Alad 9 2019 1

ALAD
DE
AL
ISTA
VOLUMEN 9
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación. © Permanyer 2019
Número 1
REV
2019 enero - marzo

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES ISSN: 2248-6518
ARTÍCULO ESPECIAL
Consenso Chileno en Economía de la
Salud, Políticas Públicas y Acceso en
Diabetes. Alianza por un Chile sin diabetes,
Visión 2020 P. 5
ARTÍCULOS ORIGINALES
Nutriquid-Gest: cuestionario estructurado
y autoadministrado para evaluar
la ingesta alimentaria en mujeres
embarazadas. Validación de una
encuesta alimentaria P. 31
Experiencia de personas con diabetes
y prediabetes sobre la metodología
educativa del Programa de Intervención
Nutricional de Enfermedades Crónicas,
Costa Rica P. 44
ALAD
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
PERMANYER
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ALAD
DE
AL
ISTA
Volumen 9
Número 1
REV
2019 enero - marzo

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES ISSN: 2248-6518
Artículo especial
Consenso Chileno en Economía de la Salud, Políticas Públicas y Acceso en Diabetes.

Alianza por un Chile sin diabetes, Visión 2020. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Marcela Agüero, Norma Allel, Jesper Andersen, Carmen Anglés, Carmen Aylwin, Javiera Busquets, Claudia Cid,
Marcela Cortés, Natalia Dinamarca, Jean Duhart, Claudia Dussuel, María Escobar, Manuel Espinoza, Sebastián Flores,
Hernán García, Marcelo González, Carlos Grant, Adriana Guzmán, Susana Jorquera, Alexandra Larenas, Gloria López,
Trinidad López, Alberto Maíz, Verónica Mújica, Patricia Morgado, Carolina Neira, Patricia Orellana, Mélanie Paccot,
Oriana Paiva, Virginia Pérez, Ignacio Pineda, Alejandra Pizarro, Cristian Plaza, Rubén Rojas, Claudia Rubio, Carmen Solís,
Néstor Soto, Cristián Tabilo, Irma Vargas, Tatiana Vásquez, César Velasco, Magdalena Walbaum y Carlos Zúñiga
ARTÍCULOs originales
Nutriquid-Gest: cuestionario estructurado y autoadministrado para evaluar la ingesta

alimentaria en mujeres embarazadas. Validación de una encuesta alimentaria. . . . . . . . . 31
Silvia M. García, Silvia Lapertosa, Enzo Rucci, Valeria Arias, María V. Fasano y Peter Kronsbein
Experiencia de personas con diabetes y prediabetes sobre la metodología educativa

del Programa de Intervención Nutricional de Enfermedades Crónicas, Costa Rica . . . . . . 44
Sonia Guzmán-Padilla, Marlene Roselló-Araya y Andrea Ramírez-Sanabria
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LA
DE
ISTA
www.revistaalad.com
REV
Rev ALAD. 2019;9:5-30
Artículo especial
Consenso Chileno en Economía de la Salud,
Políticas Públicas y Acceso en Diabetes.
Alianza por un Chile sin diabetes, Visión 2020
Marcela Agüero1, Norma Allel2, Jesper Andersen3, Carmen Anglés4, Carmen Aylwin5,6, Javiera Busquets7,•*,
Claudia Cid8, Marcela Cortés4, Natalia Dinamarca9, Jean Duhart10, Claudia Dussuel1, María Escobar11,
Manuel Espinoza12, Sebastián Flores3,•, Hernán García12, Marcelo González13, Carlos Grant14, Adriana
Guzmán15, Susana Jorquera8, Alexandra Larenas16, Gloria López5,17, Trinidad López1, Alberto Maíz12,
Verónica Mújica18, Patricia Morgado19, Carolina Neira7, Patricia Orellana20, Mélanie Paccot5,•,
Oriana Paiva14, Virginia Pérez21,22,23, Ignacio Pineda20, Alejandra Pizarro12, Cristian Plaza12, Rubén Rojas12,
Claudia Rubio24, Carmen Solís16, Néstor Soto21, Cristián Tabilo25, Irma Vargas9, Tatiana Vásquez26,
César Velasco1, Magdalena Walbaum27 y Carlos Zúñiga28
1Fundación Diabetes Juvenil; 2Hospital San José, Servicio de Salud Metropolitano Norte, Ministerio de Salud de Chile; 3Embajada Real de Dinamarca
en Chile; 4Unidad Telemedicina, División de Gestión de la Red Asistencial, Ministerio de Salud de Chile; 5Sociedad Chilena de Endocrinología y
Diabetes; 6Universidad de Los Andes; 7Dpto. Enfermedades no Transmisibles, Ministerio de Salud de Chile; 8Isapre Cruz Blanca; 9División Atención
Primaria, Ministerio de Salud de Chile; 10Cámara de Innovación Farmacéutica de Chile; 11Organización Panamericana de la Salud, Chile; 12Pontificia
Universidad Católica de Chile; 13Fundación MiDiabetes; 14Hospital Clínico Dr. Guillermo Grant Benavente, Servicio de Salud Concepción, Ministerio de
Salud de Chile; 15Servicio de Salud Chiloé, Ministerio de Salud de Chile; 16Asociación de Diabéticos de Chile; 17Hospital Clínico Universidad de Chile;
18Facultad de Medicina, Universidad Católica del Maule; 19Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial; 20Comité de Transformación Digital, Corporación
de Fomento de la Producción; 21Hospital San Borja Arriarán, Servicio de Salud Metropolitano Centro, Ministerio de Salud de Chile; 22Sociedad Chilena
de Pediatría; 23Hospital Luis Calvo Mackenna, Servicio de Salud Metropolitano Oriente, Ministerio de Salud de Chile; 24Hospital San Juan de Dios,
Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Ministerio de Salud de Chile; 25Universidad de Antofagasta; 26Universidad de La Frontera; 27University
College London; 28Hospital Las Higueras, Servicio de Salud Talcahuano, Ministerio de Salud de Chile
Resumen Abstract
El año 2015 se creó la Alianza por un Chile sin In 2015, the Alliance for a Chile without Dia-
diabetes, agrupación cuyo objetivo es pro- betes was created, a group that seeks to pro-
mover y difundir el conocimiento e investiga- mote and disseminate knowledge and
ción en torno a esta enfermedad, que afecta research on this disease that affects almost
a casi 2 millones de chilenos. El 2017 la Alian- 2 million Chileans. Two years later, the Alli-
za organizó el 1.er Foro y Consenso en Acce- ance organized the 1st Forum on Access,
so, Economía de la Salud y Políticas Públicas Health Economics and Public Policies on
en Diabetes, espacio de diálogo y colabora- Diabetes, a space for dialogue and collabora-
ción entre la Academia, el Ministerio de tion between the Academia, the Ministry of
•Editoresdel consenso
Correspondencia: Fecha de recepción: 25-07-2018
*Javiera Busquets Fecha de aceptación: 28-11-2018
E-mail: javiera.busquets@minsal.cl Doi:10.24875/ALAD.18000345
Rev ALAD. 2019;9
Salud, organizaciones de pacientes, comuni- Health, patient organizations, the scientific
dad científica, industria farmacéutica y pres- community, the pharmaceutical industry and
tadores privados de salud. Los acuerdos private health providers. The agreements
alcanzados durante el foro conforman el reached during the forum are part of this con-
presente documento de consenso. Para dis- sensus document. To reduce the sustained
minuir el aumento epidémico de la diabetes increase in diabetes epidemics, the following
se proponen medidas como: 1) considerar la measures are proposed: 1) consider health in
salud en todas las políticas; 2) identificación all policies; 2) early identification of patients
temprana de personas con mayor riesgo; at higher risk; 3) effective treatment of the
3) tratamiento efectivo de la enfermedad, disease, reducing the development of compli-
que reduzca el desarrollo de complicacio- cations; 4) accessibility to interdisciplinary
nes; 4) accesibilidad a equipos interdiscipli- teams; 5) incorporation of new drugs and
narios; 5) incorporación de nuevos fármacos treatments; 6) training of health professio
y tratamientos; 6) capacitación a profesio- nals, and 7) incorporation of new technolo-
nales de la salud, y 7) incorporación de nue- gies to improve the scope and reduce costs
vas tecnologías para mejorar el alcance y of health services. In conclusion, effective
reducir costos de los servicios de salud. En management can prevent both diabetes and
conclusión, un tratamiento efectivo puede its chronic complications. A cultural change
prevenir tanto la diabetes como sus compli- associated with a healthy lifestyle is consid-
caciones crónicas. Es necesario un cambio ered necessary for these policies to benefit
cultural asociado a estilos de vida saluda- the entire population. (Rev ALAD. 2019;9:5-30)
bles para que estas políticas beneficien a Corresponding author: Javiera Busquets,
toda la población. javiera.busquets@minsal.cl
Palabras clave: Diabetes. Políticas públicas. Econo- Key words: Diabetes. Public policies. Health eco-
mía de la salud. nomics.
Introducción control de la diabetes y otras enfermedades no

transmisibles (ENT)1.
En septiembre de 2011, la Asamblea General de la
Organización de las Naciones Unidas (ONU) aprobó En respuesta a un mandato de la ONU, la Organiza-
la Resolución A/66/LI, que reconoce a la diabetes, ción Mundial de la Salud (OMS) formuló nueve me-
junto con las enfermedades cardiovasculares, las tas globales voluntarias para avanzar en la preven-
enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer, ción y control de las cuatro ENT priorizadas, incluida
entre las principales causas de mortalidad prema- la diabetes mellitus (DM), entre las cuales está redu-
tura, morbilidad y discapacidad evitable, así como cir en un 25% la mortalidad prematura, frenar la
una amenaza para las economías de los países, reto tendencia al aumento en la prevalencia de diabetes
que requiere una respuesta urgente para generar y detener el incremento de obesidad en la pobla-
cambios eficaces que fomenten la prevención y el ción infantil, metas que nuestro país suscribió. Con
6
M. Agüero, et al.: Consenso Chileno en Diabetes
Mortalidad prematura por diabetes
20
Tasa observada por 100 mil habitantes

18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1997 2000 2003 2006 2009 2012 2014
F igura 1. Evolución de la mortalidad prematura por diabetes en Chile. Se consideran los casos de fallecimiento
durante los últimos 20 años por diabetes mellitus en las categorías E10 a la E14 de acuerdo con la Clasificación
Estadística Internacional de las Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud (las cifras proceden de
la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud, Chile, y están disponibles en
www.deis.cl).
posterioridad, Chile también se comprometió con 2010 y 2017, y un aumento de un punto porcentual
las metas asociadas a los Objetivos de Desarrollo de la obesidad mórbida entre esos años, sin cam-
Sostenible, en particular la meta 3.4, que propone bios significativos en los niveles de sedentarismo,
reducir las muertes prematuras por ENT en un 33% que llegan al 86.7%. Estos datos son muy relevantes,
al 20302. En nuestro país, la mortalidad prematura pues otros estudios basados en la ENS del 2010 han
por DM continúa con una tendencia al alza en los reportado que el 79% de la diabetes se atribuye al
últimos 15 años, a pesar de las estrategias imple- sedentarismo y la obesidad4.
mentadas en la última década (Fig. 1).
En Chile, según la ENS del año 20105, de todas las
La Encuesta Nacional de Salud (ENS)3 del año 2017 personas con DM, un 78.5% conoce su condición, un
mostró un aumento importante en la prevalencia 58.5% recibe tratamiento y un 34% logra la meta de
de algunas patologías como la diabetes, lo cual tie- control metabólico: hemoglobina glucosilada
ne su origen (al menos parcialmente) en relación (HbA1c) inferior al 7%. Si bien este logro se evalúa
con los estilos de vida. En el 2017, la prevalencia de como un buen resultado en el contexto latinoame-
diabetes era del 12.3%3, cifra que llega al 30.6% en ricano y es una mejora en relación con los niveles
personas de 65 años o más y que superó las estima- observados en 2003, es aún bajo en comparación
ciones realizadas por la Federación Internacional con los países desarrollados, en los cuales se logra
de Diabetes (IDF) y la Organización Panamericana de control en el 50% de los pacientes con esta patolo-
la Salud (OPS)3. Esta prevalencia se traduce en que gía. Adicionalmente, el control simultáneo de los
1.8 millones de chilenos padece DM, de acuerdo con principales factores de riesgo cardiovasculares en
la población total estimada por el Instituto Nacional estos pacientes (HbA1c <7%, presión arterial [PA]
de Estadística en el 2017. Dentro de los factores de <140/90 mmHg y colesterol-lipoproteína de baja
riesgo destacan un aumento significativo de los ni- densidad (LDL) <100 mg/dl), solo se logra en el 1.7%
veles de obesidad, del 22.9 al 31.2% entre los años de las personas con DM a nivel nacional5.
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Rev ALAD. 2019;9
Otro aspecto que tener presente es la relación di- previos elaborados por la Alianza, que complemen-
recta entre los determinantes sociales y el control tan los antecedentes de este documento, son el
de la DM tipo 2 (DM2)6. La evidencia muestra que Compendio de Diabetes Mellitus 20159 y el Compen-
aquellas personas de menor nivel socioeconómico dio de Obesidad 201610.
o menor nivel educacional tienen una mayor proba-
bilidad de presentar la enfermedad y, además, de En 2017, la Alianza organizó el evento Visión 2020:
tener un peor control. Esto es evidente en la última el primer foro y consenso en Acceso, Economía de
ENS: el sedentarismo en el grupo de menos de ocho la Salud y Políticas Públicas en Diabetes, un espacio
años de estudios alcanza el 96.2%, la obesidad un de colaboración entre la Academia, el Ministerio de
43.2% y la prevalencia de DM del 25.3% frente al 79.9, Salud, las organizaciones de pacientes, los repre-
27.0 y 7.7% en personas con más de 12 años de estu- sentantes de la comunidad científica, la industria
dios, respectivamente3. farmacéutica y los aseguradores y prestadores pri-
vados, quienes debatieron sobre cómo mejorar la
En relación con los costos de esta patología, un prevención de la enfermedad y el cuidado de aque-
estudio basado en modelos predictivos estimó que llos que la padecen desde diferentes perspectivas.
el costo esperado de un paciente sobre el curso de Durante el foro y consenso se propusieron estrate-
vida de su enfermedad, sin considerar complicacio- gias con base en el consenso de expertos, para
nes, asciende a 7 millones de pesos chilenos (alre- elaborar una hoja de ruta sobre la cual Chile debe
dedor de USD 11,000 para octubre de 2017). Sin em- trabajar con miras al 2020 y más allá en las distintas
bargo, en caso de desarrollar complicaciones, como áreas del tratamiento de la diabetes.
insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica
terminal, esta cifra llega a 20 y 60 millones de pesos Los participantes del consenso (todos autores de
chilenos, respectivamente7. este manuscrito) se dividieron en seis mesas de tra-
bajo de acuerdo con la metodología Philips 6x611,
La situación descrita muestra que en Chile, así como cada una apuntando a uno de los seis temas rela-
en la mayoría del mundo, la DM (junto con otras cionados con la enfermedad definidos previamente
ENT) es una «epidemia en cámara lenta»8 y consti- por la Alianza (Fig. 2). Cada mesa dialogó con una
tuye uno de los mayores desafíos de la salud en el visión integral, desde la salud pública hasta la visión
siglo XXI. Ante este panorama, en el año 2015 se de los pacientes, plasmando las conclusiones de
creó la Alianza por un Chile sin diabetes, que tiene este trabajo en seis borradores, que luego fueron
por objetivo la promoción, prevención, difusión del compilados y editados para evitar repeticiones,
conocimiento, investigación y abogacía en torno a pero conservando los acuerdos alcanzados en cada
esta patología. La Alianza está integrada por el Mi- una de las mesas. Estos acuerdos se presentan en
nisterio de Salud, la Sociedad Chilena de Endocrino- este documento a disposición de todos los actores
logía y Diabetes, la Asociación de Diabéticos de Chi- involucrados en la prevención y el control de la DM.
le, la Fundación de Diabetes Juvenil, la Pontificia
Universidad Católica de Chile, la Escuela de Salud
Pública de la Universidad de Chile, la Cámara de Prevención de la diabetes
Innovación Farmacéutica, la Fundación MiDiabetes,
la Asociación Chilena de Enfermeras Educadoras en Los principales factores de riesgo de la DM2 son
Diabetes y la Embajada de Dinamarca. Documentos conocidos y están relacionados fundamentalmente
8
Diabetes en Chile
Economía
de la salud
Optimización
Manejo y Optimación Empoderamiento

control DM del paciente
Control Calidad
Atención
al cliente
Educación
Facilita
a pares
Acceso Educación
Salud Prevención
Facilita
digital de DM
F igura 2. Modelo conceptual de la diabetes mellitus (DM) en Chile. Con la atención al paciente en un rol
central, las etapas de prevención, tratamiento y control se ven beneficiadas por las herramientas de economía
de la salud y salud digital, las cuales buscan optimizar el uso de recursos y mejorar el acceso a la atención. El
empoderamiento del paciente permite mejorar la calidad de su propia atención, así como educar a sus pares.
con los determinantes sociales y conductas ambien- 79% de los casos de diabetes podría evitarse de con-
tales modificables, entre los cuales destacan los tar con estrategias eficaces centradas en la preven-
estilos de vida poco saludables; en particular, el se- ción del sedentarismo y la obesidad4. De manera
dentarismo y una alimentación poco sana, que se que, como recomienda la Organización para la Coo-
asocian a un aumento en el riesgo de desarrollo peración y el Desarrollo Económico (OECD) para
tanto de obesidad como de diabetes. Chile12, para disminuir el aumento epidémico de la
diabetes se deben intensificar las intervenciones de
Para cambiar la tendencia epidémica de la diabetes la educación sanitaria pública en un esfuerzo con-
en el país se debe aumentar el esfuerzo de las es- junto con estrategias de prevención efectivas por
trategias orientadas a la prevención, y remarcar en parte de todos los organismos gubernamentales y
ellas que el riesgo de tener ENT, entre ellas la diabe- privados (es decir, organismos de educación, salud,
tes, está presente antes de nacer y permanece has- comunicación, municipalidades, etc.) que puedan
ta la vejez. En consecuencia, es importante la imple- tener un impacto poblacional y, de igual forma, in-
mentación de estrategias que aborden el problema crementar la capacidad de acción individual. Esto
de forma longitudinal durante el curso de vida. requiere de políticas gubernamentales orientadas
a la promoción de la salud que fomenten entornos
Un reciente estudio de la Escuela de Salud Pública saludables, cambios en los estilos de vida de la po-
de la Universidad de Chile acerca del impacto atri- blación, así como de la identificación temprana de
buible a cada uno de los factores de riesgo sobre la los individuos con mayor riesgo que permita imple-
prevalencia de diabetes en el país, concluye que el mentar en ellos medidas específicas de prevención.
9
Rev ALAD. 2019;9
T abla 1. Intervenciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para combatir las
enfermedades no transmisibles
Objetivo Acción propuesta
Reducir el consumo de tabaco Aumentar los impuestos especiales y los precios aplicados a los productos de tabaco
Utilizar un empaquetado neutro/normalizado y/o advertencias sanitarias gráficas grandes

en todos los paquetes de tabaco
Reducir el uso nocivo del alcohol Aumentar los impuestos especiales aplicados a las bebidas alcohólicas
Promulgar y aplicar prohibiciones o restricciones integrales a la exposición a la publicidad

del alcohol (en diferentes tipos de medios de comunicación)
Reducir las dietas malsanas Reducir la ingesta de sal mediante una campaña en los medios de comunicación que inste
a un cambio de comportamiento
Reducir la inactividad física Poner en marcha en la comunidad una campaña de educación y concienciación pública para
fomentar la actividad física que incluya una campaña en los medios de comunicación,
combinada con otros programas ambientales y de educación y motivación, dirigidos a la
comunidad y destinados a apoyar un cambio de conducta en los niveles de actividad física
Promoción de la salud las medidas promocionales. Las best buys fueron

actualizados por la OMS en la cumbre de 201713 y son
Algunas de las acciones poblacionales clave inclu- fundamentales para el cumplimiento de los Objeti-
yen campañas masivas de educación, políticas para vos de Desarrollo Sostenible para el 20302. Estas se
fomentar entornos saludables, la producción y con- condicen en parte con las recomendaciones de la
sumo de alimentos saludables, una mayor regulari- OECD para Chile de «fortalecer el grupo integral de
zación de la comercialización y venta de alimentos políticas de prevención, ya establecidas, para com-
para niños y adolescentes, planes de estudios que batir comportamientos poco saludables asociados
contemplen un espacio adecuado para la actividad a la obesidad»12.
física, programas de alimentación saludable y atrac-
tiva en los colegios, y una planificación urbana que Dentro de las medidas destacan los objetivos efica-
fomente la actividad física, así como un mejor acce- ces en el análisis de costo-eficacia (≤100 años de
so a actividades recreativas y deportivas. vida ajustados por discapacidad [DALYs] evitados),
que pueden observarse en la tabla 113.
Implementación de las mejores compras Es imprescindible contar con evaluaciones naciona-

(best buys) les del impacto económico en el medio y largo plazo
de estas medidas para la obtención del respaldo
En 2011, la OMS publicó estrategias costo-efectivas político que permita una mejor toma de decisiones.
para reducir la carga de ENT. Las medidas expuestas Existen diversas entidades y organismos con capa-
por el organismo internacional cuentan, por ejem- cidad para realizar esta tarea y se plantea la posibi-
plo, con impuestos al tabaco, alcohol y bebidas azu- lidad de emplear fondos de la Corporación de Fo-
caradas, así como restricciones en la publicidad de mento de la Producción, el Fondo Nacional de
alimentos no saludables, entre otras. Si bien las au- Desarrollo Científico y Tecnológico y el Fondo Na-
toridades chilenas han adoptado algunas de estas cional de Investigación y Desarrollo en Salud, ad
medidas, implementarlas en su totalidad apoyaría ministrados por el Consejo Nacional de Ciencia y
10
Tecnología de Chile, al igual que las alianzas con conectividad, las cuales son motivo de permanente
universidades y otras entidades. reclamo de agrupaciones prociclismo y otros gru-
pos sociales de ciudad16.
Salud en todas las políticas En relación con la educación y su componente en

salud17, se fundamenta su acción reconociendo a la
Uno de los ejes de la Estrategia Nacional de Salud institución educadora como promotora de hábitos
2011-2020 es reducir los factores de riesgo asociados saludables. Por ello, desde 2012 se ha dado inicio a
a la carga de la enfermedad mediante el desarrollo propuestas como el cambio en las mallas curricula-
de estilos de vida saludables. Sin embargo, es res para permitir la inclusión de contenidos sobre
evidente la asociación entre los hábitos de vida y la importancia de los estilos de vida saludables en
los determinantes sociales de la salud, educación, las asignaturas de ciencias y educación física, espe-
niveles de ingresos, accesibilidad a servicios de sa- cialmente esta última ha aumentado su cantidad de
lud y disfunción familiar, entre otros14. horas semanales, hecho reforzado además por la
Ley 20.60618, estrategias que deben ser reforzadas
La OMS define la Salud en todas las políticas como e implementadas en su totalidad.
«[…] un enfoque de las políticas públicas en todos
los sectores que sistemáticamente tenga en cuenta En este sentido, se hace fundamental la integración
las implicaciones de las decisiones sobre la salud, y participación activa de la familia como punto re-
busque sinergias y evite efectos nocivos a la sa- ferencial para la adquisición y mantenimiento de
lud para mejorar la salud de la población y la equi- hábitos y conductas saludables.
dad en salud»15. El ser saludable implica el trabajo
conjunto, con metas y objetivos comunes de todos Por último, el Ministerio de Medio Ambiente trabaja
los sectores con el apoyo de políticas en pro de en el aumento de áreas verdes para reducir la brecha
mejoras en lo concerniente a alimentación, trabajo, de acceso que existe a nivel nacional. El objetivo es
educación, deporte, salud, vivienda y transporte. mejorar la calidad urbana de las ciudades y, con ello,
la calidad de vida de las personas. Sin embargo, lograr
Existen algunas iniciativas, como las del Plan Maes- que las decisiones políticas en los diferentes sectores
tro de Transporte Santiago 202516, que proponen tengan efectos beneficiosos o neutrales sobre los de-
que la caminata sea considerada como un modo terminantes de la salud sigue siendo un desafío.
más de transporte y sea tenida en cuenta al momen-
to de diseñar la infraestructura de zonas urbanas Si bien existen iniciativas, se debe profundizar en
consolidadas y potenciales. Por otra parte, se incen- las formas en que el sector de la salud puede inte-
tiva el diseño y la construcción de ciclovías. ractuar y colaborar mejor con otros sectores, tra-
tándose por tanto de políticas intersectoriales15.
Actualmente, existe un total de 236 km de ciclovías
construidas y operativas en Santiago, de las cuales
un poco más del 80% posee estándar de ciclovías, Evaluación de impacto regulatorio
es decir, separadas físicamente del tráfico motori-
zado. Sin embargo, cabe recordar que la red actual Se recomienda que se implemente la política de Eva-
cuenta con deficiencias en cuanto a estándares y luación de Impacto Regulatorio ex ante, que se
11
Rev ALAD. 2019;9
encuentra en vigencia desde la inscripción de Chile en Además, la OECD recomienda facilitar el acceso me-
la OECD. De acuerdo con lo estipulado por la OECD, diante equipos de automonitoreo, unidades de cri-
toda norma adoptada por la autoridad pública debe bado móvil y telemedicina12.
evaluar su impacto económico, medioambiental y en
la salud de la población y, de esta manera, aumentar En lo que respecta a las personas en estados inter-
los esfuerzos y sistematizarlos en estas áreas. medios de hiperglucemia (prediabetes), se debe
prevenir el desarrollo de diabetes principalmente
Finalmente, es imperativo promover en la sociedad con cambios intensos sobre los estilos de vida, muy
civil el empoderamiento respecto de los factores de especialmente en niños y adolescentes, así como
riesgo asociados a las ENT y su disminución median- tratamiento farmacológico según corresponda20.
te la adopción de estilos de vida saludables.
El 2012, la Asociación Europea de Medicina Predicti-
va, Preventiva y Personalizada hizo una publicación
Identificación temprana de personas acerca de las recomendaciones para la prevención
con mayor riesgo de la DM2 en la que se enfatizó sobre la importancia
de crear estrategias de medicina preventiva; las es-
Las acciones sobre el individuo deben enfocarse en trategias mencionadas consisten, como se ha dicho
la identificación temprana de trastornos del meta- anteriormente, en la identificación de individuos
bolismo de la glucosa mediante exámenes preven- con factores de riesgo, y se traducen en una reduc-
tivos de salud en personas con alto riesgo. ción del costo directo e indirecto económico de la
enfermedad para la sociedad21.
En 2016, la cobertura nacional del Examen de Medi-
cina Preventiva del Adulto y Adulto Mayor en el
sistema público (EMPA-EMPAM) fue del 19.6%, por Tratamiento y control
debajo de los valores óptimos19. Por este motivo, de la diabetes
además de actualizar las prestaciones del examen
preventivo de acuerdo con la mejor evidencia, ca- Diagnóstico
pacidad nacional y recursos disponibles, es necesa-
rio reforzar el registro de estos y su cobertura. Una En la actualidad, a pesar de contar con las herra-
de las propuestas para mejorar la cobertura es fa- mientas para el diagnóstico de prediabetes y diabe-
cilitar el acceso al cribado. tes, el 22% de las personas no conoce su condición
(Tabla 2)5.
Una alternativa para disminuir las barreras es la rea-
lización del examen preventivo fuera de los centros Se recomienda efectuar exámenes específicos para
de salud, como por ejemplo, en el lugar de trabajo. la detección de diabetes a individuos con sobrepeso
Es decir, en población no necesariamente inscrita u obesidad y que presenten, además: niveles previos
en un centro de salud familiar. Sin embargo, se con- de glucemia alterada, parientes de primer grado con
sidera necesaria la búsqueda de nuevas estrategias diabetes, diabetes gestacional o macrosomía, hiper-
exitosas, como involucrar a las mutuales de seguri- tensión arterial, colesterol-HDL ≤35 mg/dl, niveles de
dad y al Instituto de Salud Laboral, a fin de aumen- triglicéridos ≥250 mg/dl, historia de enfermedad car-
tar los niveles de cobertura de los trabajadores. diovascular, condiciones asociadas a la resistencia a
12
T abla 2. Exámenes de detección de diabetes disponibles en Chile. La lista incluye exámenes aplicados en el
sistema de atención primaria
Detección de diabetes Se efectúa un control de glucemia en el primer control de embarazo y, de acuerdo con los índices obtenidos,
en el embarazo se determina el riesgo de diabetes gestacional, según el protocolo de detección establecido
Examen de medicina Se emplea una encuesta y un examen clínico en personas de 15 y más años. También tiene en cuenta la
preventiva medición de talla y peso y la circunferencia de la cintura para determinar factores de riesgo de diabetes,
a fin de determinar la necesidad de un cribado con glucemia en ayunas
Examen a mayores Se procede a realizar un examen de cribado de glucemia en ayunas, incluso en ausencia de factores de riesgo
de 45 años de diabetes
la insulina y a todo individuo mayor de 45 años inde- pueda integrar los cambios asociados al diagnóstico
pendiente de las condiciones anteriores. y facilitar su adhesión al tratamiento.
Se considera que contar con un primer nivel de aten- Las recomendaciones de la IDF para el manejo de
ción, atención primaria en salud (APS) u otros centros DM2 en atención primaria establecen que todo pa-
de atención con un protocolo de manejo fácil frente ciente debe ser referido a un programa de educación
a sospecha de diabetes (por ejemplo, incluir cuándo diabetológica al momento de conocer su diagnósti-
es necesario realizar examen de cetonas, educación co23. Este programa debería estar disponible en el
en el inicio de la enfermedad y otros) facilitaría los primer nivel de atención, ser conducido por un edu-
procesos y la toma de decisión del personal médico. cador en diabetes entrenado y promover la asisten-
cia del paciente en forma periódica. Se deben buscar
Además, es necesaria una mayor capacitación de estrategias adecuadas de educación y evaluar la fac-
todo el equipo profesional que acompaña al paciente. tibilidad de su implementación. Una experiencia chi-
lena en esta área es la de Bächler, et al., que lograron
una reducción de la HbA1c mediante un programa
Tratamiento educativo estructurado para personas con DM224.
El Estudio Prospectivo sobre Diabetes en el Reino Para aumentar el cumplimiento del tratamiento por
Unido (UKPDS, por sus siglas en inglés) demostró la parte de los pacientes, se debe facilitar el acceso a
importancia de un tratamiento efectivo de la hiper- los establecimientos de salud y proveer atención
glucemia en los primeros años de la enfermedad, acorde a las expectativas del paciente en términos
ya que reduce las complicaciones crónicas micro- de tiempo de atención, dedicación y calidad profe-
vasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatías) y sional. Asimismo, debe disponerse de un equipo de
la mortalidad de los pacientes con DM y confiere salud integral, capacitado, actualizado y motivado
una mejora el pronóstico a largo plazo22. para tratar al paciente con diabetes.
De igual manera, en el nivel primario, el equipo de

Adherencia salud debe contar con capacitación y actualización
en lo referente a la atención en salud cardiovascu-
Es necesario poner especial énfasis en la atención lar. Mientras que los niveles de atención secundaria
nutricional y psicológica del paciente, a fin de que y terciaria deben asegurar la presencia de médicos
13
Rev ALAD. 2019;9
internistas, diabetólogos, nefrólogos y oftalmólo- para responder a las preguntas de acuerdo con sus
gos, entre otros, así como también la coordinación propias características clínicas y demográficas.
con el nivel primario que resguarde la continuidad
de los cuidados en la red asistencial, haciendo uso de No se debe menospreciar la labor que ha realizado
las herramientas tecnológicas de salud como con- el Estado chileno en el tratamiento de la DM2 con
sultas asincrónicas y telemedicinas. los fármacos disponibles actualmente. Sin embar-
go, se debe complementar la oferta actual con los
Para lograr adherencia y continuidad terapéutica es fármacos considerados como esenciales por la OMS,
fundamental, además de lo anterior, tener programas particularmente la gliclazida, sulfonilurea con me-
de educación y actividades que motiven al paciente. nor riesgo de hipoglucemia que la glibenclamida. Es
Para ser efectiva, la educación debe usar distintas me- de suma importancia que el Estado siga garantizan-
todologías, ser continua y permanente, con lenguaje do el acceso a los medicamentos básicos para el
apropiado y tener como objetivo los cambios conduc- tratamiento de la enfermedad.
tuales que incluyan el autocuidado, lo que permite que
el paciente desarrolle habilidades para manejar los Asimismo, se debe analizar la evidencia para incorpo-
síntomas y el tratamiento. Para este propósito es ne- rar (a ciertos grupos de pacientes nuevos) fármacos
cesario realizar campañas que promuevan el desarro- que, además de su efectividad frente a la hipergluce-
llo de habilidades educativas y pedagógicas en el per- mia, también sean seguros en lo que respecta a los
sonal de salud. Asimismo, es necesario involucrar a la efectos adversos. Dentro de estos, lo más destacable
educación sistemática y obligatoria con un tiempo es que tengan menor riesgo de hipoglucemias y de
protegido para la concienciación sobre la enfermedad. ganancia de peso. Además, es necesario considerar
sus efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular.
Dada la proporción de pacientes que con baja adhe- Medicamentos orales, como inhibidores de la dipep-
rencia al tratamiento de diabetes, debe incluirse en tidil peptidasa 4 (DPP4) (gliptinas), inhibidores del
las guías la evaluación de aspectos psicosociales y cotransportador sodio / glucosa 2 (SGLT) (gliflozinas)
recomendaciones para evaluar el contexto familiar y análogos de insulina de acción ultralenta (como
y social, y favorecer la adherencia al tratamiento glargina, degludec, detemir), de acción ultrarrápida
por medio de programas educativos, redes de apo- (como lispro, aspártica, glulisina) y análogos del pép-
yo y estrategias para mejorar la accesibilidad a equi- tido similar al glucagón tipo 1 (GLP1) (como liraglutida,
pos interdisciplinarios de atención, entre otros. Se lixisenatida y dulaglutida) son algunas alternativas.
deben incorporar innovaciones en las estrategias de
adherencia: cambios en los sistemas de entrega En relación con las terapias asociadas, la IDF reco-
de fármacos, de registro y de alerta electrónica. mienda el uso de combinaciones a dosis fijas de hi-
poglucemiantes para aumentar la adherencia y dis-
minuir la complejidad de los esquemas terapéuticos23.
Medicamentos
Se debe realizar un proceso metódico con base en Complicaciones de la terapia farmacológica

la mejor evidencia disponible de estudios de costo-
efectividad, según las distintas características de la Dado que la hipoglucemia es una complicación co-
población. Se debe contar con un algoritmo pensado mún en pacientes con diabetes y se relaciona con
14
una mayor tasa de hospitalización, es importante la es una consideración importante en el tratamiento

capacitación de equipos médicos y otros profesio- de la enfermedad. En los últimos años se han rea
nales de la salud en este tema, además de educar a lizado continuos avances en el desarrollo de dis
los pacientes sobre los posibles efectos adversos al positivos innovadores, como lápices de insulina pre-
momento de prescribir tratamientos farmacológi- llenados y cartuchos intercambiables que han
cos que aumenten el riesgo de hipoglucemia. demostrado mejorar la adherencia y los resultados
en salud por sobre el vial y las jeringas.
Por otra parte, se debe identificar a los pacientes
con mayor riesgo de hipoglucemia, así como aque- El uso de dispositivos de administración de insu
llos que puedan presentar consecuencias asociadas lina innovadores debe considerarse en la deci-
a esta (adultos mayores frágiles y pacientes con sión de tratamiento para algunos de los grupos
enfermedad renal crónica avanzada, entre otros) y de pacientes, como niños, adultos mayores con
elegir los tratamientos de menor riesgo. problemas motores o visuales, ya que puede con-
tribuir a que más pacientes alcancen sus objeti-
Durante las consultas se debe preguntar por síntomas vos clínicos y eviten las complicaciones a largo
hipoglucémicos o valores bajos de glucemia en el au- plazo.
tocontrol y, de esta manera, tomar decisiones sobre
ajustes en dosis o cambios en el tratamiento e incen- Los avances tecnológicos facilitan el autocontrol de
tivar el autocontrol en los pacientes con medicamen- la glucosa en sangre capilar. La mayoría de las guías
tos con mayor riesgo, como sulfonilureas e insulina. recomiendan el automonitoreo en pacientes con
DM1 y en pacientes con DM2 en tratamiento con in-
Del mismo modo, es importante establecer el lugar sulina23-26 o sulfonilureas23,27,28.
más adecuado para el control de pacientes pediá-
tricos con diabetes, de primer o segundo nivel de Es particularmente útil en situaciones especiales
atención. como el ejercicio intenso, antes de conducir o du-
rante el viaje, en etapas de ajuste de dosis o en el
curso de enfermedad aguda23,26. En pacientes que
Cirugía metabólica no utilizan insulina o sulfonilureas puede ser útil en
aquellos con objetivos de glucemia pre y pospran-
Establecer criterios con respaldo bibliográfico para la diales.
indicación de cirugía metabólica. Existe una dificultad
inherente en la implementación de las intervenciones Se debe buscar más evidencia sobre la efectividad
y pueden considerarse tratamientos alternativos, ra- del uso del automonitoreo en pacientes con DM2
zón por la cual deben existir protocolos generales descompensados en tratamiento con antidiabéti-
para la creación de estrategias individuales. cos orales. En pacientes con insulinoterapia com-
pensados y descompensados se considera necesa-
rio agregar la evidencia de costo-efectividad del
Dispositivos uso del automonitoreo. Y, finalmente, establecer el
número de controles recomendados para pacientes
La terapia con insulina es crucial para muchos pa- en tratamiento con insulina isofánica (NPH) o aná-
cientes con diabetes y el método de administración logos basales, con base en la evidencia.
15
Rev ALAD. 2019;9
Prevención de complicaciones salud global y cardiovascular de los pacientes dia-

béticos.
La diabetes es la principal causa de muchas compli-
caciones debilitantes y costosas, entre las que se Finalmente, debe asegurarse la disponibilidad de
incluyen la enfermedad renal crónica, la retinopatía derivación oportuna para el tratamiento de compli-
diabética, el pie diabético y las enfermedades car- caciones oculares, renales, de extremidades inferio-
diovasculares. res y cardiovasculares, entre otras.
El logro concomitante de los objetivos de HbA1c, PA

y colesterol se traduce en disminución de las com- Atención al paciente
plicaciones y, por lo tanto, de los costos del trata-
miento, por lo que son necesarias estrategias para Trabajo interdisciplinario
lograr un control integral, especialmente en los pri-
meros 10 años de la evolución de la enfermedad, Lograr una perspectiva integral de las personas con
tanto en prevención de complicaciones como en diabetes es fundamental para el buen tratamiento
tratamiento precoz. Si bien el control glucémico de esta patología, tanto en los servicios privados
tiene impacto en la disminución del desarrollo como en los servicios públicos del país. Es necesario
de complicaciones microvasculares, las evidencias fortalecer y actualizar el modelo de atención inte-
muestran que para reducir la enfermedad cardio- gral en los equipos de salud, en especial en el pri-
vascular (que es la principal causa de mortalidad en mer nivel de atención. A pesar de la creación de
los pacientes con diabetes) debe obtenerse en eta- orientaciones técnicas al respecto y la transición de
pas tempranas de la enfermedad y junto a un ade- centros de salud a centros de salud familiar, aún es
cuado control de la hipertensión arterial y de la palpable la disgregación de la atención que deja a
dislipidemia29. las dimensiones sociales y psicológicas de los pa-
cientes en un segundo plano.
La detección precoz de las complicaciones cróni-
cas está bien establecida en la Guía Clínica del Mi- Por lo tanto, es necesario enfocar la atención de la
nisterio de Salud30 y orientaciones del Programa salud al control integral de los factores de riesgo
de Salud Cardiovascular 31, con exámenes anuales con el objetivo de mejorar no solo el perfil glucémi-
de fondo de ojo, excreción de albúmina urinaria, co, sino también la PA, el colesterol-lipoproteína de
evaluación clínica para diagnóstico de enfermedad alta densidad (HDL) e implementar estilos de vida
vascular periférica y neuropatía, examen periódico saludables ya que, como se ha mencionado, un bajo
del pie y electrocardiograma anual32. A partir del seguimiento de los factores de riesgo aumenta la
año 2014, las personas con DM2 se categorizan probabilidad de obtener una evolución negativa de
como de «alto riesgo cardiovascular» y, en conse- la enfermedad, así como de incidencia de enferme-
cuencia, se establecen metas de control específi- dades cardiovasculares, que es 2-6 veces mayor en
cas de PA y colesterol, aumenta la frecuencia de la población diabética en comparación con la pobla-
los controles de salud y se permite acceder a todas ción general33. Y más aún, las enfermedades coro-
las medidas de prevención establecidas para los narias, ataques cerebrovasculares y enfermedades
pacientes en esta categoría32. En la medida en que arteriales periféricas son la causa del 70-80% de las
se cumpla, debería tener un impacto positivo en la defunciones en este grupo de pacientes34.
16
El estudio STENO-2 evaluó el impacto que tiene en tal como se señala en las guías internacionales29.
la población diabética un control intensificado y Para esto se recomienda incluir la prestación en el
multifactorial de los riesgos en la incidencia de en- régimen de garantías explícitas en salud, con horas
fermedades cardiovasculares y sus complicaciones. valoradas como horas de atención y responsabilizar
Se propuso como meta lograr un adecuado control a cada centro de su cumplimiento. En este proceso
en PA, glucemia, colesterol-LDL y estilos de vida se debe incluir la participación de un equipo que
saludable (peso ideal, actividad física y cesación ta- integre profesionales de enfermería, nutrición y psi-
báquica). Este estudio demostró que en el grupo cología, así como la inclusión de asesorías con un
intervenido se logró disminuir tanto las complica- licenciado en educación física.
ciones crónicas cardiovasculares como las com
plicaciones microvasculares35. Por otra parte, para implementar esta área la edu-
cación debe estar codificada y las Instituciones de
Como se ha mencionado, las cifras son preocupan- Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud de-
tes cuando se evalúa el porcentaje de población ben cumplir esta disposición y valorar esta presta-
diabética que logra el control simultáneo de HbA1c, ción:
PA y colesterol-LDL, puesto que este llega solo a un
1.7%5. Es de suma importancia aumentar el porcen- – Educación de enfermería. Correcta técnica de
taje de pacientes con diabetes que logran un con- inyección, autocontrol, automonitoreo, etc.
trol simultáneo de sus factores de riesgo. Si bien en
el largo plazo hay que procurar el cumplimiento de – Educación de nutrición. Recuento de carbohidra-
todas las metas, en el corto plazo se podrían esta- tos, lectura de etiqueta nutricional, aprender
blecer solo tres metas de compensación: glucemia, porciones, etc.
PA y colesterol-LDL como objetivos iniciales.
– Educación psicológica (individual o grupal).
Además, en pacientes usuarios de insulina con es- Orientaciones psicoeducativas y asesoramiento
quema intensificado basal-bolo se deberá incluir el en torno al impacto emocional del diagnóstico y
recuento de grasas y proteínas al de carbohidratos los cambios que demanda; derivar a psicoterapia
en el tratamiento de su enfermedad. Esto depen- individual/familiar si el caso lo requiere. Interve-
derá del profesional de salud y lo experto que sea nir al momento del diagnóstico y en el transcur-
en el área, y debería ser una decisión individual to- so de la enfermedad.
mada en el contexto del paciente y del equipo tra-
tante. – Educación farmacológica: correcto uso y toma
de medicamentos y detección de problemas re-
lacionados con fármacos para evitar la falta de
Capacitación de pacientes adherencia.
y profesionales de salud
Para respaldar y complementar la educación en el
La educación del paciente con diabetes debería ser tratamiento debe generarse un material educativo
obligatoria para empoderarlo, aumentar su com- de apoyo que sea amigable y sencillo (se recomien-
prensión y creencias en torno a su patología, facto- dan infografías que exhiban imágenes más que pa-
res que podrían influir en sus acciones y decisiones, labras). Esto le permite al paciente dar solución a
17
Rev ALAD. 2019;9
sus inquietudes más básicas en lugar de estar a la y, por otra, aumentar la participación de los recursos
espera de la atención profesional. no médicos para realizar programas efectivos de
educación y automanejo de los pacientes.
La educación del paciente no solo debe basarse
en la explicación de la diabetes, sus complicaciones También es urgente estudiar mecanismos que per-
y tratamiento, sino que debe incluir actividades que mitan el acceso al especialista, diabetólogo y otras
faciliten cambios en los estilos de vida y la adopción especialidades necesarias para la atención del pa-
de prácticas que puedan disminuir el riesgo de com- ciente diabético y las prestaciones y recursos eco-
plicaciones de su enfermedad. nómicos asociados al ejercicio de la especialidad en
los hospitales alejados geográficamente.
Capacitación de los profesionales En el corto plazo se requiere articular una red de

de salud especialistas para atender estas necesidades por
medio de macrorredes, donde la incorporación de
Según la evidencia internacional, y considerando la las tecnologías de la información y comunicación
brecha entre las recomendaciones de las guías clíni- (TIC) puede tener un rol crucial. En el medo plazo,
cas y la práctica clínica efectiva, la educación de pa- y tomando una evaluación actualizada de brechas
cientes y la capacitación de los equipos de salud de especialistas como base, se debe incentivar la
(mediante cursos de calidad ofrecidos por institucio- destinación de especialistas con el apoyo logístico
nes académicas de prestigio o certificados en línea) necesario para ejercer en los lugares más aislados.
deben ser una prioridad para mejorar la capacidad
resolutiva de los equipos profesionales, con apoyo Según lo establecido en el Pacto de Derechos Eco-
de automanejo para los pacientes y garantizando las nómicos, Sociales y Culturales: «[…] los estableci-
competencias de los equipos de salud para el tratamientos, bienes y servicios de salud deben ser ac-
miento de los pacientes diabéticos en todo el terri- cesibles a todos»36.
torio nacional. Se recomienda que aquellos profesio-
nales vinculados a la atención de pacientes con En relación con el desarrollo de la salud, se propone
diabetes realicen una inducción y actualización de modificar y ampliar el Código Sanitario, reformula-
los aspectos básicos del proceso de atención y nece- do en 1967, para otorgar mayores responsabilidades
sidades más frecuentes de las personas y familias. en el cuidado de las personas a profesionales no
médicos especializados37,38.
Primer nivel de atención La evidencia relaciona el trabajo de las enfermeras

de práctica avanzada con la mejora de los cuidados
Un aspecto reconocido por todos es que el finan- del paciente e indicadores, además de disminuir la
ciamiento del primer nivel de atención en el sistema tasa de hospitalización, modelo que tiene sus ini-
público, per cápita, es insuficiente para atender las cios en EE.UU., seguido posteriormente por Canadá
necesidades de los pacientes en control. y Australia39.
Por una parte, es necesario fortalecer las estrategias Se propone integrar profesionales especialistas
para mejorar la cobertura de los pacientes diabéticos acreditados en el tratamiento avanzado de los
18
pacientes. Además, delegar ajustes en la terapia far- objetivos de PA y colesterol; se estimó el efecto
macológica, según protocolos para las personas económico que tendría para el país alcanzar una
con enfermedades crónicas que requieren modifi- meta en la cual el 50% de los diabéticos cumpla la
cación de tratamiento para el logro de su compen- meta de glucosa en sangre y el 20% cumpla las me-
sación de manera efectiva y rápida. Es importante tas de control de PA y colesterol. Los resultados
destacar en este punto que la idea de prescripción muestran que en un periodo de 10 años se genera-
de medicamentos por parte de profesionales no rían ahorros de más de 1 billón de pesos en enfer-
médicos se ha implementado con éxito en países medad renal avanzada (incluyendo gastos de diálisis
como Suecia, Australia, EE.UU., Reino Unido, Cana- y trasplante), así como más de 40 mil millones
dá, Nueva Zelanda y Francia, entre otros39,40. de pesos debido a enfermedad cerebrovascular e
isquémica cardíaca. Adicionalmente, se evitarían
Algunas estrategias exitosas en relación con este 13,983 casos de ceguera, 12,539 casos de infarto
tema incluyen: Nurse practitioner en Australia38, agudo el miocardio y salvar 22,464 vidas en el mis-
Community Practitioner Nurse Prescribers y Nurse In- mo periodo de 10 años.
dependent Prescribers en Inglaterra41, Advanced
Practice Nurses39 y Advanced Practice Registered Nur- En términos generales se trata de un problema
se, que incluye clinical specialists y nurse practitio- complejo, cuyas causas incluyen un amplio conjunto
ners, en EE.UU.39. de factores biológicos y sociales. Por esta razón, el
sistema de salud dispone de una serie de herra-
mientas para abordar este problema desde distin-
Economía de la salud tas perspectivas, algunas puramente médicas, otras
y evaluación de tecnologías desde la salud pública y también las que requieren
sanitarias esfuerzos intersectoriales en áreas como salud, tra-
bajo y protección social, entre otras.
La diabetes es un problema de salud pública prio-
rizado por el sistema de salud chileno que, a pe- Desde una perspectiva económica, esto requiere
sar de la atención recibida en los últimos años, agotar los esfuerzos por mantener una adecuada
aún afronta grandes desafíos. En 2013 Chile gastó caracterización de la demanda, tanto en el sector
21.2 mil millones de dólares en el cuidado de la sa- público como en el privado, una mayor caracteriza-
lud42, de los cuales el 10.2% se destinó a la diabetes, ción de las restricciones de la oferta que tiene el
lo que promedia 1,427 dólares por persona con dia- sistema de salud y un análisis detallado de los incen-
betes al año43. tivos y mecanismos normativos que puedan incidir
en los determinantes sociales y de estilo de vida de
En el marco de la elaboración del documento «El las personas que explican en gran medida las con-
reto de la diabetes en Chile»9 realizado por la Alian- secuencias de este problema de salud.
za por un Chile sin diabetes se realizó un estudio
colaborativo que evaluó el valor de los objetivos del
cumplimiento de la diabetes. Con base en los datos Caracterización de la demanda
que reportó la ENS 2010, donde solo el 29.8% de las
personas con diabetes cumple los objetivos de glu- El sistema de salud chileno, encabezado por el Mi-
cosa en sangre (HbA1c >7%) y solo el 1.7% cumple nisterio de Salud, ha avanzado significativamente
19
Rev ALAD. 2019;9
en la caracterización epidemiológica del problema. del trato durante la atención en el sistema de salud.
Las estadísticas vitales, la ENS y los registros de Particularmente en las enfermedades crónicas, que
egresos hospitalarios son un claro ejemplo de la requieren atención médica y tratamiento de por
labor que hace la autoridad para producir informa- vida, la satisfacción y la calidad de vida con el trata-
ción relevante. Sin embargo, hay algunas piezas miento desde el punto de vista del paciente juegan
fundamentales de información que deben ser gene- un rol importante para alcanzar resultados de salud
radas y mantenidas en el tiempo. óptimos.
Carga de enfermedad y carga atribuible Identificación de prospectos

de intervenciones de salud
El último estudio de carga de enfermedad y carga
atribuible es del año 2008, con datos del 2004. Esto Se debe tener información respecto de qué inter-
requiere actualización continua para dimensionar la venciones son susceptibles de implementación en
importancia relativa del problema sobre otras compli- el sistema de salud con base en los beneficios re-
caciones que demandan recursos al sistema de salud. portados. Estas no deben ser limitadas a fármacos
o dispositivos; también deben incluir modelos de
atención y de cuidado.
Cobertura efectiva
Los datos actuales indican que la cobertura efectiva* Determinantes sociales

se encuentra cerca del 27%44. Mejorar la cobertura
efectiva es probablemente uno de los objetivos más Gran parte de la efectividad de las intervenciones en
importantes en la prevención de complicaciones diabetes que emanan del quehacer del sistema de
futuras. Una monitorización estrecha de este pará- salud son determinadas por factores sociales, tales
metro es crítica para las acciones que debe empren- como educación, trabajo y protección social. En el
der el sistema de salud y, por lo tanto, debe asegu- contexto de una adecuada caracterización de la de-
rarse una estimación anual. Adicionalmente, la manda, la autoridad debe llevar a cabo una identifi-
estimación existente es del sector público y no exis- cación de oportunidades de trabajo intersectorial
te información de la realidad en el sector privado; con base en las evidencias de utilidad en la genera-
se sugiere que para realizar las estimaciones en ción de cambios en los factores determinantes, así
este sector se requiere de un trabajo colaborativo como en la evidencia científica. Un ejemplo de esto
entre la Intendencia de Prestadores de Salud y la puede ser introducir cambios en la normativa laboral
Superintendencia de Salud. destinados a generar incentivos para la realización
del examen de medicina preventiva, como el artícu-
lo 66 bis del Código del Trabajo, incorporado por la
Desenlaces reportados por pacientes Ley N.º 20.76945, que dispone que las trabajadoras
mayores de 40 años de edad y los trabajadores ma-
El Ministerio de Salud debe avanzar en la caracteri- yores de 50, cuyos contratos de trabajo sean por un
zación del problema mediante la descripción de la plazo superior a 30 días, tendrán derecho a medio
calidad de vida relacionada con la salud, así como día de permiso una vez al año durante la vigencia de
20
la relación laboral para someterse a los exámenes de fundaciones que ayudan a pacientes. El mejoramien-
mamografía y próstata, respectivamente, pudiendo to continuo de estos cuidados depende en gran par-
incluir otras prestaciones de medicina preventiva, te de que el sistema tenga una adecuada caracteri-
tales como la prueba de Papanicolau. zación de la capacidad de oferta a partir de la cual
elabore políticas destinadas a su fortalecimiento.
Visualización de costos y garantías

Modelo de atención centrada
Es importante dar vía libre a la visualización de los en el paciente
costos de atención de los beneficiarios públicos re-
lacionados con las prestaciones y requerimientos Es un tema de vital importancia para un tratamien-
de los pacientes con enfermedades crónicas como to eficiente de estos pacientes. Debido a su condi-
la diabetes. El reconocimiento de los costos por ción de paciente crónico, habitualmente con varias
conceptos de atención médica, atención no médica, comorbilidades, la atención centrada en la patolo-
farmacoterapia, exámenes de diagnóstico y proce- gía no guarda relación con las necesidades del pa-
dimientos, tal y como ocurre en el sistema privado, ciente ni del sistema. Por el contrario, una atención
puede transformarse en una mayor conciencia acer- centrada en el paciente permite hacer un adecuado
ca de los costos reales de este tipo de patologías uso de los recursos del sistema y mejorar los des-
para el Estado y, de esta manera, mostrar a los enlaces de salud del propio paciente. El cambio a
pacientes los beneficios del sistema preventivo. este modelo requiere de un esfuerzo mayor por
parte del sistema de salud, que debe poner a dispo-
Como la mayoría de los costos asociados a la diabe- sición equipos multidisciplinarios y profesionales de
tes son causados por complicaciones relacionadas enlace que ejecuten la interacción entre distintos
con la enfermedad, el costo de las complicaciones niveles de atención y diversos profesionales.
y la multimorbilidad también son factores impor-
tantes que considerar cuando se determina la carga
de sus costos. Capital humano
La caracterización del capital humano requiere di-

Caracterización de la oferta mensionar cuántos profesionales son requeridos en
los distintos niveles de atención. Esta caracteriza-
La oferta de cuidados de la salud depende (aunque ción debe realizarse a partir del modelo de trata-
no exclusivamente) de los recursos humanos, la in- miento que define las necesidades por distintos
fraestructura y el arsenal diagnóstico y terapéutico profesionales de la salud.
disponible en el sistema de salud. También es rele-
vante el modelo de atención del sistema, los siste-
mas de información disponibles, la integración entre Arsenal terapéutico
los niveles de atención, las ayudas al alcance del pa-
ciente en su navegación por el sistema de salud y de Es necesaria una monitorización regular que permi-
protección social, y la interacción con iniciativas ta evaluar si los servicios mantienen activos los co-
fuera del sistema, como la labor que ejecutan las mités de farmacia y terapia y si se preocupan de
21
Rev ALAD. 2019;9
realizar actualizaciones de los arsenales terapéuti- atención en Chile, donde el sector asegurador pri-
cos y, a su vez, velar por la disponibilidad en el lugar vado utiliza las guías clínicas como una fuente váli-
requerido. Razones de desabastecimiento en el caso da para tomar sus decisiones de cobertura.
de fármacos, incumplimiento de normas de abaste-
cimiento y falta de mantenimiento de equipos de Otro argumento más normativo es que el sistema
laboratorio son solo ejemplos de la monitorización debe ofrecer guías que reflejen el mejor cuidado
que permite fiscalizar a los servicios de salud. que podría otorgarse a los pacientes, independien-
temente de si existen los recursos en el sistema
para financiarlo. Cualquiera que sea la decisión, el
Asignación de recursos sistema debe ser explícito.
Uno de los mayores desafíos que enfrenta un siste- Si se mantiene el esquema actual, en el cual las
ma de salud en torno a su preocupación por la salud guías incluyen más que las canastas, el sistema
de la población es realizar la asignación presupues- debe avanzar con la implementación de un proceso
taria óptima. Es decir, una asignación capaz de pro- separado de evaluación exclusivo para cobertura y
ducir el máximo de salud posible, sujeta a la restric- dejar claro que la construcción de guías clínicas es
ción de recursos disponibles y ciertos elementos condición necesaria, pero no suficiente, para la co-
críticos de valor social. Esta labor es una tarea titá- bertura pública. Si, por el contrario, se decide ela-
nica condicionada por múltiples consideraciones borar guías clínicas coherentes con las canastas, es
más allá de las puramente técnicas y que incluyen necesario que estas guías incluyan (además del lex
factores políticos, sociales y circunstanciales. artis) información sobre costo-efectividad de inter-
venciones que justifique la restricción de ciertas
prácticas en el sector público.
Guías clínicas y canastas de cobertura
Chile ha avanzado significativamente en la genera- Aclaración del sistema de cobertura

ción de guías clínicas y de canastas de cobertura;
sin embargo, la autoridad aún enfrenta desafíos en En la actualidad, Chile cuenta con un sistema com-
esta área. El primer elemento es estructural y no se plejo de coberturas de salud que, a menudo, depen-
restringe exclusivamente a la diabetes. de de distintos tomadores de decisión mediante
diferentes procesos. Además, estos sistemas no
Una determinación importante es si las guías clíni- son excluyentes, de manera que si una intervención
cas deben tener coherencia con las canastas de cono cuenta con financiamiento desde una fuente se
bertura. En otras palabras, si todo lo que está en la puede optar a otra. Por ejemplo, intervenciones
guía debe estar en la canasta y viceversa. En un para el tratamiento de enfermedades garantías ex-
contexto de restricción presupuestaria del sector plícitas en salud (GES) son financiadas con fondos
público, esta determinaría la exclusión de interven- de la Ley Ricarte Soto. Este escenario confunde a
ciones efectivas y seguras de las guías clínicas, los actores que toman parte del mejoramiento con-
debido a su alto costo relativo o imposibilidad de tinuo del arsenal para el tratamiento de la enfer
implementación. Esto puede ser coherente en un medad. Parece razonable avanzar hacia definicio-
sistema unificado de salud, pero requiere de cierta nes más claras del sistema de cobertura, lo que
22
permitirá concentrar esfuerzos para producir evi- capacidad de desarrollar su función de formar pro-
dencia ad hoc para alimentar adecuadamente los fesionales altamente capacitados y de ejecutar es-
procesos de priorización. tudios para la innovación en busca de un continuo
mejoramiento del proceso.
Evaluación de tecnologías sanitarias La forma adecuada de proteger a los equipos técni-

cos destinados a llevar a cabo procesos de ETESA
La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) co- de las turbulencias políticas, sociales y sanitarias
rresponde a un campo multidisciplinario de políti- que debe afrontar el Ministerio de Salud es a me-
cas de salud que analiza las implicaciones médicas, diante la institucionalización del proceso. Con base
económicas, sociales, éticas y legales del desarrollo, en la experiencia internacional, es recomendable
difusión y utilización de tecnologías sanitarias. crear una institución, a menudo llamadas Institutos
de Evaluación de Tecnologías o Institutos de Exce-
Los elementos que justifican un proceso ETESA son: lencia, que cumpla esta función y se encuentre fue-
1) la disgregación de los procesos de toma de deci- ra de la estructura ministerial y cuya evaluación de
siones en el sistema de salud; 2) el riesgo de judicia- desempeño no sea otra que las labores de ETESA
lización; 3) la alta dificultad técnica que involucra la para las que fue creada. Igualmente, se recomienda
evaluación; 4) el rol de grupos de interés que pue- que este nuevo organismo goce de independencia
dan influenciar las decisiones, y 5) las necesidades de todos los sectores, incluyendo el Ministerio de
y requerimientos de un proceso de ordenamiento Salud, lo que le permitirá mantener su carácter téc-
de las capacidades en el sector público, así como nico y científico alejado de presiones derivadas de
el aseguramiento de referentes de confianza en el la coyuntura política y de grupos de interés.
sector privado. Todos estos factores muestran la
importancia de implementar un proceso sistemáti-
co que garantice que todas las oportunidades de Empoderamiento del paciente
mejoramiento de salud sean tomadas en cuenta,
evaluadas y priorizadas adecuadamente. El sistema de garantías explícitas en salud y los pro-
tocolos elaborados por el Estado han sido un gran
La implementación de una ETESA requiere, en pri- avance para los chilenos, tanto en el acceso a las
mer lugar, la definición de un proceso que ordene prestaciones de salud y la cobertura de medicamen-
y sistematice los pasos de la evaluación. Esto, por tos e insumos, así como en la protección por la
cierto, permite implementar un sistema de señales carga financiera que conlleva la enfermedad. Esto
claras a la industria y a los cuerpos académicos para significa que como país se ha avanzado, existe dis-
la producción de evidencia. Y, en segundo lugar, ponibilidad de fármacos y tecnologías de vanguar-
ofrece una oportunidad de articular los esfuerzos dia a nivel nacional, a pesar de las barreras econó-
de instituciones financiadoras de evidencia, como micas que esto supone para algunas personas.
la Comisión Nacional de Investigación Científica y
Tecnológica (CONYCIT) y otros interesados en pro- Por otra parte, existe un empoderamiento progresi-
mover el desarrollo de un proceso de estas ca vo de los pacientes respecto a su diabetes, gracias a
racterísticas. En la medida en que exista financia- la llegada de Internet, las redes sociales y otros me-
miento, las instituciones académicas estarán en dios de comunicación, lo que permite la recolección
23
Rev ALAD. 2019;9
de información, la generación de instancias de reu- los reclamos, inquietudes y necesidades de los pa-
nión, la resolución de dudas, etc. cientes de su propia comunidad mediante la utili
zación de plataformas virtuales o centros de aten-
En el día a día existen muchos factores que influyen ción telefónica. Otro punto de apoyo para la
en el autocontrol de la diabetes que involucran al resolución de esta problemática se encuentra en las
paciente y a sus familiares más que al equipo de redes sociales, que pueden emplearse como una vía
salud. Por lo tanto, se debe lograr una participación de canalización de problemas y soluciones. Estos
más activa del paciente en las áreas que influyen en canales se han utilizado en otros contextos y han
el autocontrol. sido efectivos en la resolución de preguntas básicas
y en el conocimiento de información actual.
La primera forma de inclusión del paciente debe dar-
se en el primer nivel de atención, en los Centros de Las organizaciones de pacientes se han convertido
Salud Familiar, donde se le invite a conocer su opción en una red de apoyo que gestiona y resuelve las
en el tratamiento y a ser parte de la educación con preguntas y dudas puntuales surgidas de sus pro-
sus pares, es decir, aumentar su participación y mo- pios miembros; sin embargo, sería favorable que los
tivar su adherencia junto con otras personas. grupos asuman un rol de defensoría frente a instan-
cias donde se vulneran sus derechos.
Por otra parte, es posible involucrar a los pacientes
en la difusión acerca de la prevención de la diabe- Además, ante el aumento creciente de la diabetes
tes, así como en los procesos de autocuidado en en Chile es necesario que los parlamentarios la to-
espacios públicos como empresas y colegios. Junto men como una causa social y den paso a programas
con esto, es necesario potenciar a las instituciones de salud con el objetivo de disminuir las cifras y
orientadas a involucrar a los pacientes y familiares, aumentar la ayuda en el tratamiento.
con un apoyo y validación gubernamental, para que
estas acciones se realicen de manera constante y
tengan apoyo del Estado. Rol de la familia
La familia es un pilar importante en la vida del pa-

Mecanismos legales para defender ciente y la adherencia a sus tratamientos. Las redes
los derechos de los pacientes de apoyo que tenga la persona con diabetes tienen
gran influencia en la adherencia al tratamiento y el
Actualmente, muchos pacientes desconocen sus autocontrol.
derechos y esta es una realidad global que afecta a
varias patologías, no solo a la diabetes. Muchos Con esto en consideración, es evidente la necesidad
pacientes desconocen los mecanismos legales para de una educación orientada al núcleo familiar y a las
afrontar irregularidades en las prestaciones asocia- redes de apoyo del paciente. Como se ha menciona-
das con su tratamiento. do anteriormente, las personas con un control ópti-
mo pueden tener una vida normal; por este motivo,
Se plantean diversos métodos y estrategias para también se considera importante la educación de la
hacer frente a esta realidad. En este aspecto se des- población general mediante actividades educativas
taca la creación de un área municipal que canalice en las instituciones y lugares de trabajo con el fin de
24
que las personas conozcan la enfermedad y se evi- la gestión y prestaciones de salud con el fin de con-
ten problemas mayores (como la discriminación). tribuir efectivamente a mejorar el sistema de salud
nacional y la calidad de vida de los pacientes.
Asociaciones de pacientes y grupos Las principales categorías que promueve el progra-

de apoyo ma son la telemedicina, los expedientes clínicos
electrónicos, sistemas de agenda, referencia y con-
En Chile, los pacientes se agrupan en asociaciones, trarreferencia, sistemas de manejo y monitoreo de
fundaciones o corporaciones. La idea de estos or- fármacos y dispositivos médicos, así como otros ti-
ganismos es brindar una ayuda al sistema de salud pos de información tecnológica que incluyen la es-
actual, específicamente en la educación sobre la tandarización de la terminología y los datos, la edu-
diabetes y el acceso a medicamentos e insumos cación en línea y la información compartida.
médicos. No obstante, se requiere potenciar con
mayor presencia de redes de apoyo en las diversas A esto se suma el desarrollo del Programa Nacional
regiones del país, en especial en las ciudades más de Telesalud, del Ministerio de Salud, que entregará
alejadas. el marco y directrices para el desarrollo de estas
estrategias en las redes asistenciales.
Salud digital
Expedientes clínicos y registros
En 2005, la Asamblea Mundial de la Salud tomó en electrónicos
consideración el impresionante desarrollo de las TIC
y su penetración en la vida diaria de las personas a Aproximadamente el 75-80% de los establecimien-
nivel global y nacional. A partir de esto, señaló que tos de atención primaria disponen de expedientes
el uso de soluciones electrónicas en salud es segura clínicos electrónicos. Sin embargo, hay importantes
y costo-efectiva, tanto en los servicios de salud brechas en relación con la interoperabilidad e inter-
como en áreas relacionadas, como la vigilancia, la conectividad de los sistemas, y la estandarización
educación, la información y la investigación21. semántica y sintáctica.
Según la OMS, es necesario que los países desarro- Se propone mejorar los sistemas de registros dispo-
llen una política o estrategia nacional acerca del uso nibles mediante la interoperabilidad de los ex
de estas tecnologías. pedientes clínicos entre los diferentes niveles de
atención, así como el cruce de información entre
Chile muestra avances en la incorporación de las ellos, a fin de evitar duplicación de registros y faci-
TIC, contempla un marco normativo definido en la litar el análisis de la información.
Agenda Digital 2020 y una Política Nacional de Ci-
berseguridad22,23. En el ámbito de la salud, se des- En consideración a la alta cobertura de los expe-
taca el Programa Estratégico Salud + Desarrollo, dientes clínicos electrónicos, es necesario retroali-
impulsado por la Corporación de Fomento de la mentar a los equipos de salud mensualmente con
Producción (CORFO), que apunta a desarrollar tec- un set básico de indicadores que dé cuenta del ni-
nologías de la información y servicios vinculados a vel de control de los pacientes como: HbA1 <7%,
25
Rev ALAD. 2019;9
HbA1c ≥9%, velocidad de filtración glomerular muy bajo costo y adaptables para la atención de las
<60ml/min/1.73 m2, albuminuria, PA >160/100 mmHg, personas con diabetes.
exámenes pendientes como fondo de ojo, examen
de los pies y electrocardiogramas, entre otras ca- Además, es importante incorporar aplicaciones digi-
racterísticas o variables de riesgo. Esto permitiría tales móviles que ayuden a los pacientes a mejorar
reducir la inercia terapéutica y mejorar la tasa de la adherencia y el control metabólico y, del mismo
control. modo, a ampliar la experiencia de otras especialida-
des en telemedicina.
Estos mismos registros pueden ser utilizados por
los encargados de los programas para realizar audi-
torías, monitoreo y evaluación de los resultados, Conclusiones
además de retroalimentar directamente a los equi-
pos de salud de forma grupal e individual. La diabetes constituye uno de los principales pro-
blemas de salud en la actualidad debido a su alta y
creciente prevalencia y mortalidad. La evidencia
Telemedicina señala que un tratamiento efectivo puede prevenir
tanto la diabetes como sus complicaciones cróni-
Debido al insuficiente número de médicos especia- cas. En el presente documento de consenso se pro-
listas y su inapropiada distribución geográfica, al ponen una serie de acciones que buscan reducir la
igual que sucede con otros profesionales (enfer carga de esta enfermedad en la sociedad chilena y
meras, psicólogos, nutricionistas, quimicofarma- que pueden ser extrapolables al resto de Latinoa-
céuticos, tecnólogo-médicos, kinesiólogos), la in- mérica. Un resumen de estas acciones con sus re-
corporación de innovaciones tecnológicas que han sultados esperados se encuentra en la tabla 3.
demostrado ser efectivas puede contribuir a mejo-
rar el acceso a la atención especializada, reducir Para la prevención de la diabetes en la población es
los tiempos y costos de espera y traslado, mejorar los necesario un cambio cultural que promueva estilos
resultados y, por encima de todo, la calidad de la de vida saludables. Las acciones se deben orientar
atención y la dignidad de las personas. La telemedi- especialmente a los niños y adolescentes y a sus fa-
cina es una prestación validada y normatizada, y milias, empleando políticas de prevención de las en-
cuenta con programas del Ministerio de Salud con fermedades crónicas no transmisibles. La responsabi-
cobertura nacional como la telecardiología y la te- lidad de ello recae en el Estado, que debe desarrollar
leoftalmología. políticas públicas y apoyar su implementación para
reducir la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo.
Existen iniciativas locales exitosas como las expe-
riencias de los Servicios de Salud de Antofagasta en Para lograr un aumento de pacientes con buen con-
relación con la diabetes, y los Servicios de Salud de trol metabólico (glucemia, PA y colesterol-LDL) y
Talcahuano y Concepción sobre telenefrología diri- aumentar la cobertura efectiva es fundamental el
gida a la prevención de la enfermedad renal crónica trabajo en la educación de las personas con diabe-
y su detección precoz, entre otras; mientras que los tes y su entorno, así como continuar la capacitación
Servicios de Salud de Valdivia y Metropolitano Sur de los equipos profesionales a cargo de sus trata-
Oriente cuentan con plataformas exportables de mientos y el trabajo interdisciplinario.
26
T abla 3. Acciones propuestas para combatir la carga de la diabetes en Chile. La lista incluye resultados
esperados, así como las principales instituciones que deberían liderar la ejecución de cada propuesta
Área Acción propuesta Resultado esperado Ejecutante
Prevención Aumentar esfuerzos para desarrollar nuevas Educación en la población Ministerio de Salud, Asociaciones de
estrategias y programas de educación general pacientes
Implementar best buys propuestos Uso costo-eficiente de Ministerio de Salud

por la OMS los recursos
Considerar la caminata como modo Reducir índices de obesidad Ministerio de Transporte

de transporte en el diseño urbano y sedentarismo mediante
el transporte activo
Incluir estilos de vida saludable en clases Concienciación en edades Ministerio de Educación

de ciencia y educación física tempranas
Tratamiento y Facilitar acceso y disminuir barreras para Detección temprana de la Ministerio de Salud, Ministerio
control realizar exámenes preventivos, enfermedad del Trabajo
particularmente a población de alto riesgo
Tratamiento de hiperglucemia Reducción de complicaciones Servicios de Salud, centros de

microvasculares Atención Primaria de Salud
Atención educacional, nutricional y Mejorar adhesión de Servicios de Salud, Centros de

psicológica a los pacientes recién pacientes al tratamiento Atención Primaria de Salud,
diagnosticados Asociaciones de pacientes
Complementar la canasta GES de DM Optimizar tratamientos para Ministerio de Salud

actual con los fármacos, y dispositivos adultos mayores, enfermos
considerados como esenciales renales y niños
por la OMS
Derivación oportuna de complicaciones Reducir las complicaciones Centros de Atención Primaria de Salud
oculares, renales, cardiovasculares por DM en los pacientes
y de extremidades inferiores
Atención al Enfocar atención al control de factores de Tratamiento integral de los Servicios de Salud y Centros de
paciente riesgo: perfil glucémico, presión arterial, pacientes con DM. Evitar Atención Primaria de Salud
colesterol inercia terapéutica por
parte del personal de salud
Educar respecto al recuento de Lograr un mejor control Servicios de Salud, Centros de

carbohidratos y, en ciertos grupos, metabólico en los Atención Primaria de Salud y
de proteínas y grasas pacientes. Asociaciones de pacientes
Empoderar a los pacientes
en su tratamiento
Capacitar al personal de salud para educar Mejorar el autocuidado y Servicios de Salud, Centros de
a los pacientes en aspectos nutricionales, adhesión de pacientes al Atención Primaria de Salud y
farmacéuticos, psicológicos y de tratamiento Asociaciones de pacientes
enfermería
Uso de tecnologías de información Ampliar cobertura a Ministerio de Salud

y aumentar responsabilidades a pacientes, especialmente
profesionales de la salud no médicos en zonas remotas
Economía de la Actualizar estudios de carga de enfermedad Conocer la importancia Ministerio de Salud

Salud y ETESA y carga atribuible relativa de la enfermedad
frente a otras inversiones
del sistema de salud
Caracterizar el problema mediante la calidad Mejorar adhesión al tomar en Ministerio de Salud

de vida y apreciación del trato por parte cuenta el punto de vista del
del paciente paciente
Continúa
27
Rev ALAD. 2019;9
T abla 3. Acciones propuestas para combatir la carga de la diabetes en Chile. La lista incluye resultados
esperados, así como las principales instituciones que deberían liderar la ejecución de cada propuesta
(continuación)
Área Acción propuesta Resultado esperado Ejecutante
Economía de la Evaluar tratamientos, intervenciones y Optimización de la atención Ministerio de Salud

Salud y ETESA modelos de atención de acuerdo con
beneficios reportados, utilidad y análisis
científico
Asignar recursos de manera óptima con el Uso costo-eficiente de los Ministerio de Salud
máximo de salud posible con los recursos recursos
disponibles
Implementar un proceso sistemático Optimización de la atención Ministerio de Salud

que garantice que todas las
oportunidades de mejoramiento de salud
sean tomadas en cuenta, evaluadas
y priorizadas
Crear una institución independiente del Evaluar tecnologías sanitarias Ministerio de Salud
Ministerio de Salud, que cumpla la función basándose exclusivamente
de ETESA en criterios científicos
Empoderamiento Lograr una participación más activa del Mejorar adhesión y Servicios de Salud, Centros de
del paciente paciente en las áreas que influyen en el pronóstico de pacientes al Atención Primaria de Salud
autocontrol y educación de sus pares tratamiento. Empoderar y Asociaciones de pacientes
al paciente en su condición
y tratamiento
Crear un área municipal que canalice los Mejorar adhesión al tomar en Municipalidades, Asociaciones
reclamos, inquietudes y necesidades de los cuenta el punto de vista del de pacientes
pacientes paciente
Generar servicios de defensoría legal en Educación y cobertura de Asociaciones de pacientes

asociaciones de pacientes acuerdo con la norma legal
Salud digital Mejorar los sistemas de registros mediante Mejor seguimiento de Ministerio de Salud, Servicios de Salud
la interoperabilidad de los expedientes pacientes y análisis de
clínicos entre los diferentes niveles de efectividad de programas
atención
Retroalimentar a los equipos de salud Mejor seguimiento de Ministerio de Salud

mensualmente con un set básico de pacientes
indicadores de cada paciente
Incorporar aplicaciones digitales móviles Mayor accesibilidad a la Ministerio de Salud

que ayuden a los pacientes a mejorar atención y adhesión al
la adherencia y el control metabólico, tratamiento
y ampliar la experiencia en
telemedicina
DM: diabetes mellitus; ETESA: Evaluación de Tecnologías Sanitarias; GES: garantías explícitas en salud; OMS: Organización Mundial de la Salud.
Se debe capacitar a los profesionales para que com- dislipidemia y la hipertensión arterial, entre otras
prendan la importancia del tratamiento integral de condiciones, que asociadas a la hiperglucemia defi-
la persona con diabetes desde una etapa temprana nen el riesgo de desarrollar complicaciones de la
de la enfermedad. Esto involucra el manejo, no solo diabetes. Según el nivel de riesgo del paciente, es-
de la diabetes, sino también de otros factores tán definidas las metas terapéuticas en las Guías
de riesgo o comorbilidades, como el sobrepeso, la Clínicas del Ministerio de Salud.
28
La educación del paciente y el promover el automa- La incorporación y uso de las TIC debe ser un ele-
nejo de su condición son componentes clave para mento esencial y parte integral en las mejoras de
la reducción de la carga de la diabetes y prevenir salud en los próximos años; deben ser usadas para
sus complicaciones. Existe un empoderamiento apoyar procesos de educación de los pacientes, los
progresivo de las personas con diabetes respecto familiares y la comunidad que les rodea, al igual que
al automanejo de su condición asociado a un ma- para la capacitación de los equipos de salud y aten-
yor acceso a Internet, participación en las redes ción que permitan mejorar la oportunidad en el ac-
sociales y otros medios de comunicación, que per- ceso al especialista y monitorear los procesos y re-
mite mayor involucramiento del paciente en el con- sultados de las intervenciones.
trol de su condición más allá de la influencia del
equipo de salud. Se hace necesario incrementar los recursos asigna-
dos a los servicios de salud mediante un aumento
Desde un punto de vista clínico, se debe fortalecer de la inversión per cápita que permita fortalecer la
el nivel primario de atención para detectar y tratar calidad del control de los pacientes y evitar las com-
individuos en riesgo de diabetes, hacer diagnós plicaciones prevenibles, así como diseñar estra
ticos tempranos y poner a disposición de los pa tegias que permitan el acceso de los pacientes a
cientes un equipo de salud competente y multidis- especialistas en aquellos sectores más aislados del
ciplinario para un tratamiento efectivo, seguro y país.
oportuno.
En el nivel secundario y terciario se debe asegurar Agradecimientos

la disponibilidad de especialistas que puedan resol-
ver las derivaciones y manejar oportunamente las Agradecemos la contribución de Novo Nordisk en
complicaciones de los pacientes de mayor comple- la realización del Foro y Consenso de diabetes 2017.
jidad.
La economía de la salud vela por un manejo eficien- Bibliografía

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30
ALAD
LA
DE
ISTA
www.revistaalad.com
REV
Rev ALAD. 2019;9:31-43
Artículo ORIGINAL
Nutriquid-Gest: cuestionario estructurado y
autoadministrado para evaluar la ingesta alimentaria
en mujeres embarazadas. Validación de una encuesta
alimentaria
Silvia M. García1,2*, Silvia Lapertosa3, Enzo Rucci1,4, Valeria Arias3, María V. Fasano5 y Peter Kronsbein6
1CENEXA, Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (UNLP-CONICET), Centro Asociado CICPBA, Facultad de Ciencias Médicas UNLP,
La Plata, Argentina;. 2Licenciatura en Nutrición, EURHES, Facultad de Ciencias Médicas, UNLP, La Plata, Argentina; 3Facultad de Medicina, UNNE,
Corrientes, Argentina; 4III-LIDI-Instituto de Investigación en Informática LIDI, Facultad de Informática UNLP, La Plata, Argentina; 5Departamento
de Farmacología (Cátedra II), Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; 6Facultad de Nutrición,
Alimentos y Ciencias de Hospitalidad, Niederrhein University of Applied Sciences, Mönchengladbach, Germany
Resumen Abstract
Introducción: En Argentina no disponemos de Introduction: In Argentina there is no a struc-
un cuestionario estructurado autoadministra- tured self-administered questionnaire to eval-
do para evaluar el consumo diario de energía uate daily energy and nutrient consumption
y nutrientes en embarazadas. Objetivo: Dise- in pregnant women. Objective: To design and
ñar y validar un registro estructurado y auto- validate a structured and self-administered
administrado adaptado al patrón alimentario registry adapted to the dietary pattern of the
de la población argentina para medir ingesta Argentine population, to measure individual
individual de energía y nutrientes en embara- energy and nutrient intakes in pregnant wom-
zadas (NutriQuid-Gest, [NQ-G]). Materiales y en (NutriQuid-Gest, [NQ-G]). Materials and
métodos: Diseñamos una encuesta alimenta- methods: We designed a structured, self-ad-
ria estructurada, autoadministrada y un pro- ministered food survey and a record-loading
grama de carga de registros para cuantificar program to quantify automatically energy
automáticamente la ingesta de energía y and nutrient intakes. The validation included:
nutrientes. La validación incluyó: 1) compara- 1) comparison of NQ-G records completed by
ción de registros NQ-G completados por pregnant volunteers (20 to 40 years) vs. a
voluntarias embarazadas (20 a 40 años) vs. nutritionist (reference), and 2) verification
una nutricionista (referencia), y 2) verificación of consumption sensitivity on different days
Correspondencia: Fecha de recepción:24-09-2018

*Silvia M. García Fecha de aceptación: 04-01-2019
E-mail: silviamgarcia@med.unlp.edu.ar Doi: 10.24875/ALAD.19000351
Rev ALAD. 2019;9
de sensibilidad del consumo en diferentes días of the week. Statistical analysis: It included
de la semana. El análisis estadístico incluyó descriptive statistics, Analysis of variance
estadística descriptiva, Analysis of variance (ANOVA), intraclass correlation coefficient,
(ANOVA), coeficiente de correlación intracla- nonparametric regression and cross-classifi-
se, regresión no paramétrica y clasificación cation in quintiles. Results: The first valida-
cruzada en quintiles. Resultados: La primera tion (pregnant volunteers vs. reference)
validación (embarazadas voluntarias vs. refe- showed an underestimation of ≤ 10% of ener-
rencia) mostró una subestimación de ≤10% de gy and macronutrient intakes. In the second
la ingesta de energía y de macronutrientes. En validation 120 voluntary pregnant women
la segunda validación 120 embarazadas volun- (92% response) completed the NQ-G for
tarias (92% de respuesta) completaron el NQ-G seven consecutive days. The caloric intake
durante siete días consecutivos. La ingesta was 2,943 ± 2,015 kcal/day (mean ± standard
calórica fue 2,943 ± 2,015 kcal/día (media ± deviation), with 16% protein, 48% carbohy-
desviación estándar), con un 16% de proteínas, drates, 36% lipids and 11% refined sugars. Con-
un 48% de carbohidratos, un 36% de lípidos y clusion: NQ-G is a valid, simple, well-accepted
un 11% de azúcares refinados. Conclusión: El and low-cost tool to assess dietary intake in
NQ-G es una herramienta válida, simple, bien pregnant women. (Rev ALAD. 2019;9:31-43)
aceptada y de bajo costo para evaluar la inges- Corresponding author: Silvia M. García,
ta alimentaria en mujeres embarazadas. silviamgarcia@med.unlp.edu.ar
Palabras clave: Registro estructurado de consumo Key words: Closed-ended food record. Validation.
diario de alimentos. Validación. Evaluación de inges- Nutritional assessment in pregnant women. Self-
ta en embarazadas. Registro autoadministrado de administered food record.
alimentos.
Introducción La prevalencia de DG está aumentando en todo el

mundo en paralelo con la de DT2 y obesidad mater-
La diabetes gestacional (DG), definida como la disglu- na5,6. Este crecimiento está asociado al aumento del
cemia reconocida por primera vez en el embarazo, número de mujeres con sobrepeso y obesidad que
puede inducir efectos negativos serios tanto en la quedan embarazadas7. Respecto a esto último, la
madre como en el feto. Los descendientes de madres proporción de mujeres adultas con un IMC > 25 kg/m2
con DG tienen un riesgo mayor de complicaciones al aumentó a nivel mundial entre 1980 y 2013 del 29.8
nacer tales como mayor peso, macrosomía y adiposi- al 38.0%8.
dad, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal y
obesidad, así como también de desarrollar síndrome Por otra parte, un metaanálisis de 18 ensayos clíni-
metabólico, diabetes tipo 2 (DT2) y enfermedad car- cos controlados mostró que la modificación del plan
diovascular en la vida adulta1,2. En una perspectiva de de alimentación de mujeres con DG resultaba en una
5 a 10 años, se estima que el 50% de las mujeres diag- reducción de la glucemia posprandial y una menor
nosticadas con DG desarrollarán DT23,4. necesidad de medicación para lograrla. Igualmente
32
S.M. García, et al.: Nutriquid-Gest
mostró que la modificación del plan de alimentación para estimar parámetros cuantitativos actuales a
se asociaba con una reducción sustancial del peso al nivel individual13,14.
nacer y un 50% de reducción del riesgo de macroso-
mía9. Conclusiones similares fueron obtenidas en un El recordatorio de 24 horas permite obtener resulta-
metaanálisis recientemente publicado, que mos dos cuantitativos, pero requiere un entrenamiento
traba que las intervenciones dietéticas modificaron de los entrevistadores y varios días de entrevista den-
favorablemente los valores de glucemia y peso al tro de un lapso de varios meses para determinar la
nacer10. ingesta habitual; implica además una alta carga de
trabajo en codificación y procesamiento de datos.
En función de lo expuesto resulta evidente que la
evaluación nutricional de la mujer al inicio y a lo El registro del consumo de alimentos no estructura-
largo del embarazo debería ser una práctica siste- do, también conocido como registro diario de ali-
mática en la consulta obstétrica para asegurar que mentos, provee resultados cuantitativos de la inges-
se cumplan las recomendaciones de la Dirección ta de alimentos y nutrientes, pero para obtener una
Nacional de Maternidad e Infancia y lograr así óp- evaluación representativa de un periodo de tiempo,
timas condiciones para su curso y terminación11. requiere registrar tres días de la semana o siete días
consecutivos14. Su fortaleza es que proporciona in-
En este contexto, verificar la ingesta alimentaria es formación cuantitativa, pero el participante debe
un recurso eficaz para identificar tempranamente estar motivado para registrar adecuada y detallada-
hábitos no saludables, así como también para eva- mente el total de alimentos y bebidas consumidas
luar resultados de una intervención educativa que y el equipo evaluador debe interpretar y procesar
promueva la adopción de hábitos nutricionales sa- los datos, lo que implica una alta carga de trabajo.
ludables12. El número de registros completos y la validación de
la información disminuye cuando el registro se ex-
Para la evaluación alimentaria de cohortes se requie- tiende más de cuatro días13,15. Además, los registros
re un instrumento que refleje hábitos alimentarios deben ser interpretados por un o una nutricionista
culturales locales, estime cuantitativamente el con- antes de ingresar la información a la base de da-
sumo de energía y nutrientes específicos y facilite el tos16. Estos aspectos limitan su uso en proyectos
proceso de registro, minimizando la carga de datos que incluyen grandes cohortes.
y economizando recursos humanos y económicos.
En este sentido existen diversos instrumentos de Las encuestas estructuradas de registro de consu-
evaluación de la ingesta, tales como cuestionarios mo de alimentos autoadministradas facilitan la cap-
de frecuencia de consumo (CFC), recordatorios de tura de datos, eliminan el trabajo de interpretación
24 horas, registro de consumo diario, historia dieté- y simplifican la carga de datos, además el empleo
tica, encuestas breves y combinaciones de estos. de listas de alimentos y porciones automatizan la
Todos ellos tienen fortalezas y debilidades que afec- obtención de resultados. Por estas características
tan a su aplicación específica13,14. constituyen una herramienta apta para estudios de
grupos poblacionales. Lamentablemente, no he-
Los CFC se usan frecuentemente en estudios epide- mos encontrado en Argentina una encuesta auto-
miológicos con lapsos de evaluación retrospectiva administrada validada para evaluar la ingesta diaria
variables, pero su uso se considera inapropiado en embarazadas; lo más aproximado hallado fue un
33
Rev ALAD. 2019;9
registro estructurado, autoadministrado y validado Estas condiciones permiten cuantificar los macro y
para cuantificar la ingesta diaria de energía y nu- micronutrientes claves en el embarazo, como hidra-
trientes en adultos de 45 a 75 años (NutriQuid), di- tos de carbono, proteínas, grasas, fibra, minerales
señado por nuestro grupo para utilizarse en un pro- y vitaminas. En este sentido, en comparación a su
grama de prevención primaria de diabetes17,18 (su predecesor Nutri-Quid, el NQ-G presenta mayores
formulario está disponible en http://www.ppdba. especificaciones, tales como: a) incorpora pan inte-
cenexa.org/nutriquid). gral y con salvado para contabilizar fibra, vitaminas
y minerales; b) discrimina vísceras (hígado, corazón
En función de lo expuesto, el objetivo del presente y riñón), que constituyen una importante fuente de
estudio fue desarrollar (con base en el modelo Nu- hierro y vitaminas, y c) incluye ítems para determi-
triQuid) un modelo de registro estructurado y auto- nar la ingesta de suplementos de hierro y ácido fó-
administrado para cuantificar el consumo diario de lico, cuyo consumo en embarazadas está indicado
energía y nutrientes en mujeres embarazadas (Nu- por el Ministerio de Salud de la Nación11. También
incluye tres preguntas para estimar el consumo de
triQuid-Gest, [NQ-G]) y validar su implementación
sal como condimento y de aceite como aderezo. La
en nuestro medio.
tabla 1 muestra una sección del NQ-G, mientras que
su versión completa puede ser descargada de http://
www.qualidiab-gest.cenexa.org/nutriquidgest.
Materiales y métodos
El registro NQ-G consiste en cuatro columnas verti-
Diseño de la encuesta
cales:
Un equipo interdisciplinario (nutricionistas, médicos

– La primera columna de la izquierda incluye la lista
e informáticos) diseñó un modelo de encuesta es-
de alimentos descritos en el párrafo anterior.
tructurada para registro de consumo de alimentos
en mujeres embarazadas (NQ-G). El modelo contie-
– La segunda columna permite seleccionar con un
ne 62 renglones que incluyen alimentos representa-
círculo alguna característica diferencial del ali-
tivos de nuestro ámbito cultural alimentario. Selec-
mento (p. ej., pan común/integral/sin sal).
cionamos, agrupamos e incluimos dichos alimentos
considerando las características de su consumo ha- – La tercera columna define el tamaño de la por-
bitual en Argentina, el régimen diario de comidas y ción de cada ítem. La porción de carne, pas-
las características nutricionales de nuestra pobla- ta, cereales y sal está acompañada con un di-
ción adulta19-22. bujo. Para los demás ítems se utilizaron medidas
caseras como cucharaditas, cucharadas, tazas y
En algunos casos de comidas preparadas (p. ej., pizza, unidades comunes.
tarta y empanadas), el equipo de nutricionistas
calculó el contenido de energía y nutrientes de por- – La cuarta columna registra el total de porciones
ciones estandarizadas, usando la información de la consumidas diariamente.
base de datos de CENEXA26 y Argenfood27. El conte-
nido de azúcares libres fue calculado utilizando la Al final de cada página hay un recordatorio para
información declarada por los fabricantes. revisar lo registrado en la segunda y en la cuarta
34
T abla 1. Sección representativa del NutriQuid-Gest
Alimentos Tipo Una porción es igual a Porciones/día (0, 1/2, 1, 2...)
(rodear con un círculo)
Pan Común/Integral/Sin sal 1 mignon (50 g)
Pan de molde Lactal/Con salvado/Sin sal 1 rodaja tipo lactal
Bizcochito de grasa, tortas fritas 1 unidad
Chipá 1 unidad
Galletitas dulces Simples/Rellenas 1 unidad
Otras galletitas, galletas de arroz Comunes/Sin sal 1 unidad
columna que sirve para controlar y evitar posibles Primera fase. Verificación
omisiones. de la precisión de la encuesta
La información registrada en el NQ-G por las perso- Siguiendo el modelo utilizado previamente para va-
nas encuestadas se incorporó en la base de datos
lidar el NutriQuid17 se compararon los registros
MySQL23 usando un software específico desarrolla-
NQ-G completados por las participantes del estudio
do mediante el Symfony 1.4 framework24.
con los completados simultáneamente por una nu-
tricionista (referencia), que había diseñado las co-
Los datos incorporados en la base de datos se ana-
midas y conocía la composición nutricional de los
lizaron posteriormente empleando el paquete de
alimentos ofrecidos a las participantes del estudio.
software de SARA (Sistema de Análisis y Registro
de Alimentos, Ministerio de Salud de la Nación)25,
Esta etapa se desarrolló entre febrero y mayo del
que calcula la ingesta de nutrientes en función de la
2017, en la sala de alto riesgo del Hospital Materno
cantidad total de porciones de cada ítem registrado.
Neonatal Eloísa Torrent de Vidal de la ciudad de
El sistema desarrollado cuantifica el consumo total
Corrientes, Provincia de Corrientes (Argentina),
de energía, proteínas, carbohidratos, lípidos, ácidos
e incluyó 50 gestantes voluntarias de entre 20 y
grasos poliinsaturados, monoinsaturados y satura-
40 años internadas, sin enfermedades metabólicas
dos, colesterol, fibra dietética, sodio, potasio, cal-
crónicas, desórdenes nutricionales, cáncer ni ciru-
cio, fósforo, hierro, zinc, azúcares libres, porciones
gías recientes, que recibían una dieta estándar.
de frutas y verduras y las vitaminas A, B1, B2, niaci-
na, ácido fólico, B12 y C.
En la mañana de la prueba de validación, las partici-
pantes recibieron el formulario NQ-G con su instruc-
Validación de la encuesta tivo y se les solicitó registrar todas las comidas y
de registro alimentario NQ-G bebidas provistas durante el día por el servicio de
alimentación del hospital. Simultáneamente, la nu-
Este proceso se desarrolló en dos fases. tricionista realizó la misma tarea, registrando en el
35
Rev ALAD. 2019;9
formulario NQ-G los alimentos que fueron servidos diente instructivo, solicitándoles registrar diaria-
a cada participante a lo largo del día (referencia). mente el consumo de alimentos durante una sema-
na. Para evitar el sesgo de fatiga, el día de inicio de
Aunque el registro fue anónimo, se solicitó a las registro fue variando.
participantes consignar los cuatro últimos números
de su documento nacional de identidad para evitar Como en la fase 1, los registros se completaron
superposición de datos de diferentes personas y de manera anónima, pero se solicitó anotar los
facilitar su análisis posterior. cuatro últimos números del documento nacional
de identidad en la planilla de NQ-G para evitar
superposición de datos y facilitar el análisis pos-
Segunda fase: Verificación de la terior.
sensibilidad para identificar posibles
diferencias en el consumo de alimentos
en diferentes días de la semana Análisis estadístico
La segunda fase fue completada por las participan- – Primera fase: se usaron técnicas de estadística
tes durante siete días utilizando el NQ-G. descriptiva para estimar el consumo diario de
energía, carbohidratos, proteínas, grasa y mi-
El tamaño de la muestra se determinó buscando un cronutrientes a partir de los registros en el NQ-G.
5% de diferencia en la ingesta de energía total y Subsecuentemente, se calculó el porcentaje de
asumiendo un 5% de error alfa y un 20% de error diferencia entre los valores obtenidos por los
beta, lo que resultó en 106 participantes. Conside- participantes voluntarios y la referencia. Tam-
rando la posibilidad de entrega de encuestas incom- bién se realizó validación cruzada por quintiles
pletas o abandonos, este número se incrementó a para energía, carbohidratos, proteínas y grasa.
130 participantes. Finalmente se calculó el coeficiente de correla-
ción de Pearson para evaluar la relación entre
Esta fase se llevó a cabo entre los meses de fe- los registros de los participantes y los de la re-
brero y mayo de 2017 e incluyó 120 mujeres em- ferencia.
barazadas voluntarias de 20 a 40 años de edad,
con atención sanitaria ambulatoria (consultorio – Segunda fase (7 días consecutivos de registro
externo). Las participantes fueron reclutadas en individual): para evaluar diferencias entre regis-
el Hospital Materno Neonatal Eloísa Torrent de Vi- tros diarios individuales se utilizó el modelo
dal, la Maternidad del Hospital Ángela Iglesia de ANOVA para medidas repetidas; también el coe-
Llano y en los Centros de Atención Primaria de la ficiente de correlación intraclase (CCI) a partir de
Salud (CAP) N.° VIII B° Santa Teresita, CAP N.° X B° un modelo ANOVA mixto de dos vías como me-
Molina Punta, instituciones pertenecientes al Mi- dida de la fiabilidad test-retest de cada variable
nisterio de Salud de la provincia de Corrientes (energía total y diferentes nutrientes). El CCI
(Argentina). evaluó la reproducibilidad de las mediciones dia-
rias de la misma persona para cada componente
Las participantes recibieron siete formularios NQ-G evaluado (energía total y varios nutrientes) a lo
(uno para cada día de la semana) y su correspon- largo de la semana de estudio.
36
Las variables cuantitativas se expresaron como me- El registro de lípidos en cambio mostró una subes-
dia ± desvío estándar (DE) o error estándar (EE) (en timación del 16%.
cada caso se especificó cuál de ellos se utilizó). Las
diferencias encontradas se consideraron significati- Los coeficientes de correlación de los valores rela-
vas cuando su valor de p era ≤ 0.05. tivos [%E] de macronutrientes entre los participan-
tes y la referencia variaron 0.61 para los carbohidra-
tos, 0.67 para las proteínas y 0.69 para los lípidos
Declaración de ética (Tabla 2).
Este estudio se realizó siguiendo las directrices de La clasificación cruzada de ingesta total de energía,
la Declaración de Helsinki y todos los procedimien- carbohidratos, proteínas y grasas (g/día y % E) deter-
tos con seres humanos fueron aprobados por el minada por el NQ-G completado por los participan-
Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la tes vs. la referencia se muestran en la Tabla 3. La
Universidad Nacional de Nordeste (UNNE). proporción de personas cuyas respuestas se ubica-
ron exactamente en el mismo quintil que la referen-
cia oscilaron entre el 30% (carbohidratos) y el 61%
Resultados (proteínas). Según esta metodología, un promedio
menor al 2% clasificó erróneamente en los quintiles
Primera fase extremos (Tabla 3).
Participaron voluntariamente y completaron el

NQ-G durante 24 h de internación 50 mujeres em- Segunda fase
barazadas de 20 a 40 años. Siete de estos registros
(14%) fueron excluidos del análisis por no haber De las 130 mujeres embarazadas invitadas a partici-
cumplido estrictamente el instructivo provisto y par, 120 (92%) devolvieron completos los registros,
haber incurrido en diversos errores tales como: a) obteniéndose un total de 840 encuestas correspon-
no recibir la bandeja/comida apropiada; b) por fal- dientes al registro diario de ingesta de alimentos de
ta de apetito no comer toda la comida provista y siete días consecutivos (Tabla 4).
solamente anotar lo ingerido, y c) anotar comidas
adicionales que recibieron fuera de las provis- Mientras el tiempo requerido por un operador para
tas por el servicio de alimentación del hospital. En cargar cada registro en la base de datos fue varia-
consecuencia, solo se utilizaron 43 de los cuestio- ble (entre 2 y 6 minutos), la obtención de resulta-
narios que estaban completos para el análisis estados fue inmediata: el programa convirtió automáti-
dístico. camente los datos cargados en valores de consumo
de energía.
Una nutricionista entrenada (referencia) completó
simultáneamente su registro NQ-G y los registros Los datos registrados mostraron que la ingesta ca-
fueron luego comparados. Dicha comparación mos- lórica diaria promedio fue de 2,943 ± 184 kcal/día
tró una diferencia no superior al 10% en el registro (media ± EE). De ese total de energía las proteínas
de la ingesta de energía, cantidad de proteínas, hi- representaron el 16%, los carbohidratos el 48% y los
dratos de carbono y otros nutrientes (Tabla 2). lípidos el 36%. Los azúcares refinados constituyeron
37
Rev ALAD. 2019;9
T abla 2. Comparación de valores de nutrientes empleando el NutriQuid-Gest, completado por nutricionistas

(referencia) vs. mujeres embarazadas (participantes) (primera fase de validación)
Variable Referencia Participante Diferencia ref. vs. part. (%) Coeficiente
de Pearson
Media DE Media DE valor de p Media DE
Energía (kcal/d) 2,305 223 2,156 207 <0.0001 –6.2 7.6 0.65
Carbohidratos (g/d) 286 41 273 43 0.027 –3.7 13.6 0.62
Carbohidratos (%E) 49.5 3.9 50.7 6.0 0.110 –2.4 9.6 0.61
Proteínas (g/d) 110 11 113 15 0.040 –3.0 9.1 0.74
Proteínas (%E) 19.1 1.4 21.0 2.4 <0.0001 –10.1 9.5 0.67
Lípidos (g/d) 80 12 68 17 <0.0001 –15.8 16.6 0.67
Lípidos (%E) 31.4 3.8 28.3 6.5 0.0001 –10.2 16.1 0.69
AG saturados (g/d) 20.6 3.5 23.8 5.9 <0.0001 –15.5 21.7 0.68
AG monoinsat. (g/d) 24.9 3.5 23.6 5.9 0.056 –5.5 19.1 0.58
AG poliinsat. (g/d) 28.5 6.6 14.2 7.3 <0.0001 –51.3 23.3 0.66
Colesterol (mg/d) 321 60 387 105 <0.0001 –21.9 30.6 0.47
Fibra (g/d) 19.6 5.0 21.2 6.6 0.072 –11.4 31.7 0.52
Sodio (mg/d) 3,737 1,086 1,997 1,131 <0.0001 –37.5 49.7 0.25
Potasio (mg/d) 3,758 570 3,913 891 0.160 –4.5 17.8 0.61
Calcio (mg/d) 980 137 928 191 0.497 –5.0 16.3 0.52
Fósforo (mg/d) 1,676 156 1,763 225 0.909 –0.1 10.0 0.67
Hierro (mg/d) 17.3 5.1 18.1 4.4 0.387 –8.1 24.7 0.30
Zinc (mg/d) 17.7 2.2 18.3 3.3 0.206 –4.2 17.5 0.41
Vitamina A (µg/d) 795 221 688 209 0.005 –10.0 26.3 0.39
Vitamina B1 (mg/d) 2.6 0.7 2.5 0.8 0.242 –2.2 19.8 0.79
Vitamina B2 (mg/d) 3.1 0.7 3.1 0.8 0.823 –1.1 23.0 0.70
Niacina (mg/d) 33.3 6.7 32.7 7.1 0.279 –1.5 12.7 0.83
Folatos (µg/d) 472 123 496 140 0.303 –8.2 30.0 0.38
Vitamina B12 (µg/d) 6.6 1.4 7.4 1.6 0.0002 –15.5 31.1 0.63
Vitamina C (mg/d) 367 323 410 310 0.364 –53.0 109 0.55
Frutas y verduras 3.4 1.8 3.5 1.8 0.620 –15.2 47.6 0.56
(porciones/d)
n = 43 casos para todos los parámetros.
AG: ácidos grasos.
el 11% de la ingesta calórica total. También puede Discusión

observarse que el día domingo corresponde al de
mayor ingesta de energía y nutrientes. El fenómeno Los resultados presentados demuestran la utilidad
se visualiza más claramente en la figura 1. Los CCI del NQ-G para evaluar en gran escala la ingesta ali-
se mantuvieron en un rango entre 0.52 y 0.78. mentaria de mujeres embarazadas.
38
T abla 3. Clasificación cruzada de ingesta de nutrientes determinada por el NQ-G completado por las
embarazadas (participantes) vs. por las nutricionistas (referencia)
Nutriente Quintil coincidente Quintil coincidente y adyacente Quintil opuesto
Energía 54% 81% 0%
Carbohidratos 30% 77% 2%
Carbohidratos (%E) 33% 77% 5%
Proteínas 61% 80% 0%
Proteínas (%E) 44% 86% 2%
Lípidos 56% 84% 2%
Lípidos (%E) 49% 77% 0%
T abla 4. Consumo diario de energía y nutrientes promedio durante una semana consecutiva utilizando
el registro estructurado de consumo de alimentos NutriQuid-Gest
Variables Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo CCI
(95% CI CCI)
Energía 3,005 ± 856 2,756 ± 818 3,023 ± 938 2,707 ± 816 2,999 ± 912 2,864 ± 841 3,248 ± 960 0.75
(kcal/día)* (0.67-0.81)
Carbohidratos 381 ± 111 360 ± 116 394 ± 142 358 ± 110 399 ± 138 356 ± 118 408 ± 137 0.78
(g/día)† (0.72-0.84)
Proteínas 118 ± 33 111 ± 31 119 ± 33 111 ± 27 119 ± 32 109 ± 29 126 ± 34 0.68

(g/día)‡ (0.58-0.76)
Lípidos 122 ± 58 107 ± 47 118 ± 51 102 ± 50 113 ± 47 118 ± 50 131 ± 61 0.52

(g/día)§ (0.38- 0.64)
Fibra 25 ± 9 24 ± 10 24 ± 10 23 ± 9 25 ± 10 22 ± 9 25 ± 9 0.64
(g/día) (0.54-0.73)
Sodio 3,660 ± 1,633 3,348 ± 1,484 3,694 ± 1,756 3,453 ± 1,400 3,883 ± 1,824 3,609 ± 1,619 4,038 ± 1,669 0.64
(mg/día) (0.53-0.73)
Potasio 4,085 ± 1,333 3,863 ± 1,330 4,026 ± 1,378 3,924 ± 1,208 4,095 ± 1,386 3,695 ± 1,101 4,296 ± 1,309 0.62
(mg/día) (0.51-0.72)
Azúcar 81 ± 61 61 ± 48 81 ± 71 65 ± 51 76 ± 62 91 ± 74 90 ± 67 0.73
refinado (0.65-0.80)
(g/día)¶
Los valores representan media ± DE.
*p < 0.001 Δ diferencia significativa lunes vs. jueves; martes vs. domingo, miércoles vs. jueves; jueves vs. viernes; jueves vs. domingo; sábado vs. domingo.
†p < 0.001 Δ diferencia significativa martes vs. domingo; jueves vs. domingo y sábado vs. domingo; los valores indicados de carbohidratos incluyen fibra.
‡p < 0.001 Δ diferencia significativa martes vs. domingo; jueves vs. domingo: sábado vs. domingo.
§p < 0.001 Δ diferencia significativa martes vs. domingo; jueves vs. domingo.
¶p < 0.001 Δ diferencia significativa lunes vs. martes; martes vs. sábado; martes vs. domingo; jueves vs. sábado; viernes vs. domingo.
CCI: coeficiente de correlación intraclase (95% CI for CCI).
La metodología utilizada en la fase 1 de validación nutrición, que además indicó la preparación de

somete a la herramienta NQ-G a un gran desafío: la comida (nutricionista-referencia), con los regis-
comparar el registro completado por un experto en tros realizados por alguien sin experiencia en este
39
Rev ALAD. 2019;9
F igura 1. Ingesta calórica a lo largo de la semana (segunda fase de validación).
n = 120 casos (mujeres embarazadas) para todos los parámetros. Los valores representan la media ± EE.
campo (las participantes). Dicha comparación mos- ácidos grasos poliinsaturados y lípidos totales ha
tró una diferencia inferior al 10% en la ingesta de sido previamente reportada por otros autores
energía y la mayor parte de los nutrientes, y una alta empleando metodologías diferentes a la nuestra
correlación entre los valores de macronutrientes en adultas no embarazadas28,29. Nuestro subregis-
ajustados al valor energético total registrados por tro, sin embargo, fue inferior al 45% reportado en
las participantes y la referencia. Esto sugeriría un embarazadas34, por lo que nuestros resultados se
alto grado de comprensión de las preguntas del aproximan mejor a las recomendaciones estable-
NQ-G por las embarazadas participantes. cidas para embarazadas en diferentes países de
la región35,36.
Aunque las diferencias entre participantes y refe-
rencia fueron mayores en el registro del consumo Para solucionar particularmente la subestimación
de lípidos, ácidos grasos poliinsaturados, sodio y del aceite vegetal, se suele omitir su inclusión en los
azúcar refinado, ello sería debido a que las comidas listados de alimentos y considerar una porción es-
ofrecidas ya estaban condimentadas y alineadas. tandarizada según el patrón de consumo habitual
Consecuentemente, mientras las nutricionistas que de la población local. Por ejemplo, Rodríguez, et al.,
completaron el NQ-G conocían con precisión el en España, excluyeron el aceite en dicho listado ba-
agregado de aceite, sal y azúcar, las participantes al sándose en que su consumo en diversos platos y
ignorarlo no lo registraron. varias veces al día dificultaba su estimación y utili-
zaron una porción estandarizada de 46 g/día de
La subestimación en la ingesta de energía, nu- aceite vegetal en la validación de un cuestionario de
trientes y especialmente sodio, azúcar refinado, frecuencia de consumo30,31.
40
La aceptabilidad de NQ-G por las participantes fue fue de 2 a 6 minutos según la habilidad del ope-
buena, ya que 92% de las encuestas semanales fue- rador.
ron completadas adecuadamente en la segunda
fase de validación, demostrando el patrón caracte- Por todas las características descritas, la utilización
rístico de ingesta de calorías y macronutrientes de del NQ-G permitiría cubrir una demanda parcialmen-
nuestra población objetivo. Complementariamente, te cubierta: la verificación sistemática y en gran es-
el software desarrollado para determinar la ingesta cala de la ingesta alimentaria de mujeres embaraza-
de nutrientes en el NQ-G permitió su identificación das en el primer nivel de atención y la corrección de
inmediata (Tabla 4). falencias detectadas en forma precoz y efectiva. El
dato no es menor considerando que dicha ingesta
Mientras la ingesta energética semanal promedio y el estado nutricional de la mujer embarazada im-
registrada (2,943 kcal/día) estuvo por encima de los pactan esencialmente sobre la salud materna y el
valores recomendados32,33, la distribución porcen- desarrollo fetal40,41. La malnutrición, frecuente en
tual de macronutrientes mostró valores cercanos a nuestro medio en población adulta y en este caso
los recomendados, con discreto aumento del con- en la mujer antes y durante el embarazo, aumenta
sumo de grasas a expensas de proteínas e hidratos el riesgo de desarrollar enfermedades tales como la
de carbono; los azúcares refinados constituyeron el diabetes en la madre y la morbimortalidad fetal
11% de la ingesta calórica total. y posparto, al igual que en el futuro del recién naci-
do. Diversos estudios y en particular uno recien-
La sensibilidad del NQ-G permitió identificar peque- te de cohorte observacional y poblacional con más
ños cambios en el consumo diario de energía y nu- de 1.2 millones de nacidos vivos, destacan el aumen-
trientes entre los días de la semana con un mayor to del riesgo de anomalías congénitas debido al so-
consumo en el día domingo. El aumento del consu- brepeso y obesidad materna42.
mo de los fines de semana ha sido también descrito
en estudios realizados en adultos17,37. A pesar de sus ventajas, el registro NQ-G tiene algu-
nas limitaciones tales como: a) para completarlo las
En función de estos resultados, el registro NQ-G dos personas deben estar alfabetizadas o contar con
días de la semana y el día domingo brindaría resul- asistencia para hacerlo; b) la selección de alimentos
tados consistentes, lo que reduce simultáneamente incluidos en la encuesta se basó en el consumo ha-
la carga de trabajo representada por su empleo du- bitual de alimentos en Argentina19-22, por lo que su
rante los siete días de la semana y la fatiga de regis- empleo fuera de nuestro país debería adaptarse a
tro, tal como lo sugieren otros autores13-15. las condiciones locales en regiones, y c) el número
comparativamente bajo de alimentos en el NQ-G
Las encuestas autoadministradas son económica- (apropiado para nuestra región y para disminuir la
mente ventajosas comparadas con otros méto- carga de las encuestadas) requeriría igual adapta-
dos, pues ahorran tiempo en entrevistas, reducen ción para su empleo fuera de este ámbito.
el tiempo y el costo de implementación, y su pre-
cisión es relativamente suficiente, todos elemen- En conclusión, el NQ-G es una herramienta fácil de
tos importantes en estudios poblacionales38,39. emplear y de bajo costo que permite una evaluación
En nuestro caso disminuye también el tiempo de razonablemente precisa de la ingesta alimentaria en
carga de los registros en la base de datos, que población de mujeres embarazadas en Argentina.
41
Rev ALAD. 2019;9
Se necesitan más estudios para demostrar sus be- 7. Kim SY, England L, Wilson HG, Bish C, Satten GA, Dietz P. Percentage
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43
ALAD
Rev ALAD. 2019;9
LA
DE
ISTA
www.revistaalad.com
REV
Rev ALAD. 2019;9:44-54
Artículo ORIGINAL
Experiencia de personas con diabetes y prediabetes
sobre la metodología educativa del Programa de
Intervención Nutricional de Enfermedades Crónicas,
Costa Rica
Sonia Guzmán-Padilla1*, Marlene Roselló-Araya2 y Andrea Ramírez-Sanabria3
1Nutricionista-Investigadora,
Unidad de Salud y Nutrición, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA);
2Nutricionista-Epidemióloga,
Investigadora, Educadora en Diabetes, Unidad de Salud y Nutrición, INCIENSA; 3Nutricionista, Educadora en Diabetes,
Pasante INCIENSA, Unidad de Salud y Nutrición, Universidad de Costa Rica, Departamento de Bioquímica. Costa Rica
Resumen Abstract
Introducción: La educación en diabetes se Introduction: Diabetes education is consid-
considera una estrategia efectiva para que ered an effective strategy for users to take
los usuarios asuman la responsabilidad de su responsibility for their illness and where
enfermedad y donde los servicios de salud health services can intervene in a timely man-
pueden intervenir oportunamente brindando ner, providing the necessary tools that con-
las herramientas necesarias que contribuyan tribute to glycemic control and the preven-
al control glicémico y a la prevención o retra- tion or delay of complications. Objective: To
so de las complicaciones. Objetivo: Describir describe the experience on the educational
la experiencia sobre la metodología educativa methodology of people with diabetes and
de las personas con diabetes y prediabetes prediabetes who took part in the PINEC.
que participaron en el Programa de Interven- Methodology: Qualitative evaluation through
ción Nutricional de Enfermedades Crónicas focus groups. A non-probabilistic convenience
(PINEC). Metodología: Evaluación cualitativa sampling was done. 21 adults participated
mediante grupos focales. Se realizó un mues- (19 with diabetes and 2 with prediabetes),
treo no probabilístico por conveniencia. Par- who attended the six sessions of PINEC. The
ticiparon 21 adultos (19 con diabetes y 2 con information obtained was analyzed with
prediabetes), quienes asistieron a las seis the program Ethnograph® V4.0, in the follo
sesiones de PINEC. La información obtenida wing categories: educational sessions, group
Correspondencia: Fecha de recepción: 24-09-2018

*Sonia Guzmán Padilla Fecha de aceptación: 20-01-2019
E-mail: sguzman@inciensa.sa.cr Doi: 10.24875/ALAD.19000364
S. Guzmán-Padilla, et al.: Experiencia personas con diabetes y prediabetes
se analizó con el programa Ethnograph® methodology, didactic resources and role
V4.0, en las siguientes categorías: sesiones of facilitators. Results: This study shows
educativas, metodología grupal, recursos that the PINEC was well accepted by the
didácticos y rol de los facilitadores. Resulta- participants, who acquired knowledge and
dos: Este estudio evidencia que el PINEC tuvo improved their lifestyle. The group metho
buena aceptación por parte de los participan- dology, the sessions and the didactic resour
tes, quienes adquirieron conocimientos y ces benefited the learning process, in addi-
mejoraron su estilo de vida. La metodología tion the facilitator was key to propitiate the
grupal, las sesiones y los recursos didácticos motivation of the participants and thus make
beneficiaron el proceso de aprendizaje; ade- changes in their lifestyle for the control of
más, la persona facilitadora fue clave para pro- their disease. Discussion: The PINEC was eva
piciar la motivación en quienes participaron y luated positively, so the program was taken
así realizar cambios en su estilo de vida para as a basis for the care and education of peo-
el control de su enfermedad. Discusión: El ple with diabetes and prediabetes in the
PINEC fue evaluado de manera positiva, por lo public health system of Costa Rica. (Rev ALAD.
que el programa se tomó como base para la 2019;9:44-54)
atención y enseñanza de las personas con dia- Corresponding author: Sonia Guzmán Padilla,
betes y prediabetes en el sistema de salud sguzman@inciensa.sa.cr
público de Costa Rica.
Palabras clave: Diabetes. Prediabetes. Educación Key words: Diabetes. Prediabetes. Therapeutic edu-
terapéutica. Evaluación cualitativa. Grupos focales. cation. Qualitative education. Focal groups.
Introducción asuman la responsabilidad de su propia enferme-

dad3,4. Se ha demostrado que los programas edu-
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enferme- cativos estructurados dirigidos a personas con dia-
dad multicausal y crónica degenerativa, la prediabe- betes son una estrategia de intervención exitosa en
tes (Pre-D) es el estado que la precede. En Costa la cual los servicios de salud pueden intervenir
Rica, para la población de 20 años y más (según oportunamente y dar las herramientas necesarias
datos de la Encuesta de Factores de Riesgo Cardio- que contribuyan al control glicémico y a la preven-
vascular) la prevalencia de DM2 fue del 10.8% en el ción o retraso de las complicaciones5,6.
2010, cifra que aumentó al 12.8% en el 2014; para la
Pre-D, un 16.5% en el 2010 y un 20.1% en el 20141,2. La Organización Mundial de la Salud7 refiere que la
educación en salud es fundamental para el control
Ambas condiciones requieren de un seguimiento a de la diabetes, por lo que la implementación de
largo plazo, el cual debe contemplar alimentación programas educativos debe ser un eje prioritario
saludable, realización de actividad física, tratamien- en los establecimientos de salud, con el propósito
to farmacológico y educación; esta última se conside facilitar a la persona el correcto cumplimiento
dera indispensable para que las personas usuarias del tratamiento, así como el autocontrol de su
45
Rev ALAD. 2019;9
enfermedad; la evidencia científica ha demostrado terapéutica, asumir el rol de profesional facilitador

el impacto y los beneficios de los programas edu- y fomentar un ambiente adecuado de aprendizaje
cativos en diabetes8-13 . para que la persona usuaria asuma el manejo de su
enfermedad19. En las sesiones educativas, el perso-
Según la Asociación Americana de Diabetes14, los nal facilitador utiliza una serie de técnicas didácticas
programas de educación dirigidos a esta población como demostraciones, dramatizaciones y activida-
deben definirse bajo el contexto de educación te- des bailables para la pausa activa, con sus propios
rapéutica «centrada en la persona y no en la enfer- instrumentos y materiales didácticos elaborados
medad» y el proceso de aprendizaje basado en la para el PINEC.
formación de competencias (saber conocer, saber
hacer y saber ser)15-17. El programa se dirige a la población con DM o Pre-D
mayor de 20 años de edad, atendidos en la consulta
Por esta razón, en el 2010, el Instituto Costarricense nutricional en los establecimientos de la CCSS, el sis-
de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud tema de salud pública nacional. El PINEC entre el 2012
(INCIENSA) y la Caja Costarricense de Seguridad So- y el 2016 se implementó en 23 establecimiento de
cial (CCSS) crearon e implementaron el Programa de salud; de los 1,700 pacientes que asistieron, el 88.6%
Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (n = 1,507) presentaba diabetes y el 11.4% (n = 193)
(PINEC), el cual es una metodología de educación Pre-D; la edad promedio fue de 53 ± 11 y 49 ± 9 años,
terapéutica grupal basada en competencias dirigida respectivamente, diferencia estadísticamente signi-
a personas con diabetes y Pre-D e integrada al trata- ficativa (p < 0.005). Tomando en cuenta que la edu-
miento médico, cuyo fin es mejorar la capacidad de cación es uno de los principales factores para lograr
las personas usuarias para asumir el control y la res- el éxito en el control de la DM2 y la Pre-D, el objetivo
ponsabilidad de su propia vida con la enfermedad. de este estudio es describir la experiencia sobre la
metodología educativa de las personas con diabetes
El PINEC consta de dos módulos, el básico de tres y Pre-D que participaron en el PINEC.
sesiones en un mes (una vez por semana) y el mó-
dulo de mantenimiento (una sesión a los dos, cuatro
y seis meses), en grupos pequeños de ocho a diez Metodología
personas, quienes asisten en compañía de un fami-
liar. Además, tiene guías educativas, una para dia- Tipo y población de estudio
betes y otra para Pre-D, donde se unificaron los
contenidos temáticos: generalidades de la enferme- Se trata de un estudio cualitativo con entrevistas
dad, alimentación y su relación con el tratamiento semiestructuradas y grupos focales. Los informan-
farmacológico, salud cardiovascular, control y re- tes fueron personas usuarias que completaron la
ducción de peso y resolución de situaciones de la intervención educativa del PINEC implementada en
vida de las personas con diabetes y Pre-D18. los establecimientos de salud de la CCSS. Se les invi-
tó a participar de manera voluntaria por medio de
En este proceso, el profesional en nutrición se capa- llamadas telefónicas y se les informó acerca de la
citó con el propósito de actualizar los conocimien- actividad a realizar, su propósito y su carácter de
tos en el tratamiento de estas enfermedades y brin- confidencialidad. Para la determinación de las perso-
dar las herramientas necesarias de la educación nas participantes se utilizó el muestreo teórico, en el
46
T abla 1. Caracterización de los participantes del PINEC
Variables Características
Total participantes 21 personas (19 DM2 y 2 Pre-D)
Sexo 14 mujeres y 7 hombres
Rango de edad Entre 22 y 71 años (edad promedio: 52.4 años)
Ocupación Amas de casa, pensionados, secretarias, profesores, misceláneos y estudiantes
Escolaridad 3 primaria incompleta

3 primaria completa
8 secundaria incompleta
1 secundaria completa
1 universidad incompleta
4 universidad completa
Años de diagnóstico de la enfermedad Entre 1 a 23 años (promedio 6.2 años)

11 (52.4% menos de 5 años)
DM2: diabetes mellitus tipo 2; PINEC: Programa de Intervención Nutricional de Enfermedades Crónicas; Pre-D: prediabetes.
Fuente: Base de datos del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, 201317.
cual no se establece un número determinado de per- Resultados

sonas, sino que se suman mientras se completa la
información, hasta que esta no aporte nada nuevo La población en estudio estuvo conformada por 21
(saturación teórica), este punto se alcanza cuando la informantes (19 con DM2 y 2 con Pre-D), el 67% de
información comienza a repetirse20. los cuales eran mujeres. La edad promedio de la
muestra fue de 52.4 años de edad. Respecto a
Para la entrevista semiestructurada se elaboró una la ocupación, la mayoría eran amas de casa y con
guía con siete preguntas clave, la cual fue validada los estudios de secundaria incompletos. El 52.4%
previamente en un grupo de personas usuarias que tenían menos de 5 años de diagnóstico de la enfer-
habían finalizado la intervención educativa del Área medad, con un promedio de 6.2 años (Tabla 1).
de Salud de Coronado.
Con base en el análisis de contenido y partiendo
Se realizaron tres grupos focales conducidos por de que la experiencia es la «práctica prolongada
profesionales en nutrición (ajenos al PINEC), quie- que proporciona conocimiento o habilidad para
nes asistieron a capacitaciones. Cada sesión de gru- hacer algo»21, se estructuraron las siguientes ca-
po tuvo una duración de 88 minutos. tegorías: sesiones educativas, metodología gru-
pal, recursos didácticos y rol del personal facili
tador.
Análisis de datos
La información obtenida fue transcrita literalmen- Experiencia de los participantes

te y procesada en el programa Ethnograph® V4.0 sobre las sesiones educativas
y, a partir del análisis de contenido de los grupos
focales, se establecieron manualmente las cate Con respecto a las sesiones educativas, se exploró
gorías. principalmente el contenido temático, el número de
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Rev ALAD. 2019;9
sesiones y el tiempo de cada una, entre otros pará- El proceso les ayudó a entender la enfermedad, pues
metros. refieren que lograron explicar, ayudar y aconsejar a
otras personas con diabetes que incurrían en los mis-
La intervención educativa, como se mencionó, mos errores que ellos, antes de iniciar el PINEC.
constaba de seis sesiones en las cuales se trataron
temas relacionados con alimentación, medicamen- «Me ayudó a mí y yo fui y se lo expliqué a mi suegra
tos y actividad física. Al respecto, las personas par- cómo tomarse el tratamiento, porque ella era otra
ticipantes manifestaron que el contenido temático que se lo tomaba igual que yo; entonces me ayudó
desarrollado en las diferentes sesiones les permitió a mí, yo ayudé a otra persona y eso es como una
adquirir más conocimientos, pues desconocían al- cadena» (mujer, 55 años, ama de casa, Barranca).
gunos conceptos y de otros tenían ideas erróneas.
Todos afirmaron que les agradó participar en el pro-
«Aquí fue donde aprendí el porqué de algunas co- grama y mencionaron que les «gusta estar acá (en
sas o del todo yo no sabía» (mujer, 41 años, profe- el PINEC)». Expresaron que les encantan y les gus-
sora, Coronado). tan las sesiones, y agregaron que es una opción
económica y accesible al desarrollarse cerca de su
«Bueno, por ejemplo, aquí yo aprendí, a pesar de comunidad. Mencionaron que este proceso educa-
que tengo años de ser diabética, aprendí la regla tivo superó sus expectativas y lo recomendarían a
15/15, verdad y la comprobé» (mujer, 63 años, ama otras personas.
de casa, Coronado).
Una característica del PINEC es que al desarrollarse
Indicaron que la educación brindada fue «necesa- varios grupos durante el año, permitió a las perso-
ria» en el manejo de su patología, debido a deficien- nas participantes reponer las sesiones a las cuales,
cias en el tipo de educación y atención que habían por alguna circunstancia, no pudieron asistir.
recibido previamente a su participación en PINEC.
Además, comentaron que durante las sesiones
«Son cosas que uno tal vez, al no tener conocimien- siempre se mostró interés por su participación, va-
to usted no las sabe y usted no las corrige… usted loraron que el programa no tenga un enfoque eva-
lo puede hacer si sabe la información, pero digá- luativo, sino que tiene el objetivo de mejorar su
mosle, una persona que no sabe, es como que no calidad de vida mediante la educación y que lo im-
puede ver» (hombre, 22 años, estudiante, Alajuela). portante es completar todas las sesiones.
La educación es un elemento indispensable para el «Incluso, en una de ellas (de las sesiones) yo falté y
tratamiento y manejo de la diabetes y la Pre-D, es entonces me dijeron “pero usted no vino a la cuar-
necesario aprender a vivir con la patología, concep- ta (sesión), entonces véngase con el otro grupo”,
to que reforzaron quienes participaron. entonces uno dice qué bueno, hasta están previ-
niendo y todo que uno por equis razón no venga»
«Porque uno tiene que saber vivir con la enferme- (hombre, 62 años, pensionado, Coronado).
dad, hay que aprender a vivir con la enfermedad,
hay que aprender, poco a poco uno va aprendien- En la sesión de alimentación es donde se orienta al
do» (mujer, 55 años, ama de casa, Puntarenas). paciente en temas como porciones de alimentos,
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cumplimiento de horarios de comida, intercambios (otros participantes) aprendo también» (hombre,

y distribución de carbohidratos. Las personas par- 62 años, pensionado, Coronado).
ticipantes mencionaron que en esta sesión apren-
dieron a negociar, es decir, a intercambiar correcta- «Porque sí aprende uno y lo ayudan a uno las char-
mente harinas, leguminosas, frutas, leche y yogurt, las y este sistema de que uno se reúne, que uno oye
porque comprendieron que todos aportan la misma las diferentes opiniones, uno también va agarrando
cantidad de carbohidratos por porción. como ideas para uno, verdad» (mujer, 41 años, pro-
fesora, Coronado).
«Me enseñaron a comer y aprendí a comer mejor,
me ha ayudado a aprender que uno tiene que desa- La metodología grupal fue una fuente de motiva-
yunar, porque a veces uno se levanta y se pone a ción, pues les ayudó a tomar decisiones y realizar
hacer otras cosas y se le olvida que tiene que desa- cambios en su estilo de vida, al escuchar prácticas
yunar» (mujer, 48 años, miscelánea, Barranca). implementadas por otras personas participantes:
Manifestaron que las sesiones se llevaron a un ritmo «Entonces cada vez que yo le iba a echar mante
adecuado, pues los temas no estaban sobrecarga- quilla al pan me acordaba de ella (participante) y ya
dos de información, además se ajustaban a las con- no le echaba mantequilla» (mujer, 60 años, ama de
diciones de aprendizaje de las personas usuarias. casa, Coronado).
«El programa fue poquito a poquito, no fue que le Escuchar los logros y metas alcanzadas por otras
llovieron todas las ideas» (hombre, 40 años, fabri- personas del grupo les demostró que el tratamien-
cante de muebles, Coronado). to integral de la enfermedad funciona y que el pa-
ciente es capaz de aplicarlo si otras también lo han
logrado.
Experiencia de los participantes
sobre la metodología grupal «Y felicito a don Sigifredo (participante) y uno dice
“vea ese, quiero ser él, bajó 18 kilos, yo también
La categoría sobre la experiencia de la metodología quiero bajar, yo puedo”» (hombre, 40 años, fabri-
grupal evaluó la aceptación de compartir con per- cante de muebles, Coronado).
sonas con las mismas características e intereses
comunes. La metodología grupal tuvo gran acepta- Vale recalcar que las personas participantes tienen
ción, pues lo que más les gustó fue participar con presente que estos beneficios no se obtienen de la
otras personas pacientes, asimismo les permitió consulta individual e incluso afirmaron que prefe-
aprender ellas, tanto por el intercambio de expe- rían la metodología grupal después de haber asisti-
riencias como por las preguntas y dudas que el gru- do a PINEC.
po externalizó. Compartir con otras personas que
presentan la misma enfermedad se convirtió en un «Para mí es muy importante esto, insisto, la terapia en
sistema de apoyo y se identificaron entre sí. grupo, porque cuando uno llega aquí, no es lo mismo
que lo atiendan individualmente a uno que cuando lo
«A mí lo que me gustó fue la terapia de grupo, di- atienden en grupo, porque inclusive el nivel de glicé-
gamos, yo aprendo de ella (la facilitadora), de ellos mia que trae cada uno, uno oye los otros, entonces
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Rev ALAD. 2019;9
uno más o menos anda viendo, como anda uno ver- recalcaron que les gusta tener su plan de alimen-
dad» (hombre, 62 años, pensionado, Coronado). tación.
Finalmente, de acuerdo con la opinión de quienes «Y el plan de alimentación es bueno, muy bueno,
participaron, la incorporación de los familiares en porque nos los dieron a cada persona indivi-
el programa fue un apoyo fundamental para sobre- dual, entonces eso ayuda mucho bastante» (mujer,
llevar la enfermedad, pues cuando el cambio de 60 años, ama de casa, Coronado).
hábitos y prácticas se limita solamente a la persona
con diabetes, sienten que se convierten en una car- También reiteraron y valoraron de manera positiva
ga para los demás. el diseño del plan de alimentación, el cual les posibi-
lita recordar «cómo vienen clasificados los alimentos
«El apoyo familiar es importante para todos noso- y las cosas que uno tiene que comer de cada uno de
tros, porque si no hay el apoyo de la casa estamos los grupos» (hombre, 22 años, estudiante, Alajuela).
mal, estamos mal» (hombre, 69 años, pensionado,
Puntarenas). De forma general, quienes participaron indicaron
que los materiales eran apropiados, que «estaban
bien» y describieron a las ayudas visuales como
Experiencia de los participantes «muy buenas».
sobre los recursos didácticos
Hicieron énfasis en el material de refuerzo, el cual
Una parte fundamental que se consideró para imple- consideraron como una herramienta útil, que les
mentar este programa fue el diseño y reproducción permitió repasar en caso de duda, para reforzar y
de material educativo, tales como afiches del plan de afianzar conocimientos.
alimentación, modelos de alimentos, afiche con sín-
tomas de hipoglucemia e hiperglucemia, afiches para «Porque uno aprende mucho, como le digo, yo a
la identificación de alimentos con carbohidratos y veces cojo el libro (material de refuerzo) y aprende
etiquetas de alimentos procesados, entre otros. uno más» (mujer, 60 años, ama de casa, Coronado).
Al referirse a estos recursos didácticos utilizados en «Yo lo que hago cuando se me olvida algo, es que
cada sesión, las personas participantes indicaron voy a buscar el folleto, yo lo busco y lo reviso» (mu-
que fueron apropiados. Algunas mencionaron que jer, 48 años, miscelánea, Barranca).
se generaba un «clima de confianza», lo cual favo-
reció que pudieran expresarse libremente e indica-
ron que el periodo de pausa activa en las sesiones Experiencia de los participantes
(en la cual se utiliza música y baile) es uno de los sobre el rol del equipo facilitador
elementos que potencia este ambiente, pues es
algo muy de compartir. El rol del equipo facilitador es de vital importancia
para que la educación sea efectiva con el fin de lo-
Como parte del programa, a cada paciente se grar el autocuidado, por lo que esta categoría ex-
le entrega el plan de alimentación individualiza- ploró sus habilidades pedagógicas y su capacidad
do. A este respecto, las personas participantes de comunicación.
50
Sobre este aspecto, las personas participantes des- regaños y la imposición de cambios en el estilo de
cribieron al equipo facilitador como un grupo de vida, más bien lo que se fomenta es la atención
profesionales con un trato muy bueno, que se ca- centrada en la persona y no en la enfermedad.
racterizaron por su amabilidad y las hizo mantener-
se muy bien, al no sentirse amenazadas ni juzgadas. «Este (programa) es el que más veo que tienen in-
terés por el paciente» (mujer, 63 años, ama de casa,
«El trato que dan las profesionales que vienen con Coronado).
nosotros son excelentes también» (hombre, 69 años,
pensionado, Puntarenas). «No es usted tiene esto y esto, hágalo, ¿no lo hizo?,
es problema suyo» (hombre, 40 años, fabricante de
La persona facilitadora se convirtió en un elemento muebles, Coronado).
que brindó motivación y contribuyó al cambio en
sus estilos de vida, así como en el seguimiento de
las recomendaciones del tratamiento integral de la Discusión
patología.
El PINEC se estructuró bajo el concepto de educa-
«Porque yo cuando voy a comerme algo, me acuer- ción terapéutica basada en competencias, por lo
do de ella, me acuerdo, me acuerdo… ella está ahí, que las sesiones educativas, las ayudas audiovisua-
como detrás mío» (hombre, 62 años, pensionado, les, los instrumentos y el material didáctico se dise-
Coronado). ñaron considerando las necesidades y característi-
cas de las personas, adaptados a las particularidades
Una de las características de la educación terapéu- socioculturales e individuales de quienes participa-
tica es el uso de lenguaje sencillo y concreto, con ron. Lo anterior facilitó el proceso educativo tanto
explicaciones claras y concisas de los conceptos para las personas usuarias como para el equipo
brindados por parte del equipo facilitador, por lo de profesionales de salud. Según Hevia22, la educa-
que las personas participantes se vieron favoreci- ción en diabetes debe considerar todos los aspec-
das en esta intervención educativa. tos mencionados, con el fin de que las intervencio-
nes educativas sean efectivas y las personas con
«Se ve que a ella (facilitador) le gusta lo que hace y diabetes adopten estilos de vida saludables.
se ve como ella le explica a uno todo, entonces usted
no se queda con la duda, ella le explica y te integra Cabe mencionar que el objetivo de la educación en
todo, todo» (mujer, 63 años, ama de casa, Coronado) las personas con diabetes es mejorar el conocimien-
to y las habilidades, capacitándolas para asumir el
«Aquí sí me han explicado bien […] a ustedes yo les control de la enfermedad e integrar el autocontrol
he entendido mucho, que la insulina es, como me en la vida cotidiana. Se debe promover la socializa-
enseñaron en el PINEC, la llavecita para abrir la ción y compartir experiencias que le permitan a la
puerta de la célula para que entre el azúcar al cuer- persona y a su familia tomar decisiones conscientes
po» (hombre, 69 años, pensionado, Puntarenas). e informadas.
Otro aspecto que resaltaron quienes participaron El PINEC se centró en la metodología grupal, la cual
fue que las personas facilitadoras no utilizaron los parte de la premisa de que la persona aprende con
51
Rev ALAD. 2019;9
y por el otro, donde el aprendizaje se obtiene de las obtener efectos positivos en el cambio de actitudes
experiencias individuales en relación con la enfer- de las personas31.
medad, por lo que la interacción entre sí les ayuda
a no sentirse solas y las motiva hacia el autocuida- Dado lo anterior, en el PINEC (previo a su implemen-
do23, aspecto expresado en este estudio por quie- tación) el grupo de profesionales o facilitadores fue
nes participaron. capacitado en la metodología grupal, en la educa-
ción terapéutica, así como en métodos y técnicas
Por lo tanto, los programas educativos deben ser de comunicación interactiva, lo cual fue clave para
centrados en la persona y no en la enfermedad, con el éxito del programa, pues el aprendizaje se vio
actividades de «aprender haciendo» para favorecer favorecido por la utilización de un lenguaje sencillo
el proceso de aprendizaje y la adquisición de estilos y concreto que favoreció la comprensión de la in-
de vida saludables15. formación, aclarando y repitiendo los conceptos
cuando fuera necesario, por tanto se ha visto en
Trento, et al.24 demostraron que la intervención estudios anteriores que al repetir varias veces y re-
grupal tiene un mayor efecto en la adquisición de pasar temas anteriores, se comprende y asimila me-
nuevos conocimientos cuando el proceso se adapta jor la información, lo cual fue identificado como
a las necesidades y características de la persona, positivo por los participantes28.
independientemente de la escolaridad y la edad.
Además, se señala la efectividad de las intervencio- Está ampliamente demostrado que las intervencio-
nes educativas como estrategia de autocuidado y nes en grupos pequeños de entre 8 y 10 personas
control de la diabetes a corto plazo25. tienen mayor impacto que la tradicional (individual),
la comunicación interactiva permite el intercambio
Se ha identificado en varios estudios26-30 que las de experiencias y refuerzan el empoderamiento, la
personas participantes comprenden y asimilan me- participación y satisfacción de las personas29,32-34.
jor la información cuando se repasan o repiten los
temas, aspecto identificado como positivo por quie- Nuestro estudio refuerza lo encontrado por Ramí-
nes participaron en el PINEC. Asimismo, el rol que rez, et al.35, quienes demostraron que utilizar la me-
ejerce el equipo de facilitadores (en el caso de este todología grupal activa participativa permitió a las
estudio el profesional de Nutrición) fue clave en el personas con diabetes y Pre-D cambiar su actitud
desarrollo de la confianza entre profesional y pa- (de un rol pasivo a uno activo) y ser responsables
ciente y así propiciar un clima de cercanía y acepta- de su propia enfermedad por medio de los cono
ción, para poner en práctica las recomendaciones y cimientos adquiridos (saber conocer, saber hacer y
controlar su enfermedad. saber ser).
En las actividades grupales no siempre se puede Tejada, et al.36 encontraron que las personas con dia-
homologar el tipo de paciente, pero la persona edu- betes consideran que el apoyo familiar es efectivo
cadora o facilitadora debe crear un clima de in cuando los integrantes del núcleo están pendientes
teracción para que este pueda expresarse libremen- de ellos y realizan actividades en conjunto, pues los
te. Dichos profesionales deben tener habilidades hace sentir bien y capaces de afrontar su pa
pedagógicas, así como la capacidad de comuni decimiento con más tranquilidad. La integración
carse, escuchar y comprender, con el propósito de de acompañantes (especialmente familiares) en las
52
sesiones del PINEC constituyó la principal fuente de con diabetes, sobre todo su efecto en los objetivos
apoyo social. La asistencia y el brindar recomenda- terapéuticos, se carece de estudios donde se explo-
ciones enfocadas al núcleo familiar se puede asociar re la intervención educativa como tal. Por lo tanto,
a motivación, a actitudes más positivas y a un mejor la técnica cualitativa de grupos focales utilizada en
afrontamiento de la enfermedad, lo cual disminuye este estudio permitió conocer el sentir de quienes
el estrés generado por la patología, aspectos obser- participaron sobre las sesiones educativas, el mate-
vados en otras investigaciones37-40. rial didáctico, contenido temático, metodología
grupal y el rol de la persona facilitadora y se demos-
La intervención educativa de PINEC contribuyó a que tró que el programa tuvo buena aceptación en la
las personas participantes de este proceso tomaran la población objetivo.
responsabilidad de su enfermedad y esto se refleja en
el estudio de Roselló-Araya, et al.41, en el cual se logró De acuerdo con los resultados obtenidos y con la
una disminución significativa en la hemoglobina glico- experiencia evaluada, se concluye que el PINEC tie-
silada pasando de 8.76 ± 2.14 a 7.81 ± 1.78%, en la ne impacto en el control metabólico de la enferme-
glicémia en ayunas (173.3 ± 76 a 152.3 ± 63.47 mg/dl) dad y por ser el único programa estructurado de
y en la glicémia posprandial (181.7 ± 79.9 a 161.7 ± intervención educativa en el país, se tomó como
71.9 mg/dl), en los triglicéridos (247.5 ± 192.88 a base para la atención y enseñanza de las personas
220.9 ± 185.1 mg/dl) y en la circunferencia abdominal con diabetes y Pre-D en el sistema de salud público
una reducción de 1.1 centímetros. de Costa Rica.
Respecto con las variables dietéticas, se dio un ajus-

te en los tiempos de comida, especialmente en las Agradecimientos
meriendas, mejoró la distribución diaria de los carbo-
hidratos y aumentó el consumo de leguminosas, fru- Al Lic. Miguel Cetina por la recolección de la infor-
tas, vegetales y alimentos fuentes de proteínas. Todo mación y a las personas con diabetes y Pre-D que
lo anterior evidencia cambios en el control metabó- participaron en los grupos focales.
lico y este estudio cualitativo refuerza el impacto del
PINEC en los objetivos terapéuticos propuestos.
Fuentes de financiamiento
Los resultados del PINEC coinciden con estudios que de la investigación
demuestran los beneficios obtenidos con este tipo
de intervenciones educativas, donde se han observa- Este trabajo se realizó en el marco del convenio
do disminuciones significativas en el índice de masa cooperación INCIENSA-CCSS. Fue financiado con
corporal, perímetro de cintura, glicémia en ayunas, fondos públicos del Gobierno de Costa Rica. Las
glicémia posprandial, colesterol total, presión arte- autoras no tienen ningún conflicto de interés.
rial, triglicéridos y hemoglobina glicosilada, con
firmando que estas estrategias son favorables en el
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