Manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha o

confirmación de lesión traumática de la médula espinal:

una revisión narrativa de la evidencia actual

Resumen
Alrededor de 1 millón de personas sufren una lesión de la médula espinal cada año, lo
que puede tener importantes consecuencias psicosociales, físicas y socioeconómicas para
los pacientes, sus familias y la sociedad. El objetivo de esta revisión es proporcionar a los
médicos un resumen de estudios recientes de relevancia directa para el manejo de las
vías respiratorias de pacientes con lesión traumática de la médula espinal confirmada o
sospechada para promover la mejor práctica clínica. Todas las intervenciones de las vías
respiratorias se asocian con algún grado de movimiento de la columna cervical; en
general, estos son muy pequeños y no está claro si son clínicamente significativos en
términos de pinzamiento de la médula espinal. La estabilización manual en línea no
inmoviliza de manera efectiva la columna cervical y aumenta la probabilidad de
intubación traqueal difícil y fallida. No hay pruebas claras del beneficio de las técnicas de
intubación traqueal con el paciente despierto en cuanto a la prevención de la lesión
secundaria de la médula espinal. La videolaringoscopia parece causar un grado similar de
desplazamiento de la columna cervical que la intubación traqueal guiada por
broncoscopio flexible y es un enfoque alternativo apropiado. La laringoscopia directa
provoca un grado ligeramente mayor de movimiento de la columna cervical durante la
intubación traqueal que la videolaringoscopia, pero esto no parece aumentar el riesgo de
compresión de la médula espinal. El riesgo de lesión de la médula espinal durante la
intubación traqueal parece ser mínimo incluso en presencia de una gran inestabilidad de
la columna cervical. Dependiendo de la situación clínica, los profesionales deben elegir la
técnica de intubación traqueal con la que son más competentes y que es más probable
que minimice el movimiento de la columna cervical.
Introducción
Alrededor de 1 millón de personas sufren lesiones de la médula espinal cada año, lo que
puede tener importantes consecuencias psicosociales, físicas y socioeconómicas para los
pacientes, sus familias y la sociedad en general [ 1 ]. Las secuelas de la lesión de la médula
espinal suelen ser de larga duración; en 2016, más de 27 millones de personas vivían con
lesión de la médula espinal, lo que resultó en 9,5 millones de años de vida con discapacidad
[ 1 ]. Las caídas y los accidentes de tránsito son la causa más común, y la incidencia es
mayor en regiones con un alto índice sociodemográfico como América del Norte y Europa
Occidental (26 por 100.000 habitantes) [ 1]. Los datos de la Red de Investigación de
Auditoría y Trauma del Reino Unido en 2018 mostraron que el 9% de los pacientes
ingresados en el hospital después de un trauma significativo habían sufrido una lesión
importante en la columna [ 2 ]. La incidencia de lesión de la columna cervical es
menor; dentro de una cohorte de más de 250 000 pacientes tratados entre 1988 y 2009, el
2,5 % de los pacientes sufrieron una fractura/dislocación cervical, pero solo el 0,8 % sufrió
una lesión en la médula espinal cervical [ 3 ]. Aunque la incidencia de lesión de la médula
espinal es relativamente estática, ha habido un aumento en el síndrome de la médula
central; esto se debe al envejecimiento de la población mundial y la aparición de lesiones
en la columna vertebral en personas con un canal espinal ya estrechado como consecuencia
de la espondilosis y/o la estenosis cervical [ 4 ].

Los pacientes que han sufrido lesiones secundarias a traumatismos a menudo requieren la
intubación de sus tráqueas; esto puede ser como parte de su reanimación inicial en el
departamento de emergencias o para facilitar el manejo operativo de sus lesiones durante su
ingreso hospitalario. Dado que aproximadamente el 40% de las lesiones de la columna
cervical se consideran inestables [ 5], a los médicos a menudo les preocupa que la
intubación traqueal pueda empeorar un déficit neurológico existente o causar una nueva
lesión de la médula espinal. Además, también existe la posibilidad de que otras
intervenciones asociadas, como la aplicación de fuerza cricoidea o ventilación con máscara
facial, influyan en la alineación de la columna cervical. La técnica óptima para la
intubación traqueal que minimice cualquier movimiento asociado de la columna cervical
sigue siendo controvertida; Históricamente, la intubación traqueal despierto con un
broncoscopio flexible era la técnica preferida, pero el advenimiento y la disponibilidad
ubicua de la videolaringoscopia han hecho que este enfoque se vuelva más común [ 6 ] y
ahora se recomienda su uso en las guías nacionales [ 7 ].

El objetivo de esta revisión fue proporcionar a los médicos un resumen de los estudios
recientes que han investigado las técnicas de manejo de las vías respiratorias en pacientes
con sospecha o confirmación de lesión traumática de la médula espinal.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PubMed, Web of Science, EMBASE, Cochrane

Reviews, Cochrane Trails y Google Scholar de estudios relevantes relacionados con la
intubación traqueal en personas con lesión traumática de la médula espinal cervical
sospechada o confirmada. La estrategia de búsqueda utilizada está disponible en la
Información de apoyo en línea (Apéndice S1). La búsqueda incluyó ensayos controlados
aleatorizados, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis con adultos (mayores
de 18 años) y se limitó a estudios publicados en inglés entre el 1 de enero de 2018 y el 1 de
junio de 2022. Estudios de referencia clave publicados antes de esta fecha, que no han sido
repetidos o actualizados, también fueron incluidos. Los estudios elegidos para su inclusión
en esta revisión narrativa son aquellos que, en opinión del autor, tienen mayor relevancia
para la práctica clínica contemporánea. Los estudios seleccionados se dividieron en
distintas áreas del manejo de las vías respiratorias.

Resultados
Maniobras de vía aérea
Ningún estudio reciente ha investigado el impacto de las maniobras de las vías
respiratorias, como la inclinación del mentón, la tracción de la mandíbula o la ventilación
con máscara facial. Se ha demostrado que la tracción mandibular produce menos
angulación del segmento de la columna cervical que la inclinación del mentón en un
estudio cadavérico [ 8 ], aunque aún es mayor que la observada durante la intubación
traqueal mediante laringoscopia directa [ 9 ]. Este hallazgo se confirmó en un estudio
cadavérico con una lesión C5/6 creada quirúrgicamente que mostró que tanto la inclinación
del mentón como la tracción de la mandíbula reducían el espacio disponible para el cordón
(SAC) en mayor medida que la intubación traqueal con un laringoscopio Macintosh [ 10
].]. Sin embargo, el cambio en SAC fue muy pequeño y aún no se sabe si esto tiene
importancia clínica. El efecto de la ventilación con máscara facial se investigó en un
estudio con cadáveres sin lesión de la columna cervical. Las columnas cervicales de los
cadáveres fueron triplemente inmovilizadas (collarín cervical duro, tablero y cinta) durante
las intervenciones. La ventilación con máscara facial provocó un desplazamiento
anteroposterior cervical máximo medio (DE) de 3,13 (1,59) mm, que fue significativamente
mayor que el observado con la intubación traqueal con una hoja Macintosh (1,33 (0,57)
mm) [ 11 ]. Este estudio no midió SAC y, por lo tanto, se desconoce la importancia de este
desplazamiento en términos del riesgo de compresión de la médula espinal.

Estabilización manual en línea

La estabilización manual en línea (MILS) se popularizó en la década de 1980 como parte
de las pautas de soporte vital avanzado para traumatismos. Aunque se introdujo sobre la
base del principio de precaución, MILS se sigue utilizando comúnmente durante la
intubación traqueal, en un intento de estabilizar la columna cervical y minimizar el riesgo
de lesión medular secundaria. La eficacia de MILS en la protección de la médula espinal
cervical se discutió en una revisión reciente [ 12 ], y se encontró poca evidencia de que
MILS reduce el movimiento del segmento cervical; MILS, de hecho, puede aumentar la
subluxación de los segmentos dañados [ 13 ]. Además, MILS tiene varios efectos
potencialmente nocivos que son de relevancia directa para la intubación traqueal.

El más importante es un empeoramiento de la visión laríngea durante la laringoscopia

directa, aumentando así el riesgo de intubación traqueal fallida. La aplicación de MILS
aumenta la incidencia de una vista glótica de Cormack-Lehane de grado 3/4 de < 5 % a 22–
58 % [ 14 - 16 ] (Tabla 1 ). El uso de dispositivos alternativos (incluida la
 videolaringoscopia) para la intubación traqueal con inmovilización cervical se investigó en
un metanálisis de 80 estudios (n = 8039) [ 17]. Se usó estabilización manual en línea para
inmovilizar la columna cervical en 48 estudios y se usó un collarín cervical en 30
estudios. El laringoscopio McGrath (Medtronic Limited, Watford, Reino Unido) (OR 11,5
[intervalo creíble del 95 % (CrI) 3,19–46,20]), C-MAC D Blade (Karl Storz SE & Co. KG,
Tuttlingen, Alemania) (OR 7,44 ( 95%CrI 1,06–52,50)), Airtraq (Prodol Meditec SA,
Vizcaya, España) (OR 5,43 (95%CrI 2,15–14,2)), King Vision (Ambu, Ballerup,
Dinamarca) (OR 4,54 (95%CrI 1,28– 16.30)) y C-MAC (Karl Storz SE & Co. KG) (OR
4.20 (95%CrI 1.28–15.10)), todos tenían una mayor probabilidad de éxito en la intubación
traqueal de primer paso en comparación con el laringoscopio Macintosh. Sin embargo,
cuando los estudios que utilizaron MILS se analizaron por separado, solo Pentax AirWay
Scope (Pentax Corporation, Tokio, Japan) resultó ser superior a Macintosh en términos de
éxito en el primer intento (OR 7,98 (95 %CrI 1,06–73,00)). Cabe destacar que esta revisión
no consideró el efecto de diferentes dispositivos sobre el movimiento de la columna
cervical o SAC, ni la aparición de complicaciones neurológicas. Además, solo un estudio
involucró la intubación traqueal de emergencia de pacientes con lesiones traumáticas, y la
mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes que se predijo que tendrían intubaciones
traqueales difíciles. Por lo tanto, la generalización de estos hallazgos al entorno clínico es
limitada. y la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes que se predijo que tendrían
intubaciones traqueales difíciles. Por lo tanto, la generalización de estos hallazgos al
entorno clínico es limitada. y la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes que se
predijo que tendrían intubaciones traqueales difíciles. Por lo tanto, la generalización de
estos hallazgos al entorno clínico es limitada.

Tabla 1. El efecto de la estabilización de la columna cervical en el grado de Cormack-Lehane de la

vista glótica durante la laringoscopia directa. Los valores son números (proporción).

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

brezo [ 14 ] Posición óptima 46 (92%) 4 (8%) - -

milésimas de pulgada 12 (24%) 27 (54%) 11 (22%) -

Collar/sacos de arena/cinta 2 (4%) 16 (32%) 25 (50%) 7 (14%)

Nolan y Wilson [ 15 ] Posición óptima 129 (82%) 26 (17%) 2 (1%) -

milésimas de pulgada 75 (48%) 48 (31%) 34 (22%) -

Thiboutot et al. [ 16 ] Posición óptima 77 (73%) 23 (22%) 5 (5%) -

milésimas de pulgada 7 (7%) 32 (34%) 44 (47%) 11 (12%)

 • MILS, estabilización manual en línea.

El uso de un bougie da como resultado una mayor tasa de éxito de intubación traqueal en el
primer intento en presencia de inmovilización cervical en comparación con un estilete de
intubación (100 % (95 % IC 93–100) frente a 78 % (95 % 61–90 %) ) [ 18 ]; en este
estudio, el 53% de las intubaciones traqueales se realizaron mediante laringoscopia directa.

Fuerza cricoides
El uso de fuerza cricoidea es común en pacientes sometidos a intubación traqueal de
emergencia. La efectividad de la fuerza cricoidea para minimizar el riesgo de aspiración
pulmonar del contenido gástrico sigue siendo un tema polémico, con una falta de evidencia
que respalde su uso [ 19 , 20 ]. Ante esto, es fundamental asegurarse de que la aplicación de
la fuerza cricoidea no tenga efectos adversos. Con respecto a la columna cervical, dos
estudios cadavéricos han demostrado que la fuerza cricoidea aplicada correctamente tiene
un efecto mínimo en la alineación de la columna cervical. Usando fluoroscopia e imágenes
laterales, Donaldson et al. mostró que la fuerza cricoidea causaba una cantidad similar de
movimiento de la columna cervical como la intubación traqueal en cadáveres con una
lesión C5/6 [ 21]. Prasan et al. también utilizaron cadáveres con una lesión C5/6 y, aunque
no se evaluó SAC, utilizaron un dispositivo de análisis de movimiento electromagnético
para medir los cambios en la alineación ósea en tres dimensiones [ 22 ]. Descubrieron que
la fuerza cricoidea tenía un efecto mínimo en la columna cervical, con un desplazamiento
mínimo observado de < 3°. En general, hay evidencia muy limitada (10 cadáveres en total y
solo un nivel de fractura estudiado) que respalda la seguridad de la fuerza cricoidea en
pacientes con lesión de la columna cervical. Como tal, los anestesistas deben considerar los
riesgos y beneficios de su aplicación durante la planificación del manejo de las vías
respiratorias.

Laringoscopia directa e indirecta

Una revisión Cochrane reciente encontró que todos los tipos de videolaringoscopio (estilo
Macintosh, hiperangulados y canalizados) probablemente reduzcan el riesgo de intubación
traqueal fallida y aumenten las posibilidades de éxito en el primer intento en comparación
con la laringoscopia directa [ 23 ]. Aunque 25 de los 222 estudios identificados usaron un
collarín cervical o MILS para simular una vía aérea difícil, estos no se analizaron por
separado y, por lo tanto, los hallazgos son difíciles de extrapolar a pacientes con lesión de
la columna cervical. Además, no se evaluó la lesión neurológica posterior al procedimiento
entre las complicaciones de las vías respiratorias consideradas.

Solo se identificaron otros cuatro estudios relevantes, de los cuales solo uno evaluó los
cambios en SAC. Inán et al. comparó la intubación traqueal utilizando un laringoscopio
Macintosh con LMA® Fastrach (Teleflex Medical Europe Ltd., Athlone, Irlanda) y LMA®
CTrach (Teleflex Medical Europe Ltd) en pacientes sometidos a cirugía electiva de la
columna cervical [ 24]. No se estudiaron pacientes con trauma o lesión cervical. No se usó
inmovilización cervical y no se indicó la vista glótica objetivo. Sólo se midieron los
cambios fluoroscópicos laterales bidimensionales en la angulación. La angulación cervical
en C1/2 fue similar para todos los dispositivos, pero LMA CTrach redujo la extensión de la
columna cervical en C3 en comparación con LMA Fastrach y Macintosh blade (0,7° frente
a 3,7° y 7,1°, respectivamente). Sin embargo, hubo fallas al intubar las tráqueas con LMA
Fastrach (n = 5) y LMA CTrach (n = 1); todas las intubaciones traqueales con hoja
Macintosh fueron exitosas.

Un ensayo aleatorio cruzado de 20 pacientes con la columna cervical inmovilizada por un

collar semirrígido, comparó la intubación traqueal usando una hoja Macintosh con un
videolaringoscopio C-MAC D-blade [ 25 ]. Ningún paciente tuvo lesión traumática en la
columna y se logró la mejor vista glótica posible durante la laringoscopia directa. La hoja
C-MAC D produjo menos movimiento de la columna cervical en C0-C1 en comparación
con la laringoscopia directa en imágenes fluoroscópicas laterales (media (DE) 6,8 (5,0)°
frente a 12,1 (4,2)°); el movimiento fue similar para ambos dispositivos en C1-2 y C2-C5.

Rometo et al. utilizando un modelo cadavérico con máxima inestabilidad de la columna

cervical creada quirúrgicamente para comparar cuatro dispositivos: cuchilla
Macintosh; GlideScope; hoja C-MAC D; y McGrath MAC X-blade (Medtronic Limited,
Watford, Reino Unido) [ 26 ]. La inmovilización cervical se realizó con pinzas de
Mayfield. El desplazamiento se midió mediante radiografías laterales. Todos los
videolaringoscopios causaron un grado similar de desplazamiento en todos los segmentos
de la columna cervical (C1-C6) y significativamente menor que el observado con el
laringoscopio Macintosh. Todas las vistas glóticas logradas con la hoja de Macintosh
fueron Cormack-Lehane grado 3 o 4.

Un segundo estudio cadavérico evaluó los cambios en el ancho del saco dural mediante
mielografía durante la intubación traqueal [ 27 ]. Si bien no es una medida directa de SAC,
evalúa los cambios en el diámetro del canal vertebral y es el método clínicamente más
relevante para evaluar el riesgo de pinzamiento de la médula espinal durante la intubación
traqueal. La luxación atlanto-occipital se creó quirúrgicamente en seis cadáveres y luego se
realizó la intubación traqueal utilizando una cuchilla Macintosh y un videolaringoscopio
King Vision aBlade (Ambu). No se aplicó inmovilización cervical. La laringoscopia directa
provocó una reducción mediana (rango) en el ancho del saco dural de 1,6 (0,6–1,9) mm en
comparación con 0,9 (0,6–1,1) mm con King Vision aBlade. Otras medidas del movimiento
de la columna cervical fueron similares para ambos dispositivos.

Intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible

Históricamente, la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible fue considerada
por muchos como el estándar de oro para los pacientes con lesiones de la columna
cervical. Esto se debió en parte a la capacidad de realizar esto con el paciente despierto, lo
que permitió la evaluación neurológica después de la intubación traqueal y antes de la
inducción de la anestesia general. Una revisión sistemática de 2019 no pudo identificar
ningún estudio que comparara la intubación traqueal despierto versus no despierto
[ 28 ]. Un ensayo controlado aleatorizado más reciente comparó la intubación traqueal
despierto en pacientes con inestabilidad de la columna cervical superior utilizando un
broncoscopio flexible con el videolaringoscopio McGrath [ 29 ].]. Sólo se evaluaron
radiográficamente las medidas laterales de la angulación. En C1/2, los cambios en la
angulación fueron mayores con videolaringoscopia pero en C3 el movimiento fue
similar. No hubo nuevos déficits motores en ningún paciente después de la intubación
traqueal. Actualmente, los beneficios precisos de la intubación traqueal despierto en el
contexto de la lesión de la columna cervical son inciertos y se necesita más investigación.

Con la llegada de los videolaringoscopios, ha habido un movimiento hacia que se convierta

en la técnica predeterminada en muchos centros [ 6 ]. Un ensayo cruzado aleatorizado
comparó la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible dormido a través de un
LMA-Fastrach con el videolaringoscopio C-MAC [ 30 ].]. Esto mostró una pequeña
reducción en el movimiento en los niveles C0/C1 y C1/C2 con el uso de la técnica del
broncoscopio flexible. Sin embargo, esto no evaluó SAC y solo realizó mediciones
radiográficas de cambio en la angulación. Además, el uso de una vía aérea supraglótica
puede no ser posible en situaciones de emergencia donde los pacientes a menudo no están
en ayunas. Un ensayo controlado aleatorizado comparó la intubación traqueal guiada por
broncoscopio flexible dormido con el videolaringoscopio Airtraq en 40 pacientes con una
fractura traumática de la columna cervical sometidos a fijación quirúrgica [ 31]. Este
estudio es uno de los pocos que ha evaluado directamente el efecto de la intubación
traqueal en la médula espinal, en este caso mediante el control de alteraciones en los
potenciales evocados somatosensoriales (SSEP). Todos los pacientes fueron sometidos a
intubación traqueal con collarín cervical. Solo un paciente en cada grupo experimentó
cambios significativos en los SSEP y esto no se asoció con ningún deterioro en la
neurología posoperatoria. Es de destacar que el posicionamiento del paciente se asoció con
una incidencia mucho mayor de alteraciones en los SSEP en comparación con la intubación
traqueal. La intubación traqueal fue exitosa en todos los pacientes y la facilidad subjetiva
de intubación fue la misma en ambos grupos. Esto sugiere que la videolaringoscopia puede
ser una alternativa adecuada a la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible.

Riesgo de intubación traqueal

Se desconoce el riesgo de lesión secundaria de la médula espinal durante la intubación
traqueal, pero es probable que se sobrestime. Parte de la dificultad para determinar el grado
de riesgo se debe a la evolución natural del deterioro neurológico tardío en las lesiones de
la médula espinal [ 32 ]; por ello, el grado de afectación neurológica tras una lesión
medular suele determinarse a las 72 h de la lesión. Existen varios mecanismos subyacentes
a esta lesión secundaria aguda de la médula espinal, que incluyen: isquemia secundaria a
lesión vascular; cascadas excitotóxicas con citocinas proinflamatorias, quimiocinas,
autoanticuerpos y formación de radicales libres; entrada de calcio; edema; y, en última
instancia, degeneración axonal y desmielinización [ 33]. Debido a un movimiento hacia la
realización de una intervención quirúrgica temprana para la lesión traumática de la columna
cervical (dentro de las 24-72 h) [ 34 ], a menudo se intuba la tráquea de los pacientes
durante la fase aguda de la evolución de la lesión espinal secundaria. Esto puede resultar en
una correlación incorrecta entre esto y el deterioro neurológico posterior, a pesar de la falta
de evidencia de causalidad directa.

Un metanálisis identificó nueve estudios que informaron complicaciones neurológicas

después de la intubación traqueal en pacientes con riesgo de lesión de la médula cervical
(las definiciones variaron entre los diferentes estudios) [ 28 ]. En general, hubo 4/1177
(0,34%) casos de deterioro neurológico posoperatorio: un caso involucró entumecimiento
de las extremidades superiores que se resolvió espontáneamente; y no se proporcionaron
detalles sobre la naturaleza, severidad y duración de los síntomas para los otros casos.

El análisis detallado de los casos de deterioro neurológico después de la intubación traqueal

no ha mostrado un efecto causal directo [ 35 ]. Un análisis de 841 demandas judiciales
contra el NHS en Inglaterra entre 1995 y 2007 enumeró un caso de traumatismo de la
columna cervical con un desenlace grave/mortal, pero no se proporcionó ningún otro
detalle [ 36 ]. Este análisis se repitió para el período 2008-2018 (1230 reclamos) sin que se
informaran incidentes de lesión neurológica después de la intubación traqueal [ 37 ]. Una
revisión de las lesiones de la médula cervical en la base de datos de Reclamos Cerrados de
la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos identificó 37 casos entre 1970 y 2007, de
los cuales 33 resultaron en cuadriparesia o cuadriplejía [ 38]. Cabe destacar que se
consideró que 28 pacientes que sufrieron una lesión de la médula cervical tenían la columna
vertebral anatómicamente estable antes de la operación. La mayoría de los pacientes que
desarrollaron lesión medular se sometieron a intubación de la tráquea (n = 36) y esto
implicó laringoscopia directa en la mayoría de los casos (n = 30). Entre los nueve pacientes
con una columna cervical inestable que desarrollaron una lesión de la médula espinal, se
consideró que el manejo de las vías respiratorias posiblemente fue un factor contribuyente
en dos casos; sin embargo, esto se hizo únicamente sobre la base de que la intubación
traqueal era difícil y no se había utilizado la inmovilización cervical durante la
intubación. Aunque esto sugiere que la lesión perioperatoria de la médula espinal es rara, se
debe tener en cuenta que la base de datos de reclamos cerrados de la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos solo revisa <5% de todos los incidentes críticos.

Discusión
Esta revisión ha resaltado la incertidumbre continua con respecto a la(s) técnica(s)
óptima(s) para el manejo de las vías respiratorias en pacientes con lesión confirmada o
sospechada en la columna cervical. Además, se desconoce el grado de riesgo de causar una
lesión secundaria de la médula espinal. Todas las intervenciones de las vías respiratorias se
asocian con algún grado de movimiento de la columna cervical; en general, estos son muy
pequeños y no está claro si son clínicamente significativos en términos de pinzamiento de
la médula espinal. Esta incertidumbre impide hacer pautas claras para ayudar a los médicos
en su práctica clínica. Es probable que muchas prácticas continúen basándose únicamente
en el principio de precaución. Los desafíos de aplicar el principio de precaución a la
práctica clínica están más allá del alcance de este artículo,no debe ser desproporcionado
con respecto al nivel de protección deseado y no debe tener como objetivo el riesgo cero ”
[ 39 ].

Es importante hacer algunos comentarios generales sobre la metodología y las limitaciones

de gran parte de la investigación en esta área. Debido a preocupaciones éticas y dificultades
prácticas, la mayor parte de la investigación relacionada con la intubación traqueal y la
lesión de la médula espinal cervical se realizó con voluntarios sanos con la columna
cervical ilesa o cadáveres con lesión de la columna cervical creada quirúrgicamente. Los
modelos cadavéricos de inestabilidad implican la sección completa de la mayoría de los
ligamentos de soporte de la columna cervical, que es una lesión que se asociaría con una
alta tasa de mortalidad inmediata si fuera causada por un traumatismo en el mundo
real. Además, los criterios de valoración más comunes para los estudios que implican la
intubación traqueal son las medidas de facilidad del procedimiento, como la tasa de éxito,
el tiempo hasta la intubación, la vista de la glotis y la puntuación de dificultad de la
intubación. Si bien la tasa de éxito es una métrica clínica importante, las demás no son
importantes para los pacientes ni para los médicos; la principal preocupación en esta
población es el riesgo (potencial) de causar una lesión secundaria de la médula espinal y,
por lo tanto, los resultados deben centrarse en esto. Muchos estudios previos han optado
por utilizar mediciones sustitutas del movimiento óseo de la columna cervical,
generalmente cambios en la angulación externa que se realizan en planos bidimensionales,
para evaluar el efecto de las maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es
posible que estas mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal
cervical, que será el mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El
diámetro del canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios
en SAC (Fig. la principal preocupación en esta población es el riesgo (potencial) de causar
una lesión secundaria de la médula espinal y, por lo tanto, los resultados deben centrarse en
esto. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del movimiento
óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación externa que se realizan
en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las maniobras de las vías respiratorias
en la columna cervical. Es posible que estas mediciones no reflejen los cambios en el
diámetro del canal espinal cervical, que será el mejor determinante del riesgo de
pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del canal espinal cervical se evalúa con
mayor precisión al examinar los cambios en SAC (Fig. la principal preocupación en esta
población es el riesgo (potencial) de causar una lesión secundaria de la médula espinal y,
por lo tanto, los resultados deben centrarse en esto. Muchos estudios previos han optado
por utilizar mediciones sustitutas del movimiento óseo de la columna cervical,
generalmente cambios en la angulación externa que se realizan en planos bidimensionales,
para evaluar el efecto de las maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es
posible que estas mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal
cervical, que será el mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El
diámetro del canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios
en SAC (Fig. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del
movimiento óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación externa
que se realizan en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las maniobras de las
vías respiratorias en la columna cervical. Es posible que estas mediciones no reflejen los
cambios en el diámetro del canal espinal cervical, que será el mejor determinante del riesgo
de pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del canal espinal cervical se evalúa con
mayor precisión al examinar los cambios en SAC (Fig. Muchos estudios previos han
optado por utilizar mediciones sustitutas del movimiento óseo de la columna cervical,
generalmente cambios en la angulación externa que se realizan en planos bidimensionales,
para evaluar el efecto de las maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es
posible que estas mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal
cervical, que será el mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El
diámetro del canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios
en SAC (Fig. 1 ), pero desafortunadamente esta medida de resultado se usa con poca
frecuencia (Tabla 2 ) [ 10 , 27 , 40 - 44]. La investigación futura en esta área debe centrarse
 en resultados como la dimensión del canal vertebral y el SAC. Además, los médicos que
están intubando la tráquea a menudo tienen como objetivo la exposición máxima de la
glotis en la laringoscopia. Esto no refleja la práctica clínica actual donde la exposición
glótica mínima, que es suficiente para permitir la intubación traqueal, es un objetivo más
típico. Además, existe una falta de seguimiento a largo plazo en la mayoría de los estudios
de pacientes, lo que impide determinar la incidencia de deterioro neurológico tardío
después de la intubación traqueal. Estos factores se combinan para hacer que la
extrapolación de muchos estudios de investigación a la práctica clínica sea un desafío. Ha
habido un movimiento hacia la estandarización de las medidas de resultado en los ensayos
perioperatorios aunque, en la actualidad, la investigación de las vías respiratorias no se ha
incluido [ 45 ].]; Es probable que la adición de resultados clínicos importantes
estandarizados, centrados en el paciente a estas guías mejore la calidad de los estudios de
investigación futuros en esta área.

Tabla 2. Estudios que midieron radiológicamente el espacio disponible para el cordón durante la
intubación traqueal

Estudiar norte Tipo de Asignaturas Lesión vista glótica milésimas Medición del Niveles de columna
estudio de canal vertebral estudiados
pulgada

Donaldson et 6 Antes y cadáveres Fractura de “ Laringoscopia Sí Anteroposterior C1/2

al. [ 10 ] después no odontoides suave ” en radiografía
aleatorizado tipo 2 lateral
(quirúrgica)
Estudiar norte Tipo de Asignaturas Lesión vista glótica milésimas Medición del Niveles de columna
estudio de canal vertebral estudiados
pulgada

Mentzelopolous 8 Cruzamiento voluntarios Ninguna Exposición No Anteroposterior C0/1; C1/2; C2/3; C3/4; C4/
et al. [ 44 ] aleatorizado sanos glótica mínima en radiografía
lateral

Hindmann et 14 Cruzamiento cadáveres Fractura de La mejor vista No Anteroposterior C1/2

al. [ 42 ] aleatorizado odontoides posible en radiografía
tipo 2 lateral
(quirúrgica)

McCahon et 6 Cruzamiento cadáveres Fractura de Exposición Sí Anteroposterior C1/2

al. [ 43 ] aleatorizado odontoides glótica mínima en radiografía
tipo 2 lateral
(quirúrgica)

Hindmann et 14 Cruzamiento cadáveres Lesión La mejor vista No Anteroposterior C3/4

al. [ 41 ] aleatorizado severa posible en radiografía
(etapa 4) lateral
C3/4

Liao et al. [ 27 ] 6 Cruzamiento cadáveres Dislocación No se indica No Anteroposterior C0/1

no atlanto-axial en radiografía
aleatorizado lateral más
mielografía para
evaluar el ancho
del espacio dural

Weilbacher et 6 Cruzamiento cadáveres Dislocación No se indica No Anteroposterior C0/1; C1/2

al. [ 40 ] aleatorizado atlanto-axial en radiografía
lateral

• * No se indica el tamaño de la hoja. MILS, estabilización manual en línea.

Las investigaciones publicadas disponibles no respaldan que ninguna técnica se considere

un método de referencia para la intubación traqueal. Esto tiene implicaciones clínicas
importantes, ya que los médicos pueden sentirse presionados a utilizar una técnica en
particular debido al temor a las críticas y/oa las implicaciones médico-legales [ 46 ]. Esto se
ilustró en una encuesta internacional en la que se preguntó a los médicos (incluidos los
médicos no calificados en medicina en países de bajos y medianos ingresos) por su técnica
de intubación traqueal preferida para un escenario hipotético que involucra inestabilidad de
la columna cervical [ 47 ].]. Alrededor del 25 % de los encuestados que afirmaron que no
tenían broncoscopios flexibles disponibles en su hospital todavía expresaron su preferencia
por una técnica despierto usando un broncoscopio flexible. Del mismo modo, el 23-27% de
los médicos sin fácil acceso a videolaringoscopios optaron por esta técnica. Esta falta de
consenso se refleja en otras encuestas de práctica clínica. En una encuesta realizada por la
Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, para un paciente hemodinámicamente estable
con síntomas neurológicos después de una lesión en la columna cervical, los encuestados
favorecieron una técnica flexible guiada por broncoscopio y luego una videolaringoscopia
para la intubación traqueal. Sin embargo, en presencia de inestabilidad hemodinámica, se
prefirieron la videolaringoscopia y la laringoscopia directa [ 48 ].]. Una encuesta de
médicos de cuidados intensivos con sede en Canadá encontró que la laringoscopia directa
era el enfoque de primera elección para la intubación de la tráquea de un paciente que
estaba gravemente enfermo y aún tenía inmovilización cervical [ 49 ].

Sobre la base de los resultados de la investigación identificados por este artículo de

revisión, no es posible hacer recomendaciones sólidas para la práctica clínica. Las
maniobras simples de vía aérea parecen causar un mayor grado de movimiento de la
columna cervical que la intubación traqueal. Sin embargo, a menudo se requieren con
urgencia en pacientes con lesiones traumáticas agudas para mantener permeables las vías
respiratorias y evitar la hipoxemia. Dada la falta de inmovilización espinal cervical efectiva
por MILS, se debe cuestionar su uso continuado en el manejo clínico; es una de las pocas
intervenciones de las vías respiratorias que los anestesistas practican de forma rutinaria que
aumentará la incidencia de intubación traqueal difícil y fallida. Esto, a su vez, corre el
riesgo de exponer un daño,33 ]. La aplicación de MILS también aumenta la fuerza máxima
transmitida durante la laringoscopia [ 50 ]. Si se usa MILS, entonces el uso de ciertos
videolaringoscopios puede aumentar el éxito de primer paso de la intubación traqueal,
aunque falta evidencia de una clara superioridad de estos dispositivos sobre la laringoscopia
directa con una hoja Macintosh. El uso de un bougie también puede aumentar la posibilidad
de una intubación traqueal exitosa si se usa MILS.

Con respecto a la intubación traqueal en sí, no hay pruebas claras de ningún beneficio de
las técnicas despierto en cuanto a la prevención de la lesión secundaria de la médula
espinal. Del mismo modo, hay escasez de datos publicados que respalden la idea de que la
intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible es la técnica de referencia. La
videolaringoscopia parece causar un grado similar de desplazamiento de la columna
cervical y es un abordaje alternativo apropiado. Esto es importante en situaciones de
emergencia y en pacientes con lesiones múltiples, en quienes puede estar clínicamente
indicada una inducción de secuencia rápida.

Es probable que la videolaringoscopia reduzca el riesgo de intubación traqueal fallida y

aumente la probabilidad de éxito en el primer intento en comparación con la laringoscopia
directa; esto por sí solo puede ser una razón suficiente para que los médicos adopten esta
como su técnica predeterminada. Sin embargo, es más incierto si existen beneficios con la
videolaringoscopia en cuanto al grado de desplazamiento de la columna cervical. La
evidencia a este respecto es más limitada, pero la laringoscopia directa parece causar un
grado ligeramente mayor de movimiento de la columna cervical durante la intubación
traqueal. Esto no quiere decir que la laringoscopia directa aumente el riesgo de lesión de la
médula espinal, ya que los estudios que midieron el SAC en este sentido solo mostraron
diferencias menores entre los diferentes dispositivos. En modelos cadavéricos de lesión
C3/C4 y fractura de clavija odontoidea tipo 2,41 - 43 ]. Sin embargo, en un modelo
cadavérico de inestabilidad atlanto-occipital, King Vision aBlade produjo un cambio menor
en SAC en comparación con una cuchilla Macintosh [ 27 ]. Se desconoce la importancia de
este grado menor de compresión adicional (potencial) de la médula espinal en términos del
riesgo de lesión secundaria de la médula espinal en el ámbito clínico. Además, hay una
falta de investigación en esta área utilizando videolaringoscopios más modernos y palas
hiperanguladas.

Se desconoce el verdadero riesgo de lesión secundaria de la médula espinal durante el

manejo de las vías respiratorias. Dada la compleja población de pacientes involucrada, esto
no se determinará con precisión a partir del análisis de ensayos controlados aleatorios. Es
probable que las bases de datos y/o los registros nacionales de las vías respiratorias
proporcionen los datos más precisos [ 51 ], y la adición de nuevas lesiones de la médula
espinal como una complicación de las vías respiratorias sería útil en este sentido. A partir
de los datos ya publicados, el riesgo de lesión de la médula espinal durante la intubación
traqueal parece ser muy bajo incluso en presencia de gran inestabilidad de la columna
cervical. También debe señalarse que la agresión máxima a la médula espinal ocurre en el
momento de la lesión; la fuerza requerida para causar fracturas cervicales y ruptura de
ligamentos es 645–7429 N (dependiendo del vector de fuerza) [52 ]. En comparación, la
fuerza media (DE) aplicada durante la laringoscopia directa y la videolaringoscopia
(Airtraq) es de 49 (16) N y 10 (3) N, respectivamente [ 53 ]. Dentro del rango normal de
movimiento de la columna cervical, el movimiento requiere muy poca fuerza y, por lo
tanto, es poco probable que transfiera energía significativa a la médula espinal; esto se
atenúa aún más por la ausencia del efecto de onda que se observa en el trauma que ocurre
enfocando la fuerza [ 54 ]. Cualquier fuerza aplicada durante la laringoscopia también se
aplica normalmente durante alrededor de 10 a 20 s; los modelos animales han sugerido que
se necesitan más de 30 minutos de compresión de la médula para causar una lesión medular
sostenida [ 55 ].

En conclusión, he encontrado poca evidencia que sugiera que es probable que la

laringoscopia para la intubación traqueal en pacientes con lesión de la columna cervical
cause una lesión secundaria de la médula espinal. Tampoco hay datos suficientes para
sugerir que el uso de videolaringoscopia o intubación traqueal guiada por broncoscopio de
fibra óptica confiera alguna ventaja en este sentido. La videolaringoscopia reduce la
incidencia de intubación traqueal fallida, especialmente si se usa MILS. Sin embargo, el
uso rutinario continuo de MILS durante la intubación traqueal debe cuestionarse dada la
falta de evidencia de estabilización espinal y la mayor incidencia de intubación traqueal
difícil y fallida. Como tal, en pacientes con lesiones traumáticas, recomendaría que los
médicos utilicen la técnica de intubación traqueal con la que son más competentes y que es
más probable que minimice el movimiento de la columna cervical en ese paciente y entorno
clínico en particular. Esta elección puede variar entre los médicos y la incertidumbre sobre
cuál es la práctica óptima debe reflejarse en las guías publicadas. La investigación futura en
esta área debe centrarse en el uso de medidas de resultado clínicamente importantes (como
SAC) con el uso de videolaringoscopios más nuevos y hojas hiperanguladas.