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Síndrome piramidal
Fecha de la última revisión: 18/07/2019

¿Qué es?

El síndrome piramidal o piriforme (SP) es una neuropatía por atrapamiento. El cuadro clínico se caracteriza por dolor en cadera y
región glútea. Se produce por la compresión del nervio ciático en su paso bajo el músculo piramidal (MP) cuando este está alterado por
un traumatismo, hipertrofia u otro tipo de lesión. El cuadro clínico es muy similar a la radiculopatía lumbar.

La habilidad para reconocerlo requiere entender la estructura anatómica y funcional del músculo piramidal así como su relación con el
nervio ciático. El MP se origina en la superficie anterior del hueso sacro, entre S2 y S4, sale de la pelvis por la gran escotadura ciática
del coxal, discurre diagonalmente hacia abajo por la zona glútea y se inserta, mediante un tendón largo, en el borde superior del
trocánter mayor de la cabeza del fémur. Se han descrito 6 posiciones diferentes del nervio ciático en su relación con MP (Cassidy L,
2012), no está claro si estas variantes anatómicas condicionan la aparición de síntomas (Kirschner JS, 2009). El MP funciona como
rotador externo de la cadera con el muslo en extensión y como abductor de la cadera con el muslo en flexión. Proporciona estabilidad
durante la marcha y la bipedestación.

En la mayoría de los casos el SP sucede en pacientes de mediana edad. La relación de afectados en función del sexo es de 6:1 a
favor de las mujeres. Se relaciona el SP con el 5-6% de los casos de ciática (Jankovic D, 2013). Su existencia continúa siendo
controvertida y su diagnóstico infravalorado (De la Peña Parra E, 2013). Es la causa más frecuente de ciatalgia persistente en casos
en que no se ha podido establecer un diagnóstico adecuado, o que no hay respuesta a tratamientos habituales (Cassidy L, 2012).

¿Cuál es la causa?

Los traumatismos en la nalga constituyen su causa más frecuente, la inflamación de tejido blando y el espasmo muscular secundario
tienen como resultado una compresión del nervio ciático a su paso por el canal infrapiriforme (Boyajian-O’Neill LA, 2008; Jawish RM,
2010).

Los microtraumatismos, resultado de actividades como correr o caminar largas distancias, sobrecargan el músculo piramidal y pueden
ocasionar el cuadro clínico, así como la compresión directa del músculo por permanecer largos períodos de tiempo sentado en
superficies duras (Boyajian-O’Neill LA, 2008).

El síndrome de la billetera o “wallet neuritis” puede afectar al nervio ciático por compresión extrínseca, como el de sedestación
prolongada sobre una cartera (Siddiq MB, 2018).

Las alteraciones biomecánicas, como hiperlordosis lumbar o dismetría de extremidades inferiores, también pueden causar SP (Ruiz
Arranz JL, 2008).

Otra de las causas descritas es la compresión local neoplásica que, según un estudio retrospectivo, puede presentar una incidencia
mayor en varones que en mujeres (Shah SS, 2019).

Puede asociarse con estenosis de canal lumbar (síndrome de doble aplastamiento); síndrome de dolor miofascial, o piomiositis
piriforme (Siddiq MB, 2018).

No se encontró relación entre las variaciones anatómicas del nervio ciático y la aparición de SP (Bartret AL, 2018).

¿Cómo se clasifica?

Existen dos tipos, primario y secundario.

Primario: aquel que está en relación con variantes anatómicas, menos de 15%. En este caso, los pacientes presentan
manifestaciones clínicas que pueden generarse en determinadas posturas, así como también anormalidades en el EMG (Shah
SS, 2019).
Secundario: resultado de las causas precipitantes mencionadas, que pueden ser traumatismos, efecto masa, isquemia o
anatomía aberrante que conduce a la compresión del nervio ciático (Shah SS, 2019).

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en los síntomas, el examen físico y tras exclusión de patología espinal en muchas ocasiones.

El síntoma más frecuente es dolor que se inicia en la nalga, se irradia a la zona ciática del mismo lado, se puede acompañar de
síntomas sensitivos o motores, parestesias o dificultad para la marcha. Fluctúa a lo largo del día, empeora al realizar un esfuerzo o en
determinadas posturas, como permanecer sentado o de pie durante períodos mayores a 15-20 minutos (Michel F, 2013a; Boyajian-
O’Neill LA, 2008). Debido a la proximidad del músculo a la pared pélvica en la porción abdominal del mismo, puede ocasionar
dispareunia y dolor con los movimientos intestinales o la defecación (Cassidy L, 2012; Boyajian-O’Neill LA, 2008).

Actualizaciones recientes confirman cuatro síntomas que constituyen el SP: dolor en la nalga, dolor que empeora con la sedestación,

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aumento de la sensibilidad cerca del ciático mayor y cualquier signo del SP, como dolor que aumenta con la tensión del músculo
piramidal. El SP puede existir sin irradiación del dolor hacia la pierna, por lo tanto, debe tenerse en cuenta, aunque este síntoma no se
encuentre presente (Hopayian K, 2018).

Tabla 1. Síntomas frecuentes (Boyajian-O’Neill LA, 2008).

Dolor en sedestación, bipedestación o reposo superior a 15-20 minutos.

Dolor y/o parestesia irradiados desde sacro a través del glúteo a parte
posterior de fémur sin sobrepasar el borde superior de rodilla.
Puede mejorar con el movimiento e intensificarse en reposo.
Dolor al levantarse desde la posición de sedestación o cuclillas.
El cambio de postura no alivia completamente.
Localización sacro ilíaco contralateral.
Dificultad para caminar.
Entumecimiento/adormecimiento de los pies.
Debilidad en extremidad ipsilateral.
Dolor de cabeza.
Dolor de cuello.
Dolor abdominal, pélvico e inguinal.
Dispareunia en mujeres.
Dolor con movimientos intestinales.

El examen físico se basa en una serie de maniobras exploratorias a realizar en los casos de citatalgia sin dolor lumbar.

Maniobra de Freiberg: en decúbito supino el explorador provoca rotación interna y aducción de la pierna afectada con cadera
flexionada 30º y rodilla en extensión, la maniobra es positiva si aparece dolor en la nalga.

Maniobra de Freiberg
Cadera en flexión

Maniobra de Freiberg
Cadera en posición anatómica
Maniobra de FAIR (Flexión Adduction Internal Rotation): en decúbito supino, la cadera de la pierna afectada en flexión de 90º,
aducción y rotación interna, rodilla en flexión de 90º. La respuesta dolorosa tiene una sensibilidad del 85% para detectar SP (Cassidy
L, 2012).

Maniobra de FAIR
Maniobra HCLK (Heel Contra Lateral Knee): maniobra de talón rodilla contralateral. El paciente coloca el tobillo del lado doloroso
sobre la rodilla contralateral, con la cadera del lado afectado en rotación lateral extrema y flexión, la rodilla también en flexión. El

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examinador contribuirá al máximo estiramiento de los músculos implicados (Michel F, 2013a).

Maniobra de HCLK
Maniobra de Beatty: decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada se realiza abducción del muslo afectado,
manteniendo esa posición unos segundos. La prueba será positiva si se reproducen los síntomas (De la Peña Parra E, 2013).

Maniobra de Beatty
Maniobra de Beatty contra resistencia: decúbito lateral sobre el lado sano, cadera y rodilla de muslo afectado en flexión, la parte
medial de la rodilla se puede apoyar en la superficie de exploración y el pie detrás de la pierna no afectada, se pide al paciente que
haga un movimiento de rotación lateral y abducción de la cadera contra la resistencia del examinador (Michel F, 2013a).

Maniobra de Beatty
Contra resistencia
Maniobra de Pace: se produce dolor en la nalga con la abducción contra resistencia de la cadera afectada con el paciente sentado.

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Maniobra de Pace
El dolor se puede reproducir por presión profunda en zona glútea o mediante tacto rectal profundo, signo que algunos autores
consideran diagnóstico (De la Peña Parra E, 2013).

La presión sobre el MP provoca dolor (Ruiz Arranz JL, 2008).

Tabla 2. Signos (Boyajian-O’Neill LA, 2008).

Debilidad en articulación sacroilíaca, agujero ciático mayor y músculo

piriforme.
Debilidad sobre el músculo piriforme.
Masa palpable en nalga ipsilateral.
La tracción del miembro afectado proporciona un moderado alivio del
dolor.
Debilidad asimétrica en la extremidad afectada.
Signo piriforme positivo.
Rotación medial del miembro inferior ipsilateral limitada.
Pierna ipsilateral acortada.
Atrofia glútea (sólo en casos crónicos).
Rotación sacra persistente hacia el lado contralateral con rotación
lumbar compensatoria.

Se dispone de un sistema de puntuación basado en un estudio de casos y controles que aporta criterios para el diagnóstico de SP
(Michel F, 2013b).

Dolor en una nalga con períodos sin dolor a lo largo del día.
Ausencia de dolor lumbar.
No dolor a la palpación de columna.
Lassegue negativo.
Dolor con sedestación prolongada.
Dolor ciático con fluctuaciones y períodos sin dolor a lo largo del día.
Dolor en nalga (MP) con maniobras de estiramiento del mismo (FAIR, Freiberg y HCLK).
Dolor en nalga (MP) con contracción resistida (Beatty).
Dolor con palpación de MP.
Dolor en área ciática con maniobras de extensión durante unos segundos.
Dolor en área ciática al mantener maniobras de estiramiento durante unos segundos.
Dolor en área ciática al mantener maniobras de contracción resistida durante unos segundos.
Ausencia de dolor perineal.

Cada ítem está valorado con 1 punto, puntuación máxima 12 puntos.

SP probable si ≥8.
SP improbable entre 6 y 8.
No se considera SP si <6.

¿Qué pruebas complementarias?

Las pruebas de imagen son de utilidad para descartar otras patologías con clínica similar y confirmar el diagnóstico del atrapamiento
del nervio (Shah SS, 2019).

Radiografía de la columna lumbar: es una técnica limitada para el diagnóstico del SP.
Ecografía: correlaciona la anomalía en la morfología del músculo piriforme y la reproducción del dolor con la punción del mismo.

Un estudio reciente parece revelar un aumento significativo del nivel de escala de grises en la ecografía en pacientes que presentaban
SP en el lado afecto, no existiendo diferencia significativa en los dos lados de voluntarios sanos (Zhang W, 2019), e incluso mostraron
diferencias significativas en el grosor del MP, presentándolo aumentado en el lado afecto frente al asintomático en el mismo paciente
con SP.

La RMN y el TAC pueden mostrar engrosamiento del MP, útil para el diagnóstico diferencial con patología discal y vertebral (Boyajian-

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O’Neill LA, 2008); sin embargo, la RMN también puede considerarse de aplicabilidad limitada debido a una mala resolución espacial, y
estar contraindicada en pacientes portadores de implantes metálicos (Zhang W, 2019).

Electromiografía (EMG): sirve para diferenciar el síndrome piramidal de una hernia discal. Los resultados en pacientes afectados de SP
son normales para músculos proximales al mismo, y anormales para los distales. Si incorpora maniobras activas, como maniobra de
FAIR, tiene mayor sensibilidad y especificidad (Boyajian-O’Neill LA, 2008). Los estudios de conducción de nervios proporcionan
información sobre cambios musculares y nerviosos con el consiguiente enlentecimiento del reflejo H del nervio tibial o del peroneo
(Jawish RM, 2010) con la pierna afectada en flexión, aducción y rotación interna comparado con el mismo reflejo en posición
anatómica, la prolongación de este reflejo tres desviaciones estándar (o 1,86 msec) se considera un criterio diagnóstico para el SP
(Cassidy L, 2012; Halpin RJ, 2009).

El diagnóstico del SP puede establecerse a través de la evaluación de la presión ejercida sobre el nervio ciático midiendo el retraso en
la velocidad de conducción del mismo. Siguiendo los límites de valores obtenidos en pacientes con criterios de SP, podemos identificar
la severidad de afectación del nervio ciático y así, con un diagnóstico preciso, guiar hacia un óptimo tratamiento (Najdi H, 2019).

Tabla 3. Diagnóstico diferencial (Jankovic D, 2013; Zhang W, 2019).

Bursitis isquio glútea.

Trocanteritis.
Disfunción, lesión o inflamación de la articulación sacroilíaca.
Pseudoaneurisma.
Coxigodinia.
Síndrome pseudo radicular S1.
Síndrome facetario posterior de L4-L5 o L5-S1.
Fractura de pelvis no diagnosticada.
Osteocondrosis lumbar.
Estenosis del canal.
Tumores pélvicos.
Litiasis renal no diagnosticada.
Absceso glúteo profundo.
Neuritis de la cartera.
Enfermedad de Pott.
Artritis de cadera.

¿Cómo se trata?

El tratamiento evoluciona desde un punto de vista conservador, entre el cual se encuentran: AINEs, fisioterapia, extensión del músculo
piramidal, inyección de anestésico o toxina botulínica, con o sin guía, hasta la tenotomía del músculo piriforme (Shah SS, 2019).

Tratamiento farmacológico

Para el tratamiento inicial se usan AINEs, relajantes musculares y fármacos indicados en dolor neuropático como pregabalina y
gabapentina (Miller TA, 2012; Cassidy L, 2012) se consideran efectivos en más del 79% de los pacientes tratados, en casos de dolor
severo se puede recurrir a opiáceos como opción a corto plazo (Boyajian-O’Neill LA, 2008).

Un estudio reciente (Leng TY, 2019) valora el uso de infusiones de manitol y vitamina B por vía oral como opciones de tratamiento,
sobre todo como alternativa en pacientes en los que han fallado de inicio terapias conservadoras, aunque los resultados no han sido
concluyentes.

Fisioterapia

Con técnicas de estiramiento, ejercicio, masaje, aplicación de calor, ultrasonidos, etc. la fisioterapia se basa en el estiramiento y
fortalecimiento del músculo contraído (Miller TA, 2012). Los estiramientos se pueden realizar en bipedestación o en decúbito, para ello
se realiza flexión, aducción y rotación interna de la cadera como en la maniobra FAIR. Al ser maniobras que producen dolor se
realizarán de manera lenta y progresiva (Kirschner JS, 2009). El objetivo de la terapia física es ampliar el rango de movilidad y
fortalecer los grupos musculares y articulaciones, incluirá adiestramiento para la realización de ejercicios de manera autónoma
(Boyajian-O’Neill LA, 2008). La asociación de fármacos y fisioterapia fue eficaz en el 51% de los casos de un estudio (Michel F, 2013b).

Aplicación local de fármacos

Si no hay respuesta al tratamiento oral con fármacos y fisioterapia, se puede considerar la inyección local de esteroides y lidocaína. Se
dispone de estudios descriptivos que informan de buena respuesta a la aplicación local de esteroides (20 mg de triamcinolona)
y lidocaína (1,5 ml 2%) y de un único estudio en el que se compara con grupo control guiado con CT (Masala S, 2012). La respuesta
puede ser inmediata pero limitada en cuanto a la duración del efecto (Halpin RJ, 2009).

La toxina botulínica se usa como tratamiento potencialmente útil para el alivio de los síntomas del SP (Cramp F, 2007). Se considera
que los resultados positivos tienen valor diagnóstico y terapéutico (Jankovic D, 2013). Los documentos de síntesis informan de buenos
resultados, con las limitaciones propias de este tipo de estudios (Waseem Z, 2011; Cramp F, 2007; Alejandra Pereda C, 2006). Un
estudio obtiene 77% de resultados positivos con toxina botulínica en pacientes que no había respondido a tratamiento con fármacos y
fisioterapia (Michel F, 2013b).

La aplicación local de fármacos se puede realizar con ayuda de técnicas ecográficas, radiológicas, EMG o a ciegas utilizando señales
anatómicas en el punto de máximo dolor (Kirschner JS, 2009; Halpin RJ, 2009). Se sugiere que la toxina botulínica asociada a
fisioterapia puede obtener mejores resultados para el tratamiento (Cramp F, 2007).

Cirugía

Reservada para casos refractarios a otros tratamientos. El objetivo es disminuir la tensión del piramidal, así como explorar la
escotadura ciática para comprobar que no hay bandas fibrosas que compriman ni el nervio ciático ni los vasos sanguíneos (Halpin RJ,
2009; Boyajian-O’Neill LA, 2008). Otra técnica es la tenotomía del piriforme mediante la sección del tendón en la parte posterior del
trocánter, con buenos resultados en 12 de los 15 pacientes intervenidos (Michel F, 2013b).

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La liberación endoscópica exploratoria del tendón piriforme y nervio ciático han mostrado una mejoría en las funciones, disminución del
dolor y permitido a los pacientes volver a su rutina diaria. Sugieren comparar esta técnica segura y reproducible con otras descritas
incluida la cirugía abierta (Ilizaliturri VM Jr, 2018).

Es obligatorio establecer un protocolo organizado de diagnóstico y tratamiento del piramidal.

El SP, su diagnóstico y los aspectos del tratamiento continúan siendo controvertidos. A pesar de los trabajos publicados no hay
evidencias contrastadas sobre las alternativas más recomendables. Sin embargo, deben considerarse los beneficios potenciales del
tratamiento no quirúrgico, por el bajo coste y el menor riesgo para los pacientes al no precisar anestesia.

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Más en la red
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Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Feb;28(2):155-164. PubMed PMID: 28836092. Texto completo
Hopayian K. Deep Gluteal Syndrome. Recurso específico sobre el síndrome piramidal, de libre acceso, que incluye descripción
de vídeos de las principales maniobras exploratorias para su diagnóstico. Disponible en: https://www.angliangp.org/piriformis-
syndrome

Autores
Juan Cerrato Rodríguez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Lara Monteagudo Varela Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
María Dolores Gómez-Ulla Astray Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Servicio de Atención Primaria. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

© Descargado el 19/07/2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los

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