I.E.

JARDIN DE NIÑOS “ ”

CENTRO POBLOD0:

DATOS DE LOS ESTUDIANTES PARA REGULARIZAR LA MATRICULA Y

NOMINA DEL………. EN SIAGIEGG

1.- DATOS DEL ESTUDIANTE:

N° de D.N.I.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

LUGAR DE RESIDENCIA Distrito) Teléfono

Situación Laboral de los Estudiantes Edad Descripción del N° d|e horas semanales de tr|

que trabajan trabajo que realiza abajo

2.-DATOS COMPLEMENTARIOS:

Marcar con una (X) en la casilla que corresponde:

Lengua Materna Segunda lengua Religión

Aimara Aimara Catolico

Castellano Castellano Evangelico

Quechua Quechua Otras

Lengua Extranjera Lengua Extranjera

Otra Lengua Otra Lengua

PARTO TIPO DE DISCAPACIDAD

Normal Ninguna Intelectual

Compllicado Auditiva Visual

Motora Otros

N° de hermanos Lugar que Ocupa

3- CONTROLES DE SALUD:

(Registre datos indicados meses o años según corresponda)

Levanta la cabeza Controlo sus esfínteres

Se sento Hablo las primeras palabras

Se Paro

Camino Hablo con fluidez

Vacumas

4.-DATOS DE LOS FAMILIARES:

4.1.-DATOS DEL PADRE DNI

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

País de nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil

Soltero (a) Conviviente

Casado Divorciado

Viudo Separado

Lugar d Nacimiento (ciudad) Vive Domicilio

SI NO

Centro de trabajo Teléfono Celular

Email Ocupación Grado de instrucción

Es usted el apoderado de su hijo SI NO

4.2.-DATOS DE LA MADRE DNI

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

País de nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil

Soltero (a) Conviviente

Casado Divorciado

Viudo Separado

Lugar d Nacimiento (ciudad) Vive Domicilio

SI NO

Centro de trabajo Teléfono Celular

Email Ocupación Grado de instrucción

Es usted el apoderado de su hijo SI NO

Apoderado solo podrá ser uno de los padres o una tercera persona

Solo completar si el estudiante no viv con sus padres

4.3.-DATOS DEL APODERADO DNI

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

País de nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Civil

Soltero (a) Conviviente

 Casado Divorciado

Viudo Separado

Lugar d Nacimiento (ciudad) Vive Domicilio

SI NO

Centro de trabajo Teléfono Celular

Email Ocupación Grado de instrucción

Es usted el apoderado de su hijo SI NO

ACTUALES

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