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ADMINISTRACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD

CODIGO: 2AR-FR-0017

FECHA: 03/04/2012
CONDUCTA DE ENTRADA PROGRAMA ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
VERSION: 0 POLICÍA NACIONAL

CIUDAD Y FECHA:

GRADO, NOMBRES Y APELLIDOS:

CEDULA DE CIUDADANIA:

GRUPO SANGUINEO: RH: EDAD

CARGO ACTUAL: UNIDAD:

ACCIDENTES (SI HAN OCURRIDO):

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

REALIZA ACTUALMENTE ACTIVIDAD FISICA: SI NO TIEMPO: MAS DE 3 VECES POR SEMANA

MENOS DE 3 VECES POR SEMANA FINES DE SEMANA

DEPORTES QUE PRACTICA:

SIGNOS VITALES Y MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

FRECUENCIA INDICE DE MASA PERÍMETRO

TENSIÓN ARTERIAL TALLA PESO
CARDÍACA CORPORAL (IMC) CINTURA

Estatuta kg

Peso (Kg.)
IMC=
Estatura2 (m2)

TEST PARQ & YOU

SI NO CUAL
1. Aguna vez su médico le ha dicho que tiene algún problema en el corazón y que usted debe realizar
actividad física sólo bajo recomendación médica? Cual?
2. Usted preenta dolor o molestia en su pecho cuando realiza actividad física?
3. En el último mes, ha tenido dolor en el pecho, estando en reposo?
4. Usted pierde balance o equilibrio a causa de mareo, vértigo o alguna pérdida de conciencia?
5. Tiene algún problema en huesos o articulaciones, que pueda empeorar con la actividad física?
Cual?
6. Su médico le ha formulado algún medicamento para tensión arterial o corazón?
7. Conoce alguna otra razón por la cual usted no deba realizar actividad física? Cual?

GRADO Y NOMBRE DEL EVALUADO NOMBRE Y APELLIDO DEL EVALUADOR

GRADO - NOMBRE APELLIDO FIRMA DEL CDTE DE COPER

CDTE DE COMPAÑÍA / SECCION

230132477 GS-2022-003439-DISEC