GUÍAS CLÍNICAS DE CONSULTA EXTERNA

10 PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD

E.S.E. HOSPITAL PIO X
LA TEBAIDA (QUINDÍO)

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2009

“La Salud es un estado óptimo de bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad”

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PRIMERAS 10 CAUSAS DE MORBILIDAD POR CONSULTA EXTERNA (Según los 298 grupos de causas de la 10ª revisión) C A U S A S HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) CEFALEA VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS DOLOR LUMBAR AGUDO DOLOR ARTICULAR PARASITOSIS FARINGITIS Y AMIGDALITIS DERMATITIS ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA (DISPEPSIA) INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS RESFRIADO COMÚN OTITIS MEDIA AGUDA

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TABLA DE CONTENIDO

GUÍA DE MANEJO PARA HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)....................................... 4 GUÍA DE MANEJO PARA CEFALEA ...................................................................................... 25 GUÍA DE MANEJO PARA VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS ................................. 42 GUÍA DE MANEJO PARA DOLOR LUMBAR AGUDO ........................................................... 57 GUÍA DE MANEJO PARA DOLOR ARTICULAR .................................................................... 69 GUÍA DE MANEJO PARA PARASITOSIS ............................................................................... 81 GUÍA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS ....................................................... 86 GUÍA DE MANEJO PARA DERMATITIS ................................................................................. 96 GUÍA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA (DISPEPSIA) ......................... 109 GUÍA DE MANEJO PARA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ............................................. 117 GUÍA DE MANEJO PARA INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ............................. 130 GUÍA DE MANEJO PARA INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS .............................................................................................................................. 136 GUÍA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMÚN ................................................................. 142 GUÍA DE MANEJO PARA OTITIS MEDIA AGUDA ............................................................... 153

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GUÍA DE MANEJO PARA HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)
CÓDIGO CIE 10: I10X - HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)

DEFINICIÓN La hipertensión arterial se define como un nivel de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, y/o presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.

Debido a las limitaciones en la medición de la Presión Arterial (PA), el diagnóstico de hipertensión debe basarse en la comprobación de cifras elevadas en dos o más mediciones efectuadas con procedimientos adecuados en cada una de dos o más consultas con intervalo de más de una semana. Esta elevación de la presión arterial lleva a un aumento en el riesgo de arteriosclerosis, hipertrofia ventricular izquierda, y nefroesclerosis, entre otras, que finalmente conducen a insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, y enfermedad vascular trombótica, embolica, aneurismática o hemorrágica.

CONTEXTO CLÍNICO La Hipertensión Arterial es una de las principales causas de enfermedad cerebro vascular, considerada a nivel mundial como la primera causa de mortalidad.

El séptimo comité conjunto de hipertensión arterial realizó en el 2003 la siguiente la clasificación que tiene objetivos de tratamiento estrictos, en beneficio de disminuir morbimortalidad en estos pacientes. (5)

Clasificación de la Hipertensión Arterial (5) Se realiza según el nivel de Presión arterial más elevado, sin importar si es sistólica o diastólica.
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Clasificación Tensión Arterial Normal Prehipertensión Hipertensión Estadio 1 Hipertensión Estadio 2

Tensión Arterial Sistólica mmHg <120 120–139 140–159 >160

Tensión Arterial Diastólica mmHg <80 80–89 90–99 >100

*Tomado del Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto (Joint National Comité – JNC 7), sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. Mayo 2003.

PROCESO DE ATENCIÓN Actividades de Prevención Se debe hacer recomendación sobre:  Suspensión de tabaquismo.  Ejercicio físico.  Hábitos de vida saludable, los cuales deben ser permanentes (recomendación I). o

Tamizaje

 Se debe efectuar tamizaje para hipertensión arterial en las personas de 18 y más años de edad.  Se debe hacer cada 2 años mientras se encuentre PAS menor de 130 mmHg y PAD menor de 85, y anualmente o con mayor frecuencia en aquellos con PAS entre 130 y 139 mmHg, o con PAD entre 85 y 89 mmHg.

Atención Médico Puerta de Entrada

Diagnóstico Se realiza con la toma de dos o más cifras de PA elevadas.

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Es necesario asegurarse de la adecuada técnica de toma de PA y correcto mantenimiento de equipo.

Técnica para la toma de la presión arterial (2) Equipo para la medición  Estetoscopio.  Tensiómetro. o o Manómetro. Sistema de inflado. Bolsa de caucho. Brazalete no distensible. Tubos de conexión. Pera.

Tipos de manómetros y su cuidado  Manómetro de mercurio: o o o o o o o Es el más preciso, el patrón de oro. La presión se lee en el borde superior del menisco de la columna. Su precisión se comprueba cuando el menisco reposa en cero.

 Manómetro aneroide: Es frágil, se descalibra fácilmente. No se puede asegurar su precisión aunque la aguja repose en cero. Al menos cada 6 meses debe usarse una conexión en ―Y‖ para compararlo con un manómetro de mercurio preciso. Requiere calibración cuando las lecturas difieren del manómetro de referencia por 3 o más mm Hg.

Preparación para tomar la presión arterial  Medio ambiente silencioso, privado, tibio.
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 Silla con espaldar firme para el sujeto, cerca de un escritorio. Silla para el observador.  La altura de la mesa debe permitir que el punto medio de la bolsa, puesta en el brazo derecho, quede a la altura del corazón.  El sujeto debe sentarse derecho y cómodo, con la espalda y el antebrazo apoyados, y con los pies descansando en el piso, en silencio (La PA aumenta 5 mmHg en la mesa de examen).  El sujeto no debe haber fumado o ingerido cafeína durante los 30 minutos previos a la medición. Debe haber desocupado la vejiga.  Permitir al sujeto permanecer en reposo por lo menos durante 5 minutos antes de la medición  Brazo derecho del sujeto desnudo, sin compresión por la ropa.  El manómetro debe estar al nivel de los ojos del observador.

Dimensiones y posición de la bolsa de caucho  Largo de al menos 80% de la circunferencia del brazo. o Bolsas más pequeñas causan una sobreestimación de la presión.  Ancho de al menos 40% de la circunferencia del brazo.  Las enfermedades que causan diferencias en las lecturas entre los brazos, es más probable que den lecturas menores en el brazo izquierdo.  El punto medio de la bolsa debe estar o o Sobre el pulso braquial. 2 cm por encima de la fosa antecubital.

 Si el brazalete queda flojo, la medición resulta más alta.

Determinación de la presión máxima de inflado y posición del estetoscopio  Palpar el pulso radial.  Inflar el sistema de forma rápida hasta perder el pulso.  Durante el desinflado, determinar la presión sistólica por palpación. La presión máxima de inflado (PMI) es 30 mm superior.
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 Buscar el pulso braquial arriba de fosa antecubital.  Aplicar suavemente la campana del estetoscopio, sin hacer contacto con el brazalete o los tubos.

Inflado y desinflado  Inflar rápidamente hasta la PMI.  Liberar el aire a una velocidad de 2 mmHg por segundo hasta oír los ruidos de Korotkoff.  Continuar desinflando a 2 mmHg por latido.

Presión sistólica y diastólica  Leer a los 2 mmHg más cercanos.  La PAS corresponde con el inicio de los ruidos de Korotkoff (primera fase, K1).  La PAD corresponde con la desaparición del los ruidos (quinta fase, K5) o con el amortiguamiento de los ruidos (cuarta fase, K4).  Registrar y repetir la medición, obtener y registrar el promedio. Tomar al menos dos mediciones con intervalo de 2 minutos, y mediciones adicionales si las dos primeras son muy diferentes.  Medir la presión arterial en ambos brazos en la primera visita, para detectar posibles diferencias debidas a enfermedad vascular periférica. Aceptar como de mayor validez las mediciones de la extremidad con las cifras más altas.  Hacer la medición 1 y 5 minutos de pie en pacientes en los que deba descartar hipotensión ortostática (adultos mayores y personas con diabetes).  Registrar la presión arterial promedio de cada una de varias visitas.  Dar información al paciente.

I.

Historia Clínica

La historia clínica del paciente hipertenso, debe comprender por lo menos lo siguiente:

A. Datos sobre cifras de presión arterial elevada y tiempo de evolución de la HTA.
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B. Antecedentes personales y/o familiares de Coronariopatía, Insuficiencia cardiaca, Enfermedad Cerebrovascular, enfermedad Renal, enfermedad vascular periférica, Diabetes Mellitus, Dislipidemia y otras condiciones comórbidas. C. Antecedentes Familiares de enfermedad coronaria prematura. D. Síntomas que sugieran causas de HTA secundaria. E. Historia reciente de cambios de peso, sedentarismo y tabaquismo. F. Valoración dietaría incluyendo consumo de sodio, alcohol, grasas saturadas y cafeína. G. Antecedentes Farmacológicos (remedios herbales y drogas ilícitas, que puedan elevar la presión arterial o interferir con la efectividad de la medicación antihipertensiva). H. Resultados y efectos adversos de terapia antihipertensiva previa. I. Factores psicosociales y ambientales que pueden influir en el control de la HTA como son: situación familiar, estatus y condiciones laborales, nivel educacional.

Dentro de la historia clínica se requiere evaluar otros factores de riesgo cardiovascular, para determinar el riesgo de enfermedad cardio cerebro vascular. De la misma manera es necesario dentro de la evaluación determinar el daño de órgano blanco.

Factores de Riesgo Dentro de la evaluación del paciente con Hipertensión se deben identificar los siguientes factores de riesgo ya que su presencia aumenta la posibilidad de complicaciones cardiovasculares.

Factores de Riesgo Cardiovascular Principales e Independientes A. Tabaquismo. B. Hipertensión. C. Elevación del colesterol total y LDL. D. Disminución del colesterol HDL. E. Diabetes mellitus.
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F. Edad (Hombres > de 45 años y Mujeres > de 55 años).

Otros Factores de Riesgo A. Sobrepeso y obesidad: Índice de masa corporal por encima de 27 Kg/m2. B. obesidad central: perímetro de la cintura mayor de 90 cm. C. Sedentarismo. D. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura: hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 años. E. Elevación de triglicéridos. F. Microalbuminuria (albuminuria/creatinuria > 30 mg/g). G. Marcadores inflamatorios, como proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 1mg/dL.

Daño En Órgano Blanco y Enfermedades Clínicas Asociadas La hipertensión arterial tiene efecto en los siguientes órganos y sistemas:

1. CORAZÓN:  Hipertrofia ventricular izquierda en electrocardiograma (R de V5 o V6 más la S de V1 o V2 > de 35 mm).  En ecocardiograma.  Enfermedad cardiaca. o o o o Infarto miocárdico. Angina de pecho. Revascularización miocárdica. Insuficiencia cardiaca.

2. CEREBRO:  Evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico.

3. RIÑÓN:  Microalbuminuria.
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 Insuficiencia renal crónica: Depuración de creatinina medida o calculada [PESO (kg) X (140 – EDAD) (X 0.85 SI ES MUJER) / 72 X creatinina sérica (mg/dL)] < 60 ml/min.

4. VASOS SANGUÍNEOS:  Enfermedad arterial periférica.  Hallazgos ecográficos de engrosamiento de la pared arterial o detección de placas arterioscleróticas.

5. OJOS (RETINA):  Retinopatía: hemorragias, exudados o papiledema.

Sospecha de Hipertensión Arterial Secundaria A. Edad de comienzo (< 20 y > 50 años). B. Nivel de Presión Arterial (≥ 180/110). C. Daño de órgano blanco no acorde con hipertensión arterial esencial. D. Hallazgos sugestivos de una patología subyacente: hipocalemia, elevación de creatinina, hematuria, empeoramiento súbito de la hipertensión. E. Hipertensión Arterial de difícil manejo (cifras de presión arterial no controladas a pesar de 3 o más medicamentos incluido un diurético a dosis máximas).

Causas Identificables de Hipertensión Arterial Secundaria A. Síndrome de hipopnea /apnea del sueño. B. Fármacos (AINES, anticonceptivos orales, corticoides, simpaticomiméticos,

ciclosporina,). C. Enfermedad renal crónica. D. Enfermedad renovascular. E. Causas de origen endocrino: a. Aldosteronismo primario. b. Síndrome de Cushing.
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c. Feocromocitoma. d. Enfermedad Tiroidea y paratiroidea. F. Coartación de la Aorta.

II. Examen Físico El examen físico en el paciente hipertenso tiene como objetivo determinar la presencia o ausencia de daño en órganos blanco o causas de Hipertensión Arterial Secundaria.

Adicional a la toma de PA, se debe evaluar:

A. Registro de Signos Vitales, medida de la circunferencia abdominal, talla, peso y cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC). B. Fondo de Ojo (Grado de retinopatía). C. Valoración de cuello con auscultación carotidea, y palpación de glándula tiroidea. D. Examen completo de corazón y pulmones. E. Exploración abdominal en busca de masas y soplos. F. Palpación de pulsos y edemas en extremidades inferiores. G. Valoración neurológica.

III. Paraclínicos Los laboratorios que se solicitan en la evaluación del paciente hipertenso tiene el objetivo de evaluar la posibilidad de daño de órgano blanco o la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

LABORATORIO Colesterol total Colesterol HDL Triglicéridos

BÚSQUEDA FR FR FR

INICIAL X X X

SEGUIMIENTO ANUAL X X X

HALLAZGO ANORMAL VER GUÍA DISLIPIDEMIA

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Glicemia Uroanálisis Creatinina Potasio Electrocardiograma Acido úrico Calcio Microalbuminuria Radiografía de tórax Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Depuración de creatinina Proteinuria 24 horas

FR DOB DOB

X X X X

X X X X X

VER GUÍA DIABETES

DOB FR

X

FR DOB DOB DOB DOB DOB A CRITERIO DEL MEDICO ESPECIALISTA

FR: factor de riesgo DOB. Daño de órgano blanco

IV. Tratamiento El tratamiento en TODOS los pacientes con Hipertensión debe iniciarse y mantenerse con Cambios Terapéuticos En El Estilo De Vida (CTEV), que son las actividades no farmacológicas, teniendo en cuenta los siguientes parámetros (5, 6):  Se debe establecer las metas de PA con base al nivel de riesgo calculado para cada paciente.  Educación sobre adquirir hábitos de vida saludable y medidas adicionales: modificar Factores de Riesgo como inactividad física, alimentación inadecuada, obesidad, triglicéridos elevados, HDL bajo, síndrome metabólico, tabaquismo y exceso de alcohol.

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 Se recomienda tener una dieta baja en sodio, rica en frutas y vegetales y pocas grasas saturadas.  Se debe hacer énfasis sobre el curso crónico de la enfermedad y toma de los medicamentos.

Tratamiento no farmacológico Se debe implementar en todos los pacientes hipertensos.
Efecto reducción de INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN la presión arterial sistólica Reducción de peso Dieta tipo DASH Reducción de sodio en la dieta Mantenimiento de peso corporal normal. Consumo de dieta rica en frutas, vegetales y pocas grasas diarias saturadas y totales. Reducir consumo de sodio, no más de 2,4 gr. sodio o 6 de cloruro sódico. Hacer ejercicio físico aerobio regular como Actividad física caminar rápido (al menos 3º min. al día, casi todos los días). Moderación en consumo de alcohol
DASH: dietary Approaches to STOP hypertension * Tomado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

5–20 mm Hg por cada 10 kg perdidos 8–14 mmHg

2–8 mmHg

4–9 mmHg

Limitar el consumo a no más de 2 copas (30 ml de etanol) al día en varones y no más de 1 en mujeres. 2–4 mmHg

Tratamiento farmacológico Tiene como objetivo la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. La Tabla 1 muestra las indicaciones del inicio del tratamiento farmacológico de acuerdo a la clasificación de hipertensión arterial.
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Inicio Terapia Clasificación Tensión Arterial TAS mmHg TAD mmHg Cambios de Estilos de vida Sin indicación clara No indicado tratamiento no Prehipertensión 120 - 139 80 - 89 si farmacológico Tiazidas considerar IECA, ARA II, beta Hipertensión estadio 1 140 - 159 90 - 99 si bloqueador bloqueadores de canales de calcio o combinaciones Hipertensión estadio 2 ≥160 ≥100 Combinación de 2 si fármacos en la mayoría Fármacos según las indicaciones presentes Con indicación clara Tratamiento indicado

Normal

< 120

< 80

Estimular

*Tomado del Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto (Joint National Comité – JNC 7), sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. Mayo 2003.

En la Tabla 2 se relacionan los medicamentos que son utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial, su dosis y los principales efectos secundarios.

PATOLOGÍAS Enfermedades con Broncoespasmo Depresión Diabetes Mellitus ( tipo 1 y 2 ) Dislipidemia Gota Bloqueo cardiaco 2do o 3er grado Falla Cardiaca descompensada

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS Beta bloqueadores * Beta bloqueadores**, Alfa Agonistas Centrales ** Beta bloqueadores**, Diuréticos** Betabloqueadores**, Diuréticos (altas dosis) ** Diuréticos tiazídicos* Betabloqueadores * , CA ( no DHP ) * Betabloqueadores * * ( Excepto Carvedilol ) , CA**
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Enfermedad hepática Enfermedad vascular periférica Embarazo Insuficiencia renal avanzada Enfermedad Renovascular

(Excepto Amnlodipino, Felodipino ) Labetalol**, Metildopa** Betabloqueadores* I ECA * , Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina II * Agentes ahorradores de potasio* I ECA**.

** Estas drogas pueden utilizarse con especial cuidado si no están absolutamente contraindicadas. * Contraindicación absoluta. IECA Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; HPB Hipertrofia Prostática Benigna; CA Calcio Antagonistas; DHP Dihidropiridinas.

Adicionalmente hay que tener en cuenta algunas consideraciones para individualizar tratamiento (5, 6, 7).

DOSIS MÍNIMA TIPO FÁRMACO MÁXIMA Mg/día (Nro tomas/día) DIURÉTICOS Hipercolesterolemia, hiperglicemia, HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 -25 (1) hiperuricemia hipercalcemia. Hipocalemia, hiponatremia. Hiponatremia, FUROSEMIDA 20-240 (1-3) hipocalemia, hiperuricemia, hiperglicemia ESPIRONOLACTINA 25-200 (1) Hipercalemia cirrosis hepática, hipocalemia, hiperdigitalización Insuficiencia renal Gota Efectos Secundarios Frecuentes Contraindicaciones

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Hipercaliemia IECA CAPTOPRIL ENALAPRIL 25-150 (3) Tos, hipercalemia, 5-40 (1-2) Embarazo Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral

Antagonistas de Receptores de Angiotensina II (ARA II) Angioedema (muy raro), hipercalemia. Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral

LOSARTAN

25-100 (1)

BLOQUEADORES ALFA Hipotensión postural, mareo, cefalea, PRAZOSINA 0,5-20 (2-3) somnolencia, astenia, debilidad, nauseas y palpitaciones. Depresión BLOQUEADORES BETA CARDIOSELECTIVOS Bradicardia, METOPROLOL 50-200 (1-2) taquicardia, manos y pies fríos. Bloqueo AV de 1º, fatiga BLOQUEADORES BETA NO CARDIOSELECTIVOS Asma y EPOC PROPRANOLOL 40 - 320 (2) Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL Hipotensión postural, CLONIDINA 0,1-1,2 (1-2) Congestión nasal, sedación, depresión, Bradiarritmia grave, bloqueo A-V de 2 y 3º hipotensión arterial Asma y EPOC Bloqueo AV 2º ó 3º Grado Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado sensibilidad conocida a la prazosina

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activación de úlcera péptica, bradicardia, al suspender hipertensión de rebote. Desordenes Hepáticos y Autoinmunes BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO DIHIDROPIRIDINICOS AMLODIPINO NIFEDIPINO ACCIÓN LARGA 2,5-10 (1) 30-120 (1) Edema maleolar, rubor facial, Cefalea, hipertrofia gingival. Relativas Insuficiencia cardiaca congestiva Taquiarritmias

NO DIHIDROPIRIDINICO Hipotensión postural, Broncoespasmo. Defectos de la VERAPAMILO 120-480 (2) conducción, empeoramiento de la disfunción sistólica, hiperplasia gingival Constipación
* Adaptado del Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto (Joint National Comité – JNC 7), sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. Mayo 2003.

Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado Insuficiencia cardiaca congestiva.

V. Control y Seguimiento  En paciente diagnosticado recientemente o descontrolado: control mínimo cada mes.  Pacientes controlados sin daño de órgano blanco, cada seis meses.  Pacientes controlados con daño en órgano blanco, cada tres meses.  En cualquier momento en que se descompense o presente signos o síntomas de daño de órgano blanco.
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 El seguimiento de paraclínicos debe realizarse según se encuentra relacionado en el numeral de Paraclínicos.

VI. Criterios de Remisión a Especialista (Medicina Familiar o Medicina Interna)  Sospecha o hallazgos de hipertensión secundaria que requiera la intervención del especialista.  Hipertensión refractaria al tratamiento.  Insuficiencia renal crónica.

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FLUJOGRAMA HIPERTENSIÓN ARTERIAL CIE10 - I10X
Clasificación de la presión arterial

Normal. Menor de 120/80

Prehipertensión

HTA estadio I

HTA estadio II

Reforzar hábitos de vía saludable en cada consulta según paciente: dieta (Evitar comida rica en sal, aumentar el consumo de dieta rica en frutas, fibras.), ejercicio, dejar de fumar.

Control anual o bianual

Control cada 6 meses

Determinar factores de riesgo cardio vasculares * y determinar daño de órgano blanco **

Técnica de toma de la presión arterial: * Cinco minutos de reposo. * En dos posiciones acostado y sentado. * No tomar café ni cigarrillo 30 min. Antes * No haber tomado fármacos estimulantes del SNC. * Vejiga vacía. * Ambiente cómodo y tranquilo.

Sin compromiso de órgano blanco

Con compromiso de órgano blanco

Antihipertensivos según el órgano blanco comprometido

Antihipertensivos según el órgano blanco comprometido

Antihipertensivos según el órgano blanco comprometido

Optimizar el medicamento a adicionar droga hasta alcanzar el objetivo: 1. Disminución de la presión arterial por debajo de 140/90 en la población general. 2. Disminución de la presión arterial por debajo de 130780 en personas con diabetes y enfermedad renal. 3. Evitar, retrasar y rehabilitar el compromiso de órgano blanco.

IECA: Inhibidor enzima convertidota de angiotensina. BBs: Beta bloqueadores BCC: Bloqueadores canales de calcio ARA II: Antagonistas de receptores de angiotensina

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FLUJOGRAMA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL CIE10 - I110
FRECUENCIA DE SEGUIMIENTO Laboratorios y remisiones Colesterol total Colesterol HDL Triglicéridos Glicemia Uroanálisis Creatinina Potasio Inicial X X X X X X X X Control anual X X X X X X X X A criterio de especialista Continuar según guías diabetes Hallazgos anormales Continuar según guías Dislipidemia CRITERIOS DE REMISIÓN A MEDICINA FAMILIAR 1. No control de presión arterial por debajo de 140/90 en la población general a pesar de la medicación. 2. No control de la presión arterial por debajo de 130/80 en personas con diabetes y enfermedad renal. 3. sospecha de hipertensión arterial secundaria.

SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA. 1. Edad de comienzo (<20 y > 50 Acido úrico A criterio de especialista años) Calcio A criterio de especialista 2. Nivel de presión arterial (≥180/110) Microalbuminuria A criterio de especialista 3. Daño de órgano blanco no Radiografía de tórax A criterio de especialista acorde con hipertensión arterial esencial. Ecocardiograma A criterio de especialista 4. Hallazgos sugestivos de una patología subyacente: Prueba de esfuerzo A criterio de especialista hipocalemia, elevación de Depuración de creatinina A criterio de especialista creatinina, hematuria, empeoramiento súbito de la Proteinuria 24 horas A criterio de especialista hipertensión. Nutrición X 5. hipertensión arterial de difícil manejo (cifras de presión arterial Oftalmología X A criterio de especialista no controladas a pesar de 3 o más medicamentos incluido un diurético a dosis máximas). Factores de riesgo cardiovascular principales e Daño en órgano blanco y enfermedades clínicas independientes. asociadas 1. Tabaquismo Corazón: 2. Hipertensión - Hipertrofia Ventricular izquierda en 3. Elevación de colesterol total y LDL electrocardiograma (R de V5 o V6 mas la S de V1 o V2 4. Disminución de colesterol HDL > de 35 mm) o en ecocardiograma. 5. Diabetes Mellitus - Enfermedad cardiaca (infarto miocárdico; insuficiencia 6. Edad (hombres > 45 años, mujeres > 55 años cardiaca). Otros factores de riesgo Cerebro: 7. Sobrepeso y obesidad: Índice de masa corporal por Evento cerebrovascular isquémico o hemorrágico. encima de 27 Kg/m2 Riñón: 8. obesidad central: perímetro de la cintura mayor de 90 - Microalbuminuria cm. - Insuficiencia renal crónica: Depuración de creatinina < 9. Sedentarismo 60 ml/min. 10. Historia familiar de enfermedad cardiovascular Vasos sanguíneos: prematura: hombres menores de 55 años y mujeres - Enfermedad arterial periférica; hallazgos ecográficos menores de 65 años de engrosamiento de la pared arterial o detección de 11. Elevación de triglicéridos placas arterioscleróticas. 12. Microalbuminuria (albuminuria/creatinuria > 30 mg/g) Ojos (retina): 13. Marcadores inflamatorios, como proteína C reactiva de Retinopatía: Hemorragias, exudados o papiledema alta sensibilidad ≥ 1mg/dL Electrocardiograma
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Nit. 890000905 -1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DOSIS MÍNIMA TIPO FÁRMACO MÁXIMA Mg/día (Nro tomas/día) DIURÉTICOS Hipercolesterolemia, hiperglicemia, HIDROCLOROTIAZIDA 12,5 -25 (1) hiperuricemia hipercalcemia. Hipocalemia, hiponatremia. FUROSEMIDA ESPIRONOLACTINA 20-240 (1 -3) 25-200 (1) Hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia, hiperglicemia Hipercalemia IECA CAPTOPRIL ENALAPRIL 25-150 (3) 5-40 (1-2) Tos, hipercalemia, Embarazo Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral cirrosis hepática, hipocalemia, hiperdigitalización Insuficiencia renal Hipercaliemia Gota Efectos Secundarios Frecuentes Contraindicaciones

Antagonistas de Receptores de Angiotensina II (ARA II) LOSARTAN 25-100 (1) Angioedema (muy raro), hipercalemia. BLOQUEADORES ALFA Hipotensión postural, mareo, cefalea, PRAZOSINA 0,5 - 20 (2-3) somnolencia, astenia, debilidad, nauseas y palpitaciones. Depresión BLOQUEADORES BETA CARDIOSELECTIVOS METOPROLOL 50 - 200 (1-2) Bradicardia, taquicardia, manos y pies fríos. Bloqueo AV de 1º, fatiga Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado sensibilidad conocida a la prazosina Embarazo Hiperkaliemia Estenosis arteria renal bilateral

BLOQUEADORES BETA NO CARDIOSELECTIVOS PROPRANOLOL 40 - 320 (2) Asma y EPOC Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado Asma y EPOC Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado

SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL Hipotensión postural, Congestión nasal, sedación, depresión, activación CLONIDINA 0,1 - 1,2 (1-2) de úlcera péptica, bradicardia, al suspender hipertensión de rebote. Desordenes Hepáticos y Autoinmunes BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO DIHIDROPIRIDINICOS AMLODIPINO 2,5-10 (1) Edema maleolar, rubor facial, Relativas Insuficiencia cardiaca Bradiarritmia grave, bloqueo A-V de 2 y 3º hipotensión arterial

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Nit. 890000905 -1 NIFEDIPINO ACCIÓN LARGA Cefalea, hipertrofia gingiva congestiva Taquiarritmias

30-120 (1)

NO DIHIDROPIRIDINICO Hipotensión postural, Broncoespasmo. Defectos de la VERAPAMILO 120-480 (2) conducción, empeoramiento de la disfunción sistólica, hiperplasia gingival Constipación Bloqueo A-V 2º ó 3º Grado Insuficiencia cardiaca congestiva

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO INTERVENCIÓN RECOMENDACIÓN Efecto reducción de la presión arterial sistólica 5–20 mm Hg por cada 10 kg perdidos

Reducción de peso

Mantenimiento de peso corporal normal Consumo de dieta rica en frutas,

Dieta tipo DASH

vegetales y pocas grasas diarias saturadas y totales

8–14 mmHg

Reducción de sodio en la dieta

Reducir consumo de sodio, no más de 2,4 gr. sodio o 6 de cloruro sódico Hacer ejercicio físico aerobio regular

2–8 mmHg

Actividad física

como caminar rápido (al menos 3º min al día, casi todos los días) Limitar el consumo a no más de 2 copas

4–9 mmHg

Moderación en consumo de alcohol

(30 ml de etanol) al día en varones y no más de 1 en mujeres

2–4 mmHg

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BIBLIOGRAFÍA 1. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for High Blood Pressure: Recommendations and Rationale. July 2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/hibloodrr.htm 2. Perl off D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, Morgenstern BZ, for the Writing Group for the American Heart Association. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. American Heart Association: Dallas, 2001. 3. Marín R, de la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostodi M, para la Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Med Clin (Barc) 2005; 125 (1): 24-34. 4. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes G, Potter JF, Sever PS, Thom SM; the BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004;328:634–40. 5. National High Blood Pressure Education Program. U. S. Department of Health and Human Services - National Institutes of Health - National Heart, Lung, and Blood Institute. JNC 7 Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 03-5233, May 2003. 6. Guidelines committee. European Society of hypertension-European society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003. 7. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:1983– 1992. 8. Guía de manejo HTA, organización sanitas. 9. Colombia, Ministerio de Salud. Resolución No. 412 del 2000. GUÍA DE MANEJO PARA Hipertensión Arterial.
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GUÍA DE MANEJO PARA CEFALEA
CÓDIGO CIE 10: R51X - CEFALEA

DEFINICIÓN La cefalea se define como una sensación dolorosa de intensidad variable localizada en la bóveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). (3)

CONTEXTO CLÍNICO Clasificación Entre las diversas clasificaciones de la cefalea la más utilizada es la de la sociedad internacional para el estudio de la cefalea.

Clasificación de las cefaleas según la Sociedad Internacional para el Estudio de la Cefaleas (2004) (4) 1. Migraña 1.1. Migraña sin aura. 1.2. Migraña con aura. 2. Cefalea tensional 2.1. Episódica Infrecuente. 2.2. Episódica Frecuente. 3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias autonómicas trigéminales. 3.1. Cefalea en racimos. 3.2. Hemicránea paroxística. 4. Otras cefaleas primarias (tos, ejercicio, actividad sexual, hemicránea continua). 4.1. Cefalea Punzante. 4.2. Cefalea tusígena. 4.3. Cefalea por ejercicio. 4.4. Cefalea crónica.
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5. Cefalea asociada con traumatismo craneal y/o cuello. 6. Cefalea asociada con trastornos vasculares craneales o cervicales. 7. Cefalea asociada con trastornos no vasculares. 8. Cefalea asociada al uso o supresión de sustancias. 9. Cefalea asociada a infección. 10. Cefalea asociada a trastornos de la homeostasis. 11. Cefalea asociada a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oído, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras craneales o faciales. 12. Atribuibles a alteraciones psiquiátricas. 13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolor facial central o primario.

Apoyados en una buena historia clínica con esta clasificación se inicia la una aproximación etiológica de la cefalea.

PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del medico puerta de entrada:

Actividades de Prevención  Identificar pacientes con diagnostico de migraña y educar para evitar desencadenantes.  Estimular en los pacientes la consulta cuando padecen de cefalea.  Establecer durante la consulta signos de alarma para atención oportuna.

Atención medico puerta de entrada

Diagnóstico (5) En la presente guía se describirá cuatro tipos de cefalea siendo estos los más frecuentes en consulta externa.
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1. MIGRAÑA 1.1. Migraña Común (sin aura) a. Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. b. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada). c. Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: o o o o Localización unilateral. Calidad pulsátil. Intensidad moderada a severa. Empeora con la actividad física rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad. d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes síntomas: o o Náuseas o vómitos, o ambas. Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido).

e. No evidencia de enfermedad orgánica relacionada.

1.2. Migraña Clásica (con aura) a. Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. b. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica): o Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (ej. luces, manchas o líneas parpadeantes). Características negativas (perdida de la visión) o ambas. o Síntomas positivas o o sensitivos completamente pinchazos), reversibles con características negativas

(hormigueo,

características

(entumecimiento, adormecimiento) o ambas. Trastorno del habla diafásico completamente reversible.

c. Al menos dos de los siguientes: Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos.

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o

Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante ≥5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante ≥5 minutos.

o

Cada síntoma dura ≥5 minutos y ≤60 minutos.

d. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación. e. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

2. CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE a. Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; número de días con dicha cefalea <180/año (<15/mes). b. Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 días. c. Al menos 2 de las siguientes características del dolor: 1. Calidad opresiva (no pulsátil). 2. Intensidad leve o moderada. 3. Localización bilateral. 4. No empeora al subir escaleras o actividad física rutinaria. d. No náusea o vómito, No fonofobia o fotofobia. e. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

3. CEFALEA CLÚSTER (EN RACIMOS) a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D. b. Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento. c. Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: o o o o o Inyección conjuntival. Lagrimeo. Congestión nasal. Rinorrea. Sudoración de la frente y facial.
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o o o

Miosis. Ptosis. Edema palpebral.

d. Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 días hasta 8 por día.

4. CEFALEA CRÓNICA DIARIA  Frecuencia media de cefalea > 15 días/mes durante >1 mes. B-Duración media del dolor de 4 horas / día (sin tratamiento). C- No historia de cefalea de tensión o migraña previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad.  Inicio agudo (se desarrolla en < 3 días) de cefalea constante. E- Cefalea de localización constante. (Debe ser comprobado.

I.

Historia Clínica

Se debe realizar historia clínica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes médicos, quirúrgicos, tóxicos, traumáticos, laborales-ocupacionales, farmacológicos y examen físico general con énfasis en los siguientes aspectos: (1, 3, 4, 5).

Edad de inicio del dolor Inicio y evolución del dolor. Localización: local, hemicraneana; cambiante, orbitario, Énfasis en las características del dolor previo al actual. Duración del dolor, segundos, minutos, horas, días. Interrogatorio Intensidad del dolor (Escala visual análoga). Factores desencadenantes y atenuantes (diario del dolor): Maniobras de valsalva estando sin dolor. Lo incapacita, hay presencia de fono o foto fobia, náuseas, vómito, con que mejora el dolor. Tratamientos anteriores: Tipo de analgésico, (dosis y frecuencia) utilizado para el control del dolor.
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¿Ha recibido tratamiento profiláctico? Síntomas asociados. Antecedentes patológicos. Antecedentes traumáticos. Antecedentes farmacológicos: Uso de :(vasodilatadores- anovulatorios- antibióticos. Vitaminas, analgésicos aines). Antecedentes familiares de dolor de cabeza. Supresión de medicamentos. Períodos de sueño y vigilia. Ocupación. Dieta y Hábitos alimentarios. Manejo del estrés. Embarazo o puerperio.

II. Examen Físico Debe realizarse un examen físico completo, especialmente un examen neurológico donde se incluya:

Examen neurológico completo: fondo de ojo, alteraciones pupilares, pares craneanos, signos meníngeos, fuerza, sensibilidad y marcha.

Signos de Alarma, diagnóstico diferencial y paraclínicos: (2, 3, 4)
Alarma Inicio súbito y severo. Primera cefalea de la vida, la más intensa. Cambios recientes en el Diagnóstico Diferencial HSA MAV rota Tumor de fosa posterior Lesión expansiva Evaluación Paraclínica TAC PL Arteriografía TAC

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patrón de la cefalea. Se incrementa con los cambios de posición o se presenta con maniobras de valsalva.

(Énfasis en características)

Hipertensión intracraneana pseudotumor-

TAC, PL

HIV -meningitis-Criptococo Cefalea de reciente aparición y persistente. Cefalea en pacientes con HIV o con cáncer. Cefalea con signos de enfermedad sistémica –fiebre rash, artralgias, mialgiasMeningitis Enfermedad de tejido conectivo Lesión expansiva IC Cefalea con déficit neurológico focal y/o papiledema o aura prolongada. ECV, Vasculitis, antifosfolipidos MAV Hipertensión intracraneana benigna Inicio de cefalea en > 50 años. Puerperio posterior a anestesia raquídea. Cefalea asociada a crisis convulsiva. Primer episodio súbito de Lesión expansiva intracraneal Disección carotidea EEG Test para vasculitis RMN Arteritis temporal Lesión expansiva intracraneal Trombosis senos venosos Síndrome epiléptico VSG, test para vasculitis TAC Venografía por resonancia magnética TAC TAC RMN Pruebas para tejido conectivo Metástasis Trombosis venosa Meningitis crónica-metástasis Infección sistémica Pruebas para enfermedad de tejido Conectivo Neuroimágen PL TAC - PL TAC PL

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cefalea con síndrome de Horner. Cefalea < 5 años. Dolor ocular agudo y soplo carotideo. Empeora en la madrugada o con maniobras de valsalva. Dolor estrictamente unilateral persistente.

Tumores infiltrativos paraselares Hipertensión intracraneal

Arteriografía TAC, PL Resonancia magnética,

Fístula carótido-cavernosa Arteriografía MAV Tumor, Efecto de masa, malformación arterioveosa Arteriografía Resonancia magnética, Arteriografía

PL: Punción Lumbar. TAC: Tomografía axial computarizada, RMN: Resonancia Magnética Nuclear. MAV: Malformación arteriovenosa. ECV: Evento cerebrovascular. IC: Intracraneana. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. HSA: Hemorragia Subaracnoidea. VSG: Velocidad de sedimentación globular. EEG: Electroencefalograma.

En el siguiente cuadro se resumen los puntos importantes para hacer el diagnóstico de las cefaleas tipo migraña, tensional y cefalea clúster (en salvas).

Clínica Relación H:M

Migraña 25:75 Frontal, periorbitaria,

Tipo tensión 40:60

En Salvas 90:10

Localización

temporal, hemicraneal

Difusa

Peri orbitaria

Frecuencia Severidad Duración del dolor Características del dolor Periodicidad

1-4 por mes Moderada a severa 4-72 horas Pulsátil +/-

1-30/mes Medianamente moderada Variable Opresivo -

1-3/día por 3-12días SEVERA 15min a 3 horas Lacinante, taladrante +++

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Historia Familiar Aura Signos autonómicos Náuseas/vómito Foto/fonofobia Exacerbación por movimiento Lateralización

+++ +++ +/+++ +++ +++ 60% Unilateral

+/Difusa-bilateral

+/+++ +/+/100% Unilateral

III. Tratamiento 1. MIGRAÑA Tratamiento no farmacológico (1,4,5) Objetivos principales:  Reducir la severidad y frecuencia de los ataques.  Disminuir el grado de incapacidad.  Mejorar la calidad de vida.  Prevenir la recurrencia.  Evitar abuso de analgésicos.

Se debe educar al paciente en su enfermedad y hacer consejería para que evite desencadenantes como:  Alimentos: cafeína, te o chocolate, bebidas alcohólicas, en especial vino, productos lácteos, tabaco, vainilla, edulcorantes, enlatados, productos con preservativos.  Medicamentos: nitratos, esteroides, nifedipina.  Psicológicos: ansiedad, depresión.  Otros: privación o exceso de sueño y menstruación.

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Tratamiento farmacológico Crisis de dolor: AINES: (se usan como dosis única) (evidencia A).  Ácido acetil salicílico 1000 mg v.o.  Naproxeno 750 mg v.o.  Ibuprofeno 400 mg v.o.

Antieméticos:  Metoclopramida i.v. 10 mg diluida en SSN (Evidencia A).  Metoclopramida v.o. (Evidencia C).  Metoclopramida i.v. (Evidencia D).

Ergotamina y derivados:  Ergotamina + Cafeína (1 + 100) mg (Evidencia B).

Triptanes: (evidencia A)  A Criterio de especialista. Otros medicamentos (evidencia A):  Valproato sódico 1 gr. en 200 cc SSN para pasar i.v. en 30 minutos. (para usar en urgencias).  Haloperidol 0.1 a 0.2 mg i.m. cada 8 horas.

Tratamiento profiláctico: Indicaciones 1. Pacientes que presenten más de dos episodios en el mes. 2. Episodios aislados incapacitantes o muy prolongados. 3. No respuesta al tratamiento abortivo durante el ataque agudo. 4. Estado migrañoso. 5. Infarto migrañoso.

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Medicamentos: Betabloqueadores: (evidencia A)  Propranolol 40 a 160 mg al día.

Calcioantagonistas: (evidencia A)  Verapamilo  Nimodipina 80-240 mg al día. 30-90 mg al día.

Otros Medicamentos (evidencia A):  Amitriptilina  Valproato Sódico  Naproxeno 10-50 mg al día. 1gr al día. 500 mg dos veces al día

2. CEFALEA TIPO TENSIONAL EPISÓDICA FRECUENTE Tratamiento farmacológico  Analgésicos simples o AINES igual que en migraña.  Amitriptilina, en dosis que oscilan entre 10 mg y 150 mg diarios. Por 3 a 6 meses. Tratamiento no farmacológico Educación al paciente:  Explicando el carácter benigno de su condición.  Relajación y la terapia física.  Recomendaciones sobre posición adecuada de la cabeza.  Medidas ergonométricas.  Masajes.  Calor o frío local.  Ejercicios físicos para disminuir el espasmo de los músculos pericraneanos.  Patrón de sueño adecuado.

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3. CLÚSTER Tratamiento farmacológico Fase de dolor:  Oxigeno a 7 litros por minuto continuo por 15 minutos (Abortivo del dolor) (Evidencia A).  Esteroides prednisolona 1 a 1,5 mg/Kg/día v.o. por cinco días.  AINES igual que en migraña.  Triptanes a criterio de especialista.

Tratamiento a largo plazo  Carbonato de litio dosis de 600 a 900 mg. día por tiempo no menor a tres meses, con control de litemia.  También resulta eficaz el uso de verapamilo como agente profiláctico. 4. CEFALEA CRÓNICA DIARIA – CEFALEA INDUCIDA POR ANALGÉSICOS Tratamiento farmacológico  Valproato Sódico, 500 a 1000 mg v.o. día.  Solos o asociados a amitriptilina.

Tratamiento no farmacológico  Suspender los analgésicos (AINES).  Calor o frío local.

Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (6) 1. No utilizar la vía intramuscular. 2. No utilizar simultáneamente más de un AINE. 3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos. 4. No prescribir nunca analgésicos según dolor.

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IV. Control y Seguimiento Se realizará según la evolución de los síntomas del paciente. Evaluar en cada control la aparición de signos de alarma.

V.

Criterios de Remisión a Especialista

Se deben buscar durante el interrogatorio, ante la presencia de un signo de alarma el paciente debe remitirse según corresponda a:

Urgencias  Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada.  Sospecha clínica de cefalea secundaria grave.  Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia.

A Medicina Interna o a Medicina Familiar  Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas primarias (migraña o cefalea de tensión).  Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a la cefalea.  Persistencia de la cefalea tras la administración de los tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados.  Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea.  Sospecha clínica de cefalea secundaria.  Persistencia de la cefalea tras la administración del tratamiento sintomático adecuado.

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FLUJOGRAMA CEFALEA CIE 10 - R51X
SIGNOS DE ALARMA: Inicio súbito y severo. Primera cefalea de la vida, la más intensa. Cambios recientes en el patrón de la cefalea. Si Se incrementa con las maniobras de valsaba o cambios de la posición. SIDA y Cáncer. Signos de enfermedad sistémica. Déficit neurológico focal. Crisis convulsiva. Edad de inicio mayor a 50 años y menores de 5 años. Dolor ocular agudo y soplo No carotideo. Dolor estrictamente unilateral persistente. Puerperio y posterior a anestesia raquídea. PACIENTE CON CEFALEA

PRESENCIA SIGNOS DE ALARMA

REMISIÓN

CLASIFIQUE SEGÚN CRITERIOS SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA

Migraña con aura Migraña sin aura

Tensional Episódica Frecuente

Clúster

Crónica Diaria

Urgencias: • Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada. • Sospecha clínica de cefalea secundaria grave. • Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia. A Medicina Interna o a Medicina Familiar: • Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas primarias (migraña o cefalea de tensión). • Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a la cefalea. • Persistencia de la cefalea tras la administración de los tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados. • Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea. • Sospecha clínica de cefalea secundaria. • Persistencia de la cefalea tras la administración del tratamiento.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

-

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir la severidad y frecuencia de los ataques Disminuir el grado de incapacidad Mejorar la calidad de vida Prevenir la recurrencia Evitar abuso de analgésicos

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Nit. 890000905 -1 TRATAMIENTO naproxeno de 750 mg CRISIS DE DOLOR MIGRAÑA metoclopramida de 10 mg ergotamina + cafeita (1 + 100) mg triptanes (por especialista) propanolol iniciar con 20 mg día PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg día amitriptilina iniciar con 10 mg día Oxigeno por especialista CRISIS DE DOLOR Prednisolona 1 mg kilo día por 5 días Naproxeno 750 mg Triptanos (por especialista) PROFILAXIS TENSIONAL CRÓNICA DIARIA CRISIS DE DOLOR PROFILAXIS verapamilo iniciar con 80 mg día naproxeno de 750 mg amitriptilina iniciar con 10 mg día valproato sódico 1 gr al día

CLÚSTER

En la crisis de dolor la combinación de 2 o más grupos de medicamentos depende de cada caso en particular, los síntomas asociados y la severidad del dolor, así como también la respuesta a otros fármacos, en la profilaxis iniciar con un medicamento y evaluar respuesta en un mes para decidir cambio de medicación

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CRITERIOS DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE LA CEFALEA
A- Al menos 5 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B- Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o incorrectamente tratada) C- Cefalea con al menos 2 de las siguientes características: − Localización unilateral − Calidad pulsátil − Intensidad moderada a severa − Empeora con la actividad física rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad D- Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes síntomas: − Náuseas o vómitos, o ambas. − Fotofobia y fonofobia (intolerancia a la luz y ruido) E- No evidencia de enfermedad orgánica relacionada

SIN AURA

M I G R A Ñ A

CON AURA

A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B, C y D. B- El Aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica): -Síntomas visuales completamente reversibles con características positivas (ej., luces, manchas o líneas parpadeantes). Características negativas (perdida de la visión) o ambas. -Síntomas sensitivos completamente reversibles con características positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas. -Trastorno del habla diafásico completamente reversible. C- Al menos dos de los siguientes: -Síntomas visuales homónimos, síntomas sensitivos unilaterales o ambos. -Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante ≥5 minutos, y/o diferentes síntomas de aura se suceden durante ≥5 minutos. -Cada síntoma dura ≥5 minutos y ≤60 minutos. D- Cefalea que cumpla los criterios B,C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminación. E- Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad. A- Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B hasta el D; número de días con dicha cefalea <180/año (<15/mes). B- Cefalea que dura al menos 30 minutos por 7 días. C- Al menos 2 de las siguientes características del dolor: -Calidad opresiva (no pulsátil). -Intensidad leve o moderada -Localización bilateral -No empeora al subir escaleras o actividad física rutinaria D- Sin náusea, vómito, fonofobia o fotofobia. A- Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B hasta el D B- Severo dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento C- Cefalea asociada con al menos 1 de los siguientes signos en el lado del dolor: − Inyección conjuntival. − Lagrimeo − Congestión nasal − Rinorrea. − Sudoración de la frente y facial − Miosis − Ptosis − Edema palpebral D- Frecuencia de los ataques: desde 1 cada 2 días hasta 8 por día A. Frecuencia media de cefalea > 15 días/mes durante >1 mes. B. Duración media del dolor de 4 horas / día (sin tratamiento). C. No historia de cefalea de tensión o migraña previa que aumente en frecuencia y disminuya en severidad. D. Inicio agudo (se desarrolla en < 3 días) de cefalea constante. E. Cefalea de localización constante. (Debe ser comprobado.)
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TENSIONAL

CLÚSTER

CRÓNICA DIARIA

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BIBLIOGRAFÍA 1. Martin v, elkind a. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (il): national headache foundation; 2004. P. 4-18. 2. Mathew n, ward t. Treatment of primary headache: chronic daily headache. In: standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (il): national headache foundation; 2004. P. 73-80. 3. www.fisterra.com-migraña. 2004 4. www.fepafem.org. Guías de urgencias. Cefalea 2003. 5. Grupo de estudio de las cefalea de la sociedad española, 2002 6. Guía de práctica clínica: tratamiento del dolor, grupo de trabajo en dolor instituto de investigaciones unisanitas, clínica colsanitas, clínica reina Sofía, julio 2006.

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GUÍA DE MANEJO PARA VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS
CÓDIGO CIE 10: N771, N760 - VAGINITIS AGUDA, N762 - VULVITIS N771 - VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS, N952 - VAGINITIS ATRÓFICA POSMENOPÁUSICA

DEFINICIÓN El término vaginitis puede ser descrito también como vulvovaginitis, vulvitis, vaginitis atrófica posmenopáusica, etc. Para el propósito de esta guía, estos términos son considerados como sinónimos.

Hace referencia a los diferentes grados de inflamación de la vulva, la vagina y el tejido endocervical, que puede estar o no asociado a leucorrea (secreción o flujo vaginal que puede ser de color amarillento, verdoso, grisáceo o sanguinolento), irritación, mal olor, prurito, escozor, disuria y dispareunia (1).

CONTEXTO CLÍNICO Se diagnostica aproximadamente en el 25% de las mujeres que acuden a la consulta por un problema ginecológico. Más de la mitad de los casos son de origen infeccioso, en los que la transmisión sexual ocupa un papel importante. Los restantes se deben a otros procesos, como reacciones alérgicas, traumatismos, problemas hormonales. etc. En ocasiones estas causas se encuentran solapadas, el diagnóstico es más difícil y el proceso puede cronificarse (4).

La importancia de la clasificación de las vulvovaginitis radica en determinar su causa y por lo tanto el manejo respectivo que se realiza.

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Clasificación Se realiza según su etiología.

1. NO INFECCIOSAS:  Prepuberal.  Premenopáusicas.  Atrófica.  Irritación química.  Vaginitis por Cuerpo Extraño.  Vaginitis alérgica.

2. INFECCIOSAS:  Vaginosis bacteriana.  Vaginitis por Cándida.  Trichomoniasis.  Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae – Chlamydia.

PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo.

Actividades de Prevención  Para prevenir vaginitis consideradas de transmisión sexual se recomienda el uso de preservativo.  Evitar uso de duchas vaginales.  Evitar uso de ropa interior que impida la transpiración (lycra) ni de protectores diarios. o

Tamizaje
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No hay evidencia que indique el tamizaje en población asintomática.

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Atención Médico Puerta de Entrada. El fin es establecer el origen de la vaginosis para definir el plan de manejo.

Diagnóstico El diagnóstico es, en la mayoría de los casos, clínico.

La secreción vaginal normal, a cualquier edad, tiene pocos leucocitos y las células epiteliales son maduras. No causa sintomatología, ni mancha la ropa.

I.

Historia Clínica

Historia clínica completa Ocupación Antecedentes Examen físico Genitales externos Completo. Explorar piel, vulva y evidencia de flujo. Buscar: Tacto vaginal Hipertermia. Dolor a la movilización del cuello uterino y palpación de anexos. Especuloscopia Mirar aspecto inflamatorio de la vagina, lesiones, características del flujo, y/o secreciones anómalas. Buscar factores de riesgo para ITS*

*ITS: Infecciones de transmisión sexual

Factores de Riesgo de ITS  Las relaciones sexuales con varias parejas y sin protección.  Uso incorrecto del condón.  Mala información con relación a los riesgos.  La falta de higiene personal o el uso compartido de ropa interior.  El consumo de alcohol o drogas que impiden la toma de decisiones adecuada y responsable.
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 El uso compartido de agujas para introducción de drogas intravenosas.  Trabajadores sexuales.  Otra infección de transmisión sexual.

II.

Examen Físico

Características del flujo vaginal según la causa de origen infeccioso (4)
Cantidad Candidiasis Tricomonas Vaginosis Escasa-moderada Aumentada Moderada Color Blanco-amarillento Amarillo-verdoso Blanco-grisáceo Consistencia Grumosa Espumosa Homogéneoadherente Olor Indiferente Mal oliente Mal oliente

Signos de alarma:  Fiebre y mal estado general.  Dolor pélvico persistente y/o crónico.  Dispareunia.  Sospecha de infección de transmisión sexual.  Tacto vaginal positivo (Presencia de uno de los siguientes signos): hipertermia, dolor a la movilización del cuello uterino y palpación de anexos.  Dolor abdominal agudo.

Según la etiología probable, se realiza un enfoque diagnóstico.

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CAUSAS NO INFECCIOSAS NOMBRE ETIOLOGÍA Falta de acción En niñas antes de la de estrógenos PREPUBERAL Descamación anormal Acumulación de las células epiteliales vaginales Deficiencia de estrógenos. Aumento de glucógeno en las células ATRÓFICA epiteliales. El pH ácido (3.5 a 4) favorece el crecimiento de la flora normal (bacilos de Doderlein o lactobacilos) y corynebacterias Prepúberes Post menopáusicas Lactantes Asintomático. Pueden presentar resequedad y dispareunia. Flujo escaso, claro o en ocasiones sanguinolento pH 5 a 7. En la mujer adulta Asintomática Flujo vaginal blanquecino, no oloroso, no produce irritación ni mancha la ropa interior. Examen físico normal. NO HAY INDICACIÓN Asintomática. Flujo menarquía vaginal blanquecino, no oloroso, no produce irritación ni mancha la ropa interior. Examen físico normal. FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO SIGNOS Y SÍNTOMAS LABORATORIO

Flujo vaginal ALÉRGICA E IRRITATIVA Productos de aseo, jabones, toallas higiénicas, tampones, contraceptivos intrauterinos, látex. blanquecino, no oloroso, produce irritación. Prurito. Examen físico con eritema y lesiones por rascado.
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Mal oliente y en ocasiones fétida. Color variable, generalmente amarillento o En caso de shock tóxico se deben hacer cultivos. blanquecino. Ocasional VAGINITIS POR CUERPO EXTRAÑO prurito. En casos severos sensación de ardor y quemazón al Papel, tampones, algodón u otros materiales que puedan ser colocados dentro de la vagina y puedan causar infección secundaria. orinar (por asociación de otros gérmenes). El síndrome de shock tóxico se debe sospechar en mujeres que menstrúan, y que presentan un cuadro de fiebre sin foco. Examen físico: examen pélvico, eritema perivulvar, secreción mal oliente o fétida, y/o evidencia del cuerpo extraño.

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CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO DIAGNOSTICO SIGNOS Y SÍNTOMAS Diagnostico clínico Asintomático en el 26% (se

recomienda no dar tratamiento). Aumento de secreción vaginal

homogénea. Flujo grisáceo o gris blanquecino. Puede estar Vaginosis Bacteriana Gardnerella Vaginalis asociada a infección de transmisión sexual. Promiscuidad. Mal olor que se aumenta después del coito o menstruación. Olor a pescado. Rara vez dispareunia. Ocasional prurito. Mancha la ropa Examen físico usualmente normal, se puede evidenciar secreción

homogénea adherida a las paredes vaginales. Diagnostico clínico Flujo Planificación con Candidiasis vulvovaginal Cándida Albicans anticonceptivos orales, DIU, espermicidas o diafragma espeso, blanquecino, como ―leche cortada‖, adherente. No oloroso. Eritema vulvar y perivulvar. Prurito vulvar y puede alterar la actividad normal. Puede presentar lesiones por

rascado. Síntomas asociados a la extensión del eritema. Sensación de quemazón al orinar.
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El 20-50% son asintomáticas. Flujo vaginal profuso, espumoso,

amarillento o verdoso persistente. En casos severos puede tener olor fétido. Promiscuidad. Trichomoniasis (infección de transmisión sexual) Tricomonas vaginalis Planificación con DIU. Tabaquismo. Embarazo. Antibiótico. Terapia. Puede asociarse o no a prurito vulvar. Generalmente altera el vestíbulo y los labios menores pero en caso de flujo abundante puede haber inflamación de labios mayores, peine y piel adyacente. Dispareunia. Sensación de ardor y quemazón al orinar, poliaquiuria. A la especuloscopia se observa eritema vaginal con múltiples petequias ―Cerviz de fresa‖. Vaginitis por Neisseria Gonorrhoeae (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL) Neisseria Gonorrhoeae El 85% son asintomáticas. Se asocia a uretritis, cervicitis. Afecta a glándulas parauretrales y Promiscuidad ano. Disuria. Ocasional Dispareunia (comúnmente asociada a Chlamydia). Aumento de secreción vaginal. No color

característico.

III. Paraclínicos Causas No infecciosas: no hay indicación de paraclínicos.

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CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE LABORATORIO DIAGNOSTICO CLÍNICO Frotis de Flujo Vaginal VAGINOSIS BACTERIANA (FFV). PH mayor de 4.5. Test de AMINAS positivo. Células Guía es típica de esta infección. Puede haber relativa ausencia de lactobacilus. El diagnostico es clínico y se puede confirmar CANDIDIASIS VULVOVAGINAL con la presencia de micelios o filamentos en el examen microscópico del flujo vaginal (FFV) y preparación de KOH. TRICHOMONIASIS (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL) VAGINITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL) El diagnóstico se confirma con la identificación de flagelados móviles. Se observa el microorganismo diplococo Gram negativo (Gonococos), con leucocitos, pero el diagnóstico debe confirmarse por cultivo.

IV. Tratamiento Tratamiento no farmacológico  Para el tratamiento no farmacológico, se utilizan las mismas medidas mencionadas en prevención.

Tratamiento farmacológico

CAUSAS NO INFECCIOSAS NOMBRE PREPUBERAL EN LA MUJER ADULTA ATRÓFICA No requiere No requiere Estrógenos conjugados tópico aplicación de 2 a 3 veces por
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TRATAMIENTO

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semana de 6 meses a 1 año. No es indicación terapia de reemplazo hormonal Contraindicación relativa en pacientes con antecedente de cáncer de Seno y endometrio. VAGINITIS ALÉRGICA E IRRITATIVA VAGINITIS POR CUERPO EXTRAÑO En caso de shock tóxico iniciar Penicilina por posibilidad de microorganismos B lactamasa resistentes. Suspender el uso de las sustancias.

CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE TRATAMIENTO Metronidazol tabletas de 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días, asociado a CONTRAINDICACIONES Contraindicado en embarazo temprano y lactancia casos en los cuales se puede usar Cefradina 500 mg cada 6 horas por 6 días pero hay menos efectos contra la flora anaerobia.

Metronidazol en óvulos por 10 VAGINOSIS BACTERIANA noches. En cuadros recurrentes se prolonga tratamiento hasta 14 días. Alternativo: Metronidazol 2

gramos, oral en única dosis. Clotrimazol al 1% en crema 1 aplicador (5 gr.) en la vagina cada noche por 7 noches que CANDIDIASIS VULVOVAGINAL se puede extender por 14 noches o más si es crónica (4 o más episodios/año) o la infección es refractaria (uso de tópico sin mejoría). El compañero sexual debe ser La crema debe ser aplicada en la piel vulvar 3-4 veces al día para el prurito. Suprimir sexuales tratamiento preservativo. El prurito vulvar se puede manejar con loción de las relaciones el usar

durante o

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tratado únicamente si hay infección a repetición.

corticosteroides o crema sin alcohol. Se debe asear y secar muy bien la región genital. Los baños con vinagre (60 ml en 1 litro de agua tibia) pueden mejorar el dolor y el ardor.

Metronidazol 250 mg cada 8 horas por 7 días, vía oral. TRICHOMONIASIS (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL) Debe tratar simultáneamente la paciente y la pareja.

Efecto secundario: náuseas y vómito. Evitar su con uso el

concomitantemente alcohol. Contraindicado: sanguíneas. Enfermedades del

Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días. Metronidazol 2 gramos dosis única.

Discrasias

sistema Embarazo

nervioso central.

temprano y lactancia. Ampicilina 3.5 gramos o Alergia a la penicilina.

Amoxicilina 3 gramos vía oral dosis única. VAGINITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL) Clorhidrato de tetraciclina 500 mg vía oral 4 veces por día por 7 días. Doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces por día después de una dosis inicial de 200 mg, por 7 días. Debe realizarse tratamiento a la pareja.

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V. Control y Seguimiento Se realiza según los síntomas de la paciente.

VI. Criterios de Remisión a Especialista Se debe realizar interconsulta con:  Ginecología en pacientes con vaginitis recurrente que no ceda con tratamiento convencional y enfermedad pélvica inflamatoria recurrente.  Infectología en pacientes con VIH.  A urgencias a pacientes con signos de alarma que tengan compromiso del estado general o en dolor abdominal agudo.

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FLUJOGRAMA VAGINITIS CIE 10: N771, N760 - VAGINITIS AGUDA, N762 VULVITIS, N771 - VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS, EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS, N952 - VAGINITIS ATRÓFICA POSMENOPÁUSICA
CAUSAS NO INFECCIOSAS: Prepuberal Premenopáusicas Atrófica Irritación química Vaginitis por cuerpo extraño Vaginitis alérgica Flujo Vaginal (Leucorrea) CAUSAS INFECCIOSAS: Vaginosis bacteriana Vaginitis por candida Trichomoniasis Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae - Chalmydia

Evaluar signos y síntomas

SI

INFECCIOSA

NO

LEUCORREA NORMAL Causa de Vaginitis Definida Observaciones y Recomendaciones

Tratamiento correspondiente y Recomendaciones generales

Confirmar con paraclínico (frotis de flujo vaginal o cultivo) según indicación

Seguimiento y control

CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO VAGINAL PARA DEFINIR LA CAUSA CANTIDAD CANDIDIASIS Escasamoderada TRICOMONAS Aumentada COLOR Blancoamarillento Amarilloverdoso VAGINOSIS Moderada Homogéneo Adherente Maloliente Espumosa Maloliente CONSISTENCIA Grumosa OLOR Indiferente

CRITERIOS DE REMISIÓN: Se debe realizar interconsulta con: Ginecología en pacientes con vaginitis recurrente que no ceda con tratamiento convencional y enfermedad pélvica inflamatoria recurrente. Infectologia en pacientes con VIH. A urgencias a pacientes con signos de alarma que tengan compromiso del estado general o en dolor abdominal agudo.

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FLUJOGRAMA TRATAMIENTO
CAUSAS NO INFECCIOSAS NOMBRE En niñas antes de la menarquía. En la mujer adulta TRATAMIENTO NO REQUIERE NO REQUIERE Estrógenos conjugados tópico aplicación de 2 a 3 veces por semana de 6 meses ATRÓFICA a 1 año. NO ES INDICACIÓN TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Contraindicación relativa en pacientes con antecedente de cáncer Seno y endometrio. Vaginitis alérgica e irritativa. Suspender el uso de las sustancias. En caso de shock tóxico iniciar penicilina por posibilidad de microorganismos b lactamasa resistentes.

Vaginitis por cuerpo extraño.

CAUSAS INFECCIOSAS NOMBRE TRATAMIENTO Metronidazol tabletas de 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días, VAGINOSIS BACTERIANA asociado a Metronidazol en óvulos por 10 noches. En cuadros recurrentes se prolonga tratamiento hasta 14 días. Alternativo: Metronidazol 2 gramos, oral en única dosis. La crema debe ser aplicada en la piel vulvar Clotrimazol al 1% en crema 1 3-4 veces al día para el prurito. Suprimir las relaciones sexuales durante el tratamiento o usar preservativo. El prurito vulvar se puede manejar con loción de corticosteroides o crema sin alcohol. Se debe asear y secar muy bien la región genital. Los baños con vinagre (60 ml en 1 litro de agua tibia) pueden mejorar el dolor y el
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CONTRAINDICACIONES

Contraindicado en embarazo temprano y lactancia casos en los cuales se puede usar Cefradina 500 mg cada 6 horas por 6 días pero hay menos efectos contra la flora anaerobia.

aplicador (5 gr.) en la vagina cada noche por 7 noches que se puede CANDIDIASIS VULVOVAGINAL extender por 14 noches o más si es crónica (4 o más episodios/año) o la infección es refractaria (uso de tópico sin mejoría). El compañero sexual debe ser tratado únicamente repetición. si hay infección a

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Nit. 890000905 -1 ardor. Metronidazol 250 mg cada 8 horas por TRICHOMONIASIS (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL) 7 días, vía oral. Debe tratar simultáneamente la Efecto secundario: náuseas y vómito. Evitar su uso concomitantemente con el alcohol. Contraindicado: Discrasias sanguíneas. Enfermedades del sistema nervioso central. Embarazo temprano y lactancia.

paciente y la pareja. Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 días. Metronidazol 2 gramos dosis única. Ampicilina 3.5 gramos o Amoxicilina 3

VAGINITIS POR NEISSERIA GONORRHOEAE (INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL)

gramos vía oral dosis única. Clorhidrato de tetraciclina 500 mg vía oral 4 veces por día por 7 días. Doxiciclina 100 mg vía oral 2 veces por día después de una dosis inicial de 200 mg, por 7 días. Debe pareja. realizarse tratamiento a la Alergia a la penicilina.

BIBLIOGRAFÍA 1. Diagnosis of vaginitis, american family physician, septiembre 1, 2000. 2. Management of vaginitis, american family physician, diciembre 1, 2004. 3. Obstetricia y ginecología, texto integrado, editores botero, jubiz y Henao, 5a. Edición. 4. Guía vaginosis bacteriana, www.fisterra.com

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GUÍA DE MANEJO PARA DOLOR LUMBAR AGUDO
CÓDIGO CIE 10: M545 - LUMBAGO NO ESPECIFICADO

DEFINICIÓN Presencia de dolor agudo o crónico, de intensidad variable, ubicado en la región posterior en el área comprendida entre la reja costal inferior y la región sacra, que puede acompañarse o no de síntomas y signos neurológicos. (4)

CONTEXTO CLÍNICO Clasificación Existen varias clasificaciones internacionales sobre dolor lumbar. En consulta externa se clasifica según el tiempo de evolución (2):  Agudo: Evolución menor a 6 semanas.  Subagudo: Entre 6 y 12 semanas.  Crónico: Evolución mayor a 12 semanas.

Etiología Son varias las causas de dolor lumbar pero entre las más frecuentes se destacan las siguientes (1):

Trauma agudo localizado o generalizado. Sobrestiramientos y/o desgarros musculares por esfuerzo físico excesivo e inadecuado. Malos hábitos posturales durante el trabajo. Utilización de equipo de trabajo ergonómicamente no adecuado. Fracturas vertebrales por fragilidad ósea (osteoporosis). Enfermedades osteoarticulares y degenerativas (espondiloartrosis). Estenosis del canal medular.
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Discopatias agudas o crónicas. Otras causas menos frecuentes: Infecciones localizadas, tumores, mielopatías, enfermedades neuromusculares

Signos de Alarma Se deben tener en cuenta como parte del diagnostico clínico y paraclínico. (1, 2,3,)  Trauma mayor.  Paciente menor de 17 años y mayor de 50 años.  Fiebre persistente.  Enfermedad Metabólica.  Historia clínica de cáncer.  Compromiso muscular severo (fuerza muscular igual o menor a 3/5).  Disminución del tono del esfínter anal.  Disfunción de la vejiga o el colon.  Anestesia en silla de montar.  Lumbalgia nocturna o en reposo de más de 3 semanas de evolución.  Pérdida de peso sin causa aparente.  Corticoterapia sistémica.  Masa abdominal.  No mejoría luego de 2 meses de tratamiento.

PROCESOS DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del médico puerta de entrada:

Actividades de Prevención  Educación en higiene postural (ver gráfico 1), conserjería en actividad física, cesación de tabaco y alcohol. (5)  Fortalecimiento de músculos abdominales.
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 Captura temprana de pacientes con signos de alarma para realizar estudios correspondientes. (Radiografía de columna lumbar).

Atención Médico Puerta de Entrada.

Diagnóstico Se realiza por medio de la historia clínica y el examen físico. De acuerdo a esto se clasifica y se identifican los signos de alarma.

II. Historia Clínica Se debe realizar historia clínica completa, incluyendo: anamnesis sobre antecedentes médicos, quirúrgicos, tóxicos, traumáticos, laborales-ocupacionales, farmacológicos y examen físico general con énfasis en los siguientes aspectos (2,3):

Historia clínica completa Ocupación: Antecedentes Examen físico Postura Marcha Pruebas

Buscar signos de alarma. Actividad Laboral. Familiares y personales. Signos vitales. Hábito postural, escoliosis, lordosis. En punta de pies y talones. Fuerza y trofismo muscular La segué, modificado, contra lateral.

Reflejos osteotendinosos Palpación espinal Sensibilidad

Comparativos. Vertebral y paravertebral. Áreas de disestesias (identificar dermatomas alterados); alteraciones de esfínteres.

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Gráfico 1 HIGIENE POSTURAL DE COLUMNA LUMBAR:(6)

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III. Examen Físico Se debe evaluar adecuadamente la marcha, postura, columna dorso lumbar, extremidades inferiores, describiendo los hallazgos neurovasculares y articulares. Evaluar los niveles sensitivos y motores para localizar la lesión o descartar compromiso de la raíz, mediante el examen de la sensibilidad, los reflejos y la compresión radicular teniendo en cuenta la distribución por dermatomas en las extremidades inferiores (4):

Durante el examen físico el médico examinador debe diferenciar si el dolor es de origen ciático o no, para esto el signo de lasegue tiene gran utilidad, ya que su presencia prácticamente nos asegura un compromiso radicular.

A continuación se explica cómo debe realizarse esta maniobra:
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Signo de La segué: paciente acostado en decúbito dorsal. El médico le levanta al paciente la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Su presencia es signo positivo de ciática (1,6).

IV. Paraclínicos Ante la presencia de signos de alarma se debe hacer una investigación orientada a realizar exámenes complementarios (RX de columna lumbar). La solicitud de paraclínicos depende de cada caso (2, 3,4,):

PARACLÍNICOS

INDICACIONES Paciente mayor de 50 años. Paciente menor de 17 años. Presencia de fiebre o síntomas sistémicos. Pérdida de peso sin causa aparente.

Radiografía de Columna Lumbar (Radiografía Simple de Columna Lumbar)

Masa abdominal. Trauma mayor. Compromiso muscular severo. Uso crónico de corticoides. Sospecha de neoplasia. Déficit neurológico. Historia clínica de cáncer.
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No respuesta al tratamiento médico, luego de 2 meses. Hemograma y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) Sospecha de enfermedad sistémica (infección o malignidad). No respuesta al tratamiento médico, luego de 2 meses.

Ante hallazgos anormales en los paraclínicos se referirá al paciente al especialista.

V.

Tratamiento

Si no se encuentran signos de alarma se inicia el tratamiento no farmacológico y farmacológico correspondiente (Reposo, AINES) y se controlara en 6 semanas. Si al cabo de este tiempo no hay mejoría se debe considerar realizar estudios complementarios.

Tratamiento no farmacológico En pacientes sin alteraciones de tipo neurológico o radicular y sin fracturas, el tratamiento se basará fundamentalmente en los siguientes aspectos:  Educación: Instrucción y recomendaciones acerca del habito postural adecuado, utilización de elementos de trabajo ergonómicos, utilización de actitudes corporales especiales al levantar o movilizar cargas de peso importante.  Reposo-Actividad física: La evidencia indica que el reposo en cama no es recomendado, salvo que exista mucho dolor a la movilización por lo cual se puede hacer por no más de 2 a 3 días. Se debe fomentar la actividad física básica como los aeróbicos, estiramiento muscular, fortalecimiento muscular del tronco, y evitar las actividades que causen dolor o aumenten el estrés mecánico a la columna vertebral; el sentarse sin apoyo en espalda. El retorno a la actividad laboral normal debe ser gradual.(6)

Tratamiento farmacológico Se recomienda el uso de analgésicos comunes (Acetaminofén, Antiinflamatorios no esteroideos).
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Acetaminofén Acetaminofén Acetaminofén

500 mg tableta cada 6 a 8 horas. 100 mg/ml (10%) solución oral cada 6 a 8 horas. 150 mg/5 Ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas.

Diclofenaco sódico Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno

50 mg gragea cada 12 horas. 400 mg tableta cada 8 horas. 250 mg tableta o cápsula cada 12 horas. 150 mg/ 5mL (3%) suspensión oral cada 12 horas

No se deben utilizar opioides de rutina. Tampoco deben utilizarse relajantes musculares, inyecciones de complejo B, esteroides sistémicos ni antidepresivos. (2)

La aplicación de paquetes fríos o calientes localmente ayudará a aliviar el dolor al causar relajación muscular. Los masajes, ultrasonidos, TENS, láser, frió-calor y la tracción son efectivos en el alivio del dolor en el período agudo; pero no tienen influencia en el resultado final, si el paciente no contribuye en la modificación de la causa.

La utilización de corsés o soportes lumbosacros no está indicada si no hay inestabilidad de la columna vertebral.

Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (7) 1. No utilizar la vía intramuscular. 2. No utilizar simultáneamente más de un AINE. 3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos. 4. No prescribir nunca analgésicos según dolor.

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VI. Control y Seguimiento El paciente debe ser evaluado en dos semanas y posteriormente cada 2 semanas hasta las 6 semanas o antes si aparecen signos de alarma o exacerbación del cuadro a pesar del tratamiento. No olvidar que el 90% de los pacientes mejoran antes de 6 semanas; cuando se reevaluará su estado y se decidirá si requiere más tratamiento, valoración especializada o se da de alta del seguimiento. (2)

VII. Criterios de Remisión a Especialista Neurología:  En la presencia de hallazgos como incontinencia de esfínteres, alteración de la marcha o síndrome de cauda equina.  Presencia de signos de alarma cuya causa no haya sido aclarada o que su manejo requiera de la especialidad.  Paciente con síntomas y signos de compromiso neurológico.

Medicina Interna:  Si se sospecha de enfermedades infecciosas, tumorales o inmunológicas.

Salud Ocupacional:  Sospecha de enfermedad profesional.

Ortopedia:  Hallazgo anormal en una radiografía lumbar.

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FLUJOGRAMA DOLOR LUMBAR AGUDO CIE 10 - M545

Paciente con dolor en la región posterior en el área comprendida entre la reja costal inferior y la región sacra.

Evaluar signos de alarma: Trauma mayor. Paciente menor de 17 años y mayor de 50 años. Fiebre persistente. Enfermedad metabólica. Historia clínica de cáncer. Compromiso muscular severo (Fuerza muscular igual o menor a 3/5). Disminución del tono del esfínter anal. Disfunción de la vejiga. Anestesia en silla de montar. Lumbalgia nocturna o en reposo de más de 3 semanas de evolución. Pérdida de peso sin causa aparente. Corticoterapia sistémica. Masa abdominal. No mejoría luego de 2 meses de tratamiento.

Historia clínica completa Ocupación Antecedentes Examen Físico Posturas Marcha Pruebas Reflejos Palpación espinal

Buscar signos de alarma Actividad laboral. Familiares y personales Signos vitales Habito postural, escoliosis, lordosis. En punta de pies y talones Fuerza y trofismo muscular Comparativos Vertebral y paravertebral Áreas de disestesias (identificar

Sensibilidad

dermatomas alterados); alteraciones de esfínteres

Solicitar: Radiografía de columna lumbar. Hemograma. Velocidad de sedimentación globular.

DERMATOMAS

SIGNO DE LASÉGUE

Hallazgos Anormales

SI

2

NO

3 1

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3
REMITIR A ESPECIALISTA

2

1

4

Lumbalgia sin hallazgos anormales

TRATAMIENTO

Ante el hallazgo de: *Incontinencia de esfínteres, alteración de la marcha o síndrome de cauda equina. *Sospecha de enfermedades infecciosas, tumorales o inmunológicas. *Sospecha de enfermedad profesional. (a salud ocupacional). Paciente con síntomas y signos de compromiso neurológico.

4
NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

Acetaminofén Acetaminofén

500 mg tableta cada 6 a 8 horas. 100 mg/ml (10%) solución oral cada 6 a 8 horas

Acetaminofén

150 mg/5 MI (3%) jarabe cada6 a 8 horas

Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno

50 mg gragea cada12 horas 400 mg tableta cada 8 horas 250 mg tableta o capsula cada12 horas

Naproxeno

150 mg/ 5ml (3%) suspensión oral cada 12 horas.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Deyo ra, low back pain, n engl j med 2001 , vol. 344, n° 5. 2. Campos claudia, dolor lumbar agudo, guías de urgencias, fundación santa fe de Bogotá. 3. Lumbalgia, guías clínicas fisterra , 2002. 4. Adult low back pain. Health care guideline. Institute for clinical system improvement (icsi).eleven edition. September 2.005. 5. U.s. preventive services task force, screening for low back pain, january 2004. 6. Revista colombiana de cirugía ortopédica y traumatología, dolor lumbar vol. 15, numero 3, 2004. 7. Guía de práctica clínica: tratamiento del dolor, grupo de trabajo en dolor instituto de investigaciones unisanitas, clínica colsanitas, clínica reina Sofía, julio 2006.

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GUÍA DE MANEJO PARA DOLOR ARTICULAR
CÓDIGO CIE 10: M255 - DOLOR EN ARTICULACIÓN M259 - TRASTORNO ARTICULAR, NO ESPECIFICADO

DEFINICIÓN Sensación subjetiva de dolor articular y presencia de proceso inflamatorio o no, generalmente son expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares (1).

Artralgia: Dolor articular, sin signos objetivos de inflamación (tumefacción, calor, rubor).

Artritis: Inflamación de una articulación.

Artrosis: Alteración degenerativa del cartílago articular. Si son varias las articulaciones afectas, se habla de poli artrosis.

CONTEXTO CLÍNICO La fuente más común de sintomatología y de limitación funcional en el adulto mayor es el sistema músculo esquelético, el 40% de las personas mayores de 60 años padecen de artralgias. Las enfermedades que causan dolor articular son generalmente crónicas, incapacitantes y difíciles de tratar, lo cual genera frustración tanto en el paciente como en el medico. Hay que diferenciarlo fundamentalmente de otros dolores somáticos de causa periarticular o extrarticular, ya que la referencia difusa y poco exacta de la descripción del paciente puede conducir a dudas al momento de la evaluación. (2)

Etiología

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CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ARTICULAR (2)

ENFERMEDAD

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Dolor más importante cuando la articulación se somete a carga. Aumenta con el movimiento disminuye con el reposo.

OSTEOARTROSIS

Afecta

principalmente

caderas,

rodillas,

columna

lumbar,

articulaciones interfalangicas dístales, y la primera articulación carpometacarpo. Generalmente de inicio súbito. Mono u oligo-artritis distal. Dolor intenso en la articulación afectada, la cual generalmente esta GOTA eritematosa. La articulación más afectada es la primera metatarsofalangica. Las siguientes en frecuencia son rodilla y codo. Puede tener síntomas sistémicos. Características parecidas a la gota, aunque la pseudogota es más frecuente que la gota en el adulto mayor. PSEUDOGOTA Generalmente asociada a estrés Metabólico (como en el periodo postoperatorio). Puede tener afección Sistémica. Poco frecuente que tenga su inicio en el adulto mayor. Generalmente poliartritis distal sistémica. ARTRITIS REUMATOIDEA Afecta de manera predominante las articulaciones pequeñas. Puede tener síntomas sistémicos. Generalmente no afecta a interfalangicas dístales. Dolor localizado con signos de inflamación. ARTRITIS SÉPTICA Fiebre y otros síntomas de compromiso sistémico. Confirmación de bacteria en liquido sinovial.
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Incluye lupus, Sjogren polimiositis, Esclerodermia. COLAGENOPATIAS Compromiso articular inflamatorio simétrico. Espóndiloartropatías. Espondilitis anquilosante. ARTRITIS DE COMPROMISO POLIARTICULAR ASIMÉTRICO Artritis Psoriatica. Artritis víricas. Artritis reactivas. Artritis reactiva. Artritis enterohepáticas.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR PERIARTICULAR (2)

Es la enfermedad reumatológica sistémica más frecuente de inicio en el adulto mayor. Dolor en la cintura escapular y pélvica bilateral. POLIMIALGIA REUMÁTICA Generalmente de inicio agudo. El dolor es pesor en reposos que en movimiento. Velocidad de sedimentación elevada. OTRAS Incluye: tendinitis, bursitis, infección en tejidos blandos, neuropatía por atropamiento. Fibromialgias, hipotiroidismo. Rigidez importante.

PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta de manera ambulatoria y es atendido por medico puerta de entrada. En el seguimiento y control pueden intervenir el medico especialista en medicina familiar, medicina interna, ortopedia, reumatología y fisiatra.

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Actividades de Prevención A todo paciente dependiendo de los factores de riesgo asociado se dará recomendaciones específicas relacionadas con los hábitos de vida saludable: 1. Educación sobre las patologías más frecuentes y causas de dolores articulares. 2. Refuerzo en el control del peso. 3. Adecuar un plan nutricional individual. 4. Recomendaciones relacionadas con el tipo de actividades en la vida diaria. 5. Higiene deportiva relacionada con ejercicios de fortalecimiento y estiramiento

Atención Médico Puerta de Entrada.

I.

Historia Clínica(3)

Evaluación del paciente con dolor articular.  Realizar un interrogatorio completo, orientado al sistema osteoarticular.  Diferenciar si el compromiso es articular o periarticular:
CLÍNICA ARTICULAR Generalizado Dolor Mal localizado Profundo Activa Movilidad Pasiva Sensibilidad a la palpación Dolorosa Difusa (Sobre la articulación) No Dolorosa Localizada en la estructura afectada Dolorosa PERIARTICULAR Localizado Superficial Dolorosa

Establecer la duración de los síntomas:  Agudo: duración inferior a 6 semanas. Implica una evaluación urgente por la posibilidad de compromiso infeccioso.  Crónico: duración superior a 6 semanas.

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Tipo de síntoma: mecánico-inflamatorio

CARACTERÍSTICAS Dolor en reposo Rigidez matutina Signos inflamatorios Afectación sistémica

MECÁNICO Ausente / disminuye Menor 15 minutos Ausentes Ausente

INFLAMATORIO Presente / aumenta Mayor 30 minutos Presentes Presente

Antecedentes personales:  Indagar enfermedades crónicas que afecten la respuesta inmune: Diabetes, cáncer, enfermedades del colágeno, infección por VIH, desnutrición. o o Uso de medicamentos inmunosupresores. Otras condiciones que comprometan las articulaciones: hiperuricemia.

Antecedentes familiares:  Espondiloartropatías inflamatorias.  Artrosis de las interfalángicas dístales de las manos.  Gota.

Evaluar posibilidades según edad y género:
EDAD HOMBRE Artritis gonocócica. Espondiloartropatías. Inflamatorias. MUJER Artritis gonocócica. Artritis reumatoide. Lupus Eritematoso S. Artrosis. ADULTO Artrosis Gota Artritis reumatoide Fibromialgia S. de Sjögren Esclerodermia
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JOVEN

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Artrosis degenerativa. ANCIANO Pseudogota. Polimialgia reumática.

Patrón de compromiso articular:  Intermitente: los episodios inflamatorios se alternan con períodos asintomáticos.  Migratorio: cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamación en una articulación se afecta otra, y así sucesivamente, sin períodos asintomático.  Aditivo: Se van afectando progresivamente más articulaciones sin desaparecer en las ya inflamadas.

II. Examen Físico Exploración Osteomusculoarticular: A. Inspección. B. Palpación. C. Movilidad activa y pasiva.

Exploración sistémica: A. Cada sistema que pueda estar relacionado con la patología. (piel, corazón, pulmón, sistema nervioso central, genitourinario).

Numero de articulaciones comprometidas: A. Monoarticular (en una sola articulación). B. Oligoarticular (en varias articulaciones). C. Poliarticular (en muchas articulaciones).

Presentación del dolor: A. En pequeñas o grandes articulaciones. B. Acompañados de signos de inflamación (artritis) o sin signos de inflamación (artralgias).
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III. Paraclínicos La utilización de estos exámenes depende fundamentalmente de la orientación diagnóstica inicial y del razonamiento clínico.

LABORATORIO Velocidad de sedimentación globular (VSG) Proteína C reactiva (PCR) Bioquímica renal Bioquímica hepática Hemograma Anticuerpos antiestreptolisinas (ASTOS) Acido úrico Serología Creantifosfoquinasa (CPK)

SOSPECHA CLÍNICA Proceso inflamatorio o infeccioso

Sospecha de enfermedad sistémica Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de fiebre reumática Sospecha de gota Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de poli mialgia reumática

El profesional orientara el manejo y la profundización en el estudio de la patología de acuerdo a la exploración física y el reporte de los Paraclínicos solicitados.

Otras pruebas:  Radiología simple El médico tratante solicitara este estudio solo en caso de: Antecedente de trauma. Compromiso sistémico. No respuesta al tratamiento.

Los dolores articulares no traumáticos, de curso agudo y corta evolución no requieren examen radiológico.

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Según la sospecha diagnóstica se pueden pedir otras proyecciones, como las sacroilíacas si se sospecha espondiloartropatía inflamatoria, o una radiografía de tórax en caso de afectación sistémica.

Se solicitaran radiografías comparativas cuando el cuadro clínico lo amerite en manos, rodillas y caderas específicamente, con el objetivo de tener punto de referencia.  Examen del líquido sinovial. (A criterio de especialista )

IV. Tratamiento Tratamiento no farmacológico  Información sobre la condición que presenta, tanto al paciente como a los familiares. Actividades de auto cuidado, ejercicios y nutrición.  Ofrecer los apoyos de terapia ocupacional y las terapias físicas.  El manejo del sobrepeso con técnicas de ejercicios.  Recomendación general 1- debe ser constante, al menos, 3 días por semana, durante al menos 20 ó 30 minutos en cada sesión.  Evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones dañadas, (4-5- 6- 7).

Tratamiento farmacológico (6-7-8) El tratamiento farmacológico inicialmente es sintomático.  Acetaminofén: tab. de 500mg, fármaco de primera elección para el control del dolor y solo el fracaso de este fármaco es indicación de iniciar otra terapia.

Acetaminofén Acetaminofén

500mg tabletas cada 6 a 8 horas. 150 mg/5 Ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas.

 AINES: También son eficaces en muchos pacientes en los que ha fracasado el Acetaminofén.
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Diclofenaco sódico Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno

50 mg gragea cada 8 a 12 horas. 400 mg tableta cada 8 horas. 250 mg tableta o cápsula cada 8 a 12 horas. 150 mg/ 5mL (3%) suspensión oral cada 8 a 12 horas.

 OPIOIDES: se utilizan cuando el del dolor no se controla con los medicamentos anteriores.

Acetil salicílico ácido + (Codeína u Oxicodona) Codeína fosfato Codeína fosfato Morfina Oxicodona Tramadol clorhidrato (solución oral gotas 100mg/ml)

300 - 400 mg + (Codeína hasta 35 mg u Oxicodona hasta 10 mg) cada 6 a 8 horas. 30 mg cada 8 horas. 60 mg cada 8 horas. Según indicación de especialista. 10 mg –40 mg cada 8 a 12 horas. 50 mg cada 8 horas.

En general es conveniente iniciar el tratamiento con dosis bajas en caso de dolor leve o moderado y solo utilizar dosis máximas cuando han fracasado las anteriores o en caso de dolor severo o en presencia de signos inflamatorios.

Recomendaciones Generales para Manejo de Dolor: (10) 1. No utilizar la vía intramuscular. 2. No utilizar simultáneamente más de un AINE. 3. Considerar siempre las contraindicaciones de los medicamentos. 4. No prescribir nunca analgésicos según dolor.

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V.

Control y Seguimiento

La frecuencia y controles de dolores articulares debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clínico y del potencial de la lesión.

VI. Criterios de Remisión a Especialista Urgente:  Sospecha de etiología séptica.  Síntomas agudos asociados con afectación multisistémica.

Prioritaria:  Artritis monoarticular que requiera estudio de liquido sinovial.  Patología de aparato locomotor con mala evolución a juicio del médico de Atención Primaria.

Diferida:  Dolor músculo esquelético sin diagnóstico etiológico después de 6 semanas, que no ha cedido con terapia convencional.  Dolor músculo-esquelético asociado con pérdida de función grave o progresiva.  Estudio inicial de oligoartritis-poliartritis.

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FLUJOGRAMA DOLOR ARTICULAR CIE 10 - M255, DOLOR EN ARTICULACIÓN M259 TRASTORNO ARTICULAR NO ESPECIFICADO
Artralgia: dolor articular subjetivo, sin signos objetivos de inflamación (tumefacción, calor, rubor) Paciente con dolor articular? Dolor Articular Dolor no articular (Periarticular)

Inflamatorio

No Inflamatorio Artrosis

Monoarticular Artritis gotosa Pseudogota Artritis Séptica Artritis Postraumática

Poliarticular P Simétrico * Artritis Reumatoidea * Colagenotatias: 1. Lupus 2. Sjogren 3. Esclerodermia 4. Polimiositis * Artritis vírica * Artritis Paraneoplasica Asimétrico * Espóndiloartropatías * Espondilitis Anquilosarte * Artritis Psoriatica * Artritis Reactiva * Artritis Enterohepáticas

Local: *Tendinitis * Bursitis * Trauma * Infección de tejidos blandos * Neuropatía por atrapamiento

Difuso

Inflamatorio: * Polimialgia * Reumática * Polimiositis * Miositis

No inflamatorio * Fibromialgia * Hipotiroidismo

Acetaminofén Acetaminofén

Tratamiento sintomático 500 mg tabletas cada 6 a 8 horas 150 mg/5 ml (3%) jarabe cada 6 a 8 horas 50 mg gragea cada 8 a 12 horas 400 mg tableta cada 8 horas. 250 mg tableta o capsula cada 8 a 12 horas. 150 mg/5 ml (3%) suspensión cada 6 a 8 horas Sospecha clínica Proceso inflamatorio o infeccioso Enfermedad sistémica

Diclofenaco sódico Ibuprofeno Naproxeno Naproxeno

Remisiones: Urgente a Medicina Interna: * Sospecha de etiología séptica * Síntomas asociados con afectación multisistemica. Prioritaria: * Artritis monoarticula que requiera liquido sinovial. * Patología de aparato locomotor con mala evolución a juicio del médico de atención primaria. Diferida: * Dolor de músculo esquelético sin diagnostico etiológico después de 6 semanas, que no ha cedido con terapia convencional. * Dolor músculo esquelético asociado con pérdida de función grave o progresiva. * Estudio iniciadle oligoartritis- poliartritis

Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de fiebre reumática Sospecha de gota Proceso inflamatorio o infeccioso Sospecha de polimialgia Sospecha de factura Sospecha de patología sistémica Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270
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Laboratorio Velocidad de sedimentación globular. Proteína C reactiva Bioquímica renal Bioquímica hepática Hemograma Anticuerpos antiestreptolosinas Acido úrico Serología Creatinfosfoquinasa Radiografía simple.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Littman K. A rational approach to the diagnosis of arthritis. Am Fam Physician 1996; 53: 1.295-1.300, 1.305-1.306, 1.309-1.310. 2. Organización Panamericana de la Salud. Organización mundial de la salud. ―Guía de Diagnostico y Manejo del Dolor Articular en adultos mayores. 2003. 3. Granados i Durán J. Historia clínica y examen físico en el paciente reumático: Exploración de las articulaciones axiales. En: Andreu JL, Barceló P, Figueroa M, Herrero-Beaumont G, Martín E, Olivé A, Tornero J, eds. Manual de enfermedades reumáticas, 2. ª ed. Madrid: Mosby/Doyma libros, 1996; 65-71. 4. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Educación para pacientes adultos con artritis reumatoide (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). [Resumen] [Texto completo en español en: Cochrane Plus] 5. Fransen M, McConnell S, Bell M. Ejercicio para la osteoartritis de cadera o rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.[Resumen][Texto completo en español en: Cochrane Plus] 6. Sorokin R, Ward SB. Joint pain. Med Clin North Am 1995; 79: 247-260. 7. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172 8. Kordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. Recomendaciones de la EULAR 2003: un enfoque del tratamiento de la artrosis de rodilla basado en la evidencia: informe del grupo de trabajo del Standing Committee for International Clincal 9. Acuerdo 228 de 2002, Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones. Ministerio de salud. Colombia. 10. Guía de Práctica Clínica: Tratamiento del Dolor, Grupo de Trabajo en Dolor Instituto de Investigaciones Unisanitas, Clínica Colsanitas, Clínica Reina Sofía, julio 2006
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GUÍA DE MANEJO PARA PARASITOSIS AMIBIASIS
CUADRO CLÍNICO Diarrea, retortijones, heces semilíquidas, mucosas, sanguinolentas, dolor abdominal difuso y en zona hepática, debilidad, pujo y tenesmo, como manifestaciones agudas.

DIAGNÓSTICO  Clínico.  Coprológico: Trofozoistos o quistes de E.histolitica ó E.coli.

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud.  METRONIDAZOL: 500 mg VO c/8 horas por 7 días. Niños: 40mg/Kg/día VO c/8 horas por 7 días.  TINIDAZOL: 2 g diario VO en una dosis por 2 días para adultos.  SECNIDAZOL: 2 g diario VO dosis única. Niños: 30 mg/Kg/día VO dosis única. En embarazadas:  TECLOZÁN: 500 mg VO c/12 horas por 3 dosis.

GIARDIASIS
CUADRO CLÍNICO Cólico, flatulencia, distensión abdominal, diarrea alterna con constipación, síntomas de enfermedad duodenal.

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DIAGNÓSTICO  Clínico.  Coprológico: trofozoitos o quistes.

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud.  METRONIDAZOL: la mitad de la dosis que se acostumbra en los casos de amibiasis, por 5 días.  TINIDAZOL: 2g/ día VO dosis única, en adultos.  SECNIDAZOL: igual dosis que en amibiasis.

ASCARIDIASIS
CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal, manifestaciones alérgicas, neumonitis en caso de migración larvaria.

DIAGNÓSTICO  Clínico.  Coprológico: huevos característicos.  Eliminación espontánea del parásito vía rectal, oral ó nasal.

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud.  PAMOATO DE PIRANTEL: 10 mg/Kg/día VO dosis única.  PIPERAZINA: 50-100 mg/Kg/día VO por 5-7 días.  ALBENDAZOL: 400 mg VO dosis única.

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TRICOCEFALOSIS
CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal, trastornos vagos en abdomen.

DIAGNÓSTICO  Clínico.  Coprológico: huevos característicos.

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud.  MEBENDAZOL: 100 mg VO c/12 horas, por 3 días.  ALBENDAZOL: 400 mg VO dosis única.

OXIURIASIS
CUADRO CLÍNICO Prurito rectal, trastornos vagos en abdomen.

DIAGNÓSTICO  Clínico.  Test de la cinta adhesiva para observar huevos característicos.

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud.  MEBEDAZOL: 100 mg VO c/12 horas, por 3 días.  PAMOATO DE PIRANTEL: 10 mg/Kg/día VO dosis única.

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UNCINARIASIS
CUADRO CLÍNICO Debilidad, fatiga, palidez, dolor abdominal.

ESTRONGYLOIDIASIS
CUADRO CLÍNICO Dermatitis, malestar general, dolor abdominal.

DIAGNÓSTICO  Clínico.  Coprológico: larvas.

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud.  LEVAMISOL: 150 mg/día VO por 3-5 días. Niños: 3 mg/Kg/día/ VO por 3-5 días.  ALBENDAZOL: 400 mg/día VO por 3-6 días.

TENIASIS
CUADRO CLÍNICO Pérdida de peso, dolor abdominal, diarrea, convulsiones (cisticercosis cerebral).

DIAGNÓSTICO  Clínico.  Proglótides en ropa .y cama.  Coprológico: huevos.
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 Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral: nódulos sólidos, quísticos ó calcificaciones en tejido cerebral. (Ayuda diagnóstica de NIVEL 3).

TRATAMIENTO Manejo inicial desde el Centro de Salud. Remitir al NIVEL 3.para evaluación por neurólogo.  PRAZICUANTEL: 10 mg/Kg VO dosis única, para TENIASIS.  PRAZICUANTEL: 15 mg/Kg VO, el primer día y repetir en 15 días, para E.nana.  ALBENDAZO  L: 400 mg/día VO por 3 días.

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GUÍA DE MANEJO PARA FARINGITIS Y AMIGDALITIS
CÓDIGO CIE 10: J029 - FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

DEFINICIÓN El término faringitis puede ser descrito también como faringitis aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propósito de esta guía, estos términos son tratados como sinónimos. No se ha encontrado una definición de consenso de faringitis recurrente o crónica. En esta guía utilizaremos el término faringitis, haciendo referencia a la inflamación de la mucosa faríngea y de los tejidos linfoides como amígdalas y/o adenoides.

CONTEXTO CLÍNICO La importancia de la clasificación de la Faringoamigdalitis radica en la selección del manejo farmacológico y la decisión del uso de antibióticos.

Clasificación La clasificación de la faringoamigdalitis se realiza según su etiología en viral y bacteriana (9).

1. BACTERIANA: El Estreptococo B hemolítico del grupo A es el germen más frecuente y el causante de la fiebre reumática; el riesgo de desarrollar fiebre reumática es del 3% en condiciones epidémicas y del 0.3% en condiciones endémicas.

Otros gérmenes: Neisseria gonorrhoeae, Corinebacterium difteria, Treponema pallidum, Yersinia pestis, Fusobacterium, Bacteroides y algunas especies de Clamydias.

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2. VIRAL: Los principales virus que producen faringoamigdalitis son Rinovirus, virus de la Influenzae, virus de la Parainfluenzae, Adenovirus, Virus Cocksackie, Echovirus, Reovirus, virus del Epstein Barr, virus del Herpes y virus Sincitial Respiratorio.

PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo.

Actividades de Prevención Por ser un proceso altamente transmisible, se debe evitar el contacto directo con personas que presenten la patología.

Existen portadores crónicos de Estreptococo Beta Hemolítico en Faringe. Indicaciones para identificarlo y erradicarlo:  Historia familiar de fiebre reumática.  Contagios recurrentes entre miembros de la familia.  Epidemias de faringitis por Estreptococo Beta Hemolítico en comunidades cerradas o semicerradas.  Consideración de amigdalectomía como tratamiento para la erradicación del Estreptococo.

Atención Médico Puerta de Entrada.

Diagnóstico El fin es establecer la posibilidad de tener una enfermedad de origen bacteriano, especialmente estreptococo mediante: (3, 9) o

Evaluación e historia clínica

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I.

Historia Clínica y Examen Físico

Orientar la historia clínica en los principales signos y síntomas y la anamnesis en la definición de la etiología.

Síntomas y signos (3)  Dolor faríngeo.  Odinofagia.  Cefalea.  Fiebre.  Hiperemia de pared faríngea posterior, úvula y pilares anteriores.  Amígdalas hiperémicas y/o con exudado.  Adenopatías cervicales anteriores y blandas.  Hiporexia o anorexia.  Malestar general.

No existe clínicamente una forma segura de diferenciar si la etiología es viral o bacteriana; sin embargo si el paciente tiene compromiso del tracto respiratorio superior como: obstrucción nasal, tos, rinorrea, y /o disfonía se podría sospechar una etiología viral. (4)

Según la etiología se puede definir algunos síntomas más frecuentes.

Etiología Síntomas Coriza Conjuntivitis Fatiga Disfonía Fiebre baja Viral Presente Presente Presente Presente Presente Bacteriana Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

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Inicio repentino de dolor de garganta Fiebre alta Eritema Edema de faringe Exudado tonsilar Campanilla edematosa Petequias en el paladar Linfadenopatías cervicales

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente Presente

Para clasificar la etiología de la Faringoamigdalitis y definir un plan de manejo, se diseñó un índice según el estudio realizado por McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. (11) que orienta según los síntomas la posible causa.

Índice para evaluar la probabilidad de etiología en faringitis:

Síntomas Fiebre (subjetivo o cuantificado) Ausencia de la tos Adenopatía cervical anterior blanda Hinchazón o exudados de Tonsilar Edad Más joven de 15 años 15 a 45 años Más viejo de 45 años
Tomado del Pharyngitis, American Family Physician, marzo 15 2004.

Puntos 1 1 1 1

+1 0 -1

Puntaje: 0 - 1 puntos: infección viral, manejo sintomático; 2 a 3 puntos: considerar paraclínicos por especialista si los síntomas continúan inespecíficos. 4 a 5 puntos: la infección estreptocócica altamente probable, considerar antibióticos empíricos.
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En niños menores de 3 años la probabilidad de faringitis o faringoamigdalitis estreptoccócica es muy baja.

II. Paraclínicos La solicitud de paraclínicos en la faringoamigdalitis no se realiza de rutina. Son de solicitud exclusiva del especialista.

III. Diagnóstico Diferencial  Mononucleosis Infecciosa.  Difteria.  Fiebre Escarlatina.  Angina de Vincent.  Leucemia.  Agranulocitosis.  Linfoma.  Carcinoma de amígdala.  Pénfigo.  Faringoamigdalitis Irritativa secundaria a Reflujo Gastroesofágico.

IV. Tratamiento El diagnóstico no implica necesariamente que deba administrarse un tratamiento antibiótico.

Tratamiento no farmacológico.  Consejería en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma.  Abundantes líquidos.  Evitar exposición a irritantes, como humo del cigarrillo.  Evitar cambios bruscos de temperatura.

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 Otras medidas como dar dieta blanda, tomar líquidos fríos o tibios, especialmente dulces, consumir miel o mermeladas y consumir hielo o helados puede proporcionar alivio.

Tratamiento farmacológico.  Una analgesia adecuada puede ser lo único que se requiera.  Los antihistamínicos no están recomendados en esta patología. o

ANALGÉSICOS SIMPLES: Se puede lograr alivio sintomático con Acetaminofén 500 mg cada 6 horas.

Se recomienda evitar dar aspirina a niños por el riesgo de Síndrome de Reye en niños. o

ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: Los beneficios de los AINES en comparación con el acetaminofén o el placebo son de corta duración. Los síntomas de la faringitis aguda o amigdalitis tienden a disminuir rápidamente durante las primeras 48-72 horas.

Los AINES se han asociado a riesgos bien reconocidos, como sangrado gastrointestinal, nausea, vómito, dolor abdominal y diarrea.

No se recomienda el uso de manera rutinaria de los AINES en el manejo de la faringitis. o

ANTIBIÓTICOS: No prescribir antibióticos de manera rutinaria a todos los pacientes con faringitis no complicada.

En casos severos, cuando exista la duda sobre la condición clínica del paciente, múltiples recurrencias bacterianas, riesgo de fiebre reumática o puntaje en el Índice
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para evaluar la probabilidad de etiología en faringitis mayor de 4, no debe retrasarse la prescripción de antibióticos y se puede iniciar empíricamente según los medicamentos descritos a continuación.

Se debe realizar tratamiento con penicilinas por 10 días.

Penicilina G benzatínica en una sola aplicación intramuscular, a dosis de 600.000 U para menores de 27 kg, y 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y adultos. Es una inyección muy dolorosa y tiene más alta incidencia de reacciones alérgicas que la penicilina oral, por lo que debe realizarse la prueba de sensibilidad.

Penicilina V (Fenoximetílica) uso oral, debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al día durante 10 días para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al día durante 10 días para los mayores de éste peso.

Amoxicilina: en niños, a dosis de 80 a 90 mg/kg/día repartido en tres dosis y por diez días. En adultos la dosis es 500 mg cada 8 horas en casos no complicados.

En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina (dosis: Niños: 50 mg/kg/día, repartidas en 3 dosis - Adultos: de 1,5 a 2 gramos/día, repartidas en 3 tomas).

No utilizar el TMP/SMX, Quinolonas o Cefalosporinas para el manejo de la faringitis bacteriana.

V.

Control y Seguimiento

La periodicidad de los controles médicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clínico que varía de una persona a otra. Es fundamental el seguimiento del paciente en la consulta externa hasta lograr resolución del cuadro clínico.
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Recomendaciones para los pacientes Consultar o llamar telefónicamente al medico en niños < 3 meses  Fiebre > 39°C rectal  Dificultad respiratoria  Rechazo al alimento  Mucha astenia

En niños de 3 meses a 18 años  Si la temperatura > 38°C por 3 o más días  Empeoramiento de los síntomas después de 3 a 5 días, o si aparecen nuevos  Si los síntomas no mejoran después de 7 a 10 días En adultos  Empeoramiento después de 3 a 5 días  Desarrollo de nuevos síntomas  Incapacidad para deglutir  Cefalea severa  Signos neurológicos focales

VI. Criterios de Remisión a Otorrinolaringología  No resolución del cuadro con manejo convencional.  Infecciones Recurrentes: o o o 3 episodios por año durante 3 años. 5 episodios por año durante 2 años. 7 o más episodios por año.

 Incapacidad por más de dos semanas de colegio o trabajo por año  Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueño).  Antecedente de absceso periamigdalino.  Sospecha de malignidad ( biopsia excisional)  Portador de difteria.  Amigdalitis que ocasionan convulsiones febriles.
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FLUJOGRAMA FARINGITIS CIE 10 - J029, FARINGITIS AGUDA NO ESPECIFICADA
Síntomas Fiebre Ausencia de tos Adenopatía cervical anterior Hinchazón o exudado tonsilar EDAD Menor de 15 años 15 a 45 años Mayor de 45 años Puntos 1 1 1 1 +1 0 -1 Tratamiento sintomático Consejería en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes líquidos. Evitar exposición a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Los antihistamínicos no están recomendados en esta patología.

Menor o igual a 1 Tratamiento sintomático. Considerar otras causas.

2 o 3 puntos Tratamiento sintomático y evaluar al paciente dentro de las siguientes 72 horas

Más de 4 puntos Tratamiento empírico con antibióticos

Continuar tratamiento sintomático

SI

Mejoro NO

No alergia a penicilina Tratamiento de 1ª línea Tratamiento de 1 línea Penicilina G benzantinica una aplicación intramuscular, a dosis de 600.000 u para menores de 27kg, penicilina G bezantinica 1.200.000 UI para mayores de 27 kilos y adultos. Penicilina V (fenoximetilica) uso oral, dosis de 250 mg 3 veces al día durante 10 días para los menores de 27 kg, o 500 mg 3 veces al día durante 10 días para los mayores de este peso. Amoxicilina: en niños, a dosis de 80 a 90 mg/kg/día repartido en tres dosis y por diez días. En adultos la dosis es de 500 mg cada 8 horas en casos no complicados.

Alergia a penicilina

Dudas de cumplimiento

Tratamiento de 1ª línea: Eritromicina

Penicilina G Benzatinica

Falla clínica
SI Control según paciente

NO

Remisión a Otorrinolaringología

REMISIÓN A ORAL * Recurrentes: 3 episodios por año durante 3 años. * 5 episodios por año durante 2 años. 7 o más episodios por año. * Incapacidad por más de dos semanas de colegio o trabajo por año * Hipertrofia amigdalina obstructiva (apnea obstructiva del sueño). * Antecedente de absceso periamigdalino. * Sospecha de malignidad (biopsia excisional). * Portador de difteria. * Amigdalitis que ocasionan convulsiones flébiles.

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GUÍA DE MANEJO PARA DERMATITIS
CÓDIGO CIE 10: L209 - DERMATITIS ATÓPICA, NO ESPECIFICADA L239 DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO, DE CAUSA NO ESPECIFICADA

DEFINICIÓN El término dermatitis, engloba un sin número de enfermedades dermatológicas de diversas etiologías y características clínicas.

Cada una de estas entidades, tiene una característica que lo diferencia de las demás. Entre las dermatitis más comunes encontramos la atópica y la de contacto. El médico puerta de entrada, deberá estar familiarizado con estas entidades comunes para un diagnóstico y manejo inicial correcto y una oportuna remisión al dermatólogo.

En esta guía se revisará las pautas de manejo de dermatitis atópica, debido a que es la causa más frecuente de dermatitis en la población y de mayor impacto por exacerbaciones que alteran la calidad de vida.

La atopia es una condición hereditaria y ambiental, que predispone a padecer una serie de enfermedades, en su mayoría relacionadas con respuestas mediadas por Ig E y alteraciones de la inmunidad celular y de la reactividad vascular.

Afecta entre el 10 y el 20% de la población, sin mostrar predilección por sexos. Se puede presentar a cualquier edad pero entre el 70 y el 95% de los casos ocurren antes de los 5 años.

CONTEXTO CLÍNICO

Clasificación Cronológicamente, la dermatitis atópica se clasifica en tres etapas:
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1. DERMATITIS ATÓPICA DEL LACTANTE: El 60% de los casos de dermatitis atópica se presenta durante el primer año de vida, por lo general después del segundo mes. Se inicia como placas eritematosas pruriginosas parpebrales, formadas por la confluencia de pequeñas vesículas que se desecan rápidamente formando costras. Las lesiones pueden extenderse a otras áreas corporales como el cuero cabelludo, la frente, la nuca, las muñecas y las superficies extensoras de las extremidades, y en ocasiones puede generalizarse llevando a eritrodermia descamativa.

Es frecuente encontrar placas húmedas secundarias al rascado y a la infección.

En la mayoría de los lactantes, los síntomas desaparecen hacia el final del segundo año o antes, prueba de esto la capacidad de ingerir alimentos que anteriormente agravaban el cuadro cutáneo. Se han observado recaídas con la administración de vacunas o la presencia de infecciones virales, así como también mejoría durante el verano y recaídas en el invierno.

2. DERMATITIS ATÓPICA INFANTIL: Las lesiones son menos agudas pero en la mismo localización, son más populares y menos exudativas. Los sitios clásicamente afectados son los pliegues antecubitales y poplíteos, muñecas, cara, párpados y cuello. El prurito es intenso por lo cual se observan excoriaciones en la superficie de las lesiones, al igual que liquenificación y sobre infección secundaria. Existe una clara sensibilidad a los pelos de los animales como el gato y el perro y a las plumas de almohadas y edredones.

Cuando el compromiso cutáneo es extenso, se ha observado retardo en el crecimiento pondo-estatural y alteraciones psicológicas.

3. DERMATITIS ATÓPICA DEL ADOLESCENTE / ADULTO: Se manifiesta con la presencia de placas eritematosas descamativas papulosas o vesiculosas y/o
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liquenificadas. Afecta principalmente las superficies flexoras, el cuello, la frente y la región periocular. En los pacientes adultos ésta distribución es menos característica. La piel generalmente es seca y tiende a estar engrosada con aumento marcado de la linealidad cutánea (liquenificación).

Con frecuencia los pacientes afirman que los cambios emocionales agudizan la dermatitis atópica y el stress, la ansiedad y la depresión reducen el umbral del prurito.

La enfermedad tiende a mejorar con la edad, pero persisten algunos estigmas de la misma con xerodermia y prurito con el sudor.

Se ha asociado a la infección por VIH como un posible desencadenante de dermatitis atópica, por lo cual es recomendable descartar ésta entidad en pacientes adultos con inicio tardío de la enfermedad.

Manifestaciones cutáneas La aparición de un pliegue lineal transverso debajo del párpado inferior, que recibe el nombre de pliegue de Denni-Morgan y se considera una consecuencia de cualquier tipo de dermatitis en los párpados inferiores. Es frecuente la presencia de ojeras u oscurecimiento de los párpados.

La piel es seca y descamativa, debido a la alteración de la barrera cutánea, lo que produce pérdida aumentada de agua tras epidérmica.

La pitiriasis alba es un criterio menor de atopía, y se manifiesta por la presencia de placas hipopigmentadas ligeramente descamativas localizadas en mejillas, tronco y parte proximal de brazos, principalmente en niños pequeños.

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La hiperqueratosis folicular se presenta en la porción proximal y anterior de brazos y muslos, asociada con frecuencia a piel seca. Se caracteriza clínicamente por la presencia de pápulas foliculares queratósicas, rugosas.

Otra manifestación cutánea frecuente es la hiperlinealidad de palmas y plantas, asociada a ictiosis vulgar.

El liquen simple crónico se produce como resultado del rascado crónico de la piel afectada. Se manifiesta con engrosamiento de la piel y aumento marcado de la linealidad.

El prurigo nodular se caracteriza por la presencia de pápulas y nódulos múltiples pruriginosos localizados especialmente en extremidades.

Pueden desarrollar edema, el cual cuando es reciente es pálido y con excoriaciones, el crónico es hiperpigmentado, en piernas deja fovea recomendándose el uso de soporte elástico.

La eritrodermia es un estadio grave del paciente atópico, llevando a un cuadro exfoliativo, alteraciones de la temperatura con insuficiencia cardiaca de alto gasto.

Manifestaciones vasculares Se manifiestan por palidez centrofacial o generalizada.

En la respuesta cutánea al rascado conocida como triple respuesta de Lewis está alterada su tercera fase, remplazando el enrojecimiento por una zona blanca, conocida como dermografismo blanco, producto del edema que oculta a los capilares más profundos.

Además tiene un mayor riesgo a desarrollar urticarias, principalmente de contacto.
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Afección ocular El 10% de los pacientes desarrollan cataratas anteriores o subcapsulares posteriores. Estas últimas son indistinguibles de las producidas por los esteroides tópicos. El queratocono afecta a 1 % de los atópicos.

Susceptibilidad a las infecciones El estafilococo dorado está presente habitualmente en las lesiones de la dermatitis atópica y en áreas de piel aparentemente sana. Esta puede ser una de las causas de las exacerbaciones de la enfermedad, proceso mediado por IgE vs staphylococcus o superantígenos.

La diseminación de virus del herpes conocido como eczema herpético afecta a estos pacientes.

Áreas de flexión tratadas con corticoides tópicos pueden presentar virus del papiloma humano o del molusco contagioso, llegando a ser en ocasiones generalizadas.

PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, principalmente de prevención iniciando con de la identificación de factores de riesgo por parte del médico puerta de entrada.

Actividades de Prevención. Recomendar las medidas generales que ayudan a evitar el contacto directo e indirecto con todas aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales.  Temperatura ambiental: evitar calor. Evitar la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva.  Humedad ambiental: evitar calefacción por aire caliente  Exposición solar: suele resultar beneficiosa en la dermatitis atópica, pero debe evitarse siempre la quemadura solar.
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 Ropa: evitar el contacto directo de la piel con lana, plásticos, gomas, etc.  Alimentos: según sensibilidad evitar algunos alimentos. Generalmente no es necesario efectuar restricciones dietéticas en la dermatitis atópica.  Vacunar.  Correcto control de enfermedades asociadas. (Ej.: crisis asmáticas, urticaria).  Higiene: debe mantenerse una higiene suficiente combinando medidas poco lesivas y el uso de emolientes (ver emolientes).  Es preferible la ducha al baño, con agua templada y gel de pH ácido.  Emolientes: la aplicación una o varias veces al día de una crema emoliente ("hidratante") en todo el cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de la dermatitis atópica.

Atención Médica Puerta de entrada

Diagnóstico Los criterios diagnósticos se dividen en dos grupos:

Criterios mayores Deben cumplirse tres de los siguientes:  Prurito.  Morfología y distribución típica (A. liquenificación en las flexuras del adulto. B. Afección de cara y superficies extensoras en la infancia).  Dermatitis crónica o crónicamente recurrente.  Historia personal o familiar de atopía.

Criterios menores Deben cumplirse tres de los siguientes:  Xerodermia.  Ictiosis/ palmas hiperlineales y queratosis pilar.  Reactividad inmediata en las pruebas cutáneas (prueba de RAST(+))
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 Inmunoglobulina E elevada en suero  Edad temprana de inicio.  Tendencia a infecciones cutáneas (alteración de la inmunidad celular).  Dermatitis no específica en manos y pies.  Eccema del pezón.  Queilitis.  Conjuntivitis recurrente.  Pliegue infraorbitario de Denni-Morgan.  Queratocono.  Cataratas subcapsular anterior.  Oscurecimiento orbital (ojeras).  Palidez o eritema facial.  Pitiriasis alba.  Prurito con el sudor.  Pliegues cervicales anteriores.  Intolerancia a la lana y a los disolventes lipídicos.  Acentuamiento perifolicular.  Intolerancia a los alimentos.  Curso influido por factores ambientales y emocionales.  Dermografismo blanco.

El diagnóstico de la dermatitis atópica se basa en la clínica, sin embargo, la histopatológica (biopsia) puede ser útil en casos que planteen problemas de diagnóstico diferencial, en la cual se evidencia una dermatitis espongiforme (eccema), la mayoría de las veces en un estadio subagudo. No obstante, este estudio complementario es exclusivo del especialista.

I.

Historia Clínica

El médico puerta de entrada debe realizar una historia clínica completa en la cual debe registra no solamente la información pertinente acerca de las características del prurito,
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tiempo de evolución, presentación de las lesiones, factores desencadenantes, factores que le favorecen a la mejoría así como a la exacerbación, factores ambientales, etc.

II. Examen Físico Se debe describir las características de las lesiones, ubicación, u otros signos generales que favorecer al diagnóstico diferencial.

III. Diagnóstico Diferencial Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica en el caso del lactante, las dermatitis de contacto, la dermatitis numular, la escabiosis y la psoriasis. En los lactantes hay ciertos síndromes de inmunodeficiencia que muestran un cuadro clínico idéntico a la dermatitis atópica como el síndrome de Wiskott Aldrich, y/o metabólicos o genéticos como el Síndrome de Netherton.

IV. Tratamiento Tratamiento no farmacológico Es esencial explicar con detalle al paciente y, en casos de niños, a la familia qué son la atopia y la dermatitis atópica, qué pronóstico tienen y qué puede esperarse del tratamiento.

Es muy importante aclarar que la dermatitis atópica no es una alergia a ninguna sustancia determinada y que en ningún modo va a resolverse por realizar ―pruebas alérgicas‖ ni por eliminar alimentos.

Se deben realizar todas las actividades de prevención ya mencionadas.

Medidas generales:  Mantener uñas cortas.  Baños con agua tibia 5 a 10 minutos.  Limitar el uso del jabón a la zona genitas, axilas, manos y pies.
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 Utilizar solo jabones suaves.  Secar mediante toques, sin frotar antes de que la piel este completamente seca, aplicar emoliente para mantener la humedad.  Evitar el contacto de la piel con alergenos o irritantes.

Tratamiento farmacológico Terapéutica tópica En el momento actual la base del tratamiento tópico son los corticoides, que bien empleados consiguen un control satisfactorio de la inmensa mayoría de los casos.

La elección del corticoide y el excipiente debe adecuarse a la lesión y la zona a tratar. Para las lesiones habituales en los niños, los corticoides de potencia baja o media como la hidrocortisona tres o cuatro veces al día suele ser suficiente.

El clobetasol no debe utilizarse en la infancia. En la cara, los pliegues, las mamas y la región genital deben usarse preparados de perfil de seguridad alto, para evitar efectos indeseados como rosácea, atrofia, estrías, telangiectasias, hipertricosis, etc.

Terapéutica sistémica Los antihistamínicos orales, especialmente los de primera generación que poseen un efecto sedante, son una medida coadyuvante de los corticoides tópicos de gran utilidad. Por ejemplo difenhidramina dosis de 50—100 mg cada 6 horas sin exceder 400 mg/día. Los antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus pueden ayudar a controlar los brotes agudos, especialmente si hay sobreinfección evidente. Dar dicloxacilina 250 a 1000 mg cada 6 horas durante 7 a 10 días.

Los corticoides orales sólo deben usarse en casos rebeldes a los tratamientos anteriores y durante periodos cortos. Si son necesarios, es preferible el empleo de prednisolona o metilprednisolona que dexametasona. Se administran según criterio de especialista.
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V. Control y Seguimiento Se debe controlar al paciente entre 1 y 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Si el paciente presenta mejoría se realiza seguimiento según la persistencia de los síntomas del paciente.

VI. Criterios de Remisión a Dermatología En pacientes con dermatitis atópica que no mejore con el tratamiento convencional.

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FLUJOGRAMA DERMATITIS L209 DERMATITIS ATÓPICA, NO ESPECIFICADA
Criterios Diagnostico Mayores: 1. Prurito. 2. Morfología y distribución típica a) liquenificación en las flexuras del auto. B. Afección de cara y superficies extensoras en la infancia). 3. Dermatitis crónica o crónicamente recurrente. 4. Historia personal o familiar de atopia.

DERMATITIS ATÓPICA

Criterios Diagnósticos Menores: deben cumplirse tres de los siguientes: - Xerodermia - Ictiosis/ palmas hiperlineales y queratosis pilar. - Reactividad inmediata en las pruebas cutáneas (prueba de RAST (+)). - Inmunoglobina E elevada en suero - Edad temprana de inicio - Tendencia a infecciones cutáneas (alteración de la humanidad celular). - Dermatitis no especifica en manos y pies. - Eccema del pezón - Queilitis - Conjuntivitis recurrente - Pliegue infraorbitario de Denni – Morgan - Queratocono - Cataratas subcapsular anterior. - Oscurecimiento orbital (ojeras) - Palidez o eritemia facial - Pitiriasis alba -Prurito con el sudor -Pliegues cervicales anteriores - Intolerancia a la lana y a los disolventes lipidicos - Acentuamiento perifolicular - Intolerancia a los alimentos - Curso influido por factores ambientales y emocionales - Dermografismo blanco

Lactante: Placas eritematosas pruriginosas parpebrales. Confluencia de pequeñas vesículas formando costras. Localizadas en el cuero cabelludo, la frente, la nuca, las muñecas y las superficies extensoras de las extremidades.

Infantil: menos agudas, mas populares y menos exudativas. Sitios afectados: pliegues antecubitales y poplíteos, muñecas, cara, parpados y cuello.

Adolescentes y adultos: Placas eritematosas descamativas papulosas o vesículas y/o liquenificadas. Localizado en las superficies flexoras, el cuello, la frente y la región periocular.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1

2

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- Mantener uñas cortas - Baños con agua tibia 5 a 10 minutos. - Limitar el uso del jabón a la zona genitas, axilas, manos y pies. - Utilizar solo jabones suaves - Secar mediante toques, sin frotar antes de que la piel este completamente seca, aplicar emoliente para aplicar la humedad. - Evitar el contacto de la piel con alergenos o irritantes.

Tópico: - Hidrocortisona crema 2 veces al día. - Emoliente

Oral: - Dimenhidrinato 50 mg cada 6 horas - Antibiótico (si hay sobreifección) dicloxacilina 500-1000 gr. cada 6 horas

Control y Seguimiento

Medidas Preventivas - Evitar la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. - Un ambiente seco incrementa la xerosis (resequedad) y el prurito. - Evita quemaduras solares. - Evita el contacto directo de la piel con la lana, plásticos, gomas etc. - Algunos alimentos ácidos pueden irritar la piel al ingerirlos o manipularlos -Durante los tratamientos con corticoides sistémicos no deben realizarse vacunas con virus vivos. - Higiene: los baños con agua muy caliente y detergentes agresivos, incrementan la xerosis e irritan la piel.

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BIBLIOGRAFÍA a. Bolognia JL, Jorizzo JL. Dermatología. 1° edición.199-214. b. Odom R, James WD, Berger T. Andrews´ Disease of the skin. 9° edition.69-76. c. Bielsa Marsol I. Eccemas (II). En: Ferrándiz C, ed. Dermatología Clínica. Madrid, Mosby/ Doyma Libros 1996, 113-124. d. Provost T, Flynn J. Cutaneous Medicine. 1° edition. 2001.243-249. e. Lebwohl M, Heymann W, Berth-Jones John. Treatment of skin disease.2° edition. 62-68. f. Fernández Vozmediano JM y cols. Dermatitis atópica. Madrid, Jarpyo 1994.

g. Fernández Vozmediano JM, Armario Hita JC. Tacrolimus. Piel 2001;16:48-54. h. Fonseca Capdevila E. Dermatitis atópica. Protocolo terapéutico. (En línea) (14.02.2001). Disponible en www.especialistasdermatologia.com. i. j. Fonseca E. Dermatitis atópica en la infancia. Salud Rural 1997;14:92-105. Guerra Tapia A. Dermatitis atópica. En: Fonseca Capdevila E, ed. Dermatología Pediátrica. Madrid, Aula Médica 1999, 83-180. k. l. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica http://www.umm.edu

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GUÍA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA (DISPEPSIA)
CÓDIGO CIE 10: K30X - DISPEPSIA

DEFINICIÓN Dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen asociado o no a:  Sensación de plenitud abdominal.  Saciedad precoz.  Eructos.  Distensión abdominal.  Náuseas.  Emesis.  Relacionada o no a intolerancia a los alimentos.

La duración del cuadro no se ha especificado en la literatura disponible.

CONTEXTO CLÍNICO La enfermedad acido péptica (E.A.P.) tiene una prevalencia del 4,7% en la población de pacientes de la Organización Sánitas Internacional (5). Su orientación y manejo se realizan de acuerdo a su clasificación y a la duración de los síntomas. La clasificación se basa en la etiología de la enfermedad.

Clasificación 1. DISPEPSIA NO INVESTIGADA: Comprende todo paciente con síntomas por primera vez y pacientes con síntomas recurrentes a quienes no se les ha realzado estudios.

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2. DISPEPSIA FUNCIONAL: Comprende todo paciente estudiado a quien no se le comprobó ninguna patología o proceso que justifique su sintomatología. 3. DISPEPSIA ORGÁNICA: Comprende todo paciente a quien se le comprobó causa orgánica por estudios.

Etiología
Tipo Etiología Hipótesis Hiperalgesia visceral. Alteración de la motilidad. Alteración de la secreción del ácido gástrico. Funcional no aclarada Stress. Factores Psicosociales. Dietarios. Factores ambientales. Herencia. Gastrointestinales Ulcera Péptica. Medicamentos. Neoplasias. Colelitiasis. Diabetes mellitus. Orgánica Isquemia mesentérica. Pancreatitis. Obstrucción parcial del intestino delgado. Enfermedad Celiaca. Enfermedad de Crohn. Sarcoidosis. Infecciones / Parásitos.
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No gastrointestinales Uremia. Hipotiroidismo. Hipocalcemia. Síndromes de pared abdominal.

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PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, identificando principalmente los factores de riesgo:

Actividades de Prevención  Lograr hábitos de vida saludable: tener una alimentación balanceada y en horarios adecuados, control y manejo del estrés.  Fomentar hábitos de vida saludables: evitar uso de alcohol y de tabaco (1)  Racionalizar el uso de antiinflamatorios.  No hay evidencia acerca de evitar determinados alimentos si no hay una predisposición o patología establecida. (1).  Para la E.A.P. no se realiza ningún tamizaje. (4).

I.

Historia Clínica  Diagnóstico
Identificación del paciente Edad Inicio Síntomas Evolución de los síntomas Localización

HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis

Intensidad Irradiación Desencadenantes Atenuantes Tratamientos Dieta

Antecedentes personales Antecedentes familiares Examen físico: completo
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Dentro de la evaluación en historia clínica se debe identificar factores de riesgo y síntomas de alarma:

Signos y Síntomas de Alarma Anemia. Pérdida de peso no Intencionada. Disfagia. Masa abdominal palpable. Emesis Importante y Recurrente. Hematemesis. Síntomas luego de los 50 años. Melenas.

Factores de Riesgo Dispepsia Funcional

Factores de Riesgo Dispepsia Orgánica Uso crónico de aines. Tabaco. Antecedente Personal de ulcera.

Trastorno psicológicos o psiquiátricos. Tabaquismo.

Antecedente Familiar de ulcera. Otras patologías crónicas. Síntomas de larga data. Infección por Helicobacter Pylori.

II. Paraclínicos (1,2)  Endoscopia de vías digestivas altas: indicaciones 1. Signos y Síntomas de alarma y alta sospecha de neoplasia. 2. No Respuesta a tratamiento. 3. Antecedente Familiar en primer grado de cáncer gástrico.  Radiografía vías digestivas seriadas con doble contraste (paciente que no tolere o acepte Endoscopia de Vías Digestivas Altas).

III. Tratamiento El tratamiento en TODOS los pacientes con E.A.P. debe iniciarse y mantenerse con cambios en los hábitos de vida, teniendo en cuenta los siguientes parámetros (1):

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Tratamiento no farmacológico  Diario de síntomas y comidas.  Dejar de fumar.  Evitar alimentos que causen molestias y empeoren los síntomas.  Restricción de licor, aines, xantinas.  Manejo de stress.  Fraccionar dieta y crear horarios de comida.

Tratamiento farmacológico Se debe iniciar manejo empírico excepto a pacientes que tienen evidencia clínica de enfermedad orgánica o con signos o síntomas de alarma. El tratamiento debe tener una duración mínima de 8 semanas.

MEDICAMENTO Omeprazol Ranitidina Hidróxido de aluminio magnesio Sucralfato

PRESENTACIÓN Tableta x 20 mg Tableta x 150 mg Suspensión Frasco Tableta x 1 gr.

DOSIS 20-40 mg 150-300 mg

INTERVALO Cada 12-24 horas Cada 12-24 horas

1 Cucharada 30 a 60 minutos después de cada comida y antes de acostarse. 1-3 gr Cada 8 horas

IV. Control y Seguimiento Luego de 8 semanas de tratamiento valorar repuesta, si hay remisión de síntomas suspender tratamiento farmacológico y continuar recomendaciones, si persiste el cuadro o se exacerba, valorar necesidad de endoscopia.

V. Criterios de Remisión a Especialista A Medicina Interna o Medicina Familiar:  Tratamiento adecuado, sin respuesta luego de 8 semanas.  Signos y Síntomas de alarma.
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 Antecedente Familiar en primer grado de cáncer gástrico.  Alta sospecha de neoplasia.

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FLUJOGRAMA ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA K30X

Reevaluar Diagnostico

NO

Paciente con dolor o molestia en la parte central de la mitad superior del abdomen

Asociado o no a: Sensación de plenitud abdominal Saciedad precoz Eructos Distensión abdominal Nauseas Tmesis Relacionadas o no a intolerancia a los alimentos NO Dispepsia no estudiada

Síntomas y signos de alarma Anemia Pérdida de peso no intencionada. Disfagia Masa abdominal palpable. Emesis importante y recurrente. Hematemesis Síntomas luego de los 50 años SI

SI

Evaluar síntomas y signos de alarma

Medicina familiar (endoscopia)

Hábitos saludables tratamiento farmacológico por 8 semanas. Signos de alarma. NO Respuesta

Dispepsia Funcional

Dispepsia Orgánica

Tratamiento según causa SI

SI

Tratamiento Farmacológico Medicamento Omeprazol Ranitidina Hidróxido de aluminio magnesio Sucralfato Presentación Tableta x 20 mg Dosis 20-40 mg Intervalo Cada 12-24 hs Cada 12-24 hs

Respuesta

OBSERVACIÓN Y SEGUIMIENTO

Tableta x 150 mg 150-300 mg Suspensión Frasco Tableta x 1 gr.

NO

1 Cucharada 30 a 60 minutos después de cada comida y antes de acostarse. 1-3 gr Cada 8 horas

Medicina interna o medicina familiar

Tratamiento No Farmacológico Diario de síntomas y comidas, Dejar de fumar, Evitar alimentos que causen molestias y empeoren los síntomas, Restricción de licor, aines, xantinas, Manejo de stress, Fraccionar dieta y crear horarios de comida.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Manejo del Paciente con Dispepsia: Guía de Práctica Clínica. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina familiar y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona Febrero, 2003. www.cochrane.es 2. ORALIA V. BAZALDUA, PHARM.D., and F. DAVID SCHNEIDER, M.D., M.S.P.H. University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas. Evaluation and Management of Dyspepsia.AFP. October 15, 1998. 3. ARIAS AMEZQUITA, FERNANDO. Departamento de Cirugía Fundación Santa Fé de Bogotá. Enfermedad Acido Péptica Capitulo II. 4. US Preventive Services Task Force. 2006. 5. Revista Medica Sanitas, Enero de 2006, Morbilidad de consulta externa EPS sanitas, GEEM.

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GUÍA DE MANEJO PARA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
CIE 10: N390 - INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

DEFINICIÓN Se define como infección de vías urinarias (IVU) al aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) de un único patógeno en una muestra de orina espontánea, el cual es llamado ―bacteriuria significativa‖ (1). Puede estar asociado o no a síntomas relacionados con compromiso del tracto urinario. Un conteo de 100 UFC/ml de orina tiene un alto valor predictivo positivo para cistitis en mujeres sintomáticas.
5

CONTEXTO CLÍNICO La infección de vías urinarias (IVU), es la infección bacteriana más común adquirida en comunidad, que afecta principalmente a la población femenina. Representa un significativo problema de salud debido a su incidencia y morbilidad, con riesgos potenciales a largo plazo en la sobrevida y calidad de vida de aquellos afectados, lo que amerita intensificar los esfuerzos en la detección temprana, el tratamiento oportuno y eficaz, y el estudio y seguimiento posteriores, especialmente en momentos y en circunstancias de alta susceptibilidad (1,2).

La prevalencia de la IVU baja en la Organización Sánitas Internacional es del 7,69%, por lo cual la presente guía se enfoca principalmente en esta patología.

Clasificación  La infección de vías urinarias se puede clasificar como infección urinaria alta y baja.  La infección de vías urinarias alta corresponde a la pielonefritis aguda.  La infección de vías urinarias baja se clasifica así:
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1. BACTERIURIA SIGNIFICATIVA: El estándar diagnóstico clásico para infección de vías urinarias (IVU) es la presencia de bacteriuria significativa, definida como el aislamiento de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) de un único patógeno en una muestra de orina espontánea (19), este es un límite válido para bacteriuria asintomático y pielonefritis, así como para estudios epidemiológicos en grupos de población sana. Actualmente se consideran recuentos más bajos como bacteriuria significativa en las siguientes condiciones:  En las mujeres con manifestaciones clínicas floridas de cistitis se considera diagnóstica el aislamiento de 100 UFC/ml (10 UFC/ml) en una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción (19,20).  En varones sintomáticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 10 UFC/ml (21).  Infección asociada a sonda vesical: 10 UFC/ml, en pacientes sintomáticos (21).
2 3 2 5

2. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS NO COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario (21,22).

3. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS COMPLICADA: Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario incluyendo (21).

Embarazo. Paciente varón Litiasis. Diabetes.
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Inmunosupresión. Manipulación urológica reciente. Síntomas de más de una semana de duración. Enfermedad médica subyacente.

4. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: Se considera bacteriuria asintomática la presencia de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes y en ausencia de síntomas.

El diagnóstico se sustenta en el resultado del urocultivo.
5

 Para una mujer asintomática se define como un conteo mayor de 10 UFC/ml del mismo microorganismo en dos muestras diferentes.  En hombres se considera positivo un recuento de más de 10 UFC/ml en una sola oportunidad.  Una muestra de orina obtenida por cateterización en hombre o mujer con un conteo cuantitativo de 10² UFC/ml.
5

5. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTE: Se considera infección recurrente cuando hay más de 3 episodios por año. Ante la presencia de IVU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo.  Recaída o recidivas: suele estar causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento.  Reinfección: suele estar producida por un germen de una cepa distinta a la que causó el primer episodio. Ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico y en general varios meses después.

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Etiología Los gérmenes más frecuentes encontrados son:

Gram negativos Escherichia coli (80%) Proteus y Klebsiella en litiasis Enterobacter; Serratia y Pseudomona

Gram positivos Estafilococos saprophyticus Estreptococo agalactiae (infección mixta) Estafilococos áureos (vía hematógena o sonda) Cándida (diabéticos, sonda y antibiótico previo)

Factores de Riesgo
Las mujeres son 30 veces más susceptibles que los varones para presentar IVU En el grupo de mujeres en edad fértil tienen más riesgo las que usan diafragma y espermicida (29,30). En el grupo de mujeres menopáusicas, hasta un 20% padecen IVU por la alteración de la flora endógena. EDAD Los hombres jóvenes rara vez tienen IVU. La IVU en este grupo se asocia a homosexualidad, falta de circuncisión y exposición a parejas con colonización anormal de la flora vaginal. Los hombres mayores de 50 años tienen mayor número de infecciones por patologías de próstata. Actividad sexual Embarazo Disfunción neurógena OTROS Reflujo vesicoureteral Factores genéticos. Cateterismo urinario Inmunosupresión
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GENERO

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PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del médico puerta de entrada.

Tamizaje La única indicación para realizar tamizaje de bacteriuria asintomática es a todas las mujeres embarazadas, entre las semanas 12 y 16 de gestación. Se realiza con urocultivo.

Actividades de Prevención  Evitar el uso indiscriminado de antibiótico.  Recomendaciones generales con relación al uso adecuado de la sonda vesical.  Recomendaciones generales con relación a la higiene del área genital sobre todo en las mujeres, niñas y adolescentes.  Signos de alarma relacionados con clínica de infección urinaria.  Alerta de síntomas urinarios en el embarazo.  No automedicación ante síntomas urinarios.  Incentivar la consulta oportuna ante la evidencia de síntomas.  No retardar la micción.  Ingesta abundante de líquidos.  Garantizar la micción antes y después del coito.  Evitar el uso de ropa interior de lycra, preferir la de algodón.  Uso de detergentes suaves para el lavado de ropa interior.  Evitar el uso de protectores.

Atención Medico Puerta de Entrada

Diagnóstico

I.

Historia Clínica
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Síntomas y signos de IVU baja:

Síntomas y Signos que aumentan la probabilidad de IVU baja Disuria. Poliaquiuria. Hematuria. Dolor a la palpación ángulo costo vertebral.

Síntomas y Signos que disminuyen la probabilidad de IVU baja Ausencia de disuria. Ausencia de dolor lumbar. Historia de flujo vaginal. Historia de irritación vaginal.

Evidencia al examen de flujo vaginal

La presencia de los siguientes síntomas y signos son característicos de IVU alta: Dolor lumbar, fiebre y escalofríos, cefalea, anorexia, dolores musculares, náuseas o vómitos y diarrea. Pueden no existir síntomas de síndrome miccional (disuria, tenesmo, poliaquiuria). En estos casos siempre se debe realizar urocultivo antes de iniciar el tratamiento y se recomienda remitir al paciente al servicio de urgencias en caso de presentar: Litiasis o alteración de la vía urinaria, intolerancia a la vía oral, ancianas, ausencia de remisión de los síntomas en 48-72 horas, embarazadas, riesgo de insuficiencia renal, inmunodeprimidos.

II. Examen Físico Debe ser completo, explorando siempre compromiso sistémico y buscando descartar los diagnósticos diferenciales.

III. Paraclínicos En mujeres sanas con síntomas claros de infección urinaria baja no complicada, no es necesario realizar paraclínicos para el diagnóstico e inicio de tratamiento.

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Se requiere una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción previo aseo genital, la cual debe ser procesada con la Muestra mayor brevedad. Los límites de tiempo indicados para evitar contaminación son: una hora a temperatura ambiente. Hallazgos Detección de más de 10 leucocitos por mm³ de orina no centrifugada Piuria o más de 5 leucocitos por campo. Este hallazgo tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis. La prueba tiene una especificidad mayor al 90%, pero una sensibilidad del 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentración Prueba de nitritos con tira colorimétrica de microorganismos es menor a 10³ UFC/ml o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a <4 horas. Los falsos negativos pueden deberse al uso de diuréticos, a cantidades inadecuadas de nitratos en la dieta, o a la presencia de bacterias no productoras de nitrato-reductasa (estafilococo,

enterococco, pseudomonas) (32, 34, 35).

Urocultivo y antibiograma

Indicaciones Cistitis en pacientes del sexo masculino. Infección de vías urinarias complicada. Recidivas precoces, es decir durante el primer mes. Niños. Tamizaje de bacteriuria asintomática en embarazo, semanas 12 a 16. Pielonefritis.

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IV. Diagnóstico Diferencial Mujeres  Infecciones Vaginales.  Enfermedad pélvica inflamatoria.  Otras: infección por virus del Herpes simple.

Hombres  Prostatitis.  Uretritis.

V. Tratamiento Tratamiento no farmacológico  Recomendaciones generales con relación a la higiene del área genital sobre todo en las mujeres, niñas y adolescentes.  No automedicación ante síntomas urinarios.  No retardar la micción.  Ingesta abundante de líquidos.  Garantizar la micción antes y después del coito.

Tratamiento farmacológico En mujeres con infección de vías urinarias no complicadas se puede realizar tratamiento empírico.
Infección de Vías Urinarias no complicada Paciente Medicamento Timetroprim/sulfa Mujer Norfloxacina Ciprofloxacina Nitrofurantoina Dosis 160/800mg cada 12 horas 400mg cada 12 horas 500mg cada 12 horas. 50-100mg cada 6 horas
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Duración

3 días

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 En pacientes con IVU complicada se debe solicitar urocultivo para confirmar diagnóstico, pero debe iniciar tratamiento empírico hasta obtener el resultado, con el cual se realizan los ajusten necesarios al tratamiento y se remite a especialista.

Infección de Vías Urinarias Complicada Paciente Embarazo Medicamento Ampicilina Nitrofurantoina Hombre / Timpaciente con diabetes o inmunosuprimido / pacientes con sonda/ manipulación urológica reciente / síntomas por más de una semana de duración / enfermedad medica subyacente etroprim/sulfa 160/800mg cada 12 horas 7 – 10 días Dosis 1 gr cada 6 horas 50-100mg cada 6 horas Duración 7 - 10 días

Bacteriuria Asintomática Paciente Embarazo Nitrofurantoina 50-100mg cada 6 horas Medicamento Ampicilina Dosis 1 gr cada 6 horas Duración 7 días

Profilaxis En Infección De Vías Urinarias Recurrentes Antibiótico Timetroprim/sulfa Dosis 80mg TMP/400mg SMX día o 3 veces semana
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Nitrofurantoina Norfloxacina

50 mg día 200 mg/día tres veces por semana

Profilaxis antibiótica post coito Antibiótico Timetroprim/sulfa 80mg Nitrofurantoina 50 Cefalexina 250 Norfloxacina 200 Dosis TMP/400mg SMX mg mg mg

VI. Control y Seguimiento La periodicidad de los controles médicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clínico y su clasificación. Es fundamental el seguimiento del paciente en la consulta externa en caso de recurrencia o infección urinaria complicada. En infección de vías urinarias no complicada el seguimiento se realiza con evaluación de síntomas.

En infección de vías urinarias complicada, recaídas, pielonefritis, embarazo y en hombres el seguimiento se realiza con urocultivo.

VII. Criterios de Remisión a Medicina Familiar o Medicina Interna  En infección de vías urinarias recurrente.  En infección de vías urinarias complicada.

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FLUJOGRAMA INFECCIÓN VÍAS URINARIAS N390
SÍNTOMAS DE INFECCIÓN URINARIA BAJA IVU Complicada Embarazo. Varón, litiasis. Diabetes. Inmunosupresión. Manipulación urológica reciente. Síntomas de más de una semana de duración. Enfermedad medica subyacente

No Complicada

Complicada

De manera simultanea

SI

Síntomas claros

NO

Tratamiento Vaginosis SI

Tratamiento Empírico y ajustes según resultado

Positivo Urocultivo

Tratamiento para infección de vías urinarias no complicada

Vaginosis Negativo NO Uroanálisis Interconsulta a especialista Reevaluar diagnostico

Control de Síntomas Tratamiento

Indicaciones Urocultivo Cistitis en paciente varón Infección de vías urinarias complicada Recidivas precoces, es decir durante el primer mes Niños Tamizaje de bacteriuria asintomática en embarazo, semanas 12 a 16. Pielonefritis

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GUÍA DE MANEJO PARA INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) son frecuentes y su gravedad es variable. En el diagnóstico lo más importante es determinar la profundidad de la lesión (estructuras involucradas, existencia o no de necrosis, grado de afectación sistémica). El diagnóstico del agente etiológico es a menudo difícil y generalmente innecesario en pacientes con signos y síntomas leves tratados en su domicilio. A pesar de ello estos pacientes deberían ser reevaluados en 24-48 horas. En los últimos años, han aparecido en la comunidad infecciones cutáneas por gérmenes multirresistentes, principalmente Staphylococcus aureus meticilin resistente, Streptococcus pyogenes resistente a eritromicina y Enterobacterias productoras de BLEE. Ante la presencia de progresión de la infección a pesar del tratamiento antibiótico inicial o en casos de infecciones cutáneas inicialmente con criterios de gravedad, los pacientes necesitan ser evaluados en el hospital para completar el diagnostico etiológico, valorar las complicaciones y realizar un tratamiento antibiótico dirigido según antibiograma y tratamiento quirúrgico si procede.

IMPÉTIGO Infección primaria superficial de la piel, constituida por pequeñas vesículas, rodeadas de halo inflamatorio, que evolucionan a pústulas y posteriormente se rompen dando lugar a lesiones costrosas muy pruriginosas. Afecta generalmente a niños de 2-5 años, en áreas expuestas (cara y miembros) y en relación con falta de higiene. No suele existir afectación sistémica.

I.

Tratamiento

 Betalactámico durante 10-15 días: penicilina, amoxicilina o cefalosporina de primera generación.  Penicilina procaína 600.000-1.200.000 UI / 24h IM.
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 Penicilina benzatina 600.000-2.400.000 UI /dósis única IM.  Amoxicilina 500-1000mg/8 h vo adultos.  Si alergia a betalactámicos, clindamicina (300-600 mg /8h) o macrólidos (claritromicina 250-500 mg/12 h oral).

CELULITIS SIMPLE Es una infección de la dermis que afecta a tejido subcutáneo, a menudo a raíz de pequeños traumatismos o lesiones previas de la piel de extensión rápida. Se manifiesta como una lesión extensa eritematosa caliente y dolorosa con aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompañarse de fiebre, adenopatias regionales y malestar general.

Etiología En las celulitis es importante realizar una buena historia clínica evaluando las posibles puertas de entrada y antecedentes epidemiológicos de interés. Las celulitis asociadas a forúnculos, abscesos o venopunción son generalmente causados por S. aureus., mientras que las formas difusas o no asociadas a una puerta de entrada definida generalmente son por Streptococos sp.  Mordeduras: Pasteurella multocida (animales) y Eikenella corrodens (humanas).  Heridas en contacto con agua dulce: Aeromonas hydrophila.  Heridas en contacto con agua marina o alimentos marinos: Vibrios, Mycobacterium marinum.  Inmunodeprimidos: Enterobacterias, pseudomonas spp. Hongos.  Planta del pie con lesión por clavo: Pseudomona aureuginosa.  Agricultura o trabajo con carnes y pescados: Erisipelothrix rusiophatiae.

Diagnóstico  Clínico.
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 Hemocultivos + en <5% y cultivo del aspirado subcutáneo + del 5-40%, por lo que no se recomiendan de rutina.

Manejo clínico  En pacientes con antecedentes epidemiológicos de mordedura de animales, contacto con medio acuático, inmunodeprimidos, neutropénicos, u otra

circunstancia que haga pensar en microorganismos no habituales, es necesario intentar un diagnóstico etiológico mediante PAAF o biopsia cutánea y hacerlo constar en la petición de Microbiología.  En pacientes con celulitis con criterios de gravedad (hipotensión, bullas o hemorragia cutánea, dolor desproporcionado con la lesión) o que evolucionan mal con el tratamiento antibiótico es obligado tener una actitud diagnóstica agresiva, realizando: 1. Analítica general con hemograma, pruebas de coagulación, creatinina, transaminasas, CPK, iones, PCR. 2. Realizar hemocultivos, cultivos por punción o por biopsia de las lesiones cutáneas. 3. Valorar la necesidad de exploraciones radiológicas (TAC, RNM) y de desbridamiento quirúrgico con toma de cultivos.

Tratamiento a. Medidas locales: limpieza con agentes antisépticos y elevación del miembro afecto si es posible, así como tratamiento de las entidades subyacentes si las hubiere. Administrar anti-inflamatorios como tratamiento sintomático. b. Antibiótico empírico con betalactámico entiestafilocócico (ver Tabla)

ABSCESOS CUTÁNEOS Colecciones de pus entre la dermis y los tejidos profundos. Generalmente nódulos eritematosos fluctuantes, dolorosos, que pueden tener una pústula y rodeados por un ribete eritematoso.
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Etiología Polimicrobiana, con bacterias de la flora normal de la piel y organismos procedentes de mucosas adyacentes. Causa más frecuente S. aureus. En ADVP son frecuentes también Streptococcus sp (anginosus, etc), anaerobios de la boca.

Tratamiento  Desbridamiento quirúrgico.  Cultivo y antibioterapia sistémica si lesiones múltiples, gangrena cutánea, inmunodeprimidos, celulitis extensa o manifestaciones sistémicas intensas.  Como antibiótico de elección: cloxacilina, una cefalosporina de primera generación o Amoxicilina-Ac. clavulánico, a las mismas dosis que las recomendadas en las celulitis

Situación clínica

Antibiótico elección

INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Impétigo Impétigo. Amoxicilina 500mg/8h OR. Cloxacilina 500mg/6h OR. Amoxicilina-Ác.clavulánico Con sospecha de Sthaphylococcus aureus. OR. Si alergia a betalactámicos: clindamicina 300-600mg/8h 250mg/6h OR. Si MRSA. Erisipela Cotrimoxazol o Ac.fusídico. OR o Eritromicina 875/125mg/8h

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Amoxicilina 500-1000mg/8 h OR. Penicilina UI/24 h IM. Erisipela. Penicilina benzatina 600.000-2.400.000 UI /dósis única IM. Si alergia a betalactámicos, (clindamicina 300-600 mg /8h) o macrólidos Procaina 600.000-1.200.000

(claritromicina 250-500 mg/12 h or). Celulitis simple Cloxacilina 500 mg/6 h OR. Paciente en domicilio. Si alergia a beta-lactámidos: Clindamicina 600 mg/8h OR. Cloxacilina 1g/4- 6h EV Cefazolina 1 g/ 8 hs EV Paciente hospitalizado. Amoxicilina-Ác.clavulánico 1-2/0,2 g/ 8h EV Si alergia a betalactámicos: Clindamicina 600mg/8h EV o Vancomicina 1g/12h EV (Cefotaxima 1 g/8h EV o Ceftriaxona 1g/24 Paciente con enfermedad subyacente o en contacto con agua h EV) + Cloxacilina 1g/4-6h. Si agua marina, asociar Doxiciclina

100gr/12h EV. Punción de la planta del pie (Ciprofloxacino o ceftazidima o Imipenem o meropenem) + Aminoglucósido Asociar una cefalosporina de tercera

Si sospecha de etiología por bacilos gram negativos Los pacientes con tinea pedis (pie de atleta). Si se sospecha etiología por MRSA de la

generación o una quinolona al tratamiento antiestafilocócico. Miconazol, cotrimazol o terbinafina Vancomicina 1 g/12 h o Linezolid

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comunidad (colonización previa por MRSA, fracaso con betalactámicos

600mg/12h EV, OR

antiestafilococcicos, ingresado en Centro o residencias con alta prevalencia).

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GUÍA DE MANEJO PARA INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Inflamación progresiva con necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo, fascias y, en ocasiones, músculo.  Las infecciones más frecuentes son por Streptococcus sp, Clostridium o infecciones mixtas aerobia y anaerobia con predominio de gram negativos.  Lo más importante es el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo inicial.

1. Infecciones que afectan fundamentalmente a la piel y a la grasa subcutánea (celulitis necrotizante).  Celulitis crepitante anaeróbica (Clostridium).  Gangrena bacteriana sinérgica progresiva.  Celulitis necrotizante del inmunodeprimido (BGN, hongos).  Celulitis necrotizante por extensión de una fascitis o una mionecrosis.

2. Infecciones que afectan primariamente a la grasa subcutánea y a la fascia (fascitis necrotizante)  Tipo I (flora mixta sinérgica) incluye gangrena de Fournier.  Tipo II (gangrena hemolítica estreptocócica de Meleney).  Otras (Streptococcus no A, BGN).

3. Infecciones que afectan primariamente al músculo esquelético (mionecrosis infecciosas)  Mionecrosis clostridiana (Gangrena gaseosa) Mionecrosis no clostridiana

(Streptococcus A, Aeromonas, Peptoestreptococcus).

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Tratamiento MEDIDAS GENERALES  Valorar grado de inestabilidad hemodinámica y estabilización si precisa. Soporte circulatorio, ventilatorio, nutricional y control de la enfermedad de base.  Realizar analítica general incluyendo hemograma, pruebas de coagulación, creatinina, iones, transaminasas, CPK, PCR y sedimento con mioglobinuria. Gasometría arterial.  Valorar necesidad de exploraciones radiológicas (TAC, RNM).  La sospecha clínica de fascitis o celulitis necrotizante implica la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente.

CULTIVO Extracción de hemocultivos, urocultivo y punción/aspiración o drenaje quirúrgico de la lesión con Gram y cultivo para aerobios, anaerobios, micobacterias, etc.

ANTIBIOTERAPIA

Situación clínica

Antibiótico elección

INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Celulitis necrotizante Celulitis (Gangrena necrotizante de monomicrobiana celulitis por Penicilina G IV a dosis alta +/Clindamicina mionecrosis por

Meleney,

clostridios y mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa). Sospecha de

Streptococcus sp Fascitis necrotizante Fascitis necrotizante Carbapenem o piperacilina tazobactam +/aminoglucósido
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Cefalosporina de 3ª + Metronidazol Quinolona asociada o no a antianaeróbico

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA Extirpación de tejido necrosado y valoración de afectación de fascias profundas. Serán cerradas por segunda intención

MEDIDAS COADYUVANTES A VALORAR  Gammaglobulinas en infecciones por S. pyogenes y S. aureus con Síndrome shock tóxico estafilocócico  Cámara hiperbárica en infecciones necrotizantes de las extremidades.

MORDEDURAS ANIMALES Etiología  Flora oral del animal y de la flora cutánea humana (Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida).

Tratamiento  Limpieza con salino (no es necesario compuestos yodados o antisépticos) y retirar restos.  Evitar suturas precoces.  Valorar vacunación antitetánica: si han transcurrido más de 10 años desde la última vacunación o se desconoce, administrar 0,5 ml. IM de toxoide TetánicoDifteria. Si existe alta prevalencia de rabia, considerar profilaxis.

Antibióticos  Amoxicilina Ac. clavulánico 875 mg cada 8 h. OR.  Alérgicos a penicilina: clindamicina+ciprofloxacino.  Las celulitis y los abscesos responden en 5-10 días de tratamiento.
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 En heridas no infectadas se recomienda dosis profiláctica de antibiótico de 5 a 10 días pues es difícil saber el potencial de infección y la evolución puede ser errática.

Situación clínica

Antibiótico elección INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Mordedura

Mordedura de animales o humana

Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875mg/8h OR Si alergia a betalactámicos: Clindamicina+Ciprofloxacino

INFECCIONES DE HERIDA QUIRÚRGICA Heridas superficiales incisionales Interesan sólo espacio subcutáneo, entre piel y la fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los treinta días tras cirugía y cumplen uno de los siguientes criterios: 1. Drenaje purulento de la incisión. 2. Cultivos positivos obtenidos del tejido o fluido de la herida de manera aséptica. 3. Signos locales y síntomas de dolor o induración, eritema, con la incisión abierta por cirujano. 4. Diagnóstico de herida superficial incisional por médico o cirujano.

Tratamiento Tras 48 horas, la infección del lecho quirúrgico es un foco común de fiebre, indicándose revisión cuidadosa de la herida en este tiempo.  En los pacientes con fiebre de < 38ºC, sin hipotensión, taquicardia ni signos de gravedad generalmente es suficiente con medidas locales, cambios de apósito y a veces apertura de la sutura con toma de muestras y vigilancia posterior, sin precisar antibióticos.  En pacientes con signos de gravedad (fiebre >38ºC, hipotensión, signos de celulitis importante), se requiere tratamiento antibiótico y examen quirúrgico. Heridas
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incisionales profundas: incluyen capas profundas (fascia y músculo) y suceden dentro de los 30 días post cirugía o un año si existe prótesis y tienen los mismos signos y síntomas que en caso anterior. Infección de órgano o espacio: como las anteriores pero interesa otras partes (órgano o espacio) distinto de la incisión original.

Situación clínica

Antibiótico elección

INFECCIONES PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Herida quirúrgica Heridas superficiales incisionales sin signos de gravedad. Heridas superficiales incisionales profundas, 30 días después de cirugía o un año si hay prótesis. Heridas profundas o de órganos o espacio. Amoxicilina-Ac.Clavulánico En cirugía digestiva o del tracto genital 2g/8h EV o Drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico Medidas locales

Piperazilina-Tazobactam 4g/6h EV o Imipenem 500mg/6h EV. Si alergia a betalactámicos: Levofloxacino 750 mg/24h + Metronidazol. Cloxacilina 1 g/6h o Amoxicilina- Ac.clavulánico 1 g/ 8 h o Cefazolina 1 g/ 8 h EV.

En

cirugía

de

cara,

tronco

o

Sospecha de MRSA, cirugía previa con prótesis vasculares o articulares o alergia a

extremidades superiores

betalactámicos: Vancomicina 15 mg/Kg/12 h + ceftazidima 1g/8ho ciprofloxacino 400mg/12 EV.

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Amoxicilina-Ac.Clavulánico Cefazolina 1g/8h EV. En cirugía de extremidades Sospecha articulares de o MRSA,

2g/8h

EV

o

cirugía o

con

prótesis a

inferiores y periné

vasculares

alergia

Betalactámidos: Vancomicina 15mg/Kg/12h + ceftazidima 1g/8h o 400mg/12h EV. ciprofloxacino

BIBLIOGRAFÍA 1. IDSA practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue infections. 2. Guía de terapéutica antimicrobiana. J. mensa. 17ª edición 2007. 3. Protocolos terapéuticos de la Sociedad Española de Enfermedades Infeccionas y Microbiología Clínica.

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GUÍA DE MANEJO PARA RESFRIADO COMÚN
CÓDIGO CIE 10: J00X - RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMÚN)

DEFINICIÓN La infección viral de la vía respiratoria superior (resfriado común) se define como una enfermedad autolimitada, manifestada por rinorrea, malestar general, fiebre o tos. La fiebre usualmente dura alrededor de 3 días y no excede 38° C. Típicamente el resfriado común tiene una duración de 5 a 14 días. (1)

CONTEXTO CLÍNICO El resfriado común es una de las causas más frecuentes de ausentismo laboral y por ende de consulta no programada.

La frecuencia de las infecciones que causan el resfriado común es más alta en niños hasta de cuatro años, disminuye gradualmente en los años de la adolescencia, aumenta de nuevo en los padres expuestos a niños infectados y es más baja en ancianos. Tienen un período de incubación de 1 a 5 días y se transmiten de persona a persona por inhalación.

Clasificación Ya que es una patología netamente viral y autolimitada, no hay una clasificación estandarizada y debe apoyarse en los diagnósticos diferenciales.

Los rinovirus están implicados en más del 50% de los casos; pertenecen a la familia de los picornavirus e incluyen más de 90 serotipos. Otros virus comprometidos con menor frecuencia son los coronavirus, parainfluenza, influenza, sincitial respiratorio,

adenovirus, ECHO y coxsackie. (3)

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Factores de Riesgo Es indispensable tener en cuenta que existen factores de riesgo para desarrollar complicaciones: (1,3)  Adulto mayor.  Niños menores de 3 meses de edad.  Fumadores.  Embarazo.  Diabetes.  Asma.  Inmunosupresión.  Enfermedad crónica (falla cardiaca, EPOC, células falciformes etc.).

PROCESO DE ATENCIÓN

Actividades de Prevención Por ser una patología altamente transmisible las medidas preventivas para toda la población deben ir encaminadas a evitar el contacto directo con personas con este proceso además de la exposición a irritantes y contaminantes ambientales.

Otras medidas preventivas son: (1,3,)  El lavado de las manos es forma más efectiva de prevenir la propagación de la infección. La mayor probabilidad de contagio es al inicio de la enfermedad y durante el período febril.

Para los niños: a. Prohibir las visitas de personas con enfermedad aguda, fiebre o una enfermedad contagiosa. b. Evitar que un niño con infección viral respiratoria comparta juguetes con los otros niños y lavarlos con jabón y agua caliente siempre que sea posible para reducir las oportunidades de transmisión viral.
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c. Aplique y enseñe el lavado de manos. d. Solicite a los visitantes que se laven las manos antes de alzar al niño. e. Estimular la lactancia materna.  Pacientes mayores de 60 años, residentes de asilos, trabajadores de la salud o con patologías crónicas de base (EPOC, Asma, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal entre otras) deben ser vacunados contra el virus de la influenza y el neumococo.

Atención Médico Puerta de Entrada.

Diagnóstico Se realiza a través de una adecuada historia clínica.

I.

Historia Clínica

Todo paciente que asista con síntomas y signos compatibles con esta patología, será evaluado por un profesional puerta de entrada quien realizara una historia clínica completa que debe incluir los síntomas e historia natural de la enfermedad:

1. Dolor en la garganta, rinorrea, inyección conjuntival, falta de apetito, cefalea, escurrimiento mucoide posterior, fiebre menor a 38.8°C con una duración < 72 horas, laringitis. 2. El comienzo de los síntomas es rápido, los síntomas empeoran durante los primeros 3 a 5 días y luego mejoran gradualmente. 3. Los síntomas se resuelven en 7 a 14 días independiente del tratamiento realizado. 4. Una tos leve persiste por 2 a 3 semanas después que los otros síntomas mejoran. 5. ―Congestión de los senos‖ secreciones nasales coloreadas y cefaleas

frecuentemente se presentan con los resfríos y no necesariamente indican infección. 6. Si el paciente presenta una enfermedad de base como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o falla cardiaca, generalmente se presenta una exacerbación y descompensación.
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En niños: a. Los niños presentan alguna combinación de los siguientes síntomas: congestión y secreciones nasales, fiebre, dolor en la garganta, tos, laringitis, irritabilidad, hiporexia, alteraciones del sueño y conjuntivitis. b. No es raro que los niños tengan entre 5 y 8 infecciones respiratorias altas por año.

Siempre se debe evaluar la edad y la presencia de síntomas que indican enfermedad grave:(1,4)

Menores de 3 meses

De 3 meses a 3 años Dificultad respiratoria Retracciones

De 4 años – adultos

Retracciones Cianosis Jadeo Disnea moderada a severa Disfonía Dificultad para deglutir Sensación de que se tapa la garganta

Gruñidos Retracciones Cianosis Estridor

Cianosis Disnea severa Estridor Jadeo Aspiración de cuerpo extraño Dificultad para deglutir Actividad

Flácido. Letárgico. No puede despertarse o mantenerse despierto. Llanto o succión débil. Inconsolable. Rechaza la alimentación.

No responde. Disminución del nivel de conciencia. No puede despertarse o mantenerse despierto. Llanto o succión débil. Inconsolable. Rechaza la alimentación.

Alteración del estado mental. Marcada disminución de la actividad. Rechaza el alimento. Somnolencia. No responde.

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Deshidratación y vómitos Mantiene pañales secos > 8 horas. No orina por > 6-8 horas si < 1 año. No orina > 12 horas si es > 1 año. Signos meníngeos Rigidez de nuca . Vómito persistente. Rigidez de nuca. Vómito persistente. Cefalea severa. Otros Petequias o púrpura. Petequias o púrpura. Aumento de la diuresis sin aumentar la ingesta. Petequias o púrpura. No orina > 12 Horas.

SI HAY SIGNOS DE ENFERMEDAD GRAVE DIFERIR A UN NIVEL SUPERIOR.

II. Paraclínicos El diagnostico es clínico y no requiere de exámenes complementarios.

III. Diagnóstico Diferencial (4) Frente a un paciente con infección respiratoria alta es indispensable determinar la severidad de los síntomas y hacer un diagnostico diferencial de otras patologías que muchas veces requieren de un manejo antibiótico.

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS Comienzo súbito con dolor de garganta

Faringitis estreptocócica

Amigdalitis exudativa Adenopatía cervical anterior Antecedentes de fiebre
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NO rinorrea, tos, ronquera Otalgia Otitis media Otorrea Disminución o pérdida de la audición Mareos Síntomas > 7 días Dos o más de los siguientes factores > 7 días después del inicio: a. No respuesta a descongestionantes. Sinusitis b. Molestias en áreas de senos paranasales. c. Dolor facial agravado por la postura o valsaba. d. Fiebre > 38,8°C. e. Antecedentes de sinusitis. f. Dolor dental.

g. Sensación de presión óptica Tos profunda Secreciones profundas Fiebre Neumonía/Bronquitis Dolor pleurítico Sibilancias. Roncus. Rigidez torácica Disfonía o ronquera Epiglotitis Dolor de garganta severo Disfagia severa Estridor Dolor de garganta- Usualmente severo Mononucleosis Adenopatías cervicales Fatiga Fiebre > 38,8
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Fiebre Influenza Mialgias Cefalea Tos y rigidez torácica Prurito ocular, nariz, paladar Rinorrea acuosa Estornudos Rinitis alérgica Historia familiar de alergias Sensibilidad a alergenos específicos, especialmente polvo, polen animal y mohos Atopia Tos Sibilancias Asma/ alergia Disnea Opresión torácica Bronquitis Producción de esputo Pródromos típicos de infección de la vía aérea superior por varios días Pertussis Tos severa paroxística, emetizante, con ruido característico después de los episodios de tos Historia de contacto con Pertussis Cultivo positivo

IV. Tratamiento Tratamiento no farmacológico a. Consejería en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. b. Abundantes líquidos. c. Evitar exposición a irritantes, como humo del cigarrillo.

d. Evitar cambios bruscos de temperatura.
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e. Mantener adecuada humedad en casa. f. Elevar la cabecera de la cama.

g. Suero fisiológico nasal.

Tratamiento farmacológico MEDICAMENTOS ANTIGRIPALES a. Para el malestar general, cefalea: Acetaminofén Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y niños 10-15 mg/Kg/dosis cada 4-6 horas b. Descongestionantes nasales:  Oximetazolina. Máximo 2 gotas en cada fosa nasal, máximo tres veces al día. No se deben utilizar por más de 3 días  Clorfeniramina. Las dosis son: Adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas hasta un máximo de 24 mg/día. Niños de 6 a 12 años: las dosis recomendadas son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un máximo de 12 mg/día. Niños de 2 a 5 años: 1 mg cada 4-6 horas hasta un máximo de 6 mg/día. c. Los antigripales, los medicamentos para la tos y el acetaminofén no acortan la duración de la enfermedad. d. Los spray nasales y descongestionantes pueden producir alivio temporal de los síntomas. e. No utilizar aspirina en menores de 21 años

PARA LA FIEBRE a. En menores de 3 meses de edad: Si la temperatura rectal es >39°C se debe excluir otra patología más grave. b. Acetaminofén Adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y niños 10-15 mg/Kg/dosis cada 46 horas.

PARA LA TOS a. Bromuro de ipratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 días.
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Los medicamentos antitusivos se darán en casos seleccionados de tos que complica otros cuadros clínicos o cuyo control no se ha logrado con medidas no farmacológicas generando malestar sustancial al paciente. En ningún caso se darán en menores de dos años y no es el objetivo del tratamiento.

V. Control y Seguimiento Recomendaciones para los pacientes Consultar (llamar telefónicamente al medico) en niños < 3 meses si:  Fiebre > 39°C rectal.  Dificultad respiratoria.  Rechazo al alimento.  Mucha astenia.

En niños de 3 meses a 18 años  Si la temperatura > 38°C por 3 o más días.  Empeoramiento de los síntomas después de 3 a 5 días, o si.

Aparecen nuevos  Si los síntomas no mejoran después de 7 a 10 días.

En adultos  Empeoramiento después de 3 a 5 días, desarrollo de nuevos síntomas o no mejoran después de 14 días.  Estridor.  Incapacidad para deglutir.  Disnea moderada o severa.  Cefalea severa.  Rigidez de nuca.  Alteración del estado mental.  Signos neurológicos focales.
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FLUJOGRAMA RESFRIADO COMÚN J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMÚN)
FACTORES DE RIESGO * Adulto mayor * Niños menores de 3 meses de edad. * Fumadores * Embarazo * Diabetes * Asma * Inmunosupresión * Enfermedad crónica (falla cardiaca, EPOC, células falciformes etc.). SÍNTOMAS CLÁSICOS

VIRAL RESFRIADO COMÚN

BACTERIANO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICOS TRATAMIENTO ESPECIFICO DE ACUERDO AL DIAGNOSTICO

a.

b. c. d. e. f. g.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Consejería en auto cuidado, reposo, complicaciones, signos de alarma. Abundantes líquidos Evitar exposición a irritantes, como humo del cigarrillo. Evitar cambios bruscos de temperatura. Mantener adecuada humedad en casa. Elevar la cabecera de la cama. Suero fisiológico nasal.

Medicamentos antigripales a. Malestar general, cefalea: Acetaminofén adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y niños 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. b. Descongestionantes nasales: Oximetazolina. Máximo 2 gotas en cada fosa nasal, máximo tres veces al día. No se deben utilizar por más de 3 días. Clorferinamina. Las dosis son: adultos y adolescentes: 4 mg cada 4-6 horas hasta un máximo de 24 mg/día. Niños de 6 a 12 años: las dosis recomendadas son de 2 mg cada 4-6 horas hasta un máximo de 12 mg/día. Niños de 2 a 5 años: 1 mg cada 4-6 horas hasta un máximo de 6 mg/día. Para la fiebre: a. en menores de 3 meses de edad: si la temperatura rectal es mayor a 39ºC se debe excluir otra patología mas grave. b. Acetaminofén adultos: 500 mg cada 4 a 6 horas y niños 10- 15 mg/kg/dosis cada4-6 horas Para la tos a. Bromuro de ippratropium, 2 puff cada 8 horas durante 5 a 10 días.

SI Continuar igual manejo, observación e indicaciones

Respuesta a las 72 horas

NO Reevaluar Diagnostico

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BIBLIOGRAFÍA 1. Guidelines Institute for Clinical Systems Improvement. Infection Upper Airway in adults and children. 2005. www.icsi.org 2. Dolin R: Common viral respiratory infections. In Harrison Principles of Internal Medicine. Edited by Fauci AS, Braunwald B, McGraw-Hill; 1998; 91: 1100-1105 3. Accessed March 15, 2000. www.rxlist.com. 4. Guía de manejo infectologia, aventis 2003. 5. Guía para el tratamiento de las enfermedades de las vías aéreas.2003. www.cib.org.co/FondoEditorial/NeumologiaPDF/Cap10.pdf.

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GUÍA DE MANEJO PARA OTITIS MEDIA AGUDA
CÓDIGO CIE 10: H650 - OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA

DEFINICIÓN Otitis se refiere a la inflamación del oído, la cual puede existir de una manera aguda o crónica y con o sin síntomas. Las diferentes estrategias de manejo requieren que la otitis sea clasificada de una manera clínica como otitis media aguda (OMA), otitis media exudativa (OME) y otitis media crónica (OMC). Sin embargo estas deben considerarse como extremos dentro de un espectro de condiciones, las diferencias entre ellas pueden ser difíciles de establecer.

No existe una definición universal de consenso de OMA. La definición de OMA en esta guía es la de inflamación del oído medio de manera rápida y usualmente con síntomas locales (siendo los dos más comunes el dolor de oído y prurito del oído afectado) y los signos sistémicos como fiebre, irritabilidad y mal dormir por ejemplo, pueden coexistir con la historia previa de síntomas del tracto respiratorio superior incluyendo tos y rinorrea.

La otitis media con exudado ha sido definida como la inflamación del oído medio, acompañada por la acumulación de fluido sin los síntomas y signos de inflamación aguda. (1)

CONTEXTO CLÍNICO La otitis media aguda es una de las patologías infecciosas más frecuentemente diagnosticadas; es un cuadro por lo general autolimitado, existiendo aún controversias en métodos de diagnóstico, prevención y tratamiento. Su frecuencia es mayor en edades pediátricas. (3)

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Clasificación (6)  Otitis media aguda: Duración menor de tres semanas.  Otitis media subaguda: Duración entre 3 y 8 semanas.  Otitis media aguda recidivante: Se presentan 3 episodios de otitis media aguda. en 6 meses o 4 episodios en 1 año.

Etiología Podemos encontrar varios tipos de agentes causales.  Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis.  Virus: que se presentan hasta en un 30% de los casos: Adenovirus, rinovirus.

Factores de Riesgo  El uso de piscinas es factor riesgo para otitis externa y no para otitis media aguda.  Uso de biberón.  El tabaquismo por parte de los padres.  Asistencia a guarderías.

PROCESO DE ATENCIÓN Inicia cuando el paciente asiste a consulta de manera ambulatoria y es atendido por el medico puerta de entrada; en su evolución y seguimiento pueden intervenir el medico pediatra, especialista en medicina familiar.

Actividades de Prevención (9)  Los padres deben evitar fumar en el domicilio.  Desestimular el uso de biberón.  La lactancia materna durante al menos tres meses disminuye la aparición de otitis media aguda.
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 Vacunación: No existe suficiente evidencia para recomendar la vacunación antineumococica para la prevención de la otitis media aguda. Sin embargo la vacuna conjugada heptavalente de polisacáridos de neumococos CRM197 es segura y efectiva en la prevención de la otitis media aguda causada por los serotipos incluidos en ella. (10,11)

Atención Médico Puerta de Entrada Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades por parte del médico puerta de entrada:

Diagnóstico

I.

Historia Clínica

Síntomas y Signos:  Otalgia.  Fiebre.  Hipoacusia.  Sensación de oído tapado.  Membrana timpánica hiperémica.  Neumatoscopia: se evidencia una movilidad de la membrana dentro de límites normales o ligeramente disminuidos.  Puede o no existir presencia de líquido en el oído medio.  Puede presentarse salida de material purulento a través del conducto auditivo externo.

II. Examen Físico Debe ser completo, explorando siempre compromiso sistémico y buscando descartar los diagnósticos diferenciales. El médico hará profundización en la otoscopia diferenciando las fases clínicas de esta:
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 Hiperémica: Hiperemia de la membrana timpánica, con movilidad normal de la misma. Es poco sintomática y se presenta con otalgia.  Transudativa: Acumulación de líquido en el oído medio por transudado. En esta fase el dolor empieza a incrementarse así como la hipoacusia.  Exudativa: Acumulación marcada de líquido en el oído medio con abombamiento de la membrana timpánica, incremento marcado de la vasculatura a nivel de la misma y disminución de la movilidad. La otalgia es severa, al igual que la sensación de presión, fiebre e hipoacusia.  Supurativa: Ocurre una perforación espontánea de la mucosa para ―drenaje‖ del absceso del oído medio, con mejoría de la otalgia, sensación de presión. Persiste la sensación de hipoacusia.

III. Paraclínicos El diagnóstico de la otitis media aguda se realiza clínicamente, no requiere exámenes paraclínicos.

IV. Diagnostico Diferencial Otitis media crónica: Duración mayor a 9 semanas.

Otitis media con efusión o silenciosa: Presencia de líquido que puede ser desde seroso hasta mucoso, sin síntomas de infección aguda.

V. Tratamiento Tratamiento no farmacológico  Mantener una adecuada hidratación.  Aseo nasal con suero fisiológico nasal.  Técnica de sonado adecuado.  Evitar exposición al humo de cigarrillo.

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Tratamiento farmacológico  Considere la presencia de síntomas sistémicos como factores decisivos para prescribir antibióticos a los pacientes con otitis media aguda.  Considere un ciclo de 7 a 10 días en los pacientes con otitis media aguda si ha decidido prescribir antibióticos.  No prescriba descongestionantes o antihistamínicos a los pacientes con otitis media aguda.  Considere el uso de antihistamínicos o descongestionantes en aquellos pacientes con otitis media aguda y un fuerte componente alérgico.  Prescriba y recomiende el uso de acetaminofén como tratamiento antipirético y analgésico.

ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA En pacientes menores de 2 años, siempre debe prescribir antibiótico.

En pacientes mayores de 2 años, se realiza manejo conservador con analgésicos y seguimiento según síntomas. Evaluar presencia y/o persistencia de vómito o fiebre en un período de 24 a 72 horas para definir inicio de antibiótico.

En pacientes que no hayan recibido antibiótico en las seis semanas previas, no asiste a guarderías y es mayor de dos años el antibiótico de elección continúa siendo la amoxicilina. Basados en la sensibilidad disminuida a la penicilina en un 52% de los neumococos cultivados por el Instituto Nacional de Salud en Colombia durante el año 2000 en Bogotá y el incremento en el uso de antibióticos en las seis semanas previas a la consulta, se recomienda: amoxicilina al doble de la dosis es decir 90 mg/Kg./día.

Igualmente para adultos se consideran como agentes causales el S. pneumoniae y el H. Influenza, por lo tanto los antibióticos de amplio espectro como amoxicilina son los antibióticos de elección.
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ANTIBIÓTICOS DE SEGUNDA LÍNEA El trimetoprim sulfa y la eritromicina pueden ser efectivos pero son menos seguros que la amoxicilina. Están indicados en caso de otitis media aguda persistente o refractaria, es decir, fracaso del antibiótico de elección y alergia a Amoxicilina.

DOSIS MEDICAMENTO ADULTOS Amoxicilina Trimetropim Sulfa Eritromicina 500 mg cada 8 horas por 10 días. Una tableta de 160/800 cada 12 horas por 10 días. 250 a 500 mg cada 6 horas por 10 días. NIÑOS 90 mg/kg./día 3 veces por día por 10 días. 8 mg de trimetopim /kg./día cada 12 horas por 10 días. 30 a 50 mg/kg./día 4 veces por día por 10 días.

VASOCONSTRICTORES TÓPICOS Oximetazolina 3 gotas en cada fosa nasal cada 8 horas por 5 días máximo con el fin de descongestionar la mucosa a nivel de la trompa de Eustaquio y restablecer la ventilación, puede ayudar a aliviar los síntomas. Considerarlo en casos de manejo difícil de los síntomas

VI. Control y Seguimiento Si el paciente no mejora en las primeras 72 horas se debe remitir a otorrinolaringólogo para considerar la miringocentesis.

La periodicidad de los controles médicos debe individualizarse, depende de la severidad del cuadro clínico y del potencial de lesión permanente de la función, los cuales son diferentes en cada caso y varían de una persona a otra; a pesar que es una patología que se autolimita en la gran mayoría de los casos es fundamental el

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seguimiento del paciente en la consulta externa hasta lograr resolución del cuadro clínico.

En general, los controles deben realizarse de la siguiente manera:  En pacientes a quienes no se ha iniciado antibióticos, evaluar entre 48 y 72 horas para definir, según la persistencia de síntomas, la necesidad de inicio antibiótico.  Al iniciar antibiótico: evaluar entre 3 y 5 días la persistencia o remisión de síntomas (Otitis media Aguda persistente) para definir cambio de antibiótico o resolución del cuadro.  Al cambiar de antibiótico, evaluar nuevamente de 3 a 5 días. Si continúan síntomas: Otitis Media Aguda Refractaria: remisión a Otorrinolaringólogo. Si hay disminución de síntomas, reevaluar a las 5 semanas.

VII. Criterios de Remisión a Especialista  Otitis media supurativa.  Otitis medica crónica (serosa y mucoide).  Otitis media aguda severa cuyos síntomas no mejoran entre las 48 a 72 horas después de iniciado el tratamiento.  Otitis media aguda recurrente.  Otitis media con efusión de 4 a 6 meses.  Retracción crónica de la membrana timpánica.  Complicaciones de otitis media como la mastoiditis o la parálisis del nervio facial.  Perforaciones de membrana timpánica.  Pacientes que presentan múltiples recurrencias, tejido de granulación y otitis unilateral, ya que pueden ser signos de malignidad.

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FLUJOGRAMA OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) H650 OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA
Paciente con diagnostico de OMA

Edad ≤ 2 años Observación con analgésicos Persistencia de síntomas o aparición de vomito o fiebre Tratamiento con antibióticos de primera línea

Evaluación entre 48-72 horas.

Tratamiento no Farmacológico Factores de riesgo Antibióticos de segunda línea OMA Persistente Antibióticos de primera línea Revisión a los 3 a 5 días Revisión a los 3 a 5 días FACTORES DE RIESGO Tabaquismo: el habito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de inicio de OMA y facilita la posibilidad de recurrencia. La exposición del humo del tabaco en los niños incrementa la OMA y la recurrencia. Uso de biberón. Guarderias con un numero de niños superior a 6 niños incrementan el riesgo en pacientes que han presentado algún episodio.

Revisión en 5 semanas

OMA Resuelta

OMA Refractaria

Remisión ORL

ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA LÍNEA CRITERIOS DE REMISIÓN A ORL Otitis media supurativa MEDICAMENTO DOSIS Otitis medica crónica (serosa y mucoide). AMOXICILINA Adultos Niños 500 Mg cada 8 horas por 90 mg/kg./día 3 veces por Otitis media aguda severa cuyos síntomas 10 días. día por 10 días no mejoran entre las 48 a 72 horas después ANTIBIÓTICOS DE SEGUNDA LÍNEA de iniciado el tratamiento. Otitis media aguda recurrente MEDICAMENTO DOSIS Otitis media con efusión de 4 a 6 meses. Adultos Niños Retracción crónica de la membrana Trimetoprim sulfa Una tableta de 160/800 8 mg de trimetoprim/kg. cada 12 horas por 10 /día cada 12 horas por 10 timpánica. días días Complicaciones de otitis media como la Eritromicina 250 a 500 mg cada 6 30 a 50 mg/kg./día 4 mastoiditis o la parálisis del nervio facial. horas por días veces por día por 10 Perforaciones de membrana timpánica. días. Pacientes que presentan múltiples recurrencia, tejido de granulación y otitis unilateral, ya que pueden ser signos de Cra. 10 No. 5-25 Tel. (096) 7542000 Fax 7542003 Atención al Usuario 7541488 Citas 7541270 malignidad.
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