Manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha o

confirmación de lesión traumática de la médula espinal: una

revisión narrativa de la evidencia actual

Resumen

Alrededor de 1 millón de personas sufren una lesión de la médula espinal cada año, lo
que puede tener importantes consecuencias psicosociales, físicas y socioeconómicas
para los pacientes, sus familias y la sociedad. El objetivo de esta revisión es
proporcionar a los médicos un resumen de estudios recientes de relevancia directa
para el manejo de las vías respiratorias de pacientes con lesión traumática de la
médula espinal confirmada o sospechada para promover la mejor práctica
clínica. Todas las intervenciones de las vías respiratorias se asocian con algún grado de
movimiento de la columna cervical; en general, estos son muy pequeños y no está
claro si son clínicamente significativos en términos de pinzamiento de la médula
espinal. La estabilización manual en línea no inmoviliza de manera efectiva la columna
cervical y aumenta la probabilidad de intubación traqueal difícil y fallida. No hay
pruebas claras del beneficio de las técnicas de intubación traqueal con el paciente
despierto en cuanto a la prevención de la lesión secundaria de la médula espinal. La
videolaringoscopia parece causar un grado similar de desplazamiento de la columna
cervical que la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible y es un enfoque
alternativo apropiado. La laringoscopia directa provoca un grado ligeramente mayor
de movimiento de la columna cervical durante la intubación traqueal que la
videolaringoscopia, pero esto no parece aumentar el riesgo de compresión de la
médula espinal. El riesgo de lesión de la médula espinal durante la intubación traqueal
parece ser mínimo incluso en presencia de una gran inestabilidad de la columna
cervical. Dependiendo de la situación clínica, los profesionales deben elegir la técnica
de intubación traqueal con la que son más competentes y que es más probable que
minimice el movimiento de la columna cervical.

Introducción
Alrededor de 1 millón de personas sufren lesiones de la médula espinal cada año, lo que
puede tener importantes consecuencias psicosociales, físicas y socioeconómicas para los
pacientes, sus familias y la sociedad en general [ 1 ]. Las secuelas de la lesión de la
médula espinal suelen ser de larga duración; en 2016, más de 27 millones de personas
vivían con lesión de la médula espinal, lo que resultó en 9,5 millones de años de vida
con discapacidad [ 1 ]. Las caídas y los accidentes de tránsito son la causa más común, y
la incidencia es mayor en regiones con un alto índice sociodemográfico como América
del Norte y Europa Occidental (26 por 100.000 habitantes) [ 1]. Los datos de la Red de
Investigación de Auditoría y Trauma del Reino Unido en 2018 mostraron que el 9% de
los pacientes ingresados en el hospital después de un trauma significativo habían sufrido
una lesión importante en la columna [ 2 ]. La incidencia de lesión de la columna
cervical es menor; dentro de una cohorte de más de 250 000 pacientes tratados entre
1988 y 2009, el 2,5 % de los pacientes sufrieron una fractura/dislocación cervical, pero
solo el 0,8 % sufrió una lesión en la médula espinal cervical [ 3 ]. Aunque la incidencia
de lesión de la médula espinal es relativamente estática, ha habido un aumento en el
síndrome de la médula central; esto se debe al envejecimiento de la población mundial y
la aparición de lesiones en la columna vertebral en personas con un canal espinal ya
estrechado como consecuencia de la espondilosis y/o la estenosis cervical [ 4 ].

Los pacientes que han sufrido lesiones secundarias a traumatismos a menudo requieren
la intubación de sus tráqueas; esto puede ser como parte de su reanimación inicial en el
departamento de emergencias o para facilitar el manejo operativo de sus lesiones
durante su ingreso hospitalario. Dado que aproximadamente el 40% de las lesiones de la
columna cervical se consideran inestables [ 5], a los médicos a menudo les preocupa
que la intubación traqueal pueda empeorar un déficit neurológico existente o causar una
nueva lesión de la médula espinal. Además, también existe la posibilidad de que otras
intervenciones asociadas, como la aplicación de fuerza cricoidea o ventilación con
máscara facial, influyan en la alineación de la columna cervical. La técnica óptima para
la intubación traqueal que minimice cualquier movimiento asociado de la columna
cervical sigue siendo controvertida; Históricamente, la intubación traqueal despierto con
un broncoscopio flexible era la técnica preferida, pero el advenimiento y la
disponibilidad ubicua de la videolaringoscopia han hecho que este enfoque se vuelva
más común [ 6 ] y ahora se recomienda su uso en las guías nacionales [ 7 ].

El objetivo de esta revisión fue proporcionar a los médicos un resumen de los estudios
recientes que han investigado las técnicas de manejo de las vías respiratorias en
pacientes con sospecha o confirmación de lesión traumática de la médula espinal.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PubMed, Web of Science, EMBASE, Cochrane

Reviews, Cochrane Trails y Google Scholar de estudios relevantes relacionados con la
intubación traqueal en personas con lesión traumática de la médula espinal cervical
sospechada o confirmada. La estrategia de búsqueda utilizada está disponible en la
Información de apoyo en línea (Apéndice  S1). La búsqueda incluyó ensayos
controlados aleatorizados, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis con
adultos (mayores de 18 años) y se limitó a estudios publicados en inglés entre el 1 de
enero de 2018 y el 1 de junio de 2022. Estudios de referencia clave publicados antes de
esta fecha, que no han sido repetidos o actualizados, también fueron incluidos. Los
estudios elegidos para su inclusión en esta revisión narrativa son aquellos que, en
opinión del autor, tienen mayor relevancia para la práctica clínica contemporánea. Los
estudios seleccionados se dividieron en distintas áreas del manejo de las vías
respiratorias.

Resultados
Maniobras de vía aérea
Ningún estudio reciente ha investigado el impacto de las maniobras de las vías
respiratorias, como la inclinación del mentón, la tracción de la mandíbula o la
ventilación con máscara facial. Se ha demostrado que la tracción mandibular produce
menos angulación del segmento de la columna cervical que la inclinación del mentón en
un estudio cadavérico [ 8 ], aunque aún es mayor que la observada durante la intubación
traqueal mediante laringoscopia directa [ 9 ]. Este hallazgo se confirmó en un estudio
cadavérico con una lesión C5/6 creada quirúrgicamente que mostró que tanto la
inclinación del mentón como la tracción de la mandíbula reducían el espacio disponible
para el cordón (SAC) en mayor medida que la intubación traqueal con un laringoscopio
Macintosh [ 10 ].]. Sin embargo, el cambio en SAC fue muy pequeño y aún no se sabe
si esto tiene importancia clínica. El efecto de la ventilación con máscara facial se
investigó en un estudio con cadáveres sin lesión de la columna cervical. Las columnas
cervicales de los cadáveres fueron triplemente inmovilizadas (collarín cervical duro,
tablero y cinta) durante las intervenciones. La ventilación con máscara facial provocó
un desplazamiento anteroposterior cervical máximo medio (DE) de 3,13 (1,59) mm, que
fue significativamente mayor que el observado con la intubación traqueal con una hoja
Macintosh (1,33 (0,57) mm) [ 11 ]. Este estudio no midió SAC y, por lo tanto, se
desconoce la importancia de este desplazamiento en términos del riesgo de compresión
de la médula espinal.

Estabilización manual en línea

La estabilización manual en línea (MILS) se popularizó en la década de 1980 como
parte de las pautas de soporte vital avanzado para traumatismos. Aunque se introdujo
sobre la base del principio de precaución, MILS se sigue utilizando comúnmente
durante la intubación traqueal, en un intento de estabilizar la columna cervical y
minimizar el riesgo de lesión medular secundaria. La eficacia de MILS en la protección
de la médula espinal cervical se discutió en una revisión reciente [ 12 ], y se encontró
poca evidencia de que MILS reduce el movimiento del segmento cervical; MILS, de
hecho, puede aumentar la subluxación de los segmentos dañados [ 13 ]. Además, MILS
tiene varios efectos potencialmente nocivos que son de relevancia directa para la
intubación traqueal.

El más importante es un empeoramiento de la visión laríngea durante la laringoscopia

directa, aumentando así el riesgo de intubación traqueal fallida. La aplicación de MILS
aumenta la incidencia de una vista glótica de Cormack-Lehane de grado 3/4 de < 5 % a
22–58 % [ 14 - 16 ] (Tabla  1 ). El uso de dispositivos alternativos (incluida la
videolaringoscopia) para la intubación traqueal con inmovilización cervical se investigó
en un metanálisis de 80 estudios (n = 8039) [ 17]. Se usó estabilización manual en línea
para inmovilizar la columna cervical en 48 estudios y se usó un collarín cervical en 30
estudios. El laringoscopio McGrath (Medtronic Limited, Watford, Reino Unido) (OR
11,5 [intervalo creíble del 95 % (CrI) 3,19–46,20]), C-MAC D Blade (Karl Storz SE &
Co. KG, Tuttlingen, Alemania) (OR 7,44 ( 95%CrI 1,06–52,50)), Airtraq (Prodol
Meditec SA, Vizcaya, España) (OR 5,43 (95%CrI 2,15–14,2)), King Vision (Ambu,
Ballerup, Dinamarca) (OR 4,54 (95%CrI 1,28– 16.30)) y C-MAC (Karl Storz SE & Co.
KG) (OR 4.20 (95%CrI 1.28–15.10)), todos tenían una mayor probabilidad de éxito en
la intubación traqueal de primer paso en comparación con el laringoscopio
Macintosh. Sin embargo, cuando los estudios que utilizaron MILS se analizaron por
separado, solo Pentax AirWay Scope (Pentax Corporation, Tokio, Japan) resultó ser
superior a Macintosh en términos de éxito en el primer intento (OR 7,98 (95 %CrI 1,06–
73,00)). Cabe destacar que esta revisión no consideró el efecto de diferentes dispositivos
sobre el movimiento de la columna cervical o SAC, ni la aparición de complicaciones
neurológicas. Además, solo un estudio involucró la intubación traqueal de emergencia
de pacientes con lesiones traumáticas, y la mayoría de los estudios excluyeron a los
pacientes que se predijo que tendrían intubaciones traqueales difíciles. Por lo tanto, la
generalización de estos hallazgos al entorno clínico es limitada. y la mayoría de los
estudios excluyeron a los pacientes que se predijo que tendrían intubaciones traqueales
difíciles. Por lo tanto, la generalización de estos hallazgos al entorno clínico es
limitada. y la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes que se predijo que
tendrían intubaciones traqueales difíciles. Por lo tanto, la generalización de estos
hallazgos al entorno clínico es limitada.

Tabla 1. El efecto de la estabilización de la columna cervical en el grado de Cormack-Lehane de

la vista glótica durante la laringoscopia directa. Los valores son números (proporción).

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

brezo [ 14 ] Posición 46 4 (8%) - -

óptima (92%)

milésimas de 12 27 11 -
pulgada (24%) (54%) (22%)

Collar/sacos 2 (4%) 16 25 7
de arena/cinta (32%) (50%) (14%)

Nolan y Posición 129 26 2 (1%) -

Wilson óptima (82%) (17%)
[ 15 ]

milésimas de 75 48 34 -
pulgada (48%) (31%) (22%)

Thiboutot Posición 77 23 5 (5%) -

et al. [ 16 ] óptima (73%) (22%)

milésimas de 7 (7%) 32 44 11
pulgada (34%) (47%) (12%)

 MILS, estabilización manual en línea.

El uso de un bougie da como resultado una mayor tasa de éxito de intubación traqueal
en el primer intento en presencia de inmovilización cervical en comparación con un
estilete de intubación (100 % (95 % IC 93–100) frente a 78 % (95 % 61–90 %) )
[ 18 ]; en este estudio, el 53% de las intubaciones traqueales se realizaron mediante
laringoscopia directa.

Fuerza cricoides
El uso de fuerza cricoidea es común en pacientes sometidos a intubación traqueal de
emergencia. La efectividad de la fuerza cricoidea para minimizar el riesgo de aspiración
pulmonar del contenido gástrico sigue siendo un tema polémico, con una falta de
evidencia que respalde su uso [ 19 , 20 ]. Ante esto, es fundamental asegurarse de que la
aplicación de la fuerza cricoidea no tenga efectos adversos. Con respecto a la columna
cervical, dos estudios cadavéricos han demostrado que la fuerza cricoidea aplicada
correctamente tiene un efecto mínimo en la alineación de la columna cervical. Usando
fluoroscopia e imágenes laterales, Donaldson et al. mostró que la fuerza cricoidea
causaba una cantidad similar de movimiento de la columna cervical como la intubación
traqueal en cadáveres con una lesión C5/6 [ 21]. Prasan et al. también utilizaron
cadáveres con una lesión C5/6 y, aunque no se evaluó SAC, utilizaron un dispositivo de
análisis de movimiento electromagnético para medir los cambios en la alineación ósea
en tres dimensiones [ 22 ]. Descubrieron que la fuerza cricoidea tenía un efecto mínimo
en la columna cervical, con un desplazamiento mínimo observado de < 3°. En general,
hay evidencia muy limitada (10 cadáveres en total y solo un nivel de fractura estudiado)
que respalda la seguridad de la fuerza cricoidea en pacientes con lesión de la columna
cervical. Como tal, los anestesistas deben considerar los riesgos y beneficios de su
aplicación durante la planificación del manejo de las vías respiratorias.

Laringoscopia directa e indirecta

Una revisión Cochrane reciente encontró que todos los tipos de videolaringoscopio
(estilo Macintosh, hiperangulados y canalizados) probablemente reduzcan el riesgo de
intubación traqueal fallida y aumenten las posibilidades de éxito en el primer intento en
comparación con la laringoscopia directa [ 23 ]. Aunque 25 de los 222 estudios
identificados usaron un collarín cervical o MILS para simular una vía aérea difícil, estos
no se analizaron por separado y, por lo tanto, los hallazgos son difíciles de extrapolar a
pacientes con lesión de la columna cervical. Además, no se evaluó la lesión neurológica
posterior al procedimiento entre las complicaciones de las vías respiratorias
consideradas.

Solo se identificaron otros cuatro estudios relevantes, de los cuales solo uno evaluó los
cambios en SAC. Inán et al. comparó la intubación traqueal utilizando un laringoscopio
Macintosh con LMA® Fastrach (Teleflex Medical Europe Ltd., Athlone, Irlanda) y
LMA® CTrach (Teleflex Medical Europe Ltd) en pacientes sometidos a cirugía electiva
de la columna cervical [ 24]. No se estudiaron pacientes con trauma o lesión
cervical. No se usó inmovilización cervical y no se indicó la vista glótica objetivo. Sólo
se midieron los cambios fluoroscópicos laterales bidimensionales en la angulación. La
angulación cervical en C1/2 fue similar para todos los dispositivos, pero LMA CTrach
redujo la extensión de la columna cervical en C3 en comparación con LMA Fastrach y
Macintosh blade (0,7° frente a 3,7° y 7,1°, respectivamente). Sin embargo, hubo fallas
al intubar las tráqueas con LMA Fastrach (n = 5) y LMA CTrach (n = 1); todas las
intubaciones traqueales con hoja Macintosh fueron exitosas.

Un ensayo aleatorio cruzado de 20 pacientes con la columna cervical inmovilizada por

un collar semirrígido, comparó la intubación traqueal usando una hoja Macintosh con
un videolaringoscopio C-MAC D-blade [ 25 ]. Ningún paciente tuvo lesión traumática
en la columna y se logró la mejor vista glótica posible durante la laringoscopia
directa. La hoja C-MAC D produjo menos movimiento de la columna cervical en C0-
C1 en comparación con la laringoscopia directa en imágenes fluoroscópicas laterales
(media (DE) 6,8 (5,0)° frente a 12,1 (4,2)°); el movimiento fue similar para ambos
dispositivos en C1-2 y C2-C5.
Rometo et al. utilizando un modelo cadavérico con máxima inestabilidad de la columna
cervical creada quirúrgicamente para comparar cuatro dispositivos: cuchilla
Macintosh; GlideScope; hoja C-MAC D; y McGrath MAC X-blade (Medtronic
Limited, Watford, Reino Unido) [ 26 ]. La inmovilización cervical se realizó con pinzas
de Mayfield. El desplazamiento se midió mediante radiografías laterales. Todos los
videolaringoscopios causaron un grado similar de desplazamiento en todos los
segmentos de la columna cervical (C1-C6) y significativamente menor que el observado
con el laringoscopio Macintosh. Todas las vistas glóticas logradas con la hoja de
Macintosh fueron Cormack-Lehane grado 3 o 4.

Un segundo estudio cadavérico evaluó los cambios en el ancho del saco dural mediante
mielografía durante la intubación traqueal [ 27 ]. Si bien no es una medida directa de
SAC, evalúa los cambios en el diámetro del canal vertebral y es el método clínicamente
más relevante para evaluar el riesgo de pinzamiento de la médula espinal durante la
intubación traqueal. La luxación atlanto-occipital se creó quirúrgicamente en seis
cadáveres y luego se realizó la intubación traqueal utilizando una cuchilla Macintosh y
un videolaringoscopio King Vision aBlade (Ambu). No se aplicó inmovilización
cervical. La laringoscopia directa provocó una reducción mediana (rango) en el ancho
del saco dural de 1,6 (0,6–1,9) mm en comparación con 0,9 (0,6–1,1) mm con King
Vision aBlade. Otras medidas del movimiento de la columna cervical fueron similares
para ambos dispositivos.

Intubación traqueal guiada por broncoscopio

flexible
Históricamente, la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible fue considerada
por muchos como el estándar de oro para los pacientes con lesiones de la columna
cervical. Esto se debió en parte a la capacidad de realizar esto con el paciente despierto,
lo que permitió la evaluación neurológica después de la intubación traqueal y antes de la
inducción de la anestesia general. Una revisión sistemática de 2019 no pudo identificar
ningún estudio que comparara la intubación traqueal despierto versus no despierto
[ 28 ]. Un ensayo controlado aleatorizado más reciente comparó la intubación traqueal
despierto en pacientes con inestabilidad de la columna cervical superior utilizando un
broncoscopio flexible con el videolaringoscopio McGrath [ 29 ].]. Sólo se evaluaron
radiográficamente las medidas laterales de la angulación. En C1/2, los cambios en la
angulación fueron mayores con videolaringoscopia pero en C3 el movimiento fue
similar. No hubo nuevos déficits motores en ningún paciente después de la intubación
traqueal. Actualmente, los beneficios precisos de la intubación traqueal despierto en el
contexto de la lesión de la columna cervical son inciertos y se necesita más
investigación.

Con la llegada de los videolaringoscopios, ha habido un movimiento hacia que se

convierta en la técnica predeterminada en muchos centros [ 6 ]. Un ensayo cruzado
aleatorizado comparó la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible dormido a
través de un LMA-Fastrach con el videolaringoscopio C-MAC [ 30 ].]. Esto mostró una
pequeña reducción en el movimiento en los niveles C0/C1 y C1/C2 con el uso de la
técnica del broncoscopio flexible. Sin embargo, esto no evaluó SAC y solo realizó
mediciones radiográficas de cambio en la angulación. Además, el uso de una vía aérea
supraglótica puede no ser posible en situaciones de emergencia donde los pacientes a
menudo no están en ayunas. Un ensayo controlado aleatorizado comparó la intubación
traqueal guiada por broncoscopio flexible dormido con el videolaringoscopio Airtraq en
40 pacientes con una fractura traumática de la columna cervical sometidos a fijación
quirúrgica [ 31]. Este estudio es uno de los pocos que ha evaluado directamente el
efecto de la intubación traqueal en la médula espinal, en este caso mediante el control de
alteraciones en los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP). Todos los pacientes
fueron sometidos a intubación traqueal con collarín cervical. Solo un paciente en cada
grupo experimentó cambios significativos en los SSEP y esto no se asoció con ningún
deterioro en la neurología posoperatoria. Es de destacar que el posicionamiento del
paciente se asoció con una incidencia mucho mayor de alteraciones en los SSEP en
comparación con la intubación traqueal. La intubación traqueal fue exitosa en todos los
pacientes y la facilidad subjetiva de intubación fue la misma en ambos grupos. Esto
sugiere que la videolaringoscopia puede ser una alternativa adecuada a la intubación
traqueal guiada por broncoscopio flexible.

Riesgo de intubación traqueal

Se desconoce el riesgo de lesión secundaria de la médula espinal durante la intubación
traqueal, pero es probable que se sobrestime. Parte de la dificultad para determinar el
grado de riesgo se debe a la evolución natural del deterioro neurológico tardío en las
lesiones de la médula espinal [ 32 ]; por ello, el grado de afectación neurológica tras una
lesión medular suele determinarse a las 72 h de la lesión. Existen varios mecanismos
subyacentes a esta lesión secundaria aguda de la médula espinal, que incluyen: isquemia
secundaria a lesión vascular; cascadas excitotóxicas con citocinas proinflamatorias,
quimiocinas, autoanticuerpos y formación de radicales libres; entrada de
calcio; edema; y, en última instancia, degeneración axonal y desmielinización
[ 33]. Debido a un movimiento hacia la realización de una intervención quirúrgica
temprana para la lesión traumática de la columna cervical (dentro de las 24-72 h) [ 34 ],
a menudo se intuba la tráquea de los pacientes durante la fase aguda de la evolución de
la lesión espinal secundaria. Esto puede resultar en una correlación incorrecta entre esto
y el deterioro neurológico posterior, a pesar de la falta de evidencia de causalidad
directa.

Un metanálisis identificó nueve estudios que informaron complicaciones neurológicas

después de la intubación traqueal en pacientes con riesgo de lesión de la médula cervical
(las definiciones variaron entre los diferentes estudios) [ 28 ]. En general, hubo 4/1177
(0,34%) casos de deterioro neurológico posoperatorio: un caso involucró
entumecimiento de las extremidades superiores que se resolvió espontáneamente; y no
se proporcionaron detalles sobre la naturaleza, severidad y duración de los síntomas
para los otros casos.

El análisis detallado de los casos de deterioro neurológico después de la intubación

traqueal no ha mostrado un efecto causal directo [ 35 ]. Un análisis de 841 demandas
judiciales contra el NHS en Inglaterra entre 1995 y 2007 enumeró un caso de
traumatismo de la columna cervical con un desenlace grave/mortal, pero no se
proporcionó ningún otro detalle [ 36 ]. Este análisis se repitió para el período 2008-2018
(1230 reclamos) sin que se informaran incidentes de lesión neurológica después de la
intubación traqueal [ 37 ]. Una revisión de las lesiones de la médula cervical en la base
de datos de Reclamos Cerrados de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos
identificó 37 casos entre 1970 y 2007, de los cuales 33 resultaron en cuadriparesia o
cuadriplejía [ 38]. Cabe destacar que se consideró que 28 pacientes que sufrieron una
lesión de la médula cervical tenían la columna vertebral anatómicamente estable antes
de la operación. La mayoría de los pacientes que desarrollaron lesión medular se
sometieron a intubación de la tráquea (n = 36) y esto implicó laringoscopia directa en la
mayoría de los casos (n = 30). Entre los nueve pacientes con una columna cervical
inestable que desarrollaron una lesión de la médula espinal, se consideró que el manejo
de las vías respiratorias posiblemente fue un factor contribuyente en dos casos; sin
embargo, esto se hizo únicamente sobre la base de que la intubación traqueal era difícil
y no se había utilizado la inmovilización cervical durante la intubación. Aunque esto
sugiere que la lesión perioperatoria de la médula espinal es rara, se debe tener en cuenta
que la base de datos de reclamos cerrados de la Sociedad Estadounidense de
Anestesiólogos solo revisa <5% de todos los incidentes críticos.

Discusión
Esta revisión ha resaltado la incertidumbre continua con respecto a la(s) técnica(s)
óptima(s) para el manejo de las vías respiratorias en pacientes con lesión confirmada o
sospechada en la columna cervical. Además, se desconoce el grado de riesgo de causar
una lesión secundaria de la médula espinal. Todas las intervenciones de las vías
respiratorias se asocian con algún grado de movimiento de la columna cervical; en
general, estos son muy pequeños y no está claro si son clínicamente significativos en
términos de pinzamiento de la médula espinal. Esta incertidumbre impide hacer pautas
claras para ayudar a los médicos en su práctica clínica. Es probable que muchas
prácticas continúen basándose únicamente en el principio de precaución. Los desafíos
de aplicar el principio de precaución a la práctica clínica están más allá del alcance de
este artículo,no debe ser desproporcionado con respecto al nivel de protección deseado
y no debe tener como objetivo el riesgo cero ” [ 39 ].

Es importante hacer algunos comentarios generales sobre la metodología y las

limitaciones de gran parte de la investigación en esta área. Debido a preocupaciones
éticas y dificultades prácticas, la mayor parte de la investigación relacionada con la
intubación traqueal y la lesión de la médula espinal cervical se realizó con voluntarios
sanos con la columna cervical ilesa o cadáveres con lesión de la columna cervical
creada quirúrgicamente. Los modelos cadavéricos de inestabilidad implican la sección
completa de la mayoría de los ligamentos de soporte de la columna cervical, que es una
lesión que se asociaría con una alta tasa de mortalidad inmediata si fuera causada por un
traumatismo en el mundo real. Además, los criterios de valoración más comunes para
los estudios que implican la intubación traqueal son las medidas de facilidad del
procedimiento, como la tasa de éxito, el tiempo hasta la intubación, la vista de la glotis
y la puntuación de dificultad de la intubación. Si bien la tasa de éxito es una métrica
clínica importante, las demás no son importantes para los pacientes ni para los
médicos; la principal preocupación en esta población es el riesgo (potencial) de causar
una lesión secundaria de la médula espinal y, por lo tanto, los resultados deben centrarse
en esto. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del
movimiento óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación
externa que se realizan en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las
maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es posible que estas
mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal cervical, que será el
mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del
canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios en SAC
(Fig. la principal preocupación en esta población es el riesgo (potencial) de causar una
lesión secundaria de la médula espinal y, por lo tanto, los resultados deben centrarse en
esto. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del
movimiento óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación
externa que se realizan en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las
maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es posible que estas
mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal cervical, que será el
mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del
canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios en SAC
(Fig. la principal preocupación en esta población es el riesgo (potencial) de causar una
lesión secundaria de la médula espinal y, por lo tanto, los resultados deben centrarse en
esto. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del
movimiento óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación
externa que se realizan en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las
maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es posible que estas
mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal cervical, que será el
mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del
canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios en SAC
(Fig. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del
movimiento óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación
externa que se realizan en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las
maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es posible que estas
mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal cervical, que será el
mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del
canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios en SAC
(Fig. Muchos estudios previos han optado por utilizar mediciones sustitutas del
movimiento óseo de la columna cervical, generalmente cambios en la angulación
externa que se realizan en planos bidimensionales, para evaluar el efecto de las
maniobras de las vías respiratorias en la columna cervical. Es posible que estas
mediciones no reflejen los cambios en el diámetro del canal espinal cervical, que será el
mejor determinante del riesgo de pinzamiento de la médula espinal. El diámetro del
canal espinal cervical se evalúa con mayor precisión al examinar los cambios en SAC
(Fig. 1 ), pero desafortunadamente esta medida de resultado se usa con poca frecuencia
(Tabla  2 ) [ 10 , 27 , 40 - 44]. La investigación futura en esta área debe centrarse en
resultados como la dimensión del canal vertebral y el SAC. Además, los médicos que
están intubando la tráquea a menudo tienen como objetivo la exposición máxima de la
glotis en la laringoscopia. Esto no refleja la práctica clínica actual donde la exposición
glótica mínima, que es suficiente para permitir la intubación traqueal, es un objetivo
más típico. Además, existe una falta de seguimiento a largo plazo en la mayoría de los
estudios de pacientes, lo que impide determinar la incidencia de deterioro neurológico
tardío después de la intubación traqueal. Estos factores se combinan para hacer que la
extrapolación de muchos estudios de investigación a la práctica clínica sea un
desafío. Ha habido un movimiento hacia la estandarización de las medidas de resultado
en los ensayos perioperatorios aunque, en la actualidad, la investigación de las vías
respiratorias no se ha incluido [ 45 ].]; Es probable que la adición de resultados clínicos
importantes estandarizados, centrados en el paciente a estas guías mejore la calidad de
los estudios de investigación futuros en esta área.
Figura 1

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Subtítulo

Tabla 2. Estudios que midieron radiológicamente el espacio disponible para el cordón durante
la intubación traqueal

Estudiar norte Tipo de Asignaturas Lesión vista glótica milésimas Medición del N
estudio de canal vertebral e
pulgada

Donaldson et 6 Antes y cadáveres Fractura de “ Laringoscopia Sí Anteroposterior

al. [ 10 ] después no odontoides suave ” en radiografía
aleatorizado tipo 2 lateral
(quirúrgica)

Mentzelopolous 8 Cruzamiento voluntarios Ninguna Exposición No Anteroposterior

et al. [ 44 ] aleatorizado sanos glótica mínima en radiografía
lateral

Hindmann et 14 Cruzamiento cadáveres Fractura de La mejor vista No Anteroposterior

al. [ 42 ] aleatorizado odontoides posible en radiografía
tipo 2 lateral
(quirúrgica)

McCahon et 6 Cruzamiento cadáveres Fractura de Exposición Sí Anteroposterior

al. [ 43 ] aleatorizado odontoides glótica mínima en radiografía
tipo 2 lateral
(quirúrgica)

Hindmann et 14 Cruzamiento cadáveres Lesión La mejor vista No Anteroposterior

al. [ 41 ] aleatorizado severa posible en radiografía
(etapa 4) lateral
C3/4

Liao et al. [ 27 ] 6 Cruzamiento cadáveres Dislocación No se indica No Anteroposterior

no atlanto-axial en radiografía
aleatorizado lateral más
mielografía para
evaluar el ancho
del espacio dural

Weilbacher et 6 Cruzamiento cadáveres Dislocación No se indica No Anteroposterior

al. [ 40 ] aleatorizado atlanto-axial en radiografía
lateral

 * No se indica el tamaño de la hoja. MILS, estabilización manual en línea.

Las investigaciones publicadas disponibles no respaldan que ninguna técnica se
considere un método de referencia para la intubación traqueal. Esto tiene implicaciones
clínicas importantes, ya que los médicos pueden sentirse presionados a utilizar una
técnica en particular debido al temor a las críticas y/oa las implicaciones médico-legales
[ 46 ]. Esto se ilustró en una encuesta internacional en la que se preguntó a los médicos
(incluidos los médicos no calificados en medicina en países de bajos y medianos
ingresos) por su técnica de intubación traqueal preferida para un escenario hipotético
que involucra inestabilidad de la columna cervical [ 47 ].]. Alrededor del 25 % de los
encuestados que afirmaron que no tenían broncoscopios flexibles disponibles en su
hospital todavía expresaron su preferencia por una técnica despierto usando un
broncoscopio flexible. Del mismo modo, el 23-27% de los médicos sin fácil acceso a
videolaringoscopios optaron por esta técnica. Esta falta de consenso se refleja en otras
encuestas de práctica clínica. En una encuesta realizada por la Sociedad Estadounidense
de Anestesiólogos, para un paciente hemodinámicamente estable con síntomas
neurológicos después de una lesión en la columna cervical, los encuestados favorecieron
una técnica flexible guiada por broncoscopio y luego una videolaringoscopia para la
intubación traqueal. Sin embargo, en presencia de inestabilidad hemodinámica, se
prefirieron la videolaringoscopia y la laringoscopia directa [ 48 ].]. Una encuesta de
médicos de cuidados intensivos con sede en Canadá encontró que la laringoscopia
directa era el enfoque de primera elección para la intubación de la tráquea de un
paciente que estaba gravemente enfermo y aún tenía inmovilización cervical [ 49 ].

Sobre la base de los resultados de la investigación identificados por este artículo de

revisión, no es posible hacer recomendaciones sólidas para la práctica clínica. Las
maniobras simples de vía aérea parecen causar un mayor grado de movimiento de la
columna cervical que la intubación traqueal. Sin embargo, a menudo se requieren con
urgencia en pacientes con lesiones traumáticas agudas para mantener permeables las
vías respiratorias y evitar la hipoxemia. Dada la falta de inmovilización espinal cervical
efectiva por MILS, se debe cuestionar su uso continuado en el manejo clínico; es una de
las pocas intervenciones de las vías respiratorias que los anestesistas practican de forma
rutinaria que aumentará la incidencia de intubación traqueal difícil y fallida. Esto, a su
vez, corre el riesgo de exponer un daño,33 ]. La aplicación de MILS también aumenta la
fuerza máxima transmitida durante la laringoscopia [ 50 ]. Si se usa MILS, entonces el
uso de ciertos videolaringoscopios puede aumentar el éxito de primer paso de la
intubación traqueal, aunque falta evidencia de una clara superioridad de estos
dispositivos sobre la laringoscopia directa con una hoja Macintosh. El uso de un bougie
también puede aumentar la posibilidad de una intubación traqueal exitosa si se usa
MILS.

Con respecto a la intubación traqueal en sí, no hay pruebas claras de ningún beneficio
de las técnicas despierto en cuanto a la prevención de la lesión secundaria de la médula
espinal. Del mismo modo, hay escasez de datos publicados que respalden la idea de que
la intubación traqueal guiada por broncoscopio flexible es la técnica de referencia. La
videolaringoscopia parece causar un grado similar de desplazamiento de la columna
cervical y es un abordaje alternativo apropiado. Esto es importante en situaciones de
emergencia y en pacientes con lesiones múltiples, en quienes puede estar clínicamente
indicada una inducción de secuencia rápida.

Es probable que la videolaringoscopia reduzca el riesgo de intubación traqueal fallida y

aumente la probabilidad de éxito en el primer intento en comparación con la
laringoscopia directa; esto por sí solo puede ser una razón suficiente para que los
médicos adopten esta como su técnica predeterminada. Sin embargo, es más incierto si
existen beneficios con la videolaringoscopia en cuanto al grado de desplazamiento de la
columna cervical. La evidencia a este respecto es más limitada, pero la laringoscopia
directa parece causar un grado ligeramente mayor de movimiento de la columna
cervical durante la intubación traqueal. Esto no quiere decir que la laringoscopia directa
aumente el riesgo de lesión de la médula espinal, ya que los estudios que midieron el
SAC en este sentido solo mostraron diferencias menores entre los diferentes
dispositivos. En modelos cadavéricos de lesión C3/C4 y fractura de clavija odontoidea
tipo 2,41 - 43 ]. Sin embargo, en un modelo cadavérico de inestabilidad atlanto-
occipital, King Vision aBlade produjo un cambio menor en SAC en comparación con
una cuchilla Macintosh [ 27 ]. Se desconoce la importancia de este grado menor de
compresión adicional (potencial) de la médula espinal en términos del riesgo de lesión
secundaria de la médula espinal en el ámbito clínico. Además, hay una falta de
investigación en esta área utilizando videolaringoscopios más modernos y palas
hiperanguladas.

Se desconoce el verdadero riesgo de lesión secundaria de la médula espinal durante el

manejo de las vías respiratorias. Dada la compleja población de pacientes involucrada,
esto no se determinará con precisión a partir del análisis de ensayos controlados
aleatorios. Es probable que las bases de datos y/o los registros nacionales de las vías
respiratorias proporcionen los datos más precisos [ 51 ], y la adición de nuevas lesiones
de la médula espinal como una complicación de las vías respiratorias sería útil en este
sentido. A partir de los datos ya publicados, el riesgo de lesión de la médula espinal
durante la intubación traqueal parece ser muy bajo incluso en presencia de gran
inestabilidad de la columna cervical. También debe señalarse que la agresión máxima a
la médula espinal ocurre en el momento de la lesión; la fuerza requerida para causar
fracturas cervicales y ruptura de ligamentos es 645–7429 N (dependiendo del vector de
fuerza) [52 ]. En comparación, la fuerza media (DE) aplicada durante la laringoscopia
directa y la videolaringoscopia (Airtraq) es de 49 (16) N y 10 (3) N, respectivamente
[ 53 ]. Dentro del rango normal de movimiento de la columna cervical, el movimiento
requiere muy poca fuerza y, por lo tanto, es poco probable que transfiera energía
significativa a la médula espinal; esto se atenúa aún más por la ausencia del efecto de
onda que se observa en el trauma que ocurre enfocando la fuerza [ 54 ]. Cualquier
fuerza aplicada durante la laringoscopia también se aplica normalmente durante
alrededor de 10 a 20 s; los modelos animales han sugerido que se necesitan más de 30
minutos de compresión de la médula para causar una lesión medular sostenida [ 55 ].

En conclusión, he encontrado poca evidencia que sugiera que es probable que la

laringoscopia para la intubación traqueal en pacientes con lesión de la columna cervical
cause una lesión secundaria de la médula espinal. Tampoco hay datos suficientes para
sugerir que el uso de videolaringoscopia o intubación traqueal guiada por broncoscopio
de fibra óptica confiera alguna ventaja en este sentido. La videolaringoscopia reduce la
incidencia de intubación traqueal fallida, especialmente si se usa MILS. Sin embargo, el
uso rutinario continuo de MILS durante la intubación traqueal debe cuestionarse dada la
falta de evidencia de estabilización espinal y la mayor incidencia de intubación traqueal
difícil y fallida. Como tal, en pacientes con lesiones traumáticas, recomendaría que los
médicos utilicen la técnica de intubación traqueal con la que son más competentes y que
es más probable que minimice el movimiento de la columna cervical en ese paciente y
entorno clínico en particular. Esta elección puede variar entre los médicos y la
incertidumbre sobre cuál es la práctica óptima debe reflejarse en las guías
publicadas. La investigación futura en esta área debe centrarse en el uso de medidas de
resultado clínicamente importantes (como SAC) con el uso de videolaringoscopios más
nuevos y hojas hiperanguladas.