NO.

890634675
INCAPACIDAD Página 1

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Fecha y hora: 06 Mayo 2024 Hora 11:38 A.m.
Nombre: SaludDATOS
Total EPS
DEL PACIENTE Código: EPS002
Datos del paciente
Tipo de Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1194437555
Nombre: Jesus David Rojas Riquet F. de Nacimiento: 07/04/2002
Dirección: Cra 152ª #143-53
Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA
Municipio: (001) BOGOTA
Teléfono Celular: 3003538562
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA
Motivo: Malestar general Régimen: Contributivo
Diagnóstico: R53 Fecha de Vencimiento:
Ubicación del paciente: Urgencias Nap Anterior: 02204-90032301
Origen del servicio: Medicina General No. Solicitud:

DETALLE
Días de incapacidad: 1 (UNO)
Fecha inicio incapacidad: 06 May 2024 PR - 10094826
Fecha final de incapacidad:06 May2024
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Martha Bibiana Peraza Castillo Teléfono: 2709751
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono:
IPS que prescribe: Virrey Solís Clinica Olaya
Ubicación del paciente: carrera 20 # 23 – 23 sur, BOGOTA

OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo de los respectivos empleadores las
prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de la incapacidad originada por
enfermedad general, por lo tanto, es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto
2943 de 2013 compilado en el artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada
al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.

SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS

Carvajal Soluciones de comunicación S.A.S. 800.096.812-8

Virrey Solís I.P.S. asumirá la cobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los límites legales, las excepciones, establecidas por la normativa vigente y validando las
exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los servicios aquí de tallados; procedimientos servicios aquí
detallados: procedimientos o servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 de 2008, sin perjuicio de modelo de atención
diseñado e implementado por Virrey Solís I.PS. S.A. Autorización a verificación de pertinencia por auditoria médica.
F02 –A.3-2013
Martha Bibiana Peraza RM 118653

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