Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú

Dirección General de Voluntariado

Dirección de Bienestar

Consentimiento informado para Evaluación Psicológica y Salud Integral en el

Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (CIEPSSI N°001-2023-DIGEVO-
DIGEBI-CGBVP)

Yo, (Apellidos y nombres): Carrasco Bobadilla Jorge Luis Juniors DNI: 72807107
FECHA: 02-02-2023 COMANDANCIA DEPARTAMENTAL: II-Lambayeque UBO DE PROCEDENCIA: B-195

Por la presente, doy mi consentimiento libre y voluntario para ser evaluado mediante entrevistas
psicodiagnósticos, técnicas de evaluación psicológicas, evaluaciones médicas, exámenes médicos,
evaluaciones de aptitud física y/o evaluaciones complementarias; que me sean requeridas por el Cuerpo
General de Bomberos Voluntarios del Perú (CGBVP), en el marco del proceso de evaluación que me
encuentro incurso: (Marcar con X el recuadro según el proceso)

‫ם‬ Evaluación a aspirantes para la escuela del programa de formación básica del CGBVP (ESBAS)
‫ם‬ Evaluación para reincorporaciones de personal voluntario al CGBVP
‫ם‬ Evaluación para Ascensos del personal voluntario del CGBVP
‫ם‬ Evaluación para aspirantes a asimilación como personal voluntario del CGBVP

DECLARO, que se me ha explicado que la información que surja de las mencionadas evaluaciones podrá ser
utilizadas solamente para los fines de determinar mi aptitud médica, psicológica y física para el servicio en
el CGBVP. Fuera de la misma, todos los datos aportados se encuentran comprendidos dentro del secreto
profesional.

Doy fe que se han contestado mis preguntas y que he comprendido lo explicado, aceptando las condiciones
propuestas.

DECLARANTE (Titular o Apoderado en caso de menor de edad)

HUELLA
FIRMA
DIGITAL

APELLIDOS Y NOMBRES Carrasco Bobadilla Jorge Luis Juniors

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 72807107 FECHA 02-02-2023

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 Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú
Dirección General de Voluntariado
Dirección de Bienestar

Consentimiento informado para Evaluación Psicológica y Salud Integral en el

Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú (CIEPSSI N°001-2023-DIGEVO-
DIGEBI-CGBVP)

UNIDAD DE VOLUNTARIADO DEPARTAMENTAL CGBVP

FIRMA Y SELLO
(RESOLUCION
DEPARTAMENTAL VIGENTE
AL CARGO RECIBIDO)

GRADO, APELLIDOS Y NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA