Machine Translated by Google
1. Battle M. Diálogos Clin Neurosci 2015, 17: 277-85. 9. Manicavasagar V, Silove D, Wagner R et al. Compr Psychiatry 2003;44:146-53.
2. Bowlby J. J Child Psychol Psychiatry 1960;1:251-69.
3. Mikulincer M, Shaver PR. Curr Opin Psychol 2015;1:18-21.
4. Bowlby J. Apego y pérdida, vol. 2. Nueva York: Libros básicos, 1999/1973.
5. Gittelman R, Klein DF. Psicopatología 1984;17:56-65.
6. D'Amato FR, Zanettini C, Lampis V et al. PLoS One 2011; 6: e18637.
7. Roberson-Nay R, Eaves LJ, Hettema et al. Ansiedad depresiva 2012; 29: 320-7.
8. Kossowsky J, Pfaltz MC, Schneider S et al. Am J Psiquiatría 2013;170:768-
81.
Las múltiples caras del narcisismo
Aunque el término narcisismo se usa ampliamente en el discurso psiquiátrico,
existe mucha confusión acerca de su significado preciso.
El término se usa con mayor frecuencia de manera peyorativa para referirse a
alguien con una vanidad excesiva o una necesidad urgente de validación y elogio. La superposición entre los cambios culturales y la patología individual debe ser
Hay un continuo de narcisismo, y el punto donde termina la autoestima saludable
y comienza el narcisismo patológico es altamente arbitrario. Una complicación
adicional es que algunos individuos que tienen elementos de narcisismo
patológico pueden tener sectores de su personalidad que se caracterizan por la
generosidad hacia los demás.
Es lamentable que una falsa dialéctica entre narcisismo y
el altruismo es de uso común. Las dos entidades coexisten regularmente.
Vaillant1 en su estudio longitudinal
, altruismo aumentade significativamente
hombres sanos descubrió que el mitad
en la segunda
de la vida, no solo porque nos volvemos más desinteresados a medida que
envejecemos, sino porque ayudar a los demás se vuelve más gratificante para
nosotros. Un estudio de neuroimagen2 demostró que aquellos que son altruistas
se benefician directamente de su altruismo. Los participantes tenían que optar
por respaldar u oponerse a causas sociales mediante decisiones anónimas de
donar o abstenerse de donar a organizaciones benéficas reales. El sistema de
recompensa mesolímbico se activaba cuando uno donaba dinero de la misma
manera que cuando recibía premios monetarios. En otras palabras, el altruismo
activa centros cerebrales que están asociados con placeres egoístas como el
sexo o la comida.
Una complicación adicional es que el término narcisismo se utiliza como una
entidad clínica, así como una forma de denotar tendencias culturales, como en
el libro de C. Lasch The Culture of Narcissism3 , que describe
cultural
un en
fenómeno
la década
de 1970 en el que el papel creciente de la los medios promovieron una falta de
sustancia y profundidad en la cultura.
En nuestra década, estamos en medio de otro despertar cultural ya que la
interacción constante con la tecnología y las redes sociales está impactando la
perspectiva cultural del yo. Los miembros de la generación del milenio viven en
un espacio público autoorientado, tecnológicamente visible y constantemente
conectado. Time capturó este momento cultural refiriéndose a la “Generación
Me Me Me”. S. Turkle4 describió cómo la generación de teléfonos inteligentes
está poblada por personas que están perdiendo el arte de la interacción humana.
Está surgiendo un nuevo yo radical, uno que está formado por lo que queremos
que otros vean. Uno puede recibir validación, elogios y mejora de la autoestima
en cuestión de segundos después de presionar "enviar" o publicar una "selfie".
, al5 , había casi tres veces más
En un estudio realizado por Stinson et
personas en la veintena que cumplían los criterios para
Psiquiatría Mundial 15:2 - Junio 2016
10. Pini S, Abelli M, Shear K et al. Acta Psychiatr Scand 2010;122:40-6.
11. Silove DM, Marnane CL, Wagner R et al. BMC Psiquiatría 2010; 10:21.
12. Silove D, Alonso J, Bromet E et al. Am J Psiquiatría 2015;172:647-56.
13. Milrod B. Am J Psiquiatría 2015;172:601-2.
14. Pini S, Abelli M, Mauri M et al. Trastorno bipolar 2005, 7: 370-6.
DOI:10.1002/wps.20336
trastorno narcisista de la personalidad que en el grupo de edad de más de 65 años.
Sin embargo, debemos cuestionar la idea de que la generación actual está
desarrollando un número mucho mayor de narcisistas.
más compleja que simplemente seguir una lista de criterios de diagnóstico.
Además, la conexión constante a las redes sociales también ha llevado al
altruismo en esta nueva generación. De hecho, se dedican a proyectos de
servicio, tienen conciencia social y contribuyen a la caridad en mayor medida
que sus mayores6 . No solo necesitamos considerar la falsa dialéctica entre
narcisismo y altruismo en los individuos; también debemos considerarlo más
ampliamente en la cultura.
En medio de esta confusión, ¿cómo distinguimos el interés propio saludable
del narcisismo patológico, generalmente denominado trastorno narcisista de la
personalidad? Los índices tradicionales de “amar y trabajar” son problemáticos
en este contexto, porque algunos de los individuos más exitosos desde una
perspectiva económica también son altamente narcisistas7 . Su necesidad
narcisista de aclamación y reconocimiento puede motivarlos a tener éxito. Por
otro lado, la capacidad de mutualidad y reciprocidad en las relaciones amorosas
puede ser útil para identificar el trastorno narcisista de la personalidad. Otros a
menudo se agotan y se descartan, existiendo solo para satisfacer las necesidades
del individuo narcisista.
Mientras que los problemas en la relación humana son fundamentales para
el trastorno narcisista de la personalidad, los médicos deben estar atentos al
hecho de que los individuos narcisistas pueden tener una variabilidad
considerable en sus formas de relacionarse con los demás. Existe un espectro
de trastorno de personalidad narcisista, no necesariamente reflejado en la
nomenclatura oficial. Los debates psicoanalíticos sobre pacientes narcisistas
surgieron de las diferencias señaladas por Kohut8 y Kernberg9 . Mientras que
la formulación de Kohut se basaba en un modelo de autodéficit, que hacía que
los pacientes fueran muy sensibles a las heridas narcisistas, Kernberg enfatizó
los aspectos agresivos y destructivos de estos pacientes. Investigaciones
posteriores han documentado la existencia de dos subtipos de trastorno
narcisista de la personalidad: la variante grandiosa y olvidadiza y el subtipo
hipervigilante o frágil7 . Investigaciones más recientes10 detectaron otra variante
de alto funcionamiento, que es extrovertida, enérgica y articulada, con un sentido
exagerado de autoimportancia.
El hecho de que el trastorno narcisista de la personalidad no sea una
entidad monolítica crea desafíos para el diagnosticador y el psicoterapeuta. De
acuerdo con la noción de que la clave para
115
Machine Translated by Google
El diagnóstico radica en la calidad de las relaciones amorosas, sugerimos
que es crucial un examen cuidadoso de los modos de relación . Pueden
insistir en el psicoterapeuta más famoso o elegir una pareja romántica
simplemente por su apariencia para que los demás queden impresionados.
La negación de la autonomía de la pareja romántica puede ser una
estrategia central para algunos narcisistas. Están heridos si su objeto de
amor actúa o piensa de forma independiente. La fantasía de control sirve
para defenderse de la continua ansiedad de perder a la persona que aman.
Sin embargo, también representa un problema común con los individuos
narcisistas, es decir, no pueden mentalizar la experiencia interna del otro.
Por lo tanto, son incapaces de empatizar con la necesidad de agencia,
autonomía y libertad de control de la pareja.
Otro modo común de relación es negar todo dolor o conflicto en la relación
amorosa, apartándose así de la realidad.
Los pacientes narcisistas intentan desesperadamente manejar su
vulnerabilidad. Por lo tanto, la negación de la dependencia, a veces
denominada "pseudo-autosuficiencia", es otra estrategia en su repertorio. Si
no necesitan a nadie, entonces no pueden lastimarse por perder a alguien.
Otra forma en que los individuos narcisistas se relacionarán con los objetos
de amor es ver al otro como alguien que completa el yo. Es como si hubiera
un "agujero" en su sentido de identidad que requiere que otra persona realice
las funciones que faltan para ellos.
Una forma común de esto ocurre en pacientes que no pueden calmarse a sí
mismos y necesitan que su pareja romántica los consuele, les diga que son
maravillosos y les brinde empatía por su dolor. La relación puede terminar
cuando la pareja no brinda de manera constante la admiración o los elogios
que el paciente requiere.
El narcisismo es omnipresente en sus variantes normal y patológica.
Mientras que algunas presentaciones se manifiestan rápidamente en el
tratamiento, como en el subtipo de indiferencia, otras pueden tardar más en
manifestarse en la relación clínica. Una persona con la variante de alto
funcionamiento, que se presenta con energía, sociabilidad y engreimiento,
puede ser inicialmente encantadora para el psiquiatra y, por lo tanto, lleva
más tiempo detectar un narcisismo clínicamente significativo. Solo con el
tiempo se hace evidente la falta de relación y la baja autoestima.
Es hora de una comisión mundial sobre instituciones de salud mental
Las preocupaciones sobre el cuidado institucional de las personas con
trastornos mentales ya no son tan importantes como antes. Esto es
comprensible a la luz de la desinstitucionalización y el cierre de muchos
hospitales psiquiátricos en gran parte del mundo occidental.
Sin embargo, este descuido de viejas preocupaciones no es excusable. Los
hospitales psiquiátricos de custodia que son, directa o indirectamente, el
legado de la psiquiatría colonial siguen siendo en muchos países de bajos y
medianos ingresos el componente dominante, si no el único, de los sistemas
nacionales de salud mental. Por lo tanto, es desconcertante que, a pesar de
la creciente atención a la salud mental global y la creciente familiaridad con
las circunstancias insatisfactorias de
116
Los pacientes narcisistas pueden sentirse comprendidos si el médico se
. enfoca en las luchas de autoestima y la vulnerabilidad debajo de la superficie
grandiosa. Algunos pacientes pueden no ser capaces de tolerar ninguna
confrontación al principio y pueden necesitar largos períodos de validación
empática para preservar una alianza terapéutica.
Es posible que un subconjunto de estos pacientes hipervigilantes nunca sea
capaz de tolerar la confrontación o la ruptura y, en cambio, puede usar el
tratamiento durante meses y años para reforzar un sentido inestable de
autoestima y generar validación. El momento oportuno lo es todo para lograr
un impacto a través de las intervenciones, y es aconsejable esperar las
aperturas en las que el paciente le hace saber al terapeuta que él o ella está
sufriendo y anhelando ayuda.
El psiquiatra debe estar atento a las cuestiones contratransferenciales.
Kernberg9 describió que el terapeuta puede sentirse confinado a una
“existencia satélite”, lo que puede generar aburrimiento y distancia que
impactan la terapia. Además, los terapeutas deben estar alertas al desprecio
y las actuaciones de juicio y crítica.
Finalmente, los pacientes con problemas narcisistas pueden requerir algunos
de los tratamientos más largos en el número de casos de un terapeuta. Se
recomienda la consulta en casos conflictivos o difíciles.
Glen O. Gabbard, Holly Crisp-Han
Department of Psychiatry, Baylor College of Medicine, Houston, TX, EE. UU.
1. Vaillant GE. Envejecer bien: guías sorprendentes para una vida más feliz del estudio Landmark
Harvard sobre el desarrollo de adultos. Boston: Little, Brown and Company, 2003.
Moll J, Krueger F, Zahn R et al. Proc Natl Acad Sci 2006, 103: 15623-8.
3. Lasch C. La cultura del narcisismo: la vida estadounidense en una era de disminución
Expectativas. Nueva York: Norton, 1979.
4. Turkle S. Solos juntos: por qué esperamos más de la tecnología y menos unos de otros.
Nueva York: Libros básicos, 2011.
5. Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB et al. J Clin Psiquiatría 2008;69:
1033-45.
6. Kristof N. Un millennial llamado Bush. New York Times, 26 de julio de 2015.
7. Caligor E, Levy KN, Yeomans FE. Am J Psiquiatría 2015;172:415-22.
8. Kohut H. El análisis del yo. Madison: universidades internacionales
Prensa, 1971.
9. Kernberg DE. Condiciones de linea y narcisismo patológico. Valle norte: Aronson, 1975.
10. Russ E, Shedler J, Bradley R et al. Am J Psiquiatría 2008;165:1473-81.
DOI:10.1002/wps.20323
personas con trastornos mentales en tales instituciones, actualmente hay
poco interés en lo que está sucediendo en esos hospitales y otras
instalaciones en las que las personas con trastornos mentales graves y
persistentes son tratadas y, a veces, recluidas.
En gran medida, el campo de la salud mental global ha relegado la
exposición de los abusos en los hospitales psiquiátricos y otras instituciones
a los medios de comunicación1 , las
las organizaciones no gubernamentales2
comisiones de derechos humanos3 . y
Los hospitales y otras instituciones no se mencionan en ninguno de los 25
Grandes Desafíos de la Salud Mental Global4 , aunque ese artículo incluye
una foto de mujeres en un hospital psiquiátrico en Ucrania.
Psiquiatría Mundial 15:2 - Junio 2016