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ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos : Y.T.M.
Edad : 17 Años
Sexo : Femenina
Lugar y Fecha de Nacimiento : 24 de abril del 2006
Domicilio : Carhuaz S/N
Estado Civil : Soltera.
Grado de Instrucción : 5to de secundaria.
Ocupación : Estudiante.
Número de Hermanos : 2 hermanos
Posición Ordinal : 2 segunda
Religión : Católica
Lugar de Entrevista : I.E.P. JOB MOISES.
Fecha de la Entrevista : 15 de mayo de 2023
Examinador (a) : Cabrera Olivo Manuel Atilio.
II. DESCRIPCION FISICA Y OBSERVACION DEL PACIENTE:
A. DESCRIPCIÓN:
Estudiante de 17 años de edad, tez trigueña, cabello negro, ojos de color marrón,
contextura delgada, mide apropiadamente 1 metro 58 cm, presenta un adecuado aliño
personal, su vestimenta es limpia, suele vestir el uniforme de su colegio.
B. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
Durante la entrevista Y.T.M, se mostró muy tensa, en algunos momentos se le veía
sonriente, pero en el fondo se le notaba la tristeza, lenguaje claro fluido y coherente con
un tono de voz adecuado; con una buena capacidad de atención y concentración,
mostrándose atenta, colaboradora en todo momento.
III. DESARROLLO:
a) DESARROLLO PRENATAL:
Estos datos son informados tanto por la madre como por la evaluada.
El embrazo de la madre no fue planificado, pero al enterarse de la noticia lo recibieron con
gran emoción y por su pareja. Su control fue atendido por el medico desde el inicio y en el
segundo mes hasta el noveno (9) mes aproximadamente. Así mismo la madre de la evaluada
menciona que sus familiares y pareja siempre estuvieron pendiente de ella, y le apoyaban en su
etapa del embarazo Tomo pastillas casuales para el resfriado.
De esta manera acudió de manera puntual a todas sus citas. Su estado de ánimo era triste,
cansada por cambios hormonales y también que su pareja frecuentemente tomaba (OH)
eventualmente Y ella se molestaba con su pareja hasta el nacimiento de su hija. Su embarazo
duro hasta los 8 meses con y 10 días.
b) DESARROLLO PERINATAL:
En esta etapa comenzaron las contracciones de los 2 a 3 días antes del parto, los dolores eran
fuertes en el vientre, dolores en la cintura. Fue así que dio a luz por parto normal, no hubo
complicaciones. La madre se sentía feliz de emoción al ver a su hija sana, y le acompañaron
sus padres y su pareja. La Edad que tuvo fue 28 años y su pareja tenía 32 años de edad.
c) DESARROLLO POSNATAL:
La madre refiere que su bebe lloro al nacer, no estuvo en ninguna incubadora, el color que
nació fue un poco trigueño. Al nacer peso aproximadamente 2820 gramos, con una talla de
41 cm.
d) DESARROLLO DE LA PSICOMOTRICIDAD:
La edad en que irguió la cabeza fue a los 4 meses, se sentó sola a los 6 meses sin ayuda se
paró a los 9 meses con ayuda y camino a la edad de un año con 12 meses y tendía caerse,
empezó a correr sola 1 año con 2 mes. Era demasiada tranquilo y tímido, siempre le gustaba
observar lo que hacía su mama, siempre le gustaba experimentar cosas nuevas.
e) DESARROLLO DEL LENGUAJE:
Edad en que empezó a balbucear fue a los 2 meses, siendo su primera palabra mamá y
papá;
solo tuvo dificultades de pronunciar la palabra ¨ERRE¨ construía una torre con tres
cubos.
f) VISIÓN:
A la edad de 02 a 5 meses cuando le mostraba los objetos imágenes le seguía con la vista
como también sentía los sonidos y se reía. Y desde los 11 a 12 años tuvo anomalías de no
poder ver bien o ser ceguera así q tuvo q comprarse lentes para poder ver mejor.
g) FORMACIÓN DE HÁBITOS:
La alimentación que recibió fue la leche materna hasta los 1 año y 5 meses y medio, no tuvo
dificultad para mamar después se le quito la leche materna y se le comenzó a dar papillas,
mazamorras de chuño. A la edad de 7 meses comió alimentos sólidos, tenía poco apetito
masticaba bien a la edad de dos años comía sola, utilizaba cubiertos como la cuchara. Sus
primeros dientes aparecieron a los seis meses un diente en la parte de abajo.
• HIGIÉNICO:
la edad que comenzó a controlar sus esfínteres y heces fue a un año y 2 meses la
mamá le enseñaba a sentarse en el wáter a limpiarse y avisar. Desde entonces solita
comenzaba avisar a veces se iba solo al baño y pedía el papel higiénico. A los 08
años se aseaba
solo, se lavaba la cara, cogía el colinos y lo hacía tal como le habían enseñado así
mismo se desvestía y vestía solo.
• SUEÑOS:
El sueño de la niña era Tranquila y profunda los primeros cuatro meses dormía cada
dos horas de día y de noche estaba despierto. Cuando tuvo 1 año y 5 meses, se
despertaba ya no quería dormir y a los 3 años ayudaba a su mama y le gustaba armar
rompecabezas, armar cubos. Actualmente presenta el problema del insomnio por la
preocupación del dicho problema.
h) SEXUALIDAD:
• Conocimiento acerca el sexo:
No tuvo la información de sus padres. Recibió la información en el colegio
cuando estuvo sexto grado de primaria acerca de los cambios fiscos de la
mujer. Le pregunto a su mama solo que tenía más confianza ya que ella es la
2da hermana.
• Conocimiento de salud sexual:
Actualmente la evaluada tiene un adecuado conocimiento sobre las
enfermedades de transmisión sexual y métodos anticonceptivos, ya que tuvo
esa oportunidad de charlas en el colegio.
• Orientación sexual:
A la edad de 15 años no le interesaba tener enamorada, solo se dedicaba a
estudiar y, lo que más le agradaba resolver matemáticas y escuchar música, así
misma le gustaba conversar solo con algunas de sus amigas , ya que tiene mas
confianza y seguridad es con la madre.
• Abuso Sexual:
Ningún antecedente al caso.
i) ESCOLARIDAD:
• Nivel inicial:
A los 5 años fue al jardín la primera vez, lloraba y no quería entrar a la
escuela, se agarraba en las piernas de su mama, pero luego comenzó asistir
normal y acostumbrándose asistir a su escuela.
• Nivel Primario:
Entro al colegio a los 07 años al primer grado de primaria. No tenía muchas
amigas solo con algunas. El opina que era muy difícil dar confianza a los
demás y no jugaba cuando le invitaban solo se dedicaba a estudiar y ser
obediente con los profesores.
• Nivel Secundario:
Inicio sus estudios secundarios a los 12 años, su curso favorito eran los cursos
de letras, su Hobby era la música, nunca salió desaprobada en ningún curso.
Más respaldo le daba a la ciencia de letras que al curso de números.
IV. INTERESES Y ACTIVIDADES
a) Intereses en la infancia:
Durante esta etapa quería estar junto a su familia nuclear y dedicarse a
estudiar. b) Intereses en la adolescencia:
Siempre le admiraba a su madre, motivo por el cual siempre estuvo a su lado
cada vez que realizaba un trabajo. Ya que su padre solo se dedicaba a su
trabajo según la opinión de la paciente.
c) Aficiones o hobbies actuales:
Le gusta las matemáticas, química, escuchar música. y conversar con sus
amigas
V. HISTORIA FAMILIAR:
▪ PADRES:
5.1.PAPÁ:
▪ Nombres y Apellidos : Santiago Venancio Teodosio.
▪ Edad : 47 años
▪ Lugar de Nacimiento : Carhuaz
▪ Grado de Instrucción : Segundaria incompleta
▪ Ocupación : Oficio (Maderero).
▪ Característica personalidad : Carácter viril , rigidez , autoritario.
5.2.MAMÁ
▪ Nombres y Apellidos : Rosalina Tadeo reyes.
▪ Edad : 50 años
▪ Lugar de Nacimiento : Carhuaz
▪ Grado de Instrucción : Primaria completa.
▪ Ocupación : Ama de casa (veta de flores)
▪ Característica personalidad : Pasiva, comunicativa colaboradora.
5.3.RELACIÓN PADRE Y MADRE:
Son convivientes que no fue planificado el embarazo de su tercera hija, era una relación de
costumbre según el relato de los padres del paciente por que presentaba que había discusiones
por que el padre del paciente tomaba demasiado y eso que generaba irritabilidad en la madre
del paciente que se preocupaba.
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
▪ Nombres y Apellidos : Y.T.M.
▪ Edad : 17 Años.
▪ Sexo : Femenina.
▪ Fecha de Nacimiento : 26 de abril de 2006.
▪ Lugar de Nacimiento : Centro de salud – Carhuaz.
▪ Domicilio : Carhuaz S/N.
▪ Número de Hermanos : Tercera Hermana.
▪ Escolaridad : Secundaria.
▪ Fecha del Examen : 8 de junio del 2023
II. PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD
2.1. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:
La evaluada tuvo un comportamiento adecuado en la cuál no presentó
incomodidad alguna, se concentró en todo momento en el cuadro de la entrevista,
aunque al inicio mostro rasgos de ansiedad, mostraba felicidad por fuera pero al
final terminó en llanto en dicha entrevista, por el motivo de su problema actual, al
inicio mostraba que todo estaba bien, pero a medida que se iba trabajando mostró
confianza alguna y cumpliendo de manera puntual a sus citas programadas, en
cada cita programada la paciente mostraba una actitud positiva; en querer mejorar
en el aspecto personal, familiar, social y académico, más aún en el problema que
estaba pasando.
2.2. NIVEL DE CONCIENCIA:
La evaluada se encuentra orientada en tiempo, lugar, persona y presenta una
adecuada capacidad de atención, concentración y memoria.
2.3. PENSAMIENTO Y LENGUAJE
La valuada muestra un lenguaje claro, comprensible y con tono de voz moderada;
lleva la ilación de sus ideas, presentando un pensamiento lógico en su contenido.
2.4. INTELIGENCIA
La evaluada realiza operaciones de nivel avanzado y de análisis y síntesis,
denotando capacidad para el razonamiento abstracto. Evidencia de un nivel
funcionamiento intelectual superior al término medio.
I. DATOS GENERALES:
1.1. Nombres y Apellidos : Y.T.M.
1.2. Edad : 17 Años.
1.3. Sexo : Femenina
1.4. Lugar y Fecha de Nacimiento : Carhuaz, 26 de abril de 2006.
1.6. Grado de Instrucción : Secundaria.
1.7. Ocupación : Estudiante
11.8. Dirección : 09 de diciembre – Carhuaz.
1.11. Lugar de Entrevista : I.E. Job Moisés Carhuaz
1.12. Fecha de la Entrevista : 15 de junio de 2023
1.13. Evaluadora : Cabrera Olivo Manuel Atilio.
Además también se aplicó el inventario de Beck (BI-2) en dicha prueba el resultado final
fue
4 en la cuál interpretamos como un mínimo.
Finalmente se le aplicó la prueba de personalidad de EYSENCK FORMA -B, de las cuales los
resultados en las diferentes escalas fueron:
VII. CONCLUSIONES:
De acuerdo a los resultados de cada instrumento que se le aplicó, la menor
presenta rasgos de DEPRESIÓN.
VIII. RECOMENDACIÓN /O SUGERENCIAS:
❖ Aplicació n de psicoterapia
❖ Terapia cognitivo-conductual. (al menos 8 sesiones)
❖ Se recomienda recibir terapia familiar.
❖ Se recomienda crear su horario y ponerlas en práctica.
❖ En casa darle responsabilidades en sus días libres.
❖ Consejería psicológica a los padres del evaluado para disminuir algunos
problemas. de falta de comunicación en el núcleo familiares.
❖ Es importante que sus hermanos del evaluado reciban una orientación
psicológica.
❖ Generar la comunicación asertiva entre toda la familia.
❖ Afianzar la participación en talleres y/o actividades que le permitan relajarse.
❖ Eliminar actitudes Negativas
II. FUNDAMENTACIÓN:
En el plan de tratamiento sobre la depresión vamos a usar terapia cognitiva
conductual donde se va poder trabajar la terapia de relajación, el termómetro
del
ánimo, y la triada cognitiva donde podremos observar la visión negativa del
paciente así mismo El apoyo y la participación de la familia y amigos pueden
desempeñar un papel crucial para ayudar a alguien con depresión. Las personas
en el sistema de apoyo pueden ayudar a alentar al ser querido deprimido a
seguir el tratamiento y a poner en práctica las técnicas de afrontamiento y
tácticas para la resolución de problemas que aprenda mediante la psicoterapia.
Vivir con una persona deprimida puede ser muy difícil y estresante para los
familiares y amigos. El dolor de ver a un ser querido con depresión puede
provocar sentimientos de indefensión y pérdida. La terapia familiar o de pareja
puede resultar beneficiosa para reunir a todas las personas afectadas por la
depresión y ayudarlas a aprender formas eficaces de sobrellevarla juntos. Este
tipo de psicoterapia también puede brindar una buena oportunidad para que las
personas que nunca han tenido depresión aprendan más al respecto e
identifiquen formas constructivas de apoyar a un ser querido que tiene
depresión.
III. OBJETIVOS:
3.1. OBJETIVO GENERAL:
• Mejorar el clima familiar a través de la psi-coeducación para fortalecer
el vínculo afectivo y el trato entre cada miembro.
• Reducir los síntomas de depresión moderada a través del modelo
terapéutico cognitivo conductual y entre otras técnicas.
• Reducir los sentimientos y pensamientos negativos que tiene sobre los
acontecimientos y su persona.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
▪ Identificar los pensamientos irracionales y corregirlos (pensamientos
irracionales de auto desvalorización, catastroficidad, etc).
▪ Aplicación de la técnica del termómetro del ánimo estado de ánimo
para verificar los avances en su mejoría.
▪ Aplicación de la técnica de la triada consiste en tres patrones
cognitivos principales que inducen al paciente a considerarse a sí
mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrasia.
▪ Ejecución de las técnicas de relajación y respiración, con el
propósito de buscar un bienestar físico y mental.
▪ Mejorar la relación y el trato familiar entre cada miembro mediante
la comunicación asertiva y manejo de emociones.
IV. METAS:
• Los registros nos permiten constatar que desde el inicio de la sesión, al
brindarle psicoeducación al evaluado sobre su diagnóstico, reacciono
de una manera calmada y decidió asistir a las sesiones que se le
presentaran en el trascurso de la semana.
• En la segunda sesión, se realizó Fortalecimiento de autoestima Listado
de nuestras fortalezas: recordamos las críticas, las cosas que hacemos
mal, las ofensas. pero nos olvidamos de recordar nuestros éxitos,
elogios, halagos. El sorteo de auto regalos: Este ejercicio tiene
como finalidad fomentar el autocuidado, autorrespeto y el
“mimarnos” a nosotros mismos. Para ello se comenzó haciendo un
listado de pequeñas cosas agradables que podemos hacer por nosotros
mismos en el día a día.
• La tercer sesión, se realizó con la técnica 5x5 lo cual le ayudo a
Reducir su ansiedad en momentos de tensión, por medio de la
relajación de respiración. Así mismo Aprendió a controlar situaciones
de ansiedad por medio de la relajación muscular y se le dejo como tarea
que practicara.
• La 4ta sesión se le enseño a Identificar los pensamientos inadecuados
y automáticos sobre sus inseguridades “miedo a perder su estabilidad”,
se le mostro un cuadro donde se encuentra la situación que es en ese
instante que la persona va realizar algo, pensamiento es cuando la
persona va comenzar a formar ideas, emoción es la marera como va
reacción la persona frente a la situación.
• En la quinta sesión se le aplico el termómetro del ánimo para observar
el estado emocional así mismo también se le aplico los pensamientos
automáticos donde se pudo identificar los pensamientos deformados y
así poder identificarlos mediante la técnica de las tres columnas.
• La sexta sesión se le enseño a identificar las experiencias negativas
que ha tenido sobre el mismo, sobre el mundo, y sobre su futuro así
mismo al hablar sobre las experiencias sobre el mismo , sobre el
mundo o sobre el futuro al principio en la primeras entrevista se mostró
como una persona con baja autoestima ,no tenía un agradable
pensamiento hacia
el mundo y sobre el futuro , pero a la vez que fue asistiendo a las
sesiones su estado se mostró muy entusiasmado con ganas de hacer
nuevas cosas
, así mismo comenzó a comentar que las oportunidades sobre trabajo
que tenía.
• Finalmente, en la 7ma sesión o última sesión se utilizó la técnica
resolutiva del conflicto (Entrenamiento en asertividad) Entrenar a la
familia del evaluado en la comunicación asertiva siendo capaz de
expresar sus sentimientos sin herir a los otros miembros de la familia
Al realizar con la familia el role-playing de una escena en la que
muestra cómo responder asertivamente consiste en conocer los propios
derechos y defenderlos.
Así mismo también el evaluado nos comenta que ha mejorado la
comunicación con la familia ya que nos había comentado que antes
manejaba una comunicación agresiva con su mamá y se le hacía muy
difícil comunicarse con sus hermanos ya le tenían miedo motivo por el
cual se había comenzado alejar y a dedicarse a salir y andar en malas
juntas, pero al recibir ayuda psicológica pudo conocer acerca de su
problema así mismo decidió asistir a las sesiones donde le ayudo a
mejorar su comunicación familiar y abrirse más hacia nuevos
proyectos.
V. METODOLOGIA
Las terapias psicológicas se llevarán a cabo a través de las diversas técnicas
psicológicas como:
• Psicoterapia individual
✓ Enfoque psicoterapéutico cognitiva conductual.
✓ Psico-educación para lograr que se haga consciente.
✓ Técnicas de relajación y motivación.
✓ Identificación de pensamientos automáticos.
✓ Como combatir los pensamientos deformados
✓ Triada cognitiva.
• Psicoterapia de familiar.
4°
sesión 50’
Identificación de PA.
6° Sesión
45’
• ¿Cómo combatir los
pensamientos Irracionales?
Reconocer los pensamientos distorsionados e identificar la parte
lógica para reestructurarla.
• Terapia Cognitiva.
identificar las experiencias negativas que ha tenido sobre el mismo ,
7° Sesión 45’
sobre el mundo , y sobre su futuro
• Triada cognitiva
VII. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES.
• Recurso Humanos:
✓ Psicólogo.
• Recursos materiales:
✓ Lapicero.
✓ Hoja boom.
VIII. EVALUACION DE PLAN.
SESION Nº1:
PSICOEDUCACION
• OBJETIVO: Orientar y ayudar a identificar con mayor entendimiento y claridad
el problema para enfocar su resolución o tratamiento y por ende una mejora en
la calidad de vida.
• DESCRIPCIÓN:
❖ Proceso que permite brindar al evaluado la posibilidad de desarrollar, y fortalecer
sus capacidades para afrontar las diversas situaciones de un modo más
adaptativo.
❖ Elementos importantes en la Psicoeducación.
❖ Transferencia de la información: sintomatología de los trastornos, causa
, conceptos , tratamiento .
❖ Descarga emocional: entender para animar, cambio de experiencia
con otros, preocupaciones, contactos etc.
❖ Apoyo para la autoayuda: entrenamiento para que reconozcan
las situaciones de ansiedad en pensamiento y sepa.
• TIEMPO:
50 minutos
SESION Nº2
• OBJETIVOS:
Fortalecimiento de la autoestima.
• DESCRIPCIÓN:
❖ Listado de nuestras fortalezas: recordamos las críticas, las cosas que
hacemos mal, las ofensas. pero nos olvidamos de recordar nuestros éxitos,
elogios, halagos.
❖ El sorteo de auto regalos: Este ejercicio tiene como finalidad fomentar el
autocuidado, autorespeto y el “mimarnos” a nosotros mismos.
❖ Para ello comenzaremos haciendo un listado de pequeñas cosas agradables
que podemos hacer por nosotros mismos en el día a día.
❖ Hablar con mi lado amable: Se trataría de pensar en qué mensaje te
transmitiría un amigo que te quiere y se preocupa por ti en relación a la
situación que te esté haciendo sufrir
• TIEMPO:
45 minutos.
SESIÓN Nº3
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS
• OBJETIVOS:
Posibilitar el aumento de gratificaciones (refuerzos) para el paciente; o como
tareas distractoras de momentos de malestar (p.e ejerciendo un control de
estímulos predecibles y negativos).
• DESCRIPCIÓN:
❖ Realizar horarios de actividades diarias.
❖ Verificar horario realizado por el paciente.
❖ Monitorear al paciente o la menor de la manera la cuál esta
cumpliendo con el horario establecido.
• TIEMPO:
50 minutos.
SESION Nº4
• OBJETIVOS:
❖ Reducir su ansiedad en momentos de tensión, por medio de la relajación
de respiración.
❖ Aprender a controlar situaciones de ansiedad por medio de la relajación
muscular (Jacobson).
• DESCRIPCION:
❖ Enseñar a inspirar lentamente por la nariz, contando mentalmente 1, 2, 3.
4.
❖ La inspiración debe provocar que el abdomen se infle como un globo.
Luego se expira el aire lentamente por la boca contando mentalmente 1, 2,
3.4.
❖ Tensar los músculos en su grado máximo.
❖ Nota en todos los músculos la sensación de tensión.
❖ Relajarse.
❖ Sentir la agradable sensación de la relajación.
❖ Tarea asignada: practicar todos los días lo realizado en la consulta, dos
rutinas que consta de 5 ejercicios enseñado
• TIEMPO:
50 minutos
SESIÓN Nº05
• OBJETIVOS:
❖ Identificar los pensamientos inadecuados y automáticos sobre sus
inseguridades “miedo a perder su estabilidad”.
• DESCRIPCIÓN:
❖ Revisión de Tareas.
❖ Psicoeducación de la teoría del modelo cognitivo conductual.
• TIEMPO:
50 minutos.
SESION Nº06
¿CÓMO COMBATIR LOS PENSAMIENTOS IRRACIONALES?
• OBJETIVOS:
❖ Reconocer los pensamientos distorsionados e identificar la parte
lógica para reestructurarla.
• DESCRIPCIÓN:
❖ Revisión de Tareas.
❖ Evaluar el termómetro de animo
❖ Nombrar la emoción.
❖ Descubrir la situación o suceso
❖ Identificar las distorsiones.
❖ Eliminar las distorsiones.
❖ Aplicación de la Técnica de las 3 columnas: A: Oración B:
Distorsión
C:Reescriba la oración sin distorsión
• TIEMPO:
45 minutos
SESION Nº07
TERAPIA COGNITIVA.
• OBJETIVO:
❖ Identificar las experiencias negativas que ha tenido sobre el mismo ,
sobre el mundo , y sobre su futuro.
• DESCRIPCIÓN:
❖ consiste en una visión negativa del propio individuo, el mundo y s u
futuro y que es el «precursor inmediato» de esa enfermedad.
❖ YO MISMO – La persona tiene ideas negativas sobre sí mismo. Se juzga a
sí mismo como un sujeto que carece de capacidades o habilidades
necesarias para afrontar las vicisitudes del día a día.
❖ LOS DEMÁS – Creencia de que los demás deben querernos y hacernos la
vida más fácil. No ser aceptado y querido por los demás es lo peor que
puede pasar. Además, las comparaciones son constantes y siempre se sale
perdiendo.
❖ EL FUTURO – Se percibe el mundo como un lugar hostil y peligroso. El
futuro se presenta negro y la persona se inclina a pensar que, si algo puede
salir mal, saldrá mal. Se perciben los obstáculos como insuperables,
repercutiendo muy negativamente en la motivación.
• TIEMPO:
45 minutos.
Psicoeducación x x x x x x x X
Fortalecimiento de Autoestima. x x x x x x x x x x
Programación de actividades x x
diarias
Técnica de respiración y x x x
muscular
Identificación de PA. x x
Combatir P.A. x x
Triada cognitiva. x x
XIII. ANEXO.