Introducción:

La diabetes es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo,
caracterizada por niveles elevados de glucosa en sangre debido a deficiencias en la producción
de insulina, resistencia a la insulina o ambas. Entre los diferentes tipos de diabetes, la diabetes
tipo 2 es la forma más común, representando aproximadamente el 90% de todos los casos. Se
asocia principalmente con factores de riesgo como la obesidad, la inactividad física y la
predisposición genética.
En este caso clínico, se presenta el caso de Juan, un hombre de 55 años, con antecedentes
familiares de diabetes tipo 2, que acude a la consulta médica con síntomas sugestivos de un mal
control glucémico. A través de la evaluación clínica y pruebas de laboratorio, se confirmará el
diagnóstico de diabetes tipo 2 y se elaborará un plan de tratamiento integral para abordar su
condición y prevenir complicaciones a largo plazo. Este caso destaca la importancia del
diagnóstico temprano, el manejo adecuado y la educación del paciente en el control de la
diabetes tipo 2.

Reporte de Enfermería
Fecha: 13 de febrero de 2024

Datos del Paciente

- Nombre: María González
- Edad: 42 años
- Género: Femenino
- Número de Habitación: 4

Historial Médico
- Diabetes tipo 2 controlada con medicación oral.
- Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril.
- Sin alergias conocidas.
- No se reportan cirugías previas.

Signos Vitales
- Temperatura: 37.0°C
- Presión Arterial: 130/80 mmHg
- Frecuencia Cardíaca: 82 latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto

Síntomas Reportados
- Fatiga persistente.
- Poliuria y polidipsia.
- Pérdida de peso involuntaria.

Evaluación Física
- Piel caliente y seca.
- Hipertensión arterial leve.
- Auscultación pulmonar sin hallazgos relevantes.
- Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas y Resultados
- Glucemia capilar en ayunas: 190 mg/dL.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 8.2% (elevada).
- Creatinina sérica: 0.9 mg/dL (dentro de rango).

Tratamiento
- Administración de insulina subcutánea de acción prolongada (glargina) según esquema basal-
bolo.
- Ajuste de la dosis de enalapril para mantener la presión arterial dentro de los rangos objetivo.
- Educación al paciente sobre el manejo de la diabetes, incluyendo monitoreo de glucosa, dieta
y ejercicio.

Respuesta al Tratamiento
- La glucemia capilar ha mostrado una tendencia a la disminución después de la administración
de insulina.
- La paciente refiere sentirse más enérgica desde que se inició el tratamiento.

Plan de Cuidados
- Monitoreo regular de glucemia capilar antes de las comidas y al acostarse.
- Continuar ajustando la dosis de insulina según las necesidades.
- Educación continua sobre el manejo de la diabetes y la importancia del cumplimiento del
tratamiento.
- Registro de ingesta de líquidos y síntomas urinarios para evaluar control glucémico.

Aquí tienes un ejemplo de SOAPier (Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Intervenciones,

Educación y Respuesta) para un paciente con diabetes tipo 2:

Subjetivo
El paciente, Juan García, de 55 años, presenta síntomas de fatiga persistente, poliuria y
polidipsia desde hace varias semanas. También menciona haber experimentado aumento del
apetito y pérdida de peso no intencional en el último mes. Refiere haber notado visión borrosa
ocasional y tener dificultades para concentrarse en el trabajo.
Objetivo
- Glucemia capilar en ayunas: 220 mg/dL
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 9.5%
- Presión arterial: 140/90 mmHg
- Peso: 85 kg (aumento de 2 kg desde la última visita)
- Signos de neuropatía periférica: pérdida de sensibilidad en los pies.
- Sin evidencia de lesiones cutáneas o úlceras en los pies.

Análisis
El paciente presenta síntomas y signos consistentes con un mal control glucémico en el
contexto de diabetes tipo 2. El aumento de la glucemia capilar y la HbA1c elevada indican un
control inadecuado de la enfermedad. Además, la presencia de neuropatía periférica sugiere
complicaciones crónicas de la diabetes que requieren atención.

Plan
- Ajuste de la medicación antidiabética: se aumentará la dosis de metformina y se agregará un
medicamento adicional, como un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o un agonista
del receptor de GLP-1, según la tolerancia del paciente y las comorbilidades.
- Control riguroso de la dieta y el ejercicio: se revisarán los hábitos alimenticios y se brindará
orientación sobre la importancia del ejercicio regular para el control glucémico.
- Monitoreo frecuente de la glucemia capilar: se instruirá al paciente sobre cómo realizar el
autocontrol de la glucemia y registrar los resultados.
- Educación sobre el manejo de la diabetes: se proporcionará información detallada sobre la
importancia del control glucémico, la prevención de complicaciones y la vigilancia de los pies
para evitar lesiones.
- Referencia a un especialista en cuidado de los pies: dado el riesgo de neuropatía y lesiones
cutáneas, se derivará al paciente a un podólogo para una evaluación y cuidado especializado.

Intervenciones
- Administración de la nueva medicación antidiabética según la prescripción del médico.
- Sesión educativa individualizada sobre la dieta y el ejercicio, con un dietista o educador en
diabetes.
- Programación de visitas de seguimiento regulares para evaluar la respuesta al tratamiento y
realizar ajustes según sea necesario.
- Derivación al podólogo para una evaluación completa de los pies y recomendaciones de
cuidado preventivo.

Educación
- Importancia de adherirse al plan de tratamiento, incluyendo medicamentos, dieta y ejercicio.
- Instrucciones sobre el autocontrol de la glucemia capilar y el registro de los resultados.
- Educación sobre la prevención de complicaciones de la diabetes, como la neuropatía y las
úlceras en los pies.
- Orientación sobre el manejo de situaciones de hipoglucemia y cuándo buscar atención
médica de emergencia.

Respuesta
El paciente muestra interés y comprensión durante la sesión educativa. Se compromete a
seguir el plan de tratamiento y realizar los cambios en el estilo de vida recomendados. El
paciente programará una cita de seguimiento en dos semanas para evaluar la eficacia del
tratamiento y realizar ajustes según sea necesario.