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> CONTROL DEL DOLOR
¿Es correcta la perfusión subcutánea continua
para los medicamentos del control del dolor?
Yvonne D’Arcy, MS, CNS, CRNP
MARTA P., DE 65 AÑOS, tiene un
cáncer metastásico extendido en el
abdomen. Padece una obstrucción
del intestino delgado, por lo que no
puede tomar analgésicos por vía oral
y experimenta un fuerte dolor (en una
escala de 0-10 de intensidad de dolor,
siendo el 10 el peor dolor imaginable,
ella se encuentra en el 7). Tampoco
se le puede colocar una sonda de
alimentación.
El acceso vascular está muy limitado
y su dispositivo funcional de acceso
central se está utilizando para la nutrición
parenteral. En el pasado utilizó parches
transdérmicos de fentanilo, pero ya
no controlan su dolor como lo hace la
morfina oral.
En este tipo de pacientes con acceso
vascular limitado y obstrucción intestinal
recurrente, una buena opción para el
alivio del dolor es la administración de
opiáceos mediante perfusión continua
subcutánea. Segura, efectiva y rentable,
la perfusión continua subcutánea está
siendo la mejor opción para controlar
el dolor en pacientes que requieren
cuidados paliativos. (Véase el cuadro
anexo ¿Por qué la perfusión subcutánea
continua?)
Puede educarse a los pacientes (y a
los familiares cuando sea conveniente)
a administrarse la perfusión subcutánea
continua y a controlar el lugar de acceso
para evitar posibles complicaciones.
En este artículo se describe este tipo de
perfusión, se identifica a los candidatos
apropiados para la perfusión de analgesia
y se debate sobre cuál es la técnica
apropiada para la administración de la
perfusión continua subcutánea.
¿Qué es la perfusión continua
subcutánea?
Se trata de una analgesia controlada por
el paciente. Se inserta subcutáneamente
una pequeña aguja con forma de
44 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 2
¿Por qué la perfusión subcutánea continua?
Cuando no puede disponerse de la vía oral ni de la intravenosa, para muchos
pacientes es una buena opción proporcionar analgesia mediante perfusión
subcutánea continua. La absorción es irregular, por lo que las inyecciones
intramusculares ya no se recomiendan para suministrar medicamentos para el
dolor2. La vía rectal puede utilizarse para suministrar medicamentos para el dolor,
pero normalmente no es del agrado ni de los pacientes ni de los profesionales
sanitarios5.
Considere si el tipo de piel y el tejido subcutáneo del paciente son adecuados,
y si la familia acepta la técnica y controla la perfusión. La caquexia no es una
contraindicación para la perfusión subcutánea continua, ya que se utiliza una aguja
pequeña y el volumen del líquido es bajo; no obstante, puede limitar las zonas de
perfusión disponibles1.
La perfusión continua subcutánea está indicada para pacientes:
• Con acceso limitado o no venoso.
• Que no puedan tolerar la cantidad de las terapias orales (muchas píldoras).
• Que no han respondido adecuadamente a las terapias orales para el control
del síntoma o el control de la enfermedad.
• Con un solo dispositivo de acceso venoso y medicamentos incompatibles.
• Con medicamentos adaptables a la perfusión subcutánea continua.
• Sin un buen funcionamiento del tracto intestinal.
La perfusión continua subcutánea está contraindicada en pacientes con:
• Enfermedad vascular oclusiva.
• Disminución de la perfusión tisular local.
• Hipotermia.
mariposa por la que se perfunde un de los espacios intercelulares en las
opiáceo utilizando un dispositivo de paredes capilares3. Este proceso indoloro
perfusión electrónico programable. El se facilita mediante la perfusión, la
kit de suministro y la bomba deben difusión y las presiones hidroestática y
exponer claramente en la etiqueta que osmótica4.
se trata de una perfusión subcutánea El tejido subcutáneo es menos
para prevenir posibles errores, así vascularizado que el músculo, por lo
como confundir la perfusión con una que la acción de los fármacos es menor
línea intravenosa1. El dispositivo de que con los fármacos administrados
perfusión debe tener una función por vía intravenosa o intramuscular.
de bloqueo del intervalo, opciones Con la perfusión subcutánea las
de dosificación y alarmas clínicas concentraciones de opiáceos en sangre
de seguridad1. Debe perfundirse consiguen un estado de equilibrio con
una pequeña cantidad de líquido, bastante rapidez, pero es probable que
normalmente de 2 a 3 ml/h2-4. disminuyan a las 48 h, por lo que es
La medicación entra en el flujo aconsejable controlar al paciente muy de
sanguíneo del paciente fluyendo a través cerca durante las primeras 48 h y ajustar
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la dosis si es necesario para mantener
el alivio del dolor3.
¿Qué fármacos y en qué dosis?
El opiáceo más usado para la perfusión
continua subcutánea es la morfina,
aunque también puede utilizarse
la hidromorfona y el fentanilo. La
biodisponibilidad y la eficacia analgésica
de los fármacos de perfusión continua
subcutánea son similares a las de
los fármacos suministrados por vía
intravenosa, por lo que el índice de
perfusión continua subcutánea y la dosis
deben ser las mismas que para la vía
intravenosa.
Realice una conversión de la dosis
equianalgésica en el caso de que su
paciente esté tomando analgésicos
orales3,5.
Los índices de flujo se limitan con la
perfusión subcutánea, por lo que cambiar
los medicamentos o las concentraciones
son las dos únicas formas de aumentar
la medicación disponible al paciente y
controlar el dolor. (Aumentar el flujo
puede causar ruptura de tejidos y edema,
eritema e infección en el lugar de la
inserción.) Por ejemplo, en pacientes que
reciben morfina será necesario cambiar
la medicación si se ha aumentado la
velocidad de perfusión a un flujo tan alto
que ha podido causar daño en la piel y
no es posible manipular la concentración
de fármaco. Una opción es utilizar
hidromorfona, que tiene un poder
analgésico por mililitro cinco o seis veces
superior que la morfina3.
Implicaciones de la enfermería
De acuerdo con los estándares de la
Infusion Nursing Society, la perfusión
subcutánea continua sólo la pueden
practicar profesionales de enfermería
competentes en el cuidado de pacientes
que necesitan perfusión. Antes de
empezar con la perfusión, valore la
integridad y la condición del tejido
subcutáneo del paciente; considere la
dosis del fármaco, el volumen, la tasa
y la concentración, y determine si la
terapia y su duración son apropiadas4.
Utilice una técnica estéril durante
todo el procedimiento y prepare
la zona de la misma manera que
para realizar una venopunción5. Las
mejores zonas para la inserción son el
abdomen inferior, las partes externas
de los brazos y los muslos, las áreas
supraclaviculares y la pared anterior
del tórax (a menos que el paciente sea
caquéxico). Evite las prominencias
óseas y la zona umbilical.
Inserte el dispositivo de acceso
subcutáneo en la piel en un ángulo de
30 a 90 grados, dependiendo del tipo
de dispositivo y de la cantidad de tejido
subcutáneo. Compruebe el retorno
sanguíneo, y si es visible, retire el
dispositivo, seleccione otra zona y repita
el procedimiento. Una vez confirmado el
lugar adecuado en el tejido subcutáneo,
estabilice el dispositivo de acceso, aplique
un apósito transparente semipermeable y
conecte el tubo de perfusión1.
Cambie el apósito de la zona de
acceso y el equipo de administración,
incluyendo los dispositivos adicionales y
el tubo, cada 3 a 5 días cuando la zona
de acceso se rota, o inmediatamente
cuando se tiene la sospecha de que
existe contaminación. Seleccione una
nueva zona, como mínimo a 2,5 cm de
la anterior. No deseche el dispositivo de
acceso subcutáneo1.
Controle la zona de acceso para
posibles complicaciones, como el
prurito, la quemazón, el eritema, el
endurecimiento, las fugas, la hemorragia,
el edema, la infección y la muda de
tejido. Si se producen complicaciones,
elija una nueva zona lejos de la anterior
para evitar la contaminación cruzada.
Eduque al paciente y a los profesionales
sanitarios sobre cómo controlar y cuándo
informar al médico del paciente. N
BIBLIOGRAFÍA
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pages/index.cfm?pageid=3346.
National Consensus Project for Quality Palliative Care
http://www.nationalconsensusproject.org/Guidelines.
pdf.
Yvonne D’Arcy es enfermera especialista en control del
dolor y cuidados paliativos en el Suburban Hospital-
Johns Hopkins Medicine en Bethesda (Maryland), y
miembro del equipo editorial de Nursing2011.
Nursing. 2011, Febrero 45