Tparanoide de Personalidad

TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD
1. INTRODUCCIÓN
Los trastornos de la personalidad despiertan hoy un excepcional interés en la investigación clínica

debido, entre otras razones, a su comorbilidad, su influencia en el aumento de la vulnerabilidad a otros
trastornos, las nuevas opciones terapéuticas disponibles en la actualidad y, seguramente, los estudios
epidemiológicos que indican su gran prevalencia.
Sin embargo, cuando se aborda específicamente el trastorno paranoide de la personalidad destaca una
limitación fundamental: la ausencia de líneas de investigación sólidas en este campo y los escasos
estudios realizados en las últimas décadas. Basta con realizar una búsqueda bibliográfica para observar
la falta de estudios sobre este trastorno, si exceptuamos los epidemiológicos sobre los trastornos de la
personalidad en general. Sin duda, el hecho de que los sujetos que lo padecen no suelan solicitar
asistencia psiquiátrica por su trastorno de personalidad primario y la actual ausencia de alternativas
terapéuticas claramente eficaces dificultan la investigación del mismo. Por tanto, a la hora de abordar
este complejo trastorno hay que basarse en revisiones clásicas que centran su interés, principalmente,
en la descripción fenomenológica.
En algunos textos, anteriores incluso a los hipocráticos, hay referencias a estados paranoides. Traducido
literalmente, el término griego “paranoia” significa “fuera de la propia mente” y se utilizaba como
denominación general de toda forma de alteración mental grave. Las referencias médicas a los estados
paranoides desaparecieron en el siglo II y no reaparecieron hasta el XVIII, para representar una
variedad de trastornos.
En 1863, Kahlbaum sugirió la voz “paranoia” para designar exclusivamente los estados delirantes, y en
1895 Kraepelin acotó el término restringiéndolo a los delirios más sistematizados y bien construidos sin
otro deterioro de la personalidad. Posteriormente, este investigador abordó el carácter premórbido de las
personas predispuestas a los estado paranoides nombrándolas explícitamente "personalidades
paranoides”. Observó en ellas características como la desconfianza, los sentimientos de ser tratado
injustamente y de sufrir interferencias, y una valoración excesiva de sí mismo. Sin embargo, siguió
considerando que la personalidad paranoide estaba en un continuum con las psicosis paranoides más
graves.
En las primeras décadas del siglo XX, varios autores propusieron conceptos similares para describir los
estados paranoides. Birnbaum describió a los paranoides como personas que presentaban ideas
Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia 1

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sobrevaloradas muy llenas de emoción. Por otra parte, Bleuler postuló que los individuos con
construcción paranoide acabarían con el tiempo en un sistema delirante paranoide. Afirmaba que los
sujetos paranoides no malinterpretaban los acontecimientos vitales más que las personas normales, sino
que su característica patológica esencial era la fijación de sus errores y la resistencia a cambiar que les
lleva al final a un sistema delirante paranoide. También Meyer concibió el proceso evolutivo paranoide de
forma similar a Bleuler, pero añadió la tendencia a aislarse y la resistencia a los esfuerzos de los demás
por influir en sus interpretaciones.
Otros teóricos modernos formularon asimismo propuestas en este campo. Schneider describió dos tipos
de “psicópata fanático”. El tipo combativo, agresivo y peleón suele quejarse amargamente de las
injusticias pasadas y es litigante. Por el contrario, el tipo excéntrico es suspicaz y saca conclusiones
ocultas sobre los motivos de los demás. Más adelante revisaremos las variantes actuales del trastorno
propuestas por Millon.
2. DE LA NORMALIDAD A LA PATOLOGÍA
Aunque los paranoides parecen muy patológicos, la mayor parte de los lectores que no sean
excesivamente mentirosos encontrarán aspectos del trastorno profundamente ocultos en sí mismos. Es
innegable que un cierto grado de pensamiento paranoide es saludable. Muchos lectores estarán de
acuerdo en que el mundo suele ser un lugar peligroso y que la desconfianza, si no se lleva al extremo,
es claramente valiosa para la supervivencia. De hecho, el programa del desarrollo humano incluye un
período de desconfianza: los niños pequeños pasan por una fase de miedo a los extraños genéticamente
programada, durante la cual experimentan ansiedad cuando se encuentran frente a gente desconocida y
buscan la seguridad de las caras familiares. Por tanto, este miedo a los extraños sirve para mantener a
los niños cerca de la tribu, o al menos cerca de sus progenitores, y lejos de aquellos que les puedan
hacer daño, quizá miembros de otras tribus compitiendo por el escaso territorio o los recursos
alimentarios de una misma área. La naturaleza proporciona un sistema para mantener a los niños a
salvo antes de que puedan entender o se les pueda explicar qué deben y qué no deben hacer.
Por supuesto, el miedo a los extraños no es más que uno de muchos ejemplos. En general, la evolución
favorece a los que pueden reconocer más fácilmente el peligro que a quienes no pueden. Los individuos
que estaban alerta frente a las amenazas dejaron más descendencia que los que olvidaron tales
cuestiones, los crédulos e ingenuos (la confianza extrema también es desadaptativa). Además, las
amenazas no eran sólo físicas, sino también sociales y económicas, y requerían la vigilancia de
cualquiera que mintiera o engañara para robar o controlar los preciados recursos o conseguir cualquier
otra ventaja, todo lo cual ha influido en el número de descendientes y en su salud evolutiva, quizá
durante generaciones. Por tanto, los mecanismos paranoides son una parte natural de nuestra matriz
psicoevolutiva, una extensión adaptativa y necesaria de nuestro instinto más básico, la supervivencia. En

consecuencia, la tendencia o vulnerabilidad al pensamiento paranoide debería estar presente en la
mayoría de los seres humanos. Cuando se amplifica más allá de lo que es socialmente adaptativo, el
resultado es un trastorno paranoide de la personalidad.
Oldham y Morris (1995) han propuesto una variante normal del paranoide, el estilo vigilante. Las
personas vigilantes son muy independientes. Valoran su libertad y son sensibles a las cuestiones de
poder, autoridad y dominación. Son cautelosos y reservados cuando tratan con los demás y solamente
entablan relaciones después de una cuidadosa consideración. Según estos autores, no sólo escuchan lo
que los otros dicen, sino que captan significados sutiles y expectativas a múltiples niveles. Cuando son
atacados, se defienden con presteza y sin manías. Además, encajan más las críticas pero no se dejan
intimidar con facilidad, y defienden a ultranza lo que consideran sus derechos inalienables. La fidelidad y
lealtad están entre sus más altos valores y prefieren la comunicación directa y no amenazadora. Muchas
de estas personas encuentran un valioso nicho en algún lugar de la sociedad, donde les es muy útil su
agudo olfato para la conspiración.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Son obvias las dificultades metodológicas que supone estudiar la epidemiología de los trastornos de la
personalidad. Los problemas para definir claramente las características clínicas de cada trastorno, los
diferentes criterios de clasificación categoriales que se ha ido redefiniendo y modificando en los últimos
años, los distintos instrumentos de evaluación y los sesgos culturales han dificultado notablemente el
progreso en este campo.
Se calcula que la prevalencia media del trastorno paranoide de la personalidad según los estudios
realizados, sería del 1,1 %. Basándose en los criterios de la tercera edición del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), la prevalencia oscilaría entre el 0,5 y el 2,7% y la
media de 1,6%. En cambio, si partimos de los estudios basados en los criterios DSM-IV, la prevalencia
oscilaría entre el 0,4% y el 1,8 %, y la media sería del 1 % (tabla 1).
Sin embargo, si nos basamos en los estudios sobre el trastorno paranoide en poblaciones clínicas, estos
porcentajes aumentan de forma considerable, ya que a menudo es un trastorno comórbido tanto con
otros trastornos de la personalidad como con otras alteraciones psiquiátricas o médicas. Según datos del
DSM-IV, la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad en la población psiquiátrica
hospitalizada oscilaría entre el 10 y el 30 %, y en pacientes psiquiátricos ambulatorios estaría entre un 2
y un 10%.
Algunos contextos socioculturales y ambientales concretos pueden provocar comportamientos que se

pueden calificar de paranoides sin que haya realmente un trastorno paranoide de la personalidad. Los

miembros de grupos minoritarios, los inmigrantes, los refugiados, los prisioneros, los ancianos y los
sujetos con déficit sensoriales pueden mostrar comportamientos recelosos o defensivos debido al
desconocimiento o por percibir el desprecio de la mayor parte de la sociedad. Algunos autores
considerarían que en estos grupos hay más vulnerabilidad al trastorno que nos ocupa pero, dada la
metodología y la falta de criterios diagnósticos, estos resultados deben tomarse con precaución.
PREVALENCIA (%) DEL TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD
Estudios Porcentaje
Baron y cols. (1985)* 2,7

Black y cols (1993)* 1,6
Blanchard y cols. (1995)** 1,1
Coryell y Zimmerman (1989)* 0,5
Drake y Vaillant (1985)* 1,6
Erlenmeyer-Kimmerman (1989)** 1,1
Kendler y cols. (1993)** 0,4
Maier y cols (1993)** 0,9
Reich y cols. (1989)** 0,9
Prevalencia media 1,1

Prevalencia media según el DSM-III 1,6
Prevalencia media según el DSM-IV 1,0
*DSM-III
**DSM-IV
Tabla 1
Asimismo, aunque se han publicado prevalencias mucho mayores del trastorno paranoide de la
personalidad en familiares de pacientes con esquizofrenia o trastorno delirante de tipo persecutorio, los
datos al respecto no muestran resultados concluyentes.

4. ETIOPATOGENIA
4.1 Perspectiva biológica

Los trastornos de la personalidad han sido una de las últimas áreas de la psiquiatría que se ha abordado
desde la perspectiva psicobiológica. Desde que, en 1981, Eysenck enfatizara la importancia de las bases
biológicas de la personalidad y después se observara que el temperamento puede influir en la regulación
biológica de la percepción, la cognición, el afecto, la impulsividad y la conducta, los avances en los
modelos dimensionales de la personalidad y el interés por la perspectiva psicobiológica del carácter han
progresado notablemente.
No cabe duda de que los trastornos paranoides de la personalidad obligan a los sujetos que los padecen
a estar en un estado de alerta permanente, y hacen que gasten mucha energía en mantenerse
preparados frente a posibles amenazas. La mayoría de ellos están tensos, son cautelosos y están
apercibidos para luchar o huir y, además, frecuentemente se muestran irritables y hostiles. Es probable
que una fuente biológica mantenga este estado de alerta y que exista alguna relación entre una base
temperamental y el trastorno paranoide. Aunque no es probable que haya un “temperamento paranoide”
específico, un niño con un temperamento irritable y agresivo puede desarrollar con más facilidad una
personalidad paranoide, antisocial o límite, en función de factores ambientales.
Otra cuestión que apoyaría la influencia de una base biológica en el desarrollo del trastorno paranoide es
su relación genética con otros trastornos del llamado “espectro esquizofrénico”. Sin embargo, como ya
señalara Kraepelin, la posible conexión entre la personalidad paranoide, el trastorno delirante y la
esquizofrenia paranoide en un mismo continuum es una cuestión todavía por aclarar. Algunos autores
han indicado una posible relación genética entre estos tres trastornos, pero al analizar todos los estudios
sobre este campo, sólo dos de los cinco trabajos realizados han encontrado una relación positiva entre el
trastorno paranoide y la esquizofrenia. Los estudios sobre familiares de niños adoptados que
desarrollaron trastornos esquizofrénicos mostraron que el trastorno paranoide de la personalidad era
más común en los familiares biológicos que en los adoptivos, lo que sugería una relación genética. Por el
contrario, otros estudios indican una relación débil o nula comparable a otros trastornos, como la
depresión unipolar o el trastorno esquizoafectivo.
4.2 Perspectiva psicodinámica

Desde el principio, Freud creyó que la proyección, la atribución de rasgos o emociones no deseados a
otros, era un mecanismo central del pensamiento paranoide. En uno de sus más famosos análisis, Freud
consideró el caso de Schreber, que había sido un eminente médico y el juez que presidía la corte más
alta en Sajonia. Schreber escribió memorias detalladas de sus experiencias psicóticas paranoides. Por
ejemplo, creía que era víctima de un asesinato del alma perpetrado por su médico, y que su cuerpo
estaba siendo lentamente transformado por Dios.

Parece ser que Freud nunca vio a Schreber en persona, y sus análisis se basan solamente en las
memorias. A pesar de tener una muestra formada por sólo una persona, Freud llegó a la sorprendente
conclusión de que la paranoia es una defensa contra los deseos homosexuales inconscientes. En una
serie de transformaciones, el impulso original (“le amo”), considerado demasiado repugnante para la
consciencia, es negado e invertido mediante la formación re activa (“no le amo, le odio”), lo cual resulta
en sentimientos agresivos y una culpabilidad abrumadora, que tiene que ser proyectada al exterior (“¡no
le odio, él me odia!”). Finalmente, la secuencia termina con la racionalización (“le odio por su odio hacia
mi”).
Las explicaciones psicodinámicas contemporáneas del desarrollo de la personalidad paranoide hacen

hincapié en la importancia del abuso en la infancia. Mientras que las personas normales aprenden un
sentimiento básico de confianza durante el desarrollo temprano, el paranoide aprende una desconfianza
básica. Estos conceptos suelen expresarse simbólicamente como el miedo a ser comido o devorado, que
puede ser descrito como una pérdida de límites o como miedo a hundirse. McWilliams (1994) hace
hincapié en la presencia de crítica y ridículo en las familias de los futuros paranoides y en la posibilidad
de que los niños hayan sido chivos expiatorios de los atributos que la familia le gustaría no tener. Como
observa Blum (1980, 1981), Freud anticipó la visión moderna en su artículo sobre el hombre lobo, que
enlaza la paranoia y el sadomasoquismo. Estos elementos aparecen en el caso de Schreber, cuyo padre
inventó y publicó métodos educativos que utilizaban ejercicios crueles y arneses, que permitían controlar
incluso la postura del niño para prevenir la mala circulación y una posible parálisis. Aparentemente, el
pequeño Schreber había sido el primer benefactor de la “sabiduría” de su padre. Como resultado de tal
evidencia, la hipótesis original de Freud ha sido generalizada: los paranoides no poseen deseos
homosexuales latentes, sino que desean el afecto del progenitor de su mismo sexo, su abusador, sobre
todo el padre, lo cual puede ser confundido con un deseo homosexual.
Otras facetas evolutivas de la personalidad paranoide suelen reflejar variaciones en la cuestión del abuso
sádico en la infancia o son una consecuencia comprensible del abuso temprano. Searles (1956) hace
hincapié en el deseo de venganza que se encuentra a menudo en los paranoides. Cameron (1963)
destaca que como resultado de ese tipo de trato, los niños adquieren una gran sensibilidad frente a los
indicios sutiles de hostilidad, desprecio, crítica y acusación. La hipervigilancia les permite protegerse
contra el engaño y el ataque súbito. Dado que los paranoides no discriminan en sus proyecciones, su
mundo entero se convierte en una “seudocomunidad” poblada por perseguidores. La grandeza puede ser
vista como una compensación del abuso, así como un modo de reforzar los límites del sí mismo contra la
disolución. Auchincloss y Weiss (1994) consideran el carácter paranoide necesitado de una conexión
mágica con los padres, en términos de intolerancia a la indiferencia: mejor sufrir y mantener el contacto
que ser ignorado.

4.3 Perspectiva cognitiva
Cognitivamente, los paranoides tienen mucho en común con la personalidad compulsiva. Ambos son
agudos observadores, con una excepcional atención al detalle motivada por el miedo. Sin embargo, los
compulsivos subliman sus conflictos interpersonales en un esfuerzo por satisfacer sus objetos
internalizados, sus padres condenadores, que residen en un severo superyó. Por el contrario, los
paranoides se encuentran constantemente bajo el ataque de sus objetos internalizados, pero proyectan
estos ataques, que pasan a ser experimentados como procedentes de un origen externo.
Por otra parte, tanto el compulsivo como el paranoide presentan patologías del superyó que eliminan la
capacidad de disfrutar de la vida. Sin embargo, mientras que los compulsivos se convierten en personas
hiperacomodaticias, los paranoides se convierten en observadores extremadamente suspicaces frente a
los motivos ajenos. El constante miedo a pasar por alto algún peligro les obliga a escrutar los mínimos
detalles de cualquiera de sus interacciones. Todas las comunicaciones son analizadas en busca de
matices, dobles sentidos y sus implicaciones en cuanto al poder, el status y la amenaza a la propia
autonomía. Todo debe ser concretado porque lo abstracto es inherentemente engañoso. La ambigüedad
es intolerable.
La suspicacia no es sólo una característica, sino un tipo de cognición; no es sólo la consecuencia sino
también la causa, una “expectativa preocupante”, de la cual la hipervigilancia constituye una parte
importante. En otras palabras, la suspicacia no es la curiosidad ingenua del científico, sino la inversión de
energía en el descubrimiento de evidencias que confirmen la sospecha original. Los paranoides no
intentan poner a prueba la realidad, sino encontrar bases empíricas que confirmen las construcciones
autorreferenciales sobre, por ejemplo, conspiraciones e influencias externas. Ya desde su mismo origen,
la misión es el descubrimiento, no la comprobación de hipótesis.
Por tanto, el problema cognitivo fundamental del paranoide no es de tipo perceptivo, sino de
interpretación. Los inputs básicos de estímulos son recibidos con gran precisión, pero la información es
procesada con el propósito explícito de identificar maquinaciones, persecuciones, deslices y críticas. Por
ejemplo, el paranoide no está interesado en descubrir las limitaciones de sus ideas y cómo podrían ser
adaptadas para servir mejor a sus propósitos: cuando se enfrenta a críticas constructivas, únicamente
percibe las críticas y nunca lo constructivo.
Así, la suspicacia es el mecanismo central en la perpetuación del trastorno. Cada descubrimiento de

nuevas evidencias potencia de forma simultánea la ansiedad, la indignación y el resentimiento, lo cual
justifica la necesidad de nuevos escrutinios.
Dado que el pensamiento paranoide es distinto al normal, posee sus propios criterios para evaluar el
éxito. Todos aplicamos nuestros propios filtros a los hechos, sin embargo, ponemos a prueba la realidad
con un cierto grado de distanciamiento científico. Cuando aparecen inconsistencias, se convierten en

objeto de un intenso interés. Finalmente, son abordadas de forma lógica y resueltas o toleradas por
inexplicables. La mayor parte de nosotros estaría de acuerdo en que existen pocas cosas susceptibles de
una definición infalible. De hecho, la vida contemporánea requiere tolerancia frente a la ambigüedad y la
complejidad.
Por el contrario, el pensamiento paranoide no es ni desinteresadamente inductivo ni lógicamente

deductivo. Constituye un proceso de búsqueda en el que el éxito depende de su capacidad para ver más
allá de las apariencias y descubrir verdades ocultas. Si no pueden penetrar más allá de las realidades
superficiales, los paranoides siguen convencidos de que la verdad permanece oculta, de que están en la
oscuridad y los demás saben cosas que ellos desconocen. Por este motivo, los paranoides no pueden
permitirse aceptar las interpretaciones ajenas, ya que los demás los engañarían o les proporcionarían
información errónea. En su lugar, los paranoides son independientes, impermeables a influencias o
correcciones externas.
4.4 Perspectiva interpersonal

La perspectiva interpersonal aborda el modo en que interaccionan las personas, considerando que la
alteración psíquica surge a partir de las relaciones de la persona y sus patrones de interacción. Según
Sullivan, la ideación paranoide requiere la presencia de dos supuestos. El primero es una inferioridad
verdadera o supuesta que provoca una inseguridad y una ansiedad intensas. Este sentimiento de
inferioridad, que es evidente para los demás y no puede ser disfrazado, produce sentimientos crónicos
de vergüenza y humillación que aumentan en presencia de los demás. El segundo supuesto es la
transferencia de la culpa: “no es que haya algo malo en mí, es él quien me hace algo”. Enfrentado a
sentimientos crónicos de inseguridad con independencia de su origen, el paranoide, concluye que son los
demás los que le causan el malestar.
4.5 Perspectiva biopsicosocial-evolutiva

Cada perspectiva sobre la personalidad ofrece un punto de vista determinado, pero no explica del todo el
desarrollo del trastorno paranoide de la personalidad. Probablemente, la causa de este trastorno sea la
interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales. Desde un punto de vista evolutivo, los rasgos
paranoides protegerían de peligros potenciales y expresaría un gran miedo al ataque, especialmente
cuando se asocian con el engaño. La hipervigilancia del paranoico, su movilización para luchar o huir y
su constante cuestionamiento de lo obvio le protegen de un posible ataque. La capacidad para detectar
amenazas inmediatas contra la supervivencia, es decir, los rasgos paranoides, son básicos para que
funcione la evolución y tienen un gran valor para la supervivencia cuando se expresan con moderación.
En consecuencia, la tendencia al pensamiento paranoide debería estar presente en la mayoría de los
seres humanos. Pero si este pensamiento va más allá de lo socialmente adaptativo, el resultado sería un
trastorno paranoide de la personalidad.

Los pacientes con este trastorno pueden parecer muy patológicos, pero es innegable que un cierto
pensamiento paranoide puede ser hasta saludable. Por ejemplo, los niños pequeños pasan por una fase
de miedo a los extraños durante la cual experimentan ansiedad cuando están frente a ellos y buscan la
seguridad de personas que les sean familiares. Esta desconfianza mantiene a los niños a salvo y cerca de
sus progenitores hasta que puedan ser independientes.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
5.1 Infancia y adolescencia

El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia o durante la
adolescencia. A estas edades se ha descrito dos subtipos: el sujeto que se aísla por temor y suspicacia, y
el hostil y sádico dispuesto a atacar. Ambos suelen mostrar suspicacia e hipervigilancia por considerar el
ambiente amenazador. Asimismo, presentan comportamientos solitarios, pocas relaciones con los
compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar e hipersensibilidad... Estos niños pueden parecer
“raros” o “excéntricos” y, a veces, atraer las burlas de los demás.
5.2 Patrón de conducta

El trastorno paranoide se caracteriza por un patrón con tendencia a la suspicacia, la desconfianza, la
hipervigilancia y la preocupación por ser explotado o traicionado por otros. Las personas afectadas por él
suelen ser suspicaces, cautelosas y hostiles. Tienden a malinterpretar las acciones de los demás y a
responder con ira a lo que interpreten como engaño y traición. La aptitud de estos sujetos para percibir
intenciones ocultas puede provocar muchos problemas sociales que, a la vez, confirman y refuerzan sus
expectativas. Les preocupan dudas sin justificación objetiva sobre la lealtad de sus amigos, cuya
conducta controlan en busca de intenciones hostiles.
Las personas con este trastorno sienten la necesidad de distanciarse de los demás y son reacias a
confiar o intimar con ellos, porque temen que la información que compartan se utilice en su contra. En
las observaciones o los hechos más inocentes vislumbran significados ocultos amenazantes. Suelen
albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos o desprecios que crean haber sufrido.
Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben. Los sujetos con trastorno
paranoide pueden ser patológicamente celosos, sin justificación sólida, y reunir “pruebas” triviales para
confirmar sus sospechas. Quieren mantener un control total de las personas con las que tienen
relaciones íntimas para evitar que les traicionen, y pueden constantemente hacer preguntas y cuestionar
los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad de la pareja.
Son individuos con los que, generalmente, es difícil llevarse bien y que suelen tener problemas en las
relaciones personales. Su suspicacia y hostilidad excesivas pueden expresarse mediante protestas y
quejas recurrentes o con un distanciamiento silencioso claramente hostil. Puesto que están demasiado

atentos a las posibles amenazas, pueden comportarse de una forma reservada o tortuosa, aparentan ser
“fríos” y carecer de sentimientos de compasión. Con frecuencia muestran expresiones de hostilidad,
obstinación y sarcasmo. Su naturaleza combativa y suspicaz puede provocar en los demás una respuesta
hostil que, a su vez, sirve para confirmar al sujeto sus expectativas iniciales.
Los afectados por el trastorno paranoide no confían en los demás, tienen una necesidad excesiva de
autosuficiencia, un gran sentido de la autonomía y precisan un alto grado de control sobre quienes les
rodean. A menudo son rígidos, críticos con los demás e incapaces de colaborar, tienen dificultades para
aceptar las críticas y culpan a otros de los errores propios. Debido a su rapidez para contraatacar en
respuesta a las amenazas que perciben a su alrededor, pueden ser litigantes y frecuentemente se ven
envueltos en pleitos legales. Los sujetos con este trastorno intentan confirmar sus ideas negativas
preconcebidas respecto a la gente. Pueden mostrar fantasías de grandiosidad irrealistas y escasamente
disimuladas, acostumbran a estar pendientes de los temas del poder y la jerarquía y tienden a
desarrollar estereotipos negativos de los demás.
5.3 Niveles del prototipo paranoide

Según Millon, las características clínicas del prototipo paranoide se pueden dividir en cuatro niveles:
1. Nivel comportamental. En este nivel se observa una conducta defensiva: la persona esta tensa,
alerta y tiende a fijar la mirada en aquello que llama su atención. Presenta una tensión aguda,
irritabilidad y una predisposición a pasar a la acción a la más mínima ofensa. Su comportamiento
en las relaciones interpersonales se caracteriza por la provocación y la hostilidad. Es rencorosa,
no olvida los agravios pasados y presenta una actitud pendenciera y problemática ante los recién
conocidos.
2. Nivel fenomenológico. El sujeto muestra un estilo cognoscitivo marcado por la suspicacia, el
escepticismo y la desconfianza ante las intenciones de los demás. Busca significados ocultos en
los temas más neutros, que acaban dístorsionando la realidad y confirmando sus expectativas.
Suele tener ideas de autorreferencia y se siente demasiado importante. Asimismo, intenta
mantenerse invulnerable y orgulloso de su independencia. Suele asumir una actitud de
invencibilidad y de orgullo, y hasta se convence de que tiene capacidades extraordinarias. Se
guía por convicciones inflexibles que constituyen una jerarquía de presupuestos, temores y
conjeturas fijas.
3. Nivel intrapsíquico. En este nivel destacan los mecanismos de defensa de proyección y fantasía.
La persona afectada no reconoce sus rasgos y los atribuye a los demás. Mediante la proyección,
va más allá de la negación, afirmando que los malévolos y vengativos son “ellos», y que él es
una víctima inocente y desgraciada. Para subsanar su sentido de autonomía utiliza como recurso
la fantasía, fabricando una imagen de mayor autoestima.
4. Nivel biofísico. En este último nivel destaca un temperamento frío y sin sentido del humor. El
trastornado intenta parecer que es objetivo y poco emotivo, pero, a la vez, se ofende

rápidamente y reacciona fácilmente con ira. La hostilidad le sirve como medida defensiva y le
ayuda a restaurar la imagen de autonomía.
6. VARIANTES DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE
Aunque la personalidad paranoide es un síndrome firmemente entretejido, sus características se

combinan con las de otras personalidades, produciendo variaciones del prototipo principal que, siguiendo
a Millon, describimos a continuación y resumos en la figura 1. Los casos reales pueden o no encajar en
alguna de estas combinaciones.
6.1 El paranoide fanático

Los paranoides fanáticos comparten ciertas características con la personalidad narcisista. Ambos se
muestran arrogantes, pretenciosos y expansivos y mantienen un aire de desprecio hacia los demás. Los
narcisistas suelen conseguir algún éxito; los paranoides fanáticos, en cambio, chocan con la realidad,
que deja profundas heridas en su narcisismo. Caídos del pedestal, con su autoimagen de perfección
destruida, los paranoides fanáticos buscan restablecer su orgullo perdido mediante extravagantes quejas
e intrincadas fantasías. Atribuyéndose a sí mismos poderes imaginarios, devienen superhéroes o
semidioses, preparados para sobrevivir contra un universo malvado.
Finalmente, los delirios de grandeza son su mecanismo de afrontamiento primario. Al asumir una
identidad grandiosa, los paranoides fanáticos compensan el colapso de su autoestima producido por la
realidad objetiva. Pueden considerarse santos, grandes líderes o genios. Pueden construir esquemas
elaborados para librar al mundo de pecados, conducir el planeta hacia la paz mundial, resolver antiguos
problemas científicos o crear sociedades utópicas. A menudo, sus planes son suficientemente detallados
para crear al menos un interés pasajero. Cuando sus ideas son rechazadas por los demás, pueden
atribuir la interferencia a poderes intangibles, quizás a agencias gubernamentales secretas que han
conspirado para preservar las cosas tal como están. En este subtipo se combinan la proyección, la
indignación y un sentido de omnipotencia para crear una armadura defensiva.
Evolutivamente, el paranoide fanático es similar al narcisista compensatorio. Sobreprotegido y sin

restricción por parte de sus padres, dio rienda suelta a sus fantasías sobre lo qué llegaría a ser en la
vida, animado por sus progenitores, quizá como una forma de compensar un bajo status familiar. Sin
embargo, una vez fuera de los confines protectores del hogar, su imagen de superioridad es rápida y
despiadadamente destruida por el mundo exterior. Completamente vencido, embargado por el
aplastamiento de su valía e incapaz de afrontar la realidad, se retrae profundamente en el interior de su
mundo privado de fantasía, creando un universo compensatorio en el cual puede asumir su anterior
situación, satisfacer ambiciones previas y salvar su existencia.

PERSONALIDAD PARANOIDE
Maligno Querulante
(rasgos depresivos) (características negativistas)
Beligerante, intimidatorio, vengativo, cruel Discutidor, cavilador, pone inconvenientes,
y tiránico; hostilidad descargada irritable; quisquilloso, poco amable,
primariamente mediante la fantasía; resentido, colérico, celoso, malhumorado,
proyecta su venenoso punto de vista en hosco, peleón, mordaz, gruñón.
los demás; delirios de persecución.
Obstinado Fanático
(rasgos compulsivos) (rasgos narcisistas)
Egoísta, inflexible, duro, implacable, Delirios de grandeza irracionales y débiles;
despiadado, dispéptico, malhumorado y pretencioso, expansivo; desprecia a los
con posturas excéntricas: legalista y demás y es arrogante; restablece el
justiciero; descarga la hostilidad orgullo perdido con reclamaciones
previamente reprimida; renuncia al extravagantes y fantasías.
conflicto sí mismo-otros.
Insular
(rasgos evitadores)
Recluido, autosecuestrado, hermético; se
repliega para protegerse de amenazas y
fuerzas destructivas omnipresentes;
hipervigilante y defensivo contra peligros
imaginados.
Figura 1. Variantes de la personalidad paranoide.
6.2 El paranoide maligno

Los paranoides malignos combinan aspectos de las personalidades paranoide y sádica. Como su nombre
sugiere, estos individuos esperan la agresión ajena. Extremadamente sensibilizados hacia las cuestiones
del poder, su estrategia es dominar antes de ser dominados. Amenazadores y beligerantes, poseen un
deseo despiadado de vengar los males del pasado y triunfar sobre los demás. Incluso cuando están
solos, la larga lista de presuntas injusticias sufridas accede constantemente a la consciencia,
manteniendo el potencial agresivo muy cerca de la superficie. A medida que la línea que separa el
antagonismo objetivo y la hostilidad imaginada se difumina, la creencia de que los otros los persiguen
intencionadamente puede alcanzar proporciones casi delirantes. No es sorprendente que la necesidad de
proteger su autonomía o contra cualquier influencia externa, observable en el contenido de sus ideas
persecutorias, sea una característica definitoria de esta variante. La maldad que observan en los demás
no es casual ni azarosa, sino diseñada para intimidar, minar su autoestima y debilitar su voluntad. Están
siempre alerta contra sus más oscuros miedos: que los demás los hagan vulnerables y blandos.

6.3 El paranoide obstinado
Los paranoides obstinados combinan aspectos de las personalidades paranoide y compulsiva. Los
compulsivos creen que el éxito es alcanzable adaptándose a los dictados de la autoridad; los paranoides,
sin embargo, se obstinan en adoptar una postura de autoaflrmación, renuncian a su dependencia y se
rebelan contra las limitaciones externas. Como los compulsivos, son rígidos, perfeccionistas, serios, sin
sentido del humor, tensos, hipercontrolados, estrechos de miras, malhumorados y exigentes consigo
mismos. Además, continúan buscando la claridad de la estructura externa, particularmente reglas y
normas, pero utilizan el sistema para atacar a los demás, quizás a través de una acción legal o
estableciendo reglas de imposible cumplimiento. Desprecian a los demás por su debilidad, su dejadez y
su falta de respeto por el comportamiento disciplinado, por su fracaso en llevar una vida organizada, y
por su hipocresía. Sin embargo, el paranoide obstinado puede experimentar períodos de culpabilidad y
temor al castigo en mayor medida que el resto de los paranoides. Aunque parezca que funcionan con
normalidad gran parte del tiempo, presentan ideas semidelirantes fuertemente compartimentadas que
no son evidentes hasta que se toca algún punto sensible.
6.4 El paranoide querulante

El paranoide querulante combina aspectos de las personalidades paranoide y negativista. La última
contribuye con características como el descontento, el pesimismo, la terquedad, la vacilación y el deseo
de venganza. Cuando se combinan con la proyección paranoide, estos rasgos se amplían aún más. El
resultado es alguien especialmente quisquilloso, hosco, resentido, malhumorado, obstructor, discutidor,
constantemente celoso y que siempre insiste en que ha sido maltratado y engañado. No es necesario
decir que es difícil que estas personas mantengan buenas relaciones. A medida que crece la envidia,
pueden quejarse de que los logros de los demás son producto de ventajas injustas o de un trato
especial. La queja se convierte en ira y resentimiento a medida que sus fantasías de haber sido
explotados incrementan la sensación de injusticia. Son habituales las acciones legales contra los que les
han dañado, así como los delirios eróticos. Al proyectar su propia atracción en los otros, creen que son
éstos los que les hacen señales lascivas o sugieren intenciones sexuales. A menudo realizan acusaciones
de infidelidad, engaño y traición contra familiares o amigos inocentes, lo cual refleja una vez más la
síntesis de los patrones negativista y paranoide.
6.5 El paranoide insular

El paranoide insular combina aspectos de las personalidades paranoide y evitadora. Estas personas
suelen ser malhumoradas, aprensivas e hipersensibles a la crítica, especialmente cuando ven afectada su
valía y sus logros. Extremadamente vulnerables, muchos paranoides insulares buscan consuelo
centrándose en ellos mismos. Por ejemplo, pueden embarcarse en complicadas actividades intelectuales
para reforzar su autoestima o utilizar las drogas y el alcohol para calmar sus miedos. Dado que temen,
sobre todo, la vergüenza y la humillación, los paranoides insulares intentan defenderse contra peligros
reales o imaginados. Intentan protegerse de un mundo amenazador y destructivo en mayor medida que

el resto de las variantes. Por tanto, pueden aislarse durante largos períodos de tiempo a fin de mantener
los inevitables juicios de los demás fuera de sus vidas.
Los paranoides insulares también padecen un miedo inusualmente intenso a ser controlados. No sólo
intentan evitar la influencia externa, sino que desean confiar únicamente en sus propias conclusiones y
creencias. Poco dispuestos a contrastar sus pensamientos con la realidad consensuada, cada vez pierden
más contacto con el mundo que les rodea, y pueden llegar a perder la capacidad para diferenciar entre
realidad y fantasía. El miedo a la vergüenza y la humillación, un componente importante tanto de los
patrones paranoides como de los evitadores, exagera las conspiraciones auténticas. Finalmente, sus
pensamientos pueden resultar tan dolorosos y aterradores que empiezan a interrumpir
intencionadamente la continuidad y el objeto de sus percepciones, lo cual les distrae de sus propios
pensamientos. Al abandonarse, su mundo interno se convierte en una mezcla caótica de ideas
deformadas, coyunturales y desconectadas, la antesala de un estado paranoide descompensado.
7. DIAGNÓSTICO
7.1 Evolución de los criterios

A partir del DSM-III, los trastornos de la personalidad se constituyen por vez primera como un eje
independiente. Hasta entonces, la comorbilidad entre el Eje I y el II requería jerarquizar los diagnósticos,
lo cual solía provocar que se ignorasen o despreciasen los trastornos de la personalidad. Millon escribió
el texto y los criterios para el primer borrador del síndrome de personalidad paranoide para el grupo de
trabajo del DSM-III. A partir de su modelo teórico sitúa la personalidad paranoide, como la límite y la
esquizotípica, en un nivel avanzado de defecto y disfunción estructural.
El DSM-III-R sólo modificó ligeramente los criterios de la personalidad paranoide, excluyendo la

“afectividad restringida”e introduciéndola en la personalidad esquizoide. Por su parte, en el DSM-IV sólo
se introdujeron pequeños cambios, y la personalidad paranoide quedó finalmente constituida por siete
características descriptivas. En la actualidad, en la décima edición de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) y en el DSM-IV (las dos últimas versiones de las grandes clasificaciones
utilizadas en la práctica habitual), la descripción del trastorno paranoide de la personalidad coincide casi
en su totalidad (tabla 2).
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
8.1 Trastorno delirante, tipo persecutorio

Se debe distinguir, principalmente, entre el trastorno delirante, tipo persecutorio, y el esquizofrénico,
tipo paranoide. Estos dos trastornos se caracterizan por un período de síntomas psicóticos persistentes
(por ejemplo, ideas delirantes y alucinaciones) que no son propios del trastorno paranoide de la

personalidad. Para realizar un diagnóstico adicional de este trastorno, el trastorno de la personalidad
debe haberse manifestado antes de iniciarse los síntomas psicóticos y persistir cuando remitan los
síntomas psicóticos. También debe diferenciarse de los síntomas que pueden aparecer asociados al
consumo crónico de sustancias (por ejemplo, del trastorno relacionado con la cocaína o el alcohol).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta (de forma que las
intenciones de los demás se interpretan como maliciosas), que aparecen en diversos contextos,
como indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
1. Sospecha, sin base suficiente, de que los demás se van a aprovechar del sujeto, le van a
hacer daño o le van a engañar.
2. Preocupación por dudas no justificadas sobre la lealtad o la fidelidad de los amigos y
socios.
3. Reticencia a confiar en los demás por un temor injustificado a que la información que
comparta se vaya a utilizar en su contra.
4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos
degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo; por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o
desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son claros para los demás, y está
dispuesto a reaccionar con ira o contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que el cónyuge o la pareja le es infiel.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un
trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y otro trastorno psicótico, y no se deben
a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añádase “premórbido”; por
ejemplo, “trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)”.
Tabla 2
8.2 Trastorno esquizotípico de la personalidad

También hay que tener en cuenta, como se ha comentado, el frecuente solapamiento entre el trastorno
paranoide y otros trastornos de la personalidad. Así por ejemplo, el paranoide y el esquizotípico
comparten los rasgos de suspicacia, distanciamiento interpersonal y vulnerabilidad a la amenaza del
control externo. Es probable que estos puntos en común reflejen el mismo déficit estructural de su
organización de la personalidad. Se pueden diferenciar en que el trastorno esquizotípico también incluye
síntomas como el pensamiento mágico, experiencias perceptivas poco habituales y rarezas del
pensamiento y el lenguaje. En ambos casos se rechaza a los demás pero, a diferencia de los

esquizotípicos, los paranoides tienen una elevada autoimagen. Éstos suelen ser enérgicos, hostiles y
estar motivados, mientras que aquéllos tienden a la apatía y la indiferencia.
8.3 Trastornos esquizoide, límite e histriónico de la personalidad

A las personas con trastorno esquizoide también se les suele percibir como extrañas, excéntricas, frías y
distantes, pero no acostumbran a presentar una ideación paranoide importante. Y aunque la tendencia
de los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad a reaccionar con ira ante pequeños estímulos
se observa también en los trastornos límite e histriónico de la personalidad, éstos no se asocian por
fuerza a una suspicacia generalizada.
8.4 Trastornos de la personalidad por evitación y narcisista

Puede ser problemático distinguir a los paranoides de la personalidad evitadora, ya que ambos pueden
estar hiperalertas y ser suspicaces respecto a las intenciones de los demás. Se diferencian, sobre todo,
en que el evitador siente que posee poco atractivo personal, presenta baja auto estima y su aislamiento
se debe al temor a estar agobiado y no a las malas intenciones ajenas. En cambio, el paranoide tiende a
presentar una elevada autoestima. Es relativamente frecuente que el evitador, a medida que transcurre
el tiempo, tienda a adquirir características paranoides y lo mismo ocurre con los narcisistas: a veces
muestran aislamiento social y tendencias paranoides por miedo a que se descubran sus imperfecciones o
defectos. Antes de llegar a la descompensación paranoide, el narcisista suele presentar comodidad social
y a menudo suscita muestras de admiración. Por el contrario, el paranoide suele suscitar en las personas
con las que se relaciona resentimiento y contrasuspicacia.
8.5 Personalidades antisociales y sádicas

También hay que diferenciar el trastorno paranoide de las personalidades antisociales y sádicas que
pueden progresar hacia la alteración paranoide sólo cuando las circunstancias del entorno se vuelven
amenazadoras. Aunque el comportamiento antisocial se observa en algunos individuos con trastorno
paranoide, no suele deberse a un deseo de provecho personal o de explotar a los demás, sino más bien
a un deseo de venganza.
9. COMORBILIDAD
El esquema multidiagnóstico y categorial del DSM-IV fomenta el diagnóstico de personalidad concurrente

y, a pesar de que la personalidad paranoide está bien definida, es frecuente encontrar un solapamiento
con otros trastornos de la personalidad y comorbilidad con entidades del Eje I.
9.1 Trastornos de la personalidad

Por lo que se refiere a la comorbilidad con otros trastornos de la personalidad, como se ha comentado,
hay una notable asociación con los trastornos narcisista, negativista, sádico y evitador. Aunque también

se observan en la práctica clínica, son menos frecuentes las relaciones con los trastornos esquizotípico y
antisocial. Asimismo, los pacientes paranoides presentan en ocasiones trastornos obsesivo-compulsivos.
9.2 Trastornos del Eje I

Los paranoides pueden presentar además otros trastornos del Eje I. Son relativamente frecuentes los
episodios psicóticos breves y agudos producto de la respuesta al estrés. El sujeto no consigue reprimir
los resentimientos, adopta una creencia delirante y, durante esos breves episodios, descarga su ira y la
proyecta en los demás. En algunos casos la personalidad paranoide desarrolla insidiosamente trastornos
paranoides delirantes y puede aparecer como antecedente premórbido de la esquizofrenia.
También son frecuentes los trastornos por ansiedad generalizada. Pueden adoptar la forma de
aprensiones y temores difusos a lo desconocido, problemas de concentración e incapacidad para
disfrutar de actividades antes placenteras. Algunos se vuelven irritables y tensos y, a veces, pueden
aparecer manifestaciones clínicas de ansiedad intensa y llegarse al trastorno por angustia y la
agorafobia.
Es frecuente que se dé además un cuadro clínico de depresión intensa como reacción natural ante una
situación en que los demás están contra el sujeto de forma injustificada. La infidelidad de la pareja, la
deslealtad de los amigos y la situación insultante y degradante que vive pueden afectar su autoestima, y
aparecer el citado cuadro depresivo.
Dado que los pacientes con trastorno paranoide presentan sentimientos crónicos de ansiedad, existe un
mayor peligro de automedicación y son más frecuentes las complicaciones por uso y abuso de
sustancias. El abuso o la dependencia del alcohol, la cocaína y otras sustancias aparece a menudo como
mecanismo de escape a una relación problemática con el medio. Sin embargo, el alcohol también puede
provocar un efecto desinhibidor y un autocontrol menor de la agresividad.
10. TRATAMIENTO
10.1 Psicoterapia
La personalidad paranoide es un verdadero desafío terapéutico. La mayoría de los paranoides pueden
presentar delirios graves encubiertos, y se ponen en contacto con los servicios psicológicos sólo a
petición de otros. Una esposa puede insistir tanto en la terapia como en el divorcio, o un jefe puede
insistir en la terapia o el despido. La mayoría de los paranoides son considerados suspicaces,
malhumorados y emocionalmente cerrados. Es probable que se dé una mayor mejoría en los sujetos que
están más cerca de la normalidad, donde la expectativa de un tratamiento sádico por parte del terapeuta
no está arraigada tan profundamente y las ideas de persecución están más abiertas al contraste con la

realidad y la comprobación. En los casos más graves, la terapia puede hacer infrecuentes los períodos
con problemas, pero no puede renovar todo el sistema de la personalidad.
Los paranoides no se presentan diciendo: “Necesito ayuda, soy un paranoide”, sino que se presentan
buscando el alivio del síntoma de la zona de irradiación de sus hostiles círculos viciosos. Una persona
puede quejarse de incapacidad para relajarse, otro puede querer ser más enérgico porque los demás
son demasiado provocadores, y otro puede quejarse de que le hayan postergado en un ascenso laboral.
Dado que el tratamiento centrado en el síntoma pierde de vista el problema real, los terapeutas deberían
ser sensibles a la posibilidad de que estos síntomas sean provocados por un trastorno de personalidad
subyacente y preguntar: “¿Por qué esta persona está teniendo estos problemas?”. Las preguntas tienen
que efectuarse en un contexto de apoyo, ya que los paranoides son de por sí cautelosos y no se expo-
nen fácilmente al escrutinio ajeno.
Si nos centramos en los estudios de intervenciones psicoterapéuticas en el trastorno paranoide de la

personalidad, no se advierte ningún trabajo publicado que pueda orientar al clínico hacia una
determinada intervención. Así pues, la mayoría de las recomendaciones disponibles se basan más en
“anécdotas” clínicas que en datos empíricos.
Independientemente del modelo de terapia utilizado, el primer objetivo a plantear en cualquier

intervención es establecer el nivel necesario de confianza para conseguir una adecuada alianza
terapéutica antes de intervenir. Alcanzar esta meta es sumamente difícil, a causa de los temores
asociados a las relaciones próximas y la desconfianza intrínseca de los sujetos con trastorno paranoide.
El nivel necesario de autorrevelación que conlleva una intervención psicológica puede ser un problema
infranqueable y/o generar un excesivo estado de desasosiego para el paciente en terapia. Así pues, es
lógico que haya pocos estudios disponibles en el ámbito de tratamiento de estos pacientes.
La relación terapéutica requiere un estilo que no sea excesivamente cálido o íntimo, pues el sujeto con
trastorno paranoide tiende a percibir el trato amistoso como un engaño. Asimismo, el terapeuta debe
evitar la confrontación directa con las creencias y fomentar que el paciente explique las razones de su
suspicacia en ciertas situaciones, dentro de un marco no evaluativo.
Dada las dificultades que tiene para establecer relaciones interpersonales, se considera al paranoide un
mal candidato a intervenciones grupales. La desconfianza intrínseca del paranoide, la rigidez y el rechazo
a examinar las distorsiones interpersonales hacen desaconsejables los métodos grupales, ya que la
probable interpretación errónea de la retroalimentación que proporciona el grupo puede generar
hostilidad, obstaculizar la cohesión de éste y propiciar que el paranoide abandone prematuramente la
terapia. Aun habiendo conseguido una relación de confianza, el paciente con trastorno paranoide de la

personalidad responderá lentamente al tratamiento y, a veces, el proceso puede durar años antes de
que se consiga una mejoría significativa.
10.2 Trampas terapéuticas

Quizás en mayor medida que cualquier otro trastorno de la personalidad, la terapia con el sujeto
paranoide es una batalla para evitar numerosas trampas. Existen muchas formas de equivocarse. Sin
duda, lo más desastroso es la confrontación directa de las ideas semidelirantes. Los sistemas paranoides
no son hipótesis científicas y no se pueden refutar a través de pruebas supuestamente objetivas.
Primero, las creencias de los paranoides de que los demás les están atacando son un hecho empírico de
la historia de su desarrollo, llevado a contextos inadecuados en la edad adulta. Estas creencias son tan
centrales para la identidad de los paranoides que el éxito supone una descalificación del sí mismo. La
confrontación implica que algo está mal en lo que el sujeto es y, por tanto, se convierte en otro ataque.
Incluso los terapeutas mejor intencionados pueden pasar a convertirse en objeto de sospecha.
El mero hecho de empezar la terapia es muy estresante para la mayoría de los paranoides. Dado que el
miedo al ataque y la culpa promueve el trastorno, la confianza y la alianza terapéutica se convierten en
una prioridad crítica. Muchos terapeutas presionan para progresar rápidamente, antes de que se haya
podido establecer un buen nivel de confianza. Otros pueden afirmar directamente que se puede confiar
en ellos, una estrategia que los paranoides suelen percibir como tortuosa. Una vez se ha establecido una
alianza, sigue siendo frágil; una equivocación ambigua puede ser interpretada como despectiva y dañina,
destruyendo cualquier fundamento y haciendo retroceder la terapia varios meses. Stone (1993) distingue
entre los paranoides cuyos padres eran ofensivos y aquellos cuyos padres eran ofensivos y falsos. Los
segundos, sugiere, temen constantemente que los demás les estén mintiendo y a veces tardan muchos
meses o años en confiar en el terapeuta.
Además, dado que la intimidad hace que los paranoides se sientan expuestos y vulnerables, a menudo
reaccionan contra las percepciones de cercanía y calor refugiándose en el caparazón seguro del
aislamiento emocional. Algunos incluso pueden dejar la terapia. El afecto incondicional es una
experiencia nueva para los individuos perpetuamente movilizados por inesperados ataques perniciosos.
Los esfuerzos entusiastas de intentar hacer volver al paranoide a la consulta suelen intensificar los
sentimientos de incomodidad. Durante este tiempo, la paciencia es una virtud. Los terapeutas no
tendrían que necesitar más bienestar transferencial que el que el paranoide puede dar. Por consiguiente,
el tiempo, la consistencia y una actitud de “yo estoy bien, tú estás bien” que respete la necesidad de
distancia son probablemente el mejor curso de acción. La distancia, al menos, devuelve el control al
paranoide; cualquier otro camino requiere que el sujeto se someta a alguien en quien todavía no confía,
lo que es una contradicción.
Dado que los paranoides suelen ser culpabilizadores y abrasivos, provocan las mismas reacciones
contratransferenciales. Rara vez son pacientes gratificantes. Sin embargo, el progreso requiere que no

se filtre ninguna actitud de defensividad ni de contrahostilidad en las comunicaciones del terapeuta. Los
terapeutas deben contener sus sentimientos de defensa y hostilidad. De otra manera, se crea una base
realista para los sentimientos de ataque y vulnerabilidad, y la terapia sencillamente recrea los mismos
círculos viciosos que los paranoides experimentan en la vida real. En respuesta a la provocación, algunos
terapeutas se vuelven más directivos y toman el control de la sesión. Esto humilla al paranoide, que nota
la pérdida del control y siente que el terapeuta está intentando exponerlo a la vulnerabilidad y el ataque.
De acuerdo con esto, las intenciones subyacentes de las intervenciones tendrían que ser revisadas
cuidadosamente, en especial cuando el terapeuta es un hombre o tiene problemas con la competitividad
o la autoridad.
10.3 Terapia interpersonal

La terapia interpersonal de Benjamin puede ser útil para tratar al sujeto con trastorno paranoide de la
personalidad. Esta terapia asume, desde la teoría del desarrollo, que las características desadaptativas
de los trastornos paranoides están conectadas directamente a patrones establecidos a partir de la
relación con “objetos de apego” tempranos. La “repetición compulsiva” interpersonal o intrapsíquica de
dichos patrones sería un intento de seguir las “antiguas normas”, persiguiendo el propósito inconsciente
de satisfacer y reconciliarse con una persona importante de ese período. La terapia tiene cinco pasos o
estadios:
1. Colaborar contra “ello” (patrones problemáticos).

2. Aprender de los patrones, de dónde vienen y para qué sirven.
3. Bloquear los patrones maladaptativos.
4. Activar el deseo de cambiar.
5. Aprender nuevos patrones.
El enfoque interpersonal permite establecer una relación de colaboración entre el paciente paranoide y el
terapeuta. Benjamin sostiene que los pacientes con trastorno paranoide vacilan ante la expresión de
historias personales, probablemente debido al temor a ser castigados por hablar de la familia, ya que los
patrones de abuso y acoso, que pueden perpetuarse en sus hijos, son habituales en sus familias. Es por
ello que la sustitución de los patrones desadaptativos requiere que el sujeto pase de la identificación a la
diferenciación de los progenitores.
10.4 Terapia conductual

Turkat describe la utilización de técnicas comportamentales en un caso de trastorno paranoide de la
personalidad. La intervención se centró en disminuir la ansiedad del paciente ante la crítica, elaborando
una jerarquía de temores, y se aplicó a la vez técnicas de relajación muscular, de reestructuración
cognitiva sobre la evaluación por los demás y de entrenamiento en habilidades sociales. En cambio,
prestó menos atención a aspectos más centrales del trastorno, como el estilo cognitivo paranoide. A

pesar de que hubo una mejoría, las intervenciones estrictamente conductuales se desaconsejan en este
trastorno debido a la intolerancia de los sujetos que lo padecen ante propuestas rígidas.
10.5 Terapia cognitiva

Dado el nivel de conocimiento actual, el tratamiento más defendido para el trastorno paranoide de la
personalidad es la terapia cognitiva. Ésta puede potenciarse con algunas intervenciones conductuales y
el tratamiento de elección inicial es un “formato de terapia cognitiva no directiva”.
 Objetivos iniciales
Los objetivos iniciales de la terapia cognitiva se centrarán en liberar al paciente de la desconfianza, lo
que le permitirá compartir la ansiedad sin temor a la humillación o el maltrato y reducir los estímulos
irritantes ambientales.
Generalmente, los pacientes son muy conscientes de sus cogniciones y están haciendo continuamente
atribuciones sobre quienes les rodean, por lo que la comprensión del modelo cognitivo y los objetivos de
la intervención suelen resultar sencillos.
Una intervención inicial poco ambiciosa en cuanto a los objetivos terapéuticos puede minimizar el
impacto del trastorno en áreas específicas del funcionamiento del sujeto, sin interferir radicalmente en
las estrategias de afrontamiento del trastorno.
El modelo propuesto por Beck y Freeman de terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad se
basa en una forma de procesamiento de la información cuyo aspecto nuclear es el concepto de
esquema. El esquema es una profunda estructura cognitiva inconsciente, almacenada en la memoria a
largo plazo, que da sentido a las situaciones. Los esquemas se usan para interpretar y comprender a uno
mismo y el mundo, dan significado a las situaciones y controlan las respuestas de los sistemas
conductual, motivacional, emocional, de la atención y la memoria.
Se pueden diferenciar tres niveles en el procesamiento de la información.
1. Esquemas cognitivos. Almacenan postulados y asunciones básicas que se utiliza para interpretar
la información. En el caso de los trastornos de la personalidad, estos esquemas suelen ser desa-
daptativos y tendrían su origen en relaciones interpersonales desadaptativas. Los esquemas
influyen en la información que selecciona la atención, por lo que sólo se procesa de forma
completa la información congruente con el esquema.
2. Procesos cognitivos u operaciones. Es el nivel de las distorsiones cognitivas: inferencias
arbitrarias, personalización, sobregeneralización, y abstracción selectiva. En él predomina la
asimilación de la experiencia en función del contenido, y no la acomodación del esquema a los
hechos de la experiencia.

3. Productos cognitivos. En este nivel el esquema se traduce a un producto más superficial
accesible a la conciencia (siempre que se centre la atención en él), o sea el pensamiento
automático (monólogos internos, diálogos o imágenes). El mantenimiento del esquema es similar
a la “profecía autocumplida”, es decir, el esquema inicia conductas que tienen consecuencias
que confirman el esquema.
ESQUEMAS GENERALES DE PENSAMIENTO EN EL TRASTORNO PARANOIDE
 Generalmente, la gente es poco amistosa, mala, desleal, indigna de confianza y puede

hacerme mucho daño.
 La gente intentará hacerme daño.
 Debo estar siempre vigilante o la gente se aprovechará de mí
 Cualquier insulto, aunque sea pequeño, debe ser castigado
 Mantente en guardia
 Comprometerse es rendirse
 Evita el proceso intimidad-acercamiento-debilidad
 La gente que tiene poder puede hacerme daño.
Tabla 3
En los trastornos paranoides de la personalidad (tabla 3), las cogniciones disfuncionales sobre la
desconfianza que presentan tienden a conllevar represalias de las otras personas del entorno del
paciente, que confirman el esquema de desconfianza y el postulado general: “Todas las personas son
enemigos potenciales; si no voy a por ellos, ellos irán a por mí tarde o temprano”. Este esquema pudo
adquirirse en experiencias tempranas de engaño o abuso, de aislamiento familiar, paranoia intrafamiliar,
adaptación a desafíos a la supervivencia, etc., pero es mantenido por la forma en que afecta a la
atención, cómo se interpreta la información y las respuestas dadas con base en ésta, que acaban
reforzando el bucle que mantiene el esquema.
Por tanto, desde el modelo de la terapia cognitiva el objetivo es reestructurar el esquema, sin que sea
una reestructuración esquemática global, ya que no todos los esquemas son disfuncionales o pueden

reestructurarse. Un ejemplo de reestructuración esquemática global sería convertir a un individuo que
padece un trastorno paranoide de la personalidad en una persona completamente confiada. Es obvio
que este tratamiento es sumamente difícil y llevaría un tiempo considerable, por lo que la selección de
esquemas sobre los que intervenir será fruto de una solución de transacción entre los esquemas
sobreactivados y los más beneficiosos.
La intervención en el caso del trastorno paranoide no se centrará en modificar los supuestos básicos del
individuo, pues la vigilancia y su posición defensiva paranoide no lo permitirían, sino que deberá dirigirse
precisamente a aumentar el sentimiento de capacidad del paciente, de modo que la vigilancia y la
posición defensiva sean menos necesarias. El primer paso será establecer una relación terapéutica
colaboradora, algo que no es fácil con quien cree que los demás son malvados y mentirosos. El
terapeuta debe poner énfasis en demostrar su propia confiabilidad y ser paciente, pues conseguir esta
alianza puede requerir bastante tiempo. La intervención debe moverse desde los problemas más
periféricos (estrés, problemática de pareja y relaciones sociales), hacia los problemas más centrales del
trastorno, a medida que el paciente cobre conciencia de cómo inciden sus esquemas paranoides en
estos problemas “periféricos”. En la tabla 4 hay algunos puntos relevantes de la intervención cognitiva
en pacientes del grupo A.
TERAPIA COGNITIVA PARA PACIENTES DEL GRUPO A
1. Debe basarse en la conceptualización.

2. La conceptualización debe fundarse en la comprensión del trastorno y el
establecimiento de unas metas individuales de forma colaborativa.
3. Imprescindible crear y cuidar la alianza terapéutica.

4. Desarrollar motivación par el tratamiento.
5. Utilizar intervenciones que exijan relativamente un nivel bajo de autoapertura y
“conexión”.
6. Ser realista sobre los objetivos de la terapia y los resultados de la misma.

7. Reducir los síntomas para establecer la validez de la terapia.
8. Elegir cuidadosamente entre intervenciones cognitivas/conductuales/situacionales.
9. Identificar los obstáculos para el cambio.
10. No dar por sentado que los pacientes viven y trabajan en un entorno razonable.
11. Atender la contratransferencia.
Tabla 4

Las técnicas utilizadas se orientarán a aumentar la fe del paciente en su capacidad ante las situaciones
problemáticas. Se pueden agrupar las técnicas en cognitivas y conductuales. Ejemplo de las primeras
son las técnicas de reatribución, búsqueda de alternativas de pensamiento, ventajas y desventajas, y
ensayo cognitivo o continuo cognitivo, y de las conductuales interpretación de papeles (role playing), el
entrenamiento asertivo y los programas de actividades. La selección de una u otra técnica dependerá del
nivel cognitivo en el que queramos intervenir, ya sean los pensamientos automáticos (por ejemplo,
registros de cogniciones), las creencias intermedias (por ejemplo, actuar “como si”) o esquemas
nucleares como metáforas o la exposición en la imaginación.
10.6 Tratamiento farmacológico

Los avances en los modelos dimensionales de la personalidad y el interés por la perspectiva
psicobiológica del carácter han motivado la búsqueda de tratamientos farmacológicos en los pacientes
con trastornos de la personalidad. A medida que avanzan los conocimientos fisiopatológicos de la
psiquiatría, se conoce mejor la relación entre los neurotransmisores y algunas dimensiones de la
personalidad. Es probable que en la modulación de la conducta intervengan interacciones complejas
entre los sistemas de neurotransmisores, y es posible que la expresión final de la conducta se pueda
modificar con intervenciones farmacológicas.
En los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad, el procesamiento de la información y los

síntomas cognitivos-perceptuales, como la autorreferencialidad, las ilusiones y hasta las ideas claramente
paranoides transitorias, pueden deberse, como en los cuadros psicóticos del Eje I, a alteraciones del
sistema dopaminérgico. Si, como se ha comentado, el trastorno paranoide forma parte de un continuum
con los trastornos psicóticos, se podría inferir que comparten la misma disfunción biológica y que los
antipsicóticos, que han demostrado su eficacia en el Eje I, también deberían beneficiar a los pacientes
con ese trastorno.
 Antipsicóticos típicos
No obstante, hay algunas experiencias con otros trastornos de la personalidad, como el esquizotípico y el
límite, cuyos resultados dada la similitud clínica de algunos de sus síntomas, se podrían trasladar al
trastorno paranoide. En los años 80, algunos estudios no controlados con placebo demostraron mejorías
en los pacientes con este trastorno de las alteraciones cognitivas, la hostilidad y la suspicacia, con dosis
bajas de antipsicóticos típicos. En 1984 Serban y Siegel, probaron la eficacia del tiotixeno (con dosis
medias de 2-40 mg/día) y el haloperidol (1,6-4 mg/día) en pacientes con trastornos de la personalidad
que hubieran tenido algún trastorno psicótico transitorio.
Posteriormente se realizaron ensayos clínicos a doble ciego y controlados con placebo, que demostraron
la eficacia de los antipsicóticos clásicos en dosis bajas en estos pacientes. Goldberg y cols. confirmaron
la eficacia del tiotixeno (dosis media de 8,7 mg/día) frente al placebo sobre los síntomas de la esfera
psicótica en pacientes esquizotípicos y límite con algún episodio psicótico previo. Más tarde, Soloff y cols.

demostraron también la eficacia del haloperidol (dosis media de 4,8 mg/día) sobre el cuadro clínico psi-
cótico de pacientes con trastorno límite de la personalidad. El uso de estos fármacos, potencialmente
beneficiosos, está muy limitado por el riesgo de efectos secundarios, como los síntomas extrapiramidales
y la discinesia tardía.
 Antipsicóticos atípicos
Con la aparición de los nuevos antipsicóticos, que conllevan menos riesgo de efectos indeseables, se ha
renovado el interés por tratar a los pacientes con trastornos de la personalidad con estos fármacos.
Existe un estudio sobre el trastorno límite de la personalidad con “manifestaciones clínicas psicóticas”
(psychotic-like), que muestra una mejoría global, y en especial de los síntomas psicóticos, con clozapina
en dosis bajas (43,8 mg/día de media). Asímismo, aunque con otros antipsicóticos atípicos no haya
evidencia científicas, sí algunos datos indirectos en otro trastornos de la personalidad que hacen
sospechar una posible eficacia en los trastornos paranoides. A pesar de que hay poco publicado al
respecto, en las guías de la American Psychiatric Association (APA) se comenta la posibilidad de usar
estos fármacos en la práctica clínica con pacientes con trastorno de la personalidad.
 Ansiolíticos y antidepresivos
Además de los antipsicóticos en dosis bajas, también puede estar indicado el tratamiento sintomático
con ansiolíticos o antidepresivos, cuando acompaña al trastorno paranoide un intenso cuadro clínico
ansioso o depresivo. Un tratamiento de mantenimiento con ansiolíticos podría incluso disminuir el estado
de hipervigilancia y el estado de continua alerta, y mejorar de forma indirecta las manifestaciones
clínicas de los pacientes con este trastorno.
11. CURSO Y PRONÓSTICO
Los datos hallados en la literatura sobre el curso y el pronóstico del trastorno paranoide de la
personalidad son insuficientes. La experiencia clínica indica que la evolución es crónica y las perspectivas
sin tratamiento son desfavorables. Este diagnóstico suele conllevar un pronóstico reservado y el
tratamiento se contempla habitualmente con escepticismo. El problema estriba en que pocos sujetos
llegan voluntariamente al tratamiento y, cuando lo hacen, la labor terapéutica se complica por la
desconfianza y la suspicacia del paciente. Es muy difícil examinar los procesos internos, ya que su recelo
no le permite revelar los problemas emocionales e interpersonales.
Otro problema frecuente es que el paciente con trastorno paranoide acude a la terapia por situaciones
de crisis secundaria a su trastorno de base. Una vez ha mejorado la situación aguda, suele abandonar la
terapia debido a que no es lo bastante consciente de su trastorno caracterial de base. Aun así, hay
pruebas de que la terapia de apoyo a largo plazo puede producir cambios y beneficios.


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TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad despiertan hoy un excepcional interés en la investigación clínica

Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia 1

Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia 2

Algunos contextos socioculturales y ambientales concretos pueden provocar comportamientos que se

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PREVALENCIA (%) DEL TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD

Baron y cols. (1985)* 2,7

Prevalencia media 1,1

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4.1 Perspectiva biológica

4.2 Perspectiva psicodinámica

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Las explicaciones psicodinámicas contemporáneas del desarrollo de la personalidad paranoide hacen

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Así, la suspicacia es el mecanismo central en la perpetuación del trastorno. Cada descubrimiento de

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Por el contrario, el pensamiento paranoide no es ni desinteresadamente inductivo ni lógicamente

4.4 Perspectiva interpersonal

4.5 Perspectiva biopsicosocial-evolutiva

Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia 8

5.1 Infancia y adolescencia

5.2 Patrón de conducta

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5.3 Niveles del prototipo paranoide

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6. VARIANTES DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE

Aunque la personalidad paranoide es un síndrome firmemente entretejido, sus características se

6.1 El paranoide fanático

Evolutivamente, el paranoide fanático es similar al narcisista compensatorio. Sobreprotegido y sin

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Figura 1. Variantes de la personalidad paranoide.

6.2 El paranoide maligno

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6.4 El paranoide querulante

6.5 El paranoide insular

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7.1 Evolución de los criterios

El DSM-III-R sólo modificó ligeramente los criterios de la personalidad paranoide, excluyendo la

8.1 Trastorno delirante, tipo persecutorio

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD

8.2 Trastorno esquizotípico de la personalidad

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8.3 Trastornos esquizoide, límite e histriónico de la personalidad

8.4 Trastornos de la personalidad por evitación y narcisista

8.5 Personalidades antisociales y sádicas

El esquema multidiagnóstico y categorial del DSM-IV fomenta el diagnóstico de personalidad concurrente

9.1 Trastornos de la personalidad

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9.2 Trastornos del Eje I

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nen fácilmente al escrutinio ajeno.

Si nos centramos en los estudios de intervenciones psicoterapéuticas en el trastorno paranoide de la

Independientemente del modelo de terapia utilizado, el primer objetivo a plantear en cualquier

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10.2 Trampas terapéuticas

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10.3 Terapia interpersonal

1. Colaborar contra “ello” (patrones problemáticos).

10.4 Terapia conductual

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10.5 Terapia cognitiva

Se pueden diferenciar tres niveles en el procesamiento de la información.