Inscripción Programa Semestre Cero - Unidos A La U

8/6/22, 19:57 Inscripción Programa
Semestre Cero - Unidos a la U
Inscripción Programa Semestre Cero -

Unidos a la U
Esta encuesta se realiza en el marco del Programa Semestre Cero - Unidos a la U y con su
diligenciamiento se formaliza la inscripción y la intención del estudiante de participar en el
programa, el cual tiene como objetivo brindar herramientas para que sus participantes accedan
a educación superior, para que fortalezcan sus competencias y para que construyan su proyecto
de vida con base a sus gustos, intereses y vocación. Mediante este instrumento de recolección
de información se busca que los estudiantes aporten datos sobre su situación personal, sobre
sus gustos e intereses; sobre su familia y sobre la intención de acceder a la educación superior.
La información que el estudiante comparta en este documento es confidencial y será usada por
la Corporación Gilberto Echeverri Mejía para identificar las necesidades de mejora en los
programas que buscan apoyar a los estudiantes en su tránsito a la educación superior. La
información en ningún momento y en ninguna circunstancia será replicada, compartida o
explotada sin la previa autorización del titular o de su acudiente.
En el cumplimiento de la Ley Estatutaria 1581 de 2012 de Protección de Datos, con el

diligenciamiento del presente formulario usted autoriza otorgar información referida al objetivo
del presente cuestionario. Le informamos que, en la recolección, almacenamiento y uso, sus
datos serán tratados conforme al ordenamiento legal vigente que rige la Protección de Datos
Personales garantizando el ejercicio de los derechos del titular.
*Para el diligenciamiento del formulario es necesario que se disponga del documento de

identidad, tanto del estudiante como de su acudiente, dado el caso de que este sea menor de
edad.
Información personal y académica
1. Tipo de identificación *
https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=BGAJVXBSU0WS1tPCYk-4t1VN7JDP2OxBmzWORAIllbVURUwzSlpGTUtDTVM3V1VSR083… 1/12
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Seleccione su tipo de identificación
Tarjeta de identidad 
2. Número de identificación *
Digite su número de identificación sin comas ni puntos
1039684886
3. Factor Rh *
Indique su factor Rh.
A+ 
4. Nombres *
Digite sus nombres tal cual aparecen en su documento de identidad
Eder Santiago
5. Apellidos *
Digite sus apellidos tal cual aparecen en su documento de identidad
Ceballos Quiroz
6. Nacionalidad *
Indique su nacionalidad
Colombiana
Otra
7. Segunda nacionalidad
Indique la otra nacionalidad que posee, en caso de tener segunda nacionalidad
Ninguna
8. Municipio de residencia *
Seleccione el municipio en el cual reside
PUERTO NARE 
9. Dirección de residencia *
Indique su dirección de residencia
Cra 4 N° 53-52
10. Teléfono fijo *

Escriba su teléfono fijo
3127603794
11. Celular *
Escriba su teléfono celular
3127603794
12. Correo electrónico *

Escriba su correo electrónico
wolfrain874@gmail.com
13. Confirme su correo electrónico *
wolfrain874@gmail.com
14. Nombre de su acudiente *

Escriba el nombre de su acudiente
Monica Cecilia Quiroz Osorio
15. Tipo de identificación acudiente *

Seleccione el tipo de identificación del acudiente o representante legal, este debe ser mayor de
edad
Cédula de ciudadanía 
16. Número de identificación acudiente *

Digite el número de identificación del acudiente o representante legal
21849996
17. Fecha de nacimiento acudiente *

Indique la fecha de nacimiento de su acudiente o representante legal
24/2/1980
18. Teléfono fijo acudiente *

Escriba el teléfono fijo de su acudiente o representante legal
3127603794
19. Celular de su acudiente *

Escriba el celular de su acudiente
3127603794
20. Subregión de la Institución Educativa *

Indique la subregión en la que se encuentra ubicada su Institución Educativa
MAGDALENA MEDIO 
21. Municipio de la Institución Educativa *

Institución Educativa en la cual se encuentra estudiando o indique ninguna en el caso de ser
egresado
PUERTO NARE 
22. Institución Educativa Puerto Nare *

Institución Educativa en la cual se encuentra estudiando o indique ninguna en el caso de ser
egresado
I. E. CARLOS ARTURO DUQUE RAMIREZ 
23. La Institución Educativa está ubicada en zona *

Indique si la Institución Educativa está ubicada en la zona urbana o rural
Urbana/en el casco urbano 
24. ¿Qué grado cursa? *

Indique el grado que está cursando actualmente o si es egresado
Décimo 
25. ¿Se reconoce como miembro de una familia campesina? *

Indique si se reconoce como miembro de una familia campesina
No 
26. Año en el que inició la secundaria *

Indique el año en el que comenzó a cursar sexto grado
2018 
27. ¿Cuánto tiempo se demora desplazándose a la Institución Educativa desde su

lugar de residencia? *
Indique cuánto tiempo demora desde que sale de su lugar de residencia para llegar a la Institución
Educativa
Menos de 30 minutos 
28. Número de horas diarias que dedica a estudiar cuando está por fuera del colegio *
Seleccione la opción con la que más se acomode
Entre 1 y 3 horas 
Información sociodemográfica y de salud
29. Fecha de nacimiento *

Indique su fecha de nacimiento
23/7/2006
30. Departamento de nacimiento *

Indique el departamento donde usted nació
ANTIOQUIA
Otras
31. Subregión de nacimiento *

Indique la subregión de Antioquia en la cual nació o indique otra en caso de no haber nacido en
Antioquia
MAGDALENA MEDIO 
32. Municipio de nacimiento *

Seleccione el municipio en el cual nació o indique otro en caso de no haber nacido en Antioquia
PUERTO BERRÍO 
33. Género *
Indique el género con el cual se identifica
Hombre 
34. ¿Se reconoce como miembro de un grupo étnico? *
No 
35. ¿Es usted una persona en situación de discapacidad? *
No 
36. ¿Usted o algún miembro de su familia han sido víctimas del conflicto armado? *
No 
37. ¿Se reconoce como miembro de la comunidad LGTBI+? *
No 
38. ¿Hace parte de la población habitante de calle o algún miembro de su familia

posee esta condición? *
No 
39. Usted reside en el área *
Área urbana/casco urbano 
40. Escriba el nombre de su EPS (Entidad Promotora de Salud) *
Nueva Eps
41. ¿En los últimos seis (6) meses se presentó algún acontecimiento que haya
dificultado el desarrollo normal de sus actividades? *
No 
42. ¿Padeció en los últimos seis (6) meses de alguna condición de salud que no le
permitiera desarrollar sus actividades con normalidad? *
No 
43. ¿Tienes hijos? *
No 
44. ¿Está esperando hijos en este momento? *
No 
45. ¿Con quién vive? *

Seleccione la opción que más se acomode
Con mi madre y padre 
Información familiar
46. Ocupación de su madre *

Seleccione la ocupación de su madre o en caso de tener varias ocupaciones, seleccione la que más
ingresos le genera
Desempeña labores del hogar 
47. Máximo nivel de estudios alcanzado por su madre *

Básica secundaria (hasta noveno grado) 
48. Ocupación de su padre *

Seleccione la ocupación de su padre o en caso de tener varias ocupaciones, seleccione la que más
ingresos le genera
Independiente 
49. Máximo nivel de estudios alcanzado por su padre *

Básica secundaria (hasta noveno grado) 
50. ¿Cuántos hermanos tiene? *
0 (soy hijo único) 
51. ¿Qué posición de nacimiento ocupa entre sus hermanos? *

Si usted es el mayor entre sus hermanos ocupa la posición uno (1), si fue el último en nacer entre
tres, ocupa la posición (3)
1 
52. ¿Alguno de sus hermanos está inscrito o se va a inscribir a este proceso de

formación en el que usted va a participar (Programa Semestre Cero - Unidos a la
U)? *
No 
53. ¿Alguno de sus hermanos cuenta con un título universitario o está estudiando un
programa de educación superior? *
Responda esta pregunta de forma afirmativa si alguno de sus hermanos está estudiando una
técnica, una tecnología o una carrera universitaria, o si alguno de sus hermanos obtuvo un título en
uno de esos programas
No 
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47. Máximo nivel de estudios alcanzado por su madre *

Básica secundaria (hasta noveno grado) 

48. Ocupación de su padre *

49. Máximo nivel de estudios alcanzado por su padre *

Básica secundaria (hasta noveno grado) 

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