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Nuevo consenso sobre Restricción del Movimiento Espinal en el paciente traumático

El pasado 9 de Agosto se publicó en la revista Prehospital Emergency Care el artículo Spinal Motion Restriction in the
Trauma Patient – A Joint Position Statement1 sobre la restricción del movimiento espinal en el paciente
traumático. En él se presenta el documento de consenso al que han llegado el Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos (ACS-COT), el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) y la Asociación
Nacional de Médicos de Servicios de Emergencias (NAEMSP) en relación al papel de los tableros espinales y la
inmovilización espinal en el ámbito prehospitalario.

Las recomendaciones suponen una orientación uniforme actualizada destinada al personal de Servicios de
Emergencia (SEM), directores médicos de los SEM, médicos de urgencias, cirujanos de trauma y enfermeras que se
esfuerzan por mejorar la atención de las víctimas de
trauma dentro de sus respectivos campos.

Según los autores, este documento no pretende ser

una revisión completa de todas las publicaciones
sobre este tema, sino más bien una declaración de
consenso basada en la combinación de una revisión
por pares, la evidencia publicada y la opinión de
expertos.

PUNTOS DE CONSENSO

1. Las lesiones inestables de columna vertebral pueden progresar a lesiones neurológicas severas en presencia
de un movimiento excesivo de la columna lesionada.

2. Si bien las técnicas actuales limitan o reducen el movimiento no deseado de la columna vertebral, no
proporcionan una verdadera inmovilización espinal. Por esta razón, el término “restricción de la movilidad
espinal” (RME) (Spinal Motion Restriction, SMR)” se prefiere al de “inmovilización espinal”, aunque ambos
términos se refieren al mismo concepto. El objetivo de la RME y la inmovilización espinal en el paciente
traumatizado es minimizar el movimiento no deseado de la columna vertebral potencialmente lesionada.

3. Aunque los tableros se han usado históricamente para intentar la inmovilización de la columna vertebral,
también se puede lograr la RME mediante el uso de una camilla de cuchara, colchón de vacío, camilla de la
ambulancia u otro dispositivo similar en el cual el paciente esté seguro.

4. Las indicaciones para la RME después de un traumatismo cerrado incluyen:

o Nivel de consciencia alterado de forma aguda (p. Ej., GCS <15, evidencia de intoxicación)

o Dolor en la línea media del cuello o la espalda y/o alteración de la sensibilidad

o Signos y/o síntomas neurológicos focales (p. Ej., Entumecimiento o debilidad motora)

o Deformidad anatómica de la columna vertebral

1
Peter E. Fischer, Debra G. Perina, Theodore R. Delbridge, Mary E. Fallat,Jeffrey P. Salomone, Jimm Dodd, Eileen M. Bulger &
Mark L. Gestring (2018) Spinal Motion. Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement, Prehospital Emergency
Care, 22:6,659-661,
DOI: 10.1080/10903127.2018.1481476
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o Circunstancias o lesiones distractoras (por ejemplo, fractura de huesos largos, degloving o lesiones
por aplastamiento, quemaduras grandes, angustia emocional, barrera de comunicación, etc.) o
cualquier lesión similar que afecte la capacidad del paciente para colaborar a un examen válido.

5. La RME, cuando esté indicada, debe aplicarse a toda la columna debido al riesgo de lesiones no
contiguas. Un collarín cervical del tamaño adecuado es un componente crítico de la RME y se debe usar
para limitar el movimiento de la columna cervical. El resto de la columna debe estabilizarse manteniendo la
cabeza, el cuello y el tronco alineados. Esto puede lograrse colocando al paciente en un tablero largo, una
camilla de cuchara, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia. Si se requiere la elevación de la cabeza,
el dispositivo utilizado para estabilizar la columna vertebral debe elevarse en la cabeza mientras se mantiene
la alineación del cuello y el torso (en bloque). La RME no se puede realizar correctamente con un paciente
sentado.

6. Todas las transferencias de pacientes suponen un riesgo potencial de desplazamiento no deseado de una
lesión inestable de la columna vertebral. Se debe prestar especial atención a las transferencias de pacientes
de una superficie a otra, incluida, por ejemplo, del suelo a la camilla de la ambulancia. Se recomienda un
tablero espinal largo, una camilla de cuchara o un colchón de vacío para ayudar con las transferencias del
paciente a fin de minimizar la flexión, la extensión o la rotación de la columna posiblemente lesionada.

7. Una vez que el paciente está colocado con seguridad en una camilla de ambulancia, los dispositivos de
transferencia o extracción pueden retirarse si hay una cantidad adecuada de personal capacitado para
minimizar el movimiento innecesario durante el proceso de extracción. Los riesgos de la manipulación del
paciente deben sopesarse con los beneficios de la eliminación del dispositivo. Si se espera que el tiempo de
transporte sea corto, puede ser mejor transportar a un paciente en el dispositivo y eliminarlo al llegar al
hospital. Si se toma la decisión de retirar el dispositivo de extracción en el campo, se debe mantener la RME
asegurándose de que el paciente permanezca bien posicionado en la camilla de la ambulancia con un collarín
cervical colocado.

8. Los hospitales deben estar preparados y equipados para retirar cuidadosamente un tablero largo, una
camilla de cuchara o un colchón de vacío lo más pronto posible después de llegar el paciente al hospital. La
transferencia segura puede requerir el uso de una placa deslizante (Transfer) o dispositivo similar para
mantener la RME durante la movilización del paciente. Deben existir procedimientos para garantizar que
haya un número suficiente de personas debidamente capacitadas para ayudar con la transferencia de
pacientes a fin de minimizar el riesgo de desplazamiento inadvertido de una lesión espinal potencialmente
inestable.

9. No hay indicación para la RME en el trauma penetrante. (De manera rutinaria).

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LA RME EN NIÑOS

1. La edad por sí sola no debe ser un factor en la toma de decisiones para la atención espinal prehospitalaria,
tanto en el niño pequeño como en el niño que puede proporcionar una historia fiable.

2. Los niños pequeños presentan barreras de comunicación, pero esto no supone realizar la REM solamente
en función de la edad.

3. Con base en la mejor evidencia pediátrica disponible de los estudios que se han realizado a través de la red
de investigación de atención pediátrica de emergencia (Pediatric Emergency Care Applied Research
Network, PECARN), se debe aplicar un collarín cervical si el paciente tiene cualquiera de los siguientes
signos o síntomas:

o Queja de dolor en el cuello

o Tortícolis

o Déficit neurológico;

o Estado mental alterado que incluye GCS <15, intoxicación u otros signos (agitación, apnea, hipopnea,
somnolencia, etc.)

o Implicación en un accidente de tráfico de alto riesgo, lesión de buceo de alto impacto o lesión
importante del torso.

4. No hay evidencia que apoye un alto riesgo/incidencia de lesiones espinales multinivel no contiguas en
niños. La tasa de lesiones multinivel contigua en niños es extremadamente baja (muy por debajo del 1%).

5. Reduzca al mínimo el tiempo en los tableros, considerando el uso de un colchón de vacío o almohadillado
adicional para minimizar el riesgo de dolor y úlceras por presión si prevé que el tiempo se va a prolongar.

6. Debido a la variación en la relación entre el tamaño de la cabeza y el cuerpo en niños pequeños en relación
con los adultos, a menudo es necesario un almohadillado adicional debajo de los hombros para evitar la
flexión excesiva de la columna cervical en la RME.
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COMENTARIOS

Este nuevo consenso trae pocas novedades con respecto a la práctica que se realiza en la inmovilización del
paciente traumatizado en nuestros SEM. Quizá a los norteamericanos les pueda parecer novedosa la inmovilización,
o mejor dicho, la Restricción del Movimiento Espinal, con otros dispositivos como el colchón de vacío,
acostumbrados al uso (y abuso) del tablero espinal, pero a este lado del Atlántico es algo que tenemos más que
superado.

Sabemos que desde hace varios años se intenta cambiar la forma de utilización del tablero espinal en
Norteamérica, basándose en estudios en los que se demostraba el perjuicio del uso de este dispositivo como
elemento de inmovilización durante el traslado del paciente. En 2014 se publica un artículo sobre las precauciones
en el uso del tablero (EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard –Resource Document to the
Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee
on Trauma) en el que se advierte los perjuicios que puede causar su uso indiscriminado y se recomienda no
utilizarlo como elemento terapéutico o como medida de precaución (solo en aquellos casos en los que esté
realmente indicado).

Aunque en este nuevo consenso parece recomendar el uso de la camilla de cuchara (y del tablero) para la
inmovilización, en el algoritmo de aplicación de la RME, se recomienda retirar el dispositivo una vez colocado el
paciente sobre la camilla de la ambulancia. Solo en el caso del uso de tablero espinal y que el traslado sea corto,
podría dejarse puesto el dispositivo hasta la transferencia al centro de referencia, de acuerdo a anteriores
recomendaciones sobre el uso juicioso del tablero espinal (algo que también se hace en algunos SEM en España).

Por tanto, parece que el consenso habla más bien de la restricción de movimiento durante la movilización del
paciente (movilización desde el lugar del accidente a la ambulancia) y no durante el traslado.

En algunos estudios se observó un aumento de mortalidad asociado a la inmovilización del paciente con trauma
penetrante. El tiempo en la escena parece ser un factor determinante.

Con respecto a los niños, importante recordar que la edad no es factor determinante para la inmovilización o
restricción del movimiento espinal, y se hace hincapié en que se cambie el tablero en caso de que se prevea un
tiempo largo de uso, para evitar dolor o úlceras por presión (algo que puede suceder con paciente de todas las
edades y que ya se señalaba en anteriores recomendaciones del uso del tablero espinal).

Conclusión, seguimos en la línea de recomendar no abusar de la inmovilización del paciente, ya sea con collarines o
con otros dispositivos, puesto que cada vez son más los estudios que demuestran que, no solo no causan beneficio,
sino que pueden ser realmente perjudiciales para el paciente traumático (daño del propio dispositivo + daño
relacionado con el dispositivo + aumento de tiempo en la escena), por lo que debemos utilizarlos cuando realmente
estén indicados, de manera juiciosa, y no como recurso preventivo.