Asociación de Endocrinología,

Metabolismo y Nutrición de Guatemala

HIPOGLUCEMIA EN EL PACIENTE
DIABÉTICO
Dr. José Eleazar Girón

La hipoglucemia es el factor limitante en el manejo glucémico de los pacientes con diabetes tipo 1, en los
que el riesgo de hipoglucemia grave aumenta a medida que los niveles de hemoglobina glicosilada (A1C)
se reducen con la terapia intensiva. Con menos frecuencia, la hipoglucemia afecta a los pacientes con
diabetes tipo 2, generalmente en aquellos que reciben tratamiento con una sulfonilurea, una meglitinida
o insulina. La reducción del riesgo de hipoglucemia mientras se mantiene o mejora el control glucémico
implica la educación y el empoderamiento del paciente, la auto-monitorización frecuente de la glucosa
en sangre (SMBG; generalmente con mediciones de punción en los dedos o con monitoreo continuo de
glucosa [CGM] en la diabetes tipo 1), objetivos glucémicos individualizados, regímenes flexibles y
racionales de insulina (y otros fármacos) y orientación y apoyo profesional continuos.

Síntomas
La hipoglucemia causa síntomas neurogénicos (autonómicos) y neuroglucopénicos. Los adultos mayores
y los pacientes con diabetes a largo plazo pueden tener manifestaciones de hipoglucemia más
neuroglucopénicas que neurogénicas.

● Los síntomas autonómicos incluyen temblor, palpitaciones y ansiedad/excitación (mediada por

catecolaminas) y sudoración, hambre y parestesias (mediadas por acetilcolina, colinérgicas)
● Los síntomas neuroglucopénicos incluyen mareos, debilidad, somnolencia, delirio, confusión y, a
concentraciones plasmáticas más bajas de glucosa, convulsiones y coma. Aunque la hipoglucemia
profunda y prolongada pueda causar muerte encefálica en el paciente no tratado, la gran mayoría
de los episodios se invierten después de que se eleve el nivel de glucosa. Los episodios fatales raros
son generalmente el resultado de la arritmia ventricular.

En pacientes con diabetes, la aparición de síntomas de hipoglucemia puede ocurrir a niveles de glucosa
inferiores a 65 mg/dL, aunque el valor específico varía entre y dentro de los individuos a lo largo del
tiempo.

El límite inferior del valor normal de glucosa plasmática en ayunas es típicamente de 70 mg/dL. Los
umbrales glucémicos para estas respuestas cambian a concentraciones plasmáticas más altas de glucosa
en pacientes con diabetes mal controlada y a concentraciones plasmáticas más bajas de glucosa en
pacientes con episodios repetidos de hipoglucemia, como los que pueden ser causados por la terapia
intensiva de diabetes. Los síntomas pueden estar ausentes debido a la conciencia alterada de la
hipoglucemia debido a la neuropatía autonómica de pacientes diabéticos de larga evolución y de mal
control crónico.

Tabla 1. Síntomas de hipoglucemia

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Definición y clasificación
Definición — Los grupos de trabajo de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) han definido la
hipoglucemia en pacientes con diabetes como todos los episodios de una concentración plasmática de
glucosa anormalmente baja (con o sin síntomas) que exponen al individuo a algún daño. No hay un nivel
específico de glucosa que defina la hipoglucemia estrictamente, ya que los umbrales glucémicos que
inducen síntomas (y respuestas contrarreguladoras) varían dentro y entre los individuos.

● Valor de alerta: los grupos de trabajo identificaron en su lugar un nivel de glucosa de alerta de ≤70
mg / dL. Esta concentración de la glucosa se aproxima al límite más bajo de ayuno fisiológico, el
umbral glucémico normal para la secreción contrareguladora de la hormona de la glucosa.
Debe alertar al paciente sobre la posibilidad de desarrollar hipoglucemia clínicamente importante, y
provocar acciones apropiadas como la ingestión de carbohidratos o, como mínimo, mediciones
repetidas del nivel de glucosa y evitar temporalmente tareas críticas como conducir.

● Hipoglucemia bioquímica clínicamente importante – En 2017, el International Hypoglycaemia

Study Group (un grupo de trabajo conjunto de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la
Diabetes) propuso un nivel de glucosa de <54 mg/dL como suficientemente bajo para indicar
hipoglucemia bioquímica grave y clínicamente importante. El Grupo recomendó que se incluyera la
frecuencia de detección de un nivel de glucosa <54 mg/dL al notificar hipoglucemia en los ensayos
clínicos de fármacos hipoglucemiantes.

Clasificación de la gravedad — ADA y los grupos de trabajo de la Endocrine Society clasifican la gravedad
de la hipoglucemia así:

● Hipoglucemia severa – Un evento que requiere la asistencia de otra persona para administrar
activamente carbohidratos, glucagón, u otras acciones de reanimación.
Las medidas de la glucosa del plasma pueden no estar disponibles durante tal acontecimiento, pero
la recuperación neurológica atribuible a la restauración de la glucosa del plasma a la normalidad se
considera suficiente evidencia de que el acontecimiento fue inducido por una concentración baja de
la glucosa del plasma.
● Hipoglucemia sintomática documentada – Un evento durante el cual los síntomas típicos de la
hipoglucemia se acompañan de un nivel de glucosa medido ≤70 mg/dL.
● Hipoglucemia asintomática – Un evento no acompañado de síntomas típicos de hipoglucemia
pero con un nivel de glucosa medido ≤70 mg/dL.
● Probable hipoglucemia sintomática – Un evento durante el cual los síntomas típicos de la
hipoglucemia no se acompañan de la medición del nivel de glucosa (pero que fue presumiblemente
causada por la hipoglucemia).
● Pseudohipoglucemia – Un evento durante el cual la persona con diabetes reporta síntomas típicos
de hipoglucemia pero tiene un nivel de glucosa medido >70 mg/dL.
Esta categoría refleja el hecho de que los pacientes con diabetes crónicamente mal controlada
pueden experimentar síntomas de hipoglucemia a medida que los niveles de glucosa caen en el
rango fisiológico.
¡¡OJO!! (Este término también se utiliza para describir concentraciones de glucosa en plasma o
suero bajas debido al metabolismo continuo de la glucosa después de que se extrae la muestra,
como puede ocurrir cuando el tubo de la muestra no incluye un inhibidor de la glucólisis y cuando
se retrasa la separación del plasma o el suero).
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Frecuencia
Diabetes tipo 1
Los pacientes con diabetes tipo 1 reportan un promedio de hasta tres episodios de hipoglucemia grave
(episodios que requieren la asistencia de otra persona) por año. Los estudios que utilizan la monitorización
continua de glucosa (CGM) muestran episodios mucho más frecuentes de hipoglucemia clínicamente
importante (<54 mg/dL), que van desde cada dos a tres días hasta cada seis días. La hipoglucemia
clínicamente importante detectada con CGM es mucho más común que las estimaciones anteriores
basadas en eventos autoinformados o evaluaciones de glucosa con pinchazos en los dedos. Relevante es
que el CGM puede sobre diagnosticar hipoglucemia, especialmente en pacientes muy bien controlados,
que sugiere que la frecuencia de la hipoglucemia clínicamente importante se pueda exagerar con CGM.

Diabetes tipo 2:
La hipoglucemia es sustancialmente menos frecuente en la diabetes tipo 2, aunque los pacientes con
diabetes tipo 2 tratados con insulina, una sulfonilurea o una meglitinida generalmente tienen un mayor
riesgo que los tratados con dieta u otros medicamentos. Entre los secretagogos de insulina de uso común
(sulfonilureas, meglitinidas), la hipoglucemia se notifica con mayor frecuencia en pacientes que toman
fármacos de acción prolongada, como glibenclamida, en comparación con la glipizida de acción más corta,
o glimepirida y gliclazida. A diferencia de la insulina y los secretagogos de insulina, los agentes que no
causan hiperinsulinemia no regulada, como metformina, inhibidores de la alfa-glucosidasa,
tiazolidinedionas, agonistas de los receptores del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), inhibidores de la
dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2) no suelen causar
hipoglucemia. Sin embargo, aumentan el riesgo si se usan con insulina o un secretagogo de insulina.

La frecuencia de la hipoglucemia grave y clínicamente importante en la diabetes tipo 2, particularmente

en la diabetes tipo 2 avanzada, es incierta. La frecuencia de la hipoglucemia aumenta con el tiempo a
medida que los pacientes se acercan al extremo deficiente en insulina del espectro de la diabetes tipo 2,
esto debido que es la etapa de la enfermedad cuando es mas probable que usen insulina exógena.

Consecuencias
La medida en que la hipoglucemia recurrente causa deterioro cognitivo es incierta. En los adultos
mayores, la hipoglucemia grave se ha asociado con un mayor riesgo de demencia. Además, los adultos
mayores con diabetes que desarrollan demencia tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. En los adultos
más jóvenes, sin embargo, los resultados del Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT;
edad media al ingresar al estudio 27 años) son menos desalentadores. Aunque la frecuencia de la
hipoglucemia severa en el DCCT fuera tres veces superior en el grupo de control intensivo de la glucemia
con respecto al grupo convencional, no había diferencias entre los dos grupos en los parámetros
psicosociales y conductuales múltiples medidos en 2, 5, 7, y 18 años; además, los pacientes con episodios
repetidos de hipoglucemia no tuvieron un desempeño diferente de aquellos que rara vez tuvieron
hipoglucemia. La hipoglucemia grave también puede estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2, aunque no está claro si la hipoglucemia es causal.

En adultos de mediana edad se ha demostrado que la hipoglucemia aumenta el tiempo fuera del trabajo.
En los adultos mayores frágiles, los episodios leves de hipoglucemia pueden conducir a episodios de
mareos o debilidad, aumentando el riesgo de caídas y fracturas
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Factores de Riesgo para Hipoglucemia

Los factores de riesgo para la hipoglucemia incluyen los siguientes:

● Disautonomías
● Mayor duración de la diabetes
● Edad avanzada
● Niveles más bajos de glucemia, cuando se logra con medicamentos **
● Desorden en los tiempos de las comidas, incluido saltarse las comidas y el bajo contenido de
carbohidratos en las comidas **
● Antecedentes de hipoglucemia grave reciente
● Ejercicio **
● Ingestión de alcohol
● Enfermedad renal crónica **
● Desnutrición con agotamiento de glucógeno
** En usuarios de insulina exógena o secretagogos de insulina

La hipoglucemia iatrogénica ocurre en pacientes con diabetes tipo 1 y en pacientes con diabetes tipo 2
tratados con insulina, una sulfonilurea o una meglitinida. Los ensayos clínicos controlados aleatorios en
diabetes tipo 1 y tipo 2 han documentado consistentemente que los pacientes tratados con niveles más
bajos de A1C (para reducir las complicaciones microvasculares a largo plazo) tienen tasas de
hipoglucemia grave de dos a tres veces más altas.

Las siguientes sugerencias para la gestión de la hipoglucemia están en sintonía con ADA y EASD

Enfoque general para reducir el riesgo: la prevención de la hipoglucemia implica la evaluación de los
factores de riesgo y la adaptación de los regímenes de tratamiento para reducir el riesgo. En cada visita,
el médico debe preguntar sobre:
● Niveles bajos de glucosa medidos
● Episodios que requieren la asistencia de otra persona
● Episodios de síntomas consistentes con hipoglucemia (pesadillas, camisa mojada durante la
madrugada, cefalea matutina, hiperglucemia de ayuno no correlacionable con la glucemia al
acostarse)

Todos los datos de autocontrol de glucosa en sangre (SMBG) o monitorización continua de glucosa (MGC)
que estén disponibles deben revisarse y determinarse la frecuencia y los detalles de cualquier episodio
reconocido de hipoglucemia. El régimen de insulina se ajusta en función de los patrones de glucosa, con
el objetivo de reducir la hipoglucemia, mientras que al mismo tiempo se alcanzan los niveles objetivo de
glucosa y A1C.

La reducción del riesgo de hipoglucemia manteniendo o mejorando el control glucémico implica la

aplicación de los siguientes principios:
● Educación y empoderamiento del paciente
● SMBG frecuente (generalmente con mediciones de punción en los dedos o con CGM [CGM
principalmente en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 de alto riesgo])
● Objetivos glucémicos individualizados
● Regímenes flexibles y racionales de insulina (y otros fármacos)
● Orientación y apoyo profesional continuo
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En un metaanálisis de 43 estudios (ensayos aleatorios y estudios observacionales), las intervenciones

educativas (por ejemplo, terapia flexible con insulina, técnicas conductuales) y las intervenciones
tecnológicas (infusión continua de insulina subcutánea, CGM, bomba aumentada por sensores) redujeron
la hipoglucemia grave y mejoraron el control glucémico.

Educación del paciente: cada vez hay más pruebas de que la educación estructurada del paciente
centrada en la implementación de la terapia flexible con insulina puede reducir la incidencia de
hipoglucemia grave. Se debe enseñar a los pacientes a ajustar sus medicamentos, planes de comidas y
ejercicio en función de los patrones de glucosa. Los médicos deben revisar cómo tratar (y no sobretratar)
la hipoglucemia en desarrollo con carbohidratos orales o glucagón. Además, se debe enseñar a los
familiares cercanos, como un cónyuge o una pareja, a reconocer la hipoglucemia grave y tratarla con
glucagón.

La auto monitorización de la glucosa sérica regular es fundamental para el manejo glucémico de la

diabetes tipo 1, así como para la diabetes tipo 2 tratada intensivamente (insulina basal/bolo).
La CGM generalmente se usa en la diabetes tipo 1, pero algunos pacientes con diabetes tipo 2 también
pueden beneficiarse. El uso de CGM, o la realización periódica de SMBG antes y de dos a tres horas
después de cada comida, a la hora de acostarse, en medio de la noche, y antes y después del ejercicio
puede ayudar a identificar los patrones glucémicos y la hipoglucemia.

Para los pacientes con diabetes que pueden tener hipoglucemia asintomática debido a episodios
repetidos de hipoglucemia y/o alteración del reconocimiento de la hipoglucemia, el uso intermitente de
CGM puede ser valioso para la detección y el tratamiento de la hipoglucemia.

Objetivos glucémicos: el control glucémico puede minimizar los riesgos de retinopatía, nefropatía y
neuropatía tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2 y puede disminuir el riesgo de
enfermedad cardiovascular. Los niveles objetivo de A1C en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 deben
adaptarse al individuo, equilibrando la reducción de las complicaciones microvasculares con el riesgo de
hipoglucemia. Los objetivos de tratamiento menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con
antecedentes de hipoglucemia grave, factores de riesgo de hipoglucemia o expectativas de vida limitadas,
así como para niños muy pequeños o adultos mayores, e individuos con afecciones comórbidas.

Regímenes de insulina: más de la mitad de los episodios de hipoglucemia iatrogénica, incluida la

hipoglucemia grave, ocurren durante la noche. La hipoglucemia nocturna en la diabetes tipo 1 es menos
común en individuos que usan análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) en lugar de
insulina regular antes de las comidas y en individuos que usan análogos de insulina de acción prolongada
(glargina, detemir, degludec) en lugar de NPH como insulina basal.

Al abordar la hipoglucemia nocturna (y en ayunas), además de ajustar la tasa basal, es importante

preguntar al paciente sobre el boleo de insulina a la hora de acostarse para la comida y / o la
sobrecorrección de la hiperglucemia, así como los patrones de ejercicio y el consumo de alcohol.

Hipoglucemia inducida por el ejercicio: la hipoglucemia inducida por el ejercicio puede ocurrir durante,
poco después o muchas horas después del ejercicio, y por lo tanto, los pacientes deben permanecer
atentos a su aparición, incluyendo SMBG o CGM.
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El ejercicio aumenta la utilización de la glucosa por el músculo y, por lo tanto, puede causar hipoglucemia
en pacientes que tienen niveles de glucosa plasmática casi normales o moderadamente elevados al inicio
del ejercicio.

Tabla 2. Recomendaciones sobre cómo prevenir hipoglucemias en pacientes que hacen ejercicio.
1º. Seleccionar qué intensidad y duración de ejercicio se tiene planeado hacer 2º Hacer el glucómetro
3º Actuar en consecuencia

Miedo a la hipoglucemia: La hipoglucemia puede ser una complicación aterradora, desagradable y

potencialmente letal de la diabetes y, por lo tanto, el miedo a la hipoglucemia es comprensible. En su
mejor momento, esta preocupación debe incitar a pacientes diabéticos a ser conscientes de síntomas
tempranos y a ingerir el carbohidrato antes de que progresen los síntomas. En algunos casos, sin embargo,
el miedo a la hipoglucemia puede convertirse en una barrera importante para reducir sustancialmente las
concentraciones de glucosa en sangre. En una encuesta, los pacientes que tuvieron un episodio aterrador
de hipoglucemia grave en el año anterior a menudo se volvieron tan temerosos que mantuvieron su
glucosa en sangre excesivamente alta durante varios meses después. Como consecuencia, es importante
explorar la experiencia pasada del paciente con hipoglucemia antes de embarcarse en un régimen
intensificado de la insulina. Las estrategias educativas deben centrarse en cómo ayudar al paciente a vivir
de forma segura con el aumento del riesgo.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la hipoglucemia es elevar la concentración plasmática de glucosa a la
normalidad proporcionando hidratos de carbono dietéticos o parenterales (específicamente glucosa), o
en casos de hipoglucemia grave fuera de un centro médico, estimulando la producción endógena de
glucosa mediante la administración de glucagón. Para tratar los primeros síntomas de hipoglucemia, los
pacientes deben estar seguros de que los carbohidratos de acción rápida (como tabletas de glucosa,
caramelos duros o jugo de fruta endulzado) están disponibles en todo momento, aunque el tratamiento
con tabletas de glucosa es más efectivo. Los pacientes con diabetes tipo 1 deben tener un kit de glucagón,
que debe revisarse regularmente y reemplazarse cuando esté más allá de su fecha de vencimiento.

Asintomático — Para una persona con diabetes, sugerimos acciones defensivas cuando el glucometro
revela un nivel de la glucosa ≤70 mg/dL. Las opciones defensivas incluyen repetir la medición dentro de
15 a 60 minutos (dependiendo del entorno), evitar tareas críticas como conducir, ingerir carbohidratos y
ajustar el régimen de tratamiento.

Sintomático — Los pacientes con hipoglucemia sintomática deben ingerir de 15 a 20 gramos de

carbohidratos de acción rápida, que generalmente es suficiente para elevar la glucosa en sangre a un
rango seguro sin inducir hiperglucemia. Los pacientes deben recibir instrucciones de volver a realizar la
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prueba después de 15 minutos. Si la glucosa permanece ≤70 mg/dL puede ser necesario repetir el
tratamiento. Esto puede ir seguido de carbohidratos de acción prolongada (una comida o un refrigerio)
para prevenir síntomas recurrentes.

Grave — La hipoglucemia severa requiere la ayuda de otra persona para administrar activamente
carbohidratos, glucagón u otras acciones.
Con acceso IV: los pacientes que ya están en el hospital generalmente pueden ser tratados rápidamente
al administrar 25 g de glucosa al 50 por ciento (dextrosa) por vía intravenosa (IV).
Sin acceso IV
● Glucagón disponible – Para el tratamiento de la hipoglucemia en una persona con deterioro de la
conciencia y sin acceso iv establecido, se sugiere la administración inmediata de glucagón, en lugar
de esperar a establecer el acceso IV. La administración de glucagón (subcutáneo, intramuscular o
nasal) generalmente conducirá a la recuperación de la conciencia en aproximadamente 15 minutos,
aunque puede ir seguido de náuseas marcadas o incluso vómitos. Por lo tanto, la dosis de glucagón
debe ser seguida rápidamente por la ingesta oral de carbohidratos concentrados, inmediatamente
después de despertar del estado confuso y antes del desarrollo de náuseas.

La terapia con glucagón requiere que el glucagón pueda ser localizado y que el familiar o amigo sea
capaz de reconocer la hipoglucemia, mantener la calma y administrarla.
• Glucagón intranasal – El glucagón intranasal se puede administrar colocando la punta del
dispositivo en una fosa nasal y deprimiendo un pequeño émbolo que descarga el polvo en la
fosa nasal sin necesidad de inhalación u otra cooperación del paciente. En un ensayo
aleatorizado cruzado que comparó glucagón intranasal (3 mg) e intramuscular (1 mg) en 77
pacientes con diabetes e hipoglucemia tipo 1 (inducida en un entorno controlado mediante la
administración de insulina), la reversión exitosa de la hipoglucemia se produjo en el 98,7 y el
100 por ciento de las aplicaciones intranasales de glucagón y glucagón intramuscular,
respectivamente. El tiempo medio hasta el éxito (glucosa ≥70 mg/dL o ≥20 mg/dL del nadir de
glucosa) fue ligeramente más largo para la administración intranasal que intramuscular (16
versus 13 minutos).

• Glucagón estable y líquido – El glucagón (o análogo del glucagón) se puede administrar

usando una jeringa o pluma precargada que contiene una dosis fija, preparación líquida estable
del glucagón (reconstitución no requerida). En ensayos en pacientes con diabetes tipo 1, la
reversión exitosa de la hipoglucemia fue similar en pacientes que recibieron 1 mg de glucagón
líquido estable, 1 mg de glucagón reconstituido o 0,6 mg de agonista del receptor de glucagón
(dasiglucagon).
• Glucagón reconstituido – El glucagón en polvo liofilizado requiere reconstitución (mezclando
el polvo con el diluyente) inmediatamente antes de su uso. Se administra (1 mg) por vía
subcutánea o intramuscular. El proceso de reconstitución es un desafío para los cuidadores o
amigos en un entorno de emergencia.

● Glucagón no disponible (como en Guatemala) – No hay datos de eficacia o seguridad para guiar el
manejo de la hipoglucemia grave (mientras se espera el personal de emergencia) en pacientes con
deterioro de la conciencia si no hay acceso inmediato a glucagón o dextrosa IV. En un estudio de
voluntarios normoglicemicos, la absorción bucal de la glucosa era mínima. Sin embargo, en ausencia
de otras opciones para tales pacientes, algunos expertos, sugieren que mientras esperan al personal
de emergencia, los miembros de la familia exprimen un gel de glucosa (por ejemplo, Insta-Glucose)
o glaseado de pastel en el espacio entre los dientes y la mucosa bucal, manteniendo la cabeza del
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paciente inclinada ligeramente hacia un lado. Si un gel de glucosa o glaseado de pastel no está
disponible, algunos abogan por espolvorear azúcar de mesa debajo de la lengua.

Sin embargo, otros expertos no administrarían preparaciones o alimentos bucales o sublinguales,

dada la falta de evidencia de apoyo que muestre que la absorción bucal de glucosa ocurre en
humanos y las preocupaciones sobre la aspiración.

Monitoreo — La respuesta glucémica a la glucosa intravenosa y el glucagón es transitoria. Por lo tanto, el

tratamiento inicial eficaz de la hipoglucemia a menudo necesita ser seguido por una infusión continua de
glucosa (o alimentos si el paciente es capaz de comer, a menudo no es posible por las náuseas a menudo
inducidas por glucagón). El tratamiento y la disposición adicionales varían dependiendo de la clase de
agente que causa la toxicidad y la severidad de síntomas. La hipoglucemia causada por sulfunilureas puede
ser particularmente duradera o recurrente puesto que los efectos de estas pueden continuar estimulando
la secreción de la insulina después del tratamiento inicial del carbohidrato, como lo visto en pacientes con
TFGe menores a 60 ml/min. Un paciente con deterioro de la tasa de filtrado puede pasar hasta 48 horas
teniendo episodios de hipoglucemia después de ingerida la tableta.

Es de vital importancia clínica que los médicos sepan identificar el momento del día en el que el paciente
que usa un esquema basal bolus presenta la hipoglucemia, ya que esto es determinante en la
identificación de la dosis puntual que está causando el problema. Por ejemplo, una hipoglucemia nocturna
suele ser responsabilidad de la insulina basal, mientras que una hipoglucemia que se da antes del
almuerzo o antes de la cena pudiera ser indicativo de dosis de insulinas prandiales mas altas de las
necesarias, o bien, podría ser reflejo de una intensa sobrebasalizacion.

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