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Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y de función

hepática anormales
AUTOR: Lawrence S Friedman, MD
EDITOR DE SECCIÓN: Dr. Sanjiv Chopra, MACP
EDITOR ADJUNTO: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 05 de abril de 2022.

INTRODUCCIÓN

Las pruebas bioquímicas y de función hepática anormales se detectan con frecuencia en pacientes asintomáticos,
ya que muchos paneles de análisis de sangre las incluyen de forma rutinaria [ 1 ]. Una encuesta poblacional
realizada en los Estados Unidos entre 1999 y 2002 estimó que una alanina aminotransferasa (ALT) anormal estaba
presente en el 8,9 por ciento de los encuestados. Aunque el término "pruebas de función hepática" (LFT) se usa
comúnmente, es impreciso y potencialmente engañoso ya que muchas de las pruebas que reflejan la salud del
hígado no son medidas directas de su función. Además, las pruebas bioquímicas hepáticas utilizadas
habitualmente pueden resultar anormales incluso en pacientes con un hígado sano.

Esta revisión del tema proporcionará una descripción general de la evaluación de pacientes con pruebas
bioquímicas y de función hepática anormales. Nuestro enfoque es en gran medida consistente con las guías
clínicas del Colegio Americano de Gastroenterología de 2017 sobre la evaluación de bioquímicas hepáticas
anormales [ 2 ]. También se han publicado otras directrices [ 3 ]. Se presentan por separado discusiones detalladas
de las pruebas individuales y la evaluación no invasiva de la fibrosis hepática. (Ver "Resumen de las pruebas
bioquímicas del hígado" y "Medidas enzimáticas de la colestasis hepática (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa,
gamma-glutamil transpeptidasa)" y "Clasificación y causas de ictericia o hiperbilirrubinemia asintomática" y
"Pruebas de la capacidad biosintética del hígado". (p. ej., albúmina, factores de coagulación, tiempo de
protrombina)" y "Evaluación no invasiva de la fibrosis hepática: descripción general de las pruebas serológicas y
exámenes de imágenes" .)

PRUEBAS BIOQUÍMICAS Y FUNCIONALES DEL HÍGADO COMUNES

La alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST), la fosfatasa alcalina y la bilirrubina son
marcadores bioquímicos de lesión hepática. La albúmina, la bilirrubina y el tiempo de protrombina son
marcadores de la función hepatocelular.

Las elevaciones de las enzimas hepáticas a menudo reflejan daño hepático u obstrucción biliar, mientras que se
puede observar una albúmina sérica anormal o un tiempo de protrombina anormal en el contexto de alteración de
la función sintética hepática. La bilirrubina sérica mide en parte la capacidad del hígado para desintoxicar
metabolitos y transportar aniones orgánicos a la bilis.

Enzimas hepáticas : las enzimas hepáticas que comúnmente se miden en el suero incluyen:

● Aminotransferasas séricas: alanina aminotransferasa (ALT, anteriormente llamada SGPT) y aspartato

aminotransferasa (AST, antes llamada SGOT)
● Fosfatasa alcalina
● Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
● 5'-nucleotidasa
● Lactato deshidrogenasa (LDH)

Aminotransferasas : en adultos, los niveles normales de ALT varían de 29 a 33 unidades/L para los hombres y
de 19 a 25 unidades/L para las mujeres. Los niveles superiores a estos valores deben evaluarse para detectar una
enfermedad hepática subyacente [ 2 ]. En los niños, los niveles medios de ALT varían de 17 a 21 unidades/L en los
niños y de 14 a 20 unidades/L en las niñas, con el percentil 97 (comúnmente utilizado como valor de corte) de 29 a
38 y de 24 a 32 unidades/L. respectivamente [ 4 ].

La sensibilidad y especificidad de las aminotransferasas séricas (anteriormente transaminasas), en particular la

ALT sérica, para diferenciar a quienes padecen enfermedad hepática de quienes no la padecen, dependen de los
valores de corte elegidos para definir una prueba anormal. Un estudio poblacional de la Encuesta Nacional de
Examen de Salud y Nutrición de EE. UU. examinó a pacientes con infección conocida por el virus de la hepatitis C (n
= 259) y los comparó con pacientes con bajo riesgo de lesión hepática (n = 3747) para determinar los valores de
corte óptimos para ALT. [ 5 ]. El límite óptimo para los hombres fue un ALT de 29 unidades/L y para las mujeres fue
un ALT de 22 unidades/L. (Consulte "Descripción general de las pruebas bioquímicas hepáticas", sección sobre
"Aminotransferasas séricas" .)

La AST está presente en el hígado y otros órganos, incluidos el músculo cardíaco, el músculo esquelético, los
riñones y el cerebro. En los niños, los niveles disminuyen con la edad, más en las niñas que en los niños después
de los 11 años [ 4 ]. La ALT está presente principalmente en el hígado y, por tanto, es un marcador más específico
de lesión de las células hepatocelulares. Los niveles de ALT se correlacionan con el grado de adiposidad abdominal
[ 6 ], y al menos dos grandes estudios han sugerido que los valores de corte deben ajustarse según el sexo y el
índice de masa corporal (pero no la edad) [ 7,8 ]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes identificados utilizando
los valores de corte más bajos sólo tienen una enfermedad hepática leve o ninguna causa identificable de los
valores de laboratorio anormales. Por lo tanto, el beneficio general de las modificaciones propuestas no está claro,
ya que se traduciría en un gran aumento en el número absoluto de pacientes que requerirían una evaluación por
un beneficio clínico incierto [ 9 ].

Fosfatasa alcalina : la fosfatasa alcalina sérica se deriva predominantemente del hígado y los huesos. Una
fosfatasa alcalina elevada se puede fraccionar para determinar si se origina en el hígado o en los huesos, aunque
en la práctica la fuente hepática suele confirmarse mediante la elevación simultánea de otras medidas de
colestasis (p. ej., gamma-glutamil transpeptidasa). (Consulte 'Confirmar que una fosfatasa alcalina elevada es de
origen hepático' a continuación).

Otras fuentes también pueden contribuir a los niveles séricos de fosfatasa alcalina. Las mujeres en el tercer
trimestre del embarazo, por ejemplo, tienen niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica debido a un influjo hacia
la sangre de fosfatasa alcalina placentaria. Las personas con tipos de sangre O y B pueden tener niveles elevados
de fosfatasa alcalina sérica después de ingerir una comida grasosa debido a una afluencia de fosfatasa alcalina
intestinal. Los bebés y niños pequeños ocasionalmente presentan elevaciones transitorias marcadas de fosfatasa
alcalina en ausencia de enfermedad ósea o hepática detectable. Se han observado elevaciones de la fosfatasa
alcalina en pacientes con diabetes mellitus [ 10 ]. También hay informes de una aparición familiar benigna de
fosfatasa alcalina sérica elevada debido a la fosfatasa alcalina intestinal. (Consulte "Medidas enzimáticas de la
colestasis hepática (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa)", sección sobre "Fosfatasa
alcalina" e "Hiperfosfatasemia transitoria de la infancia y la primera infancia" .)

Los niveles de fosfatasa alcalina también varían con la edad. Los niveles de fosfatasa alcalina generalmente son
más altos en niños y adolescentes debido a la actividad osteoblástica fisiológica. Los niveles pueden ser hasta tres
veces más altos que en adultos sanos, con niveles máximos en la infancia y la adolescencia, coincidiendo con
períodos de máxima velocidad de crecimiento óseo ( figura 1 ). Además, el nivel normal de fosfatasa alcalina
sérica aumenta gradualmente entre los 40 y los 65 años, especialmente en las mujeres. El nivel normal de
fosfatasa alcalina para una mujer de 65 años por lo demás sana es más de un 50 por ciento más alto que el de una
mujer sana de 30 años.

Gamma-glutamil transpeptidasa : la GGT se encuentra en los hepatocitos y las células epiteliales biliares, así
como en el riñón, las vesículas seminales, el páncreas, el bazo, el corazón y el cerebro. En recién nacidos normales
a término, la actividad de GGT sérica es de seis a siete veces el límite superior del rango de referencia en adultos;
Luego, los niveles disminuyen y alcanzan niveles bajos entre los cinco y siete meses de edad [ 11 ]. Se produce un
aumento gradual en las niñas hasta los 10 años y en los niños hasta la adolescencia [ 4 ]. (Consulte "Medidas
enzimáticas de la colestasis hepática (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa)", sección
sobre 'Gamma-glutamil transpeptidasa' .)

5'-nucleotidasa : la 5'-nucleotidasa se encuentra en el hígado, el intestino, el cerebro, el corazón, los vasos

sanguíneos y el páncreas endocrino, pero solo se libera al suero a través del tejido hepatobiliar. Aunque se
desconoce su función fisiológica, la 5'-nucleotidasa cataliza específicamente la hidrólisis de nucleótidos como la
adenosina 5'-fosfato y la inosina 5'-fosfato, en los que el fosfato está unido a la posición 5 de la fracción pentosa.
(Ver "Medidas enzimáticas de la colestasis hepática (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil
transpeptidasa)", sección sobre '5'-Nucleotidasa' ).

Lactato deshidrogenasa : la LDH es una enzima citoplasmática presente en los tejidos de todo el cuerpo (
tabla 1 ). En el suero están presentes cinco formas isoenzimáticas de LDH que pueden separarse mediante
diversas técnicas electroforéticas. La banda de migración más lenta predomina en el hígado [ 12,13 ]. Esta prueba
no es tan sensible como las aminotransferasas séricas en la enfermedad hepática y tiene una especificidad
diagnóstica pobre, incluso cuando se utiliza el análisis de isoenzimas. Es más útil como marcador de hemólisis.
Puede utilizarse en la práctica para distinguir la hepatitis isquémica de la hepatitis viral y se utilizó en el pasado
como marcador de infarto de miocardio [ 12 ]. (Ver "Uso de creatina quinasa para detectar lesión miocárdica" .)

Pruebas de función : las pruebas de función sintética hepática incluyen:

● Albúmina de suero
● Tiempo de protrombina/cociente normalizado internacional

Rangos de referencia : los rangos de referencia de las pruebas hepáticas variarán de un laboratorio a otro. La
interpretación de un resultado anormal específico debe basarse en el rango de referencia informado para ese
resultado. A modo de ejemplo, los rangos de referencia normales de un hospital para adultos son los siguientes [
14 ]:

● Albúmina: 3,3 a 5,0 g/dL (33 a 50 g/L)

● Fosfatasa alcalina:

• Macho: 45 a 115 unidades/L

• Hembra: 30 a 100 unidades/L

● Alanina aminotransferasa (ALT):

• Macho: 29 a 33 unidades/L
• Hembra: 19 a 25 unidades/L

● Aspartato aminotransferasa (AST):

• Macho: 10 a 40 unidades/L
• Hembra: 9 a 32 unidades/L

● Bilirrubina total: 0,0 a 1,0 mg/dL (0 a 17 micromol/L)

● Bilirrubina directa: 0,0 a 0,4 mg/dL (0 a 7 micromol/L)

● Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT):

• Macho: 8 a 61 unidades/L
• Hembra: 5 a 36 unidades/L

● Tiempo de protrombina (PT): 11,0 a 13,7 segundos

Sin embargo, las directrices sugieren que el punto de corte óptimo para ALT debe ser inferior a los límites
superiores utilizados por muchos laboratorios (es decir, debe ser 33 unidades/L para hombres y 25 unidades/L
para mujeres) [ 2 ]. (Ver 'Aminotransferasas' más arriba).

EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial de un paciente con pruebas bioquímicas y de función hepática anormales incluye la obtención
de antecedentes para identificar posibles factores de riesgo de enfermedad hepática y la realización de un examen
físico para buscar pistas sobre la etiología y signos de enfermedad hepática crónica. Las pruebas posteriores se
determinan en función de la información recopilada de la historia y el examen físico, así como del patrón de
anomalías de las pruebas. (Consulte 'Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas' a continuación).

Historial : una historia médica completa es fundamental para la evaluación de un paciente con pruebas
hepáticas anormales. La historia debe determinar si el paciente ha estado expuesto a posibles hepatotoxinas
(incluido el alcohol y los medicamentos), tiene riesgo de hepatitis viral, tiene otros trastornos asociados con la
enfermedad hepática o tiene síntomas que pueden estar relacionados con la enfermedad hepática o una posible
condición predisponente.
El consumo de alcohol es una causa común de enfermedad hepática, aunque puede resultar difícil obtener una
historia clínica precisa. Se han propuesto varias definiciones de lo que constituye un consumo significativo de
alcohol [ 15 ]. Definimos consumo significativo de alcohol como un consumo promedio de >210 gramos de alcohol
por semana en hombres o >140 gramos de alcohol por semana en mujeres durante al menos un período de dos
años, una definición que es consistente con una directriz conjunta de 2012 de la Asociación Estadounidense de
Gastroenterología, la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas y el Colegio
Estadounidense de Gastroenterología [ 16,17 ]. Una bebida estándar (360 ml [12 oz] de cerveza, 150 ml [5 oz] de
vino o 45 ml [1,5 oz] de bebidas espirituosas de 80 grados) contiene aproximadamente 14 gramos de alcohol. (Ver
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad del hígado graso y cirrosis asociada al alcohol", sección
sobre "Diagnóstico" .)

Las preguntas sobre el consumo de drogas deben intentar identificar todas las drogas utilizadas, las cantidades
ingeridas y la duración de su uso. El consumo de drogas no se limita a los medicamentos recetados, sino que
también incluye medicamentos de venta libre, suplementos dietéticos y a base de hierbas y el uso de drogas
ilícitas. Las características que sugieren toxicidad del fármaco incluyen la ausencia de enfermedad antes de ingerir
el fármaco, enfermedad clínica o anomalías bioquímicas que se desarrollan después de comenzar a tomar el
fármaco y mejoría después de suspenderlo. Si se sospecha una reacción inmunológica, la enfermedad
generalmente reaparecerá al reintroducirse la sustancia causante. Sin embargo, no se recomienda volver a
desafiarlos. (Consulte "Lesión hepática inducida por fármacos" y "Hepatotoxicidad debida a medicamentos a base
de hierbas y suplementos dietéticos" .)

Los factores de riesgo de la hepatitis viral incluyen posibles exposiciones parenterales (p. ej., uso de drogas
intravenosas, transfusiones de sangre antes de 1992), viajes a áreas endémicas de hepatitis y exposición a
pacientes con ictericia. Las hepatitis B y C se transmiten por vía parenteral, mientras que la hepatitis A y E se
transmiten de persona a persona por vía fecal-oral (a menudo a través de alimentos contaminados). La hepatitis E
es poco común en los Estados Unidos, pero se debe considerar en pacientes que viven o han viajado a Asia, África,
Medio Oriente o América Central, y se ha observado cada vez más en Europa como resultado del consumo de
cerdos contaminados. y carne de caza. (Ver "Epidemiología, transmisión y prevención de la infección por el virus de
la hepatitis B" y "Epidemiología y transmisión de la infección por el virus de la hepatitis C" e "Infección por el virus
de la hepatitis A en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" e "Infección por el virus de la
hepatitis E" .)

Se debe preguntar a los pacientes sobre las afecciones asociadas con la enfermedad hepatobiliar, como
insuficiencia cardíaca derecha (hepatopatía congestiva), diabetes mellitus, pigmentación de la piel, artritis,
hipogonadismo y miocardiopatía dilatada (hemocromatosis) y obesidad (enfermedad del hígado graso no
alcohólico). embarazo (cálculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (colangitis esclerosante primaria,
cálculos biliares), enfisema de aparición temprana (deficiencia de alfa-1 antitripsina), enfermedad celíaca y
enfermedad de la tiroides. (Consulte "Hepatopatía congestiva" y "Características clínicas y diagnóstico de la
enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (enfermedad del hígado graso no alcohólico)
en adultos", sección sobre "Factores de riesgo y afecciones asociadas" y "Cálculos biliares: epidemiología, factores
de riesgo y prevención". , apartado de 'Factores de riesgo' y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
hemocromatosis hereditaria" .)

Por último, se debe interrogar a los pacientes sobre la exposición ocupacional o recreativa a hepatotoxinas (p. ej.,
recolección de hongos). Ejemplos de hepatitis debida a exposición a hepatotoxinas incluyen productos químicos
industriales como el cloruro de vinilo y los hongos Amanita phalloides y Amanita verna , que contienen una potente
hepatotoxina (amatoxina). (Ver "Intoxicación por hongos que contienen amatoxina (p. ej., Amanita phalloides):
manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)

Examen físico : el examen físico puede sugerir la presencia de enfermedad hepática y puede señalar la causa
subyacente de la enfermedad hepática.

● La atrofia muscular temporal y proximal sugiere una enfermedad de larga duración.

● Los estigmas de la enfermedad hepática incluyen nevos arácnidos, eritema palmar, ginecomastia y caput
medusae.

● Se puede observar ascitis o encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis descompensada.

● Las contracturas de Dupuytren, el agrandamiento de la glándula parótida y la atrofia testicular se observan

comúnmente en la cirrosis alcohólica avanzada y ocasionalmente en otros tipos de cirrosis.

● Un nódulo supraclavicular izquierdo (nódulo de Virchow) o un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana

Mary Joseph) agrandados sugieren una neoplasia maligna abdominal.

● El aumento de la presión venosa yugular, un signo de insuficiencia cardíaca derecha, sugiere congestión
hepática.

● En la cirrosis avanzada se puede observar un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clínicamente
aparente.

● Se pueden observar signos y síntomas neurológicos y psiquiátricos en pacientes con enfermedad de Wilson.

El examen abdominal debe centrarse en el tamaño y la consistencia del hígado, el tamaño del bazo (un bazo
palpable está agrandado de dos a tres veces) y una evaluación de la ascitis (generalmente determinando si hay
una onda de líquido, matidez cambiante o abultamiento de los flancos). Los pacientes con cirrosis pueden tener
agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado (que se puede palpar debajo del xifoides) y un agrandamiento del
bazo (que se aprecia más fácilmente con el paciente en posición de decúbito lateral derecho).

Un hígado nodular, duro y muy agrandado o una masa abdominal evidente sugieren malignidad. Un hígado
agrandado y sensible podría deberse a hepatitis viral o alcohólica o, con menos frecuencia, a una congestión
hepática aguda secundaria a insuficiencia cardíaca derecha o al síndrome de Budd-Chiari [ 18 ]. El dolor intenso a
la palpación en el cuadrante superior derecho con un signo de Murphy positivo (paro respiratorio al inspirar
mientras se presiona el cuadrante superior derecho) sugiere colecistitis o, en ocasiones, colangitis ascendente. La
ascitis en presencia de ictericia sugiere cirrosis o malignidad con diseminación peritoneal.

Pruebas de laboratorio : el patrón de anomalías de las pruebas hepáticas puede sugerir que la causa
subyacente de la enfermedad hepática del paciente es principalmente el resultado de una lesión de los
hepatocitos (aminotransferasas elevadas) o colestasis (fosfatasa alcalina elevada). Además, la magnitud de las
anomalías de las pruebas hepáticas y la proporción de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT) pueden hacer que ciertos diagnósticos sean más o menos probables. ALT es un marcador
más específico de lesión hepática en comparación con AST.

Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas : las anomalías en las pruebas hepáticas a menudo se
pueden agrupar en uno de varios patrones: las anomalías pueden ser agudas, subagudas o crónicas según hayan
estado presentes durante menos de seis semanas (aguda), de seis semanas a seis meses. (subaguda), o más de
seis meses (crónica). Según el patrón de elevación, las anomalías de las pruebas hepáticas se pueden agrupar en
hiperbilirrubinemia hepatocelular, colestásica o aislada.

● Patrón hepatocelular:

• Elevación desproporcionada de las aminotransferasas séricas en comparación con la fosfatasa alcalina

• La bilirrubina sérica puede estar elevada.
• Las pruebas de función sintética pueden ser anormales.

● Patrón colestático:

• Elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina en comparación con las aminotransferasas séricas

• La bilirrubina sérica puede estar elevada.
• Las pruebas de función sintética pueden ser anormales.

● Hiperbilirrubinemia aislada: como el término lo indica, los pacientes con hiperbilirrubinemia aislada tienen
un nivel elevado de bilirrubina con aminotransferasas séricas y fosfatasa alcalina normales.

El valor R (también conocido como factor R) se puede utilizar para ayudar a determinar el tipo probable de lesión
hepática (hepatocelular versus colestásica) en pacientes con aminotransferasas y fosfatasa alcalina elevadas.

Valor R = (ALT ÷ ULN ALT) / (fosfatasa alcalina ÷ ULN fosfatasa alcalina)

El valor R se interpreta de la siguiente manera:

● ≥5: lesión hepatocelular

● >2 a <5: patrón mixto
● ≤2: lesión colestásica

Debido a que la bilirrubina sérica puede estar marcadamente elevada en condiciones tanto hepatocelulares como
colestásicas, no es útil para diferenciar entre ambas. Las enfermedades hepatocelulares comunes asociadas con
niveles elevados de bilirrubina e ictericia incluyen hepatitis viral y tóxica (incluidos medicamentos, terapias a base
de hierbas y alcohol) y cirrosis terminal por cualquier causa ( tabla 2 ).

Si tanto las aminotransferasas séricas como la fosfatasa alcalina están elevadas, las anomalías de las pruebas
hepáticas se caracterizan por la anomalía predominante (p. ej., si las aminotransferasas séricas son 10 veces el
límite superior de lo normal y la fosfatasa alcalina es el doble del límite superior de lo normal, el hígado las
anomalías de la prueba se caracterizarían como principalmente hepatocelulares). Sin embargo, no siempre es
posible hacer esta distinción. En ocasiones, el grado de elevación de las aminotransferasas puede ayudar a
diferenciar entre procesos hepatocelulares y colestásicos. Si bien se pueden observar valores de ALT y AST
inferiores a ocho veces el límite superior normal en la enfermedad hepática hepatocelular o colestásica, se
observan valores 25 veces el límite superior normal o superiores principalmente en las enfermedades
hepatocelulares.

Se pueden observar pruebas anormales de función sintética tanto con lesión hepatocelular como con colestasis.
Una albúmina baja sugiere un proceso crónico, como cirrosis o cáncer, mientras que una albúmina normal sugiere
un proceso más agudo, como hepatitis viral o coledocolitiasis. Un tiempo de protrombina prolongado indica
deficiencia de vitamina K debido a ictericia prolongada y malabsorción intestinal de vitamina K o disfunción
hepatocelular significativa. La falta de corrección del tiempo de protrombina con la administración parenteral de
vitamina K sugiere una lesión hepatocelular grave. (Ver "Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. ej.,
albúmina, factores de coagulación, tiempo de protrombina)" .)

Relación AST a ALT : la mayoría de las causas de lesión hepatocelular están asociadas con un nivel sérico de AST
inferior al de ALT. Una proporción de AST a ALT de 2:1 o mayor sugiere enfermedad hepática alcohólica,
particularmente en el contexto de una gamma-glutamil transpeptidasa elevada [ 19 ]. En un estudio de 271
pacientes con enfermedad hepática confirmada por biopsia, más del 90 por ciento de los pacientes en los que la
proporción de AST a ALT era dos o más tenían enfermedad hepática alcohólica [ 20 ]. El porcentaje aumentó a más
del 96 por ciento cuando la proporción era superior a tres. Además, el 70 por ciento de los pacientes con
enfermedad hepática alcohólica conocida tenían una proporción de AST a ALT superior a dos. (Consulte
"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la cirrosis y la enfermedad del hígado graso asociada al alcohol",
sección sobre "Anomalías en las pruebas hepáticas" .)

Sin embargo, la relación AST/ALT en ocasiones está elevada en un patrón de hepatopatía alcohólica en pacientes
con esteatohepatitis no alcohólica, y con frecuencia está elevada (aunque no más de dos) en pacientes con
hepatitis C que han desarrollado cirrosis. Además, los pacientes con enfermedad de Wilson o cirrosis debida a
hepatitis viral pueden tener una AST mayor que la ALT, aunque en pacientes con cirrosis la proporción
generalmente no es mayor que dos. (Consulte "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e
historia natural", sección sobre "Enfermedad hepática" .)

Magnitud de las elevaciones de AST y ALT : la magnitud de las elevaciones de AST y ALT varía según la causa
de la lesión hepatocelular [ 21-24 ]. Si bien los valores pueden variar en pacientes individuales, los siguientes son
patrones típicos de AST y ALT:

● Enfermedad del hígado graso alcohólico: AST <8 veces el límite superior normal; ALT <5 veces el límite
superior de lo normal.

● Enfermedad del hígado graso no alcohólico: AST y ALT <4 veces el límite superior de lo normal.

● Hepatitis viral aguda o hepatitis relacionada con toxinas con ictericia: AST y ALT >25 veces el límite superior
de lo normal.

● Hepatitis isquémica (hepatopatía isquémica, shock hepático, hepatitis hipóxica): AST y ALT >50 veces el límite
superior normal (además, la lactato deshidrogenasa suele estar marcadamente elevada).

● Infección crónica por el virus de la hepatitis C: amplia variabilidad, típicamente normal hasta menos del doble
del límite superior de lo normal, rara vez más de 10 veces el límite superior de lo normal.

● Infección crónica por el virus de la hepatitis B: los niveles varían; la AST y la ALT pueden ser normales en
portadores inactivos, mientras que la mayoría de los pacientes con hepatitis B crónica tienen elevaciones
leves a moderadas (aproximadamente el doble del límite superior normal); con exacerbaciones, los niveles
son más de 10 veces el límite superior normal.

Otras anomalías de laboratorio : los pacientes con enfermedad de Wilson pueden tener una anemia
hemolítica Coombs negativa, una proporción de fosfatasa alcalina (unidades/L) a bilirrubina total (mg/dL) de
menos de dos, o una fosfatasa alcalina normal/subnormal. Los pacientes con insuficiencia hepática aguda debido
a la enfermedad de Wilson a menudo tienen una proporción de AST a ALT superior a 2,2 y una proporción de
fosfatasa alcalina a bilirrubina total inferior a 4. (Consulte "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas,
diagnóstico e historia natural", sección sobre ' Enfermedad del higado' .)

AMINOTRANSFERAS SÉRICAS ELEVADAS

En el caso de daño a los hepatocitos, los hepatocitos liberan alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST), lo que aumenta los niveles séricos. El diagnóstico diferencial de las aminotransferasas
séricas elevadas es amplio e incluye hepatitis viral, hepatotoxicidad por fármacos o toxinas, hepatopatía
alcohólica, hepatitis isquémica e infiltración maligna. La evaluación debe tener en cuenta los factores de riesgo de
enfermedad hepática del paciente, así como los hallazgos del examen físico que puedan indicar un diagnóstico
particular. (Consulte 'Historial' más arriba y 'Examen físico' más arriba).

Insuficiencia hepática aguda : la insuficiencia hepática aguda se caracteriza por una lesión hepatocelular aguda
con pruebas hepáticas típicamente más de 10 veces el límite superior de la encefalopatía hepática normal y un
tiempo de protrombina prolongado (cociente normalizado internacional mayor o igual a 1,5). La evaluación de
pacientes con insuficiencia hepática aguda se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Insuficiencia hepática aguda
en adultos: Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección de "Diagnóstico" .)

Elevación marcada sin insuficiencia hepática : los pacientes con elevaciones marcadas o graves en sus niveles
de aminotransferasas (aproximadamente 15 veces el límite superior normal o más) a menudo tienen hepatitis
aguda, aunque en algunos casos, puede haber una enfermedad hepática crónica subyacente (p. ej., enfermedad
de Wilson). o una exacerbación aguda del virus de la hepatitis B). Las elevaciones masivas de las
aminotransferasas (>5 000 U/L) suelen deberse a hepatitis isquémica o inducida por fármacos. Otras causas de
elevaciones masivas de AST incluyen rabdomiólisis y golpe de calor.

Diagnóstico diferencial : se pueden observar elevaciones marcadas en los niveles de aminotransferasas séricas
con:

● Toxicidad del paracetamol (paracetamol)

● Reacciones idiosincrásicas a medicamentos.
● Hepatitis viral aguda (hepatitis A, B, C, D, E; virus del herpes simple; virus de la varicela zoster; virus de
Epstein-Barr; citomegalovirus [CMV]); otras infecciones virales; o una exacerbación aguda de la hepatitis viral
crónica (hepatitis B)
● hepatitis alcohólica
● hepatitis autoinmune
● enfermedad de wilson
● hepatitis isquémica
● Síndrome de Budd-Chiari
● Síndrome de obstrucción sinusoidal (enfermedad venooclusiva)
● Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) y ocasionalmente hígado graso
agudo del embarazo
● Infiltración maligna (más a menudo cáncer de mama, cáncer de pulmón de células pequeñas, linfoma,
melanoma o mieloma)
● hepatectomía parcial
● Exposición a toxinas, incluido el envenenamiento por hongos.
 ● Septicemia
● Golpe de calor
● Trastornos musculares (trastornos musculares adquiridos [p. ej., polimiositis], convulsiones y ejercicio intenso
[p. ej., carreras de larga distancia])

Evaluación de aminotransferasas marcadamente elevadas : para pacientes con elevaciones marcadas de

aminotransferasas séricas, obtenemos las siguientes pruebas de laboratorio:

● nivel de paracetamol

● Pantalla de toxicología

● Serologías de hepatitis viral aguda.

• IgM anti-virus de la hepatitis A.

• Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), antígeno central IgM anti-hepatitis B (anti-HBc),

anticuerpo contra HBsAg.

• Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (VHC), ARN viral de la hepatitis C.

• En algunos casos (según el historial del paciente y los factores de riesgo): anticuerpos contra el virus del
herpes simple, anticuerpos contra la varicela zoster, anticuerpos anti-CMV, antígeno CMV y, para el virus
de Epstein-Barr, anticuerpo heterófilo.

● Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil que aún no se sabe que están embarazadas

● Marcadores autoinmunes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos

microsomales antihígado/riñón tipo 1, IgG)

● Ultrasonografía transabdominal con imágenes Doppler para buscar evidencia de oclusión vascular (p. ej.,
síndrome de Budd-Chiari)

Las pruebas adicionales que están indicadas en circunstancias específicas incluyen:

● Nivel de ceruloplasmina y cuantificación de cobre en orina en pacientes con sospecha de enfermedad de

Wilson. (Ver "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural", sección sobre
"Cuándo sospechar enfermedad de Wilson" y "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e
historia natural", sección sobre "Evaluación diagnóstica" .)

● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis D en pacientes con hepatitis B aguda o crónica. (Ver
"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis D", sección
sobre "Diagnóstico de la infección por VHD" .)

● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis E en pacientes que viven o viajan a áreas endémicas de hepatitis E,
como Asia, África, Medio Oriente y América Central, o en pacientes que están embarazadas (debido a las altas
tasas de insuficiencia hepática aguda en mujeres embarazadas). mujeres con hepatitis E). Además, se han
notificado cada vez más casos de hepatitis E en ausencia de viajes al extranjero en los países desarrollados [
25,26 ] y en algunos casos de sospecha de enfermedad hepática inducida por medicamentos [ 27 ], y es
 razonable realizar pruebas de anticuerpos contra la hepatitis E. virus si no se encuentra otra causa para las
aminotransferasas elevadas. (Consulte "Infección por el virus de la hepatitis E", sección sobre "Diagnóstico" .)

● Análisis de orina para buscar proteinuria en mujeres embarazadas. (Consulte "Preeclampsia: características
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Definiciones/criterios de diagnóstico" .)

● Creatinina quinasa o aldolasa sérica en pacientes con factores de riesgo o síntomas de trastornos
musculares.

Si las pruebas anteriores son negativas, normalmente procedemos con una biopsia hepática si la elevación aguda
de las aminotransferasas séricas no se resuelve o disminuye, o si el paciente parece estar desarrollando
insuficiencia hepática aguda. Si la elevación es menos de cinco veces el límite superior normal y el paciente parece
estar bien, podemos seguirlo expectantemente, revisando pruebas hepáticas cada tres a seis meses.

Elevación de leve a moderada : a menudo se observan elevaciones de leves a moderadas de las

aminotransferasas séricas (menos de 15 veces el límite superior normal) en la enfermedad hepática crónica,
aunque también se pueden observar elevaciones transitorias en pacientes con lesiones hepáticas leves (p. ej.,
ingesta de dosis no tóxicas de paracetamol ).

Diagnóstico diferencial : las afecciones asociadas con elevaciones de aminotransferasas séricas de leves a
moderadas incluyen ( tabla 3 ):

● Uso de medicamentos
● Hepatitis viral crónica (hepatitis B, C, D)
● Enfermedad hepática alcohólica
● hemocromatosis
● Enfermedad del hígado graso no alcohólico
● hepatitis autoinmune
● enfermedad de wilson
● Deficiencia de alfa-1 antitripsina
● hepatopatía congestiva
● Ductopenia biliar en adultos
● Infiltración maligna (más a menudo cáncer de mama, cáncer de pulmón de células pequeñas, linfoma,
melanoma o mieloma)
● Trastornos musculares (p. ej., errores congénitos subclínicos del metabolismo muscular)
● Trastornos de la tiroides
● Enfermedad celíaca
● insuficiencia suprarrenal
● Anorexia nerviosa
● Macro-AST (aumentos moderados en los niveles plasmáticos de AST debido a la presencia de complejos de
AST-inmunoglobulina, generalmente IgG) [ 28 ]

Evaluación de aminotransferasas leve o moderadamente elevadas : la evaluación inicial de pacientes con

aminotransferasas séricas leve a moderadamente elevadas incluye pruebas de hepatitis viral crónica,
hemocromatosis y enfermedad del hígado graso no alcohólico ( tabla 4 ). La mayoría de los pacientes en
quienes el diagnóstico sigue sin estar claro después de obtener los antecedentes y las pruebas de laboratorio
tendrán enfermedad hepática alcohólica, esteatosis o esteatohepatitis [ 29,30 ], y una evaluación inicial dirigida a
las causas probables de las elevaciones de las aminotransferasas séricas puede ahorrar costos. [ 29-32 ].

Normalmente comenzamos la evaluación con lo siguiente:

● Hepatitis B: HBsAg, anticuerpo contra HBsAg, anti-HBc. (Ver "Virus de la hepatitis B: detección y diagnóstico
en adultos" .)

● Hepatitis C: Anti-VHC. (Ver "Detección y diagnóstico de la infección crónica por el virus de la hepatitis C" .)

● Hemocromatosis: hierro sérico y capacidad total de unión de hierro (TIBC) con cálculo de saturación de
transferrina (hierro sérico/TIBC). Una saturación de transferrina superior al 45 por ciento justifica la
obtención de ferritina sérica. La ferritina es menos útil como prueba inicial porque es un reactivo de fase
aguda y, por tanto, menos específica que la saturación de transferrina. Una concentración de ferritina sérica
superior a 400 ng/ml (900 pmol/L) en hombres y 300 ng/ml (675 pmol/L) en mujeres apoya aún más (pero no
confirma) el diagnóstico de hemocromatosis. (Ver "Abordaje del paciente con sospecha de sobrecarga de
hierro", apartado de 'Diagnóstico' .)

● Enfermedad del hígado graso no alcohólico: la evaluación inicial para identificar la presencia de infiltración
grasa en el hígado son imágenes radiológicas, generalmente ecografía, o posiblemente tomografía
computarizada (CT) o resonancia magnética (MRI). La ecografía tiene una sensibilidad menor que la
tomografía computarizada o la resonancia magnética, pero es menos costosa. (Ver "Características clínicas y
diagnóstico de la enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (enfermedad del hígado
graso no alcohólico) en adultos" .

En un paciente con antecedentes de consumo significativo de alcohol, generalmente no obtenemos pruebas

adicionales si las pruebas anteriores son negativas. Para los pacientes con elevaciones de las pruebas hepáticas
inferiores a cinco veces el límite superior normal, generalmente volvemos a verificar las pruebas hepáticas en tres
a seis meses y solo realizamos el estudio anterior si permanecen elevadas [ 2 ]. (Ver 'Historia' arriba).

Si la evaluación inicial no logra identificar una fuente probable de elevación de aminotransferasas, analizamos lo
siguiente:

● Hepatitis autoinmune: anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso y anticuerpos microsomales

antihígado/riñón, IgG (consulte "Descripción general de la hepatitis autoinmune", sección sobre "Evaluación
diagnóstica" ).

● Enfermedad de Wilson: ceruloplasmina sérica, evaluación de anillos de Kaiser-Fleisher (ver "Enfermedad de

Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural", sección "Pruebas iniciales" ).

● Deficiencia de alfa-1 antitripsina: nivel sérico de alfa-1 antitripsina; si está indicado, fenotipado de alfa-1
antitripsina (ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural de la deficiencia de alfa-1
antitripsina", sección "Evaluación y diagnóstico" ).

● Trastornos de la tiroides: hormona estimulante de la tiroides, concentración de T4 libre, concentración de T3

libre (consulte "Diagnóstico y detección del hipotiroidismo en adultos no embarazadas" y "Diagnóstico de
hipertiroidismo" ).
 ● Enfermedad celíaca: detección de anticuerpos con anticuerpos transglutaminasa tisular sérica [ 33 ] (ver
"Diagnóstico de la enfermedad celíaca en adultos" ).

Si el origen de las anomalías en las pruebas hepáticas aún no está claro, realizamos pruebas para detectar lo
siguiente:

● Insuficiencia suprarrenal (en pacientes con síntomas asociados con insuficiencia suprarrenal, como malestar
crónico, anorexia o pérdida de peso): cortisol sérico y corticotropina plasmática (ACTH) a las 8 a. m. y una
prueba de estimulación con dosis altas de ACTH (consulte "Manifestaciones clínicas de insuficiencia
suprarrenal insuficiencia suprarrenal en adultos" y "Determinación de la etiología de la insuficiencia
suprarrenal en adultos" ).

● Trastornos musculares (en pacientes con síntomas como intolerancia al ejercicio, dolor muscular o debilidad
muscular): creatinina quinasa o aldolasa (ver "Errores congénitos del metabolismo: epidemiología,
patogénesis y características clínicas", sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

A menudo se considera una biopsia de hígado en pacientes en los que todas las pruebas anteriores no han sido
reveladoras [ 34 ]. Sin embargo, en algunos entornos, lo mejor puede ser la observación expectante.

Sugerimos una observación expectante en pacientes en los que los niveles de ALT y AST son menos de cinco veces
el límite superior normal y no se ha identificado ninguna enfermedad hepática crónica mediante las pruebas no
invasivas anteriores [ 2 ]. Utilizamos una estimación conservadora para el límite superior normal de las
aminotransferasas (aproximadamente 33 unidades/L para hombres y 25 unidades/L para mujeres). En estos
pacientes, realizaremos un seguimiento de las pruebas bioquímicas y de función del hígado cada seis meses. Este
enfoque fue respaldado por un estudio preliminar en el que se encontró que el seguimiento clínico expectante era
la estrategia más rentable para el tratamiento de pacientes asintomáticos con marcadores virales, metabólicos y
autoinmunes negativos y aminotransferasas crónicamente elevadas [35 ] . Un segundo pequeño estudio también
encontró que los resultados de la biopsia rara vez afectaban el tratamiento de estos pacientes [ 36 ].

Sugerimos una biopsia hepática en pacientes en los que la ALT y la AST son persistentemente superiores al doble
del límite superior normal, especialmente si las pruebas no invasivas sugieren que la fibrosis hepática avanzada es
poco probable [ 34 ]. En ocasiones, la biopsia proporcionará un diagnóstico insospechado o dará lugar a un
cambio en el tratamiento [ 30 ]. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la biopsia resulta tranquilizadora para el
paciente y el médico al confirmar que no hay evidencia de enfermedad hepática grave o avanzada. (Consulte
"Evaluación no invasiva de la fibrosis hepática: descripción general de las pruebas serológicas y exámenes de
imágenes" .)

FOSFATASA ALCALINA ELEVADA

La colestasis puede desarrollarse en el contexto de una obstrucción biliar extrahepática o intrahepática ( tabla 5
). En pacientes con colestasis, la fosfatasa alcalina suele estar elevada al menos cuatro veces el límite superior
normal. La magnitud de la elevación de la fosfatasa alcalina sérica no distingue la colestasis extrahepática de la
colestasis intrahepática. Los grados menores de elevación son inespecíficos y pueden observarse en muchos otros
tipos de enfermedades hepáticas, como hepatitis viral, enfermedades infiltrativas del hígado y hepatopatía
congestiva. La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) también puede estar elevada en el contexto de colestasis. Sin
embargo, se han informado niveles elevados de GGT sérica en una amplia variedad de otras afecciones. A los
pacientes con un patrón predominantemente colestásico generalmente se les realiza una ecografía del cuadrante
superior derecho para caracterizar mejor la colestasis como intrahepática o extrahepática; este último es sugerido
por la dilatación de las vías biliares.

Confirmar que una fosfatasa alcalina elevada es de origen hepático : si un paciente tiene una elevación
aislada de la fosfatasa alcalina, el primer paso en la evaluación es confirmar que es de origen hepático, ya que la
fosfatasa alcalina puede provenir de otras fuentes, como hueso y placenta ( algoritmo 1 ). Sin embargo, si hay
anomalías en otras características químicas del hígado o en marcadores de la función hepática, en particular una
bilirrubina elevada, normalmente no se requiere confirmación.

Para confirmar que una elevación aislada de la fosfatasa alcalina proviene del hígado, se debe obtener un nivel de
GGT o un nivel de 5'-nucleotidasa sérica. Estas pruebas suelen estar elevadas en paralelo con la fosfatasa alcalina
en los trastornos hepáticos, pero no aumentan en los trastornos óseos. Una fosfatasa alcalina sérica elevada con
una GGT o 5'-nucleotidasa normal debe impulsar una evaluación para detectar enfermedades óseas.

Una fosfatasa alcalina ósea elevada es indicativa de un alto recambio óseo, que puede ser causado por varios
trastornos que incluyen la curación de fracturas, osteomalacia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad
ósea de Paget, sarcoma osteogénico y metástasis óseas. Generalmente remitimos a estos pacientes a un
endocrinólogo para su evaluación. Las pruebas iniciales pueden incluir la medición del calcio sérico, la hormona
paratiroidea, la 25-hidroxi vitamina D y la obtención de imágenes con gammagrafía ósea. (Ver "Fisiología ósea y
marcadores bioquímicos del recambio óseo", sección sobre "Marcadores del recambio óseo" y "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la enfermedad ósea de Paget", sección sobre "Manifestaciones clínicas" y
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de osteomalacia en adultos", sección sobre 'Evaluación
diagnóstica y etiológica' ).

Diagnóstico diferencial : si la elevación de la fosfatasa alcalina se aísla (es decir, los otros niveles de las pruebas
bioquímicas hepáticas de rutina son normales), se confirma que es de origen hepático y persiste en el tiempo, se
deben considerar enfermedades hepáticas colestásicas o infiltrativas crónicas ( tabla 5 ). . Las causas más
comunes incluyen obstrucción parcial de las vías biliares, colangitis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante
primaria y ciertos fármacos, como los esteroides androgénicos y la fenitoína . Las enfermedades infiltrativas
incluyen sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas, amiloidosis y, con menos frecuencia, cáncer
insospechado que es metastásico en el hígado.

La elevación aguda o crónica de la fosfatasa alcalina junto con otras anomalías bioquímicas del hígado puede
deberse a causas extrahepáticas (p. ej., cálculos en las vías biliares, colangitis esclerosante primaria, obstrucción
biliar maligna) o intrahepáticas (p. ej., CBP, colangitis esclerosante primaria, enfermedad infiltrativa). ). (Consulte
'Colestasis extrahepática' a continuación y 'Colestasis intrahepática' a continuación).

En raras ocasiones, se observa un nivel elevado de fosfatasa alcalina debido a la presencia de macrofosfatasa
alcalina. La macrofosfatasa alcalina se debe a la formación de complejos de fosfatasa alcalina con
inmunoglobulinas, que tienen un aclaramiento renal reducido en comparación con la fosfatasa alcalina libre [ 37 ].
La importancia clínica de estos complejos es incierta.

Evaluación de la fosfatasa alcalina elevada : las pruebas en pacientes con una fosfatasa alcalina elevada de
origen hepático generalmente comienzan con una ecografía del cuadrante superior derecho para evaluar el
parénquima hepático y los conductos biliares.
La presencia de dilatación biliar en la ecografía sugiere colestasis extrahepática, mientras que la ausencia de
dilatación biliar sugiere colestasis intrahepática. Sin embargo, la ecografía puede no mostrar dilatación ductal en
el contexto de colestasis extrahepática en pacientes con obstrucción parcial del conducto biliar o en pacientes con
cirrosis o colangitis esclerosante primaria, en los que la cicatrización impide que los conductos intrahepáticos se
dilaten.

La evaluación posterior depende de si la ecografía sugiere colestasis extrahepática o colestasis intrahepática.

(Consulte 'Colestasis extrahepática' a continuación y 'Colestasis intrahepática' a continuación).

Colestasis extrahepática : aunque la ecografía puede indicar colestasis extrahepática, rara vez identifica el sitio
o la causa de la obstrucción. El conducto biliar distal es un área particularmente difícil de visualizar mediante
ecografía debido al gas intestinal que lo recubre. Las posibles causas de colestasis extrahepática incluyen (
tabla 5 ):

● Coledocolitiasis (la causa más común) (consulte "Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas, diagnóstico y
tratamiento", sección sobre "Ultrasonido transabdominal" y "Coledocolitiasis: manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento", sección sobre "Imágenes adicionales (CPRM o USE) ' ).

● Obstrucción maligna (cáncer de páncreas, vesícula biliar, ampolla, vías biliares o metástasis a los ganglios
linfáticos perihiliares) (ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas
exocrino", sección "Enfoque diagnóstico" y "Cáncer de vesícula biliar: epidemiología, riesgo"). factores,
características clínicas y diagnóstico", sección de 'Evaluación diagnóstica' y "Carcinoma ampular:
Epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación", sección de 'Diagnóstico y
estadificación' y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del colangiocarcinoma" ).

● Colangitis esclerosante primaria con estenosis del conducto biliar extrahepático (ver "Colangitis esclerosante
primaria en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).

● Pancreatitis crónica (incluida la pancreatitis autoinmune) con estenosis del conducto biliar distal (consulte
"Resumen de las complicaciones de la pancreatitis crónica", sección sobre "Obstrucción biliar" ).

● Colangiopatía por SIDA (ver "Colangiopatía por SIDA", sección sobre 'Sospecha clínica y diagnóstico' ).

Si la ecografía sugiere una obstrucción debida a un cálculo o una neoplasia maligna, o si el inicio de la colestasis
fue agudo, se debe realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para confirmar el
diagnóstico y facilitar el drenaje biliar. Si la colestasis es crónica o la ecografía muestra dilatación biliar sin causa
aparente o en pacientes con alto riesgo de CPRE, se debe obtener una colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) o una tomografía computarizada (TC). En algunos casos, la ecografía endoscópica puede ayudar
a identificar una obstrucción. Luego se puede realizar una CPRE si hay evidencia de un cálculo obstructivo,
estenosis o malignidad. Si los resultados de la CPRE o la CPRM son negativos para la enfermedad del tracto biliar,
se debe considerar la biopsia hepática. (Consulte "Descripción general de la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) en adultos", sección sobre "Selección de pacientes" .

Colestasis intrahepática : existen numerosas causas posibles de colestasis intrahepática ( tabla 5 ), ​que
incluyen toxicidad farmacológica, CBP, colangitis esclerosante primaria, hepatitis viral, colestasis del embarazo,
colestasis posoperatoria benigna, enfermedades infiltrativas y nutrición parenteral total . En muchos casos, se
puede identificar una posible causa basándose en el historial del paciente. Si se sospecha colestasis inducida por
fármacos, la eliminación del fármaco causante suele conducir a la resolución de la colestasis, aunque puede llevar
meses. Si no se identifica ninguna causa, se requieren pruebas adicionales.

En pacientes con colestasis intrahepática se deben comprobar los anticuerpos antimitocondriales (AMA), los
anticuerpos antinucleares y los anticuerpos antimúsculo liso. Si están presentes, los AMA son altamente
sugestivos de CBP y se puede considerar una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico. (Ver
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico de la colangitis biliar primaria", sección sobre "Diagnóstico" .)

Si no hay AMA, las pruebas adicionales incluyen:

● CPRM para buscar evidencia de colangitis esclerosante primaria (ver "Colangitis esclerosante primaria en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).

● Pruebas de hepatitis A, B, C y E (consulte 'Aminotransferasas séricas elevadas' más arriba).

● Pruebas de virus de Epstein-Barr y citomegalovirus (consulte "Mononucleosis infecciosa", sección

"Diagnóstico" y "Descripción general de las pruebas de diagnóstico para la infección por citomegalovirus" ).

● Pruebas de embarazo en mujeres en edad fértil que no se sabe que estén embarazadas (consulte "Colestasis
intrahepática del embarazo", sección "Diagnóstico" ).

Si las pruebas anteriores son negativas y la fosfatasa alcalina es persistentemente más del doble del límite
superior normal durante más de seis meses, obtenemos una biopsia de hígado. Una biopsia hepática puede
revelar evidencia de una enfermedad infiltrativa (p. ej., sarcoidosis, neoplasia maligna) u otras causas de colestasis,
como el síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia biliar idiopática en la edad adulta.

Si la fosfatasa alcalina es menos de dos veces el límite superior normal, todas las demás pruebas bioquímicas
hepáticas son normales y el paciente está asintomático, sugerimos observación sola, ya que es poco probable que
pruebas adicionales influyan en el tratamiento [ 36 ].

ELEVACIÓN AISLADA DE GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)

Se han informado niveles elevados de GGT sérica en una amplia variedad de condiciones clínicas, incluyendo
enfermedad pancreática, infarto de miocardio, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes mellitus y alcoholismo. También se encuentran valores elevados de GGT sérica en pacientes que toman
medicamentos como fenitoína y barbitúricos. La GGT es sensible para detectar enfermedades hepatobiliares, pero
su utilidad está limitada por su falta de especificidad.

Una GGT elevada con pruebas bioquímicas hepáticas normales (incluida una fosfatasa alcalina normal) no debe
conducir a un estudio exhaustivo de enfermedad hepática. Sugerimos que la GGT solo se use para evaluar
elevaciones de otras pruebas de enzimas séricas (p. ej., para confirmar el origen hepático de una fosfatasa alcalina
elevada o para respaldar una sospecha de abuso de alcohol en un paciente con una AST elevada y una relación
AST a ALT mayor). que 2:1). (Ver "Medidas enzimáticas de la colestasis hepática (fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa,
gamma-glutamil transpeptidasa)" .)

HIPERBILIRUBINEMIA AISLADA
El paso inicial en la evaluación de un paciente con hiperbilirrubinemia elevada aislada es fraccionar la
bilirrubinemia para determinar si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugada (hiperbilirrubinemia
directa) o no conjugada (hiperbilirrubinemia indirecta). Un aumento de la bilirrubina no conjugada en suero se
debe a una sobreproducción, una alteración de la captación o una alteración de la conjugación de bilirrubina. Un
aumento de la bilirrubina conjugada se debe a una disminución de la excreción en los conductos biliares o a la
fuga del pigmento de los hepatocitos al suero. (Ver "Abordaje diagnóstico del adulto con ictericia o
hiperbilirrubinemia asintomática" .)

Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta) : se puede observar hiperbilirrubinemia no conjugada en varios

trastornos ( tabla 6 ). Estos se pueden dividir en trastornos asociados con la sobreproducción de bilirrubina
(como hemólisis y eritropoyesis ineficaz) y trastornos relacionados con la alteración de la captación o conjugación
hepática de bilirrubina (como la enfermedad de Gilbert, el síndrome de Crigler-Najjar y los efectos de ciertos
fármacos). La evaluación generalmente implica una evaluación de la anemia hemolítica, así como la obtención de
antecedentes para determinar si el paciente tiene el síndrome de Gilbert. En un paciente con antecedentes
compatibles con el síndrome de Gilbert (p. ej., desarrollo de ictericia durante momentos de estrés o ayuno), niveles
séricos normales de aminotransferasa y fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia no conjugada leve (<4 mg/dl), no
se requieren pruebas adicionales. 2 ]. Las pruebas genéticas pueden confirmar el diagnóstico en entornos donde
existe confusión diagnóstica. En pacientes con hiperbilirrubinemia no conjugada inexplicable persistente o que
empeora, hiperbilirrubinemia sintomática o aminotransferasas anormales, se debe realizar una biopsia hepática.
(Ver "Síndrome de Gilbert", sección sobre 'Evaluación diagnóstica' ).

Hemólisis : la hemólisis generalmente se puede detectar examinando el frotis de sangre periférica u

obteniendo un recuento de reticulocitos y haptoglobina sérica. Los trastornos hemolíticos que provocan una
producción excesiva de hemo pueden ser hereditarios o adquiridos. Los trastornos hereditarios incluyen
esferocitosis, anemia de células falciformes y deficiencia de una enzima de los glóbulos rojos, como la piruvato
quinasa o la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En estas condiciones, la bilirrubina sérica rara vez excede los 5
mg/dL (86 micromol/L). Pueden ocurrir niveles más altos cuando coexiste disfunción renal o hepatocelular o
hemólisis aguda. (Ver "Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos" .)

Los trastornos hemolíticos adquiridos incluyen anemia hemolítica microangiopática (p. ej., síndrome urémico
hemolítico), hemoglobinuria paroxística nocturna y hemólisis inmunitaria. La eritropoyesis ineficaz se produce en
las deficiencias de cobalamina, folato y hierro.

Deterioro de la captación o conjugación hepática : se debe considerar la alteración de la captación o

conjugación hepática de bilirrubina en ausencia de hemólisis. Esto es causado más comúnmente por ciertos
medicamentos (incluidos rifampicina y probenecid ) que disminuyen la captación hepática de bilirrubina o por el
síndrome de Gilbert (un trastorno genético común asociado con la hiperbilirrubinemia no conjugada). Con mucha
menos frecuencia, la hiperbilirrubinemia indirecta puede ser causada por otros dos trastornos genéticos: el
síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II.

● Estudios en poblaciones occidentales han estimado que el síndrome de Gilbert afecta aproximadamente del
3 al 7 por ciento de la población, predominando los hombres blancos sobre las mujeres en una proporción de
2 a 7:1 [ 38 ]. La alteración de la conjugación de la bilirrubina se debe a la reducción de la actividad
glucuronosiltransferasa de la bilirrubina uridina difosfato (UDP). Los pacientes afectados tienen
hiperbilirrubinemia no conjugada leve con niveles séricos casi siempre inferiores a 6 mg/dL (103 micromol/L).
Los niveles séricos pueden fluctuar y la ictericia a menudo se identifica sólo durante períodos de enfermedad
 o ayuno. En un adulto por lo demás sano con hiperbilirrubinemia no conjugada levemente elevada y sin
evidencia de hemólisis, el diagnóstico presuntivo de síndrome de Gilbert se puede realizar sin realizar más
pruebas. (Ver "Síndrome de Gilbert" .)

● Crigler Najjar tipo I es una afección excepcionalmente rara que se presenta en recién nacidos y se caracteriza
por ictericia grave (bilirrubina >20 mg/dl [342 micromol/L]) y deterioro neurológico debido al kernicterus. El
tipo II de Crigler-Najjar es más común que el tipo I. Los pacientes viven hasta la edad adulta con niveles de
bilirrubina sérica que oscilan entre 6 y 25 mg/dL (103 a 428 micromol/L). La actividad de la bilirrubina UDP
glucuronosiltransferasa suele estar presente, pero muy reducida. La actividad de la bilirrubina UDP
glucuronosiltransferasa puede inducirse mediante la administración de fenobarbital , que puede reducir los
niveles de bilirrubina sérica en estos pacientes. (Ver "Síndrome de Crigler-Najjar" .)

Hiperbilirrubinemia conjugada (directa) : se encuentra una elevación aislada de la bilirrubina conjugada en dos
afecciones hereditarias poco comunes: el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor. Se debe sospechar
el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor en pacientes con hiperbilirrubinemia leve (con una fracción
de reacción directa de aproximadamente el 50 por ciento) en ausencia de otras anomalías en las pruebas
bioquímicas hepáticas estándar. Los niveles normales de fosfatasa alcalina sérica y GGT ayudan a distinguir estas
afecciones de los trastornos asociados con la obstrucción biliar. Diferenciar entre estos síndromes es posible pero
clínicamente innecesario debido a su naturaleza benigna. En los niños, es posible que sea necesario considerar
otros trastornos hereditarios causados ​por mutaciones en uno de una variedad de transportadores de sales
biliares [ 39 ]. (Ver "Trastornos hereditarios asociados con la hiperbilirrubinemia conjugada en adultos" .)

Los pacientes con ambas afecciones presentan ictericia asintomática, típicamente en la segunda década de la vida.
El defecto en el síndrome de Dubin-Johnson es una excreción alterada de bilirrubina por los hepatocitos en los
conductos biliares, mientras que el síndrome de Rotor se debe a una recaptación hepática defectuosa de
bilirrubina por parte de los hepatocitos [ 40 ].

ANORMALIDADES AISLADAS DE PRUEBAS DE FUNCIÓN SINTÉTICA

Las anomalías en las pruebas de la función sintética del hígado, como el tiempo de protrombina y el nivel de
albúmina sérica, se observan a menudo en pacientes con enfermedad hepática crónica junto con otras anomalías
en las pruebas hepáticas. Estos pacientes deben ser evaluados según el patrón predominante de anomalías en las
pruebas hepáticas. (Consulte 'Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas' más arriba).

Sin embargo, las anomalías aisladas en el tiempo de protrombina o la albúmina suelen deberse a causas distintas
a la enfermedad hepática. La evaluación de estas anomalías se analiza en otra parte. (Consulte "Uso clínico de las
pruebas de coagulación", sección sobre "Tiempo de protrombina (PT) e INR" y "Descripción general de la
proteinuria intensa y el síndrome nefrótico" y "Gastroenteropatía perdedora de proteínas" y "Desnutrición en
niños en entornos de recursos limitados": Evaluación clínica" .)

CUÁNDO CONSULTAR A UN ESPECIALISTA

Se debe considerar la derivación a un gastroenterólogo o hepatólogo para pacientes con elevaciones persistentes
e inexplicables de las pruebas bioquímicas hepáticas (≥2 veces el límite superior normal para aminotransferasas o
1,5 veces el límite superior normal para fosfatasa alcalina) y para pacientes que están siendo considerados para
biopsia hepatica. Utilizamos una estimación conservadora para el límite superior normal de las aminotransferasas
(aproximadamente 30 unidades/L para hombres y 20 unidades/L para mujeres), ya que los límites más altos
informados por muchos laboratorios probablemente subestiman el grado de elevación de las aminotransferasas.
(Ver 'Aminotransferasas' más arriba).

Si las pruebas hepáticas se normalizan o permanecen levemente elevadas (<2 veces el límite superior normal para
las aminotransferasas o menos de 1,5 veces el límite superior normal para la fosfatasa alcalina), el manejo
expectante es razonable en la mayoría de los casos. En estos pacientes, realizaríamos un seguimiento de las
pruebas bioquímicas y funcionales del hígado cada seis meses. Es razonable derivar a estos pacientes a un
gastroenterólogo o hepatólogo si las pruebas bioquímicas del hígado permanecen elevadas sin una explicación
clara, si aumentan posteriormente o si las características específicas del caso lo justifican.

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo
el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces a las directrices de la sociedad: pruebas bioquímicas
hepáticas anormales" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más allá de lo básico".
Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º
a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección
determinada. Estos artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos,
más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los grados 10.º a 12.º y
son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos
educativos para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave
de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: hepatitis inducida por fármacos (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Pruebas bioquímicas y de función del hígado : los análisis de sangre que se obtienen comúnmente para
evaluar la salud del hígado incluyen niveles de enzimas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato
aminotransferasa [AST], fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa), pruebas de función hepática
sintética (albúmina , tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado [INR]) y el nivel de
bilirrubina sérica. (Consulte 'Pruebas bioquímicas y funcionales comunes del hígado' más arriba).

Evaluación inicial de pruebas bioquímicas y funcionales anormales del hígado : la evaluación inicial
incluye la obtención de antecedentes para identificar posibles factores de riesgo de enfermedad hepática y la
 realización de un examen físico para buscar pistas sobre la etiología y signos de enfermedad hepática
crónica. Las pruebas posteriores se determinan en función de la información recopilada de la historia y el
examen físico, así como del patrón de anomalías de las pruebas hepáticas ( tabla 4 y algoritmo 1 ).
(Consulte 'Evaluación inicial' más arriba).

● Patrones de anomalías de las pruebas hepáticas : las anomalías de las pruebas bioquímicas del hígado a
menudo se pueden agrupar en uno de varios patrones: hiperbilirrubinemia hepatocelular, colestásica o
aislada. Los pacientes con un proceso hepatocelular generalmente tienen una elevación desproporcionada
de las aminotransferasas séricas en comparación con la fosfatasa alcalina, mientras que aquellos con un
proceso colestásico tienen los hallazgos opuestos. La bilirrubina sérica puede estar marcadamente elevada
tanto en afecciones hepatocelulares como colestásicas y, por lo tanto, no es necesariamente útil para
diferenciar entre ambas. Se pueden observar pruebas anormales de función sintética tanto con lesión
hepatocelular como con colestasis. (Consulte 'Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas' más arriba).

● Pacientes con aminotransferasas séricas elevadas : en el caso de daño a los hepatocitos, los hepatocitos
liberan ALT y AST, lo que aumenta los niveles séricos. El diagnóstico diferencial de las aminotransferasas
séricas elevadas es amplio e incluye hepatitis viral, hepatotoxicidad por fármacos o toxinas, hepatopatía
alcohólica, isquemia hepática e infiltración maligna. La evaluación debe tener en cuenta los factores de
riesgo de enfermedad hepática del paciente, así como los hallazgos del examen físico que puedan indicar un
diagnóstico particular. La evaluación a menudo implica pruebas de hepatitis viral y enfermedades
autoinmunes ( tabla 4 ). Ocasionalmente, puede ser necesaria una biopsia de hígado. (Ver
'Aminotransferasas séricas elevadas' más arriba).

● Pacientes con colestasis : la colestasis puede desarrollarse en el contexto de una obstrucción biliar
extrahepática o intrahepática ( tabla 5 ). En pacientes con colestasis, la fosfatasa alcalina suele estar
elevada al menos cuatro veces el límite superior normal. Los grados menores de elevación son inespecíficos y
pueden observarse en muchos otros tipos de enfermedades hepáticas, como hepatitis viral, enfermedades
infiltrativas del hígado y hepatopatía congestiva. Los pacientes con un patrón predominantemente
colestásico generalmente se someten a una ecografía del cuadrante superior derecho para caracterizar aún
más la colestasis como intrahepática o extrahepática. (Consulte 'Fosfatasa alcalina elevada' más arriba).

La presencia de dilatación biliar en la ecografía sugiere colestasis extrahepática que puede deberse a cálculos
biliares, estenosis o malignidad. La ausencia de dilatación biliar sugiere colestasis intrahepática. Existen
numerosas causas posibles de colestasis intrahepática ( tabla 5 ), ​que incluyen toxicidad farmacológica,
colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis viral, colestasis del embarazo, colestasis
posoperatoria benigna, enfermedades infiltrativas y nutrición parenteral total . Las pruebas posteriores para
identificar la causa subyacente pueden incluir la comprobación de anticuerpos antimitocondriales,
colangiopancreatografía por resonancia magnética, tomografía computarizada, ecografía endoscópica y/o
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( algoritmo 1 ). (Ver 'Evaluación de fosfatasa alcalina
elevada' más arriba).

● Pacientes con hiperbilirrubinemia aislada : la evaluación de la hiperbilirrubinemia aislada comienza

determinando si la hiperbilirrubinemia es predominantemente conjugada (hiperbilirrubinemia directa) o no
conjugada (hiperbilirrubinemia indirecta). Un aumento de la bilirrubina no conjugada en suero se debe a una
sobreproducción, una alteración de la captación o una alteración de la conjugación de bilirrubina. La
evaluación de la hiperbilirrubinemia no conjugada generalmente implica una evaluación de la anemia
 hemolítica, así como la obtención de antecedentes para determinar si el paciente tiene síndrome de Gilbert.
En un paciente con antecedentes compatibles con el síndrome de Gilbert (p. ej., desarrollo de ictericia
durante momentos de estrés o ayuno), niveles normales de aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina e
hiperbilirrubinemia no conjugada leve (<4 mg/dL), no se requieren pruebas adicionales. . (Consulte
'Hiperbilirrubinemia aislada' más arriba e 'Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta)' más arriba).

Se encuentra una elevación aislada de la bilirrubina conjugada en dos enfermedades hereditarias raras: el
síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor, así como otros trastornos genéticos del transporte de
bilis en niños. Se debe sospechar el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor en pacientes con
hiperbilirrubinemia leve (con una fracción de reacción directa de aproximadamente el 50 por ciento) en
ausencia de otras anomalías en las pruebas bioquímicas hepáticas estándar. Los niveles normales de
fosfatasa alcalina sérica y GGT ayudan a distinguir estas afecciones de los trastornos asociados con la
obstrucción biliar. Diferenciar entre estos síndromes es posible pero clínicamente innecesario debido a su
naturaleza benigna. (Ver 'Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 3576 Versión 67.0

GRÁFICOS

Rango de referencia para la actividad de la fosfatasa alcalina sérica en niños y adolescentes

Rangos normales para la actividad de la fosfatasa alcalina sérica para niños (azul) y niñas (rojo).

Datos de: Laboratorio clínico de referencia de los NIH, disponible en: www.cc.nih.gov/ccc/pedweb/pedsstaff/pedlab.html.

Gráfico 56695 Versión 3.0

Causas de un nivel elevado de lactato deshidrogenasa sérica

Cardíaco Lesión de miocitos

Isquemia de demanda
Traumatología, cirugía cardiovascular.
Toxinas
Infección (miocarditis, fiebre reumática)
Drogas (alcohol, quimioterapia, cocaína, metisergida, monóxido de carbono)

Congestión hepática
Insuficiencia cardiaca

Hemólisis
válvulas protésicas

Trastornos del sistema nervioso Meningitis bacterial

central Hemorragia cerebral
Trombosis venosa cerebral

Inducido por drogas Agentes neurolépticos (síndrome neuroléptico maligno)

Retiro de L-Dopa o agonista de dopamina.
síndrome serotoninérgico
Hipertermia maligna
Drogas recreativas
Miopatías (colchicina, antimaláricos, hipocolesterolemiantes, cocaína, alcohol,
glucocorticoides)

Endocrino hipotiroidismo
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Infarto muscular diabético

Gastrointestinal Pancreatitis aguda

Obstrucción intestinal
Hepatitis aguda temprana
hepatitis isquémica

hematológico Anemias hemolíticas

Heredado (esferocitosis, anemia de células falciformes, deficiencia de enzimas de
los glóbulos rojos)
Adquirida (anemia hemolítica microangiopática, HPN, hemólisis inmune)

Eritropoyesis ineficaz
Anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico.
Deficiencia de hierro
Mielofibrosis primaria

Infección Neumonía por Pneumocystis (tardía)

Tuberculosis
Malaria
 Parásito
Legionelosis
histoplasmosis
toxoplasmosis

Malignidad Leucemias
Linfomas
Tumores sólidos (tumores de células germinales testiculares)
Síndrome de lisis tumoral (gran carga tumoral)

neuromuscular Miopatías (heredadas, adquiridas, medicamentosas)

Parálisis periódicas

El embarazo Preeclampsia
Masa anexial en el embarazo
Síndrome de Hellp

Pulmonar Embolia pulmonar, infarto.

Proteinosis alveolar pulmonar

Renal Infarto renal

reumatológico dermatomiositis
MCTD
Artritis reumatoide
esclerodermia
Síndrome de Sjogren
LES

Trauma rabdomiólisis
Cirugía

vasculitis Poliarteritis nudosa

Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (vasculitis de Churg-Strauss)
Granulomatosis con poliangeítis [de Wegener]
síndrome de behcet
sarcoidosis

Elevación idiosincrásica de LDH La presencia de macro-LDH (LDH combinada con una inmunoglobulina), no asociada con
ningún síntoma o enfermedad en particular.

HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas; ECMT:
enfermedad mixta del tejido conectivo; LES: lupus eritematoso sistémico; LDH: lactato deshidrogenasa.

Gráfico 98392 Versión 2.0

Algunas condiciones hepatocelulares que pueden producir ictericia.

Hepatitis viral

Hepatitis A, B, C, D y E

Virus de Epstein Barr

Citomegalovirus

Alcohol

Drogas

Predecible, dependiente de la dosis (p. ej., paracetamol)

Impredecible, idiosincrásico (muchas drogas)

Toxinas ambientales

Cloruro de vinilo

Té de arbusto de jamaica - alcaloides de pirrolizidina

Setas silvestres - Amanita phalloides o verna

hepatitis autoinmune

enfermedad de wilson

Isquemia (p. ej., síndrome de Budd-Chiari, hepatitis isquémica)

Hepatopatía congestiva (p. ej., por insuficiencia cardíaca derecha)

Gráfico 77337 Versión 5.0

Diagnóstico diferencial de aminotransferasas séricas leve y moderadamente elevadas (<15
veces el límite superior de lo normal)

enfermedad hepática Enfermedad no hepática

ALT predominante (AST/ALT <1) AST predominante (AST/ALT ≥1)

Lesión hepática inducida por fármacos Hepatitis asociada al alcohol Lesión muscular (ejercicio extenuante,
miopatía)

Hepatitis viral crónica (VHB, VHC) Cirrosis debida a hepatitis viral o NAFLD insuficiencia suprarrenal

Daño hepatocelular ocupacional enfermedad de wilson Infarto de miocardio, insuficiencia

relacionado con toxinas cardíaca.

hepatitis autoinmune Anorexia nerviosa

NAFLD Enfermedad de tiroides

Desordenes genéticos Enfermedad celíaca

enfermedad de wilson
hemocromatosis
Deficiencia de alfa-1 antitripsina

hepatopatía congestiva Macro-AST

Infiltración maligna del hígado.

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;
NAFLD: enfermedad del hígado graso no alcohólico.

Gráfico 97018 Versión 7.0

Evaluación de elevación crónica leve aislada de aminotransferasas séricas*

Paso 1: evaluación inicial

Revisar posibles vínculos con medicamentos, terapias a base de hierbas o drogas recreativas.

Detección de abuso de alcohol (antecedentes, instrumentos de detección, relación AST/ALT >2:1)

Obtener serología para hepatitis B y C (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-VHC)

Detección de hemocromatosis (Fe/TIBC >45%)

Evaluar hígado graso (AST/ALT generalmente <1, obtener ecografía RUQ)

Paso 2: Evaluación de segunda línea (si la evaluación inicial no es reveladora)

Considere la hepatitis autoinmune, particularmente en mujeres y en aquellas con antecedentes de otros trastornos
autoinmunes (verifique la electroforesis de proteínas séricas; obtenga ANA y ASMA si son positivos)

Obtener pruebas de función tiroidea (TSH si se sospecha hipotiroidismo; de lo contrario, obtener concentraciones séricas de
TSH, T4 libre y T3)

Considere la posibilidad de enfermedad celíaca (especialmente en pacientes con antecedentes de diarrea o deficiencia de
hierro inexplicable: anticuerpos séricos IgA anti-transglutaminasa tisular)

Paso 3: Evaluación de causas poco comunes (si la evaluación de segunda línea no es reveladora)

Considere la posibilidad de enfermedad de Wilson, especialmente en menores de 40 años (verifique la ceruloplasmina sérica
evalúe los anillos de Kayser-Fleischer)

Considere la deficiencia de alfa-1 antitripsina, especialmente en pacientes con antecedentes de enfisema desproporcionados
con su edad o antecedentes de tabaquismo (obtenga el nivel de alfa-1 antitripsina)

Considere la insuficiencia suprarrenal (cortisol sérico y ACTH plasmática a las 8 a.m., prueba de estimulación con dosis altas
de ACTH)

Excluir trastornos musculares (obtener creatina quinasa o aldolasa)

Paso 4: Obtenga una biopsia de hígado u observe (si no se identifica ninguna fuente después de los pasos
1 a 3)

Observe si ALT y AST están menos del doble elevados

De lo contrario, considere una biopsia de hígado.

AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-HBs:
anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-HBc: anticuerpo contra el antígeno central de la hepatitis B;
anti-VHC: anticuerpo contra el virus de la hepatitis C; Fe: hierro; TIBC: capacidad total de fijación de hierro; RUQ: cuadrante
superior derecho; ANA: anticuerpos antinucleares; ASMA: anticuerpos antimúsculo liso; TSH: hormona estimulante del
tiroides; IgA: inmunoglobulina A; ACTH: corticotropina.

* Leve se define como entre 2 y 10 veces el límite superior de lo normal; crónico se define como más de seis meses.

Gráfico 68475 Versión 11.0

Causas de una fosfatasa alcalina elevada

Elevación marcada ¶
Obstrucción biliar extrahepática
(≥4 veces el límite
superior de lo Coledocolitiasis (la más común)
normal) * Sin complicaciones
Complicado (pancreatitis biliar, colangitis aguda)

Obstrucción maligna
Páncreas
Vesícula biliar
Ampolla de Vater
Conducto biliar
Metástasis a ganglios linfáticos perihiliares

Estenosis biliares
Colangitis esclerosante primaria con estenosis del conducto biliar extrahepático
Complicaciones después de procedimientos invasivos.
Pancreatitis crónica con estenosis del conducto biliar distal
Estenosis de la anastomosis biliar tras un trasplante de hígado

Infecciones
colangiopatía del SIDA
lombriz intestinal
trematodos hepáticos

colestasis intrahepática
Δ
Fármacos y toxinas asociados con la colestasis
Δ
Colangitis biliar primaria
Δ
Colangitis esclerosante primaria

Colestasis intrahepática del embarazo

Colestasis postoperatoria benigna

Nutrición parenteral total

Δ
Enfermedades infiltrativas
Amilosis
Linfoma
sarcoidosis
Tuberculosis
Absceso hepático
Δ
Carcinoma metastásico en el hígado

Rechazo de aloinjerto hepático

Otras colangiopatías (p. ej., colangiopatía IgG4, colangiopatía isquémica, COVID-19)

Hepatitis asociada al alcohol

Enfermedad de células falciformes (crisis hepática)

◊
Causas no hepáticas
 Hiperfosfatemia transitoria de la infancia y la niñez.

Elevación moderada Causas hepáticas

(<4 veces el límite
superior normal) Inespecífico, observado en todo tipo de enfermedades hepáticas, incluidas:
Hepatitis: viral, crónica, alcohólica.
Cirrosis
Enfermedades infiltrativas del hígado.
Estados de hipoperfusión: sepsis, insuficiencia cardíaca.
◊
Causas no hepáticas

Fisiológico (niños y adolescentes)

Tercer trimestre de embarazo

Afluencia de fosfatasa alcalina intestinal después de ingerir una comida grasa (individuos con tipo
de sangre O o B)

Alto recambio óseo

Crecimiento
Fracturas curativas
osteomalacia
Enfermedad de Paget del hueso
Sarcoma osteogénico, metástasis óseas.
Hiperparatiroidismo
hipertiroidismo

enfermedad extrahepática
metaplasia mieloide
Peritonitis
Diabetes mellitus
tiroiditis subaguda
Úlcera gástrica (sin complicaciones)
Tumores extrahepáticos
Osteosarcoma
Pulmón
Gástrico
Cabeza y cuello
Célula renal
ovario
Uterino
linfoma de Hodgkin

* El valor de la fosfatasa alcalina puede variar y ser <4 veces el límite superior normal en ocasiones (p. ej., al principio del
proceso de la enfermedad).

¶ Puede provocar una elevación aislada de la fosfatasa alcalina hepática en caso de obstrucción parcial.

Δ Puede provocar una elevación aislada de la fosfatasa alcalina hepática.

◊ La fosfatasa alcalina puede derivarse de varios sitios, incluidos el hígado, los huesos, la placenta del tercer trimestre, el
intestino y los riñones. Una elevación de la fosfatasa alcalina con una gamma-glutamil transpeptidasa o 5'-nucleotidasa
normal sugiere una fuente no hepática de fosfatasa alcalina.

Gráfico 99099 Versión 8.0

Evaluación de fosfatasa alcalina sérica elevada

AMA: anticuerpos antimitocondriales; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía

por resonancia magnética; LSN: límite superior de lo normal.

Gráfico 78223 Versión 9.0

Clasificación de la ictericia según tipo de pigmento biliar y mecanismo.

Hiperbilirrubinemia no conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada (continuación)

Aumento de la producción de bilirrubina * Colestasis extrahepática (obstrucción biliar)

Hemólisis extravascular coledocolitiasis

Extravasación de sangre a los tejidos. Tumores intrínsecos y extrínsecos (p. ej.,

colangiocarcinoma, cáncer de páncreas)
Hemólisis intravascular
Colangitis esclerosante primaria
diseritropoyesis
colangiopatía del SIDA
enfermedad de wilson
Pancreatitis aguda y crónica.
Alteración de la captación de bilirrubina hepática
Estenosis después de procedimientos invasivos.
Insuficiencia cardiaca
Ciertas infecciones parasitarias (p. ej., Ascaris
Derivaciones portosistémicas
lumbricoides , trematodos hepáticos)
Algunos pacientes con síndrome de Gilbert
colestasis intrahepática
¶
Ciertos medicamentos – Rifampicina, probenecid,
Hepatitis viral
ácido flavaspádico, bunamiodil
Hepatitis asociada al alcohol
Conjugación alterada de la bilirrubina
Esteatohepatitis no asociada al alcohol
Síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II
Hepatitis crónica
síndrome de gilbert
Colangitis biliar primaria
Recién nacidos
Medicamentos y toxinas (p. ej., esteroides alquilados,
hipertiroidismo
clorpromazina, medicamentos a base de hierbas [p. ej.,
Etinilestradiol té de arbusto de Jamaica], arsénico)
Enfermedades hepáticas: hepatitis crónica, cirrosis Sepsis y estados de hipoperfusión.
avanzada.
Enfermedades infiltrativas (p. ej., amiloidosis, linfoma,
Hiperbilirrubinemia conjugada sarcoidosis, tuberculosis)

Defecto del transporte canalicular de aniones Nutrición parenteral total

orgánicos.
colestasis postoperatoria
Síndrome de Dubin-Johnson
Después del trasplante de órganos
Defecto de la recaptación sinusoidal de bilirrubina
conjugada Crisis hepática en la anemia de células falciformes

síndrome del rotor El embarazo

Enfermedad hepática terminal

SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

* La concentración de bilirrubina sérica suele ser inferior a 4 mg/dL (68 mmol/L) en ausencia de enfermedad hepática
subyacente.

¶ La hiperbilirrubinemia inducida por fármacos generalmente se resuelve dentro de las 48 horas posteriores a la suspensión
del fármaco.

Gráfico 55607 Versión 13.0

