como una circunstancia en la que hay glucemias anormalmente bajas
(<50 mg/dL en plasma, ya que la sangre venosa tiene un 10% menos y en sangre capilar serán unos
20-30 mg/dL). Se caracteriza por la puesta en marcha de hormonas contrarregulatorias,
fundamentalmente glucagón, GH y catecolaminas.
Por lo tanto, la respuesta normal del organismo a la hipoglucemia incluye:
P La secreción de insulina disminuye cuando la
glucemia desciende por debajo de 80 mg/dL
P La secreción de glucagón y adrenalina
aumenta cuando la glucemia desciende por
debajo de 65-70 mg/dL
P La secreción de GH aumenta cuando la
P La secreción de cortisol aumenta cuando la
*Para pasar de mmol/L a mg/dl se multiplica por 18
1.1. CLASIFICACIÓN – Clínica Mayo:

1. En AYUNAS:
o Con hiperinsulinismo (son los que más nos interesan): reacción a la insulina, sobredosis de
sulfonilurea, facticia, hipoglucemia autoinmune, pentamidina, insulinomas, etc.
o Sin hiperinsulinismo: hepatopatías, insuficiencia renal crónica, malnutrición, alcoholismo, tumores
no pancreáticos, hipocortisolismo y trastornos congénitos del metabolismo de carbohidratos.
2. POSTPRANDIALES: alimentarias, funcionales, diabetes oculta (una DM2 puede causar
hiperinsulinismo), etanol, hipersensibilidad a la leucina, intolerancia hereditaria a la fructosa,
galactosemia y recién nacidos de madre diabética.
1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

ê Manifestaciones neurogénicas (SNA – secreción excesiva de catecolaminas):
o Mediadas por catecolaminas (simpático): temblores, palpitaciones, ansiedad, taquicardia y
aumento de la TAS
o Mediadas por acetilcolina (parasimpático): sudoración, hambre y parestesias.
ê Manifestaciones debidas a la deprivación de glucosa del SNC (neuroglucopénicas): sensación de
calor, debilidad, dificultad en concentrarse, cefalea, confusión, cansancio, dificultad en el habla,
cambios de comportamiento, visión borrosa, rara vez síntomas focales, diplopía y hemiparesia. En
casos muy graves puede haber pérdida de conciencia e incluso coma.
En pacientes con hipoglucemias recurrentes pueden llegar a tener alteraciones de los sensores de
glucemia (alteración de los núcleos ventromediales y aumento de GABA) à respuesta autonómica
DISMINUIDA a la hipoglucemia (ausencia de palpitaciones, sudoración…)
1.3. ETIOLOGÍA:
A) INDIVIDUOS ENFERMOS O TRATADOS
1) Fármacos: Insulina o secretagogo de insulina; alcoholismo, otros
25
2) Enfermedades crónicas criticas: insuficiencias hepática, renal o cardíaca; sepsis; malnutrición

3) Deficiencia hormonal: cortisol y glucagón y adrenalina (DM tipo 1)
4) Tumores no de los islotes: mesenquimatosos y epiteliales
B) INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS (hipoglucemia hiperinsulinemica)

1) Insulinoma
2) Hipoglucemia pancreatogena no insulinoma
a. Nesidioblastosis idiopática
b. Hipglucemia tras cirugía del tracto gastrointestinal
3) Hipoglucemia autoinmune
o Anticuerpos anti-insulina (sind.autoinmune insulina o sind. De Hirata)
o Anticuerpos anti-insulina (Resistencia a la insulina tipo B)
4) Accidental o intencional
1.4. ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE LA HIPOGLUCEMIA:

1. Confirmar la existencia de hipoglucemia: la demostración de normoglucemia en ayunas o
postprandial va en contra del diagnóstico. El diagnóstico BIOQUÍMICO de hipoglucemia ya demostrada
se establece con la determinación de las concentraciones plasmáticas de insulina, péptido C,
proinsulina e beta-hidroxibutirato , y también se identifican de forma selectiva en la circulación
fármacos hipoglucémicos orales (sulfonilureas y meglitinidas – hipoglucemia facticia por
hipoglucemiantes). Se puede realizar también un test de sulfonilurea en la orina.
2. Si se sospecha por clínica/episodio de hipoglucemia referido, y no se demuestra con la medición
normal de glucemia en ayuno y postprandial, se realiza el test de AYUNO PROLONGADO (72h).
Consiste en ingresar al enfermo no pudiendo tomar ningún tipo de alimento, solo bebidas acalóricas
(agua), manteniéndolo activo (no tumbado en la cama) y tomando muestras de sangre cada 6h y cada
hora si baja de 60 mg/dL.
A. Confirmar hipoglucemia (< 50 mg/dL), confirmar que hipoglucemia es la causa de los síntomas,
y confirmar que la administración de glucosa revierte los síntomas (triada de Whipple).
B. Estudiar niveles de insulina.

C. El test debe suprimirse si el sujeto llega a hipoglucemia <50 mg/dL.
2. INSULINOMA
El insulinoma es un tumor funcionante procedente de las células β pancreáticas que causa

fundamentalmente hipoglucemia en ayuno (independiente del metabolismo de la glucosa).
El insulinoma cursa muy frecuentemente con ganancia de peso (18%) por el efecto anabólico de la
insulina. Además, presenta los mismos síntomas que la hipoglucemia (estimulación
simpaticoadrenal – palpitaciones, sudoración, temblores - y neuroglucopenia -confusión,
alteraciones del comportamiento, cambios en la personalidad-), si acaso con clínica más acusada
sobre el cerebro – anomalías en el comportamiento (brotes psicóticos) y posible existencia de ictus.
No sabemos cuál es la incidencia exacta, pero en España (y en general el mundo occidental) se sitúa
alrededor de 4/1.000.000. Es más frecuente en edades medias (unos 50 años) y suele ser de larga
evolución (1-2 años). En el 20% de los casos encontramos antecedentes psiquiátricos o neurológicos.
26
En su fisiopatología hay datos que apuntan a la existencia de un exceso de niveles elevados de una
variante de mRNA mensajero de la insulina que tiene una eficiencia de traslación muy elevada en
relación al tejido normal.
» Normalmente se trata de tumores aislados benignos (87-90%).
» En ocasiones se trata de tumores múltiples benignos (7 %).
» < 6% son insulinomas malignos definidos por la presencia de metástasis a distancia,
afectación ganglionar o invasión local de estructuras vecinas (no por la histología).
Excepcionalmente puede ser por hiperplasia de los islotes.
» El 8% pueden estar incluidos dentro del síndrome MEN-I (asociado a otros tumores).
Hay enfermedades raras con datos bioquímicos que simulan un insulinoma y que deben ser
diferenciadas:
• Hipoglucemia persistente hiperinsulinemica de la infancia
o Trastorno congénito: autosómico recesivo
o Hay hipertrofia de los islotes: nesidioblastosis
• Hipoglucemia pancreatogenia no insulinoma

o Hay hipertrofia de los islotes y se presenta en adultos
o Hipoglucemia 2-4 horas postprandial
2.1. DIAGNÓSTICO DEL INSULINOMA

1) Demostración de niveles de insulina sérica INAPROPIADAMENTE ELEVADOS (examen) durante
un episodio de hipoglucemia (igual que antes, si no se puede realizar el diagnóstico de hipoglucemia
espontánea, se practica una prueba de ayuno, en la que un 75% de pacientes con insulinoma presentan
hipoglucemia en las primeras 24h).
También medimos niveles plasmáticos de péptido C (diferenciar entre hiperinsulinemia exógena y

endógena) y hacemos pruebas de detección de secretagogos y meglitinidas (negativos en sangre u
orina). La ausencia de sulfonilureas en sangre descarta envenenamiento o hipoglucemia facticia. Si
hay péptido C disminuido e hiperinsulinemia, vemos que el problema NO es que no hay secreción de
insulina, si no que la secreción viene de fuera.
2) Técnicas de imagen para localización tumoral:

− Técnicas no invasivas: TAC espiral (S y E muy altas, disminuye la sensibilidad si el tumor es <
1cm) o RM abdominal, ultrasonografía transabdominal, gammagrafía con pentreótido IN-111 (solo
detecta un 50% de casos porque requiere que el tumor tenga receptores tipo 2 de somatostatina)
y el PET 18F-DOPA.
− Técnicas invasivas: ultrasonografía endoscópica (permite hacer PAAF), y cateterismo venoso con
estimulación con gluconato de calcio (es la técnica más utilizada – se visualizan vena esplénica,
mesentéricas superiores y gastroduodenales – estimula al insulinoma a producir grandes
cantidades de insulina – es fácil de realizar pero requiere un experto en cateterismo) y arterografía.
27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPOGLUCEMIAS CON TEST DE AYUNO PROLONGADO
Péptido Sulfonilurea
Síntomas/Signos Glucemia Insulina Proinsulina
C sérica
Normal NO >50 mg/dL ↓ ↓ ↓ -
Insulinoma SÍ ↓ ↑ ↑ ↑ -
Facticia por insulina SÍ ↓ ↑ ↓ ↓ -
↑
Facticia por
SÍ ↓ ↑ ↑ +
sulfonilurea
Factor IGF Like SÍ ↓ ↓ ↓ ↓ -
2.2. TRATAMIENTO INSULINOMA:

El tratamiento de elección es la cirugía. Puede estar en cualquier parte del páncreas, pero es más
frecuente en la cola. La resección completa es importante, porque si no persistirá el problema.
Opciones:
a) Resección del insulinoma
b) Pancreatectomía parcial distal.
c) Whipple: resección de la cabeza de páncreas, gastrectomía, duodenectomía y esplenectomía.
d) Pancreatectomía total.
e) Laparoscopia.
El problema radica cuando no encontramos el tumor. Antes se hacía una pancreatectomía total, pero
es una cirugía muy grave y la función exocrina del paciente funcionará muy mal, por lo que actualmente
se decide utilizar tratamiento médico.
Por tanto, emplearemos tratamiento médico en pacientes en los que no se localiza el insulinoma, que
rechazan la intervención o que tienen metástasis (además un 6% recidiva):
− Diazoxide: de elección para disminuir la secreción insulínica. Se da en dosis pequeñas o
asociado a hidroclorotiazida para evitar edema e hiperpotasemia.
− Inyección de etanol guiada por ultrasonido.
− Otros: octreótido (es el 2º que se utiliza – inhibe la hormona de crecimiento y la secreción de
insulina, glucagón y TSH – efectos pleiotrópicos), verapamilo y fenitoína.
Lo siguiente no lo ha dicho:
Daremos radioterapia externa si el sujeto no responde a ningún tratamiento.
Las metástasis se pueden extirpar si son únicas y localizadas, previo bloqueo de las zonas por
embolización arterial, o crioembolización.
IMP: el 20% de los pacientes con insulinoma presentan recidivas tumorales, por lo que habrá que
hacer un seguimiento exhaustivo de estos pacientes.
28
De esta página no ha dicho nada y no creo que pregunte sobre el tratamiento de los síndromes raros
por que ha dicho que no le importe. Lo de abajo es un algoritmo así que leer.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS HIPOGLUCEMIAS QUE NO SE INTERVIENEN.
29
TEMA 21. HIPERALDOSTERONISMO.
 El hiperaldosteronismo consiste en el aumento de aldosterona en sangre de origen primario
o secundario.
 En general el término se utiliza también para cualquier aumento de una sustancia con efecto
mineralocorticoide.
Como consecuencia del aumento de los niveles de aldosterona o de otra sustancia con efecto
mineralcorticoide se origina:
 Retención de sodio por el túbulo colector renal, con lo que aumenta los niveles plasmáticos
de sodio y secundariamente hipervolemia
 Aumento de la eliminación renal de potasio
1. CLASIFICACIÓN:
El hiperaldosteronismo se ha clasificado como:
1. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO: se debe al aumento de la síntesis y secreción de aldosterona

de forma autónoma, no suprimible → INDEPENDIENTE DE RENINA
2. HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO: se debe al aumento de la síntesis y secreción de

aldosterona debido a una disminución del volumen plasmático → DEPENDIENTE DE RENINA
Según los niveles de aldosterona y de renina y de la actividad de renina plasmática el

hiperaldosteronismo se ha diferenciado en: *Enf desarrolladas al final del tema.
− Adenoma productor de aldosterona – APA/ Sd de Conn: (30-

40%): el 50 % de los pacientes presentan mutaciones en: gen
KCNJ5, ATP1A1, ATP2B3, CACNA1D y CTNNB1 (beta catenina).
A) Hiperaldosteronismo − Hiperplasia idiopática bilateral - BAH (60-70%) la +fr
con aldosterona  y act de − Hiperplasia adrenal unilateral primaria - UAH (3 %). Puede ser
renina plasmática  macro o micronodular.
− Hiperaldosteronismo familiar (< 1%)*
HIPERALDOSTERONISMO • Tipo I: aldosteronismo remediable con glucocorticoides
PRIMARIO • Tipo II: UAH o BAH o ambos de origen familiar
• Tipo III: mutación familiar del canal de potasio KCNJ5 (muy
raro)
− Carcinoma Adrenal y tumor ectópico (Ej.: neoplasias de ovario y
riñón)
− Hiperplasia Adrenal Congénita:

• déficit de 17 alfa hidroxilasa
• déficit de 11 beta hidroxilasa
− Sd de exceso aparente de mineralocorticoides de origen
genético: autosómico recesivo (AR). Existe una disminución de la
B) Hiperaldosteronismo actividad de la 11-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2,
con aldosterona  y act de responsable de la inactivación del cortisol en cortisona en los
renina plasmática  túbulos renales, con lo que se acumulan grandes cantidades de
cortisol en el túbulo renal.
− Sd de Cushing severo
− Tumor adrenal productor de desoxicorticosterona
− Ingesta de regaliz: contienen ácido glicírrico que bloquea la
enzima 11-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2.
1
− Sd de Liddle *
1. Usualmente hipertensivo
a. Trastornos renovaculares (aterosclerosis, hiperplasia
C) Hiperaldosteronismo
fibromuscular)
con act de renina
b. Nefroesclerosis arteriolar (HTA maligna)
plasmática :
c. Tumores secretores de Renina
Aumento de: act renina 2. Usualmente normo/hipotensivo
plasmática, concentración a. Con volumen circulante disminuido:
de renina plasmática y ▪ Sd de Bartter *
aldosterona plasmática con ▪ Sd de Gitelman *
cociente PAC/PRA < 10 ▪ Pseudohipoaldosteronismo tipo I
▪ Uso de diuréticos
HIPERALDOSTEORNISMO b. Con volumen sanguíneo “efectivo” disminuido
SECUNDARIO ▪ Insuficiencia cardiaca congestiva
▪ Cirrosis hepática
▪ Síndrome nefrótico.
2. FISIOPATOLOGÍA:
Supone el 5 - 13 % (10%) de las causas de hipertensión arterial (HTA).
 Es hiperaldosteronismo primario es la causa más frecuente de HTA de causa endocrinológica.
 RECUERDO DE SRAA:
 FISIOPATOLOGÍA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
El hiperaldosteronismo primario se debe al aumento de la síntesis y secreción

de aldosterona de forma autónoma, no suprimible (INDEPENDIENTE DE
RENINA). Así, el HAP se debe a la acción de la aldosterona a nivel renal:
 El efecto principal de la hormona consiste en:

• El  canales de sodio abiertos a nivel de las membranas de las
células de la luz del túbulo colector
• El  canales Na-K-ATPasa en la zona basal de las células del túbulo
colector que contactan con los capilares.
• Al aumentar el número de canales se produce un  de la reabsorción
renal de sodio → Como consecuencia se produce una retención de
agua e hipervolemia.
2
 La pérdida renal de sodio crea un gradiente eléctrico negativo en la
luz del túbulo que favorece la secreción de potasio a la luz tubular a
través de los canales de potasio ( la excreción urinaria de K)
 La  de los niveles de potasio en plasma se acompaña de alcalosis
metabólica. Esto se debe a la excreción renal de hidrogeniones (H+)
por la hipopotasemia y por la estimulación directa de la aldosterona
sobre la acidificación distal.
 Además, se produce pérdidas de Mg a nivel renal. La causa de estas
pérdidas aumentadas no se conoce del todo bien, aunque se cree que
se debe a que la inhibición de la absorción de sodio durante el
fenómeno de escape se asocia a una disminución de la reabsorción
de magnesio en el asa de Henle.
Existen además 2 MECANISMOS COMPENSATORIOS ante esta situación:
1) FENÓMENO DE ESCAPE = AUMENTO DIURESIS:

inicialmente la retención de sodio a través de las
células del túbulo colector induce retención de agua,
pero pasados unos días, el sistema se acomoda por
aumento de la diuresis. Este fenómeno retorna la
excreción renal de sodio a los niveles de ingesta de
sal, con lo que el volumen extracelular tiende a
normalizarse. El mecanismo por el cual se produce
el fenómeno de escape no es del todo conocido. Se
ven implicados tres factores:
i.  de la secreción de péptido natriurético,
inducido por la hipervolemia
ii.  del co-trasportador sodio-cloro sensible a tiazidas que interviene en la reabsorción de
sodio en el túbulo contorneado distal.
iii. Presión de natriuresis.
2) Las pérdidas de potasio se tienden a estabilizar por el efecto de retención de potasio que presenta
la propia hipopotasemia. Por este motivo, los niveles de K en plasma se mantienen en limite bajo
de forma estable y la hipopotasemia no es muy intensa, a menos que se asocien otros factores
como el aumento de la secreción de aldosterona o el uso de diuréticos.
En el estado de equilibrio, por el fenómeno de escape y la propia hipopotasemia, LOS NIVELES DE

NA Y K EN PLASMA, ASÍ COMO LA VOLEMIA, SE MANTIENEN ESTABLES. Las pérdidas de sodio
y potasio renal se igualan a la ingesta dietética de sal y potasio y los niveles plasmáticos de estos
electrolitos pueden incluso ser similares a los de los sujetos sanos.
 FISOPATOLOGÍA DEL HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO:
El HAS se debe al aumento de la síntesis y secreción de aldosterona debido a

una disminución del volumen plasmático (DEPENDIENTE DE RENINA). Se debe
a una actividad y concentración de renina plasmática elevada y cursa entonces
con una relación aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática <10.
Lo que ocurre es que, a partir de una hipoperfusión renal, que es detectada

por el aparato yuxtaglomerular, que liberará renina. El aumento de renina
activará el eje renina-angiotensina dando finalmente un aumento de la
aldosterona con su consiguiente:
• Retención de sodio
• Excreción de potasio
3
3. HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO:
3.1 CLÍNICA:
El hiperaldosteronismo primario es una de las causas de HTA. Los signos clásicos de presentación del
hiperaldosteronismo primario son la HTA + hipopotasemia, aunque cuidado que en la actualidad la
mayoría de los pacientes presentan niveles normales de potasio en plasma. Mas frecuente en la mujer
y en la edad media de la vida 30-60 años.
Si la causa es ADENOMA ADRENAL productor de aldosterona presentan niveles más elevados de TA

y más frecuentemente hipopotasemia que el secundario o hiperplasia adrenal bilateral.
La HTA se debe a la expansión de volumen, lo cual conlleva además a un aumento

de las resistencias vasculares sistémicas que perpetúa la hipertensión. Es muy raro
HTA
que el paciente no presente HTA.
(manifestación
La HTA es tanto sistólica como diastólica, y raramente es HTA maligna. Sin
principal)
embargo, suele ser una HTA resistente, la cual se define como aquella HTA que no
se controla a pesar del tratamiento con tres o más fármacos, siendo uno de ellos un
diurético. Supone el 10% de las HTA y el 20% de las HTA resistentes.
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario presentan mayor riesgo de

morbimortalidad cardiovascular <3 por infarto, ACVA y FA que los enfermos con
HTA esencial de la misma edad, sexo y niveles de TA. Estos enfermos presentan
RIESGO hipertrofia y disminución de la función del ventrículo izquierdo.
CARDIOVASCULAR
La disminución de la ingesta de sal y los fármacos hipotensores disminuyen el
riesgo cardiovascular de estos pacientes.
Aunque clásicamente se ha considerado una pieza clave en el hiperaldosteronismo

primario en la actualidad solo un 9 - 37 % de los pacientes la presentan. Es más
frecuente en enfermos con hiperaldosteronismo debido a un adenoma adrenal
HIPOPOTASEMIA productor de aldosterona (50 %) que en hiperplasia suprarrenal bilateral (17 %).
La hipopotasemia se presenta más habitualmente en pacientes que ingieren una dieta

normal en sal y es menos frecuente si se sigue una dieta baja en sal, ya que el
aumento de la ingesta de sal exacerba las pérdidas de potasio a nivel renal.
La aldosterona puede aumentar el rango de filtrado glomerular y la presión de

perfusión renal, independientemente de la hipertensión arterial. Por ello, es frecuente
EFECTOS RENALES
que lo enfermos con hiperaldosteronismo primario presenten una excreción renal
de albúmina aumentada. Estos hallazgos son reversibles tras el tratamiento.
DEBILIDAD Este síntoma se debe a la hipopotasemia. Suele ser de poca intensidad si los niveles
MUSCULAR de K en plasma son > 2,5 mEq/l.
DIABETES INSÍPIDA Debido a las pérdidas renales de potasio los pacientes pueden presentar poliuria y
NEFROGÉNICA polidipsia
Los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen más riesgo de: Otras manifestaciones:
• Síndrome metabólico • Hipernatremia

• Diabetes (DM2) • Hipomagnesemia
• Fractura osteoporótica • Alcalosis metabólica
• Depresión
Clínica según genotipo
• Peor calidad de vida
4
3.2 DIAGNÓSTICO:
El flujo diagnóstico de la HTA se especifica en la siguiente

imagen:
Ante una HTA resistente debemos pensar en exceso de

mineralocorticoides. Dentro de este grupo encontramos
3 categorías que se diferencian analíticamente en:
❖ Hiperaldosteronismo primario: aumento

independiente de la aldosterona con disminución de la
actividad de renina plasmática
❖ Hiperaldosteronismo secundario: aumento de la
aldosterona dependiente del aumento de la actividad
de renina plasmática
❖ Pseudohiperaldosteronismo: ni la aldosterona ni la
actividad de renina plasmática están aumentadas. Son
otros metabolitos los que tienen efecto
mineralocorticoide
1. Sospecha clínica
Sospecha de HAP ante:
1) HTA + hipopotasemia persistente + paciente sin edemas, con ingesta normal de sodio y que NO
recibe diuréticos que pierden potasio
2) Si el paciente con HTA e hipopotasemia recibe un diurético que elimina potasio a nivel renal, se debe
suspender el fármaco y dar una dieta rica en sal durante 3 semanas. Si pasado este tiempo persiste la
hipopotasemia se debe descartar exceso de mineralcorticoides.
El diagnóstico de hiperaldosteronismo es de vital importancia porque el estímulo continuado de un exceso

de aldosterona supone un mayor riesgo cardiovascular prevenible con el tratamiento adecuado. Por ello
se debe hacer un CRIBAJE (no en todas las HTA) de hiperaldosteronismo en las siguientes situaciones (las
ha leido todas):
1. HTA moderada/severa (PAs ≥160 mmHg y/o PAd ≥100 mmHg).

2. HTA RESISTENTE (PA >140/90 mmHg a pesar de tratamiento con tres fármacos
antihipertensivos).
3. HTA + hipopotasemia (espontánea o inducida por diuréticos).
4. HTA + incidentaloma suprarrenal.
5. HTA en menores de 20 años.
6. HTA + apnea del sueño
7. HTA y antecedentes familiares de HTA de inicio precoz o accidentes cerebrovasculares en menores
de 40 años.
8. Familiares de primer grado de pacientes con hiperaldosteronismo primario
✓ El cribado consiste en calcular el cociente aldosterona plasmática / CRIBADO POSITIVO =

actividad de renina plasmática que es positivo cuando es > 20 ng. aldosterona
✓ En pacientes con HTA esencial la relación aldosterona plasmática / plasmática/actividad de
actividad de renina plasmática suele ser < 10 (4-10).
renina plasmatica > 20ng
5
2. Laboratorio: diagnóstico de confirmación
Tras el cribado se debe realizar una prueba de confirmación (aldosterona plasmática o test de
supresión). Por último, es preciso llegar al diagnóstico etiológico para su manejo terapéutico.
Antes de hacer ninguna determinación hormonal debemos recordar que los niveles de aldosterona y
renina se alteran con distintas situaciones y fármacos. Es por esto por lo que, antes de realizar los test
diagnósticos se requiere:
 Se recomienda que el paciente ingiera una dieta normosódica (5g de sal/día durante 3 días) y, si
existe hipopotasemia, esta se debe corregir con suplementos orales de potasio.
 Suspender el tratamiento anti-hipertensivo:
o Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) se deben retirar 6
semanas antes.
o Diuréticos
o Los beta-bloqueantes se deben retirar 2 semanas antes. Disminuyen la actividad de
renina y aumentan la relación aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática,
aunque esto no es clínicamente importante.
o Los fármacos IECA, los ARA II y los que inhiben la renina se deben retirar también 2
semanas antes. Pueden elevar la concentración de renina plasmática, la actividad de renina
plasmática y disminuir relación aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática,
dando falsos negativos
 NO es necesario RETIRAR para realizar el estudio de una posible hiperaldosteronismo primario los
siguientes fármacos (como anti-HTA, se usarán estos):
o Calcio-antagonistas no hidropiridinicos (verapamilo y diltiazen)
o Hidralazina
o Bloqueantes alfa 1 adrenérgicos.
PRUEBA DE CONFIRMACIÓN:
Para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario se requiere la presencia de:
•  de la aldosterona en plasma
• Relación aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática . Si es aislada, no es
diagnóstico de hiperaldosteronismo primario
Se debe demostrar la existencia de hiperaldosteronismo con relación aldosterona plasmática /

actividad de renina plasmática elevada y además o bien un aumento de la aldosterona plasmática basal
o bien un test de supresión de aldosterona patológico tras la administración oral de sal o de cloruro
sódico intravenoso.
TEST DE SUPRESIÓN DE ALDOSTERONA con Na oral o iv
Consiste en la administración de sodio vía oral o iv con el fin de disminuir la secreción de aldosterona
plasmática.
− Sobrecarga oral de sodio: después de 3 días con una dieta rica en sal, > 5 g/día, se miden los
niveles de sodio y potasio en plasma; y la aldosterona, sodio y creatinina en orina de 24h.
6
• El sodio en orina debe ser > 200 mEq/día (4600 mg/día) para confirmar la adecuada
sobrecarga salina.
• Los niveles de aldosterona > 12 microg/24h tiene una sensibilidad del 96 % y una
especificidad del 93 % para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
− Infusión intravenosa de suero salino 0,9 %: se administran 2 litros de suero salino al 0,9 % durante
4 h, mientras el paciente está en posición sentada.
• La concentración de aldosterona disminuye 5 ng/dl en sujetos normales (sensibilidad del
88 % para este punto de corte), mientras que el valor se eleva por encima de 10 ng/dl en
pacientes con hiperaldosteronismo primario.
En sujetos sanos, se suprime la secreción de aldosterona sin embargo en pacientes con HAP, la falta
de supresión confirma el diagnostico. Así queda demostrado que la liberación de la aldosterona es
autónoma y no suprimible en los pacientes con HAP.
La combinación: relación aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática > 30
Concentración plasmática de aldosterona > 20 ng/dl
→ S y E del 90 % para dx de ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA.
Otros datos que apoyan el diagnóstico:
− Actividad de renina plasmática baja (< 1 ng/ml/hora) y una concentración de renina plasmática baja
o indetectable.
− Hipernatremia (infrecuente)
− Hipopotasemia
− Alcalosis metabólica
− Hipomagnesemia
La medición de niveles de potasio en orina de 24h en la actualidad NO es necesario para el diagnóstico

de hiperaldosteronismo, a menos que la actividad de renina plasmática no esté suprimida. Los
niveles inapropiadamente elevados se definen como aquellos > 30 mEq/día.
3. Técnicas de imagen: diagnóstico etiológico
La importancia del diagnóstico etiológico radica en la orientación del tratamiento. Por ello, la
diferenciación entre adenoma e hiperplasia suprarrenal es importante, porque el abordaje terapéutico
es diferente. Además, las pruebas de imagen nos permitirán descartar carcinoma suprarrenal (raro
pero grave).
→ En general, los pacientes con hiperaldosteronismo primario debido a un ADENOMA productor

de aldosterona presentan una HTA más severa, menor nivel de K en plasma, niveles más
elevados de aldosterona en plasma y en orina y suelen ser más jóvenes.
Para diferenciar el adenoma de la hiperplasia se recomienda la localización de la lesión en una técnica

de imagen.
Imagen TAC
En la práctica clínica se prefiere la TAC a la RNM por su menor coste. Según TAC identificaremos:
❖ Hiperplasia adrenal bilateral: sospechar ante aumento de ambas suprarrenales

❖ Adenoma: sospechar ante nódulo solitario hipodenso > 1 cm con una glándula adrenal
contralateral normal
7
❖ Carcinoma adrenal: sospechar ante una masa iso o hipodensa de > 4 cm, irregular que puede
tener quistes, calcificaciones o hemorragias en una glándula suprarrenal. Cuando se diagnostica
está en estadios avanzados.
4. Cateterización de las venas adrenales:
Se recomienda su realización en casos de:
 TAC normal
 Alteración suprarrenal bilateral
 Alteración unilateral en > 35 años.
La prueba consiste en la medición de los niveles de aldosterona en sangre

extraída de ambas venas suprarrenales.
→ La enfermedad unilateral se confirma por la existencia de un

gradiente 4 veces mayor entre ambas adrenales en el ratio
aldosterona /cortisol. Este punto de corte presenta una
sensibilidad del 95,2% y una especificidad del 100 %.
El cateterismo de las venas adrenales presenta un riesgo de complicaciones < 2,5 %: hematoma
inguinal, hemorragia suprarrenal y disección de la vena adrenal.
4 semanas antes de la realización de la prueba se deben retirar los fármacos hipotensores que
interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, diuréticos y antagonistas del receptor
mineralocorticoide.
3.3 TRATAMIENTO:
Los objetivos del tratamiento del hiperaldosteronismo primario son:
− Prevenir la
morbimortalidad
asociada a la HTA
− Disminuir la
hipopotasemia
− Disminuir el riesgo
cardiovascular y la
toxicidad renal.
ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
 Recomendada para los pacientes con enfermedad UNILATERAL (adenoma o hiperplasia

unilateral)
 Induce una disminución marcada de la secreción de aldosterona y corrige la hipopotasemia en
casi todos los pacientes. Además, mejora las cifras de tensión arterial en todos los pacientes,
con una curación de la HTA del 50% de los casos, pero bq se curan prácticamente todos (90%)
 Antes de la cirugía se recomienda el control de la TA y la resolución de la hipopotasemia mediante
fármacos hipotensores, suplementos de potasio oral o con antagonistas del receptor de
aldosterona: espiranolactona o eplerenona.
 En el postoperatorio inmediato:
− Se retiran los suplementos de potasio, los antagonistas de la aldosterona y los fármacos
hipotensores, si es posible. Si no es posible la retirada de fármacos hipotensores se prefiere
utilizar hipotensores neutros para el potasio como los calcio antagonistas.
− Se monitoriza estrechamente los niveles de K, ya que puede desarrollarse un
hipoaldosteronismo transitorio por hiperK en el 11% de los pacientes debido a la supresión
crónica de la liberación renal de renina y de la supresión de la secreción de aldosterona por la
8
glándula adrenal contralateral. En la mayoría de los casos esta hiperpotasemia transitoria, dura
entre 1 - 2 meses pero puede durar hasta 9 meses, precisando tratamiento con fluorocortisona.
Un 11 % de los pacientes desarrollan hiperpotasemia transitoria en el postoperatorio inmediato.
 Al día siguiente de la cirugía se miden los niveles de aldosterona para asegurar la curación.
 En los 30 – 90 días siguientes a la cirugía el rango de filtración glomerular disminuye en unos 10
ml / min.
TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA
Indicados en:
• Pacientes con enfermedad adrenal BILATERAL

• Pacientes con lesión unilateral que no son candidatos a cirugía o que no quieren ser
intervenidos.
Dentro de este grupo de fármacos se encuentran la espiranolactona y la eplerenona. La eficacia de

ambos para el control de la TA en el hiperaldosteronismo primario es muy similar. Sin embargo:
✓ La espiranolactona es más barata

✓ La eplerenona presenta menos afinidad por el receptor androgénico y progestágeno y, por lo
tanto, menos efectos adversos.
− Antagonista del R mineralocorticoide, agonista del R progestágenos

y antagonista del R andrógenos
− Efectos adversos: distensión / dolor mamario e irregularidades
menstruales en la mujer y ginecomastia e impotencia en el varón.
También presenta efectos adversos gastrointestinales.
− Tener en cuenta:
• Los salicilatos y AINEs interfieren con la eficacia hipotensora de
la espiranolactona.
ESPIRANOLACTONA
• Se recomienda ingerir el fármaco con los alimentos porque
(se utiliza más
estos incrementan su absorción.
porque se tiene mas
− El tratamiento se comienza con una dosis de 12,5 mg / día, aumentando
experiencia con el)
cada dos semanas hasta conseguir niveles normales de potasio en
plasma.
− Los niveles plasmáticos de potasio y creatinina y la TA se deben controlar
estrechamente durante las primeras 4 - 6 semanas de iniciar el
tratamiento.
− Si la HTA persiste se puede añadir a la espiranolactona un diurético tipo
hidroclorotiazida o clortalidoana.
− Antagonista selectivo del R mineralocorticoide, con una menor

afinidad sobre el receptor androgénico y progestágeno.
EPLERENONA
− Presenta menos efectos adversos que la espiranolactona (por la menor
afinidad por el receptor androgénico y progestágeno)
− El tratamiento se inicia con una dosis de 25 mg / 12 h, incrementando
hasta corregir la hipopotasemia.
DIURÉTICOS − En pacientes intolerantes a espiranolactona o eplerenona se recomienda

AHORRADORES DE utilizar AMILORIDE o TRIAMTERENE que bloquean la acción de la
POTASIO aldosterona a nivel de los canales renales de sodio en el túbulo colector.
− No se recomiendan como fármacos de primera elección para el
AMILORIDE O
TRIAMTERENE tratamiento del hiperaldosteronismo primario por la persistencia de
9
aumento de la aldosterona plasmática sobre el sistema
cardiovascular.
− Se recomienda comenzar con amiloride a dosis de 5 mg / 12h,
incrementando hasta corregir la hipopotasemia.
4. HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR (Hiperaldosteronismo primario): AD las 3
− Etiología: duplicación quimérica del gen promotor de 11-β

hidroxilasa + del gen de la aldosterona sintetasa en la capa
HIPERALDOSTERONISMO
fascicular (no en la glomerular)
SENSIBLE A
− Fisiopatología: los niveles de renina plasmática están suprimidos
GLUCOCORTICOIDES /
HIPERALDOSTERONISMO y no suele existir hipopotasemia.
FAMILIAR TIPO 1 − Clínica: HTA moderada desde la edad temprana, con peligro de
ACV hemorrágico durante la infancia y adolescencia. No
De esta es de la que ha leído
hipokalémicos.
todo
− Tratamiento: GC (dexametasona)
HIPERALDOSTERONISMO − UAH o BAH o ambos de origen familiar

FAMILIAR TIPO 2 − Supone < 2 % de los hiperaldosteronismo primarios.
− La secreción de aldosterona no se suprime con dexametasona
− Etiología: mutación de la subunidad KCNJ5 del canal del potasio, lo

que conlleva un aumento de la conductancia del sodio y la
despolarización celular, con entrada de calcio en las células de la capa
HIPERALDOSTERONISMO glomerular. Como consecuencia se estimula la síntesis y secreción de
FAMILIAR TIPO 3 aldosterona.
− Clínica: HTA en etapas tempranas de la vida, con hiperplasia de ambas
suprarrenales.
− Tratamiento: adrenalectomía bilateral / antagonistas del receptor de
mineralcorticoide.
5. HIPERALDOSTERONISMO POR EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES NO ALDOSTERONA

(Hiperaldosteronismo con actividad de renina plasmática  y aldosterona )
La combinación de supresión de la actividad de renina plasmática o concentración de renina

plasmática baja y concentración plasmática de aldosterona baja en pacientes con HTA e
hipopotasemia indican la presencia de exceso de algún mineralocorticoide, diferente a la aldosterona.
Lo más frecuente es:
 Exceso de 11-desoxicorticosterona
 Exceso de cortisol
Estos pacientes presentan HTA e hipopotasemia, con renina suprimida y concentración de aldosterona
plasmática baja.
10
Esquema de las diferentes vías
enzimáticas que participan en la
biosíntesis de las hormonas
esteroideas de la glándula
suprarrenal:
6. HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO:
Se debe a una actividad de renina plasmática elevada, concentración de renina plasmática elevada
y a una relación aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática < 10. Síndromes:
SD DE BARTTER SD DE GITELMAN
Genética AR. Mutación en el gen del trasportador AR. Mutación del transportador Na-Cl que
Na-K-2Cl del asa de Henle. Como no se encuentra en el túbulo contorneado
funciona se pierde eso en orina. distal.
Fisiopatología Pérdida de Na, K y Ca en orina -> Pérdida de Na, que aumenta la secreción
Aumento de la secreción de renina y de renina y aldosterona. Excreción de K y
aldosterona. Excreción de K y H en orina H en orina.
Clínica Poliuria, TA normal, leve deshidratación + BENIGNA que Bartter

(por perdida de Na, Cl, K y Ca en orina),
Poliuria, TA normal, ausencia de edema,
ausencia de edema, debilidad y
debilidad y calambres musculares
calambres musculares
Dx En la infancia. Alcalosis metabólica En la edad adulta o adolescencia.

hipoclorémica con hipoK en sangre y Alcalosis metabólica con hipoK e hipoMg
aumento de la c de aldosterona y renina en sangre. Aumento de c aldosterona y
en plasma. En biopsia: hiperplasia renina en plasma. Disminución de la
yuxtaglomerular calciuria.
Tto Suplementos de K VO y fármacos Suplementos de K y MAGNESIO VO y

ahorradora de potasio fármacos ahorradores de potasio.
11
TEMA 22. FEOCROMOCITOMA-PARAGANGLIOMA.
1. INTRODUCCIÓN:
 CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA:
Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos productores de catecolaminas (normalmente A

+ NA + Dopamina; en ocasiones sólo NA y excepcionalmente sólo A). Derivan de las células
cromafines de la cresta neural, que durante el desarrollo embrionario migran desde la cresta neural
hasta las glándulas suprarrenales, quedándose muchas de ellas a su paso formando parte de los
ganglios simpáticos periaórticos. Por ello, los feocromocitomas pueden originarse en:
a) Médula suprarrenal → En la literatura se utiliza feocromocitoma tanto para

feocromocitomas adrenales feocromocitoma como para el paraganglioma, pero es
( A + NA) importante distinguir ambos subtipos porque los
paragangliomas siempre tienen peor pronóstico (es más
b) Ganglios simpáticos → frecuente que sean malignos, que se asocien a otras neoplasias
paragangliomas y que requieran un estudio genético por un feocromocitoma
extraadrenales (sobre todo A) familiar).
La existencia de un feocromocitoma puede manifestarse como un síndrome clínico variable asociado

siempre a un mismo hecho: el aumento en la secreción de catecolaminas, y por lo tanto el incremento
de sus niveles (y de sus metabolitos, llamados metanefrinas) tanto en sangre como en orina. Las
metanefrinas son:
▪ A → metanefrina
▪ NA → normetanefrina
▪ DA → 3metoxihidroxina
Aunque son raros (2 casos al año / millón de habitantes, por lo que en el área del 12 veríamos un
feocromocitoma cada 2-3 años), los feocromocitomas constituyen el 10% de los incidentalomas
adrenales y son muy relevantes en el diagnóstico diferencial de otras patologías.
→ Además, son una causa rara pero relevante de HTA secundaria (< 0,2% de los casos de
HTA).
→ Se presentan principalmente en personas de edad media (3ª-5ª década de la vida); igual de
frecuencia en hombre y mujeres o ligeramente más en mujeres.
Podemos recordar los datos epidemiológicos más relevantes del feocromocitoma utilizando la “REGLA
DE LOS 10”: el 10 % de los pacientes presenta feocromocitoma de origen extradrenal
(paragangliomas), 10 % en niños, 10 % múltiples, 10 % bilaterales, 10 % malignos, 10 % son debidos
a mutación germinal esporádica, 10 % cursan con TA normal.
 TODO es el 10% excepto el origen genético, que es el 30%, que se asocia al MEN2a y al 2b
 LOCALIZACIÓN Y AP:
• El 90-95% de los feocromocitomas se localizan en el abdomen: 85-90% son intra-adrenales

(feocromocitoma propiamente dicho), en la médula suprarrenal, y el 10-15% son extra-adrenales
(paraganglioma, 75 % en ganglios paraórticos abdominales, 10 % en vejiga, 10 % en ganglios
paraórticos del tórax y 5 % en ganglios del cuello).
• El 5-10% restante son paragangliomas extra-abdominales: la mayoría en ganglios para-aórticos
torácicos y paracarotídea a nivel del cuello.
12
En torno al 10% son tumores múltiples (a veces bilaterales). La mayoría son tumores grandes en el
momento de su detección (> 3 cm), pues como mucho producen HTA y suelen crecer mucho antes
de dar otros síntomas, lo que hace que el diagnóstico sea tardío.
Un 10% de los feocromocitomas son malignos, aunque histológicamente son idénticos a los benignos.
Son otros tres datos los que definen la malignidad en estos tumores:
1. Capacidad para diseminarse localmente y producir metástasis a distancia (que pueden aparecer
incluso 20 años después de la cirugía). Si invade órganos vecinos o produce metástasis, se
considera maligno.
2. Expresión de la subunidad inhibina / activina subunidad beta.
3. Mutación de la succinato deshidrogenasa B (expresar la subunidad B de la succinato

deshidrogenasa)
Estos criterios son altamente específicos, de modo que aunque un feocromocitoma aún no se haya
diseminado ni haya metastatizado, si se estudia y se ven mutaciones de la succinato deshidrogenasa
o expresión de la subunidad inhibina / activina beta, podemos asegurar que es un tumor maligno (y
metastatizará en el futuro).
2. CLÍNICA:
Los feocromocitomas tienen seis formas principales de presentación:
 TRIADA CLÁSICA de síntomas (60-70%): cefalea (90%) + sudoración (60-70%) + palpitaciones

/ taquicardia (60%).
 HTA:
• En el 50% de los casos es una HTA paroxística que puede desencadenarse con el ejercicio
(crisis de hipertensión, que no crisis hipertensiva), los alimentos y bebidas con tiramina
(vino, queso, pescado y carnes ahumadas, champagne, cerveza…), con una maniobra de
valsalva, o la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos (endoscopia,
fármacos como los IMAO o la metoclopramida, inducción de la anestesia, cirugía, etc), el
coito... (todas las situaciones de estrés; tbn el chocolate )
• En el 40% de los casos es una HTA esencial.
• 10% normotension
 INCIDENTALOMA: descubrimiento accidental de una masa adrenal en una prueba realizada por
otra causa.
 ESTUDIO FAMILIAR: en estos casos el 50 % de los pacientes son asintomáticos. En el MEN 2
un 50 % presentan síntomas, un 25 % son hipertensos y un 25 % son asintomáticos.
Sd MEN2A / Sd de Sipple (asociado a mutaciones en el proto-oncogen RET): feocromocitoma +

carcinoma medular de tiroides + hiper-PTH primario.
Presentan síntomas el 50% de los individuos (sudoración, flush o rubor facial, etc). El 25% se
diagnostican al estudiar un cuadro de HTA y el otro 25% son asintomáticos, por lo que se detectan
al hacer el estudio genético por la enfermedad familiar.
El 50% de las personas con MEN2A o MEN2B (el RET mutado) -> tienen feocromocitoma
Sd MEN2B (también asociado a mutación RET): feocromocitoma + carcinoma medular de tiroides

+ neurinomas mucosos múltiples.
13
Sd de Von-Hipple-Lindau (por mutación del gen VHL): feocromocitomas en el
5-10%. Es frecuente que se asocie a la presencia de un hemangioblastoma
retiniano, visible en el fondo de ojo.
Sd de Von Recklinghaussen o neurofibromatosis 1

(por mutación del gen NF1): feocromocitomas en 5%.
En estos pacientes son típicos los neurofibromas y las
manchas café con leche.
 Presentaciones RARAS:
o Los tumores que sólo producen adrenalina (muy poco frecuentes) pueden presentarse como
hipotensión ortostática, riesgo de IC congestiva, HTA sistólica (aislada), taquicardia, arritmias y
edema pulmonar.
o Por un mecanismo incierto, en ocasiones puede haber ciclos de hipertensión e hipotensión
(generalmente cada 7-15 minutos).
o Otros síntomas: disnea, flush, debilidad, ataques de pánico, ansiedad, temblor, dolor torácico o
abdominal, palidez, hipotensión ortostática, visión borrosa, papiledema, pérdida de peso, poliuria,
polidipsia, estreñimiento…
DEBEMOS SOSPECHAR FEOCROMOCITOMA EN:
 Pacientes con la triada clásica o síntomas de hipersecreción adrenal.

 Hallazgo de masa adrenal accidental (incidentaloma)
 Historia familiar de feocromocitoma o sd que predispone a su aparición (MEN2, NF1, VHL):
siempre que se diagnostica una de estas enfermedades, al ser muy raras, hay que estudiar al resto
de la familia, sobre todo si hay en la familia un carcinoma medular de tiroides, un hiper-PTH
primario o manchas café con leche.
 HTA refractaria al tratamiento o en < de 20 años.
 HTA asociada a DM2: Si tienen diabetes mal controlada. las catecolaminas producen
glucogenolisis, por lo que el paciente con un feocromocitoma suele tener HTA e hiperglucemia al
mismo tiempo (aunque en teoría es uno de los criterios, en la práctica la HTA y la DM2 son enfermedades tan
frecuentes que casi nunca se busca un feocromocitoma solo porque ambas coincidan sin ningún otro dato de
alarma).
 Pacientes con respuesta presora (crisis hipertensiva) durante la anestesia, la cirugía, la
angiografía o cualquier otra situación de estrés.
 Presencia de cardiomiopatía dilatada.
 Presencia de un condroma pulmonar o un tumor del estroma gástrico (GIST).
 La asociación de GIST + condroma pulmonar + feocromocitoma se denomina triada de
Carney (pregunta MIR).
3. DIAGNÓSTICO:
A. PRUEBAS DE LABORATORIO:
1) Hemograma y bioquímica: suele mostrar un  hematocrito (por hiperproducción de eritropoyetina,

debido al estímulo constante de catecolaminas), leucocitosis,  VSG, hipercalcemia e
hiperglucemia (las catecolaminas potencian la glucogenolisis hepática y muscular, producen una cierta
resistencia a la insulina, aumentan la glucosa basal y pueden provocar una DM2 o una intolerancia a los hidratos
de carbono). Esto nos da el diagnóstico de sospecha.
14
2) Medida de catecolaminas en plasma y en orina de 24 h (TEST ESPECÍFICOS): se cuantifican los
niveles de adrenalina, noradrenalina, la suma de estas dos juntas y sus metabolitos
(metanefrinas y ácido vanil-mandélico). Cuando se miden en orina hay que medir también la
creatinuria (niveles urinarios de creatinina) para verificar la validez de la muestra.
Valores normales (no los ha dicho):
▪ Metanefrinas totales < 1000 ug/24h

▪ Metanefrina < 200 ug/24h
▪ Normetanefrina < 400 ug/24h.
Hay discrepancia de cara a cual usar, si orina o plasma, debido a que la medida de catecolaminas y
metanefrinas en sangre es más cara y no está tan extendida. En el 12 se hace en orina.
¿Qué nos aporta más información?
La medida de METANEFRINAS es más

sensible y más específica que la de
catecolaminas. Su sensibilidad en
plasma y orina es similar (algo mejor en
plasma), mientras que la especificidad
es un poco mayor en orina. El
vanilmandélico tiene mala sensibilidad
pero es específico (95%). La
cuantificación de dopamina es útil solamente para la detección de tumores secretores de esta
sustancia (muy raros). La tabla no hay que saberla.
Es importante recordar que las metanefrinas en plasma son +S y en orina son +E, pues esto nos sirve
para decidir cuándo valorar unas u otras. Pero en clase ha dicho que aunque en teoría y según la tabla
sea así lo mas específico son las catecolaminas en sangre (cuando hay alta sospecha) así es que bueno
quedaos en que alta sospecha -> sangre (porq en apuntes de otros años pone que lo +S plasma y alta
sospecha pero ella ha dicho que lo más especifico es la sangre):
 En personas con baja sospecha de feocromocitoma: queremos descartar la enfermedad (no

confirmarla) -> metanefrinas en ORINA 24h. La sospecha es baja en pacientes que tengan sólo
alguno de los síntomas de la triada, un incidentaloma suprarrenal o una HTA en estudio.
 En personas con alta sospecha de feocromocitoma: queremos confirmar el diagnóstico -> las
metanefrinas y catecolaminas en PLASMA. Se realiza por HPLC La sospecha es alta en pacientes
con una HTA resistente, síntomas adrenérgicos (sobre todo si ya han sido tratados previamente por un
feocromocitoma), niños (por su dificultad para recoger orina de 24 horas y porque si aparece una HTA en un
niño, la sospecha de feocromocitoma es mucho más alta que cuando aparece en un adulto), crisis hipertensiva
en un procedimiento diagnóstico o terapéutico, historia familiar de feocromocitoma o sd genético
que predispone a su aparición, masas adrenales accidentales (incidentaloma) con características
radiológicas compatibles y resección qx pevia de feocromocitoma. Como en el 12 no hay, se pide
catecolaminas y metanefrinas en orina, y si hay duda se manda a Barcelona para que midan en
plasma.
 En resumen, de rutina siempre se piden las METANEFRINAS EN ORINA, y sólo se piden en

plasma cuando existe una alta sospecha de feocromocitoma (en los casos previos).
NO se retiran los antihipertensivos para el estudio de catecolaminas a no ser que sean agonistas o
antagonistas alfa o beta adrenérgicos, o los que se relacionan con ese eje (diuréticos, cocaína, tabaco,
marihuana)
15
Fármacos y drogas que interfieren con la medición de catecolaminas y metanefrinas (dice que no
hace falta sabérselo que ellos lo miran, pero aprender por encima):
 Las propias catecolaminas usadas con fines farmacológicos, como la adrenalina (en la UVI y en
reacciones alérgicas), la noradrenalina (en la UVI) y otras (metildopa, dopamina, isoproterenol…)
 Sustancias que reducen el aclaramiento de catecolaminas (antagonistas β-adrenérgicos,
cocaína…)
 Sustancias que aumentan la liberación de catecolaminas
- Simpáticomiméticos (anfetaminas, tiramina)

- Vasodilatadores (nitritos, hidralazina, minoxidil, metilxantinas, fenotiazinas, Ca-antagonistas)
- Antagonistas α-adrenérgicos (prazosin, fentolamina, fenoxibenzamina)
- Diuréticos (por depleción de sodio)
- Tabaco, marihuana y cafeína
3) Test de supresión con clonidina (test de confirmación cuando los resultados de metanefrinas son
dudosos): se utiliza para diferenciar un verdadera de un falso feocromocitoma. La clonidina es un
agonista de los receptores α-2 adrenérgicos que suprime a nivel central la liberación de
catecolaminas por parte de las neuronas, pero sin afectar a la liberación de catecolaminas en el
feocromocitoma (que, como cualquier tumor funcionante, no responde a ningún mecanismo de
feedback). El test consiste en administrar 0,3 mg de clonidina por vía oral 3 h después de medir la
concentración plasmática de catecolaminas y metanefrinas. Rta normal:
 Si los niveles disminuyen < 50% en sangre y <
40% en orina con respecto a los valores basales Si esto no ocurre → feocromocitoma.
o bien
 La suma de adrenalina + noradrenalina
permanece por encima de los 500 pg/ml
4) Medida de cromogranina A y neuropéptido Y en plasma: ambas son sustancias liberadas por las
células cromafines, por lo que se elevan cuando existe un feocromocitoma (no son
patognomónicas porque también pueden aumentar en otros tumores neuroendocrinos, pero sí son
orientativas). “Nos orienta a que tiene algo endocrino, pero nada más”
Estos no los ha leído pero bueno:
5) Medida de ácido vanil mandélico en orina de 24h
6) Medidas de dopamina urinarias o metoxitiramina en plasma
B. TÉCNICAS DE IMAGEN:
Las técnicas de imagen se utilizan para confirmar el diagnóstico que obtenemos mediante la clínica y
las pruebas de laboratorio (es decir, descartar un FP), además de localizar el feocromocitoma y valorar
mejor sus características.
1) TC: Presenta una S excelente (casi el 100%) y una E del 70% para el
diagnóstico de feocromocitomas. Sin contraste, suelen verse como
tumores grandes (> 3 cm), irregulares, regular delimitados, con
quistes, cambios hemorrágicos, hiperdensos con respecto hígado (>
20 unidades Hounsfield de densidad, a diferencia de los adenomas
suprarrenales, que son hipodensos). Si utilizamos contraste, se ve una
CAPTACIÓN RÁPIDA con un RETRASO EN LA FASE DE LAVADO
<50% en 10 minutos (no patognomónico, pero sí bastante típico). Capta rápido, pero elimina lento
16
Los principales inconvenientes de la TC son la exposición a radiación y el riesgo de aumento de la
HTA por el contraste (aunque actualmente se emplean contrastes hipodensos con menos riesgo de
crisis hipertensivas).
2) RM: en ella vemos el feocromocitoma como una señal

HIPERINTENSA EN T2, un hallazgo patognomónico de este tumor
(S del 100%, porque no hay ninguna otra cosa que se vea de esa
forma en la RM). La E es también del 70%, por lo que es equiparable
al TC, con sus ventajas (ausencia de radiación) y sus inconvenientes
(prueba más cara y menos disponible). Al igual que en la TC, también
se ven como masas de > 3 cm con quistes y cambios hemorrágicos
frecuentes. Los paragangliomas se ven con la misma imagen que el
feocromocitoma, sólo que localizados en las cadenas ganglionares,
vejiga.
3) Gammagrafía con metayodobenzilguanidina I123 (MIBG) o con In111
(Octreoscan): la gammagrafía se usa para aclarar dudas en casos
con clínica positiva y TC o RM negativas. Es útil principalmente para
la detección de tumores pequeños, bilaterales y de localización
extra-adrenal (la imagen de la derecha es una gammagrafía con
MIBG).
4) PET-TC con FDG18: nos permite distinguir los feocromocitomas malignos y localizar sus posibles
metástasis.
 La cateterización selectiva de las venas adrenales (usada a veces en pacientes con

hiperaldosteronismo) está CONTRAINDICADA si hay sospecha de feocromocitoma. En situación
normal los niveles de noradrenalina y adrenalina son ligeramente superiores en la sangre extraída
de la vena adrenal derecha. Por este motivo, y dado que existe riesgo de provocar una crisis
adrenérgica durante la realización de esta prueba, no se utiliza esta técnica para el diagnóstico de
feocromocitoma.
C. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ni caso porque hay muchas…
Dado que los síntomas del feocromocitoma pueden aparecer en otras patologías, es esencial el
diagnóstico diferencial con otras muchas causas de síntomas adrenérgicos, entre ellas:
hipertiroidismo, post-menopausia, síndrome carcinoide, crisis de pánico, flush idiopático,
hipoglucemia, taquicardia, enfermedad renovascular, disfunción autonómica (como en lesión medular
aguda o Guillain-Barré), post-bypass cardiaco, discontinuación brusca de antagonistas
simpaticomiméticos (clonidina, propranolol), cocaína o inicio de tratamiento con antidepresivos
tricíclicos (epinefrina, fenilefrina…), IMAOs y alimentos y bebidas ricas en tiramina.
4. TRATAMIENTO:
El tratamiento del feocromocitoma SIEMPRE es quirúrgico (IMPORTANTE), sin importar su

localización, que sea uni o bilateral, benigno o maligno ni ninguna otra circunstancia. A pesar de su
clara indicación, es una cirugía de alto riesgo (de nuevo por las crisis hipertensivas) que sólo deben
realizar cirujanos y anestesistas expertos (porque el paciente puede tener una descarga de
catecolaminas, y tener crisis hipertensiva, arritmia, y riesgo de mortalidad) y que requiere la
monitorización continua del paciente (sobre todo de TA, FC y ECG).
17
ANTES DE LA CIRUGÍA:
Se deben tomar una serie de medidas que minimicen el riesgo de complicaciones, entre ellas:
 ΑLFA-BLOQUEO: es muy peligroso que el paciente entre hipertenso al quirófano, por lo que en
torno a 7-10 días antes de la cirugía, se deben empezar a administrar bloqueantes alfa-
adrenérgicos (10 mg de fenoxibenzamina cada 12-24 h), en dosis crecientes hasta dejar la TA
por debajo de 120/80 mmHg. Si se necesita mantener el α-bloqueo a largo plazo, se sustituye la
fenoxibenzamina por otros fármacos con menos efectos adversos (prazosina, terasozina o
doxazosina). La idea del alfa bloqueo es controlar la tensión arterial.
Además, desde el 2º-3er día de α-bloqueo, estos fármacos deben asociarse a una dieta rica en sodio
(sal) (> 8 g/ día) para expandir el volumen plasmático. Esto se debe a que, al quitar el feocromocitoma
en la cirugía y suprimir la liberación de catecolaminas, se produce una hipotensión y una pérdida de
volumen efectivo (por vasodilatación) que pueden llevar al paciente a una parada cardio-respiratoria.
Minimizamos esta posibilidad replecionando al máximo el volumen sanguíneo previamente a la
intervención (es importante la dieta rica en sal por este motivo incluso en pacientes muy hipertensos).
 ΒETA-BLOQUEO: una vez conseguido el α-bloqueo (es decir, después) unos 3 días antes de la
cirugía, se deben administrar también β-bloqueantes para estabilizar la FC de los pacientes (que
suelen estar taquicárdicos) y así disminuir el riesgo de arritmias durante la cirugía. Se empieza con
10 mg de propranolol u otro cada 6 h y se va subiendo la dosis hasta alcanzar una FC de 60-80
lpm; a partir de ese momento, se podrá cambiar el betabloqueante a otro más selectivo como el
atenolol.
 En caso de intolerancia a la fenoxibenzamina o el propranolol, efectos adversos, control
inadecuado de la TA o contraindicación del α y β-bloqueo por cualquier causa, se deben
administrar fármacos bloqueantes de los canales del Ca (30 mg de nicardipino / 12 h). No se ha
estudiado si el nicardipino es más o menos efectivo que el alfa y beta bloqueo, pero se reserva
para la contraindicación de los mismos.
 Metirosina: inhibe la síntesis de catecolaminas. Se utiliza en paciente que no toleran el
alfabloqueo. Muchos efectos adversos -> no se suele utilizar.
Alfa bloqueo primero y después Beta bloqueo / ant Ca -> No se sabe que es mejor, pero se
tiene + experiencia con los primeros. En la práctica clínica normalmente se usa un alfa y beta
bloqueante (UN AÑO PASADO LO PUSO EN EL EXAMEN)
La cirugía consiste en extirpar la glándula adrenal → ADRENALECTOMÍA por vía abdominal

(laparotomía media) o laparoscópica (teniendo ésta ventajas como un menor coste, menor tiempo
quirúrgico, menor sangrado y menor estancia hospitalaria).
18
➢ El abordaje laparoscópico es posible en tumores adrenales de < 8 cm. Se prefiere esta opción.
➢ La vía abdominal (laparotomía media) es de primera elección en tumores muy grandes (> 8 cm) o
extra-adrenales (paragangliomas).
➢ En caso de tumores bilaterales (normalmente paragangliomas que aparecen en síndromes
familiares MEN o VHL), se debe decidir entre una adrenalectomía BILATERAL PARCIAL (para
evitar una insuficiencia suprarrenal crónica) o una adrenalectomía total con cobertura sustitutiva
de corticoides desde el momento de la cirugía y para el resto de la vida del paciente. Actualmente
se recomienda la adrenalectomía total con tratamiento sustitutivo, pues existen
feocromocitomas malignos que pueden recidivar hasta 20 años después si se deja parte de la
glándula. Ha dicho que en general se hace bilateral parcial.
→ Esto no la ha dicho. No obstante, el riesgo de recidiva es menor en un caso concreto: el

síndrome de Von Hippel Lindau. En estos casos, se puede realizar una adrenalectomía parcial
si el paciente lo prefiere al tratamiento hormonal de por vida (pero siempre y cuando esté
perfectamente informado sobre el riesgo de recidiva tumoral que eso supone).
La cirugía tiene una mortalidad del 2,4% y una morbilidad muy alta (del 24%) por dos complicaciones
principales:
 Crisis hipertensivas: deben tratarse con nitroprusiato sódico en infusión continua por vía
intravenosa (aunque puede tratarse también con fentolamina o nicardipino).
 Arritmias cardiacas: se tratan con lidocaína intravenosa en bolo o con esmolol en infusión
continua.
POSTOPERATORIO:
Como en la cirugía se pierde volumen plasmático y además hemos eliminado las suprarrenales (fuente
de producción de catecolaminas, que en condiciones normales elevan la glucemia induciendo la
glucogenolisis, y la TA induciendo vasoconstricción), el paciente debe recibir en el post-operatorio
suero salino glucosado al 10% en abundancia para asegurar el aporte adecuado de fluidos y evitar
una hipoglucemia o una hipotensión (por pérdida de volumen y disminución de las resistencias
periféricas). 7 días después se deben medir de nuevo las catecolaminas (en casi cualquier cirugía de
endocrino se comprueban los niveles hormonales al día siguiente, pero en este caso se aconseja
esperar porque durante la cirugía se liberan catecolaminas que pueden alterar los resultados iniciales).
Como queda una insuficiencia suprarrenal, habrá que poner tratamiento sustitutivo con cortisol. Índice
de curas: 35-85%
Se recomienda hacer un seguimiento anual (medir catecolaminas y metanefrinas vez al año) porque
hay hasta un 5-10% de recurrencias, principalmente en tumores familiares, extra-adrenales o
feocromocitomas de la glándula suprarrenal derecha (que, por razones desconocidas, recurren más
que los del lado izquierdo).
5. FEOCROMOCITOMA MALIGNO:
El 10% de los feocromocitomas son malignos (principalmente los paragangliomas, que tienen más
riesgo). La clínica, la histología y la bioquímica son idénticas a las de los benignos, por lo que lo que
define la malignidad, como hemos visto antes, es la presencia de invasión local o metástasis a distancia,
la mutación de la succinato-deshidrogenasa B o la expresión de la inhibina / activina β. Esto implica
que el diagnóstico puede cambiar con el tiempo (tratamos a un paciente de un feocromocitoma, a los 20
años recurre, y sólo entonces podemos afirmar que es maligno, antes de eso no lo sabíamos).
El pronóstico es mucho peor que en los tumores benignos, y la supervivencia a 5 años es del 50%.
19
El tratamiento tanto del tumor como de sus metástasis (que aparecen sobre todo a nivel pulmonar y
óseo) es siempre la CIRUGÍA, que a veces puede completarse con RT y QT (ciclos de 3-4 semanas
de ciclofosfamida + vincristina + dacarbazina), pues son tumores radio y quimiosensibles. Si no
responde a Qt ni a Rt tenemos los inh de tirosinkinasa.
✓ Para controlar TA y FC se utilizan los α-bloqueantes más selectivos: prazosin y doxazosina.
En la mujer embarazada, si se puede se opera en el segundo trimestre del embarazo.
PREGUNTAS:
Hay unas preguntitas que la profesora les subió al campus un año, os las dejo:
1. El feocromocitoma:
a) Es un tumor neuroendocrino de la cápsula suprarrenal

b) Secreta únicamente adrenalina
c) Es más frecuente en el varón anciano
d) Es una causa rara de HTA
e) Todas las anteriores son ciertas.
2. ¿Cuál de los siguientes síntomas constituyen la triada clásica del feocromocitoma?
a) Cefalea, sudoración y palidez

b) Sudoración, palidez y ansiedad
c) Palpitaciones, cefalea y sudoración
d) Palidez, ansiedad y disnea
e) Palpitaciones, ansiedad y temblor
3. En relación al tratamiento del feocromocitoma:
a) Los tumores menores de 1 cm no son quirúrgicos

b) Se requiere primero realizar bloqueo beta antes que bloqueo alfa previo a la intervención
quirúrgica
c) Se recomienda realizar el bloqueo alfa con fenoxibenzamina
d) Es frecuente la hipertensión y la hiperglucemia después del tratamiento quirúrigico
e) En el niño y en el embarazo el tratamiento es siempre médico, nunca quirúrgico
20
TEMA 23. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (MEN).

1. INTRODUCCIÓN
Preguntas planteadas para la resolución de los casos clínicos:

1. ¿Qué es la Neoplasia Endocrina Múltiple? ¿Cuántos tipos hay?
NEOPLASIA ENDROCRINA MÚLTIPLE (MEN): son un grupo de síndromes hereditarios (AD) raros,
caracterizados por la predisposición genética a la aparición de neoplasias en distintos tejidos,
fundamentalmente endocrinos.
El diagnóstico precoz es fundamental, ya que permite disminuir la morbimortalidad e identificar a los
portadores en base a diferentes mutaciones. Los principales genes implicados son el antioncogen
MEN1 (gen menin-supresor tumoral) y el protooncogen c-RET.
Clasificación:
I. MEN-1 O SÍNDROME DE WEMER
II. MEN-2: se subdivide en:
a) MEN-2A O SÍNDROME DE SIPPLE
b) MEN-2B O MEN-3
III. MEN-4 similar a MEN-1, con mutación en el gen
CDNK1B
CUADRO RESUMEN:
Preguntas planteadas para cada uno de los síndromes: MEN-1, MEN-2A y MEN-2B
2. Tumores agrupados en cada síndrome
3. Características genéticas de cada síndrome
4. Características clínicas y formas de tratamiento de los tumores típicos.
1
2. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 1 (MEN-1 O síndrome de Wermer)
La MEN-1 es una enfermedad rara (prevalencia: 2-20/100.000hab; incidencia 0.25%). Sin embargo, es
el síndrome de MEN más frecuente.
Características GENÉTICAS: se debe a la presencia de una mutación inactivadora del gen menin,
localizado en el cromosoma 11 (11q13), que codifica para proteína menina (regulación del crecimiento
celular, replicación y reparación del ADN –estabilidad genómica–, plasticidad sináptica). La
enfermedad se hereda con carácter autosómico dominante, y aunque requiere dos mutaciones para
que se presente la enfermedad (una heredada del progenitor – germinal y presente en todas las células
del organismo, y otra a nivel somático para que aparezca el tumor), tiene una alta penetrancia.
Tumores agrupados como MEN-1: incluye una combinación de más de 20 tumores endocrinos y no
endocrinos, siendo característicos:
1. Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90-100%)
2. Tumores de los islotes pancreáticos (70-80%): gastrinoma, insulinoma y otros más raros.
3. Adenomas hipofisarios (40-50%): prolactinoma, tumor productor de GH, tumores no
funcionates y otros.
*regla nemotécnica: TUMOR DE LAS 3 P: paratiroides, páncreas y pituitaria.
Otras manifestaciones menos comunes:
4. Adenomas suprarrenales no funcionantes
5. Tumores carcinoides (timo)
6. Manifestaciones no endocrinas: tumores cutáneos (angiofibromas y colangenomas) y
lipomas
Afecta por igual a ambos sexos y a todos los rangos de edad (más frecuentemente entre la 3ª y 5ª
década de vida – todas las manifestaciones suelen aparecer 10-20 años antes que cuando son
esporádicas ej. hiperPTH por MEN vs. hiperPTH esporádico).
2.1. HIPERPARATIROIDIMO.
Manifestación clínica más frecuente (alcanza casi el 100% de penetrancia a los 50 años). El
hipoparatiroidismo genético asociado a MEN1 aparece 10-20 años antes que el esporádico.
▪ La causa más frecuente es la hiperplasia de las paratiroides, aunque también puede deberse
a adenomas o carcinomas.
▪ La afectación multiglandular de la glándula paratiroidea no es siempre sincrónica, lo que
justifica las elevadas recurrencias sobre los tejidos paratiroideos no extirpados.
▪ Clínica: la hipercalcemia es la manifestación inicial más frecuente. Puede ser asintomática o,
con menos frecuencia, puede producir signos y síntomas, como letargia, depresión,
estreñimiento, poliuria, polidipsia, cálculos renales (nefrolitiasis) y osteoporosis.
*Diferencia respecto hiperparatiroidismo esporádico: las características bioquímicas son las
mismas que en el hiperparatiridismo primario esporádico, pero difieren en la causa principal, pues en
el sd. de MEN se debe habitalmente a la presencia de hiperplasia de paratiroides o adenomas
múltiples (hiperparatiroidismo esporádico: adenoma único).
Tratamiento: extirpación quirúrgica

o Paratiroidectomía total (con autoinjerto en brazo no dominante, región
paraesternal/escapular) o subtotal (3 glándulas y media)
2
o Cinacalcet (sólo si fallo o contraindicación de cirugía)

La elevada tasa de hipoparatiroidismo permanente en paratiroidectomías totales frente a la alta tasa
de recurrencia en paratiroidectomías subtotales motivan diverengencia de opiniones entre las dos
modalidades quirúrgicas à una solución es el autotrasplante del tejido paratiroideo en el antebrazo
(cuando se hace paratiroidectomía total), para evitar la necesidad de reexploración del cuello.
R: DX. HIPERPARATIROIDISMO:
- Concentraciones plasmáticas elevadas de calcio (hipercalcemia [>3mmol/L o >12mg/100mL];primera
alteración observada, generalmente leve)
- PTH elevada con hipofosforemia
- Manifestaciones: cálculos renales con Ca 2+, insuficiencia renal, nefrocalcinosis, anormalidades óseas,
molestias gastrointestinales y músculoesqueléticas
à en pacientes con sospecha de MEN se realiza un estudio genético, y localización tumoral con pruebas de
imagen (TC, RM, PECT/TC con 18F-FDG…)
2.2. TUMORES PANCREÁTICOS (TUMORES NEUROENDOCRINOS).

Segunda manifestación más frecuente (70%). De mayor a menor frecuencia: gastrinoma > insulinoma
> glucanoma […]. Definen el pronóstico del MEN (por la posibilidad de matástasis).
A. GASTRINOMA- más frecuentes en pacientes con MEN1 (40%)

Producen síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), debido a la secreción excesiva de gastrina e
hiperclorhidria (esofagitis, úlceras y diarrea). Con frecuencia son multicéntricos y se localizan la pared
duodenal.
El gastrinoma es el principal condicionante pronóstico por su malignidad potencial (metástasis
hepáticas o ganglionares en casi la mitad de sujetos).
Dx: niveles elevados de gastrina (>200pg/ml) en presencia de Ph gástrico bajo (< o =2) + pruebas de
imagen: visualización gastrinoma (ya que hay la gastrina se puede elevar por causas fisiológicas).
*Diferencias respecto al esporádico:
1) La hipergastrinemia mantenida es un estímulo conocido para padecer un carcinoide gástrico, sin
embargo, el riesgo en pacientes con un SZE esporádico es bajo, frente a los pacientes con un
SZE asociado a MEN 1 donde dicho riesgo es 20-30 veces superior.
2) En el contexto de tipo MEN 1 parecen tener mejor pronóstico (comportamiento biológico menos
agresivo con mayores tasas de supervivencia respecto a los esporádicos)
Tratamiento:
- Farmacológico a largo plazo (ihibidores de la bomba de protones u octreotide) – control
satisfactorio de síntomas
- Indicación quirúrgica controvertida**- cirugía dirigida a evitar o retrasar la aparición de
metástasis hepáticas para incrementar la supervivencia del paciente.
3
** Cirugía controvertida debido a que la historia natural del tumor es poco conocida con
supervivencia prolongadas en algunas series, incluso con metástasis hepáticas, y debido
a la carencia de estudios que comparen pacientes operados frente no operados.
Según el artículo del profesor: la localización en el duodeno de casi todos los gastrinomas asociados
a MEN1 recomienda la duodenotomía con exploración duodenal sistémica y exploración pancreática
en aquellos sujetos sometidos a laparotomía.
B. INSULINOMAS.
Segundos tumores más frecuentes (10%) Pueden ser benignos o malignos (25%). Causa
hipoglucemias en ayunas.
Dx: test de ayuno corto o de 72h (aumento insulina) y pruebas de imagen para visualización del
insulinoma.
Tratamiento: cirugía (debido a que habitualmente es curativa y a la escasa eficacia de ttos médicos)
Cirugía de elección: pancreatectomía corpocaudal con exploración de cabeza (enucleando posibles
lesiones).
C. SECRECIÓN DEL POLIPÉTIDO PANCREÁTICO (20%)
D. OTROS MÁS RAROS: GLUCAGONOMA, VIPOMA…
Ü El glucagonoma cursa con hiperglucemia, exantema (eritema necrotizante migratorio muy
característico), anorexia, glositis, anemia, depresión diarrea, trombosis venosa. Se produce
elevación de glucagón en ½ aprox y elevación de ghrelina.
Ü El Síndrome de Verner-Morrison (VIPOMA) o de la diarrea acuosa (cólera pancreática, por

tumor de células de los islotes que se debe a producción excesiva de VIP) cursa con
hipopotasemia, diarrea acuosa, hipoclorhidria y acidosis metabólica. Hay que descartar
causa infecciosa, parasitaria, EII, ZES, tumores carcinoides, entre otras.
En general, los tumores malignos de las células de los islotes asociados con el síndrome MEN1
suelen evolucionar más favorablemente que los mismos tumores de forma esporádica.
2.3. TUMORES HIPOFISARIOS (20-30%)

Tienden a ser multicéntricos.
Los más frecuentes son los prolactinomas ([PRL]plasm.>200 μg/L, con o sin masa), aunque también
pueden desarrollar otros tumores hipofisarios tanto no funcionantes como secretores de hormonas:
GH (acromegalia), corticotropina (síndrome de Cushing) o tirotropina. También ha añadido que
puede haber tumores ectópicos MEN1 hipofisarios que secreten CRH o GHRH (son ectópicos porque
esas hormonas no corresponden a la hipófisis). Es raro, pero puede pasar.
Los síntomas se deben habitualmente a la presión que ejercen sobre otras estructuras adyacentes,
desencadenando cefaleas y/o alteraciones visuales. Los prolactinomas pueden interferir en la función
sexual y la fertilidad.
Tratamiento: generalmente responden bien al tratamiento médico.
® Los prolactinomas suelen detener su crecimiento y secreción con agonistas dopaminérgicos
(bromocriptina, carbegolina, quinagolida). La extirpación quirúrgica rara vez es curativa.
® En neoplasias productoras de ACTH y GH es adecuada la resección tranesfenoidal.
4
® En tumores secretores de GH está indicado el octreótido o pegvisomant.

La radioterapia puede ser útil en caso de tumores grandes o recurrentes.
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO MEN-1

Para establecer la presencia de MEN-1 es suficiente con alguno de estos criterios la presencia de 2/3
de las neoplasias principales (HPP, TNE enteropancreático y adenoma hipofisiario) / 1 tumor + 1
familiar con uno de los tumores típicos / mutación en MEN1.
Además, en estas patologías es fundamental el ESTUDIO GENÉTICO (para consejo genético,
información sobre riesgo de ciertos tumores, etc). Indicación estudio genético:
P Pacientes con criterios clínicos de MEN1: 2/3 tumores más frecuentes
P Pacientes con sospecha de MEN-1
P Familiares de primer grado de un paciente con una mutación MEN-1 conocida
SEGUIMIENTO en un paciente con mutación de MEN-1: objetivo-detección precoz de las neoplasias.
Las pruebas a realizar en el seguimiento son todas aquellas que nos permitan descartar los tumores
más frecuentemente asociados:
- Para descartar hiperparatiroidismo: determinación de calcio y PTH anual.
- Para tumores pancreáticos: gastrina, insulina, glucemia, cromogranina A y prueba de imagen
cada 3 años.
- Para tumores hipofisarios: prolactina, cortisol, IGF-1 y prueba de imagen cada 3 años.
- Para carcinoide: pruebas de imagen y bioquímicas cada 3 años.
3. NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN-2):
Síndrome familiar raro con herencia autosómica dominante caracterizado clínicamente por la
presencia de varios tumores endocrinos (carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma).
Se produce por una mutación en el PROTOONCOGEN RET, localizado en el cromosoma 10:
activación del oncogen RET (rearranged in transfection), que codifica para un receptor tirosin kinasa
necesario para el crecimiento normal y la maduración de las células derivadas de la cresta neural. De
este modo, esta mutación produce desórdenes proliferativos en distintos tejidos endocrinos.
Se puede subdividir en: MEN-2A (más frecuente) y MEN-2B (5% de los casos)
3.1. MEN-2A O SÍNDROME DE SIPPLE: 95% de los casos de MEN-2.
Características genéticas: mutaciones en los exones 10 y 11 que afectan a los residuos de cisteína del
prootoncogen RET (sobre todo el c634 del exón 10, responsable del 95% casos de MEN-2)
Tumores agrupados como MEN-2A (forma clásica):
1. Carcinoma medular de tiroides (CMT)
2. Feocromocitoma
3. Hiperparatiroidismo
Existen otras subvariantes del MEN-2A: CMT familiar; MEN-2A asoaciado a amiloidosis tipo liquen
plano y MEN-2ª asociado a Enfermedad de Hirschprung.
5
1. CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (CMT) (90-100%)

Suele ser la primera manifestación (suele aparecer en la infancia). Suele ser multicéntrico y bilateral.
Localización más frecuente: unión del tercio superior con los dos tercios inferiores.
Existe una progresión histológica de hiperplasia a CMT (comienza como hiperplasia de células C)
*Diferencia respecto CMT esporádico: es menos agresivo.
Dx CMT: niveles de calcitonina en sangre y antígeno carcinoembrionario (elevados) y ecografía
cervical (PAAF).
Tratamiento: tiroidectomía total (recomendada debido a la alta frecuencia de lesiones multicéntricas)
2. FEOCROMOCITOMA (40-50%)
Suele evidenciarse alrededor de 10 años después de la hiperplasia de células C o CMT.
Localización más frecuente: intraadrenal; localización extraadrenal poco frecuente. Malignidad (<10%)
*Diferencia respecto feocromocitoma esporádico: 1) con frecuencia es bilateral (1/3 de los casos);
Y 2) produce mayor cantidad de adrenalina que de noradrenalina.
Dx feocromocitoma: determinación de los niveles de catecolaminas y/o sus metabolitos (metanefrinas)
en orina (24h) o plasma y visualización mediante pruebas de imagen (habitalmente TAC)
Tratamiento: técnica quirúrgica controvertida- adrenalectomía unilateral o bilateral. Previamente
administrar antagonistas alfa-adrenérgicos (7-10 días previos a la cirugía), dieta rica en sodio, y
antagonistas beta-adrenérgicos (3 días antes de la cirugía).
**según los artículos del profesor:
- Adrenalectomía unilateral: pacientes con feocromocitoma uniltaeral cuya glándula
contralateral aparenta normalidad
- Adrenalectomía bilateral: limitada a pacientes con feocromocitoma bilateral o pacientes con
feocromocitoma unilateral cuyos familiares han presentado afectación bilateral agresiva de la
médula adrenal.
3. HIPERPARITOIDISMO (10-20%)
Habitualmente por hiperplasia del paratiroides.
Tanto en el caso del carcinoma medular de tiroides como en el hiperparatiroidismo, antes de realizar
tiroidectomía o paratiroidectomía respectivamente se debe excluir la presencia de feocromocitoma,
dado que esta aumenta la morbimortalidad de la cirugía por crisis hipertensiva. En caso de que haya
feocromocitoma, este se debe tratar antes del resto de alteraciones.
> DIAGNÓSTICO MEN2A: SOSPECHA CLÍNICA + CONFIRMACIÓN GENÉTICA
A) Sospecha clínica:
▪ Presencia de características clínicas
▪ Familiares afectados
B) Confirmación genética: mutación gen RET compatible con MEN-2A. Fundamental para la
confirmación diagnóstica y el manejo terapéutico.
6
> SCREENING FAMILIAR.

Sx. paciente con MEN-2ª à ESTUDIO GENÉTICO INDICADO EN TODOS LOS FAMILIARES DE
PRIMER GRADO: identificación del prooncogen RET en sangre periférica.
La ausencia del oncogen RET en descendientes de un caso de MEN 2 descarta la transmisión de la
enfermedad, mientras que su presencia obliga al screening del CMT y de feocromocitoma.
El diagnóstico temprano de MEN -2A en los familiares es fundamental debido a que el carcinoma
medular de tiroides es una enfermedad que pone en riesgo la vida, y sin embargo, puede ser curada
o prevenida mediante una tiroidectomía temprana.
3.2. MEN-2B (MEN-3)

MEN 2B es relativamente infrecuente. Representa el 5 % de todos los casos de MEN.
Características genéticas: En MEN 2B, los individuos son heterocigotos para el gen RET (cr.10). Las
mutaciones más frecuentes son:
P En el exón 13 del gen RET que no causa cambio de aminoácido en la posición 769:
Leu769Leu. Es un polimorfismo.
P En el exón 16 del gen RET que causa el cambio de metionina de la posición 918 por treonina:
met918thr. Es la mutación más frecuente, presente en el 95 % de los pacientes con MEN2B
Tumores agrupados como MEN-2B:
1. Carcinoma medular tiroideo (CMT) (100%)
2. Feocromocitoma (50%)
3. Ganglioneuromas mucosos (casi 100%). Lo más precoz. Aparece en cara, lengua e intestino
(ganglioneuromatosis intestinal).
4. Hiperparatiroidismo (MUY RARO)
Otras manifestaciones: hábito marfanoide
Diagnóstico: El diagnóstico es clínico y se confirma con el estudio genético donde se identifique la
mutación del proto-oncogén RET
Debut: desde la primera década (lo más frecuente) hasta la tercera década de vida.
Forma de presentación es diversa. Lo más usual es que los pacientes sean diagnosticados de MEN
2B debido a la presencia de neuromas mucosos desde la infancia o la presencia de síntomas
relacionados con feocromocitoma o ganglioneuromatosis del tracto GI como diarrea, obstrucción
intestinal o dolor tipo cólico.
1. ALTERACIONES MUCOSAS:
▪ GANGLIONEUROMAS MUCOSOS (casi 100%) – manifestación más precoz. Localización: Son
tumores que se localizan fundamentalmente en los labios, lengua y tubo digestivo. También se
observa la presencia de nódulos de características similares en la esclera y los párpados.
Ü En labios y lengua con frecuencia se describen como como dolorosos y sésiles.
Ü Ganglioneuromatosis intestinal: presencia de múltiples pólipos digitiformes difusos en
cualquier localización del tracto gastrointestinal. Generalmente se describe en niños (hallazgo
excepcional en adultos). Se debe a la hiperplasia del plexo mientérico y de las fibras nerviosas
entéricas.
7
La manifestación clínica más frecuente en MEN-2B: diarrea

Tratamiento: quirúrgico debido a su condición pseudotumoral y a la afectación
intestinal que produce (pérdida del tono intestinal, diverticulosis, distensión
abdominal y megacolon tóxico).
▪ LABIOS prominentes, desiguales.
2. ALTERACIONES ESQUELÉTICAS àapariencia o hábito marfanoide: presente en

el 75-100 % de los casos. Cifosis dorsal, pectus excavatum, extremidades largas y delgadas.
3. ALTERACIONES ENDOCRINAS:
▪ CMT (Cáncer Medular de Tiroides) (100%)
Tipo muy raro de cáncer de tiroides.

▪ Forma de presentación más común es en forma de nódulo tiroideo, único o múltiple.
▪ Da lugar a niveles elevados de calcitonina en suero y en orina.
▪ Peor pronóstico en MEN2B que en los casos esporádicos (aparición más tardía) o en los CMT
en pacientes con MEN2A.
Puede dar lugar a metástasis a distancia, especialmente, hepáticas (y pulmonares) en la primera
década de vida. Estas empeoran el pronóstico y, en casos avanzados, suelen cursar con diarrea y
enrojecimiento.
Tratamiento: tiroidectomía profiláctica cuando es detectada la mutación del portooncogén RET. Lo
ideal es realizar la intervención quirúrgica en los primeros cuatro años de vida (lo más precoz posible,
incluso en el primer año) debido a que este tipo de cáncer metastatiza en la primera década de vida.
La Quimioterapia y la radioterapia no son eficaces para su tratamiento. Intentar conservar las
glándulas paratiroides.
¡¡¡¡Realizar screening familiar ante cualquier paciente con CMT!!!!
▪ FEOCROMOCITOMA: presente en el 50% de los pacientes.
Tratamiento: CIRUGÍA. Previamente administrar antagonistas alfa-adrenérgicos (7-10 días previos a la

cirugía), dieta rica en sodio, y antagonistas beta-adrenérgicos (3 días antes de la cirugía).
ACTITUD A TOMAR EN PACIENTES PORTADORES DE UN PROTOONCONGEN RET

I. Prevención de CMT:
P Tiroidectomía total profiláctica a los 5 años máximo. Descartar antes CMT o feocromocitoma
activos
P Salvo mutaciones en exones 14 y 15 (asociadas a CMT familiar) que presentan penetrancia
incompleta (screening biológico con test de pentagastrina y cirugía tardía pasados los 20
años).
Las mutaciones en exones 10 y 11 (responsables 95% MEN-2), 13 y 16 (MEN-2B) presentan
penetrancia completa para el CMT: los pacientes desarrollarán CMT y de forma precoz à
cirugía precoz tras screening
Tasas de curación de la tiroidectomía profiláctica: 95-100%
8
II. Screening de feocromocitoma: catecolaminas en orina anual

III. Screening de hiperparatiroidismo: calcio bianual de por vida
RESUMEN Y REGLITAS
REGLA PNEMOTÉCNICA: “regla de los cafés”: el número de cafés que pedís es el número del MEN.
Uno PARA PAPI = MEN-1 / CAFÉ PARA dos = MEN-2 / PONGA tres CAFÉs = MEN-3 (MEN-3 es el
MEN-2B) Las manifestaciones están ordenadas por frecuencia:
9
TEMA 24. PORFIRIAS.

1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES DE LAS PORFIRIAS
Las porfirias son errores congénitos del metabolismo, panétnicos, de la ruta biosintética del hemo
que originan acúmulo de porfirinas y/o sus precursores y se pueden expresar por cuadros de
fotodermatosis y/o crisis abdómino-psíquiconeurológicas. La mayoría son de causa genética y dentro
de estas, la forma más frecuente es la autosómica dominante. No es una enfermedad muy frecuente
porque la penetrancia es baja. No aprender la cascada siguiente, es para que tengamos el esquema
El déficit en la actividad de cualquiera de estas enzimas provoca la acumulación del sustrato. La

acumulación de precursores, ácido δ-aminolevulínico (ALA) y/o porfobilinógeno (PBG) provoca clínica
de dolor abdominal pudiendo desencadenar una crisis porfírica. La acumulación de porfirinas, que son
moléculas fotosensibles, provoca cuadros de fotodermatosis, con lesiones más o menos erosivas,
en ocasiones mutilantes (Porfiria eritropoyética congénita o de Günter) en zonas fotoexpuestas.
*Inciso: en la síntesis del grupo hemo vemos que según se va avanzando en la ruta, las moléculas van
siendo más liposolubles y menos hidrosolubles (si se alteran al principio – más hidrosolubles- lo
encontraremos en orina; y si se altera más al final – más liposolubles – lo tendremos en las heces).
La característica bioquímica importante de las porfirinas es la estructura de 4 anillos con dobles
enlaces, ya que esto hace que tenga una nube de electrones que permite que pueda captar energía
lumínica à son moléculas fotoestimulables (por eso la enfermedad se da en zonas fotoexpuestas)
Hans Fisher, premio Nobel de química en 1930 fue un médico internista que se dedicó al estudio de
las porfirinas. Dijo que las porfirinas eran las moléculas de la vida porque hacía la hierba verde y la
sangre roja. La molécula fundamental para la fotosíntesis es la clorofila y tiene una estructura
bioquímica muy parecida a la hemoglobina. Con esto se demuestra que las porfirinas se adquirieron
desde muy temprano en el desarrollo de la vida en la Tierra porque intervienen en funciones
fundamentales de los seres vivos.
10
La porfirina es capaz de recibir luz, estimularse y después soltar los electrones en la membrana
lisosomal dando lugar a productos derivados del oxígeno. Cuando las porfirinas se acumulan en la
piel, al darles la luz solar, producen daño tisular.
Un médico peruano se inyectó porfirinas para demostrar que hacían daño por provocar
fotosensibilidad. Efectivamente, tras la inyección y tomar el sol, le salieron ampollas por toda la piel.
Las porfirinas se sintetizan en dos lugares:
§ Hepatocitos (15%). Síntesis de citocromos y hemoproteínas.
§ Células eritropoyéticas (85%) grupo hemo.
2. CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIAS
Según su ORIGEN (en función de en qué tejido se encuentre predominantemente el déficit

enzimático):
a) Eritropoyéticas: congénita de günther y protoporfiria
b) Hepáticas
# Cutánea tarda
"
✔
# Aguda de Doss
"
✔
# Aguda intermitente
"
✔
Según SINTOMATOLOGÍA: cutáneas, mixtas o agudas. Esta es la importante desde el punto de
vista clínico. Desde un punto de vista práctico podemos dividir las porfirias en dos grupos según
su presentación clínica:
a) Las porfirias AGUDAS, que se presentan con clínica abdominal por acumulación de
precursores (ALA y PBG). Porfiria aguda intermitente (PAI), Porfiria aguda de Doss,
Porfiria Variegata (PV) y coproporfiria Hereditaria (CPH). El cribado de estos
pacientes se hace a través de la demostración de precursores en la orina (test de
Hoesch).
Lo importante de este grupo es que los pacientes pueden presentar crisis porfíricas,
que son potencialmente mortales.
b) Las porfirias CUTÁNEAS, que presentan clínica de fotodermatosis (lesiones cutáneas
tras la exposición solar), Porfiria cutánea tarda (PCT), Porfiria eritropoyética
congénita, protoporfira eritropoyética (PPE), Porfiria variegata y coproporfiria. El test
de cribado se realiza mediante el barrido fluorimétrico del plasma que al dar luz al
plasma las protoporfirinas fotoestimulables producen un “pico de emisión” de
fluorescencia
c) MIXTAS. Existen dos porfirias que pueden presentar tanto clínica abdominal como
cutánea, se denominan mixtas (PV, CPH).
A modo de resumen podemos decir que en un paciente con clínica abdominal
sospecharemos PAI, PV o CPH (fundamentalmente PAI que es la más frecuente de este
grupo) y se descarta con el test de Hoesch. En un paciente con dolor abdominal, un test
negativo descarta una porfiria aguda.
De la misma manera, un paciente diagnosticado de PCT (es la más frecuente de manera
global) o PPE NUNCA tendrán clínica abdominal en relación con su porfiria y NO son
susceptibles de sufrir crisis porfíricas.
11
A la porfiria aguda de Doss y la porfiria eritropoyética congénita apenas le dedicaremos una

breve reseña ya que son extremadamente raras (por cierto, son las únicas autosómicas
recesivas).
3. PORFIRIAS AGUDAS
3.1. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

Se trata de la porfiria aguda más frecuente, con una incidencia anual en España de 0.14 casos
por año y millón de habitantes (más frecuente en Suecia por “efecto fundador” 0.51/millón). Es
más frecuente en mujeres que en varones.
P Rara vez comienza antes de la pubertad o después de la menopausia. Tiene el pico de
incidencia en la tercera década de la vida.
P Entre el 5 y el 10% presentan ataques agudos recurrentes.
à Se debe a un déficit en la actividad de la enzima PBG-D, lo que provoca aumento de
precursores (ALA y PBG).
La herencia es autosómica dominante, pero con una penetrancia muy baja. El 80% de las
personas con la mutación no tienen clínica, sólo el 20% tiene dolor abdominal. Se han encontrado
más de 200 mutaciones responsables.
La clínica es exclusivamente abdominal (NUNCA CUTÁNEA). La mayor parte de los pacientes
sintomáticos presentan pocos episodios de dolor abdominal. La expresión más grave de estos
cuadros es la crisis porfírica.
A Un 10% de los pacientes con PAI sintomática, tienen episodios recurrentes de dolor
abdominal, en estos pacientes debe plantearse la posibilidad de trasplante hepático.
El DIAGNÓSTICO se realiza con la demostración de precursores elevados en orina, puede
presentar un pico de emisión en el barrido fluorimétrico a 618-620nm.
El TRATAMIENTO es evitar los factores desencadenantes. Se ha planteado el tratamiento con
PBG-D recombinante o la terapia génica con vectores víricos, sin resultados concluyentes. El
tratamiento del cuadro agudo se revisará más adelante.
A El trasplante hepático es el único tto curativo en este momento, sin embargo es una opción
que, en general no se plantea. Se reserva para los pacientes con crisis recurrentes,
evolución crónica y mucho deterioro de la calidad de vida.
Las complicaciones a largo plazo de la PAI son la insuficiencia renal crónica, la hipertensión arterial
y el desarrollo de hepatocarcinoma.
CASO CLÍNICO
Tras parto normal fue tratada con analgésico (nolotil) por dolor originado por episiotomía. Días
después comenzó con dolores abdominales, motivo por el que acudió en 2 ocasiones a servicios de
urgencia sin objetivarse patología, se achacó el cuadro a depresión postparto. Fue tratada con
tranquilizante por marcada ansiedad y analgésicos (nolotil) por persistencia de dolor en abdomen y
en muslos. Se queja también de hipersensibilidad y debilidad en piernas. “Se inventa los dolores ya
que el abdomen es blando” le indicaron.
Un mes después del parto ingresa en UVI por convulsiones y marcada hiponatremia.
Al realizar su hermana una búsqueda combinada en internet de las palabras “convulsiones” e
“hiponatremia” le apareció porfiria. Se lo comunicó a los médicos, le hicieron la prueba y fue positiva.
12
Con lo que quiere que nos quedemos es que esta enfermedad es difícil de diagnosticar porque no se
piensa en ella.
A Además el Nolotil es el fármaco porfirigénico más usado.
CRISIS PROFÍRICA AGUDA

Las crisis porfíricas son cuadros abdómino-psico-neurológicos que pueden aparecer en los pacientes
con PAI, CPH y PV, con una mortalidad de un 5% (el tto con hemina ha disminuido la mortalidad, ya
no es 5%).
Existen una serie de factores desencadenantes que es muy importante identificar para suspenderlos
inmediatamente y evitarlos en el futuro.
_ De entre los factores desencadenantes caben destacar por encima de todos los tóxicos,
fundamentalmente fármacos (nolotil, progestágenos - MUJERES), alcohol, dietas
hipocalóricas o ayuno, infecciones, estrés. Los progestágenos pueden jugar un papel para
desencadenar la crisis (recordad el caso clínico)
La base de la crisis porfírica es una disfunción neurológica (creemos que por aumento del ALA,
aunque el déficit de hemo también juega un papel) a todos los niveles. Sistema nervioso autónomo
(HTA, taquicardia, ileo), SNC (ansiedad, insomnio, alucinaciones) y SNP (debilidad muscular). La
hiponatremia se produce por un SIADH.
Las crisis suelen iniciarse con un cuadro de dolor abdominal (es el síntoma GUÍA), continuo o cólico,
irradiado a la espalda, sin verdaderos datos de irritación peritoneal (se da en un 95% de los pacientes),
es más frecuente el estreñimiento que la diarrea.
A El 75% de los pacientes presenta clínica neurológica en forma de neuropatía periférica axonal
distal de predominio motor (aunque también puede ser sensitiva) que en casos extremos
puede llegar a afectar a la musculatura respiratoria necesitando intubación orotraqueal.
A En las crisis evolucionadas pueden aparecer convulsiones (20%), que también se ha puesto
en relación con la aparición de hiponatremia.
A Las manifestaciones psíquicas aparecen en un 50-70% de los pacientes y consisten en
cambios de carácter, irritabilidad e insomnio (con el tratamiento de la porfiria mejora también
la sintomatología psiquiátrica).
A La clínica cardiovascular incluye hipertensión y taquicardia.
DOLOR ABD + AFECTACIÓN MOTORA + HIPONATREMIA
El DIAGNÓSTICO tras una sospecha clínica, se realiza demostrando niveles elevados de precursores
(PBG, ALA) en orina inicialmente con un test cualitativo (test de hoesch, test rápido que se
puede/debe hacer en la cabecera del enfermo, se echan 2-3 gotas de orina en un tubo con reactivo
de Erlich, si es positivo, el líquido transparente vira al rosa en unos segundos), posteriormente se
deben cuantificar los precursores, preferiblemente en la misma muestra de orina.
El TRATAMIENTO fundamental consiste en evitar los factores desencadenantes.

A Una vez establecida la crisis el tratamiento etiológico es con arginato de hemina*
(normosang®) 2-3mg/kg/día 4 días consecutivos.
*Es el grupo hemo, producto final de la ruta enzimática, hace feedback negativo inhibiendo la
formación de precursores. Son 4 dosis (1/día). Es muy caro, el paquete de las 4 dosis cuesta
más de 2000 euros y además produce enteritis.
13
A Además del tratamiento con hematina, es importante aportar dietas ricas en calorías, tratar
precozmente la hiponatremia (evitar suero glucosado), el dolor debe tratarse con opioides, la
HTA y taquicardia con betabloqueantes, la clínica de ansiedad o alucinaciones con
Clorpromacina, las crisis con diazepan (no es un fármaco seguro, por lo que se debe
suspender en cuanto sea posible) y vigilar los datos de neuropatía y afectación respiratoria
para plantear el traslado a una UCI.
A Como hemos dicho antes, el único tratamiento curativo es el trasplante hepático, pero no se
hace.
A Givosiran, interfiere con el RNA y evita las síntesis de los productos metabólicos intermedios
neurotóxicos (ALA y PBG) que dan como resultado los ataques recurrentes de dolor
abdominal. Ya comercializado.
Lo normal es que los pacientes tengan una de estas crisis únicamente y al tratarla desaparezca
(también hay que evitar los factores desencadenantes obviamente), pero un 10% de los pacientes
tienen crisis recurrentes (entendiéndose por recurrente entre 3 y 4 crisis al año) sin importar lo que
hagas, incluyendo evitar los factores desencadenantes. Para intentar controlarlo se les da hematina
cada 2 semanas (pero cuando le das hematina, como lleva hierro, hacen sobrecargas férricas, así que
es difícil de controlar). Se está investigando la terapia génica para tratarlas (Givosiran).
Existe un grupo de trabajo europeo en el área de las porfirias en cuya página Web se puede encontrar
información actualizada a cerca de aquellos fármacos seguros o inseguros y más información de
interés tanto para el clínico como para los pacientes (Porphyria.eu, european porphyria network)
3.2. PLUMBOPORFIRIA/ PORFIRIA DE DOSS

Es extremadamente rara (7 casos en el mundo). La herencia es de carácter autosómico recesivo.
Se conocen 5 mutaciones. La actividad enzimática de la ALA-D (Ácido delta aminolevulínico
deshidratasa) eritrocitaria se encuentra profundamente disminuida.
A La actividad de esta enzima está alterada en la intoxicación por plomo.
A Presenta clínica similar a porfirias agudas (dolor abdominal, alteraciones psiquiátricas,
neuropatía periférica).
4. PORFIRIAS CUTÁNEAS
Se acumulan los productos porfíricos en hígado o médula ósea, desde donde se transportan a la piel
(órgano diana) para producir daño. Se prefiere el método diagnóstico de cribado fluorométrico. El
tratamiento varía según el tipo de porfiria.
4.1. HEPÁTICAS (CUTÁNEAS): PORFIRIA CUTÁNEA TARDA.
La más frecuente en España (1.24 casos/1000 hab en Madrid) con herencia autosómica dominante
en su forma familiar con poca penetrancia.
P Tardía aparición de los síntomas (50 años en varones, 40 años en mujeres), con distribución
10:1 en varones:mujeres.
P Se debe a una marcada deficiencia enzimática de la URO descarboxilasa hepática (URO-
D) para la manifestación clínica (< 20% de la actividad normal).
Se puede clasificar en:
14
a) Esporádica (tipo 1): Más frecuente (80%) que no presenta mutaciones. Relacionado con
alcohol, estrógenos (ACHOs), sobrecarga férrica y virus de hepatitis que inactivan la enzima en
individuos predispuestos. Restringida al hígado.
b) Familiar (tipo 2): Formas heterocigóticas de mutaciones UROD, más de 121, con herencia
autosómica dominante (<50% de actividad enzimática que condiciona una extrema
fotosensibilidad) en el hígado y en otros tejidos. La porfiria hepatoeritropoyética (PHE) es la
forma homocigótica con menor concentración de URO-D eritrocítica (3-10%).
c) Tóxica/Ambiental: Exposición a hidrocarburos aromáticos halogenados (pesticidas, herbicidas,
productos químicos…)
> CLÍNICA:
La clínica es frecuentemente EXCLUSIVAMENTE cutánea. El acúmulo de uroporfirina y porfirinas
policarboxílicas se detectan en plasma, orina e hígado; siendo las responsables del síndrome
dérmico (fotosensibilización en zonas expuestas a la luz solar):
Ü Lesiones ampollosas y erosivas (dorso de manos, también en antebrazos, cara, piernas y
pies): Se cubren de costras que al desprenderse dejan una zona atrófica y una cicatriz
hiper o hipopigmentada característica.
Ü Hiperfragilidad dérmica (en el dorso de manos y pies): La friabilidad de la piel y las
pequeñas pápulas blancas llamadas millios/quistes de millium son frecuentes. Se meten
las manos en los bolsillos y la piel se les rompe.
Ü Hipertricosis e hiperpigmentación (frecuente en la región temporomalar de la cara)
Ü Engrosamiento extraordinario (zonas expuestas) con cicatrices y calcificación que
imitan la esclerosis sistémica. Los individuos con PCT casi siempre tienen alguna
hepatopatía crónica y, a veces, cirrosis, así tienen mayor riesgo de carcinoma
hepatocelular. Pero, la lesión hepática depende más del alcohol, hepatitis C (¿VIH?) y
siderosis (hierro inhibe la actividad URO-D, importante en PCT tipo 1 y 2 por mutaciones
asociadas a hemocromatosis) que dan un pronóstico variable en la hepatopatía.
> DIAGNÓSTICO:
Los múltiples factores de susceptibilidad que actúan de manera sinérgica se pueden identificar en
cada paciente de PCT.
● Plasma: Barrido fluorométrico del plasma diluido con pH neutro donde existe un pico
de emisión a 618-620 nm.
● Orina: Precursores normales (incremento leve del nivel ALA), y aumento de
uroporfirina y porfirina heptacarboxilada (menor cantidad coproporfirina, p.
hexacarboxilada y p. pentacarboxilada).
● Heces: Tiene valor diagnóstico respecto de la deficiencia de URO-D hepática la
presencia de isocoproporfirinas.
> TRATAMIENTO:
Lo más importante es la protección ante la exposición a la luz solar. También, evitar factores
desencadenantes: alcohol, estrógenos, complementos de Fe y fármaco exacerbador (no siempre
logra la mejoría). Sin embargo, se encuentra mayor respuesta al tratamiento habitual, que es:
S Flebotomías repetidas: Extraer 450 mL de sangre c/1-2 semanas para reducir el
exceso de hierro hepático hasta que normalizar la ferritina sérica.
15
Remisión 5-6 flebotomías. Se miden durante y después de remisión cada 6/12 meses
las concentraciones plasmáticas totales de porfirina para evitar recurrencias.
También, medir Hb, HCT y ferritina para prevenir ferropenia y anemia. En individuos
con hemocromatosis necesitamos otros tratamientos añadidos.
S Cloroquina o hidroxicloroquina en dosis bajas (125 mg 2 veces/semana): Cuando
la flebotomía está contraindicada o la persona no la tolera. Este antipalúdico forma
complejos con las porfirinas estimulando su excreción. Remisión en 12-18 meses. Los
estudios más recientes indican que son tan inocuas y efectivas como la flebotomía.
Otras consideraciones:
- Lesión hepática asociada: Tratar activamente si uroporfirinuria > 100-200µgr/L, y screening
de hepatocarcinoma.
- IRC terminal o sometidos a diálisis: Se facilita el tratamiento con administración de
eritropoyetina (rEPO).
- Diabetes mellitus asociada: Atención especial y estudio del metabolismo del hierro.
4.2. ERITROPOYÉTICAS (CUTÁNEAS).
A) PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA (PPE)
Es la porfiria eritropoyética más frecuente en niños y, después de la PCT, ocupa el 2º lugar en los
adultos, con una incidencia en España de 0.03 casos/1 millón hab/año, y con una prevalencia entre
1/75.000-200.000. La herencia es autosómica dominante. Trastorno consecuencia de la deficiencia
parcial de actividad de ferroquelatasa (FECH) del 15-25%.
Actualmente se han identificado 125 mutaciones en el gen FECH, que muchas dan una proteína
enzimática inestable o ausente (alelos nulos, que aumentan el riesgo de complicaciones hepáticas
graves).
A En la mayoría de los pacientes con síntomas (90%) se hereda una mutación en un alelo. En el
10% de las familias con PPE, se han observado dos mutaciones de FECH. Recientemente, se
describieron mutaciones del gen que ocasionan una porfiria Ligada al X (PLX) idéntica
clínicamente a la PPE con mayor actividad y acumulación de protoporfirina (hasta el 50%).
La protoporfirina se acumula en los reticulocitos de médula roja, después aparece en plasma y será
captada por el hígado (acumulación en grado variable) para su excreción por bilis y heces. Esta
alteración se acompaña de incrementos sustanciales de las concentraciones de protoporfirina
eritrocítica y afecta a individuos con actividades de ferroquelatasa <35%.
> CLÍNICA:
Manifiesta fotosensibilidad no ampollosa, así la exposición solar produce bruscamente dolor/ardor
agudo, con desarrollo de edema, prurito y eritema (similar al angioedema) no proporcional con la
extensión de lesión, que remite en 12-24 horas. Como suele iniciarse en la infancia, el signo que puede
alertar a los padres es que el niño se vuelva irritable y/o presente síntomas dérmicos bruscos en
zonas fotoexpuestas después de estar al sol. Por lo tanto, la expresión cutánea es diferente a otros
tipos (CPH, PV, PCT y PEC) ya que la formación de vesículas y ampollas, y cicatrices es menos común
(10%).
❖ Las reiteradas exposiciones a la luz y las lesiones consecuentes producen un aspecto
envejecido de la piel con hiperqueratosis (nariz, dorso de manos, nudillos y zonas malares).
Otros cambios crónicos en la piel son liquenificación, pseudovesículas coriáceas, grietas
en labios y cambios ungueales.
❖ De producirse anemia leve o moderada (no suele requerir tratamiento).
16
❖ El riesgo de hepatopatía es muy bajo (1%) pero se debe vigilar la formación de cálculos
biliares (protoporfirina es insoluble y forma estructuras cristalinas en el hepatocito) y el riesgo
de cirrosis. Como complicación, en el fracaso hepático agudo se observa: aumento de
sustancias hepáticas (efectos colestásicos), mayores niveles de protoporfirinas en
eritrocitos y plasma, así como dolor intenso del abdomen irradiado a espalda (cuadrante
superior derecho).
❖ Los factores desencadenantes de porfirias hepáticas intervienen muy poco en este tipo.
Las concentraciones de protoporfirina y los síntomas de fotosensibilidad siempre se mantienen muy
estables en el tiempo, salvo que surjan complicaciones hepáticas.
> DIAGNÓSTICO:
Aunque las concentraciones del pigmento eritrocítico aumentan en otras enfermedades
(intoxicación por plomo, ferropenia, hemolísis, porfirias agudas...), en esas enfermedades la
protoporfirina está unida a complejos de cinc; frente a la protoporfirina eritrocítica que es libre en PPE.
Por tanto, para confirmar el diagnóstico se debe observar un incremento predominante en la
protoporfirina libre (si es positivo se realizan más estudios) y también de forma variable en médula
roja, plasma, bilis y heces. Los valores de porfirinas y sus precursores en la orina son normales. Se
ha observado que en la PPE los eritrocitos muestran fluorescencia rojiza en el microscopio de
fluorescencia en 635-636 nm – no saber este valor
Se recomienda el análisis de mutación para diagnóstico de DNA y detectar la mutación de FECH y
la presencia de hipoexpresión del alelo IVS3-48T>C.
> TRATAMIENTO
Como sabemos siempre se deben tratar los cuadros de fotosensibilidad cutánea:
P Betacarotenos v.o (120-180 mg/100 mL): Mejoran la tolerancia a la exposición de la luz
solar (extinguen radicales libres) y su efecto adverso es un leve cambio en la pigmentación
de la piel. Ajustar dosis en los límites séricos recomendados de 10 a 15 mmol/L (600 a
800 mg/100 mL).
P Evitar exposición a luz solar: Protección solar de factor alto, ropa que cubra zonas
expuestas (gorros, sombreros, guantes -lino o algodón en verano-, filtros especiales en
lentes, gafas de sol de calidad contrastada, filtros o plásticos amarillos en los cristales de
coches o ventanas, lámparas incandescentes -no fluorescentes-, …)
Se recurre a la profilaxis de la hepatopatía, que es difícil, evitando el acúmulo hepático de
protoporfirina:
Ü Colestiramina y carbón vegetal activado: Interrumpen la circulación enterohepática de
protoporfirina y estimulan su excreción por heces.
Ü Trasplantes hepáticos: Resultados satisfactorios a corto plazo debido a recurrencias por
la producción excesiva de la protoporfirina (para evitarlas hematina y plasmaféresis).
Después del mismo, se realiza trasplante de médula ósea con resultados satisfactorios
en el ser humano. Por lo que, la terapia génica podría ser eficaz en un futuro próximo.
En otras situaciones clínicas:
- Esplenectomía: Útil si la enfermedad se acompaña de hemólisis y esplenomegalia
notable.
- α Melanótico (análogo de la hormona estimulante de melanocitos - αMSH): En EEUU hay
estudios clínicos fase III que muestran una disminución de los síntomas y mayor tolerancia
a la exposición solar, aunque sin resultados curativos.
17
Sobre dx df, tto y complicaciones hay más información en diapositivas, de lo q ha sudado excepto del
último guión:
- Dx diferencial porfirias con valores analíticos de protoporfirinas y precursores, y
fluorómetro. (tablas)
- Complicaciones de PPE: Fallo hepático agudo (más grave), lesiones cutáneas
cronificadas y problemas psicosociales debidos al aislamiento.
- Otros tratamientos posibles: Los anteriores, vitaminas C y E, y cisteína (mejoría en ensayos
aislados), y postulación de radiaciones UV (UVB) y psolareno (PUVA) que favorecen la
fotoprotección natural.
- Complicaciones derivadas del tto: Derivadas del trasplante de médula (EICH, infecciones,
insuficiencia de injerto de células madre…), la baja exposición solar da déficit de vitamina
D (que puede conducir a osteoporosis con mayor riesgo de fractura), y se ha visto
betacaroteno + tabaco aumentan riesgo de cáncer de pulmón.
B) PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA (PEC)/ENFERMEDAD DE GÜNTHER/

MUTILANTE
Extremadamente rara (200-300 casos en el mundo). Primera porfiria descrita (Günther, 1911). Es
autosómica recesiva que surge de deficiencia pronunciada de la actividad de URO sintasa y
acumulación de uroporfirina I y coproporfirina I, relacionada con 22 mutaciones. Aparece en primeros
meses de vida (lactacia), pero hay casos en adultos con presentación menos grave.
> CLÍNICA:
Caracterizada por anemia hemolítica (puede requerir trasfusiones para suprimir eritropoyesis e,
incluso, esplenectomía por esplenomegalia) y lesiones cutáneas graves.
é El primer signo de alarma es la orina roja (tonalidad vino tinto) que mancha el pañal, además
de una fotosensibilidad cutánea grave con lesiones dérmicas intensas en las zonas
expuestas (cara y manos).
é La piel es friable, las ampollas y vesículas se rompen y se infectan con facilidad dando
desfiguraciones secundarias. Las dolorosas erosiones y las cicatrizaciones reiteradas
terminan causando atrofia epidérmica, esclerodermia, retracciones y destrucciones
óseas y cartilaginosas (mutilan). Además, hay engrosamiento de la piel, hipopigmentación
e hiperpigmentación focal, e hipertricosis de cara y extremidades.
é Otro signo característico es la eritrodoncia (coloración pardo rojizo de los dientes de leche
por acúmulo de porfirinas) con fluorescencia al entrar en contacto con luz ultravioleta de
onda larga.
> DIAGNÓSTICO
La uroporfirina I y la coproporfirina I se acumulan en la médula ósea, eritrocitos, plasma, orina y
heces (en esta última, predomina copro I). Para confirmar es necesario demostrar deficiencia
importante de la actividad de URO sintasa o identificar mutaciones específicas del gen URO-S.
La correlación genotipo/fenotipo pronostican la gravedad.
La enfermedad se puede detectar en el feto: Amniocentesis (medir porfirinas en líquido amniótico y
actividad de URO-S en células amnióticas/vellosidades cultivo) y detección de mutaciones en el gen
específico de la familia.
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> TRATAMIENTO
Como sabemos siempre se deben tratar los cuadros de fotosensibilidad cutánea: Similar al
tto PPE pero EXTREMA.
à ESTRICTA protección a luz solar y pequeños traumatismos cutáneos (tto inmediato inf.
bacterianas) y betacarotenos Se recurre a la profilaxis de la hepatopatía: Similar al tto de PPE.
5. PORFIRIAS MIXTAS (no lo ha dado, dice que son una mezcla de los 2 tipos).
5.1. COPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)

Se trata de una porfiria mixta producida por el déficit de actividad en la CPOX. Tiene una incidencia
anual es de 1.2 casos por año por 10 mll de habitantes.
La clínica abdominal es la más frecuente (80%), un 10% de los pacientes tienen tanto clínica cutánea
como abdominal y tan sólo un 5% presentan clínica cutánea exclusiva.
Las lesiones cutáneas aparecen en zonas fotoexpuestas y son indistinguibles de las producidas por
PV y PCT.
En la CPH se encuentran elevados los precursores en orina (ALA y PBG), elevación de
coproporfirinógeno (copro) en heces y un pico de emisión en el barrido fluorimétrico a 618-620nm.
El tratamiento del cuadro abdominal es similar al de la PAI y el tratamiento de la fotodermatosis
consiste en evitar la exposición solar.
5.2. PORFIRIA VARIEGATA
Porfiria mixta producida por el déficit de PPOX (penúltima enzima en la ruta biosintética)
La incidencia de la PV es la mitad que la PAI. La mayor parte de los pacientes presentan clínica
cutánea exclusivamente (60%), un 20% presentan clínica mixta y un 20% clínica abdominal.
En la PV además de los precursores en orina, se encuentra elevado protoporfirinógeno IX (proto) en
heces (Proto>>Copro), con un pico de emisión a 626-628nm
Lo que dijo de las mixtas:

Ü Las lesiones cutáneas de las porfirias mixtas son indistinguibles de la cutánea tarda. El
problema es el tratamiento, no se puede hacer sangrías porque si no se desencadenaría
una crisis porfírica aguda (ni se os ocurra hacer una sangría NUNCA). El tratamiento es
evitar la exposición solar.
Ü Las crisis de dolor abdominal en las mixtas son indistinguibles del dolor abdominal de las
agudas intermitentes y se tratan igual. Si le haces el test de Hoesch sale positivo.
IDEAS CLAVE
_ Las porfirias se pueden presentar clínicamente de dos formas: dolor abdominal (las agudas
y mixtas) o fotodermatosis (las cutáneas).
_ Paciente con sospecha de porfiria por dolor abdominal pedimos el test de hoesch para
diagnosticar.
_ Paciente con sospecha de porfiria por fotodermatosis pedimos un barrido del plasma para
diagnosticar.
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PREGUNTAS MIR
1. ¿En cuál de las siguientes porfirias NO se producen lesiones cutáneas?

a. Porfiria eritropoyética
b. Protoporfiria eritropoyética
c. Porfiria variegata
d. Porfiria hepatocutánea tarda
e. Porfiria aguda intermitente
Respuesta: e
2. Hombre de 62 años con antecedentes de hábito enólico importante, portador de virus de hepatitis
C, sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendinitis en hombro derecho, acude a su dermatólogo
porque después de pasar dos semanas de vacaciones en la playa observa la aparición de ampollas
tensas en dorso de manos. A la exploración además de localización y ligera hipertricosis malar. El
diagnóstico más probable es: a. Epidermolisis ampollosa adquirida
b. Porfiria cutánea tarda
c. Reacción fototóxica
d. Dermatitis de contacto
Respuesta: b
3. ¿En cuál de las siguientes porfirias se producen las lesiones cutáneas más mutilantes?
a. Porfiria eritropoyética congénita
b. Coproporfiria hereditaria
c. Porfiria variegata
d. Porfiria hepatocutánea tarda
Respuesta: a
4. A un paciente con porfiria cutánea tarda le debemos informar de los hechos que a continuación se
enumeran salvo uno. Señale esta:
a. Debe evitar la exposición solar en la playa
b. Se debe a un defecto enzimático, la URO descarboxilasa hepática
c. Los traumatismos pueden producir ampollas
d. La afectación neurológica afecta a los músculos proximales
e. No siempre es hereditaria
Respuesta: d
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TEMA 25. DISLIPEMIA.

1. REPASO TRANSPORTE LÍPIDOS (no lo ha dado, pero leer pa entender la clasif. Fredickson).
Los lípidos no se transportan libres, sino que lo hacen englobados en lipoproteínas. Estas lipoproteínas
están formadas por un núcleo central con triglicéridos y ésteres de colesterol, y una parte externa con
colesterol, fosfolípidos y apoproteínas. Las principales lipoproteínas son quilomicrones, VLDL, IDL,
LDL y HDL, cada una encargada del transporte de los lípidos “en un sentido”:
● Transporte EXÓGENO: Es el transporte de los lípidos de la dieta desde el intestino hasta
tejidos periféricos (tejido graso y muscular). Los encargados son los quilomicrones, formados
fundamentalmente por triglicéridos. Al ir perdiendo triglicéridos quedan como quilomicrones
remanentes y son eliminados de la circulación por el hígado.
● Transporte ENDÓGENO: En este grupo se incluyen las lipoproteínas que transportan los
lípidos sintetizados o almacenados en el hígado hasta los tejidos periféricos, a saber:
○ VLDL: Es una lipoproteína de muy baja densidad. Es rica en triglicéridos como los
quilomicrones, aunque con más colesterol. A medida que va perdiendo triglicéridos
aumenta su densidad, pasando a llamarse IDL.
○ IDL: Lipoproteína de densidad intermedia. Sigue estando compuesto principalmente por
triglicéridos, pero su porcentaje de colesterol es mayor. De igual forma, a medida que
pierde triglicéridos, aumenta su densidad, pasando a llamarse LDL.
○ LDL: Lipoproteína de baja densidad. Han desaparecido casi todos los triglicéridos, por lo que
predomina el colesterol.
● Transporte INVERSO: Es el transporte de lípidos, principalmente colesterol, desde los tejidos

periféricos al hígado para su eliminación. Es el HDL o lipoproteína de alta densidad. Son ricos
en proteínas y tienen poco colesterol.
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2. CLASIFICACIÓN DISLIPEMIAS
Las dislipemias son alteraciones en la concentración de lípidos (colesterol, triglicéridos o ambos) y

pueden clasificarse fundamentalmente siguiendo dos criterios:
1. Lipoproteína y lípido aumentado → Clasificación de Fredickson.
2. Etiología de la dislipemia:
a. Primaria: Causada por una alteración del mecanismo de transporte de los lípidos. Se
debe a causas genéticas.
b. Secundaria: Aparece como consecuencia de otro proceso, que pueden ser
enfermedades asociadas o fármacos.
2.1. CLASIFICACIÓN DE FREDICKSON (la ha leído, supongo q hay q saber L)
Esta clasificación se basa en la distribución electroforética de las

lipoproteínas, dividiendo las dislipemias en seis grupos en
función de los lípidos y las lipoproteínas aumentadas. Nos ayuda
a comprender los diferentes tipos, pero en la práctica no es útil
porque no se pide un estudio electroforético y porque es muy
frecuente la hiperlipidemia por vía combinada, es decir, aquella
que “cambia de tipo” de forma constante.
● Tipo I: Quilomicrones, por lo tanto, habrá triglicéridos altos (3000-5000, incluso 8000 mg/dL).
● Tipo IIa: Habrá aumento sólo de LDL (colesterol 300mg/dL).
● Tipo IIb: Aumento de LDL y VLDL. Aumentará el colesterol y los triglicéridos (en menor
medida).
● Tipo III: Aumento de IDL (mutación apoE). Es infrecuente. Aumento de colesterol y
triglicéridos.
● Tipo IV: Aumentan las VLDL, por lo que habrá aumento de triglicéridos, pero no suelen pasar
de 1000mg/dL.
● Tipo V: Aumento de VLDL y quilomicrones. El patrón clásico es un aumento principalmente
de triglicéridos (8.000) y aumento de colesterol elevado, de hasta 400-600mg/dL. Es muy
característica de pacientes diabéticos.
Encontraremos riesgo aumento de enfermedad cardiovascular en las hiperlipidemias IIa, IIb y III.
Existe riesgo aumentado de pancreatitis sobre todo en la tipo I y V (triglicéridos), con menor riesgo
en la tipo IV.
22
2.2. CLASIFICACIÓN POR ETIOLOGÍA.

A. PRIMARIAS
Como hemos dicho se debe a una alteración en el transporte de los lípidos, y suele ser por causa
genética. Debe sospecharse una dislipemia primaria en presencia de enfermedad ateroesclerótica
prematura, depósitos lipídicos (xantomas o arco corneal en jóvenes) y antecedentes familiares de
dislipemia. Se suelen clasificar en función del lípido más aumentado de forma que vemos:
• Hipercolesterolemia:
o Hipercolesterolemia poligénica.
o Hipercolesterolemia familiar.
o Defecto familiar de Apo-B100.
• Hipertrigliceridemia:
o Déficit familiar de LPL.
o Déficit familiar de Apo-CII.
o Hipertrigliceridamia familiar.
• Dislipemia combinada:
o Disbetalipoproteinemia familiar.
o Hiperlipidemia familiar combinada
Tenemos que conocer las más frecuentes (no aprender características de cada entidad con detalle).
I. HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA
« Hipercolesterolemia familiar:
Es una enfermedad de transmisión autosómica dominante producida por la mutación del receptor
LDL, de forma que no puede ser eliminado de la sangre. También se han descrito casos por mutación
de la proteína PCSK9, encargada de la hidrólisis del receptor, de forma que la mutación produce un
aumento de su función y se elimina el receptor más de lo que se produce. Hay formas heterocigotas,
con una prevalencia de 1/500, y homocigotas, con una prevalencia de 1/1 000 000. Las
manifestaciones clínicas de estos pacientes son aumento del colesterol y LDL; cardiopatía isquémica
precoz porque el LDL no eliminado se deposita en los vasos; xantomas tendinosos por depósito de
ésteres de colesterol; y xantelasmas. Pueden presentar arco corneal, y en caso de que aparezca en
<45 años es patognomónico de esta enfermedad.
« Defecto familiar ApoB-100:
Se produce una mutación del Apo-B100, y tiene herencia autosómica dominante. Tiene una
prevalencia de 1/500. La Apo-B100 actúa como ligando para el receptor LDL, por lo que su mutación
produce que no se interiorice, y la clínica será similar a la hipercolesterolemia familiar (riesgo
cardiovascular elevado + xantoma tendinoso), pero su frecuencia es mucho menor.
« Hipercolesterolemia poligénica:
Representa el 80% de las hipercolesterolemias primarias, con una prevalencia de 5/100. Se
caracteriza por una predisposición a hipercolesterolemia aislada en la que intervienen factores
ambientales y genéticos (no conocidos). Se produce un aumento de la síntesis de LDL y menor
catabolismo. Los niveles de LDL no suelen ser tan altos como en la hipercolesterolemia familiar, y
principalmente produce un aumento del riesgo cardiovascular (cardiopatía isquémica), pero no
acúmulo de colesterol en otros tejidos.
23
II. HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA

« Déficit familiar de LPL:
Se produce por la mutación de LPL (lipoproteinlipasa) y tiene una herencia autosómica recesiva. Tiene
una prevalencia de 1/1 000 000 (muy rara). La LPL se encarga de hidrolizar los triglicéridos de las
lipoproteínas para ser liberados como ácidos grasos libres, como esto no ocurre se acumulan
lipoproteínas ricas en estos, principalmente quilomicrones. La clínica aparece en la infancia, y cursa
con dolor abdominal, episodios de pancreatitis y xantoma eruptivo. El riesgo cardiovascular es
desconocido.
« Déficit familiar de Apo-CII:

Se produce por la mutación de Apo-CII y tiene herencia autosómica recesiva. La Apo-CII se encarga
de activar la LPL, por lo que al mutar no se produce esta activación y acumulamos quilomicrones, y
por ello triglicéridos. La clínica aparece de forma más tardía que la anterior, y se caracteriza por dolor
abdominal, episodios de pancreatitis y xantoma eruptivo. El riesgo cardiovascular es desconocido.
« Hipertrigliceridemia familiar:
Afecta al 0-5-1/100 de la población general. La mutación es desconocida, pero tiene herencia
autosómica dominante. Se produce un aumento de las VLDL (se cree que debido a un aumento de la
síntesis hepática de triglicéridos) y quilomicrones (porque puede asociar una disminución de la
función de LPL). El riesgo cardiovascular es normal-alto, y puede manifestarse con cardiopatía
isquémica y pancreatitis. Se relaciona con la obesidad.
III. HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS

« Disbetalipoproteinemia familiar:
Se produce la mutación de ApoE, y tiene una herencia autosómica recesiva. Su prevalencia es de
1/10 000. Se produce un aumento de IDL y quilomicrones porque, al estar mutado ApoE no pueden
24
ser captados por el hígado para su eliminación. Se manifiesta con riesgo cardiovascular alto, xantomas
palmares y xantomas tuberosos.
« Hiperlipidemia familiar combinada:
No se conoce el gen mutado, pero el patrón de herencia parece autosómico dominante. Se produce
un aumento de VLDL y LDL. Produce un riesgo cardiovascular alto, siendo la manifestación clínica
más frecuente la cardiopatía isquémica.
B. SECUNDARIAS
Lo más importante es saber que estas enfermedades deben ser descartadas como posible causa de
dislipemia, por lo que debemos valorar esta posibilidad en todos los pacientes y descartarlas. Él ha
dicho:
- Alchohol à exceso de triglicéridos
- Tabaco à disminuye HDL
- Hidratos de carbono à aumento de TG y disminución de HDL
- Grasas saturadas à aumento LDL
- Diabetes à aumento de síntesis c de TG por necesidades energéticas no cubiertas por glucosa
- Obstrucción biliar, síndrome nefrótico, hipotiroidismo à aumento de LDL
3. CLÍNICA
Suelen ser asintomáticas y no hay muchos signos de dislipemia o no se suelen presentar (podría
haber signos dermatológicos como xantomas, xantelasmas…).
_ Los xantelasmas no son un sinónimo de hipercolesteronemia, pero es una causa frecuente.
Además, la hipertrigliciridemia es una causa de pancreatitis aguda.
25
La manifestación más importante es la formación de la placa aterosclerótica à puede dar lugar a

ictus, enfermedad coronaria, enfermedad renal… Hay que tener en cuenta que la aterosclerosis es
una enfermedad crónica y progresiva.
4. GUÍAS DE TRATAMIENTO.
Hay dos guías, así que vamos a explicar cada una. En las norteamericanas hace referencia al riesgo
de ECV, mientras que la ESC valora la mortalidad a los 10 años. Por lo tanto, es posible que el
porcentaje sea diferente si aplicamos las dos guías a un mismo paciente. Además, estos scores no
siempre reflejan cuál es el riesgo real de la población general. Debemos tener en cuenta que en
España el riesgo es más bajo que en otros países de Europa o EEUU por ejemplo, salvo que el paciente
tenga diabetes. Esto es porque en España tenemos otras mortalidades más prevalentes (onco,
accidentes).
Ha dicho que la que nos tenemos que saber bien es la americana porque es más fácil de aprender.
4.1. AMERICAN HEART ASOCIATION.

Lo primero que hacen es establecer el riesgo cardiovascular, con un calculador que tiene en cuenta:
edad, sexo, raza, TA, LDL, HDL, Colesterol total, historia de DM, si es fumador, y qué tratamiento
recibe (ej. estatinas) à se establece el riesgo aterosclerótico a 10 años (alto, intermedio, borderline y
bajo). El problema que tiene es que suele sobreestimar el riesgo.
En todos los individuos, potenciar un estilo de vida cardiosaludable a lo largo de su vida: dieta
equilibrada, ejercicio aeróbico regular, mantenimiento de peso adecuado y evitar tabaco.
A. En pacientes con hipercolesterolemia primaria severa (LDL-C ≥ 190 mg/dL) sin el cálculo
del riesgo ECVA de diez años, comenzar la terapia con estatinas de alta intensidad.
B. En pacientes de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus y un nivel de LDL-C ≥ 70 mg/dl,

iniciar estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo ECVA de 10 años. Como
indicación de clase IIa, evaluar el riesgo ECVA para inicio de estatinas de intensidad alta. C.
En pacientes de >75 años, calcular el riesgo de ECVA en 10 años.
D. En pacientes entre 0-19 años, potenciar un estilo de vida saludable para reducir el riesgo CV.
En caso de diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, iniciar estatinas.
E. En pacientes de 20-39 años, potenciar un estilo de vida saludable para reducir el riesgo CV.
Considerar estatinas si historia familiar prematura de ECVA y LDL colesterol ≥ 160 mg/dl.
F. En pacientes de 40-75 años y LDL colesterol ≥ 70 mg/dl y <190 mg/dl, y sin Diabetes
Mellitus, calcular el riesgo ECVA en 10 años.
− Riesgo de ECVA de 10 años < 5%: BAJO RIESGO. Enfatizar el estilo de vida para reducir los
factores de riesgo.
− Riesgo de ECVA de 10 años 5% - < 7,5%: RIESGO LÍMITE. Enfatizar el estilo de vida para reducir
el riesgo CV. Como indicación de clase IIb, si existe algún potenciador de riesgo CV, iniciar
estatinas de moderada intensidad.
26
− Riesgo de ECVA de 10 años ≥ 7,5% - < 20%: RIESGO INTERMEDIO. Si existe algún factor de
riesgo potenciador, iniciar tratamiento con estatinas de moderada intensidad con un objetivo de
reducción del LDL colesterol de 30-49%. Si la decisión sobre el tratamiento con estatinas es
incierta, considerar la medición del calcio coronario (CAC):
o CAC = 0 (Bajo riesgo, no considerar estatina, a no ser que sea diabético,
historia familiar de enfermedad coronaria prematura o fumador activo).
o CAC = 1-99, favorece el uso de estatinas (especialmente si > 55 años).
o CAC = 100 y/o > 75% del percentil, iniciar tratamiento con estatina.
− Riesgo de ECVA de 10 años ≥ 20%: RIESGO ELEVADO. Iniciar tratamiento con estatina para
reducir el LDL colesterol ≥ 50%.
Posteriormente, evaluar la adherencia y la respuesta porcentual a los medicamentos de reducción

de LDL-C y los cambios de estilo de vida con la determinación de lípidos entre la 4ª a 12ª semanas
después del inicio o ajuste de la dosis de estatina, repitiéndose cada 3 a 12 meses según sea
necesario.
4.2. SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA.
Según la ESC, lo primero que hay que hacer es calcular el riesgo cardiovascular total:
− Riesgo muy alto: enfermedad cardiovascular clínica documentada, DM con daño en órganos diana
(como proteinuria) o con un factor de riesgo mayor (tabaco, HTA, hipercolesterolemia), ERC grave
o un score ≥ 10%. *El SCORE tiene en cuenta sexo, edad, TA, Colesterol y si es fumador o no.
− Riesgo alto: factores de riesgo aislados muy elevados (especialmente colesterol o HTA), la
mayoría de gente con DM, ERC moderada o un score 5-10%.
27
− Riesgo moderado: score ≥1-5%.
− Bajo riesgo: el score >1%.

Los tratamientos varían entre las categorías de riesgo. Las dianas terapéuticas son importantes en
cuanto al manejo y la principal sigue siendo el LDL. Una vez tenemos el riesgo del paciente, vamos a
por los objetivos del tratamiento, siempre teniendo en cuenta que, en los niveles de colesterol, cuanto
más bajos y antes, mejor:
® Para pacientes con muy alto riesgo reducir >50% de la línea de base o LDL <55 mg/dl.
® Pacientes con alto riesgo reducir >50% de la línea de base o LDL <70 mg/dl.
® Pacientes con riesgo moderado considerar LDL <100 mg/dl.
® Pacientes con bajo riesgo considerar LDL <116 mg/dl.
Lo que interesa en esta guía son los cambios en estilo de vida que reducen el riesgo y dentro de ellos
los hábitos dietéticos. Si no se consiguen los objetivos con la dieta sola, se recomienda primero
prescribir una estatina. Si con la dosis máxima tolerada de estatinas no se alcanzan los objetivos, hay
que pensar combinaciones. En pacientes con riesgo muy alto y LDL persistentemente alto a pesar del
tratamiento con dosis máxima tolerada de estatinas e incluso añadiendo ezetimibe o en pacientes con
intolerancia a estatinas, se consideraría usar los inhibidores de PCSK9. Se requiere una buena
evaluación. El tratamiento se debe realizar siempre de una manera ESCALONADA.
*Respecto a este algoritmo, debemos tener en cuenta que en la elección del fármaco también influye
la economía del país. En España es más difícil que se den los iPCSK9 de primeras, hay más requisitos.
Si no hay HF con demostración genética o con criterios establecidos, no se financia iPCSK9.
En la tabla a continuación observamos la indicación de iniciar tratamiento farmacológico, según el

riesgo cardiovascular total que hemos explicado antes y los niveles de HDL-colesterol. Así, seremos
más agresivos cuanto mayor sea el riesgo CV.
28
4.3. FÁRMACOS
❖ Estatinas como atorvastatina o rosuvastatina: actúan inhibiendo la enzima HMG-CoA
reductasa, disminuyendo la síntesis de colesterol y aumentando la síntesis de receptores LDL,
que internalizan el colesterol circulante. Actúan a nivel hepático.
*Pravastatina en polifarmacia es la que menos interacciones farmacológicas tiene, pero es de

moderada intensidad.
❖ Ezetimibe: disminuye la absorción de colesterol en la luz intestinal, y al combinarse con una

estatina puede tener un 20% más de efecto que la estatina sola.
❖ Resinas como colestiramina o colestipol: su mecanismo de acción es el mismo que la

ezetimiba, de manera que el colesterol se une a las resinas y es eliminado por vía digestiva.
❖ Inhibidores de PCSK9 como Evolocumab y Arilocumab. Son la gran revolución del

tratamiento de la dislipemia actualmente. La desventaja es que son muy caros y su
administración subcutánea. Su indicación es la hiperlipidemia familiar heterocigota en
pacientes con intolerancia a la estatina. (Si no existe una hipercolesterolemia familiar con
demostración genética o con manifestaciones clínicas, no se financia un inhibidor de PCSK9).
29
En cuanto a su mecanismo de acción, la PCKS9 es una proteína que se une al complejo LDL-
Rc LDL, y al hacerlo, transmite una señal a los lisosomas de destrucción tanto del LDL como
el Rc LDL. Como consecuencia, se produce una menor internalización del colesterol,
aumentando el colesterol circulante. Por lo tanto, al administrar un inhibidor de esta proteína
PCSK9, no se une al complejo LDL Rc LDL, se degrada el LDL colesterol y el Rc vuelve a la
membrana celular. Actúan a nivel hepático.
Los iPCKSK9 disminuyen la degradación del LDL Rc. Impiden que se degrade el complejo LDL
Rc- LDL en el lisosoma, de manera que, el LDL Rc es reciclado hacia la membrana celular,
mientras que la partícula de LDL colesterol es degradada en el lisosoma
Las estatinas disminuyen la síntesis de colesterol y aumentan la síntesis de Rc LDL ex novo,

mientras que los iPCSK9 reciclan y aumentan la presencia de Rc LDL en la membrana celular,
pero no por un aumento de la síntesis, sino por disminución de su degradación.
❖ Lomitapide: se trata de una molécula nueva que todavía no está comercializada en España.
Actúa disminuyendo la formación de quilomicrones, por lo que disminuye el envío de colesterol
y TG hacia el hígado. Se ha visto como efecto secundario un aumento de las transaminasas.
❖ Mipomersen: es un fármaco biológico no comercializado en España. Se trata de un

oligonucleótido no codificante de 20 bases que impide la síntesis de la apolipoproteína B-100,
inhibiendo así la traslación de DNA a RNAm. Como la Apo-B es la principal proteína de LDL
colesterol, al disminuir la Apo B, disminuye la cantidad de LDL.
❖ Fibratos: Agonistas PPARalfa. Reduce fundamentalmente los niveles de lipoproteínas ricas en

triglicéridos (reducción del 4050%), tal como las VLDL, al aumentar su catabolismo debido a
un incremento en la actividad extrahepática de la lipoproteinlipasa, y reducir la síntesis de
VLDL a nivel hepático. También reduce los niveles de colesterol (20-25%) y eleva ligeramente
los niveles de colesterol-HDL.
Los fibratos pueden utilizarse para el tratamiento de la hipertrigliceridemia en combinación

con estatinas, si no se consiguen disminuir por debajo de 500 mg/dl. Hay que evitar el
gemfibrozilo por sus interacciones medicamentosas con las estatinas (compite con las
estatinas por el metabolismo hepático y aumenta hasta 5 veces el riesgo de rabdomiólisis). El
que menos interacciones presenta con las estatinas es el fenofibrato.
A No son útiles en el control de la enfermedad cardiovascular.
❖ Niacina: El ácido nicotínico reduce el colesterol sérico total, las LDLs, VLDLs y los triglicéridos
y aumenta el colesterol asociado a las HDLs. No se conoce el mecanismo por el cual el ácido
nicotínico ejerce su efecto hipolipemiante aunque se cree que no está relacionado con su
comportamiento bioquímico. Se han propuesto varios mecanismos como son la inhibición de
la liberación de los ácidos grasos del tejido adiposo, un aumento de la actividad de la
lipoproteína lipasa, una disminución de la síntesis de triglicéridos, una reducción en el
transporte de los triglicéridos asociados a las VLDLs y una inhibición de la lipolisis. Este último
efecto puede ser debido a la acción inhibitoria del ácido nicotínico sobre las hormonas
lipolíticas.
Tanto la niacina como los fibratos, se han utilizado durante mucho tiempo pero su eficacia, en
comparación con las estatinas, es mucho menor. Además, aunque la combinación de estatinas junto
con fibratos o niacina, aumenta el efecto, es poco su aumento, por lo que actualmente no se utilizan
para el tratamiento de la hipercolesterolemia.
30
TEMA 26. HIPOGONADISMO.
1. EJE HIPOTÁLAMO HIPÓFISO GONADAL.
El hipotálamo libera GnRH, el cual estimula a

las células de la hipófisis para liberar FSH y LH.
En el caso del varón:
_ La LH a nivel de la célula de Leydig
estimula la producción de testosterona. La
testosterona es imprescindible para la
producción de espermatozoides de
calidad. A su vez, la testosterona inhibe a
la GnRH en el hipotálamo.
_ La FSH estimula tanto la producción de

inhibina B como la espermiogénesis en la
célula de Sertoli, localizada en los túbulos
seminíferos. La inhibina B ejerce un
feedback negativo sobre la FHS en la
hipófisis.
En la mujer, FSH y LH estimulan la producción de estrógenos y progesterona.
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO VS HIPERGONADOTROPO.

Hipogonadismo PRIMARIO o HIPERgonadotropo à el fallo se localiza en la gónada testicular o en el
ovario. Encontraremos la testosterona baja (varón) o estradiol bajo (mujer) pero las gonadotropinas
(FSH y LH) estarán elevadas.
Hipogonadismo SECUNDARIO o HIPOgonadotropo à el fallo se localiza en el hipotálamo o la
hipófisis. Encontraremos la testosterona (varón) o el estradiol (mujer) bajos y la FSH y LH normales o
bajas (de forma inapropiada, pues ante una testosterona baja deberían tener niveles elevados).
1
2. ETIOLOGÍA.
En el primario, las causas más frecuentes son congénitas (disgenesia gonadal), y en el secundario,
adquiridas.
CAUSAS CONGÉNITAS CAUSAS ADQUIRIDAS
• Infecciosas (parotiditis)
• Radiación
• Trauma o torsión testicular
• Autoimmune
• Fármacos (QT, antes de
• Disgenesias gonadales* iniciar muchos tratamientos
• Mutaciones en los genes radioactivos como el I131 o
de receptores FSH LH QT, se recomienda
PRIMARIO
• Criptorquidia crioperservación de óvulos)
(HIPERGONADOTROPO)
• Anomalías congénitas • Enfermedades infiltrativas
• Insensibilidad a
andrógenos • Idiopática
• Enfermedad sistémica
crónica severa (IR
terminal y cirrosis,
condición fisiológica de
adaptación)
• TUMORES del área

hipotálamo-hipofisaria
(adenoma, meningiomas,
• Déficit aislado de GnRH quistes, craneofaringioma)
y su tratamiento.
• Déficit GnRH asociado a
disfunción hipotalámica • Apoplejía
• Déficits hipofisarios • Enfermedades infiltrativas
SECUNDARIO
múltiples idiopáticos (hemocromatosis,
(HIPOGONADOTROPO)
hipofisitis - es autoinmune)
• Malformaciones
embrionarias (sobre todo • TCE
de la línea media).
• Hipogonadismo funcional
• Fármacos (corticoides a
altas dosis, opioides)
*Como es la causa más frecuente de hipogonadismo hipergonadotropo, SIEMPRE pedir cariotipo.
2
CAUSAS CONGÉNITAS
Hipogonadismo hipogonadotropo congénito à antes todos los hipogonadismos congénitos aislados
se llamaban síndrome de Kallman siempre que hubiese anosmia/hiposmia (suele ocurrir por la
cercanía del bulbo olfatorio con el hipotálamo).
Sin embargo, se ha visto que hay otras alteraciones que no asocian anosmia o independiente de la
misma, y hay muchos genes implicados. Por tanto, en los pacientes con hipogonadismo congénito hay
que pedir un estudio genético que implicará un pronóstico u otro.
Además hay muchos síndromes hipotalámicos con hipogonadismo, el único que hay que saber es:
A Síndrome de Prader-Willi (15q11-q13, en una zona donde existe ‘’impronta genética’’):
hipotonía neonatal, retraso mental, obesidad progresiva.
Hipogonadismo hipergonadotropo congénito à principalmente cromosomopatías (con disgenesia
gonadal).
También puede haber otras alteraciones como alteración en la síntesis hormonal por mutaciones en
algunas enzimas, exceso de andrógenos… muchas causas, pero lo que hay que saber es lo que está escrito
aquí.
2.1. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO CONGÉNITO AISLADO.

Epidemiología: prevalencia estimada 1/5.000 y 1/10.000.
Fisiopatología: deficiencia en la producción, secreción o acción GnRH debido a un fallo en la
diferenciación, el desarrollo (síndrome de Kallmann) o la secreción de GnRH por parte de las
neuronas del hipotálamo. En un subgrupo de pacientes, el defecto se debe a la resistencia de las
células gonadotrópicas de la hipófisis a la GnRH (por ejemplo, por mutaciones de pérdida de función
del receptor de GnRH).
Características clínicas
Puede asociarse con un sentido del olfato normal (HHC normosómico) o con anosmia/ hiposmia
debido a la hipoplasia o aplasia de los bulbos olfatorios (síndrome de Kallmann).
_ El síndrome de Kallmann puede asociarse con anomalías adicionales, como sordera
neurosensorial, agenesia renal y defectos de la línea media.
Existen diferentes síntomas en función de las

mutaciones y de la penetrancia (por mucho que la
tenga puede desarrollarlo o no). Puede ser
monogénica o por asociaciones de diferentes
genes.
3
2.2. SÍNDROME DE TURNER.

Desorden cromosómico que afecta a mujeres con un cromosoma X intacto y una deficiencia parcial o
completa de un segundo cromosoma X (el 50% son 45X0, pero en el otro 50% va a haber mosaicismos:
por ejemplo 45X0/46XX, y en función de los mosaicismos puede varias la clínica), con una o más
manifestaciones clínicas asociadas:
« Talla baja à 98-100% (5% de las tallas en-3 Ds son
de causa cromosómica y un 6% de causa sindrómica
no cromosómica (genética)
« Pterigium colli
« Linfedema
« Insuficiencia ovárica (hipogonadismo
hipergonadotropo)
« Hipoacusia neurosensorial
« Anomalías CV congénitas (CoA, dilatación aórtica)
« Anomalías digitales y renales
« Perfil neurocognitivo particular
« Predisposición a enfermedades autoinmunes (TLC,
EII) y metabólicas.
Se diagnostican en los primeros años por percentil de talla
(está indicado el estudio de Turner en estos casos), por
tanto, diagnostico en la infancia.
Algunas pueden tener la menstruación e incluso fertilidad,
según el mosaicismo.
Hay que hacer un seguimiento de todas las endocrinopatías que presenten (se le hace seguimiento:
DM, Hipotiroidismo, celiaquía), de las alteraciones enzimas hepáticas, malformaciones en los ojos, del
corazón (tener en cuenta en el recién nacido)…
2.3. SÍNDROME DE KLINEFERTER

Prevalencia: 150 de 100.000 varones RNV de 47XXY (25-40%)
o Infradiagnóstico (50-75%) à morbimortalidad infraestimada. “Are
non-diagnosed KS males similar to diagnosed KS?”
o 25% casos diagnósticos postnatales
o 10% diagnóstico en infancia/adolescencia (la mayoría se diagnostican
en adultos cuando se hace estudio de fertilidad)
Es una cromosomopatía 47XXY, con fenotipo variable. Hay un 6-7% (no
50% como en Turner) de mosaicismos (46XY/47/XXY) con fenotipo más
favorable.
Clínica:
« Hipogonadismo hipergonadotropo
« Deficiencia de testosterona
« Testes pequeños
« Ginecomastia
« Infertilidad
4
« Otros (DM, DL, prolapso válvula mitral, cáncer de mama, tumores germinales
extragonadales,...) – asocia alteraciones en componente genético, endocrino (mayor
probabilidad de SM, DM2, osteoporosis y osteopenia), metabólico, CV y neurocognitivo
(lenguaje, psiquiátricas).
Se puede presentar como criptorquidia bilateral, que es indicación de estudio de Klinefelter.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clínica condicionada por la falta de hormonas.

De manera general en el VARÓN aparecerán síntomas como depresión, fatiga, aumento de masa
grasa, disminución de libido, impotencia, ginecomastia…
En la MUJER: generalmente amenorrea.
En resumen, podemos agrupar los síntomas en:

• Signos y síntomas INESPECÍFICOS: disminución de energía, motivación, iniciativa o
autoestima, tristeza, ánimo depresivo, irritabilidad, alteraciones del sueño, somnolencia,
insomnio, dificultad en la concentración…
• Signos y síntomas sugestivos como la disminución del deseo sexual, osteoporosis y osteopenia
en el varón sobre todo y sofocos en ambos sexos.
• Signos y síntomas ESPECÍFICOS: desarrollo sexual incompleto o retraso en el mismo, pérdida
de vello corporal, testículos pequeños (< 6ml), disminución de libido o disfunción eréctil (estos
últimos poco comunes, solo con bajos niveles de testosterona).
Síntomas de ALERTA:
En mujer:
% Amenorrea (primaria o secundaria)
% Infertilidad
En varón:
% Ausencia de caracteres sexuales o ‘’hábito eunucoide’’
% Ginecomastia % Disfunción eréctil
% Galactorrea % Osteoporosis
% Esterilidad
5
Los síntomas que aparezcan van a depender también del momento del desarrollo en el que estén los
sujetos: si es un recién nacido aparecerá criptorquidia y micropene, si es edad puberal habrá falta de
virilización en el varón, del desarrollo mamario en la mujer, amenorrea primaria…. Y en el adulto habrá
infertilidad en ambos sexos.
4. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Importante descartar siempre las causas funcionales en el hipogonadotropo:

- Puede haber situaciones donde pacientes con obesidad o síndrome metabólico
(hipogonadismo funcional), donde en principio el tratamiento sería pérdida de peso, estilo de
vida etc, se pueden beneficiar del con tratamiento con testosterona.
- Anabolizantes: pacientes mazaos que llegan con un hipogonadismo, hay que sospechar de uso
de anabolizantes exógenos
También es muy importante pedir la prolactina: uno de los principales tumores que lo producen es el
prolactinoma.
En el hipergonadotropo pues primero estudiamos cariotipo y después ya miramos otras causas
(fármacos, enfermedades crónicas…)
4.1. INTERPRETACIÓN DE HORMONAS.
> Hombres: determinación de la TESTOSTERONA LIBRE
La testosterona circula en la sangre de diferentes maneras: Testosterona unida a albumina, unidad a
la proteína transportadora de testosterona y testosterona libre.
Hay veces que solo con la testosterona total que no se puede saber cuál es la causa. Aquí se pide en
conjunto (total y libre).
6
CONDICIONES ASOCIADAS A LA VARIACIÓN DE SHBG (leer)

Disminución de SHBG
ß Obesidad
ß DM Incremento de SHBG
ß Uso de glucocorticoides,
progestágenos y esteroides > Edad VIH
androgénicos > Cirrosis y hepatitis
ß Síndrome nefrótico > Hipertiroidismo
ß Hipotiroidismo > Uso de anticonvulsionantes
ß Acromegalia > Uso de estrógenos
ß Polimorfismos del gen SHBG > Polimorfismos del gen SHBG
> En mujeres:
Hay que tener en cuenta cuando fue su última regla y en qué momento del ciclo está. Generalmente
se piden estrógenos en la primera fase del ciclo.
4.2. INDICACIÓN DE ESTUDIO GENÉTICO.

Los tres primeros son indicación de realizar un cariotipo
# Historia de desarrollo puberal anormal
"
✔
# Historia de criptorquidia bilateral o micropene
"
✔
# Hipogonadismo hipergonadotropo
"
✔
# Hipogonadismo hipogonadotropo tras estidiod e hormonas sexuales con RM normal
"
✔
# Hipogonadismo hipogonadotropo con manifestaciones añadidas
"
✔
5. TRATAMIENTO
Objetivos
® Inducir y mantener la virilización o estrogenizacion y función sexual normal
® Estimular el crecimiento y conseguir talla adecuada
® Conseguir y mantener adecuada densidad mineral ósea
® Optimizar la fertilidad y abordar las preocupaciones sobre la misma
® Bienestar psicológico y emocional
5.1. MUJERES
> Tratamiento SUSTITUTIVO:
7
Lo más frecuente es administrar estrógenos (estradiol o etinilestradiol) en régimen no continuo y por

vía transdérmica.
> CONTRAINDICACIONES:
No son las mismas que para los ACOs, aunque lo parezca, por que aquí hay que evaluar cada situación
y saber que la paciente necesita ese tratamiento.
Q Antecedente de Ca de mama o Ca endometrial de alto riesgo
El resto son evaluables:
Q Cardiopatía crónica
Q Ictus o evento tromboembolico previo
Q Enfermedad hepática activa.
Q Sangrado vaginal no filiado.
> TRATAMIENTO DE FERTILIDAD: INDUCCIÓN PUBERAL

Hay que saber que el desarrollo puberal es inducible à inducción puberal. Se realiza con estrógenos
a partir de 12-13 años. Se van aumentando las dosis de estrógenos progresivamente y a los 14-16
años se introduce la progesterona cíclica tras 2 años de solo estrógenos.
IMP: Las mujeres con hipogonadismo hipogonadotropo deben ser informadas de que su infertilidad
es tratable y que su pronóstico reproductivo es bueno en ausencia de un factor masculino de
infertilidad – hacerlas saber que PUEDEN SER MADRES.
En función de la edad, la permeabilildad tubárica y la calidad del semen se hará inseminación artificial
o fecundación in vitro (no hay que aprenderlo, así que ni lo pongo, además ya lo sabemos de gine jeje)
> En el SÍNDROME DE TURNER
La mayoría pueden ser madres por ovodonación. Con mosaicismos, en la primera regla, se valora la
estimulación ovárica. Si quieren ser madres, avisar de complicaciones CV y hacer un abordaje
multidisciplinar. La mayoría requieren parto por cesárea.
• Criopeservacion de ovocitos (8-13) tras hiperestimulación ovárica controlada 14-28 años).
• Ovodonación,
• Se recomienda abordaje multidisciplinar durante la gestación.
• Se recomienda ETT y CMR en los dos años previos a la planificación del embarazo (plantear
test de esfuerzo si HTA o coartación aorta)
• No se recomienda embarazo en mujeres con disección aórtica mayor de 2,5 cm/m2 o 2-
2,5cm/m2 con FR
4,8-7,6% presentan embarazos espontáneos y 30,8-45,1% de aborto espontáneo tras embarazo
espontáneo
5.2. HOMBRES.
> FORMULACIONES
• Tópica: gel que se pone cada 24 h (uno en sobres con cantidad exacta o en difusor que son
gotas, la ventaja es que te permite adaptar la dosis).
8
• IM: propionato o cipionato o undecanato (más estable con niveles más estables en sangre y
dura 3 meses, más adecuado y mejor para el paciente)
> CONTRAINDICACIONES:
Q Neoplasias hormono dependientes: Q Nódulo prostático palpable o
próstata induración
Q PSA > 4 ng/mL o > 3ng/sL con riesgo Q SAHS mal controlado
de neoplasia prostática
Q Trombofilia
Q Hematocrito alto (poliglobulia)
> EFECTOS ADVERSOS
9
> INDUCCIÓN PUBERAL

A partir de los 12 años aproximadamente. Inicialmente dosis bajas de testosterona (ha dicho q no
saber dosis, pero saber que se realiza aumento progresivo):
- 50 mg de testosterona mensual
- 10 mg de testosterona transdérmica días alternos
Aumento progresivo hasta llegar a dosis de adulto en el
periodo de 18-24 meses. A medida que se va aumentando hay
que monitorizar la testosterona.
Se puede hacer con gonadotropinas à se alcanza el volumen
testicular y luego testosterona (no hay estudios contrastados,
pero parece que disminuye la atrofia): inducción puberal con
HCG en monoterapia o combinada con FSH para alcanzar
volumen testicular y mejorar los resultados reproductivos del
tratamiento con testosterona.
Pueden tener descendencia, hacer estimulación igual que en
la mujer, con gonadotropinas.
> Tratamiento de fertilidad en el SÍNDROME DE KLINEFERTER

Hay casos en los qué hay desarrollo puberal, todavía quedan células testiculares con capacidad de
producir esperma. Se puede valorar hacer biopsia testicular (siempre antes de hacer tratamiento con
testosterona). Opciones (no lo ha leído):
• ICSI
• Biopsia testicular aleatoria
• Extracción del esperma testicular
• Micro disección TESSE: éxito en el 44-66% (pretratamineto con HCG o inhibidores de
aromatasa)
COSAS IMPORTANTES
_ Los síntomas más específicos

_ Diferencia hipo e hipergonadotropo (búsqueda de diferentes etiologías)
_ Importancia del cariotipo (sobre todo en hipergonadotropo)
_ Causas funcionales que producen la misma alteración
_ TTO: no dosis pero sí los objetivos (mantener caracteres secundarios y la fertilidad) y qué
consejos darle en infertilidad
10
TEMA 27. NUTRICIÓN PARENTERAL.

1. INDICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL
La NP el aporte de nutrientes, electrolitos y agua por vía iv necesarios para mantener la vida.
Las indicaciones generales son: pacientes que no pueden recibir sus necesidades de calorías,
proteínas y resto de nutrientes por vía oral o enteral durante 7-10 días.
 Tracto gastrointestinal no funcionante: intestino corto, por ejemplo.

 Imposibilidad de utilizar tracto gastrointestinal: como en tumores de cabeza y
cuello que impiden la deglución y el paso de una sonda nasogástrica.
 Necesidad de mantener intestino “en reposo” (pacientes con neoplasias
hematológicas).
Si el aparato digestivo funciona debemos utilizarlo → siempre que se pueda es preferible
la nutrición enteral.
1.1 INDICACIONES ESPECÍFICAS

Ha dicho que esto son ejemplos, que la indicación es lo que he subrayado arriba así que lo leemos y ya 
La NP se emplea habitualmente en caso de:

 Pacientes que no pueden comer o absorber nutrientes en el aparato digestivo por:
o Resección intestinal masiva
o Enfermedades del intestino delgado
o Enteritis rádica (complicación de radioterapia abdominal)
o Diarrea severa
o Vómitos intratables (si fracasa abordaje enteral postpilórico)
 Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia o
pacientes tratados con trasplante de médula ósea.
 Pacientes con pancreatitis necro-hemorrágica grave con imposibilidad o intolerancia de
la NE.
 Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante
 Pacientes con catabolismo grave (politraumatismos, quemaduras) con o sin
desnutrición, sin posibilidad de utilizar el aparato digestivo en 5-7 días.
 Pacientes con obstrucción intestinal secundaria a adherencias inflamatorias.
La NP puede ser útil si no se puede emplear la NE en:

 Cirugía abdominal mayor:
o En pacientes muy desnutridos, continuar NP preoperatoria durante el
postoperatorio.
o En pacientes moderadamente desnutridos, emplear NP si no puede
alimentarse por vía oral o enteral en más de 5 días.
 Pacientes con estrés moderado e incapacidad de alimentarse durante más de 7-10
días.
 Pacientes con fístulas enterocutáneas.
 Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
 Pacientes con hiperemesis gravídica.
 Pacientes que no pueden recibir alimentación oral o enteral al cabo de una
semana de hospitalización.
 Pacientes con desnutrición grave o moderada que requieren quimioterapia intensa.
1
1.2 CONTRAINDICACIONES
 Capacidad de recibir y absorber adecuadamente alimentos necesarios, por vía oral o
enteral.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Prolongación de la vida en situación de enfermedad terminal, tras consideración
profunda del equipo sanitario con el paciente y la familia.
 Metas no definidas de tratamiento (ej. en un paciente con una obstrucción intestinal
secundaria a un tumor habría que valorar si ponerle la nutrición parenteral o no).
2. COMPOSICIÓN
 Aminoácidos: nunca damos proteínas enteras porque habría que dar proteínas de origen
humano para evitar la anafilaxia y habría que hidrolizarlas para obtener los aminoácidos
necesarios. Se administran aminoácidos cristalinos, tanto esenciales (45%) como no
esenciales (55%), de los cuales un 20% son ramificados y un 12% aromáticos en las
fórmulas estándar.
Puede haber diferentes mezclas de aminoácidos (en politraumatizados puede ser
beneficioso un enriquemiciento con aminoácidos ramificados (valina, leucina e isoleucina);
los pacientes con encefalopatía hepática pueden beneficiarse de una dilución de los
aminoácidos aromáticos como fenilalanina o metionina y un enriquecimiento con
aminoácidos ramificados).
» La concentración de aminoácidos en las fórmulas industriales está entre el 5 y el 15%
(bajita) → esta variación permite ajustar el volumen total de la nutrición (ej. 75g al
5% de aas 1500ml; 75 g al 15% de aas 1000ml).
» Aportan 4 kcal/g.
» Para calcular cuánto nitrógeno dar, se considera que 1 g de aminoácidos = 1 g
de N = 6,25 g de proteínas.
» Factor de osmolaridad = 11. Ej. tenemos 100 g de aas x 11= 1.100 mOsm, dividido por el
volumen total de la bolsa de nutrición → mOsm/L. Es importante conocer la osmolaridad
para decidir si poner una vía periférica o central.
 Glucosa: supone el 60-70% de las kcal no proteicas. La velocidad de infusión debe ser
<5mg/kg/min, de lo contrario tanto azúcar sería una locura.
» El rango de concentración varía entre 5 y 70%.
» Factor de osmolaridad = 5,5.
 Lípidos: suponen el 30-40% de las kcal no proteicas. Se recomienda un aporte de menos de
2,5g/kg/día y evitar niveles plasmáticos de triglicéridos >500 mg/dl.
» Rango de concentración varía entre 10 y 30%.
» Factor osmolaridad = 1,4
 Si solo aportamos aminoácidos y glucosa la osmolaridad de la solución
es muy alta; los lípidos permiten aumentar el aporte calórico sin
aumentar mucho la osmolaridad.
Los lípidos en nutrición parenteral previenen la deficiencia de ácidos grasos esenciales
que se observaba en pacientes que solo recibían glucosa y aminoácidos (se recomienda
que se administre grasa al menos 2 veces a la semana).
2
 Minerales: lo más importante son las necesidades de sodio y potasio.

No hace falta aprenderse los valores (si acaso las de sodio y potasio).
 Sodio: 1-2 mEq/kg + sustitución (pérdidas por la enfermedad)
 Potasio: 1-1,5 mEq/kg + sustitución
 Calcio: 0,2-0,3 mEq/kg
 Magnesio: 0,15-0,3 mEq/kg
 Fosfato: 0,5 mmol/kg
Es importante para pautar bien la fluidoterapia. Hay que valorar la situación del paciente
(poliuria, diarrea…) y la medicación que se le pone.
 Vitaminas
 Agua
3. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
Según Según vía de Según pauta: Según fórmula:

requerimientos administración:
nutricionales:
 NP parcial  NP periférica: en  NP continua: infusión  Preparada en
 NP completa periodos cortos (<7 continua 24h. Paciente farmacia del hospital.
días), con hospitalizado. La proporción de
nutrientes de la
osmolaridad <900  NP interminente: fórmula será pautada
mOsm/L, ya que a administración 8-16 por el médico según
largo plazo produce horas diariamente las necesidades del
flebitis. (generalmente por la paciente.
 NP central: noche). Se utiliza en:  Fórmula industrial.
alternativa a la vía  Pacientes en No llevan vitaminas
periférica. domicilio. ni minerales!!
 Pacientes con
hepatopatía.
4. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

Se utiliza en enfermos sin estrés metabólico con aparato digestivo no funcionante que requieren
NP <7 días. Se pueden aportar 1500-2000 kcal, 60-85g/día de aminoácidos y una osmolalidad
de 600-900 mOsm/l.
mOsm/bolsa = (g aa x 10) + (g glucosa x 5) + (ml grasa x 0,3) + ((Na + K) x 2) + (Ca x 1,4) + (Mg x 1).
 Fórmula clásica: 60-85g aminoácidos, 200g glucosa, 50g grasa, electrolitos: 90 mEq Na,
60 mEq de K, 15 mEq de Ca, 15 mEq de Mg, 10-20 mmoles de fosfato, vitaminas y
oligoelementos, volumen 3000 ml.
4.1 FACTORES QUE LIMITAN SU USO

 Venas periféricas inadecuadas y tromboflebitis frecuentes.
 Incapacidad de tolerar volúmenes elevados de líquidos IV para dar aporte nutricional
adecuado con baja osmolalidad (pacientes con ICC, IR, IHepática o situaciones clínicas
con restricción de volumen).
 Presencia de catéter central por otros motivos diferentes a la nutrición.
3
5. NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
La tabla es para leerla.
Lo que ha dicho:
 A largo plazo y en pacientes domiciliarios se pone o bien un reservorio o bien un catéter de
Hickman.
 El catéter de Hickman es un catéter con trayecto subcutáneo entre el punto de inserción en la
vena subclavia y la piel, lo que hace que haya menor riesgo de infecciones. Este es el que
prefiere utilizar el hombre este.
6. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
6.1 METABÓLICAS
 Colestasis y esteatosis hepática. Se produce por la ausencia de alimentos orales/
enterales, macronutrientes. Tratamiento: reducir el aporte de macronutrientes,
administración de NPT cíclica, ácido urodesoxicólico, taurina.
 Hiperglucemia. Se produce en pacientes con DM, resistencia insulínica o por aportes

excesivos de glucosa. Tratamiento: reducir el aporte de glucosa con aumento según
control glucémico; insulina IV o subcutánea.
 Hipoglucemia. Por interrupción brusca de NPT (raro en adultos) o aporte excesivo de
4
insulina. Tratamiento: reducir el ritmo de infusión antes de interrumpir NT y ajustar la

dosis de insulina
 Trastornos hidroelectrolíticos. Aporte inadecuado de agua y electrolitos. Tratamiento:

control analítico y ajuste de solución de nutrición parenteral
 Enfermedad ósea metabólica. Ocurre a largo plazo como consecuencia de déficit de

vitamina D, hipercalciuria, enfermedad de base o tratamiento con corticoides.
Tratamiento: retirar la vitamina D y se pueden usar bifosfonatos
 Síndrome de realimentación. Es potencialmente mortal. Se debe a un aporte excesivo de

calorías en pacientes severamente malnutridos, al cambiar de un estado catabólico
a uno anabólico. Explicación: el catabolismo produce una pérdida de iones intracelulares, lo
que da como resultado un incremento transitorio de niveles circulantes, seguido de una
perdida sistémica debido a excreción urinaria aumentada. Estas alteraciones hidroectrolíticas
de base, son agravadas cuando se pasa a un estado anabólico.
6.2 INFECCIOSAS
 Bacteriemia/sepsis. Producida por gram positivos (59%, estafilococo coagulasa negativo),
gram negativos (25%, enterococos, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia), hongos
(16%, candida albicans), polimicrobiana (15%).
Se evita siguiendo el protocolo estricto para cuidar y utilizar el catéter. Si hay infección:
- Antibióticos (vancomicina empírica)
- En algunos casos se retira el catéter: si el paciente está hemodinámicamente
inestable, si tiene infección por Candida o si tras 48h con antibiótico sigue con
fiebre elevada.
6.3 RELACIONADAS CON EL CATÉTER

 Mecánicas. Neumotórax, hidrotórax, lesiones arteriales, ruptura y embolia del catéter. Se
recomienda comprobación radiológica del catéter y tratamiento específico. El catéter no
debe avanzar a la AD.
 Trombosis venosa. Hipercoagulabilidad inducida por el catéter. Su

prevención/tratamiento es con heparina subcutánea, heparina en NPT (no
recomendada si contiene lípidos) o fibrinolíticos
5
TEMA 28. NUTRICIÓN ENTERAL.

1. DEFINICIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral es el aporte de alimentos en forma líquida a través de una sonda nasogástrica o
de ostomía (gastro o yeyuno) colocada en el estómago o intestino. También se puede considerar por
extensión, el consumo de componentes de nutrición enteral por vía oral.
à El principal requisito es que el aparato digestivo este accesible y funcione. ‘’If the gut works, use it.’’ Ok
bro
2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
2.1. INDICACIONES
A) Alteraciones mecánicas
o Traumáticas de cabeza y cuello
o Tumores de cabeza y cuello
o Qx maxilo, ORL y digestivo
o Estenosis parciales del tubo digestivo
o Hiperémesis gravídica (mujeres con mucha pérdida de peso e IRC antes se trataban con
parenteral pero ahora se utiliza la enteral)
o Secuelas RT y QT
B) Alteraciones neuromotoras
o ACVA
o Coma
o Tumores cerebrales
o Desmielinizantes
o Secuelas traumatológicas y quirúrgicas craneoencefálicas
o Trastornos SNC
C) Alteraciones de digestión y absorción
o Pancreatitis aguda
o Síndromes de malabsorción
o Enfermedad inflamatoria (sobre todo Crohn)
o Enteritis radica (inflamación crónica tras radiación)
o Fístulas intestinales (con acceso distales).
Ejemplos: Si tenemos una fistula yeyunal o ileal, no se podría poner (sale del intestino al peritoneo, y
de ahí, a la piel), porque posiblemente lo que se le ponga se le va a salir (no se va a introducir en la luz
intestinal, es inútil (como alguno que yo me se Jor…ha sido Gonzalo, no Nayi JEJE).
En una gastrectomía total oncológica, el cirujano se lleva el estomago entero y hace una anastomosis
esofagoyeyunal y otra anastomosis yeyunoileal para recoger la secreción pancreática e ileal (creo que
es la Y de roux de los cojones de cirugía digestiva), si la fistula es de la anastomosis esofagoyeyunal y podemos
pasar una sonda nasogástrica por debajo de la anastomosis, se puede utilizar nutrición enteral (porque
la fístula esta más arriba del nivel en el que pones la nutrición). Es una situación con acceso distal a la
fistula, y por tanto, se podría utilizar nutrición enteral.
En definitiva, se puede poner nutrición enteral siempre que tengas acceso distal a la fistula (si está a
nivel ileal o yeyunal, no tienes ningún sitio donde ponerlo y se pueda absorber sin que se te salga todo
fuera de la panza).
1
D) Alteraciones psiquiátricas
o Anorexia grave
o Depresión
E) Pacientes UCI
o Sepsis
o Quemaduras
o Politrauma
2.2. CONTRAINDICACIONES
Q Obstrucción intestinal total (si es alta y se puede “bypassear” esa obstrucción, si se
puede poner)
Q Íleo paralítico severo
Q Incapacidad para hacer la digestión y la absorción
2.3. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (situaciones borderline).
Q Sangrado
Q Fístula de alto débito (y no se la puede bypassear)
Q Diarrea incontrolable grave
Q TCE
Q Pancreatitis: si se pone muy proximal, dar nutrientes estimulan las enzimas
pancreáticas (colecistoquinina), que pueden agravar la necrosis y la inflamación. Por
tanto, cuanto más distal se ponga, menor liberación pancreática.
Q Fase inicial de síndrome de intestino corto
Q Inestabilidad hemodinámica
En estos casos, individualizar, ver como esta y en qué momento iniciarla.
3. VÍAS DE ACCESO
Pueden ser principalmente gástricas o yeyunales.

Abordaje:
§ Vía oral
§ Sonda (que puede acabar en estómago, duodeno o yeyuno): menos invasivo que ostomia
§ Ostomía: gastrostomia, ileostomia, yeyunostomia. Por procedimiento:
- Endoscopia
- Quirúrgico
- Radiología intervencionista
Por usos:
o Cortos (4-6 semanas): sonda nasoentérica
o Largos (Por encima de 6 semanas): ostomía (más frecuente gastro que yeyuno)
3.1. VENTAJAS DEL ACCESO GÁSTRICO vs postpilórico

J Reservorio normal
J Acceso fácil
J Cargas osmóticas elevadas
2
J Tolera alimentación intermitente

J Acción más fisiológica de las enzimas digestivas porque cuanto más distal ponemos la
nutrición más vamos a comprometer la acción de las enzimas y la absorción de ciertos
nutrientes (duodeno y yeyuno es donde se produce la absorción del calcio, hierro,
magnesio, aminoácidos)
J Administración de fármacos
3.2. CONDICIONES PARA UTILIZAR EL ACCESO GÁSTRICO

R Estómago no afectado
R Vaciamiento gástrico normal
R Reflejo nauseoso intacto
R Reflujo gastroesofágico inexistente: Distorsión de anatomía normal. Cuando se hace una
gastrostomía por cualquier vía, el esfínter esofágico inferior se altera, (dice que la pared
anterior del estómago se une a la pared muscular, aunque no se le entiende bien) queda
abierto, alterándose el reflujo. Si ya tiene reflujo, al hacerla, se agravará al hacer
gastrostomía. En parálisis cerebral infantil, cuando se le coloca la sonda se le hace una
funduplicatura para evitar el reflujo.
3.3. SELECCIÓN Y MÉTODO DE COLOCACIÓN DE LA SONDA

La sonda es la que el especialista considere correcta. (Aquí se hace más endoscópica que radiológica,
siempre hay un endoscopista de guardia, mientras que el radiólogo pues no).
A Cuando ha madurado bien la gastrostomía, existen botones que los endoscopistas ponen que
se conecta un sistema para hacer la alimentación. Da menos visibilidad de la gastrostomía.
A La nasoyeyunal, de mayor longitud.
A Tienen que ser de pequeño calibre para generar las menores molestias. Sondas de 8 a 12
frems (de poliuretano). A menor diámetro, mayor riesgo de obstrucción de la sonda. Se
obstruyen con facilidad (son de pequeño diámetro)
A NO se utilizan sondas de absorción o lavado (para ello se utilizarían sondas más grandes de 18
a 22 frems).
A El endoscopista no entra directamente en un asa, entra en el estómago, y luego, prolonga la
sonda por debajo del píloro, hasta el íleon. Poner endoscopia de la boca al estómago para
controlar este paso.
A Cuando se hace por vía quirúrgica, el cirujano se mete directamente en el asa, se necesita que
el cirujano fije el asa.
A Como se utilizan en pacientes con cuidados paliativos, para poderlo alimentar, muchas veces
lo tienes que poner la nutrición más abajo (yeyunostomía quizás), precaución con farmacia
hospitalaria, pasar todos los tratamientos a forma libre (saber lo que se puede pulvelizar y lo
que no, no se pueden machacar algunos fármacos porque se pierde la formula galénica de la
cubierta)
3.4. RESUMEN TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL

® Sonda nasoyeyunal: corto plazo. Colocación manual o con fluroroscopia. Es de buena
práctica, pedir Rx para ver donde está la sonda, porque se puede haber ido a un bronquio. A
pie de cama no es fácil porque el píloro impide el paso.
3
® Gastrostomía: largo plazo. Colocación endoscópica, radiológica o qx.

Influye la edad del paciente, en UCI pediátrica, se puede colocar la nasoyeyunal a pie de cama.
*Hay una sonda de berkman que se autopropulsa para conseguir el paso postpilorico nasoyeyunal.
3.5. ACCESO POSTPILORICO.

Consideraciones:
P Riesgo de aspiración
P Mucosa alterada
P Pancreatitis aguda: ponerla distalmente para no alterarla.
Ventajas
J Permite alimentación más temprana
J Menor riesgo de aspiración: si es un catéter de yeyunostomía, desde luego, pero si es una
sonda nasoyeyunal, el esfínter esofágico inferior siempre está abierto, porque está pasando un
cuerpo extraño, pero como no hay liquido de alimentación en la cavidad gástrica, está más
abajo se reduce el riesgo. Lo reduce, pero no desaparece porque hay saliva, jugos gástricos.
Desventajas
K Sonda de pequeño calibre
K Obstrucción de la sonda
K Hacer un bucle y volver hacia atrás
No dar con jeringa o con bolos cuando esta pasado el píloro.
4. CLASIFICACIÓN DE DIETAS.
Siempre utilizamos fórmulas de farmacia. Con gastrostomía se pueden emplear alimentos por
thermomix, existe tendencia a introducir alimentos naturales.
4.1. FÓRMULAS
Son mezcla de macro y micro nutrientes.
# Proporción fija y composición constante.
"
✔
# Solo se puede ajustar el aporte de los nutrientes modificando el volumen total administrado.
"
✔
Si una formula tiene 1 cal/ml, quiere decir que, si le das 1000 ml, le estas dando 1000 calorías.
Si le quieres dar 1500 calorías, lo único que puedes hacer es aumentar el volumen a 1500 o
darle una forma más concentrada (en lugar de darle una formula de 1 cal/ml, le das una de 1,5
cal/ml, dándole 1000 ml, consigues el aporte 1500 calorías).
A Para modificar el aporte se aumenta el volumen o la concentración de lo que se da.
# Normalmente son completas: energía, nutrientes, minerales, agua. Se puede modificar y
"
✔
mezclar proteínas, aceites, minerales y agua, lo que pasa es que en los hospitales siempre se
emplean formulas enterales completas.
4.2. CLASIFICACIÓN DE FÓRMULAS
Son complejas, hay hasta 300, es de interés para alguien que se quiera dedicar a la nutrición nosotros
solo nos tenemos que saber la clasificación general.
4
a) Poliméricas: tienen la proteína entera (de leche de vaca, de caseína o de proteína vegetal,
de guisante, de soja).
o Normoproteicas: Hipercalóricas (1.2 kcalorías/ml, el máximo es de 2 kcalorias/ml en
España, fuera llegan a 2,4 kcal/ml) normocalóricas o con fibra.
o Hiperproteicas (contenido de proteínas superior al 18,5% del valor calórico total): que
no precipiten ni formen grumos.
b) Oligoméricas o peptídicas: péptidos (digestión enzimática parcial de la proteína)
c) Monoméricas o elementales: Aminoácidos
4.3. FORMULAS ESPECIALES.

Aprovechar una ventaja derivada de una mezcla de nutrientes.
Y Insuficiencia renal crónica: predialisis (restricción de volumen, proteína, k, mg, p, vitamina A),
Poner fórmulas de 2 calorías.
Y Insuficiencia hepática: disminución de aporte proteica y disminución de aas ramificados (para
evitar encefalopatía hepática).
Y Insuficiencia respiratoria
Y Hiperglucemia o diabetes: aumentar fibra y grasa en forma de aas monoinsaturados (aceite
de oliva), disminuyendo el aporte de hidratos de carbono y de grasa, de esta forma el control
de la glucemia va a ser más fácil. Es así sobre todo en bolos. Cuando es continua, la influencia
de la cantidad de hidratos de carbono es menor.
Y Estrés e inmunodeprimidos.
Y Neoplasia
En resumen, la utilización de una formula o de otra dependerá de:

_ Enfermedad de base
_ Requerimientos energéticos y proteicos
_ Funcionamiento del aparato digestivo
_ Viabilidad
_ Personal sanitario
Hay 2 complementos a la dieta oral:

A) Suplementos: calóricos, calórico-proteicos, hiperproteicos, especiales. Se complementa una
oral insuficiente.
B) Espesantes (se considera una subnutrición): Pacientes con disfagia degluten mejor aumentos
de textura y viscosidad.
4.4. REGÍMENES.
a. Oral
b. Goteo: gravedad o con bomba (en el hospital se emplea más este)
c. Bolo (con jeringa, menos utilizado por falta de tiempo del personal)
5
4.5. SEGUIMIENTO
A En el estómago lo hacemos en bolos o en goteo (intermitente o continuo)
A Por debajo del píloro siempre debe ser en goteo, si das bolos, no se puede hacer la digestión
y generas una diarrea continua. No tiene que estar las 24 h, sino el tiempo necesario para
rehidratar o dar los nutrientes al paciente (16h o lo que quieras).
En el estómago solemos empezar a 100 ml/h y aumentamos progresivamente. Se van subiendo 100
cada día.
Si esta con yeyunostomía se empieza más despacio a 25 ml/h, aumentando cada 8h, hasta la velocidad
que necesite el enfermo. No se pasa de 150 ml/h, puedes generar diarrea por administrarlo muy rápido.
5. COMPLICACIONES
Pueden ser por la sonda o por la forma de administración. Realmente solo ha dado importancia a la
diarrea y a la enfermedad/causa.
COMPLICACIÓN CAUSA PREVENCIÓN/TRATAMIENTO

Esofagitis Irritación mecánica Uso de sondas finas y de material flexible
Interferencia con esfínter esofágico Elevar cabecera de la cama
Disminuir volumen administrado
Disminuir volumen de ácido
Aspiración Alteración motilidad gástrica Correcta colocación de la sonda
traqueobronquial
Postura en decúbito Colocar al enfermo a 30 grados durante la
administración
Sonda mal colocada Control del residuo gástrico y disminución del
volumen dado
Náuseas y vómitos Enlentecimiento del vaciado gástrico Pasar a administración continua
Administración de volúmenes no Disminuir el volumen administrado
tolerados por el paciente
Colocación inadecuada de la sonda Añadir fármacos procinéticos
Cambiar a una administración postpilorica
Estreñimiento Agua insuficiente Aumentar aporte de agua
Motilidad disminuida
Formulas sin fibra Añadir fibra
Fármacos Laxantes
Inactividad Aumentar actividad física
Diarrea AB, lactulosa, sorbitol, procinéticos Revisar la medicación
Toxina del C. Difficile Descartar causas infecciosas de la diarrea
6
Administración de formula Cambiar a formulas con fibra soluble o formulas

oligomericas o elementales
Desnutrición, hipoalbulinemia Usar perfusión continua y/o reducir el volumen de
infusión
Contaminación bacteriana
Malabsorción Añadir antidiarreicos
DIARREA ASOCIADA A NUTRICIÓN ENTERAL

Causas:
Ü La principal causa es el tratamiento previo o concomitante con antibiótico. A largo plazo el
problema es el estreñimiento. Per se no es un problema, pero los cambios en la microbiota por
introducir AB de amplio espectro, es un problema importante de la nutrición enteral.
Ü Descartar infección por C. Difficile.
Ü Postpilorico en bolos o a elevados volúmenes
Ü Administración demasiado rápida
Ü Edemetosos, polipneicos
Ü Fórmulas hiperosmolares
Ü Malabsorción: por bypass gástrico, insuficiencia pancreática, síndrome de intestino corto,
enfermedad celiaca…
Tratamiento:
_ Si es posible se retiran AB.
_ Poner formula con fibra soluble
_ Disminución de velocidad (se pasa de por hora a continua)
_ Si se descarta infecciosa por C. Difficile y se le cambia la formula y aun así te caga como un
condenado, como última medida, antidiarreicos.
Aunque él sobre todo lo ha visto en neurocirugía o que han salido de la UCI politrauma, que les ponen
AB a full, cuando llegan a la planta tienen diarrea muy intensa
7
TEMA 29. HIRSUTISMO.

1. CONCEPTO.
Se define hirsutismo como la proliferación excesiva de vello terminal (grueso, maduro) andrógeno-
dependiente y con un patrón masculino. Es una entidad que afecta en torno al 10% de las mujeres en
edad fértil y puede ser la única manifestación del hiperandrogenismo.
Hay que diferenciarlo de:
® Hipertricosis: aumento vello fino difuso por toda la superficie corporal, no mediada por
andrógenos (por ej. en algunas porfirias, fármacos, anorexia nerviosa).
® Pelo no deseado: cualquier crecimiento de pelo, que el paciente encuentra molesto, suelen
ser ligeros, no pigmentados, NO es un signo de exceso de andrógenos
2. FISIOPATOLOGÍA
Al nacer alrededor de 5x106 de folículos pilosos ( 80.000 a 150.000 se localizan en el cuero cabelludo).
La cantidad de folículos pilosos no cambia durante la vida de un individuo, pero el tamaño del folículo
y el tipo de pelo pueden cambiar en respuesta a numerosos factores, particularmente andrógenos.
Tipos de pelo:
• Vello: fino, suave y no pigmentado.
• Terminal: largo, grueso y pigmentado.
Ciclo de crecimiento de pelo:
a) Fase de crecimiento (anágena): que varía según el área del cuerpo (alrededor de 4 meses
para el vello facial).
b) Fase involutiva (catágena): dura de 2 a 3 semanas.
c) Fase de reposo (telógena): dura de 3 a 4 meses. El pelo se libera del folículo piloso y se
desprende al final de esta fase, iniciándose el siguiente ciclo.
2.1. PAPEL DE LOS ANDRÓGENOS:

En la etapa prepuberal, en áreas sensibles a andrógenos, el pelo es velloso y las glándulas sebáceas
son pequeñas. Con niveles crecientes de andrógenos, las unidades pilosebáceas (UPS) se convierten
en:
Ü Grandes folículos pilosos terminales en las áreas del pelo sexual.
Ü Folículos sebáceos (glándulas sebáceas) en las áreas sebáceas.
Los andrógenos aumentan el tamaño del folículo piloso, el diámetro del pelo y la proporción de
tiempo que los pelos terminales pasan en fase anágena.
El crecimiento del pelo del folículo depende de las concentraciones de andrógenos circulantes, de
factores locales y la variabilidad en la sensibilidad de los órganos terminales a los andrógenos
circulantes. El crecimiento con un patrón masculino ocurre en sitios donde son necesarios niveles
relativamente altos de andrógenos para la diferenciación de UPS.
1
El exceso de andrógenos subyace en la mayoría

de los casos de hirsutismo, solo existe una
modesta correlación entre cuanto crece el
cabello y las concentraciones séricas de
testosterona.
2.2. PATOGENIA
El hirsutismo es consecuencia de un hiperandrogenismo, es decir, hay un aumento de la potencia y
cantidad de andrógenos a nivel de los folículos pilosos debido a:
a) Producción ovárica excesiva de andrógenos.
b) Producción excesiva de andrógenos suprarrenal.
c) Disminución de la concentración de albúmina y SHBG.
d) Mayor sensibilidad de los folículos pilosos a andrógenos por alteración de los receptores de los
andrógenos (HIRSUTISMO PERIFÉRICO).
e) Idiopático: no está establecido el origen de la aparición de hirsutismo.
2.3. SÍNTESIS DE ANDRÓGENOS.

La producción de andrógenos en el ovario está mediada por la LH; en la corteza suprarrenal por ACTH.
Los andrógenos circulantes que interfieren en el hirsutismo son la androstenediona (ovario y
suprarrenal), la DHEA (principalmente suprarrenal) y su forma sulfatada (producción suprarrenal). La
producción de testosterona se estima en torno a un 25% en ovario, 25% suprarrenal y 50% por
conversión de androstenediona o de otros andrógenos.
Todos los andrógenos derivan a testosterona: pregnenolona à DHEA à androstenodiona à
testosterona. La testosterona es el andrógeno circulante más importante, circula unida a SHBG y
albúmina, la fracción libre (<3%) es activa.
a La testosterona se convierte a DHT por la 5-alfa reductasa. La DHT tiene mayor afinidad por
receptores androgénicos en la unidad pilosebácea. Se considera que la DHT es el mediador
primario de la acción de los andrógenos en la unidad pilosebácea.
3. ETIOLOGÍA
Entidades clínicas que cursan con hiperandrogenismo y por tanto pueden presentar hirsutismo en
sus manifestaciones clínicas (en negrita las que él ha nombrado).
SOP: Síndrome de Ovario Poliquístico se trata de la causa más frecuente de hirsutismo (80%).
Asociado a oligomenorrea, obesidad, insulinorresistencia, mayor predisposición a Diabetes
Mellitus, dislipemia, HTA, y SAOS.
2
Idiopático (15%): se establece por exclusión,

ante ciclos regulares, no hiperandrogenismo,
no SOP.
Hiperplasia suprarrenal congénita (1-5%):
por déficit de 21-hidroxilasa. Esto predispone a
una disminución en la síntesis de GC, a lo que
sigue un incremento compensador de ACTH
que estimula la secreción de andrógenos.
Causas menos comunes:
Hipertecosis ovárica: hiperplasia del estroma
ovárico de etiología desconocida, que genera
más andrógenos.
Frecuentemente se da en la mujer
postmenopáusica pero puede verse también
en la premenopáusica.
Síndrome de HAIRAN:
o Hiperandrogenismo
o Insulino-Resistencia
o Acantosis Nigricans
Neoplasias (0.2%): TUMOR SECRETOR ANDROGÉNICO:
o Tumores del ovario secretores de andrógenos:
▪ Tumor de las células de sertoli (androblastoma y adrenoblastoma)
▪ Tumores de la granulosa y de la teca
▪ Tumores del hilio.
o Tumores de la gl suprarrenal: secretores de andrógenos
Sd de Cushing
Acromegalia
Hiperprolactinemia
Disfunción tiroidea
No olvidar que los fármacos con acción androgénica también pueden producir hirsutismo como
progestágenos, esteroides anabolizantes, danazol.
4. DIAGNÓSTICO DE HIRSUTISMO Y MANEJO CLÍNICO
El hirsutismo es un motivo de consulta endocrinológica muy frecuente en nuestra sociedad

(consideraciones estéticas y culturales).
4.1. VALORACIÓN CLÍNICA
ü Valorar la edad de inicio y la rapidez de crecimiento del vello así como, síntomas y signos
asociados.
ü Factores que pueden orientarnos hacia su etiología: menarquia, patrón de ciclo menstrual,
presencia de galactorrea (orienta hiperPRL), HTA, estrías, hematomas espontáneos, obesidad
central (estos 3 orientan Cushing), antecedentes familiares de subfertilidad (causa congénita).
3
4.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Talla, peso, IMC: puede haber hirsutismo asociado a obesidad con hiperandrogenismo.
• Medición de la tensión arterial (anteriormente comentado, puede orientar a causa de origen
suprarrenal).
• Acné.
• Alopecia androgénica (cuadro severo de hiperandrogenismo).
• Acantosis Nigricans (Síndrome de HAIRAN), fibromas péndulos
Para la valoración clínica objetiva de la cantidad y la distribución del pelo se emplea la escala de
Ferriman y Gallwey modificada que permite establecer el grado de hirsutismo. Estudia 9 áreas
corporales.
A 8-15 puntos: hirsutismo leve (<8 puntos se
consideran normal).
A 16-25: hirsutismo moderado.
A >25: grave.
La raza de la paciente puede suponer
modificaciones de esta escala.
A En mujeres asiáticas es infrecuente que
presenten datos de hirsutismo en la escala
de Ferriman por lo que una puntación de 2-
3 podría considerarse patológico.
A Imp cualquiera que sea la etnia: si el patrón de crecimiento del pelo ha cambiado o la tasa de
crecimiento ha aumentado es un signo de alarma de que la patología subyacente ha
empeorado y hay que orientar el diagnóstico hacia una etiología más grave
(hiperandrogenismo tumoral).
A En raza negra y asiáticas, es patológico > 4.
4.3. VALORACIÓN Y DETERMINACIÓN HORMONAL

Recuerdo de la síntesis:
Ü Exceso de testosterona (generalmente de origen ovárico).
Ü Exceso de sulfato-dehidroepiandrosterona, (generalmente de origen suprarrenal).
Ü Exceso de androstenediona (de origen tanto ovario como suprarrenal).
Determinación hormonal:
El análisis hormonal debe hacerse en la primera fase del ciclo menstrual y en ayunas (diagnóstico más
fiable de la secreción de hormonas ováricas. No creo q haya que saberse los valores
a) Testosterona:
• Valores normales: 6-46 ng/dl (0,06-0,46 ng/ml)
• Está aumentada en el 30-80% de los casos.
- Normal en hirsutismo idiopático.
- Aumento leve (0,5-1,5 ng/ml) en SOP.
- Aumento marcado (>1,5-2 ng/ml) sospecha Ca de ovario o suprarrenal.
4
b) Testosterona libre: es muy difícil de determinar en el laboratorio, aunque es más específica.

No se suele pedir porque su determinación suele ser errónea.
c) DHEAS.
• Valores normales: 70-390 μg/dl.
• Postmenopausia: 15-60
• Valores >700 sugiere un tumor suprarrenal (carcinoma sobretodo). (IMP).
d) 17OH Progesterona.
• Valores normales en fase folicular <2 ng/ml o 200 ng/dl à valores > 1000 ng/dl
diagnostica déficit 21-hidroxilasa.
e) Delta 4 Androstendiona.- 0,75-3,2 ng/ml. Su determinación no lleva a ningún diagnóstico
preciso, se pide de rutina, pero cuando elevaciones de la misma suelen carecer de importancia
clínica.
Otras hormonas que se piden dependiendo de la clínica:
f) FSH y LH: en el diagnóstico de SOP.
g) Estradiol: ff 26-156 pg/ ml fl: 33-298 p o: 48-314.
h) Progesterona: ff: 0.057-89; fl: 1,83-24.
i) Prolactina sérica: por si hay hiperprolactinemia, sospecha de prolactinoma. 6-30 ng/ml.
j) Cortisol: Determinación en orina de 24 horas. Sd. de Cushing.
k) TSH, T4Libre.
l) IGF-1 y GH: acromegalia.
4.4. PRUEBAS DE IMAGEN

• Ecografía transvaginal:
A Tumoración ovárica.
A Síndrome de ovario poliquístico. Criterios diagnósticos (NO los ha leído):
P Presencia de más de 12 folículos con diámetro entre 2 y 9 mm.
P Volumen folicular mayor de 0.5 ml
P Distribución en corona
P Estroma hiperecogénico
• TAC o RM: para localizar tumoración suprarrenal.
Las pruebas de imagen negativas no descartan la existencia de tumores secretores de andrógenos.
En la valoración del hirsutismo, debemos descartar fármacos. Suplementos con compuestos

androgénicos o anabólicos; uso de gel de testosterona por la pareja. Diversos fármacos pueden
aumentar la producción de pelo (ácido valproico, fenitoína, diazóxido, danazol, ciclosporina, minoxidil).
5
Salvo los compuestos androgénicos y la ciclosporina, lo que se produce suele ser más hipertricosis
que hirsutismo.
Esquema:
Si el crecimiento de pelo es aislado y no hay otros datos que sugieran hiperandrogenismo no hay que
hacer análisis hormonal, se suele probar con tratamiento dermatológico. Si mejora con el tratamiento
hablamos de variante de la normalidad; si el vello sigue creciendo avanzaríamos en el diagnóstico.
Cuando hay datos clínicos de hirsutismo más grave, inicialmente hacemos determinación de
testosterona total por radioinmunoanálisis. Con la testosterona se establece el diagnóstico de
hiperandrogenismo, pero generalmente en la primera evaluación ya se piden también gonadotropinas
si sospechamos SOP, DHEA y 17-OH progesterona para intentar establecer mejor el diagnóstico. Las
determinaciones deben extraerse siguiendo un ciclo circadiano, en las primeras horas de la mañaro.da
valoración de los andrógenos conviene hacerla en fase folicular (en ciclos regulares en los días 3-del
ciclo).
a) Testosterona total normal.
A Hirsutismo leve: se puede probar tratamiento dermatológico o añadir tratamiento
anticonceptivo oral con efecto antiandrogénico. Si mejora hablamos de hirsutismo
idiopático. Si el vello progresa, pediríamos medición de testosterona libre: si es normal
se establece diagnóstico de hirsutismo idiopático y se re-evalúa si progresa. Si es
patológica hablamos de hiperandrogenismo.
b) Testosterona elevada: hiperandrogenismo. Se deben analizar diversos parámetros para

determinar la causa.
6
4.5. DETERMINACIÓN DE LA FUENTE DE EXCESO ANDROGÉNICO (IMP).

Cuando tenemos un hiperandrogenismo con niveles de testosterona elevados y no queda claro el
origen de los andrógenos, hacemos lo siguiente:
• Test de Nugent: supresión de andrógenos con dexametasona con 1mg de toma nocturna. El
paciente toma la dexametasona a las 11 de la noche y a las 9 de la mañana del día siguiente
se miden los andrógenos y el cortisol. Los andrógenos de origen suprarrenal son muy
sensibles a corticoides y por tanto se bloquearía su secreción.
A NORMAL (supresión de secreción de andrógenos): hacemos el test de cosintropin

(ACTH sintética), administramos 250 ug de cosintropin y se determina tanto cortisol
como 17-hidroxi-progesterona a la hora.
a) Respuesta normal: no se eleva la 17-hidroxi-progesterona. Hirsutismo asociado a

obesidad o hiperandrogenismo idiopático, la fuente de andrógenos no está
claramente establecida (se ha demostrado que no es ovárico pero no sabemos la
etiología clara).
b) Respuesta claramente elevada (valores por encima de 100 ng/dl) hablamos de
hiperplasia adrenal congénita no clásica. En mujeres adultas el déficit de 21-
hidroxilasa (hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía) tiene una presentación
insidiosa, caracterizada por el hirsutismo y alteraciones menstruales; no como en la niña
(forma clásica) donde hay genitales ambiguos (exceso de andrógenos de origen
suprarrenal) y misma clínica que en crisis suprarrenal por déficit de cortisol y aldosterona.
c) Valores intermedios (10-100 ng/dl) indican hiperandrogenismo adrenal funcional.
A Supresión de andrógenos ANORMAL:
a) Supresión de corticoides normal: excluye causa suprarrenal, orienta a exceso de

producción de andrógenos ovárico (SOP, tumores ováricos virilzantes, restos
adrenales, etc). El hiperandrogenismo ovárico funcional es aquel hiperandrogenismo
cuya fuente son los ovarios, pero no cumple criterios de SOP, aunque también se
trata con anticonceptivos orales.
b) Supresión de corticoides anormal: síndrome de Cushing, resistencia a cortisol.

También está el caso hipotético de que se haya administrado mal la dexametasona
PCOS: SOP. CAH: hiperplasia adrenal congénita. FAH: hiperandrogenism o adrenal funcional
7
5. TRATAMIENTO
Debemos adecuar el tratamiento a la gravedad del hirsutismo. El tratamiento de entrada será con
cosméticos y con anticonceptivos orales. Se evaluará la efectividad del tratamiento transcurrido un
año. Si la respuesta es inferior a la deseada se valorará el tratamiento con otros fármacos
antiandrogénicos como el acetato de ciproterona.
5.1. TRATAMIENTO COSMÉTICO
Puede ser suficiente en casos de hirsutismo leve sin necesidad de asociar tratamiento farmacológico.
- Aclaramiento del vello.
- Depilación: rasurado y métodos químicos.
- Epilación: cera (“ parece ser doloroso”), electrolisis (pelo blanco o rubio) y fotodepilación
con láser (pelo oscuro).
5.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La base del tratamiento farmacológico es interrumpir uno o más pasos en la vía de síntesis y secreción
de los andrógenos.
P Supresión de la producción de andrógenos en el ovario, en las glándulas suprarrenales o
en ambos.
P Aumento de las proteínas plasmáticas fijadores de andrógenos (SHGB) para disminuir la
fracción libre.
P Alterar conversión periférica de precursores de los andrógenos en andrógenos activos.
P Inhibición de la acción de los andrógenos en los tejidos efectores.
A) TERAPIA COMBINADA: ANTICONCEPTIVOS ORALES.
Estrógenos más progestágenos frenan la producción ovárica de andrógenos por feedback negativo
frenando a la LH y si además se quiere frenar la producción suprarrenal se dan glucocorticoides.
• Estrógenos (tienen efecto sobre la ACTH, inhibe la secreción de LH y estimulan la producción de
proteínas transportadoras). Etiniletradiol y mestranol.
• Progestágenos (se eligen los que tienen potencial androgénico bajo).
- Etinodiol es el más utilizado.
- Norgestimato
- Gestodeno, Desogestrel.
- Drospirenona (análogo de la espironolactona con actividad mineralocorticoide leve), actúa
como progestágeno para tratar el hirsutismo.
• Glucocorticoides: frenan la producción de andrógenos a nivel suprarrenal.
- Dexametasona (0,2-0,5 mg/d)
- Prednisona 5-10 mg/ al acostarse para disminuir el pico de la ACTH.
Contraindicaciones:
Q Antecedentes de enfermedad tromboembólica
Q Alto riesgo de Ca de mama, neoplasias estrógenos dependientes.
Q Tabaquismo, HTA, Migraña (contraindicaciones relativas)
8
B) ANTIANDRÓGENOS.
Cuando el grado de hirsutismo es mayor. Deben ser dados junto a ACOs en la mujer sexualmente
activa, ya que pueden efectos teratógenos:
• Espironolactona: inhibe la unión de la testosterona a su receptor y la acción de la 5-alfa-
reductasa. 100 a 200 mg/día.
• Acetato de ciproterona (50-100 mg v.o, día 1-15 del ciclo + etinilestradiol ( 50 microgramos) días
5 a 26). Reduce el vello en 70% de los casos. Mecanismo de acción:
o Inhibición competitiva de la unión de TT y DHT a los R androgénicos.
o Puede potenciar la eliminación metabólica de testosterona mediante la inducción de
enzimas hepáticas.
o Actividad progestágena: inhibe gonadotropinas disminuyendo los niveles de
andrógenos ováricos
Efectos 2º: sangrado uterino irregular, náusea, cefalea, fatiga, aumento de peso y disminución de
la libido. En embarazadas impiden la masculinización del feto varón (administrar conjuntamente
con ACO).
• Flutamida: Su principal efecto adverso es hepatotoxicidad (disfunción hepatocelular) por eso su
uso se ha restringido.
• Finasterida: inhibidor competitivo de la 5alfa-reductasa tipo 2.
Espironolactona y acetato de ciproterona son los más efectivos en estos pacientes.
También se puede usar crema de eflornitina: a nivel cutáneo, inhibe a la ornitina descarboxilasa que
interviene en la formación del folículo piloso. Puede ayudar a que le tratamiento sea más efectivo.
9
TEMA 30. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

1. ANOREXIA NERVIOSA
1.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Negación o rechazo a mantener un peso corporal que sea igual o mayor de lo que se
considera normal para esa persona respecto a su sexo, edad y talla (más del 85% de su peso
ideal). Para cada edad el peso ideal se puede calcular mediante una curva peso-talla.
 Miedo intenso a ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal. Esta fobia a ganar peso
es uno de los rasgos psicológicos más importantes de esta enfermedad.
 Alteración de la imagen corporal, que es la medida predominante de auto consideración con
negación de la enfermedad. Niegan la delgadez extrema; consideran que tiene un peso normal.
 Amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos o presencia de
menstruación únicamente si está en tratamiento con estrógenos.
Hay dos clases: tipo purgativo y tipo restrictivo.
La anorexia tipo purgativa, se trata de pacientes que recurren de manera puntual a atracones o
purgas, como vómitos, laxantes. Estos sujetos son susceptibles de desencadenar una variabilidad
emocional. Sin embargo, en la anorexia tupo restrictiva, los pacientes no recurren a atracones,
logran un bajo peso debido a dietas muy estrictas, ejercicio intenso y ayuno prolongado.
1.2 PREVALENCIA
En las mujeres, la prevalencia de anorexia a cualquier edad es de 0,3-0,5%, aproximadamente.

Predomina en la segunda década y es raro que debute más allá de los 40 años (en este caso habría
que buscar otras patologías psiquiátricas). Más frecuente que en hombres.
1.3 RIESGOS SOCIALES Y EPIDEMIOLÓGICOS
Perfil sociológico: niñas de raza blanca de buena familia y con buen nivel cultural que desarrolla un
trastorno asociado a actividades deportivas que exigen un peso bajo (ballet, gimnasia, etc.). Puede
haber también motivos culturales (“mujer ideal”). Suelen ser chicas inteligentes, obsesivas, muy
perfeccionistas y manipuladoras.
Hay marcadores biológicos, neurotransmisores e incluso se cree que un componente genético que
nunca se ha demostrado. En general, estos factores parecen ser secundarios a la enfermedad, más
que su causa primaria.
Características clínicas: enorme variabilidad interpersonal, en general:
- Distorsión de la imagen corporal

- Tienen una relación con la comida característica: son pacientes con ideas obsesivas, siempre
valoran lo que van a comer, cuentan sus calorías, conocen mucho de dietética, etc.
- Estado nutricional: extremadamente delgadas
- Ejercicio físico muy intenso, sobre todo si son de tipo restrictivo.
- Aislamiento social: pocos amigos, no van a comidas sociales.
1
1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Nutrición:
o Bajo índice de masa corporal normalmente menos de 17.
o Reducción de masa libre de grasa, de tejido adiposo y de tejido muscular.
o Bajo gasto energético basal. Intolerancia al frío y fatiga.
 Dermatología:
o Aparición de lanugo.
o Color amarillento por aumento de los carotenos circulantes.
o Pérdida de pelo, trastornos en las uñas y en la piel, edema.
 Digestivo: alteraciones en la nutrición, pérdida de esmalte, trastornos en la motilidad digestiva
(si no se cura pronto, tienden a tener gastroparesia y disfunción del colon con mucho
estreñimiento. En pacientes crónicas es una característica muy marcada y se debe al uso de
laxantes o a la propia enfermedad). El profesor nos cuenta que en muchos de los trastornos graves de la
motilidad digestiva hay antecedentes de anorexia.
 Circulatorio: tienen bradicardia, hipotensión, reducción de la masa miocárdica, mayor
tendencia al colapso de la válvula mitral, más facilidad a desarrollar arritmias. QT largo, muerte
súbita.
 Endocrinología: alteraciones en distintos ejes hormonales: I
o La amenorrea (recordad que es un criterio diagnóstico) será secundaria o terciaria. La LH y
la FSH estarán bajas, así como los estrógenos. La GnRH también estará baja. Por tanto, no
puede tratarse de una amenorrea primaria (en la que tendríamos estrógenos bajos con LH y FSH
altas).
o Las hormonas tiroideas: TSH normal o bajo, T3 bajo, rT3 normal o alta y T4 normal
(en el límite inferior) o baja. Hay fallo en el paso de T4 a T3, se hace más hacia rT3.
En el organismo, como una forma de defensa para disminuir el gasto calórico (como durante el
período de crecimiento y de todas aquellas situaciones que determinan un mayor gasto energético),
se produce desde la tiroides una cantidad de T4 (principalmente) y de T3. En gran medida, estas
hormonas se desyodinizan a nivel periférico formando T3 y T3 reversa, que es una forma inactiva.
En los cuadros de anorexia, para reducir el metabolismo basal, se forma mayor cantidad de T3
reversa que en condiciones normales, lo que se traduce en un nivel más bajo de T3.
o Cortisol: en plasma está en el límite de lo normal, pero puede haber aumento debido
al estrés. Característicamente tienen una alteración en la supresión del eje lo que
vemos al dar dexametasona para suprimir la producción de ACTH (si el eje funciona
el cortisol también bajará). En estas pacientes el cortisol no bajará porque el eje está
afecto, hay un bloqueo.
La glándula suprarrenal reacciona frente a esta situación de anorexia nerviosa enfrentándola como
una situación de estrés. Generalmente, lo que se encuentra es un hipercortisolismo, que se
manifiesta como un aumento de los niveles basales y del ritmo del cortisol y de los niveles de
cortisol libre urinario. Sin embargo, aunque uno encuentre niveles muy altos, nunca encuentra
manifestaciones de síndrome de Cushing, porque también se produce una resistencia periférica.
o GH e IGF-1: la GH estará alta por el estrés. La IGF-1, que en condiciones normales

tiene que responder al aumento de GH, está disminuida ya que es muy sensible a la
alimentación (es un muy buen marcador de la alimentación; sube con la alimentación
y baja cuando no se come).
o Hipercolesterolemia e intolerancia a la glucosa. Hay insulina baja y glucagón elevado.
 Hueso: aparece una osteopenia y osteoporosis. Son debidas a los déficits nutricionales (calcio
y vitamina D) y al hipoestrogenismo. No se corrige al 100% con tratamiento estrogénico (en
2
clase no se ha dicho; pero el los apuntes del año pasado pone que se corrige con la correcta alimentación). Es
importante corregirlo precozmente.
 Hematología: anemia, leucopenia y trombopenia. Hay alteraciones en la respuesta inmune
(disminuye el poder bactericida de neutrófilos, hay bajas Ig…).
 Riñón: dependiendo de las vías purgativas (vómitos, diuréticos, laxantes, etc), puede haber una
insuficiencia renal con alteraciones electrolíticas.
 Embarazo: más riesgo de complicaciones obstétricas y morbilidad fetal (aborto espontáneo,
parto prematuro, bajo peso al nacer…). Les cuesta quedarse embarazadas.
1.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
*Muy importante hacer diagnóstico diferencial con enfermedades orgánicas y psiquiátricas.
 Enfermedades orgánicas que cursen con vómitos, pérdida de peso. Podemos encontrar:
enfermedad de Addison, patología del SNC (patología del área hipotalámica que reduce la
pérdida de apetito), EII, tumores del aparato digestivo (aunque son raros en estas edades),
debut de una DM.
 Enfermedades psiquiátricas: esquizofrenia, depresiones graves, fobias sociales, trastornos

obsesivos compulsivos. Es imprescindible la presencia de un psiquiatra que haga el diagnóstico
diferencial y atienda a estos pacientes.
2. BULIMIA NERVIOSA
2.1 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Episodios recurrentes de atracones con pérdida de control en la ingesta de alimentos. Se

caracteriza por ingestas elevadas de calorías (unas 10000 kcal por episodio) seguido de vómitos, laxantes…
 Conductas compensadoras inapropiadas para no ganar peso, tal como provocarse el vómito,
laxantes, diuréticos, enemas, ayuno o ejercicio físico excesivo.
 Los puntos 1 y 2 ocurren al menos dos veces por semana durante tres meses (el ciclo se
repite).
 Autovaloración influida en exceso por peso y silueta.
Hay que especificar el tipo de BN:
 Purgativo: las conductas compensatorias inapropiadas con el vómito, toma de laxantes,

diuréticos o enemas. Recurre a ellas regularmente.
 No purgativo: las conductas compensatorias inapropiadas son el ayuno o ejercicio físico

excesivo. Puede presentar conductas características del tipo purgativo pero NO regularmente.
2.2 EPIDEMIOLOGÍA Y RASGOS SOCIALES
La Bulimia Nerviosa (BN) tiene una prevalencia en la población que es 10 veces superior a la de la
Anorexia Nerviosa. Está presente en un 1-3% de la población, especialmente en adolescentes y
mujeres jóvenes. Es un trastorno infrecuente en países subdesarrollados, lo que sugiere importancia
de factores culturales.
La BN aparece en un rango de edad más amplio que la AN y es más frecuente en mujeres que
hombres (9:1) como la mayoría de los TCA. Actualmente, el 90% de las personas que son
3
diagnósticas de BN son mujeres. A pesar de ser la BN más frecuente que la AN, tiende a pasar más
desapercibida.
Muchas pacientes presentan antecedente personal de obesidad en la infancia que han intentado
corregir con dietas y tienen una relación patológica con la comida. También pueden presentar
antecedentes familiares de obesidad, lo que sugiere que la predisposición a la obesidad agrava la
vulnerabilidad de este TCA.
2.3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El paciente típico es una mujer con peso normal de unos 20 años que refiere atracones seguidos de
provocación del vómito unas 5-10 veces por semana durante 5-10 años.
Ciclo de: restricción-atracón-compensación
El paciente tiene temor a engordar por lo que comienza con dietas o ayunos que le provocarán gran
apetito y con ello, el atracón. Tras el atracón, el paciente siente vergüenza y culpa por lo que
recurrirá al vómito o toma de laxantes en la mayoría de casos. La compensación inicialmente resulta
gratificante al paciente al permitirle evitar ganar peso. Todo esto, derivará en una tendencia a repetir
la conducta y en un círculo vicioso.
De manera que como síntomas (los cuenta el paciente) y signos (los observa el médico) tenemos:
 Nutrición: paciente con normo o sobrepeso y tendencia a la deshidratación y malnutrición. El

paciente presenta oscilaciones bruscas de peso.
 Dermatología: signo de Russel, es una cicatriz o erosión en los dedos y nudillos de la mano que
estimulan manualmente el reflejo faríngeo para provocar el vómito. Es menos expresivo que la
AN.
 Digestivo: daño del epitelio esofágico y alteraciones del esmalte dental. Síntomas de RGE,
esofagitis, úlceras esofágicas, hematemesis por síndrome de Mallory-Weiss o llegar incluso a
producirse roturas esofágicas (síndrome de Boerhaave). El ácido del vómito puede cursar si se
cronifica en un esófago de Barret que es un factor de riesgo para el carcinoma esofágico.
 Riñón: insuficiencia renal secundaria con hipovolemia y alteraciones como hipopotasemia,

hipocloremia e hiponatremia.
 Pulmón: los vómitos son un factor de riesgo para neumonía por aspiración, neumomediastino
si existe perforación esofágica…
 Obstétricas: oligomenorrea y amenorrea más frecuentes que en población general.
3. VALORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN UN TCA - ¿ANOREXIA O BULIMIA?
1) Historia del peso: ¿cuál es el peso más alto que ha alcanzado?, ¿cuál ha sido el peso más
bajo?, ¿cuál era el peso habitual antes de comenzar con la enfermedad?, ¿con qué peso
vuelve a tener la mentruación?, si ha presentado algún ingreso, ¿con qué peso ha sido dada
de alta? y ¿qué peso presenta en la exploración? Si tiene trastornos menstruales debemos
preguntar en que peso recupera el ciclo.
2) ¿La persona tiene patrón restrictivo o purgativo? En caso de purgativo, ¿qué medidas
purgativas emplea?
4
3) Ejercicio físico: frecuencia, intensidad, tipo y tiempo.

4) Encuesta dietética: valorar qué tipos de alimento restringe, si toma productos descremados, si
toma suplementos nutricionales, fobias, cuánto tarda en comer, si al comer hay problemas
digestivos (naúseas, vómitos).
5) Historia psiquiátrica: ingresos, patologías secundarias, terapias de grupo, depression, fobia, si
ha tenido algún ingreso previo, si ha tomado medicación psiquiátrica…
6) Relaciones familiares: tienen una gran importancia en el desarrollo y mantenimiento de la
enfermedad. Puede que el trastorno altere las relaciones familiares o que la familia sea una de
las causas del trastorno
7) Exploración física: Sobreingesta compulsiva: atracones
 Peso, % del peso ideal repetidos sin conductas
compensadoras (se da en adultos
 Talla
obesos, de mediana edad, con mayor
 IMC
porcentaje de ansiedad y depresión
 Diámetro abdominal
que el resto de obesos).
 Pliegues subcutáneos:
 Valoración de la masa muscular, cantidad de grasa y edema
 Exploración dermatológica: aspecto del pelo, uñas, piel (por déficit de vitaminas)
 Exploración cardiaca FC, TA
 Alteraciones dentales y parotídeas
Pruebas complementarias:
 Hematología: buscar anemia, leucopenia, trombopenia, pancytopenia, neutropenia.
 Alteraciones electrolíticas: alcalosis, hipopotasemia, pérdida de bicarbonate, alteración del
equilibrio ácido-base.
 Análisis de orina: suele haber alteraciones electrolíticas.
 Laboratorio de hormonas: tiroideas, hipogonadismo hipogonadotropo.
 Densitometría ósea (osteopenia, osteoporosis).
 ECG: bradycardia sinusal, onda U, alteraciones de la repolarización, prologación de QT.
 Placa de tórax en caso de sospecha de Mallory-Weiss.
NOTA: La anorexia y la bulimia pueden mezclarse, pero lo que las distingue es el peso.
4. TRATAMIENTO
4.1 ANOREXIA NERVIOSA
a) Enfoque multidisciplinar: clínico (internista, dietista, trabajador social, endocrinologo, médico

de familia…) y un psiquiatra. Muy importante la relación terapéutica.
b) Educación nutricional: eliminar mitos y creencias erróneas sobre la comida.
c) Establecimiento de objetivos: según la paciente, de ganancia de peso o mantenimiento de
peso. Si estos objetivos no se cumplen durante tratamiento ambulatorio, puede ser motivo de
ingreso hospitalario.
d) Cálculo de energía y nutrientes: importante para evitar el síndrome de realimentación. Este
síndrome se caracteriza por insuficiencia cardiaca y arritmias. Ocurre cuando a pacientes
desnutridos se les da una ingesta calórica elevada de manera brusca. La fisiopatología de
este síndrome está en relación con un aumento en la concentración de la insulina en
respuesta a la ingesta. Esto se acompaña de un aumento en la absorción de sodio y de H2O
en el túbulo renal, aumentando el agua total corporal y el paso K, Mg y P al espacio
5
intracelular; causando así edemas y una posible insuficiencia cardiaca (Recordad que estas
pacientes presentan una disminución en la masa miocárdica). Por otro lado, las alteraciones
del balance electrolítico pueden causar arritmias. (El gasto energetico basal está disminuido
en estos pacientes).
Por tanto, se aconseja reintroducir el alimento de manera prudente y conservadora, con
dietas de, como mucho, 1000 Kcal al día. Algunos clínicos prefieren empezar con una ingesta
de 20 Kcal /kilo de peso y después ir subiendo.
Hay que tener cuidado con las vitaminas en la realimentación. La TIAMINA es la vitamina que
da más problemas con una realimentación.
e) Cuando no consiguen mejorar o ganar peso en el ingreso, se recurre a la nutrición enteral.
f) Tratamiento psiquiátrico: modelo cognitivo-conductual.
g) Tratamiento farmacológico: antidepresivos y ansiolíticos para tratar las complicaciones
secundarias, NO es tratamiento primario de la enfermedad.
4.2 BULIMIA NERVIOSA
a) Corrección nutricional: educación, dieta normocalórica. Es muy importante no llevar a cabo

una dieta hipocalórica para que la enferma no pase hambre que le induzca acometer
atracones. Comer acompañados. No tener acceso a alimentos muy calóricos. Tomas frecuentes para evitar
periodos de ayuno.
b) Antidepresivos: mejor respuesta que en la anorexia nerviosa. Fármacos como ISRS a dosis
altas (60 mg/dia de fluoxetina, paroxetina…), amiltriptilina, topiromato o imipramina.
c) Tratamiento psiquiátrico: restructuración cognitiva, reducir los alimentos disponibles, tomas
frecuentes, comer acompañado, sitio fijo, tiempo máximo de comida.
5. CRITERIOS DE INGRESO
 La bulimia se maneja ambulatoriamente, mientras que la anorexia nerviosa se suele ingresar.

 Pérdida de peso o peso bajo que no se consiga aumentar. Reducción 25-30 % del peso ideal
(por debajo del 70%). Paciente con IMC de 16 que no se consigue arreglar de manera
ambulatoria. Generalmente estos pacientes se ingresan por hipotensión, arritmia,
ortostatismo.
 Comorbilidad clínica: ej. neumonía.
 Comorbilidad psiquiátrica: ej. intentos de suicidio.
 Relación familiar muy deteriorada, un ingreso puede ayudar a mejorar ese trastorno en la
relación familiar.
¿Dónde ingresar a la paciente? Aquí se ingresa en psiquiatría donde se vigila lo que comen, tienen que pedir llave
para salir y entrar, les vigilan la comida, etc. También se les podría ingresar en un hospital de día o en la planta de
hospitalización pero aquí hay menos conocimiento de los cuidados por parte del personal.
6. EVOLUCIÓN
Las pacientes con anorexia nerviosa, a largo plazo, un 50 % se curan, 25 % mejoran con secuelas y
un 25% cronifican sin mejoría. La mortalidad es de un 0.6% /año, al cabo de 10 años será del 6% de
fallecidas por causas como suicidio, desnutrición grave o por complicaciones infecciosas.
La evolución de la bulimia nerviosa es más positiva: a largo plazo un 70 % curan y un 30 %
cronifican. Pueden influir dependencias como alcoholismo, drogas, trastornos de la personalidad,
una mala relación familiar, una mala estructura social que perpetúen la enfermedad.
6
TEMA 31. TUMORES NEUROENDOCRINOS (TNE) Y SÍNDROME

CARCINOIDE.
1. GENERALIDADES.
1.1. DEFINICIÓN
Loas Neoplasias NeuroEndocrinas son un grupo de tumores derivados de las células NE capaces de
sintetizar, almacenar y secretar diferentes péptidos NE. Si son bien diferenciadas hablamos de
tumores NE (en los que nos vamos a centrar), y pobremente diferenciadas à carcinomas NE.
Características de los TNE:
Tienen una baja incidencia y amplia distribución anatómica: células de la cresta neural, glándulas
endocrinas, tejido cutáneo, islotes endocrinos pancreáticos y células del sistema endocrino difuso
(gastrointestinal, broncopulmonar, tímico, urogenital...).
Constituyen, por tanto, un conjunto de enfermedades neoplásicas de una gran heterogeneidad
clínica, bioquímica y biológica. Además, se trata de tumores poco frecuentes.
A Se consideran marcadores histológicos específicos de estos tumores (que deben, por tanto,
demostrarse histológicamente a través del estudio inhumohistoquímico para su diagnóstico) la
cromogranina y la sinaptofisina.
A Una característica propia de estos tumores, con implicaciones en su diagnóstico y en su
tratamiento, es la capacidad de expresar receptores para somatostatina (SST).
A En muchos casos clínicamente silentes hasta estadios avanzados.
A Crecimiento lento y comportamiento más indolente que otras neoplasias malignas.
A Comportamiento biológico impredecible que puede asociar formas agresivas.
A Síntomas: pueden dar síntomas locales, generales, asociados a secreción de hormonas
(síndrome funcional) o ser asintomáticos.
Clásicamente se han denominado tumores carcinoides aquellos derivados del tubo digestivo y
pulmón. Estos, tienen la capacidad de sintetizar, almacenar y liberar una serie de polipéptidos, aminas
y prostaglandinas responsables del síndrome carcinoide.
1.2. EPIDEMIOLOGÍA.
A pesar de tratarse de tumores poco frecuentes, se ha observado un aumento de incidencia en los
últimos 20 años (de 2/100.000hab/año a 6.8/100.000 hab/año). Debido a que la mayoría son tumores
bien diferenciados con una elevada supervivencia, los TNE gastrointestinales ocupan el 2ª lugar en
cuanto a prevalencia de las neoplasias malignas gastrointestinales en USA tras el ca. colorrectal, siendo
ésta de 48 casos/100.000hab.
En general, son diagnosticados en gente más joven que otros carcinomas con una edad mediana al
diagnóstico ~ 60 años. El 20% se van a presentar con metástasis (mtx) a distancia al diagnóstico.
1.3. CLASIFICACIÓN:
Los TNE pueden clasificarse en función de diferentes características:
• Funcionalidad: Según su capacidad o no de secretar hormonas/polipéptidos que dan lugar a
diferentes síndromes funcionales propios. Pueden ser funcionantes (25%) o no funcionantes.
• Herencia:
® Familiares: MEN1, VHL, NF1…
® Esporádicos (95%).
1
• Localización: En función de su localización a lo largo de la anatomía.

® Ca medular de tiroides- derivado células parafoliculares o células C.
® Feocrmocitoma/Paraganglioma- derivado de la cresta neural
® Carcinoides bronquiales (25%)-derivados del sistema endocrino difuso bronquial
® TNE gastroenteropancreáticos (GEP) (65%):
- Derivados de los islotes pancreáticos (30-40%).
- Carcinoides gástricos.
- Carcinoides intestinales (intestino delgado: 15-20%).
• Origen embrionario: el origen embrionario del que derivan los tejidos donde se desarrollan
estos tumores va a conceder diferencias clínicas a los tumores carcinoides.
® Intestino anterior: timo y bronquios, estómago, duodeno y páncreas
® Intestino medio: yeyuno, íleon, ciego, apéndice y colon ascendentes
® Intestino posterior: colon descendente, sigma, recto y aparato genitourinario.
• Grado histológico: Existen diferentes clasificaciones desarrolladas por diferentes

comunidades científicas. De una forma práctica la clasificación de la European Neuroendocrine
Tumors Society (ENETS), se basa en el grado de diferenciación, lo que tendrá implicaciones
pronósticas y, por tanto, en la toma de decisiones terapéuticas. Así, un mayor grado de
diferenciación se relaciona con mayor agresividad y menor supervivencia. + TABLA ABAJO
1.4. PRONÓSTICO
El principal factor pronóstico es el grado de diferenciación tumoral. Además, va a variar según la
localización del tumor.
En general son neoplasias de crecimiento lento con mejor pronóstico que neoplasias malignas de otras
estirpes celulares. Se estima una supervivencia a 5 años para los carcinoides intestinales del 60% y
para los TNE pancreáticos (TNEP) del 38%.
Ü El principal órgano al que metastatizan es el hígado.
Ü La presencia de un síndrome funcional asociado va a empeorar el pronóstico en todas las
localizaciones. IMP la tabla:
2
2. CARACTERÍSTICAS SEGÚN LOCALIZACIÓN.
A. TNE BRONQUIALES: Los carcinoides bronquiales representan el 20-30% de los TNE.

Entre las neoplasias pulmonares son poco frecuentes en adultos (1-2% neoplasias pulmonares), sin
embargo, son neoplasia pulmonar más frecuente en niños. La edad media al diagnóstico es menor que
en otro tipo de neoplasias (45 años). Histológicamente se pueden dividir en carcinoide típico (<2
mitosis por campo) y atípico (2-10 mitosis por campo o presencia de necrosis).
La principal forma de presentación es debida a síntomas de obstrucción bronquial (tos, disnea,…) o
sangrado (hemopstisis). Aunque no es frecuente, pueden dar lugar
a síndromes paraneoplásicos debido a la capacidad del tumor de
secretar hormonas, principalmente:
Síndrome carcinoide (1-3%, si mtx hepáticas)
Síndrome de Cushing ectópico (ACTH): acromegalia
SIADH
El tratamiento de elección es la cirugía.
B. TNE GÁSTRICOS: Representan el 8% de los tumores digestivos.

Existen 3 tipos:
1) Tipo I (70-80%) asociados con gastritis crónica atrófica y anemia perniciosa.
2) Tipo II (5-8%) asociados con síndrome de Zollinger-Ellison (ZES), habitualmente en el
seno de MEN1.
3) Tipo III (15-20%) esporádicos.
Los tipos I y II se desarrollan en el seno de una hiperplasia de células enterocromafines gástricas

debida al estímulo crónico de la gastrina (hipergastrinemia) que, en el tipo I ocurre como respuesta
a la aclorhidria (cursan por tanto con pH básico) y, en el tipo II debido a la hipersecreción de gastrina
por un TNE localizado en duodeno o páncreas, gastrinoma, (cursan por tanto con un pH ácido). En
ambos casos encontraremos cifras elevadas de gastrina y de cromogranina A (debida a la hiperplasia
de las células enterocromafines que secretan este polipéptido). Suele tratarse de lesiones polipoideas
múltiples con centro ulcerado de <1-2cm y tumores bien diferenciados con un curso indolente. En
general la resección endoscópica suele ser suficiente (quirúrgica si son grandes o recurrentes).
Los tipo III NO asocian hipergastrinemia. Suelen ser lesiones únicas >2cm que pueden secretar
polipéptidos y asociar el denominado síndrome carcinoide atípico. Son tumores agresivos (65%
diseminación local o hepática al diagnóstico), que requieren tratamiento quirúrgico.
C. TNE INTESTINO DELGADO – los imp son los yeyunoileales

a) Los TNE duodenales (3,8% carcinoides y 1-3% neoplasias) son poco frecuentes, suele tratarse
de lesiones únicas < 2cm limitadas a mucosa y submucosa, aunque si se asocian a MEN1 suelen
ser lesiones múltiples. Dan metástasis hepáticas en el 10%. Los más frecuentes son los
gastrinomas (48%), pero también puede ser: somatostatina, carcinoides, pobremente
diferenciado.
ü Forma presentación: 90% efecto masa, hallazgo endoscópico; o sd. Paraneoplásicos: 10%
ZE, 4% sd. Carcinoide (mtx hepáticas).
ü Tratamiento elección: <1cm: resección endoscópica. >2cm: resección quirúrgica.
3
b) Los TNE yeyunoileales son los denominados clásicamente carcinoides intestinales.

Representan la mayoría de los TNE intestinales (26% de los carcinoides GI) y la localización
más frecuente es en íleon en los 60cm próximos a la válvula ileocecal. Su edad de presentación
suele ser entre 6ª-7ª década de la vida.
ü Al diagnóstico el 30% presentan enfermedad diseminada y el 45% extensión locorregional.
ü La forma de presentación en la mayoría de los casos suele deberse al efecto masa

(obstrucción intestinal, sangrado, dolor abdominal,…), en algunos casos puede tratarse de un
hallazgo endoscópico/quirúrgico. El 20-30% asocia Sd. Carcinoide (en el caso de asociar
metástasis hepáticas).
ü El pronóstico depende de la extensión, con una supervivencia a 5 años del 65-75% en tumores
localizados y 50% en diseminados. El pronóstico es peor si asocia sd. carcinoide.
ü El tratamiento de elección será la cirugía. En el caso enfermedad diseminada se debe realizar

cirugía paliativa para evitar obstrucción intestinal, sangrado,…y el tratamiento de elección
serán los análogos de la somatostatina, que son útiles para el control del tumor
(antiproliferativo) y para el control funcional del síndrome carcinoide.
D. TNE APENDICE – ‘’conocer que son un hallazgo quirúrgico y que son la ppal neo de apéndice’’
Los carcinoides apendiculares, aunque dentro de las neoplasias intestinales son poco frecuentes, son
la principal neoplasia en esta localización, representando el 25% de los TNE intestinales.
ü Su edad de presentación suele ser 40-50 años. Son más frecuentes en mujeres.
ü Suele tratarse de lesiones de pequeño tamaño y comportamiento benigno con muy buen
pronóstico cuya principal forma de presentación es el hallazgo en una pieza de
apendicectomía. Solo en lesiones de gran tamaño (>2cm) y/o con datos de infiltración tumoral
está indicado completar la cirugía (hemicolectomía) – ha dicho que casi siempre à no hay que
hacer nada (buen pronóstico).
E. TNE COLON Y RECTO – ‘’conocer el pronóstico’’

a) Los TNE de colon son muy poco frecuentes y la mayoría se van a localizar en ciego. No asocia
síndrome carcinoide y la principal forma de presentación es por síntomas locales o como
hallazgo endoscópico. El pronóstico va a depender principalmente del grado de diferenciación.
Hasta un 30-40% pueden presentar metástasis hepáticas al diagnóstico.
ü Son los que tienen peor pronóstico: supervivencia a 5 años 40-70%.
ü Los tumores bien diferenciados y <2cm G1 y G2 son resecables mediante endoscopia,
en el resto está indicada la cirugía.
b) Los TNE de recto, aunque representa tan solo el 1-2% de las neoplasias anorectales, dentro
de los TNE intestinales se trata de una localización frecuente (en torno al 27%). Su principal
forma de presentación es un hallazgo endoscópico (50%), menos frecuente metástasis o
enfermedad local. Siendo la mayoría lesiones <1cm bien diferenciadas y con buen pronóstico.
La cirugía se reserva para lesiones >2cm o que presenten infiltración.
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F. TNE PANCREÁTICOS – en estos se ha detenido más.

Representan el 3% de neoplasias pancreáticas, aunque se está observando un aumento de su
incidencia. La edad media de presentación suele ser entre los 40-60 años.
Se puede asociar a sd. familiares como MEN1 (presentan TNE pancreáticos múltiples), VHL, NF1
o esclerosis tuberosa.
El pronóstico va a depender del grado de diferenciación del tumor y los tumores funcionantes tienen
peor pronóstico.
Se pueden dividir según funcionalidad en:
a) No funcionates (50-75%), donde el 60-70% van a presentar metástasis al diagnóstico
(principalmente hepáticas), más frecuentes en el caso de tumores >2cm y con una
supervivencia media a 5 años del 30-50%.
b) Funcionantes: por orden de frecuencia:
o Insulinoma (20-30% TNEP): principal síntoma son las hipoglucemias. 90% benignos de
pequeño tamaño con elevada supervivencia. El resto tienen peor pronóstico.
o Gastrinoma: su forma de presentación es el sd.ZE que asocia úlceras pépticas múltiples,
reflujo gastroesofágico grave y diarrea. 70-80% mtx al diagnóstico.
o Glucagonomas: cuyo síndrome asocia dermatosis (el eritema necrolítico migratorio es
la lesión típica asociada en >50% de los casos), diabetes, síntomas neuropsiquiátricos,
trombosis venosa profunda y pérdida de peso. 80% mtx al diagnóstico.
o VIPomas: se presentan en forma del de sd. Verner-Morrison con diarrea acuosa
cuantiosa, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. 80% mtx al diagnóstico.
o Somatostatinomas: cuyo síndrome asocia diabetes, esteatorrea, colelitiasis, … 60-70%
mtx al diagnóstico.
Forma presentación: Hallazgo incidental, enfermedad local/metastásica o sd. Funcional.
Tratamiento de elección:
• Enfermedad localizada: cirugía.
• Enfermedad extendida/diseminada: Observación/tratamiento enfermedad avanzada.
3. DIAGNÓSTICO
3.1. MARCADORES BIOQUÍMICOS

ê Cromogranina A (CrgA):
Polipéptido que se almacena en los gránulos de secreción de las células endocrinas, neuroreceptores
y sistema nervioso. Es un marcador inespecífico de TNE. Es el único marcador de utilidad en TNE
no funcionantes que tiene utilidad para diagnóstico, pero sobre todo en pronóstico y seguimiento. Los
niveles se correlacionan con el tamaño y la extensión tumoral. Sus principales limitaciones
(IMPORTANTE, falsos positivos) son:
K Su elevación en estados que asocian hipergastrinemia, donde no resulta de utilidad.
A Carcinoides gástricos tipo I y II: La elevación de CrgA se relaciona con hiperplasia de
células enterocromafines y no con la presencia o extensión tumoral.
A Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ya que da lugar a hiperplasia de

células enterocromafines e hiperestimulación de las células G antrales debido a pH
5
insuficientemente ácido. Se debe suspender el IBP 2 semanas antes de la

determinación de CrgA (sustituir el tratamiento por antagonistas H2 hasta 3 días antes
de la extracción).
K Otras: insuficiencia renal y hepática, enfermedad inflamatoria intestinal, HTA, insuficiencia
cardiaca.
ê Marcadores específicos:
En el caso de TNE funcionantes el mejor marcador será siempre la hormona o metabolito
responsable del síndrome que tendrá utilidad diagnóstica y durante el seguimiento: gastrina,
insulina/glucosa, glucagón, VIP, SST, 5-hidroxiindolacético,…
3.2. PRUEBAS DE LOCALIZACIÓN

Ante la sospecha clínica y una vez diagnosticado el síndrome funcional mediante pruebas bioquímicas,
se debe proceder a la localización del tumor. Para ello, dependiendo del tipo de tumor, pueden ser
útiles diferentes técnicas – de aquí ha dicho solo lo de la medicina nuclear y análogos de SST.
ê Radiológicas: El TC con contraste tiene baja rentabilidad en tumores intestinales y gástricos
de pequeño tamaño. Sin embargo, es útil en el caso grandes masas, tumores pancreáticos y
bronquiales y es capaz de identificar enfermedad metastásica, siendo la técnica de elección
para realizar el estudio de extensión y monitorizar el tratamiento. Los TNE suelen ser lesiones
hipervasculares que realzan tras contraste IV. En el caso de carcinoides de intestino delgado
aparece una imagen típica en “rueda de carro” debida a la fibrosis y retracción del tejido
circundante. La RM tiene mayor sensibilidad para detectar metástasis hepáticas y lesiones
pancreáticas de pequeño tamaño.
ê Endoscópicas: La principal ventaja de las técnicas endoscópicas es la posibilidad de localizar
lesiones de menor tamaño no visualizadas con técnicas radiológicas convencionales, además
de permitir la toma de biopsia para confirmación histológica. La ecoendoscopia es muy
sensible para detectar TNE pancreáticos de pequeño tamaño. Ante la sospecha de
carcinoides gastrointestinales, sobre todo de lesiones de pequeño tamaño, las técnicas
endoscópicas resultan de elección (Gastro/colono/rectoscopia). La cápsula endoscópica
puede ser de utilidad para localizar carcinoides de intestino delgado, aunque existe el riesgo
de obstrucción intestinal. La broncoscopia y la EBUS/mediastinoscopia se utilizan para la
localización de carcinoides bronquiales.
ê Medicina nuclear: Las pruebas de medicina nuclear permiten localizar el tumor primario e
identificar enfermedad a distancia, son útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento. Al
ser una de las principales características de estos tumores la expresión de receptores de SST,
se utilizarán análogos de SST marcados para localizarlos:
o El Octreoscan(111In- Pentetreotide) es la técnica gammagráfica de elección.
o Recientemente se ha desarrollado el PET con 68Ga- DOTATATE que tiene mayor
resolución espacial que el octreoscan y mayor sensibilidad sobre todo para lesiones de
pequeño tamaño.
Además, estás técnicas (med. Nuclear) son útiles para predecir respuesta a tratamientos basados
en el uso de análogos de SST, definida por la expresión de receptores para SST en el tumor. El
tratamiento con análogos SST interfiere con la captación por el tumor, al estar bloqueados los
receptores por el fármaco. Por lo que debe tenerse en cuenta a la hora de planificar la prueba.
6
4. SÍNDROME CARCINOIDE
4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES

El síndrome carcinoide se refiere al conjunto de síntomas mediados por diversos productos
elaborados en algunos TNE. Los TNE que se relacionan con el síndrome son aquellos capaces de
sintetizar, almacenar y secretar diferentes polipéptidos, aminas y prostaglandinas (T. carcinoides
intestino medio y bronquiales).
El hígado es capaz de inactivar los productos secretados por esto tumores en la circulación portal.
Por tanto, el síndrome tiene lugar en caso de que esos productos pasen a circulación sistémica:
® Carcinoides GI (intestino medio) que desarrollen METÁSTASIS HEPÁTICAS (los productos
liberados por las mtx evitan circulación portal)
® Carcinoides intestino anterior (bronquiales y gástricos tipo III). Responsables del llamado
síndrome carcinoide atípico.
Los principales tumores que se asocian al síndrome carcinoide son tumores carcinoides de intestino
delgado (responsables del cuadro en el 75-80% de los casos), menos frecuente se asocia a
carcinoides bronquiales (en torno un 10%), gástricos y más raramente TNE pancreáticos.
4.2. FISIOPATOLOGÍA.
Los síntomas se deben a la liberan a circulación sistémica de diferentes sustancias producidas por los
tumores carcinoides. Los tumores carcinoides pueden liberar aminas: dopamina, histamina, serotonina
(5-HT) y noradrenalina; polipéptidos: bradiquinina, kalikreina, motilina, neuroquininas, neuropéptido K,
sustancia P, neurotensinógeno, CgrA,….y prostaglandinas. El metabolismo del triptófano se ve alterado
en los pacientes con síndrome carcinoide. En sujetos sanos <1% triptófano es convertido a 5HT, sin
embargo, en pacientes con s. carcinoide aumenta >70%, aumentado la producción su metabolito, el
ácido 5-hidroxi-indolacético (5HIAA).
Para la transformación de 5-Hidroxitriptófano en 5HT es necesaria la acción de una decarboxilasa en

la célula tumoral, AUSENTE en los tumores de intestino anterior (bronquiales y gástricos), por lo que
éstos liberan a circulación 5-hidroxitriptófano e histamina en lugar de 5HT, como ocurre en el caso de
los carcinoides de intestino medio. Dando lugar a un síndrome clínico con características diferente.
7
La monoamino oxidasa a nivel hepático es capaz de metabolizar estas sustancias que llegan por vía
portal, evitando su paso a circulación sistémica y por tanto la aparición del síndrome. Por este motivo,
en ausencia de metástasis hepáticas los carcinoides intestinales no van a asociar síndrome carcinoide.
Sin embargo, los carcinoides bronquiales pueden liberar directamente a circulación las sustancias
responsables del cuadro y dar lugar al síndrome aún en ausencia de metástasis hepáticas.
4.3. CLÍNICA
ê RUBEFACCIÓN (Flushing): 85% pacientes.
Debido a la acción de bradiquininas y taquiquininas secretadas por el tumor.
Es de aparición súbita y segundos de duración en cara, cuello y parte superior del tórax y adquiere
tono violáceo-cianótico asociando sensación de calor/quemazón. Puede asociar hipotensión.
Puede ser espontáneo/ inducido: alcohol, alimentos, estrés emocional, palpación hepática,
manipulación tumor y anestesia.
ê DIARREA: 80% pacientes.
Debido a la acción de 5HT, prostaglandinas y quininas.
Da lugar a una diarrea acuosa, explosiva acompañada de dolor cólico que puede llegar hasta 30
deposiciones diarias :O. Acontece de forma independiente de los episodios de flushing
ê Telangiectasias venosas: lesiones vasculares purpúreras debido a vasodilatación prolongada
similares a rosácea que se localizan en la región malar, nariz, y labio superior.
ê Broncoespasmo: 10-20% pacientes. Sibilancias y disnea durante los episodios de flushing.
Pueden provocarse por beta-agonistas.
ê CARDIOPATÍA CARCINOIDE: Ocasionada por formación de placas fibróticas en el
endocardio debido a la estimulación del crecimiento fibroblástico y la fibrogénesis por la
serotonina. Afecta principalmente a la mitad derecha del corazón debido a la inactivación de
las sustancias bioactivas en el pulmón (97% insuficiencia tricuspídea, 59%, estenosis
tricuspídea, 50% insuficiencia de la pulmonar, 25% estenosis de la pulmonar).
A Se debe realizar valoración clínica y ecocardiográfica al diagnóstico y durante el
seguimiento a todos los pacientes.
A El tratamiento en general es el control del síndrome carcinoide. En algunos casos
(disfunción valvular + enfermedad tumoral y síndrome carcinoide controlado) puede
estar indicada la sustitución valvular.
ê Otras: Pelagra (déficit de niacina debido a la mayor utilización del triptófano para la formación
de 5HT), hipoalbuminemia y debilidad muscular. Fibrosis mesentérica: obstrucción uretral,
enfermedad de Peyronie. Edema muscular facial.
ê Síndromes carcinoides atípicos: en carcinoides gástricos y bronquiales debido a la secreción
directa a circulación de 5-OH-triptófano e hitamina.
A En pacientes con carcinoides gástricos la rubefacción se produce parcheada (en
arlequín) de color rojo-cereza y asocia prurito debido a la acción de la histamina, NO
suele asociar diarrea ni cardiopatía.
A En los carcinoides bronquiales la rubefacción es severa y prolongada de horas o días
de duración (crisis), asocia edema periorbital y facial con cambios tróficos que dan
lugar a una “fascies leonina”, se puede acompañar de síntomas neurológicos,
hipotensión y broncoespasmo severos.
8
CRISIS CARCINOIDE
Es una emergencia vital. Síntomas:
• Rubefacción marcada.
• Fluctuaciones TA con predominio de hipotensión marcada.
• Puede dar lugar a arritmias, broncoespasmo severo y disfunción SNC.
Mayor riesgo pacientes con:
o Gran volumen tumoral
o Elevados niveles de 5HIAA.
o Liberación directa al torrente circulatorio sustancias bioactivas sin paso hepático.
o Valvulopatía cardiaca asociada.
Factores precipitantes:
® Manipulación tumoral (cirugía/biopsia).
® Inducción anestésica.
® QT, embolización, terapia radionúclidos.
4.4. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO (esto es de su documento).

Basado en la demostración de hipersecreción de sustancias o sus metabolitos por el tumor.
El ácido 5-hidroxiindolacético (5HIAA) es el metabolito final de la vía del triptófano y 5HT excretado
por la orina. Su medición tiene valor diagnóstico, pronóstico y es útil para medir respuesta terapéutica.
• Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%. Con posibilidad de falsos positivos (fármacos
y alimentos ricos de triptófano y serotonina): paracetamol, reserpina, fenobarbital, adrenalina,
metanfetamina, nicotina, cafeína, fluorucilo, ácido cumarínico, aguacate, kiwi, berenjena,
nueces, cacahuete, tomates, plátano, piña… y falsos negativos: corticotropina, levodopa,
metildopa, etanol, heparina, IMAO, aspirina, isoniazidas, metildopa,…
• Se debe recoger la muestra de orina 24hs en un bote con ácido para acidificar el pH<3 tras
una dieta exenta de alimentos y fármacos que puedan inducir falsos positivos desde 3 días
previos a la recolección de la muestra.
En tumores de intestino anterior los niveles de 5HIAA pueden ser normales.
La medición de Cromogranina A no es de utilidad para el diagnóstico del síndrome carcinoide, ya que
se trata de marcador inespecífico. Aunque puede orientar sobre la masa tumoral y ser de utilidad
durante el seguimiento
La determinación de 5HT en sangre tiene una baja sensibilidad y especificidad con una elevada tasa
falsos positivos. Por lo que no se recomienda.
4.5. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección son los ANÁLOGOS DE SST (ASST): en 80% pacientes producen mejoría
significante de la diarrea y el flushing – primera elección en TNE (G1 y G2) gastroenteropancreáticos.
Los ASST inhiben la secreción de péptidos por el tumor (útiles para el control de síntomas) y además
tienen un efecto antiproliferativo (inhiben el crecimiento tumoral).
® Los ASST clásicos son octreotide y lanreotide. Octreotide se comercializa como fórmula de
acción corta inyectable sc o IV cada 68h y de acción prolongada (LAR) de administración IM
cada 28 días y lanreotide como fórmula de acció prolongada sc profunda. Se recomienda iniciar
9
tratamiento con octreotide de acción corta para un control rápido de los síntomas solapando
su administración con el inicio del efecto del ASST de acción larga.
® La principal limitación en el tratamiento es el desarrollo de taquifilaxia, que aparece en la
mayoría de los pacientes tras semanas o meses de haberse iniciado el tratamiento. El
mecanismo por el que ocurre es desconocido, podría deberse al desarrollo resistencia a nivel
de los receptores de SST en las células tumorales o desarrollo de mutaciones a nivel del
receptor entre otras posibilidades. En el caso de desarrollar taquifilaxia se puede valorar
aumentar las dosis del ASST, acortar los intervalos de dosis, añadir análogos de acción corta
en función de los síntomas, se han llegado a utilizar bombas de infusión continua subcutánea.
Muchos pacientes precisan además de tratamiento sintomático para controlar el cuadro con
antidiarreicos: loperamida, opiáceos (codeína), antagonistas receptor serotonina (ondansetron)
® Recientemente se ha comercializado un fármaco con inhibidor de la triptófano hidroxilasa
(TELOTRISTAT) que puede ayudar al control de la diarrea en pacientes refractarios a ASST,
ocasionando también disminución niveles 5HIAA.
En casos refractarios pueden ser de utilidad otros tratamientos como:
® Tratamiento local mtx hepáticas (Resección, embolización). Como tratamiento paliativo para
mejorar los síntomas en sd. carcinoide refractario.
® Recientemente se ha aprobado el tratamiento con radionúclidos, basado en ASST marcado

con lutecio 177: 177-LuDOTATATE (Lutathera®) que en pacientes con progresión del tumor
ha demostrado reducción de volumen tumoral y niveles de 5HIAA en carcinoides intestinales
estadio IV, pudiendo ser útil control del síndrome funcional. Mecanismo de acción:
o Lutecio emite partículas β/γ. La emisión γ permite obtener imágenes. La emisión β utilidad
terapéutica.
o Los TNE expresan receptores de SST. La administración sistémica de un radionúclido
conjugado con un ASST favorece que estos se unan al receptor expresado en las células
tumorales. Seguido de una internalización del complejo péptido-radionúclido. El radionúclido
en el interior celular emitirá radiaciones que dañan el ADN produciendo la muerte celular.
En el caso de otros síndromes funcionales, los ASST actúan:

Síndrome carcinoide: Tratamiento de elección.
VIPoma: Mejoría sintomática en 80-90% pacientes. Respuesta bioquímica en 60-80%.
Insulinouma: Efecto impredecible. Efecto paradójico (inhibición secreción glucagón).
Gastruinoma: Tratamiento de elección IBP. ASST en casos refractarios.
Glucagonoma: Mejoría de rash (eritema necrolítico migratorio) en 80-90% pacientes. Respuesta
bioquímica en 60%. Menor efecto en control diabetes y pérdida de peso.
4.6. PREVENCIÓN DE CRISIS CARCINOIDE:

Para su prevención se debe realizar siempre cobertura con octreotide previa y durante
acontecimientos desencadenantes (cirugía, biopsia, etc): NO SABER DOSIS!
a En pacientes en tratamiento previo con ASST de acción prolongada: bolo sc 250- 5 μg 1-2h
antes de la cirugía.
10
a En pacientes sin tratamiento previo con ASST de acción prolongada: bolo sc 5 μg 1-2 h antes
de la cirugía.
a Durante la cirugía: Octreotide sc 50- 5 μg/ -8h o perfusión continua 50-5 μg/h.
Una vez desencadenada la crisis se debe iniciara tratamiento rápidamente con Octreotide sc 50-
500 μg 6-8h, medidas de soporte y para el control de los síntomas (broncodilatadores, expansión de
volumen,…). En caso de urgencia vital puede ser necesario el uso de un bolo IV de 500-1 μg.
ANEXO 1. SÍNDROMES FUNCIONALES EN TNE.

Esto es de su doc, lo dejo por si nos es útil, pero amos no rayarse si sale algo que no hemos dado en
el tema
SÍNDROME/ HORMONA/ PRINCIPALES SÍNTOMAS TRATAMIENTO DEL SD.

FUNCIONAL
TUMOR SUSTANCIAS
Síndrome Serotonina Flushing 1ª línea ASST

Carcinoide
Histamina Diarrea (Tratamiento con ASST para
prevención y tratamiento crisis
Prostaglandinas Dolor abdominal
carcinoide)
Taquiquininas
Bradiquiminas
Insulinoma Insulina Hipoglucemia 1ª línea tras diazóxido
Gastrinoma Gastrina Dolor abdominal De elección IPP

(Síndrome de Diarrea RGE
Zollinger-Ellison)
Glucagonoma Glucagón ENM 1ª línea ASST
Intolerancia hidrocarbonada
Pérdida de peso
VIIPoma VIP Diarrea 1ª línea ASST

(Síndrome Hipopotasemia
Verner-Morrison) Deshidratación
Somatostatinoma SST Diabetes Mellitus 1ª línea ASST
Colelitiasis
Diarrea
11
Otros:
GRHoma GHRH Acromegalia 1ª línea ASST
ACTHoma ACTH Cushing 2ª-3ªlínea ASST
PTHrp-oma PTHrp Hipercalcemia 1ªlínea ASST
Nosotros haciéndolo,
Nosotros al ver el Nosotros APROBÁNDOLO
pensando en que TODO
examenn POR QUE SOMOS LOS
PASA POR ALGO…
MEJORES 😊
12

ENDOCRINO

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Endocrinología

TEMA 1. FUNCIÓN TIROIDEA. BOCIO SIMPLE Y BOCIO MULTINODULAR.

La glándula tiroides es una glándula impar formada por dos lóbulos

Se sitúa en la parte anterior del cuello debajo de la laringe y del cartílago

El recorrido del nervio laríngeo recurrente va paralelo y próximo al

• El tiroides abraza a la tráquea, la

• Anterior encontramos los

La función tiroidea forma parte de un eje (hipotálamo-hipófiso-tiroideo); el hipotálamo produce TRH

Estas hormonas producen un feedback negativo sobre hipotálamo e

Se define como un circuito de retroalimentación endocrino. Las hormonas

2.1 TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La mayor parte de las hormonas tiroideas se transportan en sangre unidas

Las funciones de las proteínas transportadoras consisten en aumentar la reserva de hormona

P La TBG (T4>T3) transporta el 80% de las hormonas tiroideas.

Como vemos en la imagen, las

2.2 ACTIVACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La activación de la T4 a T3 se realiza por medio de 5´-monodesiodasas plasmáticas que eliminan el I

Sin embargo, otro grupo de monodesiodasas plasmáticas

Las situaciones anteriores inhiben a la 5´monodesionidasa:

2.3 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA.

El primer paso en la estrategia diagnóstica en casos de screening o sospecha de disfunción tiroidea

Rango de valores normales (dependiendo del Laboratorio que haga la determinación):

Si la TSH está elevada:

Los valores de hormonas pueden verse influidas por muchos factores:

Descenso de - Salicilatos y salsalatos

Aumento del - Fenitoína

* Cuando aumenta la concentración de proteínas de unión a hormonas tiroideas, la concentración total

3. HIPER o HIPOTIROXINEMIA EUTIROIDEA.

Se trata de un hallazgo de laboratorio ya que los pacientes se encuentran eutiroideos.

b) Disminución de la conversión de T4 a T3 en enfermedades sistémicas, fármacos o deficiencia

Comienzo del tratamiento del hipotiroidismo

- También se han descrito elevaciones de las HT en brotes agudos de enfermedades psiquiátricas:

b) Un aumento del aclaramiento de la proteína transportadora: sd. Nefrótico, enteropatía

d) Enfermedad sistémica (síndrome del eutiroideo enfermo).

e) Medicamentos que aumentan el metabolismo de la T4: rifampicina y fármacos

f) Administración de T3¹ en ausencia de T4: podremos encontrarnos en el estudio de función

4. BOCIO SIMPLE – BOCIO NORMOFUNCIONANTE.

Se denomina normofuncionante (no tóxico) o coloide porque al biopsiarlo se observan folículos

Como hemos dicho puede ser multinodular o difuso:

No se sabe realmente por qué se produce, pero se plantea que es por:

• Deficiencia de yodo: se requieren 150 µg/día (más en embarazadas, 220 ug/día). Se

o > 100 µg/día: aporte de yodo normal.

o 99-50 µg/día: déficit leve de aporte, el riesgo de bocio es leve.

o 50-20 µg/día: el déficit es moderado y un 20-30% de pacientes tendrán bocio.

El déficit de yodo se puede valorar por cuatro factores:

Conforme aumenta el déficit de yodo aumentan las concentraciones de tiroglobulina. La

• Autoinmunidad: se producen anticuerpos TSH-like. Puede cursar con normofunción tiroidea o

En el esquema vemos los 5 pasos que se pueden

Todas estas causas conducen finalmente a un defecto en la secreción de hormonas tiroideas

Al principio el crecimiento de la glándula es TSH DEPENDIENTE, pero puede llegar a tener

- GRADO 0A*: tiroides no palpable o palpable con dificultad.

• Síntomas compresivos locales: si comprime la tráquea tendremos disnea y estridor, mientras

• Bocio intratorácico: es más frecuente en caso de bocio multinodular.

Un bocio normofuncionante NO necesita tratamiento, se basa en la observación y el seguimiento.

Por tanto, el tratamiento en general es OBSERVACIÓN, y en jóvenes se puede dar tiroxina.

5. BOCIO MOLTINODULAR NO TÓXICO

Tiene etiología multifactorial: déficit de yodo, dishormonogénesis, factores ambientales/ genéticos o

Histológicamente presenta zonas diferenciadas: zonas con hipercelularidad, zonas fibróticas y

El diagnóstico se confirma con una PAAF del nódulo. García-Ochoa Fernández

5.4 TRATAMIENTO (esto sí lo ha dado).

Se prefiere abstinencia terapéutica y observación de la evolución, si bien hay otras opciones:

TEMA 2. NÓDULO Y CÁNCER DE TIROIDES.

Bocio multinodular ( coloide) Carcinoma papilar