No 878865444

FORMULA MEDICA
Página

Fecha y Hora 08-Abr-2024 07:10am

INFORMACION DEL PACIENTE

Tipo de documento Cedula de ciudadanía Documento: 1020102966
Nombre: KEVIN ALEJANDRO VILLA MARTINEZ Fecha nacimiento:31 Ene 2004
Dirección CL56 FB 18A 08 Teléfono:
Departamento: (05) Antioquia Municipio: (001) Medellin
Teléfono celular: 3052097218 Email: VILLA123MARTINEZ@GMAIL.COM
INFORMACION DE LA REMISION
Tipo: llamar a solicitar Autorización(DP) Régimen: Contributivo – POS – Evento
Motivo: Fecha de vencimiento: 07 Abr 2024
Diagnóstico K52.9 Nap. Anterior: 25803-12405871
Ubicación del paciente: Consulta externa Origen del servicio: Enfermedad
General DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION (SERVICIO)
5667 8 (ocho) MEDICAMENTOS - ESPORAS DE BACILLUS CLAUSII SUSPENSION ORAL
1 Unidad cada 12 Hora(s) por 4 dia(s), via oral-
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Leidy Paola Delgado Perdomo Especialidad: Medicina General
Cedula: 1018439075 Registro Medico: 1018439075
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO – NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS

Virrey Solís I.P.S S.A sumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En casi que corresponda, favor cobrar LA
CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos los limites legales las excepciones establecidas por la normatividad vigente y servicios
adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047-de 2008, sin perjuicio de modelo de atención diseñado e implementado por Virrey Solís I.P.S
S.A Autorización a verificación de pertenecía por auditoria Medica

LEIDY DELGADO RM 1018439075

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524 Bogotá subsidiado. 01 800 112