ITEM 1

DATOS DEL USUAR

APELLIDOS Y NOMBRE DEL PACIENTE TIPO DE

# REGIÓN DEPARTAMENTO
IDENTIFICACIÓN

1 5 BOLIVAR PUELLO CASTRO TEILOR LUIS CC

2 5 BOLIVAR DELGADO ROCHA AMALFI CC
 ITEM 1
DATOS DEL USUARIO

N° DE IDENTIFICACIÓN EDAD TELEFONO NOMBRE DE FAMILIAR O CONTACTO

73105046 59 AÑOS 3114011171 TEILOR PUELLO

45366138 58 AÑOS 3124578469 AMALFI DELGADO
 FECHA DE
FECHA DE SOLICITUD DEL
EXPEDICION DE SERVICIO POR
FUNCIONARIO DE LA REMISION PARTE DE LA IPS
MUNICIPIO DE ORIGEN
TELEFONO DEL CONTACTO REFERENCIA QNCIA LA POR PARTE DEL REMISORA O
DE LA REFERENCIA
PLANILLA MEDICO DEL USUARIO
(VARIABLE 1)
3114011171 KARLEN PEREIRA 2/24/2023
(D-M-A) 3/7/20232) MARIA LA BAJA
(VARIABLE
3124578469 KARLEN PEREIRA 2/24/2023 (D-M-A)
3/7/2023 MARIA LA BAJA
 NOMBRE DE IPS QUE REMITE TIPO DE CONTRATACION DE LA IPS TIPO DE RED
NIVEL DE COMPLEJIDAD
(AMBULATORIA-HOSPITALARIA- QUE REMITE (PROPIA-CONTRATADA- (PRINCIPAL-
DE IPS QUE REMITE
PROFESIONAL INDEPENDIENTE) EXTERNA) ALTERNA)
SALUVIG S.A.S 2 CAPITADO PRINCIPAL
SALUVIG S.A.S 2 CAPITADO PRINCIPAL
 ITEM 2
IPS DE ORIGEN (REMISORA)- INICIO PROCEDIMIENTO DE LA

SERVICIO SOLICITANTE

EDICINA GENERAL
EDICINA GENERAL
 ITEM 2
IPS DE ORIGEN (REMISORA)- INICIO PROCEDIMIENTO DE LA REFERENCIA -

ESPECIALIDAD

SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE O RIGIDA

RADIOGRAFIA RODILLA DERECHA CON APOYO
 TIPO DE ATENCION (CONSULTA 1º VEZ -
DIAGNÓSTICO
SERVICIO SOLICITADO CONTROL - PROCEDIMIENTOS - EXAMENES
INICIAL (CIE 10)
ESPECIALES - HOSPITALIZACION- URGENCIA)
IMAGENOLOGIA PRIMERA VEZ K649
IMAGENOLOGIA PRIMERA VEZ M765
 FECHA DE ENVIO
FECHA INGESO FECHA EGRESO DE SOLICITUD DE FECHA DE
FECHA DE SOLICITUD DE (PACIENTE (PACIENTE LA REMISION O RESPUESTA A
AUTORIZACION (PACIENTE INTRAHOSPITALARIO) INTRAHOSPITALARIO) AUTORIZACION DE LA SOLICITUD
INTRAHOPITALARIO) (D-M-A) (D-M-A) SERVICIO (VARIABLE 4)
VARIABLE 9 VARIABLE 10 (VARIABLE 3) (D-M-A)
3/7/2023
(D-M-A) 3/13/2023
3/7/2023 3/13/2023
 FECHA DE ASIGNACION DE LA
FECHA DE ENVIO DE LA ORDEN AL FECHA DE TRASLADO .
CITA O EL SERVICIO
PRESTADOR, IPS RECEPTORA O AL (SOLO PACIENTES
SOLICITADO. (PACIENTES
USUARIO (VARIABLE 5) INTRAHOSPITALARIOS)
AMBULATORIOS UNICAMENTE)
(D-M-A) (VARIABLE 7)
(VARIABLE 6)
3/13/2023
3/13/2023
 IPS RECEPTORA -
TIPO AMBULANCIA (BASICA
O MEDICALIZADA)
CODIGO CUPS
(PACIENTES
INTRAHOSPITALARIOS)
482301
873420
 ITEM 3
IPS RECEPTORA - GESTION DE LA REFERENCIA
DEPARTAMENTO
ESPECIALIDAD Y/O SERVICIO ASIGNADO MUNICIPIO RECEPTOR
RECEPTOR

PSOCTOSIGMOIDOSCOPIA BOLIVAR CARTAGENA

RADIOGRAFIA DE RODILLA BOLIVAR CARTAGENA
NOMBRE DE IPS RECEPTORA (AMBULATORIA- NIVEL DE COMPLEJIDAD DE IPS TIPO DE CONTRATACION DE LA
HOSPITALARIA-PROFESIONAL RECEPTORA (PCTES IPS RECEPTORA (PROPIA-
INDEPENDIENTE) INTRAHOSPITALARIOS) CONTRATADA- EXTERNA)
OCGN 2 PROPIA
OCGN 2 PROPIA
 TIPO DE RED DE IPS
FECHA DE EGRESO
RECEPTORA (PRINCIPAL- FUNCIONARIO QUE ASIGNO LA CITA N° DE ORDEN
(VARIABLE 8)
ALTERNA)
PRINCIPAL EILEN BEDOYA 378600
PRINCIPAL EILEN BEDOYA 378618
 ITEM 5
OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD
DE LA DE LA RESPUESTA IPS ENVIO DIAS ESTANCIA IPS ORIGEN ( PACIENTES
DIAGNOSTICO DE
ATENCION REFERENCIA RECEPTORA AUTORIZACION HOSPITALIZADOS) VARIABLE 10 -
EGRESO (CIE10)
(VARIABLE 6 - (VARIABLE 3 - (VARIABLE 4 - (VARIABLE 5 - VARIABLE 9
VARIABLE 2 ) VARIABLE 2 ) VARIABLE 3) VARIABLE 2)
-44992 #REF! #REF! 18
-44992 #REF! #REF! 6
 ITEM 5
SEGUIMIENTO A LA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
DIAS ESTANCIA IPS EL SERVICIO SE
CAUSAS POR LAS QUE NO SE LES
RECEPTORA(PACIENTES PRESTO
PRESTO EL SERVICIO A LOS
INTRAHOSPITALARIOS REMITIDOS) EFECTIVAMENTE (SI-
PACIENTES
(VARIABLE 8 -VARIABLE 7) NO)
 ITEM 5 ITEM 6
LA INFORMACIÓN DE LA
TO A LA REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
SE LOGRA LA CONSECUCION CONTRAREFERENCIA (DIAGNÓSTICOS, GESTION
FECHA DE DEL PAGO DE TRANSPORT
DEL FORMATO DE TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES) AMERITA TRASPORTE- SOICITUD DE
REFERENCIA Y ES ENVIADA AL EQUIPO PROFESIONAL SELECCIONAR (SI PAGO DE
CONTRARREFEREENCIA (SI- RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN BÁSICA - NO) TRASLADO
NO) DEL USUARIO QUE GENERO LA (D/M/A)
REFERENCIA (SI- NO)
 ITEM 6
ESTION DEL PAGO DE TRANSPORTE
FECHA DE
PAGO DE VALOR
OBSERVACIONES
TRASLADO CANCELADO
(D/M/A)