SECRETARIA DE EDUCACION PÙBLICA

SUBSECRETARIA DE EDUCACION BÁSICA

DIRECCIÒN GENERAL DE EDUCACIÒN FISICA
CORDE XI PUEBLA ORIENTE FEDERAL

FORMATO PARA EDUCACIÓN FÍSICA

LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA
I. Datos generales

Nombre del Padre, Madre o Tutor____________________________________________________________

Nombre del Alumno:_______________________________________________________________________
Edad________________ Sexo__________________ Fecha de Nac. _______________________________
Peso _______________Talla (Estatura) _________________Grupo sanguíneo________________________
Tel. casa ______________ Tel. Cel. ambos Padres o Tutores__________________ /___________________
Dirección_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Grado y Grupo_______________________ CURP _____________________________________________
En caso de emergencia avisar a:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Cuenta con seguridad social?: No Si ¿En qué institución?:_________________________________
No. De afiliación:__________________________________________________________________________
II. Antecedentes Patológicos

Vacunas completas No Si
Enfermedades que haya padecido: Rubéola, Hepatitis, Fiebre reumática, Sarampión, Varicela, Otros_______
_______________________________________________________________________________________
¿Está en tratamiento médico actualmente? No Si ¿De qué? ____________________________ ___
No Si No
¿Es alérgico? ¿A qué?_________________________________________________
No
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? No Si ¿De qué? ___________________Causa _______ ___
No
¿Ha sufrido fracturas? No Si ¿En qué parte del cuerpo? ____________________________________
No
¿Padece pie plano? No Si Lo desconozco
No
¿Ha presentado alguna complicación? Corazón, Riñón, Hígado, Hemorragia, Asma, Epilepsia, Otros ___ ___
¿Su hijo o hija es sano? No Si
No
¿Su hijo tiene alguna restricción para la actividad física? No Si
¿Cuál?__________________________________________________________________________________
NOTA: EN CASO DE REQUERIR ALGÚN CUIDADO ESPECÍFICO ANEXAR COPIA DEL DIAGNÓSTICO
MÉDICO CORRESPONDIENTE.

__________________________________________
Nombre y Firma del Padre, Madre o Tutor

Puebla, Pue., a _____ de ____________________________ de 202____