INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN

EL PACIENTE QUEMADO UNIDAD 4

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
 INTRODUCCION

Las quemaduras
La atención del paciente quemado
El personal de enfermeria
Los cuidados basados en la mejor
evidencia
OBJETIVOS

Orientar ala toma de decisiones clínica basadas en las

recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia posible .

OBJETIVO ESPECIFICO
Determinar las intervenciones de enfermeria en
• el manejo de déficit de volumen de líquidos
• el control del dolor agudo
• el deterioro de la integridad tisular
• la reducción del riesgo de infección
• la prevención del desequilibrio nutricional
• la rehabilitación temprana

ADULTO GRAN
QUEMADO
 DEFINICION
ETIOLOGIA

(Berrocal M, 2011).
 GRAN QUEMADO:
El paciente gran quemado es aquel que cumple con alguno de
los siguiente criterios:
Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB
o B > 20% de SC)
> 65 años con 10% o más de quemadura AB o B .
Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
Con quemaduras eléctricas por alta tensión
Quemados politraumatizados
Quemados con patologías graves asociadas
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

Escala NICE ,AUGE Y GRADE

EVIDENCIA
E
RECOMENDACIÓN
R
PUNTO DE BUENA PRACTICA

En pacientes adultos gran quemados, se recomienda realizar

la reposición de volumen con cristaloides (solución Ringer
R Lactato) en lugar de usar coloides. Grado A NICE Perel P,
2013
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL
MANEJO DE LA VIA AEREA
 VIA AÉREA
La lesión por un inhalación es un proceso
quimico no térmico debido ala solubilidad
de los productos inhalados que se
absorben en la mucosa del árbol
respiratorio
Hasta el 30 % de los individuos expuestos
all humo no presentan signos clínicos de
daño , los cuales incluyen tos ,
expectoración con hollin , hollin en la boca
, disfonía , estridor
Se intuba o no ?
Intubacion precoz --→ edema de
la via respiratoria altas
▪Valoración estricta de la función respiratorio
▪Control de los parámetros ventilatorios
▪Monitorización continua de la so2
▪Gasometría arterial , según orden medica
▪Aspiración de secreciones con técnica aséptica
▪Suspensión de la alimentación antes de realizar técnica de aspiración
▪Observación y registro de las características de la secreciones
▪Higiene bucal con antiséptico
▪Uso de humidificadores activos y pasivos
▪Cabecera de la cama a 45 °
▪RX de control
▪Fisioterapia respiratoria
▪Broncodilatadores según prescripción medica
▪Medición de la presión del manguito del TET
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL DÉFICIT DE
VOLUMEN DE LÍQUIDOS EN EL ADULTO GRAN QUEMADO
 HIDRATACION
Soluciones cristaloides

E Los coloides (albúmina, hydroxetil-almidón,

gelatina modificada, dextrano) no reduce la
mortalidad cuando se compara con cristaloides
en pacientes críticos traumatizados, quemados o
posterior a una
cirugía. Perel P, 2013
1+ NICE

Soluciones coloides
R En pacientes adultos gran quemados, se
recomienda realizar la reposición de volumen
con cristaloides (solución Ringer Lactato) en
lugar de usar coloides. Perel P, 2013 Grado A
NICE
FORMULAS DE RESUCITACION

E La formula de Parkland es el método más

adecuado para el calculo de requerimientos
de fluidos en la resucitación de pacientes
adultos con quemaduras. 2++ NICE Theron
A, 2014

R La mayoría de las fórmulas recomiendan la

hidratación con soluciones isotónicas durante
las primeras 24 horas, generalmente se
utiliza solución de Ringer lactato. Grado C
NICE
Sheridan R, 2015
Formula de parkland = 4 ml(constante ) x kg (peso paciente)x % SCQ (regla de nueve)

4 ml x 110 kg x 18 % = 7920 ml / 2

3960 ml durante 8 horas (50 %)

3960 ml durante 16 hora (50%)

EXTENSION DE LA PROFUNDIDAD DE LA
QUEMADURA QUEMADURA
REGLA DEL 9
E La sobrevolemización que aumenta el riesgo
de desarrollar hipertensión intra abdominal y
síndrome compartimental abdominal.
1++ NICE Strang SG, 2014
Una sobrecarga de líquidos produce edema
pulmonar o cerebral

El monitoreo de la hidratación debe ser

continuamente ajustado y basarse en la diuresis,
R pulso, presión sanguínea y frecuencia
respiratoria. Grado A NICE Strang SG, 2014

E Los pacientes con quemaduras >40% la

superficie corporal total requiere de 2 vías
intravenosas de gran calibre.
Nivel 3 NICE Stander M, 2011
E El control horario de la eliminación urinaria es el método más
seguro y eficiente para evaluar la hidratación del paciente
quemado.. Nivel 4 NICE Berrocal, 2011

Calculo necesario del

balance hidrico .
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL MONITOREO
HEMODINÁMICO DEL ADULTO GRAN QUEMADO
 MONITOREO HEMODINAMICO
E
La hemodinámica en la fase temprana por
lesión de quemadura grave se caracteriza
por una reducción en el gasto cardíaco y
aumento de la resistencia vascular sistémica
y pulmonar.
3 NICE Bittner E, 2014

R
El monitoreo del paciente debe realizarse
cada hora, teniendo en cuenta todos los
parámetros. D NICE
Berrocal M, 2011

El objetivo de la reposición hídrica es mantener una TAS > 110 FC < 110 LPM y un
diuresis total > 50 ml hs
 HIPOTERMIA
LA PERDIDA DE LA PIEL GENERA INCAPACIDAD PARA REGULARA
DECUADAMENTE LA TEMPERARTURA CORPORAL

Los pacientes quemados con frecuencia

E experimentan hipotermia (temperatura por

debajo de 35° C). 4 AUGE Guía MINSAL,
2016

R Para prevenir hipotermia, se recomienda

mantener una temperatura ambiente estable,
cercana a 26°C para adultos. Cobertura
continua de las heridas con ungüentos tópico o
curación cerrada, evitar la perdida de calor ,
uso de calentadores de suero , baños con agua
tibia
C AUGE
Guía MINSAL, 2016
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL CONTROL
DEL DOLOR
AGUDO DEL ADULTO GRAN QUEMADO
 MANEJO DEL DOLOR
E El manejo del dolor es un componente central en el tratamiento de pacientes con
quemaduras. 4 NICE Retrouvey H, S.2015.

La Escala Observacional del Dolor en Cuidados Intensivos (CPOT), tiene mayor

E confiabilidad y especificidad en comparación con otras escalas observacionales. 3 NICE
Stites M, 2016

R Evaluar el dolor empleando la Escala Observacional del Dolor (CPOT) y Escala verbal
analoga (EVA) C NICE Stites M, 2016
FASES DE DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO
 MEDIDAS FARMACOLOGICAS

• Se recomienda realizar un manejo agresivo y multimodal del dolor en todas las

etapas del Tratamiento C AUGE Guía MINSAL, 2016
• Se recomienda añadir coadyuvantes al manejo habitual del dolor en pacientes gran
quemados. C AUGE Guía MINSAL, 2016

Escalera de manejo del dolor de los pacientes quemados. Traducido y adaptado con permiso de: Girtler R,
Gustorff B. [Pain management of burn injuries]. Anaesthesist 2011; 603:243-50.
 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
E El uso de musicoterapia en pacientes quemados muestran una reducción del dolor
durante y después de los cambios de vendaje.1 AUGE Tan X, 2010
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR EN EL ADULTO GRAN
QUEMADO
 ASEO QUIRÚRGICO INICIAL

• Elimine suciedad o restos de

ropa u otro material extraño
.
• Por arrastre con agua y
clorhexidina 2%.
• Rasurado cuidadoso en
zonas quemadas y su
contorno .
• Retiro de flictemas ,tejido
desvitalizado y otrros
contaminantes
• Lavado con SF abundante
• Secado y vendaje

Tratamiento general:
Quemaduras extensas :Sulfadiazina de plata + gasa nitrofurazona
Otra opcion : gasa nitrofurazona + lactosa o iruxol
R La limpieza de las áreas quemadas se realiza preferiblemente bajo sedación
general, con irrigación abundante de solución salina al 0.9%. D NICE Berrocal M,
2011

E El desbridamiento y la aplicación de los antimicrobianos tópicos son

generalmente innecesarias en la fase aguda. 3 NICE Stander M, 2011
ASEO QUIRURGICO POSTERIOR

Escarectomia parcial Escarectomia total

 COBERTURAS TRANSITORIAS
Heteroinjerto –hemoinjerto Membranas semipermeables

Sustituto dérmico biosinteticos

Coberturas definitivas
autoinjertos

Colgajos
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
POSQUIRURGUICA
Manejo de los sintomas
Manejo del dolor
Reposo absoluto del pacte
Evaluacion de la vitalidad del cogajo y autoinjerto
Higiene de la herida
Supervivencia del autoinjerto
CUIDADOS DE LA PIEL
Zona dadora

• Inspeccionar diariamente el apósito y

• Zona donante posterior a cura
con apósitos
valorar su estado.
• Controlar la presencia de signos de
infección y complicaciones postoperatorias.
• Mantener limpia y libre de presión la zona
donante.
• Enseñar al paciente a mantener la zona
donante suave y flexible.
• Enseñar al paciente a evitar la exposición
de la zona donante a la luz solar y a
temperaturas extremas.
Zona dadora :
Cobertura con membranas semipermeables : limpieza → sol fca
+ clorhexidina al 2 % + rifamicina + film
Vendaje elastico : descubrir alas 48 o 72 hs
retirar aposito y dejar gasa vaselinada con lactosa
Dejar expuesto con armazon de striker
Aplicar rifamicina durante 5 a 6 dias
Si no hay humedad o presencia de secreciones ,retirar y
comenzar hidratacion
 Zona de injerto

• Las actividades que debe realizar enfermería son las

siguientes:
• Aplicar apósitos de algodón o gasa para mantener la
tensión adecuada en la zona del injerto,
• Elevar la zona del injerto hasta que la circulación entre el
injerto y el receptor se desarrolle
• Evitar fricción y cizallamiento en la zona del injerto.
• Se debe limitar la actividad con el fin de mantener la
parte afectada lo más inmovilizada posible. Examinar
diariamente los apósitos.
• Registrar diariamente el color, la temperatura, el llenado
capilar y la turgencia del injerto, si la zona no está
cubierta con apósito.
• Controlar signos de infección y otras complicaciones
postoperatorias.
• Proporcionar apoyo emocional, comprensión y
consideración al paciente y a los miembros de la familia.
Zona injertada
Rifamicina y gasa nitrofurazinada
A medida que evoluciona
Rifamicina + Gasa vaselinada + gasa seca
Una vez que se logra adherencia en 100 % del injerto lubricar con
gasa vaselinada solida ,dermaglos , o crema humecante bagovit
Iniciar vendaje compresivo en miembros superiores e inferiores con
vendaje elastico o planchas de silicona , en torax y abdomen ;
prendas compresivas
 TRATAMIENTO TOPICO

Una revisión sistemática demostró que en pacientes quemados, no se debe indicar la

profilaxis antibiótica tópica o sistémica de rutina. 1+ NICE Barajas L, 2013
 Apositos ,gasas ,compresas
Sulfadiazina de plata vaselinadas

Sulfadiazina de plata *
nitrato de cerio Sulfadiazina argéntica vs. gasa
vaselinada. La curación del
área tratada sólo con la gasa
vaselinada fue más rápida.5

No hay evidencia q demuestre la taza de la

infecciones con el uso de la sulfadiazina de
plata
Gasas ,Apositos
,compresas Apositos hidrocoloides
Hidrogeles
nitrofurazona

Exudado moderado y
exudado moderado así como en
sospecha de infección aeróbica
zonas de difícil acceso.

Sulfadiazina argéntica vs. apósito de hidrocoloide: con el apósito de hidrocoloide

necesitaron menos cambios de apósito y mostraron una epitelización completa más
rápida,
 Colagenasas Clorhexidina

Eliminacion del tejido desvitalizado y

Antiseptico de eleccion ,Elimina restos organicos
favorece el proceso de cicatrizacion
y tejido desvitalizado
.
 Cremas ,polvos , aerosoles

infecciones primarias y secundarias

infecciones de superficie: heridas
de la piel, producidas por bacterias
infectadas, quemaduras, forúnculos,
susceptibles.
piodermia, dermatosis infectadas; úlceras
cutáneas y úlceras varicosas, posflebíticas,
arterioscleróticas y diabéticas, dermatitis
eczematoides, curaciones de heridas
postquirúrgicas infectadas
VENDAJES
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PARA
REDUCIR EL RIESGO DE INFECCION
En pacientes graves la infección conduce al desarrollo de una

E disfunción multiorgánica marcada por la respuesta inmune

conduciendo a una sepsis o shock septico .4 NICE Rowan M 2015
La posibilidad de presentar infección aumenta con grado de
quemadura 4 NICE Rowan M 2015

Los gérmenes más comúnmente aislados

en las quemaduras infectadas son P.
aeruginosa S. aureus A. baumannii y
escherichia coli , klebsiellas y especies
de hongos como las candidas albicans
▪aislar al pcte
▪Realizar los procedimientos con técnica aséptica
▪Utilizar EPP
▪Lavarse las manos antes y después de cada procedimientos
▪ controlar que todo el equipo de salud cumpla con la medida
de asilamiento
▪Lavar la herida con clorhexidina jabonosa
▪Curación de la herida según indicación del cirujano plástico
▪Control bacteriológico , cultivo de la herida a través de los
hisopos
Reportar la aparición de datos clinicos de infección.
vigilar signos locales de infección .B NICE .Greennhalh D 2007
Mantener una observación clínica diaria y rigurosa
Según evolución y sospecha realizar toma de muestra de
hemocultivos ,cultivos de secreción traqueal ,urocultivos o estudios
para hongos .D NICE Guia MINSAL ,2016
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA PARA LA PREVENCIÓN DEL
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL EN EL ADULTO GRAN QUEMADO

E
La nutrición enteral continúa siendo la vía más
importante y segura . Alta GRADE Rousseau A,
2013

R
La terapia nutricional debe iniciarse dentro de
las primeras 6- 12 h de la lesión despues de la
quemadura.. Fuerte GRADE Rousseau A, 2013
 PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LA
REHABILITACIÓN TEMPRANA DEL ADULTO GRAN QUEMADO

E
La posición del paciente quemado forma
parte de la rehabilitacion integral y debe
ser lo mas precoz posible .3 AUGE guia
MINSAL 2016

R
El personal de enfermeria debe
colaborar e incorporar en sus cuidados el
tratamiento postural y recuperacion
funcional. D NICE Martin , 2014
 QUELOIDES

es una cicatriz engrosada y elevada. Puede producirse en cualquier lugar en el que

tengas una lesión en la piel, pero, generalmente, se forma sobre lóbulos auriculares,
hombros, mejillas o el pecho
Cicatrices Hipertroficas (CH)

Los queloides y las CH son

grados patológicos de un
mismo proceso fisiológico y
corresponden a tumores
fibrosos que proceden de un
depósito exagerado de
colágeno y sustancia
fundamental
 Parches de siliconas

Prendas compresivas para pacientes gran quemados

Quemadura de segundo grado superficial con flictenas

Quemadura de segundo grado tras retirada de flictenas

Quemadura de tercer grado con escara
blanquecina y marrón oscuro.