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PROCESO GESTION DE CALIDAD CONTROLADO 1 DE 1

Fecha de
Nombre Código Versión Fecha Presentación Vigencia
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PGC F0047 V1 5 AÑOS
PROCEDIMIENTOS -1- 1 de diciembre de 2018
GENERALES

CONSENTIMIENTO INFORMADO INTERVENCIÓN A PACIENTE

FECHA HORA:

Señor Usuario o Tutor Responsable:

A continuación, encontrará una breve descripción del CUIDADO BASICO DE ENFERMERIA en donde usted encontrará los
diferentes servicios permanentes de cuidados básicos higiene y confort, administración de medicamentos supervisión de signos
vitales, hidratación administración de alimentos, instrucción de manejos del paciente, familiar y cuidador. Los cuáles serán
prestados en la siguiente frecuencia :

Enfermería Domiciliaria: ______________________________

BENEFICIOS

Recuperación en el calor de su hogar.

Recuperación más rápida.
Ahorro en desplazamientos.
Confort de la familia.
Evitar infecciones nosocomiales.
Ahorro económico (particulares).

RIESGOS
Inasistencia de actividades básicas por falta de cuidador primario
Deterioro del estado de salud

ALERNATIVA

Reingreso de hospitalización

He comprendido las explicaciones que me han proporcionado en un lenguaje claro y sencillo, y el profesional que me ha atendido
me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todaslas dudas que le he planteado.
Por ello manifiesto que estoy de acuerdo con la información recibida y que comprendo y acepto el alcancey los riesgos de los
procedimientos mencionados en este documento

También entiendo que, en cualquier momento puedo revocar el consentimiento que ahora firmo a pesar de habérseme explicado
y entendido que la realización del traslado/remisión es necesaria por razones médicas importantes para mi salud, igualmente el
médico tratante me ha explicado que los riesgos de rechazar ésta y que mi decisión de no permitirla.

Procedimiento a realizar y diagnóstico

_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Yo, _________________________________________________________mayor de edad, identificado con el número de

cedula ____________________ de ________________ en calidad de: paciente ( ) o acompañante( ), en
representación del menor identificado con numero _________________ de _________________, he sido informado por el
personal de salud del procedimiento e intervención ensalud a la que voy a ser sometido, los beneficios y riesgos:
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Fecha de
Nombre Código Versión Fecha Presentación Vigencia
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PGC F0047 V1 5 AÑOS
PROCEDIMIENTOS -1- 1 de diciembre de 2018
GENERALES

Por tanto, he decidido APROBAR DISENTIR la realización del (los)

procedimiento(s) o intervención(es) que se me ha(n) propuesto y entiendo que puedo retirar esteconsentimiento cuando
así lo desee, debiendo informar al equipo asistencial tratante, del cambio de esta decisión. Adicionalmente la entidad en
mención y el equipo tratante, quedan autorizados para tomar las conductas o procedimientos asistenciales necesarios
tendientes a resolver las posibles complicaciones derivadas del procedimiento, atención o intervención solicitada que
mediante este documento autorizo.

He comprendido con claridad todo lo escrito anteriormente, he tenido la oportunidad de hacerpreguntas que han sido
resueltas

………………………………………… ………………………………….
Firma del paciente o representante Firma del profesional

HE DECIDIDO REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACIÓN

Firma del paciente o representante Fecha:

(DD / MM / AAAA)