FORMULARIO ELECTRÓNICO

FORMULARIO NRO. 4 Nro: 00108425420

PRESTACIONES QUE
REQUIEREN AUTORIZACIÓN PREVIA !##)z(s$+MY7#'"
Apellido y Nombre: GARCIA MARIA FERNANDA CUIL: 27-25557269-0 Número: 687058 / 00 Subpr:
Fecha Nac: 16/10/1976 Fecha de ingreso Serv. Salud: 01/05/2016
Fecha de ingreso al Plan: 01/05/2016 Plan: SANCOR 3000
Entidad Nro: 6011 C.A.R. CABALLITO/FLORES GRAV
DICTAMEN DE AUDITORÍA

Autorizadas...: Cód.: 00039899 Cant.: 2 PLENICA 300 mg caps.x 30

Autorizadas...: Cód.: 00018747 Cant.: 1 RIVOTRIL 2 mg comp.x 60

No Autorizadas...: Cód.: 00025392 Cant.: 2 CALMADOR RETARD 100 mg comp.lib.prol.x10

MEDICAMENTO DE COMPRA EN FARMACIA, COBERTURA SEGUN SU PLAN

PRESTACION CON COBERTURA AL 100% POR LEY DISCAPACIDAD

Ambulatorio SI

Diagnóstico: F31 - F40

Prestador Prescribiente: Número:

Establecimiento asistencial: F/D Fecha prescripción: 18/03/2024
Prestador actuante: F/D Número: 99999999 Fecha realización:

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Firma del Paciente Firma y sello del Profesional

* LA PRESENTE AUTORIZACIÓN SOLO ES VÁLIDA SI LA PRÁCTICA ESTÁ CONVENIDA *

Vencimiento formulario 24/05/2024
Fecha: 25/03/2024 Enviar a: mfg_life@hotmail.comm - T.E.:

El prestador podrá facturar con este formulario siempre que conste en el mismo el Nº de Autorización y se adjunte el original del Pedido Médico.

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