Seguro de Auto

Reembolso de Gastos Médicos

1. No. de Póliza Q 9 4 2 0 0 8 6 1 8 A nombre de: María del Carmen Espinosa Torres

2. Nombre del Asegurado titular: María del Carmen Espinosa Torres Teléfono 55 69 62 23 46
3. No. de Siniestro KA 23 D0 28 38 1 Fecha de Siniestro 0 2 / 0 4 / 2 0 2 3
Ciudad: México
Hubo otro vehículo involucrado en el siniestro Sí No
Tomó conocimiento del accidente alguna autoridad competente Sí No
Que autoridad: LA Policía Municipal del Estado de México Ciudad: México
La autoridad declaró responsable al conductor Asegurado por Chubb Seguros México Sí No
Fecha en que se notificó a Chubb Seguros México de este accidente 0 2 / 0 4 / 2 0 2 3
4. Tiene o ha tenido Seguro de Gastos Médicos con otra Compañía Sí No
Compañía No. de Póliza
5. Ha presentado gastos por este padecimiento a otras Compañías Sí No
6. Nombre del paciente: Mario Ponce Espinosa
Edad: 22 años Dirección: Real de las lomas #35, fraccionamiento Real de Atizapán, Atizapán de Zaragoza
Ciudad: México Teléfono 55 69 62 23 46
Si es menor, nombre del Tutor
7. Diagnóstico de la(s) lesione(s): Fractura de codo con operación necesaria y cortada en la parte interior del brazo.

8. Fecha en que recibió atención médica por primera ocasión 0 2 / 0 4 / 2 0 2 3

Refiera si existieron varios diagnósticos para esta lesión antes de llegar al definitivo y de ser así mencione dichos diagnósticos y fechas
de realización (incluir reporte de médico tratante)

Solo me inyectaron calmantes y me cocieron en el hospital Novus Médica y me diagnosticaron con operación urgente y fue
cuando me trasladaron al hospital del seguro ya que se tardaron en darme la hoja del hospital que me tocaba,etc.

9. En caso de haber necesitado hospitalización, refiera nombre, dirección, teléfono y días de internamiento (mencione fechas)

Yo Mario Ponce Espinosa solamente estuve con inyecciones para el dolor el día 2 de abril del 2023 en el hospital Novus
Médica ubicado en Adolfo Lopez Mateos 48 s/n, Ciudad Lopez Mateos, Atizapán de Zaragoza, Estado de México. Número del
paciente: 55-6962-23-46. Número del hospital: 55-49-88-95-12

10. ¿Se encuentra dado de alta en la actualidad? Sí No

Fecha de alta 0 2 / 0 4 / 2 0 2 3 Médico que indicó el alta: Dr. Cantellano de la Torre Antonio
11. Nombre dirección y teléfono de su médico familiar o de cabecera Dr(a):

Desde hace cuanto tiempo le atiende: Solo me atendió ese día por urgencia
12. Nombre, dirección y teléfono de el (los) médicos que atendieron su(s) lesiones, incluyendo nombre completo, dirección y
teléfono del anestesiólogo y ayudante de cirujano

El hospital no quiso otorgar el nombre y teléfono del médico por privacidad

13. Lugar donde fue otorgada la atención médica Consultorio médico Hospital Domicilio propio
Otro:

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14. Cuantas reclamaciones (pagadas o no) ha presentado a esta u otra Compañía de Seguros: Ninguna
Monto total reclamado $23,454 A que otras Compañías: Ninguna
15. ¿Esta tramitando actualmente esta misma reclamación en otra Compañía de Seguros? Sí No
16. Realice un desglose de sus gastos efectuados, como se indica en el siguiente cuadro
Concepto No. de recibos Monto
Recibos de honorarios quirúrgicos 2 $10,000
Recibos de honorarios anestesiólogos 2 $1,420
Recibos de honorarios por consultas 1 $600
Recibos de hospitalización 2 $6,000
Recibos de honorarios exámenes de laboratorio 2 $2,450
Recibos por medicamentos 2 $280
Recibos por rehabilitación 2 fue por material de curación $1,166
17. Hasta el momento y en referencia a los recibos que nos anexa a este informe
A. Se encuentran completos y no habrá más en el futuro B. Se encuentran incompletos por faltar recibos anteriores a esta fecha
C. Se encuentran incompletos ya que habrá más en fechas futuras por continuación del tratamiento
18. Información complementaria

El que suscribe solicita y autoriza a cualquier hospital, médico, empresa, institución y/o cualquier prestador de servicios médicos que
me haya atendido o examinado a mí o a cualquier miembro de mi familia mencionado en este documento como paciente, a suministrar
a Chubb Seguros México, S.A. y su representante, toda la información con relación a la atención médica que hayamos recibido, historia
clínica, consultas, preescripciones o tratamientos, incluyendo radiografías y copias de expedientes del hospital o médico, lo que podrá
ser incluido como parte de las pruebas de la reclamación presentadas por mí a la Compañía; copia fotostática de esta autorización
deberá de ser considerada tan efectiva y válida como la original. Por lo anterior relevo a las instituciones o personas involucradas, del
secreto profesional.

Nombre del reclamante María del Carmen Espinosa Torres

:Relación con el paciente Mamá
Dirección: Real de las lomas #35, Atizapán de zaragoza. Ciudad: México
Estado: México Teléfono 5 5 4 1 9 2 3 6 4 6
Reclamación entregada a Chubb Seguros México S.A. el día 2 0 /0 4 / 2 0 2 3

INE 5541923646

Firma del reclamante Identificación presentada Número

Importante para el reclamante

Los comprobantes (facturas, recibos, etc.) que se presenten deberán contar con los requisitos que establece la Secretaria de Hacienda y
por lo tanto quedarán sin validez copia, recibos profesionales, estados de cuenta, etc. cada recibo de honorarios deberá acompañarse
por un informe médico realizado por el médico que haya prestado el servicio y presente su recibo. Si como resultado del proceso de
análisis de esta reclamación de reembolso se detecta cualquier acto de abuso o falsedad de información, procedimientos, tratamientos,
etc., la misma quedará sin validez.

Nota: se recibe la documentación descrita para su revisión, por lo que su recepción no hace prueba ni la procedencia del siniestro ni de
los reembolsos solicitados, toda vez de ser parte de la documentación necesaria para determinar las obligaciones de la Compañía en los
términos de los Artículos 69 y 119 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro
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