Afecciones de la pelvis del deportista

Disfunción sacroilíaca:

Disfunción sacroilíaca; mucha relación con problemas de columna lumbar.

Se da en esta articulación con muy poco movimiento pero muchos receptores y grandes
medios de unión. Distribuye las cargas axiales y participa en la marcha.

Movilidad sacroilíaca

Movimiento del sacro entre los coxales.

Durante la flexión y la extensión del tronco en apoyo bipodal se generan la nutación y
contranutación: en la nutación, la base sacra se inclina hacia delante y hacia abajo y el
vértice hacia atrás y hacia arriba. En la contranutación, la base sacra se desplaza hacia
atrás y hacia arriba y el vértice hacia delante y abajo.
La simetría bilateral de la nutación y contranutación depende de la simetría de ambas
articulaciones SI; como es bastante frecuente la asimetría, también lo es la de los
movimientos.
Durante la marcha, se mide con la base y el ángulo inferolateral; la base sacra derecha se
desplaza hacia delante y el ángulo inferolateral izquierdo se va hacia atrás. Luego al revés;
la base izquierda sacra se desplaza hacia delante y el ángulo inferolateral derecho hacia
atrás.

● Importante tener en cuenta la convergencia de grupos musculares que determinan y

controlan la movilidad de la cintura y su relación con estructuras adyacentes.
● Una disfunción SI puede traer a distancia una pubalgia, una rotación externa de tibia
por acortamiento de isquios, cabeza del peroné hacia atrás y a distancia,
modificación de la mortaja tibioperonea; mientras que en tronco pueden haber
alteración de las curvaturas de la columna, proyecciones anómalas de la cintura
escapular, etc.

○ Anteversores activos:
 - esponsales.
- flexores de cadera (psoas).
- aductores.
- sartorio.
- TDL.
- recto anterior del muslo.
- recto interno.
- accesorios.
● Retroversores activos:
- glúteos.
- isquiotibiales.
- recto anterior del abdomen.
- oblicuos mayor y menor del abdomen.
- accesorios.

Grupos

- hipomovilidad: bloqueos que generan otras alteraciones posturales a futuro.

- hipermovilidad.

Clínica

Fenómenos de irritación subjetiva marca puntualmente con su dedo. Es sensitivo pero no

específico.
Tests de valoración:
- Paciente sentado, pies apoyados en una superficie. Con mis manos en EIPS,
le pido que incline el tronco hacia delante; si una ASI tiene restringida su
movilidad, será arrastrada por el sacro hacia arriba. Podrá aparentar una
hipermovilidad con respecto a la contralateral; es aparente porque en
realidad está siendo arrastrada por el movimiento del sacro (que reacciona
con toda la columna inclinándose). En realidad, es la ASI que se queda en su
lugar la hipermóvil, porque compensa la restricción del otro lado.
Ejemplo aclarativo:
Si la EIPS derecha asciende más que la izquierda, entonces:
1. Restricción e hipermovilidad aparente de la ASI derecha.
2. Hipermovilidad real de la ASI izquierda.
- prueba de pulgares ascendentes: ojos a altura de EIPS; mismo objetivo
anterior.
- test de Gillet: ojos a altura de EIPS. Pulgar sobre EIPS y el otro sobre el 2do
tubérculo sacro. Los dedos tendrían que aproximarse al flexionar la pierna
homolateral. Para evaluar la extensión, flexiono la pierna contralateral; los
pulgares se van a alejar.
- Test de compresión a nivel central de sacro en DCS: puede doler más de un
lado o del otro. Del lado que duele, comprimo en DCL hacia caudal.
- Test de compresión bilateral: con brazos cruzados sobre crestas ilíacas (si
duele en zona central, hacer dx diferencial con CL).
 - test de Gaenslen: DCS pierna afuera de la camilla y pierna contralateral en
flexión; se aplica una fuerza hacia posterior para cizallar la articulación SI
para manifestar dolor en la zona posterior SI.

- Test de Yeoman: para generar un estrés en la articulación SI. DCP, terapeuta

fija pelvis ( con esa mano incluso se puede apretar generando más fricción) y
con la otra mano extiende pasivamente el miembro a evaluar. Comprimo más
del lado del dolor.

- Test de Patrick: nos da mucha información. Miembro a evaluar en forma de 4,

se fija la pelvis contralateral y con la otra mano se aplica una presión sobre la
cara interna de la rodilla, puedo encontrar:
- aparece dolor SI posterior.
- dolor en zona inguinal: lesión de cadera.
- tensión o retracción de los aductores.

Pubalgia:

Suele presentar muchas recidivas.

La pubalgia es un síndrome doloroso que se manifiesta en el pubis producto de una lesión
de partes blandas proximales a la zona púbica, predispuesto o desencadenado por una
disfunción biomecánica (es el factor de mayor participación en este síndrome doloroso) que,
en un gran porcentaje, es tan solo una disfunción SI la generadora del dolor.

Muy común que se presente en la patada de fútbol: este gesto requiere una fase de envión
(extensión de tronco, abducción y extensión de cadera y flexión de rodilla), de impulso
(extensión de rodilla, flexión, aducción y rotación externa de cadera) y frenado (rotación
interna de cadera y flexión de tronco). Es en la fase final, en ambos miembros, que la
sínfisis del pubis se somete a estrés.
 ● Datos:
- la musculatura abdominal es menos potente que la flexoaductora de cadera:
es importante tener un CORE estable así los aductores tienen un punto fijo
firme para desarrollar un trabajo óptimo.
- Los isquios pueden tener poca participación activa si no están bien
fortalecidos tanto como si les falta flexibilidad.
- La retracción de isquios trae a nivel de pelvis una compensación estática de
retroversión, lo que lleva a compensaciones dinámicas durante el chut
(patada de fútbol): disminución del ángulo del chut, flexión de rodilla durante
el chuteo, flexión de rodilla de apoyo.

Movimientos de la sínfisis púbica

Se produce durante el apoyo monopodal y en el ciclo de la marcha.

Los ligamentos (son bastante fuertes) se hacen más laxos debido a cambios hormonales en
mujeres, sobre todo durante el embarazo y parto y se produce separación para ampliar el
diámetro interno de la pelvis durante el alumbramiento.
Se produce un movimiento de cizallamiento si el apoyo monopodal se mantiene durante
varios minutos, pero vuelve a la normalidad si se hace apoyo contralateral monopodal o
apoyo bipodal prolongado.
En la marcha normal, se genera rotación de los coxales y se genera torsión en la sínfisis
púbica.

La disfunción de la sínfisis púbica altera la rotación anterior y posterior de los coxales

durante la marcha.

Causas según factores de incidencia

Se genera un mecanismo de inflamación insercional.

Extrínsecos:
- Por abuso o sobrecarga; según la frecuencia, intensidad.
- Errores de la técnica de acuerdo al entrenamiento.
- Campo de juego en malas condiciones.
- Calzado inadecuado.

Intrínsecos:
- Lesiones anteriores.
- Déficit de potencia muscular.
- Déficit de flexibilidad.
- Deformaciones del pie.
 - Tipo constitucional.
- La mala postura como: anteversión de la pelvis, hiperlordosis lumbar, escoliosis,
debilidad y retracciones musculares del equilibrio pélvico.
- Disfunción sacroilíaca.
- Dismetría de MMII: es la causa más frecuente de pubalgia.
- La consecuencia será el desbalance pélvico y ello producirá dolor.

Mecanismos desencadenantes

- La biomecánica es muy importante y en los deportes con mecanismo unipodal;

patear, por ejemplo, que parte de una extensión de cadera, flexión de rodilla y
rotación interna de MI a un movimiento explosivo de flexión de cadera, extensión de
rodilla y rotación externa de MI. Es un cambio brusco donde se necesita un gran
equilibrio muscular de todo el MI para generar la carga y el impulso necesario.
- Sobreesfuerzo como patada en frío que genera síndrome agudo.
- Sin embargo, en general se da por un factor repetitivo, siendo de origen crónico.

Factores predisponentes a restricciones de movimiento

- sedentarismo.
- hipotonía muscular.
- retracciones musculares.
- procesos inflamatorios.
- procesos artrósicos.

Biomecánica

Elementos a evaluar y para el futuro tratamiento para un buen equilibrio pélvico.

- Anteversores activos:
Espinales, psoas, aductores, sartorio, TFL, recto anterior, recto interno.

- Retroversores activos:
Glúteos, isquiosurales.
Abdominales: recto anterior del abdomen, oblicuos.

Clasificación según estadío

1° Síndrome de aductores:
Aquellos que generan un mecanismo
insercional en general son el aductor
mediano y el recto interno.
- Rx normal a nivel de sínfisis (puede
haber una ligera asimetría, pero no
es de importancia la rx).
- Dolor y afectación funcional.
 - Se evalúa el aductor mediano con test de resistencia concéntrica o excéntrica.

2° Entesitis osteoperióstica:
Zona inflamatoria en el pubis.

3°. Geodas:
Asimetrías y en muchos casos se generan puentes óseos (deja de haber movimiento).
Estadío muy avanzado.

Pubalgia según el desequilibrio pélvico

- Alta: musculatura abdominales

comprometida, recto mayor del abdomen
(dolor suprapúbico).
- Bajas: musculatura aductora comprometida
(dolor rama isquiopúbica).
- Mixtas: cualquiera de las dos anteriores con
implicancia de la sínfisis.

Diagnóstico

- Anamnesis.
- Postura:
- arcos plantares.
- tobillos y genus.
- pelvis.
- curvaturas vertebrales.
- Evalúo movilidad:
- cadera activa: elevación de la pierna recta (tmb para isquios); en DCP
extensión sin flexión de rodilla y con rodilla flexionada. Evalúo Amnesia
Glútea. Evalúo fuerza de isquios en DCP y con rotaciones de tibia.
- Pueda evaluar también con puente bilateral para extensores de cadera y
unilateral y puente largo (para patologías isquiáticas a nivel insercional). Para
evaluar también patologías a nivel inesrcional de isquios, puede hacer una
flexión completa de cadera y después ir a extender la rodilla, lo que va a traer
dolor a nivel insercional.
- Valorar rotaciones de cadera con flexión de 90° en DCS y sin flexión de
cadera.
- Posible conflicto en cadera: DCS, flexión de cadera a 90°, hago aducción
hasta sentir resistencia y aplico rotación interna.
- Valorar rotación de cadera interna a flexión de 90° DCS en caso de
síndromes troncantéricos dolorosos.
- Evaluamos las rotaciones de cadera en DCP y luego ver contrarresistencia si
tiene síntomas.
- Maniobra de Trendelemburg o Single LEG Stand: que mantenga durante 30s.
Para observar el grado de rendimiento monopodal y evaluamos si hay caída
pélvica.
 - Pruebas semiológicas: con contracciones excéntricas y concéntricas.
Muy importante valorar la flexibilidad de determinados grupos musculares así como
aquellos que suelen lesionarse (aductor mediano, recto interno del muslo y recto
anterior del abdomen porciones alta y baja).

Lesionados:
- para discriminar la aducción pura del aductor mediano (largo) o de todos los
add menos grácil, aducción de MI con rodillas flexionadas, uso mi antebrazo
para que comprima.
- Para recto interno (grácil), se puede también evaluar con flexión de cadera
de manera activa resistida llevando a aducción y rotación interna o en DCS
resistiendo con puño o cruzamos brazos a nivel de pies y resistimos.
- para pubalgia alta se evalúan los abdominales desde flexión de rodilla a 90°.
- abdominales altos despegando escápulas del plano o hasta sentado.
- abdominales bajos acercando el pubis a la apófisis xifoides.

Músculos comprometidos en su flexibilidad:

- Isquiosurales: se evalúa con flexión de cadera a 90° y rodilla en
extensión en las distintas maneras (DCS elevación de la pierna recta,
bipedestación con flexión de tronco o sentado tocando los pies con
las manos).
- Cuadrados lumbares: igual que isquios pero sin rodillas en extensión
completa. Observamos si la lordosis se mantiene o rectifica; si se
mantiene hay acortamiento.
- Psoas: con thomas modificado o DCS flexión de cadera a 90°
resistida.
- Recto anterior del muslo: con thomas modificado o en bipedestación,
solicitando una extensión de cadera o resisto activamente en DCS
una extensión.

- Rx: nos guían para clasificar según estadío. Las radiografías de frente y de perfil nos
ayuda a evaluar en qué condiciones están la pelvis (mono y bipedestación) y la CL.
- RMN de escasa importancia diagnóstica (solo para descartar algo a nivel de
órganos).

Qué observar en la radiografía?

- desnivel entre las ramas del pubis.
- observar el diámetro de los huesos coxales comparativamente; si uno está más
inclinado en el plano sagital, puede simular ser más corto de diámetro.
- diferencias entre ambos agujeros obturatrices.
- imagenes erosivas u osteoperiósticas donde podemos observar puentes óseos,
desgaste del cartílago de la sínfisis, osteítis (patología condensante que puede ser
consecuencia de alguna enfermedad metabólica o tumoral).

Diagnóstico diferencial
 - El conducto inguinal es el punto débil del abdomen, siendo el lugar por donde se
producen las hernias inguinales, manifestando dolor y abultamiento en esa zona.
Los nervios abdominogenitales mayor y menor y crural, se pueden ver comprimidos
por inflamaciones musculares, pinzamientos vertebrales o hernias discales y generar
sintomatología en esa zona.

- Antecedentes de traumatismo testicular, hidrocele, varicocele.

- Es frecuente en deportistas jóvenes infecciones urinarias y prostatitis.
- Fracturas por estrés de la cabeza del fémur.
- Lesiones musculares como desgarros.
- Microavulsiones de las espinas ilíacas.
- Traumatismos directos.
- Apendicitis: lleva a una retracción del psoas ilíaco con flexión y rotación externa de
cadera.
- Procesos tumorales.
- Los discos intervertebrales bajos lumbares están inervados por niveles superiores;
esta inervación se da en el ⅓ anterior del disco; en posiciones de sentado con
flexión de tronco, podría facilitarse un aumento de presión sobre el borde anterior y
reproducir por su inervación, dolor en la zona inguinal.

Tratamiento fisiokinésico

- Reposo de la intensidad deportiva.

- TENS: para liberar encefalinas, endorfinas y otros reguladores del dolor con modo
CONVENCIONAL, 20-30 min; láser; corrientes rusa (ayuda a mantener la
flexibilidad, reducir el grado de atrofia y conservar y/o aumentar la fuerza muscular,
en caso de postlesión muscular, contracción de un músculo específico o para sumar
a una contracción muscular voluntaria).
- AINES.
- Electroanalgesia.
- US para descender el umbral de dolor.
 - Ajustes en caso de una disfunción pélvica - FNP: tratamiento de los receptores
propioceptivos (con o sin elementos de juego, cambios de dirección, ojos vendados
o no, etc) servirán para acondicionar al deportista en el campo de juego.
- Ejercicios para generar equilibrio lumbopélvico.
- Terapia manual: en caso de haber asimetría de MMII, se manipulará la ASI del
miembro inferior más corto para que esta recupere el movimiento normal.
- Para refuncionalizar la biomecánica alterada, debo trabajar sobre la flexibilidad y el
fortalecimiento.
- Comienzo fortaleciendo con isométricas y excéntricas. Luego, a medida que
se pueda, con trabajos de carga y de campo.

Cómo están los músculos en el desequilibrio en relación a la pubalgia

● acortado no significa que esté fuerte.

- Hay que recuperar la extensibilidad del grupo o músculo pero también generar una
buena activación muscular y devolver la función.
- Es fundamental trabajar la fuerza además del estiramiento muscular.
- Ejercicios excéntricos para grupos musculares superficiales y biarticulares.
- Trabajo propioceptivo y de control postural con distintas herramientas; es
fundamental.

Afecciones de cadera en el deportista:

Es bastante estable por su perfil óseo y los ligamentos son muy potentes.
Está sujeta a cargas por lo que sufre algunas condiciones.

Tener en cuenta:
- los músculos aductores, flexores y rotadores externos imprimen fuerzas luxantes,
mientras que los abductores y rotadores internos son estabilizadores.
- algunas alteraciones anatómicas pueden producir modificaciones a caudal y a
craneal.

Lesiones más frecuentes

Por sobreuso, impingement femoroacetabular.
En general en deportistas jóvenes.

Mecanismo de microimpacto donde se generan alteraciones anatómicas con trastornos de

la movilidad futuros (disfunción).
Generalmente restringen el movimiento de flexión (puede haber restricciones al
desplazamiento inferior de la coxofemoral) y en las rotaciones (externa suele estar
alterada).
- Lesión tipo CAM: encontramos un
incremento en la formación del tejido
óseo del cuello femoral.
- Lesión tipo PINCER (pinza): reacción
a nivel del labrum tratando de tomar
como si fuera una tenaza a la cabeza
femoral. Esto genera microimpactos
que pueden derivar en una lesión tipo
CAM.
- Cuando la PINCER impacta continuamente sobre el cuello y provoca la lesión tipo
CAM se denomina de tipo mixta.

Radiografía

- Imagen de joroba que nos indica una lesión tipo CAM; puede provocarnos lesión en
deportes de salto, en el tenis.
- medición del ángulo Alfa: debe medir hasta 50°. Si sobrepasa, es un elemento
predictivo a que exista alteración a nivel de confluencia entre las partes óseas.

● Entonces, podemos evaluar a nivel radiográfico y mediante tests ortopédicos los

rangos de movilidad de la coxofemoral.

Sobreuso de partes blandas (músculos, bolsas, tendones e inserciones musculares)

- Muy común la bursitis del psoas.

- Bursitis trocantérica: dada en general por el TFL y el glúteo y el dolor se reproduce
en aducción y rotación interna de cadera. Hay que hacer diagnóstico diferencial con
patología radicular.
- Lesión del cartílago articular (en la mayoría de los deportistas): da disminución del
ROM y en la radiografía la disminución de la luz articular se puede medir de la
siguiente manera:
 El sector superior es el más común de desgastarse.
Se puede ver en un deportista de alta competencia, como también es común verlo
en personas de más de 70 años.

● Recordar que en una cadera que tiene alteraciones estructurales con limitación de la
movilidad por tendencia a la rigidez (osteofitos, reacción osteoesclerótica, lesiones
tipo CAM y PINCER), no vamos a conseguir movilidad en grandes proporciones ni
normal.

Roturas parciales o totales de músculos o tendones

- Los músculos que más se lesionan son los aductores; de origen súbito con
hemorragia diseminada (por ser superficial se distribuye abarcativamente). Se puede
palpar la tumoración de cuando el músculo se retrae por la ruptura; obviamente hay
imposibilidad de contraer por la ruptura total.
- Psoas ilíaco: por sobrecarga y puede asociarse con inflamación de la bolsa (se
evaluará con imagenología); dolor al flexionar contrarresistencia con rodilla
flexionada generando dolor a nivel inguinal. La ruptura es rara y, si se rompe, lo hace
a nivel del trocánter menor; presenta dolor brusco en la ingle el cual se incrementa
con la flexión de cadera. Al romperse, quedan secuelas y asimetrías.
- Recto anterior del muslo: la tendinopatía proximal de
este músculo aparece dolor durante y después del
ejercicio y con la flexión de cadera y extensión de
rodilla; se produce sensibilidad dolorosa por encima
y delante de la articulación coxofemoral. La rotura
súbita ocurre con una flexión brusca (por ejemplo,
en una salida o despegue o en caída de salto en
largo). Se palpa y se encuentra el defecto palpatorio
de la retracción del músculo. Hay que hacer
diagnóstico diferencial con inflamaciones y roturas
de la musculatura abdominal con ecografía (muy
accesible).

Otras causas
 Inflamación o rotura de otros músculos como pectíneo, sartorio, TFL, glúteo
mediano, isquiosurales, piramidal (síndrome pseudorradicular), irritación del
ligamento sacrociático. Evaluar la funcionalidad de esos músculos.

También tener en cuenta

- Enfermedad de Perthes: 3 a 11 años. Se va deteriorando la cabeza femoral

por falta de irrigación (necrosis avascular) o por una alteración del cartílago
de carácter nutricional, que se fragmenta y se rompe.
Termina en cirugía con osteotomía.
- Epifisiolisis: en etapas de crecimiento. Desplazamiento
del cuello femoral que se desliza progresivamente y de
manera crónica. Es también quirurgico. Se usa la línea
de Klein. Dolor o no (no suele doler), puede existir
dificultad en la caminata.
- Disfunción sacroilíaca.
- Disfunción de zona de charnela dorsolumbar que
irradia dolor a zona inguinal.

Causas viscerales

- Algunas otras.

Abordaje terapéutico lumbalgia y afecciones de cadera

Paciente con clínica insercional de musculatura aductora:

- Comenzamos con activaciones isométricas; ligeras contracciones durante 15-20
segundos. Con rodillas a 90° o con piernas extendidas evitando las rotaciones de
cadera.
- Progresar con planchas en DCP para musculatura abdominal. Luego planchas
laterales. Plancha lateral con MI en apoyo extendido por delante para trabajar
también la musculatura aductora.
- Activación lumbopélvica con énfasis en musculatura glútea: puente glúteo con
banda.
- En decúbito lateral con banda, para musculatura lateral.
- En cuadrupedia con banda, buscando la abducción de una pierna sin compensación
a nivel lumbar.
- Como progresión, boca arriba con banda en pies que haga una flexión de una
cadera con extensión de la otra. Siempre con control pélvico y rango neutro lumbar.
- Activación de antirrotación, arrodillado o maratón con brazos a 90° y resistencia al
movimiento en rotación de tronco.
- En DCS, flexión a 90° de caderas con ketbell en manos, bicho muerto.
- Activación de psoas con flexión de cadera en cajón, avanzando en el tratamiento; se
hace una elevación de cadera a partir de 90° (baja con todo el pie) y la pierna que
queda apoyada realiza activación de musculatura plantar y glútea para estabilizar.
Que no haga hiperextensión lumbar al levantar ni compensación con elevación de
cadera unilateral.
Ejercicios para movilidad de cadera:
- 90°-90°, 15-20 repes, 4-5 series.
- maratón con impulso hacia delante para extensión de la pierna de atrás y flexión de
la de adelante.
- maratón con pierna a anterolateral para movilizar parte articular y estiramiento de
musculatura posterior. Luego se puede poner la pierna más hacia lateral, estirando
isquios, adductores de las dos piernas.

- sentado 90°-90°, rota hacia el lado contrario.

- adaptado para la flexión de cadera con rotaciones.

- bisagra de cadera en arrodillado y progreso a bipedestación con palo sobre espalda.