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HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: Tarache Fernández Sandra Vidaura c.i: 17.359.906

Edad: 26 años. Sexo: Femenino. Estado Civil: Concubinato. Ocupación: Oficios del hogar

Grado de Instrucción: Bachiller en Ciencias.

Religión: Católica. Nacionalidad: Venezolana. Procedencia: Anzoátegui. TIPO DE


SANGRE ORh+

Lugar y Fecha de Nacimiento: 17- 12 -1984, Barcelona, Estado Anzoátegui.

Dirección Actual: Anzoátegui, San Diego. Barrio San Ignacio, Calle Principal. Casa N° 19 .

Teléfono: 0281- 8085732. En Caso de Emergencia Avisar a: Miriam Fernandez

Parentesco: Madre.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor en hipogastrio. OJO NO SE COLOCA CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS. Y EN


ENFERMEDAD ACTUAL TAMPOCO A LA DOCTORA LE GUSTA QUE DESCRIBAMOS EL
DOLOR Y LE GUSTA QUE COLOQUEMOS F.U.R EN ENFERMEDAD ACTUAL .

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente primigesta con F.U.R: 18 – 10 – 09 y 39 semanas con 6 días, quien refiere
inicio de enfermedad actual el día 24 de Julio de 2010 en horas de la madrugada cuando presentó dolor
de aparición progresiva, Localizado en hipogastrio, Irradiado a región lumbar, TIPO Cólico, Intenso,
que aumentó en frecuencia, duración e intensidad hasta hacerse regular y alcanzar una frecuencia de 1
cada 3 minutos durante 90 segundos, sin Atenuantes, Exacerbado con el esfuerzo físico, Concomitante
expulsión de líquido mucosanguinolento a través de genitales ( en lugar de liquido mucosanguinolento,
pueden colocar expulsion de tapon mucoso) a las 6:00 am, motivo por el cual acude al Hospital “Dr. Luis
Razetti” donde posterior a evaluación médica se decide su ingreso. Presenta parto eutósico simple a las
9:00 pm del día 24 – 07 – 2010, obteniéndose varón recién nacido vivo de 51 cm de longitud y 3 Kg de
peso (aquí pueden colocar recién nacido a termino acorde a edad gestacional) , EN BUENAS
CONDICIONES. ACTUALMENTE EL día Domingo 25 – 07 – 10 se encuentra en puerperio
inmediato, con evolución satisfactoria, no refiere síntomas Y ESTA EN ESPERA DE ALTA CLÍNICA.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Primiparidad

2. Parto eutócico simple

3. Puerperio Inmediato.

4. OBESIDAD

5. leucorrea: etilogía: Candida.


ANTECEDENTES PERSONALES

Niega Alergia a Medicamentos

Niega Diabetes Mellitus

Niega Hipertensión Arterial Sistémica

Niega Asma

Niega Tuberculosis

Niega Enfermedades de transmisión sexual

Niega Traumatismos

VARICELA, PAROTIDITIS, RUBEOLA, SARAMPION DURANTE LA INFANCIA SIN


COMPLICACIONES.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN APARENTEMENTE COMPLETOS.

REFIERE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE DE GESTACIÓN


TRATAMIENTO CON ESPIRAMICINA, ACTUALMENTE SEROLOGIA NEGATIVA.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre viva de 42 años, DX HTA SISTEMICA. NO CONTROLADA

Padre vivo de 40 años, aparentemente sano

3Hermanos: 3 Varones, aparentemente sanos

NIEGA MALFORMACIONES, ENFERMEDADES CONGENITAS, SINDROME DE DOWN. A LA


DOCTORA LE GUSTA QUE PREGUNTEN ESTO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquia a los 13 años de edad

Ciclos menstruales 5/30, Dismenorreica

Sexarquia a los 18 años, 2 parejas, actualmente con una pareja fija, sin métodos anticonceptivos.
Satisfactorias.

Ultima Citología: realizada el 18 de enero de 2010.

Embarazo Actual:

F.U.M: 18-10-2009

F.P.P: 25-07-2010

Edad Gestacional: 39 semanas y 6 días por F.U.M

IG
CONTROL PRENATAL

Tarjeta de control con 5 consultas, REFIERE INFECCIÓN URINARIA EN EL PRIMER


TRIMESTRE DEL EMBARAZO TRATADA CON ANTIBIOTICOTERAPIA QUE NO
PRECISA Y flujo VAGINAL blanquecino, fétido, TRATADO CON OVULOS QUE NO PRECISA.

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS

Niega Hábitos Alcohólicos

Niega Hábitos Tabáquicos

Niega Hábitos Cafeinicos

Niega consumo de drogas

Niega Hábitos Deportivos

Consumo de Acido Fólico, hierro y suplementos vitamínicos durante todo el embarazo.

Sueño de 10 horas reparador

Vivienda tipo casa, paredes de bloques, techo de platabanda, 3habitaciones, 1 baño, 5habitantes, servicio
de agua y servicio de luz presente, buena disposición de excretas.

Ambiente familiar en armonía

EXAMEN FUNCIONAL

GENERAL: Apetito conservado, 3 comidas diarias a predominio de 3 grupos básicos

Aumento de peso cuantificado en 13 Kg, niega temblores, sudores nocturnos

PIEL: Niega cianosis, erupciones, pigmentaciones, pruritos. REFIERE EDEMA BIMALEOLAR,


POSTERIOR POSICION SENTADA O EN BIPEDESTACION DE FORMA PROLONGADA, DEJA
FOVEA, CEDE CON EL DECUBITO DORSAL.

CABEZA: Niega cefaleas, alopecias, traumatismos.

OJOS: Niega amaurosis, cansancio ocular, uso de anteojos, diplopías, fotofobias, lagrimeos.

OÍDOS Niega dolor, secreciones, sorderas, tinitus, vértigos.

NARÍZ: Niega secreciones nasales, catarros, epistaxis, obstrucciones, sinusitis.

BOCA: Niega xerostomía, halitosis, hemorragias.

Dentadura completa.

GARGANTA: Niega odinofagias, ronqueras.

RESPIRATORIO: Niega disnea, tos, dolor torácico, esputos, hemoptisis.

OSTEOMUSCULAR: Niega artralgias, debilidad, dolores, deformidades óseas.


CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones, dolor retroesternal, trastornos parestesicos, varicocidades.

GASTROINTESTINAL: Apetito conservado

Evacuaciones 2 veces diarias, heces con forma cilindrica, sin esfuerzo, color y olor sui generis.

GENITOURINARIO: Hábito miccional 5/4, orina color y olor sui generis

Niega disuria, estranguria, poliaquiuria, tenesmo, goteo post miccional.

GINECOLOGICO: MENARQUIA 13 AÑOS. 5 /30 DISMENORREICA. REFIERE SALIDA DE


LÍQUIDO HEMÁTICO NO FÉTIDO A TRAVÉS DE GENITALES.

NERVIOSO Y MENTAL: Niega convulsiones, temblores, estáticas, parálisis, tics

Personalidad tipo B

EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL: paciente con edad aparente a la cronológica, luce en aparentes buenas
condiciones generales, posición a libre escogencia.

SIGNOS VITALES: temp: 37ºC; FC: 79 l.p.m; FR: 19 l.p.m; TA: 110/60 mm Hg

PESO: 72 KGR. TALLA: 1.62 I.M.C: 27

PIEL: morena, normotérmica al tacto, turgor y elasticidad conservadas, presencia de estrías a nivel del
hipogastrio y línea media abdominal hiperpigmentada.

CABEZA: normocefala, cabello color negro, rizado, de implantación ginecoide, no se palpan


tumoraciones ni reblandecimientos, no dolorosa a la palpación.

OJOS: pupilas isocóricas, normorreactivas.

Nariz: fosas nasales permeables, mucosa color rosada.

OÍDOS: pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable.

BOCA: labios gruesos, simétricos, dentadura completa, mucosas rosadas.

GARGANTA: amígdalas eutróficas, úvula central.

CUELLO: cilíndrico, movimientos conservados, sin presencia de adenopatías cervicales.

TÓRAX: simétrico, eupneica, respiración torácica, brevilinea, movimientos respiratorios conservados.


Frémito vocal presente. Resonancia en ambos hemitórax. Ruidos respiratorios conservados, sin
agregados.

CARDIOVASCULAR: ápex no visible, ápex palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, ruidos
cardiacos presentes, rítmicos, sin presencia de soplos ni galopes.

ABDOMEN: globoso, depresible, ruidos hidroaereos presentes en numero de 7 por minuto.


EXPLORACIÓN ÚTERO ABDOMINAL:

Útero palpable infraumbilical, LATERALIZADO HACIA LA DERECHA Y CONSISTENCIA


DURA. importante que lo coloquen!!

MAMAS: simétricas, pendulares, no se palpan nódulos, presencia de secrecion tipo calostro, areola y
pezón hiperpigmentados.

GENITALES: tacto vaginal diferido por no contar con un ambiente físico adecuado para el
paciente. Vello púbico de distribución ginecoide. Labios mayores y menores sin alteraciones.
Episiorrafia oblicua DERECHA indemne, dolorosa. Apósito impregnado de secreción
sanguinolenta. LOQUIOS: sanguinolentos NO FÉTIDOS.

NERVIOSO Y MENTAL: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria y


praxia conservadas.