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  • Bono N°3010000031699

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    Consulta Médica Nº 3010000031699

    Ambulatoria
    Emitido: 11/01/2024
    Convenio: Convenio General OSUNL
    Vence: 10/04/2024

    6701299

    Afiliado: 54847981 - MARTINEZ GERONIMO

    Código Cantidad Descripción Autorizado por

    420101 1 CONSULTA EN CONSULTORIO DIURNA

    PRESTADOR

    Apellido y Nombre: ___________________________ Nro. de Tarjeta: _____________________

    CUIT: ___________________________ Fecha: ..... / ..... / .........

    Afiliados OSUNL 11/01/2024 17.35


    Firma y Sello Prestador Firma Conforme Afiliado

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