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Disfagia. Etiopatogenia, clasificacion y clínica

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DISFAGIA.

ETIOPATOGENIA,
CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
M.P. González de Canales de Simón, L. del Olmo Martínez y T. Arranz Santos
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Introducción
El acto de la deglución es la acción neuromuscular más complicada del organismo. Involucra gran cantidad de nervios craneales tanto sensitivos como motores, nervios parasimpáticos y músculo liso y estriado, que actúan coordinados en boca, faringe y esófago para hacer llegar eficazmente el alimento desde la boca hasta el estómago. El conocimiento de los mecanismos de la deglución se desarrolla sobre todo a partir de los estudios radiológicos desde el inicio del siglo XX, la cinerradiología desde la década de 1930 y por último la videorradiología. Se han diferenciado cuatro fases en la deglución: 1. Fase preparatoria oral. 2. Fase oral voluntaria de la deglución. 3. Fase faríngea. 4. Fase esofágica. La fase oral incluye masticación, formación del bolo y traslado de éste a la faringe. Cuando el bolo supera los pilares anteriores de la faringe, comienza la deglución propiamente dicha. La fase faríngea de la deglución es una acción rápida y altamente coordinada que dura un segundo aproximadamente y comprende: 1. La elevación y retracción del paladar blando. 2. El desplazamiento anterosuperior de la laringe. 3. El cierre laríngeo a la altura de la epiglotis. 4. El empuje del bolo con aclaramiento de la faringe. La sucesión coordinada de estas acciones hace llegar el alimento al esófago, comenzando la fase esofágica de la deglución que, mediante su actividad peristáltica, conducirá el alimento hasta el estómago. Entre faringe y cuerpo esofágico existe una zona de alta presión de 2 a 4 cm que parece constituida anatómicamente por la porción horizontal del músculo cricofarínMedicine 2000; 8(1): 1-6

geo, la porción inferior del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras proximales esofágicas. Así, el esfínter esofágico superior (EES) está formado por músculo estriado. Durante la deglución, el EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez que se produce la onda deglutoria orofaríngea, penetrando el bolo alimentario en la cavidad esofágica. El esófago se extiende 20 a 24 cm a lo largo del mediastino posterior con un diámetro de 30 mm x 1,9 mm, estableciendo estrechas relaciones con los órganos torácicos vecinos. Su misión primordial es el transporte alimentario, gracias a sus potentes capas musculares. La deglución, coincidiendo con la máxima contracción postdeglutoria del EES, inicia un anillo de contracción que se propaga por todo el tubo esofágico hasta el esfínter esofágico inferior (EEI), constituyendo la peristalsis primaria, responsable del tránsito del alimento con una duración de 7 a 10 seg. El peristaltismo secundario desencadenado por la distensión de la pared esofágica, sea por contenido residual en esófago o por material refluido, aseguraría el transporte completo a través del esófago. En la unión gastroesofágica hay una zona de alta presión de 3-4 cm de longitud que funciona como un esfínter, el EEI. La deglución provoca su relajación activa, coincidiendo su inicio con la puesta en marcha de la peristalsis primaria, permitiendo el paso del contenido alimenticio al estómago. Su relajación dura de 5 a 10 seg. La alteración de la deglución y transporte del alimento al estómago, o bien la percepción subjetiva de dificultad en este proceso, se manifiesta como disfagia. La disfagia (de las raíces griegas dys = dificultad y phagia = comer) es un síntoma que alude a la dificultad del paso del alimento desde la garganta al estómago. Si esta dificultad comprende la deglución a nivel faríngeo hasta el esófago, se denomina disfagia orofaríngea (disfagia de

transferencia), y si responde a alteración de la deglución a lo largo del esófago hasta el estómago, disfagia esofágica. El paciente puede referirse a este síntoma como una sensación de atascamiento, atragantamiento o detención del alimento en algún lugar del cuello o desde la base del cuello hasta el epigastrio, a lo largo del esternón. Este síntoma es siempre de alerta y nunca debe ser pasado por alto cuando lo refiere el paciente, ya que puede ser debido en numerosas ocasiones a enfermedades graves que comprometen su vida y en cualquier caso puede conllevar alta morbilidad y alteraciones de la nutrición. La disfagia no debe confundirse con la xerostomía, la sensación de globo, la negación para tragar, la afagia o la odinofagia. La xerostomía (boca seca) puede acompañarse de disfagia, no por alteraciones en el mecanismo de la deglución, sino por la pérdida de la capacidad lubricante y humectante de la saliva. Suele aparecer en pacientes que han recibido radioterapía cráneo-cervical en tratamientos anticolinérgicos, o estar englobado en síndromes con sequedad ocular y artropatías inflamatorias. El síntoma de globo, puramente sensitivo, es una sensación frecuente e indolora de nudo en la garganta, de etiología desconocida, en que no se altera el paso del alimento. Suele presentarse entre las comidas, no estando relacionado con el acto de tragar y generalmente mejora con la ingesta. Si se asocia a dolor torácico o pirosis, el “globo” puede estar en relación con dismotilidad esofágica o reflujo gastroesofágico (RGE). En los pacientes con sensación de globo aislada, se descartará patología subyacente con exploración cuidadosa y laringoscopia, ya que síntomas similares anuncian la presencia de neoplasia laríngea o faríngea. Tras esto, el mejor tratamiento es tranquilizar al paciente, ya que en la mayoría de los casos el “globo” representa una respuesta al estrés, depresión o personalidad obsesiva. La odinofagia o deglución dolorosa es, como la disfagia, un síntoma específico de compromiso faringoesofágico. No debe confundirse con la disfagia aunque en algunas situaciones pueden aparecer ambos síntomas. La odinofagia suele indicar un proceso inflamatorio grave y agudo generalmente, que compromete la mucosa y raramente el músculo esofágico.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

La negación para comer o agorafagia suelen presentarla enfermos psiquiátricos y en ocasiones pacientes con temor a comer por padecer enfermedades que producen odinofagia o aspiración. La afagia o imposibilidad para deglutir suele producirse por impactación de un cuerpo extraño y siempre constituye una urgencia médica.

Etiopatogenia
La disfagia puede estar producida por estrechamientos de la luz (disfagia mecánica), o puede deberse a incoordinación o debilidad de las contracciones peristálticas (disfagia motora).

Disfagia mecánica
El estrechamiento mecánico de la luz del esófago puede interrumpir el paso ordenado del bolo alimenticio a pesar de conservarse un peristaltismo normal. Este estrechamiento puede ser causado por alteraciones intrínsecas del esófago o por compresiones extrínsecas de la luz esofágica. En el adulto la luz esofágica puede distenderse, dada la elasticidad de la pared esofágica, hasta 4 cm. Cuando el esófago no puede dilatarse al menos 2 cm, puede presentar disfagia y siempre aparece cuando no puede hacerlo más allá de 1,3 cm. Los síntomas variarán no sólo en función del grado de obstrucción, sino también según el tipo de alimento ingerido. Las lesiones mínimamente obstructivas sólo ocasionan disfagia para grandes bolos sólidos, o mal masticados o secos. Las lesiones que comprometen de forma importante la luz producirían disfagia a sólidos y líquidos.

fágico, se producen generalmente en el contexto de enfermedades sistémicas. Causan parálisis muscular, contracciones simultáneas no peristálticas, o evitan la natural apertura del EES. Aunque los trastornos del músculo estriado también afectan la región cervical del esófago, las manifestaciones clínicas de la disfunción faríngea generalmente solapan las del esófago afectado. Las enfermedades del músculo liso afectan al esófago torácico y al EEI. La peristalsis en este segmento se debe a mecanismos neuromusculares propios de la pared del esófago. Su alteración puede ser debida a trastornos de etiología desconocida o idiopáticos (trastornos motores esofágicos primarios), a trastornos secundarios a enfermedades sistémicas (metabólicas, neuromusculares), a procesos del propio esófago de carácter inflamatorio (esofagitis por RGE) o tumorales (trastornos motores esofágicos secundarios). En este último grupo, junto a los síntomas esofágicos, aparecen otros síntomas generalmente más llamativos, en relación con la enfermedad de base.

en el borde de una hernia hiatal, es el más frecuente. El origen de este anillo mucoso no está claro y unos autores le atribuyen un origen congénito, otros creen que es secundario a RGE y otros que es sólo un repliegue redundante en un esófago acortado o desplazado por la hernia de hiato. Si su diámetro es mayor de 2 cm raramente producirá síntomas obstructivos. Los anillos musculares son muy infrecuentes. Divertículos esofágicos Los divertículos son saculaciones de la pared esofágica recubiertos de mucosa. Desde el punto de vista topográfico, se dividen en: faringoesofágicos, medioesofágicos y epifrénicos. El divertículo faringoesofágico, o de Zenker, es el más frecuente y en la mitad de los casos se presenta en mayores de 70 años. Es un divertículo por pulsión que se localiza en la unión faringoesofágica a nivel del triángulo de Laimer, situado entre el constrictor de la faringe y el cricofaríngeo en su zona posterior. Se asocia a trastorno motor cricofaríngeo. Además, si su tamaño es grande, pueden producir obstrucción extrínseca de la luz. Los divertículos medioesofágicos en un principio se creía que eran divertículos de tracción debidos a adherencias de procesos inflamatorios periesofágicos, pero hoy se sabe que aunque éste es su origen en algunas ocasiones, la mayoría de las veces son divertículos por pulsión, secundarios a alteraciones motoras esofágicas que provocan altas presiones intraluminales. Los divertículos epifrénicos también serían divertículos por pulsión y, como los anteriores, se han asociado a espasmo esofágico difuso, acalasia vigorosa y ondas peristálticas prolongadas o de gran amplitud. Por tanto, cuando en un paciente con disfagia se diagnostique un divertículo, debe descartarse una alteración motora como causa de la disfagia. Membranas esofágicas Se presentan generalmente en el esófago proximal postcricoideo y se observan en el 5%-15% de los pacientes con disfagia, principalmente en mujeres. Las membranas suelen ser excéntricas, finas y frágiles. Cuando se asocian a anemia ferropénica, glositis y coiloniquia, constituirán el síndrome de Plummer-Vinson o PatersonKelly. Los pacientes con enfermedades

Enfermedades que pueden causar disfagia mecánica
Anillos esofágicos Pueden localizarse a lo largo de todo el esófago, pero se presentan con mayor frecuencia en el esófago distal. Suelen ser asintomáticos. El anillo de Schatzki (fig. 1), localizado en la unión escamo-columnar,

Disfagia motora
Puede deberse a dificultad para iniciar la deglución o a anomalías en la peristalsis debida a enfermedades del músculo estriado, del músculo liso o a trastornos neurológicos. Las alteraciones en la función del músculo estriado afectan a la faringe, EES y al tercio superior esofágico, provocando disfagia orofaríngea. Estas alteraciones que afectan directamente (musculares) o indirectamente (neurológicas) al músculo estriado faringoeso2
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Fig. 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesía del Dr. J.M. Herrero).

DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA

dérmicas, ampollosas como penfigoide y epidermólisis bullosa, pueden desarrollar membranas, habiéndose asociado también a psoriasis, gastroenteritis eosinofílica idiopática, síndrome de Stevens-Johnson y, sobre todo, a la presencia de mucosa gástrica ectópica en esófago proximal. Neoplasias Las neoplasias esofágicas, tanto benignas (fig. 2) como malignas (fig. 3), causan disfagia por obstrucción de la luz pero también pueden provocar trastornos motores por invasión neuromuscular. Infecciones La inflamación causada por infecciones es una de las causas más frecuentes de disfagia. Son fáciles de diagnosticar cuando afectan boca u orofaringe. Aparecen en individuos inmunodeprimidos (leucemia, disfunción de médula ósea, quimioterapia, radioterapia, diabetes y síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). En la tuberculosis puede aparecer disfagia por afectación de la pared esofágica o por compresión esofágica debida a adenopatías mediastínicas. Algunas infecciones producen disfagia por disfunción neuromuscular (tétanos, botulismo). Inflamatorias Es el grupo más amplio causante de disfagia. Pueden producirla por lesión directa de la mucosa, como la enfermedad por RGE, o como manifestación de una alteración inflamatoria sistémica como en las colagenopatías. El RGE produce disfagia tanto por la producción de esofagitis y estenosis, como por la posible alteración motora secundaria a que puede dar lugar. Colagenopatías En este grupo, el mecanismo de la disfagia varía según la enfermedad: Esclerosis sistémica (esclerodermia). Enfermedad progresiva del tejido conectivo, con atrofia y fibrosis del músculo liso. Se produce esclerosis difusa de la piel y afecta al esófago inferior en un 50%-60% de pacientes. La baja amplitud o ausencia de peristaltismo en el esófago distal permite el RGE que progresará a esofagitis y sus complicaciones.
Fig. 3. Estenosis irregular del tercio medio esofágico, con dilatación supraestenótica. Correspondió a carcinoma epidermoide. Fig. 2. Tumor submucoso en esófago distal (supracardial). Correspondió a leiomioma.

Enfermedades mixtas del tejido conectivo. En este grupo de enfermedades, en que se asocian síntomas de esclerodermia y lupus eritematoso sistémico (LES), el 60%70% de los pacientes presentan afectación panesofágica (sin embargo en el LES aislado la disfagia es poco importante). Epidermólisis bullosa (fig. 4) y penfigoide. Se produce obstrucción faringoesofágica por ampollas submucosas y subepidérmicas. Otras. Muchas otras enfermedades inflamatorias pueden producir disfagia, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis y mediastinitis esclerosante.

Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, miastenia gravis, y otros trastornos neurológicos afectan los mecanismos de la deglución a nivel oral y faríngeo. Las polimiositis y dermatomiositis son enfermedades difusas del músculo estriado y producen alteración funcional del EES, esófago superior y del vaciado esofagogástrico. Trastornos motores primarios Disfunción idiopática del EES. También denominada acalasia cricofaríngea: es la insuficiente o nula relajación del EES en ausencia de obstrucción mecánica o lesión neurológica. Se ha relacionado patogéni-

Enfermedades que causan disfagia motora
Alteraciones neurológicas Las enfermedades neurológicas y degenerativas afectan con frecuencia la deglución. En la enfermedad de Parkinson la disfagia se produce por problemas en todas las fases de la deglución. Las fases oral y orofaríngea son las más severamente afectadas con relajación incompleta del músculo cricofaríngeo. Las alteraciones extrapiramidales producen disfunción esofágica. Cuando aparece la demencia, el manejo de la alimentación constituye el problema dominante.

Fig. 4. Epidermólisis bullosa. Manifestación esofágica en un niño de 6 años con estenosis medioesofágica (cortesía del Dr. J.M. Herrero).

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

camente con el divertículo de Zenker. Con esta forma de presentación cricofaríngea, es mucho menos frecuente que la forma secundaria a otras patologías neuromusculares de la zona. Acalasia. Se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico e incapacidad del EEI para relajarse en respuesta a la deglución; estas anomalías motoras determinan dilatación esofágica (megaesófago) (fig. 5) con estasis de los alimentos que producirán la mayor parte de los síntomas y complicaciones de la enfermedad. Espasmo esofágico difuso idiopático (EED). Es una alteración neuromuscular esofágica con producción de contracciones localizadas no propulsivas que coexisten con ondas primarias normales; generalmente el tramo distal esofágico es el más afectado, pudiéndose alterar o no la relajación del EEI. La disfagia en estos pacientes obedece a la pérdida del carácter peristáltico de algunas contracciones, deteriorando el transporte del bolo. Formas intermedias y de transición. Son trastornos motores esofágicos, con características intermedias entre los dos anteriores. Estas entidades se describen más ampliamente en otro capítulo.

Fig. 5. Acalasia con dilatación esofágica y retención de alimentos. El cardias aparece típicamente afilado (cortesía del Dr. J.M. Herrero).

toras previas del esófago favorecen las lesiones, que suelen asentar con más frecuencia a nivel de la impronta del arco aórtico y la zona del EEI, donde la progresión de los fármacos es más lenta. Los factores dependientes del fármaco incluyen su solubilidad y forma galénica (tableta, cápsula, gragea o solución). Trastornos metabólicos Pueden también producir disfagia por alteraciones neurológicas o musculares que afectan los mecanismos de la deglución como en la miopatía hipertiroidea, neuropatía diabética, fallo renal y hepático, amiloidosis.

La disfagia orofaríngea suele ser de estudio complejo, ya que generalmente está producida por trastornos neurológicos o musculares sistémicos que causan alteraciones motoras (tabla 1). Estos pacientes suelen requerir para su estudio la participación de especialistas de distintas áreas (ORL, neurólogos, gastroenterólogos, radiólogos, etc.) y además, en muchas ocasiones, por sus enfermedades neurológicas de base, no pueden expresar sus síntomas o colaborar en los estudios precisos de forma adecuada. La disfagia orofaríngea también puede deberse a numerosas alteraciones mecánicas que se ordenan en la tabla 2. La disfagia esofágica de origen motor se produce principalmente por trastornos motores propios del esófago, más que secundariamente a procesos sistémicos, al contrario de la disfagia orofaríngea, y pueden aparecer juntas o aisladas en las enfermedades sistémicas indicadas. Las alteraciones estructurales que afectan al esófago son las que producen disfagia con mayor frecuencia en los pacientes atendiTABLA 1 Disfagia orofaríngea motora
Dificultad para iniciar el reflejo de la deglución Parálisis lingual Anestesia orofaríngea Lesiones de los componentes sensitivos de los nervios vago y glosofaríngeo Lesiones en el centro de la deglución Alteraciones motoras del músculo estriado faríngeo y esofágico Secundarias a procesos neurológicos Accidente cerebrovascular Enfermedad de la neurona motora

Otras causas de disfagia que pueden implicar trastornos mecánicos o motores
Medicamentos Pueden producir disfagia por afectación secundaria de la motilidad o por esofagitis. Hay fármacos con efectos inhibitorios que deprimen la peristalsis en el esófago y el tono del EEI (anticolinérgicos, antidepresivos y bloqueantes de los canales del calcio). Otros afectan al músculo estriado (sedantes y narcóticos), que generalmente actúan sobre el sistema nervioso central. Los anestésicos tópicos utilizados en exploraciones o para disminuir el dolor cervical pueden producir disfagia y aspiración por pérdida de los reflejos sensitivos. Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfato ferroso y vit C), al acidificar el medio (pH < 3), pueden producir lesiones esofágicas si se ingieren poco diluidos o en decúbito. Las lesiones estructurales o mo4

Clasificación
Al existir gran cantidad de enfermedades capaces de producir disfagia y dada la necesidad de establecer en estos pacientes un diagnóstico lo suficientemente rápido y eficaz, precisaremos de: una anamnesis cuidadosa, una exploración correcta y el conocimiento de las causas posibles de disfagia. Para facilitar una sistemática que ayude a dirigir el diagnóstico y no obviar causas posibles de disfagia, se han establecido diversas clasificaciones de estas enfermedades atendiendo a su etiología, clínica y tramo afectado. Esta sistemática consistirá, inicialmente, en hacer una distinción entre disfagia orofaríngea y esofágica.

Poliomielitis y síndrome postpoliomielitis Polineuritis Esclerosis lateral amiotrófica Disautonomía familiar Enfermedades neuromusculares Miastenia gravis Enfermedades musculares (miopatías) Colagenopatías Polimiositis Dermatomiositis Distrofia miotónica y distrofia oculofaríngea Síndromes paraneoplásicos Trastornos del esfínter esofágico superior Acalasia cricofaríngea Parálisis de los músculos suprahiodeos

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DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
TABLA 2 Disfagia orofaríngea mecánica
Obstrucción intraluminal (cuerpo extraño) Lesiones intrínsecas Inflamatorias Infecciosas (virus, bacterias, hongos) Corrosivas (cáusticos, fármacos) Anillos y membranas Membranas faringe/esófago cervical Síndrome de Plummer-Vinson Estenosis benigna Pépticas Cáusticas o inducidas por medicamentos Inflamatorias Postirradiación y postquirúrgicas Congénitas Tumores orofaríngeos Malignos Benignos Compresiones extrínsecas Espondilitis, osteofitos vertebrales Abscesos y masas retrofaríngeas Bocio Divertículo de Zenker Compresiones vasculares

TABLA 3 Disfagia esofágica
Disfagia mecánica Luminal (cuerpo extraño) Lesiones intrínsecas (esofagitis) Infecciosas (virus, bacterias y hongos) Epidermólisis bullosa Cáusticas Anillos y membranas Congénitos Inflamatorios Anillo de Shatzki Estenosis benignas Pépticas Postcirugía, postirradiación y postesclerosis de varices Isquémicas Congénitas Inflamatorias Cáusticas e inducidas por medicamentos Tumores malignos y benignos Compresiones extrínsecas (cardiovasculares, masas mediastínicas, lesiones postvagotonía) Disfagia motora Alteraciones del músculo liso esofágico Parálisis del cuerpo esofágico causando contracciones débiles Esclerodermia y colagenopatías

dos en las consultas de gastroenterología (tabla 3).

Distrofia miotónica Neuropatías metabólicas (amiloidosis, alcohol, diabetes) Acalasia primaria o clásica Contracciones simultáneas o alteraciones de la relajación del cuerpo esofágico Espasmo esofágico difuso (EED) Acalasia vigorosa Variantes de EED Alteraciones del esfínter esofágico inferior Acalasia primaria Acalasia secundaria

Clínica
La evaluación correcta de un paciente con disfagia mediante una anamnesis detallada permitirá definir la causa de la disfagia en el 80%-85% de los pacientes. Ante un paciente con disfagia, se deben resolver cinco preguntas fundamentales: 1. La disfagia, ¿es orofaríngea o esofágica? 2. ¿Es de origen motor o mecánico? 3. ¿Cuál es su severidad y qué complicaciones presenta? 4. ¿Reponde a una enfermedad sistémica? 5. ¿A qué tratamiento está sometido el paciente? Los pacientes con disfagia orofaríngea pueden presentar disfunción oral, faríngea o ambas. Los síntomas típicos de disfunción oral incluyen babeo, imposibilidad de contener el alimento en la boca por alteración de la función de los labios o músculos de la cara, imposibilidad de masticar, sialorrea o xerostomía, dificultad para iniciar la deglución y disartria. Los síntomas típicos de disfunción faríngea incluyen sen-

sación inmediata de atragantamiento del bolo localizado en el cuello, regurgitación nasal, necesidad de tragar saliva repetidamente para aclarar los alimentos de la faringe y tos o ahogo durante las comidas, sugerentes de aspiración. Si estos síntomas se acompañan de dolor a la deglución o dolorimiento persistente en la garganta, pueden indicar malignidad, infección o inflamación. Si existe expulsión inmediata del bolo, puede significar retención del bolo en hipofaringe o región cricofaríngea. Como la disfagia orofaríngea tiene gene-

ralmente una base neuromuscular, es frecuente encontrar antecedentes de accidente cerebrovascular u otros síntomas neuromusculares como disartria, diplopia, fatigabilidad o mareos presentes en las miopatías, miastenia y enfermedades de la neurona motora o bien síntomas de la enfermedad de Parkinson. En ocasiones la disfagia es el primer síntoma de una enfermedad neurológica. El paciente con disfagia esofágica generalmente describe cómo el alimento se detiene en algún lugar detrás del esternón. El tramo afectado suele coincidir con el lugar en que el paciente señala la dificultad para tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de los casos la obstrucción del esófago distal puede dar lugar a sensación de parada del bolo a nivel cervical. Por tanto, la percepción por un paciente de aparente parada del bolo en el cuello, tiene baja especificidad diagnóstica y la localización cervical per se no siempre ayuda al clínico a diferenciar entre disfagia esofágica o faríngea. Sin embargo, en la disfagia orofaríngea el paciente sí localiza siempre el lugar de la obstrucción en el cuello. La regurgitación y el vómito pueden acompañar a la disfagia esofágica, mientras que la expulsión del bolo inmediata a la deglución es más indicativa de disfagia faríngea. La disfagia sólo para sólidos es indicativa de una lesión estructural. Los trastornos motores esofágicos presentan disfagia con frecuencia inconstante y en ocasiones paradójica (más intensa para líquidos que para sólidos). La duración de la disfagia es un dato primordial para la orientación clínica hacia un proceso benigno o maligno, ya que la disfagia maligna presenta un curso rápidamente progresivo que con frecuencia se asocia con pérdida de peso. La asociación de disfagia esofágica a otros síntomas nos hará pensar en enfermedades sistémicas. En la figura 6 se resume cómo puede llegarse a un diagnóstico altamente probable, solamente con la historia clínica. En los anillos y membranas esofágicas, la disfagia se caracteriza por ser episódica y no progresiva a sólidos. Es frecuente que el primer episodio se deba a una ingesta rápida poco masticada y generalmente de carne o pan, que queda atrancada en el anillo o membrana y que el paciente resuelve con regurgitación o ingesta de líquido, continuando luego la ingesta. Con el tiempo, esta sintomatología se hace más frecuente.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Disfagia

Orofaríngea (dificultad para iniciar la deglución)

Esofágica (detención del alimento en región retroesternal)

Múltiples causas

Sólo sólidos (obstrucción mecánica)

Sólidos o líquidos (alteración neuromuscular)

Intermitente

Progresiva

Intermitente

Progresiva

Pirosis crónica

>50 años

Dolor torácico

Pirosis crónica

Síntomas respiratorios

Anillo esofágico inferior

Estenosis péptica

Carcinoma

EED

Esclerodermia

Acalasia

Fig. 6. Algoritmo clínico de la disfagia. EED: espasmo esofágico difuso.

Cuando la disfagia es a sólidos y progresiva puede ser debida a estenosis péptica o a carcinoma. En caso de estenosis péptica, suele existir antecedentes de pirosis y rara vez se asocia con disminución de peso, pues son pacientes con buen apetito y tratan de mantener su nutrición cambiando la consistencia de los alimentos. En el carcinoma esofágico la disfagia es siempre el síntoma guía, progresivo y asociado a pérdida de peso. La aparición, además, de sialorrea y regurgitación, indica un estado avanzado; si además existe dolor, disfonía, síntomas broncopulmonares o se exploran masas supraclaviculares, implicará un estado muy avanzado del tumor. Frente a estos datos existen unos síntomas menos expresivos y conocidos para la sospecha clínica del carcinoma en estadio más precoz, que nunca deben ser ignorados: sensación localizada al paso del bolo alimenticio, disfagia paradójica (por

espasmo epilesional) de reciente comienzo, disfagia baja, odinofagia local o irradiada a oreja, cuello, tórax y brazo, y otalgia unilateral. En la acalasia, la disfagia para sólidos y líquidos al principio es variable y empeora con el tiempo. El paciente aprende a realizar maniobras (Valsalva, inspiración profunda) e ingiere gran cantidad de líquidos para facilitar la deglución. La enfermedad, en su primer estadio, se asocia con regurgitación durante o al poco tiempo de la ingesta, y según avanza la enfermedad y el esófago se dilata, la regurgitación aparece horas después de la ingesta, al acostarse el paciente, estando el material regurgitado sin digerir.
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