CAPÍTULO 8: QUEMADURAS

El cuidado quirúrgico del paciente quemado es un campo especializado que involucra

habilidades interdisciplinarias. Los eventos de heridos en masa nos recuerdan que los sistemas
de salud pueden ser presionados para atender a un número grande de quemados.

INTRODUCCIÓN

Estas lesiones siempre han tenido un mal pronóstico, pero con avances en reanimación de
líquidos y la extirpación temprana de la herida existen ahora expectativas de supervivencia
incluso para casos graves. Las mejoras en cuidado crítico y progresos en bioingeniería de la piel
hacen que los resultados funcionales y psicológicos se vuelvan igual de importantes como la
supervivencia por sí misma.

La ABA hace énfasis en la remisión de afectados a centros especializados después de la

estabilización temprana, pero debe de guiarse el traslado por criterios específicos. Debido al
aumento de medidas de seguridad en la atención prehospitalaria, los pacientes ahora pueden
ser remitidos a centros regionales distantes para su atención definitiva, sin afectar resultados a
largo plazo de los pacientes quemados.

EVALUACIÓN INICIAL

Implica 4: Tratamiento de las vías respiratorias, evaluación de otras lesiones, cálculo de área
quemada y diagnóstico de envenenamiento por CO y cianuro.

Los signos de afectación respiratoria inminente son: Disfonía, Sibilancias o estridor. La Disnea
subjetiva es preocupante y se debe practicar intubación electiva rápida.

Las quemaduras periorales y de las vibrisas por si solas no indican lesión de VRS, pero se debe
seguir evaluando la cavidad oral y la faringe.

La Intubación orotraqueal es la preferida pero la nasotraqueal puede ser útil en pacientes con
traumas faciales.

Se deben colocar dos vías periféricas de gran calibre e iniciar reanimación con líquidos si la
quemadura es mayor al 40% TBSA.

La colocación de vía en piel quemada es segura. En quemaduras menores al 15% es raro

reanimar por IV, ya que pueden hidratarse por vía oral. Se puede requerir acceso intraóseo
para pacientes pediátricos con quemaduras de 15% en casos de emergencia.

Realizar estudios de Rx. Urgentes como el de tórax, el resto se realiza en la unidad de UCI.

Evitar hipotermia ya que contribuye al fracaso de la reanimación, cubrir a pacientes con

mantas limpias.

No dar Antibióticos en quemados agudos, promueve el desarrollo de infecciones por hongos y

organismos resistentes. Administrar vacuna antitetánica.

El manejo de dolor es importante pero tener cuidado con los opiáceos, retirarlos
paulatinamente.

El manejo de la ansiedad se hace con benzodiacepinas, pero puede producir delirio

hospitalario.
La regla de los 9: torax anterior: 18%, Posterior: 18%, EI: 36% ES:18%, Cabeza:9%.

En menos de 3 años la cabeza representa área mayor. Para quemaduras pequeñas e

irregulares: Regla de la palma, incluye dedos, representa 1% de TBSA. Diagramas de Lund y
Browder es más preciso.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Térmicas, eléctricas y químicas.

Térmicas: Quemaduras por fuego, contacto o escaldadura. Las de fuego son las más frecuentes
y tienen mayor mortalidad.

Eléctricas: 3% de ingresos en EU, provocan arritmias, SCA con rabdomiólisis concurrente.

Hacer ECG. Un ECG normal + Lesión de bajo voltaje: No es necesaria la Internación. Vigilancia
para detectar afectación vascular o neurológica, realizar fasciotomías incluso en sospecha
moderada clínica. Los síntomas neurológicos a largo plazo y el desarrollo de cataratas son
frecuentes en lesiones por alto voltaje.

Químicas: 3% de Ingresos en EU, potencialmente graves. Quemaduras químicas ácidas causan

necrosis por coagulación, las alcalinas: necrosis por licuefacción a excepción del ácido
fluorhídrico. Tratamiento: irrigación con agua del área afectada por 30 min. Si son sustancias
secas como el concreto o formas de lejía en polvo se debe quitar la sustancia del cuerpo
primero para evitar reacción química con el agua. El ácido fórmico causa hemólisis y
hemoglobinuria. El ácido fluorhídrico: hipocalcemia, las terapias basadas en calcio son el pilar
del tratamiento, aplicar gluconato de calcio en las heridas, administrar gluconato de calcio en
caso de síntomas de hipocalcemia sistémica. La infusión intraarterial de gluconato es
tratamiento para lesión tisular grave y del dolor intenso, pero se debe hacer vigilancia
cardíaca continua. Hipocalcemia refractaria persistente + anomalías ECG: extirpar áreas
quemadas de emergencia.

PROFUNDIDAD DE QUEMADURAS

Dupuytren en 1832: superficiales o de primer grado, espesor parcial o segundo grado, espesor
total o de tercer grado, afecta a tejidos blandos subyacentes o cuarto grado, por el músculo y
hueso o de quinto grado, carbonizadas o sexto grado. Clínicamente primer grado: dolorosas
sin ampollas, segundo grado: extremadamente dolorosas con ampollas, tercer grado: ásperas,
indoloras y no palidecen a la presión.
Según Jackson: 3 zonas de lesión: Zona de coagulación: es la parte quemada de mayor
gravedad, zona de éstasis: con grados variables de vasoconstricción, zona de hiperemia: área
más externa.

Para determinar profundidad de las quemaduras: Biopsia de espesor total requiere de

patólogo especializado, es doloroso y peligroso. Doppler con láser: sensibilidad 87%,
especificidad:97%. Ultrasonido.

PRONÓSTICO

Puntuación revisada de Baux relacionada con la mortalidad. La edad, el tamaño de la

quemadura y la lesión por inhalación siguen siendo los más importantes indicadores de
mortalidad.

28% de sobrevivientes de quemaduras nunca regresa al trabajo. El regreso a la escuela es

rápido en pediátricos, promedio de 10 días después del alta.

REANIMACIÓN

Ninguna fórmula beneficia a todos los pacientes. Parkland: 3 a 4 ml/kg/TBSA de Ringer Lactato,
se da la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. La ABA
recomienda 2 ml/kg/TBSA. La quemadura provoca respuesta inflamatoria que conduce a fuga
capilar, el plasma se filtra hacia el espacio extravascular, administrar cristaloides mantiene el
volumen intravascular. Si un paciente ha recibido un gran bolo de líquido prehospitalario es
probable que el líquido se haya filtrado hacia el intersticio y que el paciente aún requiera
reanimación continua. La continuación de los volúmenes de líquido debe depender del tiempo
transcurrido desde la lesión, la diuresis y la PAM. Conforme se cierra la fuga capilar, el paciente
necesita menos volumen. Los niños de menos de 20 kg no poseen reservas suficientes de
glucógeno para mantener la glucosa para reaccionar a la respuesta inflamatoria. Por ende
requiere de fórmulas especiales con suplementos de glucosa.

Debe Mantenerse en todos lo pacientes una PAM:60 mmHg. Diuresis:30 ml/h en adultos, y 1 a
1.5 ml/kg/h en niños. Lactato sérico es un mejor agente pronóstico de mortalidad. Déficit de
base pronostica eventual disfunción y mortalidad de órganos.

El aumento de uso de opiáceos resulta en vasodilatación e hipotensión periférica y la

necesidad de mayores volúmenes de fluidos, al igual que la ventilación mecánica prolongada.

Las complicaciones comunes son: SCA, SCE, SCI y derrames pleurales. La vigilancia de la presión
de la vejiga da información valiosa sobre la hipertensión intraabdominal.

Un metaanálisis demostró beneficio en cuanto a la mortalidad en pacientes que reciben

albúmina.

Acidosis hiperclorémica por uso de soluciones hipertónicas. Dosis altas de vitamina C para
reanimación inicial por quemaduras, para disminuir requisitos de volumen de líquido y
aminorar afectación respiratoria.
Uso de la ecografía de cabecera para evaluaciones rápidas y no invasivas sobre el estado de
volumen, función cardíaca y neumotórax. La función cardíaca se puede evaluar con tres vistas:
eje largo paraesternal, eje corto paraesternal, vistas apicales de 4 cámaras.

Las transfusiones de sangre son inmunomoduladoras y potencialmente inmunosupresoras.

LESION POR INHALACIÓN Y TRATAMIENTO CON RESPIRADOR

La inhalación de humo está presente hasta en 35% de pacientes quemados, 25% de

mortalidad, 50% de mortalidad con quemaduras mayores a 20%TBSA. La tasa de neumonía es
3 veces más cuando hay lesión por inhalación. Quemaduras + lesión por inhalación +
neumonía: mortalidad 60%. ARDS + quemaduras + lesión por inhalación: 66% de mortalidad.
Pacientes con quemaduras mayores al 60% + lesión por inhalación + ARDS: 100% mortalidad.

La inhalación de humo causa lesión por: lesión directa de VRS e inhalación de productos de
combustión en VRI. La lesión directa produce edema en 24 a 48 horas, a menudo requiere
intubación corta para proteger la vía. Los irritantes provocan daño directo a la mucosa, edema,
broncoconstricción reactiva y obstrucción de VRI. Los hallazgos de broncoscopía: depósitos de
carbono, eritema, edema, broncorrea y hemorragia. Se usa la puntuación abreviada de lesión
con escala de 0 a 4, 0 significa sin lesión, 4 lesión masiva. Disminución de relación paO2:fiO2
menor a 350 en el ingreso predice lesión por inhalación e indica aumento de las necesidades
de líquidos.

El tratamiento consiste en cuidados de apoyo. Limpieza pulmonar intensiva, uso de

broncodilatadores como el albuterol. N-acetilcisteina nebulizada es un limpiador antioxidante
de radicales libres, disminuye la toxicidad de altas concentraciones de oxígeno. La heparina
aerolizada evita formación de tapones de fibrina disminuye formación de cilindros en VR.
Activador tisular del plasminógeno en aerosol y la antitrombina humana recombinante se han
mostrado prometedores en ovejas. Surfactante intrabronquial como terapia de rescate en
quemaduras graves y lesiones por inhalación. Óxido nítrico inhalado útil como último esfuerzo
en pacientes quemados con lesiones pulmonares graves, que no responden a otros medios de
apoyo. No se debe usar esteroides, un estudio muestra que hay mejora selectiva en uso para
choque séptico.

El CO es un gas inodoro que tiene afinidad 200 a 250 veces mas por la hemoglobina que el
oxígeno. La carboxihemoglobina produce anoxia y muerte. Los síntomas neurológicos o
cardíacos inesperados deben hacer sospechar y solicitar carboxihemoglobina arterial, ya que la
oximetría de pulso puede dar datos falsos. Administrar oxígeno 100% normobárico es el
estándar de oro, reduce la vida media del CO de 250 minutos a 40-60 minutos.

La toxicidad por cianuro de hidrógeno: acidosis láctica grave y persistente, síntomas

neurológicos, edema pulmonar, secuelas cardíacas. Signos clásicos de envenenamiento por
cianuro: aliento amargo de almendra, color de piel rojo cereza. El tratamiento consiste en:
tiosulfato de sodio, funciona lentamente y no es eficaz para el tratamiento agudo.
Hidroxocobalamina se recomienda para uso inmediato. En pacientes con hipoxemia refractaria
la posición en decúbito prono mejora la oxigenación y mortalidad. La ventilación percusiva de
alta frecuencia ha demostrado ser prometedora en pacientes con lesión por inhalación. La
oxigenación con membrana extracorpórea ECMO, se usa para situaciones de rescate.

TRATAMIENTO DE LESIONES POR QUEMADURAS.

Sulfadiazina de plata: rango amplio de actividad antimicrobiana, se usa como profilaxis contra
infecciones, es barata, fácil aplicación con cualidades relajantes, no se absorbe
sistemáticamente, puede causar neutropenia. Destruye injertos cutáneos, está contraindicada
en áreas recién injertadas, puede retardar la migración epitelial en quemaduras de espesor
parcial.

Acetato de Mafenida: en crema o solución antimicrobiano tópico eficaz, efectivo incluso en

presencia de escaras, en solución es excelente para nuevos injertos cutáneos, puede causar
mucho dolor en quemaduras de espesor parcial, efecto secundario acidosis metabólica.

Nitrato de plata: Amplio espectro como solución tópica, debe ser diluida al 0.5%, puede
producir hiponatremia, poco frecuente la metahemoglobinemia, es económica pero produce
manchas negras.

Solución Dakin al 0.5% es una alternativa aceptable.

Bacitracina, neomicina y polimixina B: para quemaduras pequeñas o grandes casi curadas,

faciales, se pueden colocar al aire libre, se usan en injertos cutáneos con malla. Producen
nefrotoxicidad, debe usarse con moderación.

Mupirocina: Para infecciones por Stafilos Aureus, usar solo en quemaduras con cultivos
positivos.

Apósitos impregnados con plata para sitios donantes e injertos cutáneos.

Membranas biológicas como Biobrane proporcionan una barrera prolongada.

NUTRICIÓN

La tasa metabólica basal puede elevarse hasta 200% en pacientes quemados, lo cual conduce a
catabolismo de proteínas musculares y disminución de masa corporal magra y retrasar la
recuperación funcional. La alimentación enteral en pacientes con quemaduras mayores a
20%TBSA es segura. Iniciar dieta horas después de la admisión evita el íleo gástrico. La
metoclopramida estimula la motilidad gastrointestinal, también puede usarse alimentación
nasoyeyunal. Los suplementos inmunomoduladores como la glutamina disminuye las
complicaciones infecciosas. EL suplemento con vitamina E, vitamina C, selenio, zinc y cobre
optimiza la cicatrización de heridas, mejora la función inmunológica. En pacientes no
quemados el cálculo de las necesidades calóricas se hace mediante la fórmula de Harris
Benedict, pero en pacientes quemados con menos del 40%TBSA, puede ser inexacto y se debe
usar la de Curreri, la cual dice que 25 kcal/kg por día + 40kcal/%TBSA por día.

Es importante valorar estrechamente las necesidades calóricas, ya que si hay

sobrealimentación, se almacena grasa en lugar de anabolismo muscular. El uso de
betabloqueadores para disminuir el ritmo cardiaco, disminuir el gasto de energía en reposo, y
anular el catabolismo de proteínas se hace en pediatría y en adultos pero no existen datos de
su eficacia, pero si puede producir hipotensión iatrigénica y bradicardia.

La oxandrolona esteroide anabólica mejora la masa corporal magra y densidad ósea en niños
gravemente quemados. Mejora la síntesis de la proteína hepática y ningún efecto adverso
sobre la función endocrina.

El tratamiento intensivo con insulina en pacientes críticos es útil para las hiperglucemias. Los
hipoglucemiantes por vía oral como la metformina también ayuda a evitar la hiperglicemia.
COMPLICACIÓN EN LA ATENCIÓN DE LAS QUEMADURAS.

Para evitar Neumonía asociada a la ventilación o neumonía posterior a la lesión: Elevar

cabecera buena higiene oral, lavado pulmonar. La traquestomía temprana aún genera dudas
con resultados a largo plazo, auque si hay disminución de estenosis subglótica en comparación
con intubación. Importante decidir si hay una escara en el sitio de inserción ya que complica el
cuidad de la traqueostomía y aumenta el riesgo de infección de VR. La traqueostomía
percutánea con dilatación realizada en la cama del paciente es igual de segura que la abierta.

En caso de SCA se debe realizar laparotomía descompresiva, pero con pronóstico desfavorable.

En caso de presiones intraoculares elevadas requiere de cantotomía lateral.

Hasta 25% de pacientes con quemaduras desarrolla Trombosis venosa profunda y pueden
convertirse en embolias pulmonares fatales, se debe realizar profilaxis con heparina de bajo
peso molecular, aunque esta relacionada con trombocitopenia.

CIRUGÍA

Las quemaduras de espesor total con escara rígida forman un efecto de torniquete al avanzar
el edema, lo que puede generar SCE, los signos incluyen: parestesias, dolor, disminución de
llenado capilar, pérdida de pulsos distales. En pacientes intubados debemos anticiparnos a
estos síndromes. En caso de SCA se debe sospechar cuando haya: disminución de diuresis,
hipotensión.

Las escarotomías se realizan en la cama del paciente, preferiblemente con electrocauterio, en

las extremidades se realizan en la parte medial y lateral. La perfusión inadecuada a pesar de las
escarotomías es indicativo de realizar fasciotomías. Las escarotomías torácicas se hacen en las
líneas axilares anteriores. Una vez que el paciente se ha reanimado inicialmente y esta estable
hemodinámicamente se debe prestar atención a la extirpación de la herida, los cortes deben
ser tangenciales utilizando lámina de Watson o Goulian, hasta encontrar tejido viable y
sangrante. Se debe usar compresas empapadas en epinefrina para la extirpación.

TÉCNICAS PARA CUBRIR LAS HERIDAS.

Los autoinjertos de hoja de grosor dividido con un dermatoma potente son mas duraderos,
con apariencia cosmética decente. En quemaduras mas grandes la piel con malla autoinjertada
cubre mejor. Técnica de microinjerto de Meek o estampilla tiene una curva de aprendizaje
alto. Para cobertura temporal sirve el aloinjerto cadavérico humano, aunque el xenoinjerto es
igual de útil y menos costoso. Los muslos son sitios convenientes de donación anatómica, la
piel mas gruesa de la espalda es mas útil en ancianos, las nalgas son sitios excelenteS para
donar a bebés y niños pequeños, el cuero cabelludo es igual excelente.

REHABILITACIÓN

La terapia física y ocupacional inmediata es obligatoria para evitar la pérdida funcional.

COMPLICACIONES TARDÍAS: CICATRIZ HIPERTRÓFICA, CONTRACTURAS Y OSIFICACIÓN

HETEROTÓPICA

Se puede usar prendas de compresión, láminas de gel de silicona, masajes, fisioterapia y

corticosteroides, los tratamientos con laser pulsado y el laser de CO2 ablativo.

En caso de contracturas se usan prendas de presión, férulas, terapias con laser y extirpación.
La osificación heterotópica es el desarrollo patológico de hueso lamelar en el tejido periférico,
los síntomas son: disminución de amplitud de movimiento, dolor e hinchazón sobre la
articulación afectada, el tratamiento incluye: fisioterapia intensa, NSAID, bisfosfonatos,
radioterapia.

RECUPERACIÓN PSICOLÓGICA

La depresión ocurre en 4 a 54%, el trastorno de estrés postraumático también está presente.

PREVENCIÓN

Proceso de los 5 pasos: ingeniería, medio ambiente, cumplimiento, educación, respuesta de

emergencia.

DESASTRES POR QUEMADURAS

Son raros pero devastadores.