CONSEJERIA PSICOLOGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre :
Edad :
Lugar y fecha de nacimiento :
Dirección :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Lugar de la entrevista :
Entrevistadxr :

2. Tipo de Consejería:
_____ Modificación de estilos de vida
_____ Familia y patología crónica
_____ Cuidados de paciente postrado o terminal y su familia
_____ Anticipación a crisis del ciclo vital
_____ Cambios de conducta frente a situación de tensión
_____ Modificación de conductas frente a riesgos detectados

Área temática definida para la consejería: ____________________________________________

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3. OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO:

4. TECNICAS UTILIZADAS:

5. DESARROLLO DE LA CONSEJERÍA:

Persona(s) que recibe(n) la Consejería: ____________________________________________________________

Etapa de la motivación al cambio en que se encuentra el individuo o familia:
_____ Precontemplación _____ Acción
_____ Mantenimiento _____ Contemplación
_____ Terminación _____ Preparación

Factores facilitadores u obstaculizadores que se identifican, para avanzar en las etapas del cambio en relación
con el área temática que se aborda:
FACILITADORES OBSTACULIZADORES
Identificación del problema:
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Acuerdos tomados con la persona o su familia:

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Aspectos relevantes observados:

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Plan o recomendaciones:
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6. RESULTADOS :
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7. SEGUIMIENTO:
Fecha: Nuevos acuerdos:
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