ORDEN DE SERVICIO

APOYO DIAGNOSTICO

No. Aut. Evento: 233936728

Sede: EAT CTRO MEDICO SANTA MARIA IPS Orden Nro. 7684155949
Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
ANDRES DAVID HERAZO LOPEZ 1069464779 22 Años BENEFICIARIO EAT CTRO MEDICO SANTA MARIA
IPS
Contrato Plan Semanas Rango
CENTRO MEDICO SANTA MARIA I.P.S. SAHAGUN SUBSIDIADO 0 1

Solicitado Por Diagnostico

CRISTINA ISABEL HERRERA ESPINOSA Z864 - HISTORIA PERSONAL DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Expedida a Direccion Telefono
E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE SAHAGUN CL 18 1 60 7777774

CODIGO PROCEDIMIENTO TIPO CONTRAT TARIFA

890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA EVENTO $30,455
Nota: MASCULINO, 22 AÑOS. CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.

TOTAL $30,455

AFILIADO NO CANCELA NINGUN VALOR POR CONCEPTO DE PAGO MODERADOR O COPAGO

Firmado electronicamente por

CRISTINA ISABEL HERRERA ESPINOSA

Nota:
Validez de la Orden: 180 Dias. Desde:2024-04-02 Vence: 2024-09-29
CodInt
*7684155949*
Estos servicios se deben facturar a NUEVA EPS
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia
asignada. ORDEN SERVICIO - 2024-04-02 16:17:55 - PAGINA 1 DE 1
 ORDEN DE SERVICIO
APOYO DIAGNOSTICO

No. Aut. Evento: 233936735

Sede: EAT CTRO MEDICO SANTA MARIA IPS Orden Nro. 7684155950
Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
ANDRES DAVID HERAZO LOPEZ 1069464779 22 Años BENEFICIARIO EAT CTRO MEDICO SANTA MARIA
IPS
Contrato Plan Semanas Rango
CENTRO MEDICO SANTA MARIA I.P.S. SAHAGUN SUBSIDIADO 0 1

Solicitado Por Diagnostico

CRISTINA ISABEL HERRERA ESPINOSA Z864 - HISTORIA PERSONAL DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
Expedida a Direccion Telefono
FUNDACION LA MANO DE DIOS CARRERA 8 No. 39-36 BARRIO NARIÑO 7918764

CODIGO PROCEDIMIENTO TIPO CONTRAT TARIFA

890284 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA EVENTO $50,000

TOTAL $50,000

AFILIADO NO CANCELA NINGUN VALOR POR CONCEPTO DE PAGO MODERADOR O COPAGO

Firmado electronicamente por

CRISTINA ISABEL HERRERA ESPINOSA

Nota:
Validez de la Orden: 180 Dias. Desde:2024-04-02 Vence: 2024-09-29
CodInt
*7684155950*
Estos servicios se deben facturar a NUEVA EPS
Estimado afiliado, esta orden médica no requiere ningún trámite. Puede acceder a su servicio o medicamento directamente en la IPS o farmacia
asignada. ORDEN SERVICIO - 2024-04-02 16:17:58 - PAGINA 1 DE 1