UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD

Anamnesis

Paciente Aldaz Padilla Pilar Amparo, casada, de 24 años de edad , nacida y residente en
Ambato ciudadela Cumanda pasaje Española 204 y Camino el rey ,católica, mestiza .
escolaridad secundaria incompleta , de lateralidad diestra, ocupación agricultora ,
grupo ,sanguíneo o rh positivo. Teléfono 032418992

MOTIVO DE CONSULTA

Sialorrea, claudicación.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro evolutivo , teniendo como fecha real y aparente una hora
aproximadamente, caracterizado por sialorrea que al inicio del cuadro es de escasa cantidad .
Tras 60 minutos aproximadamente el cuadro sialorrèico se torna abundante y acompañado
de espumosa, causado por la ingesta de aproximadamente media tasa (125 ml) de
insecticida cuyo nombre no refiere. Al cabo de 30 minutos aproximadamente de la ingesta del
toxico el cuadro se acompaña de claudicación ( imposibilidad mantenerse pie) y astenia
generalizada, incontinencia fecal por un episodio e incontinencia urinaria por un episodio ,
por lo que es traída por familiar (tía ) a esta casa de salud en donde tras la administración de
carbón activado se decide su ingreso .

El cuadro ha ido evolucionando favorablemente con la desaparición de la sialorrea pero con

la aparición de vértigo, actualmente se encuentra en la sala general de mujeres, consiente y
alerta.

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

General

 DOLOR.- no refiere
 FIEBRE.- no se evidencia
 ASTENIA.- desde aproximadamente 3 horas
 ANOREXIA.- desde aproximadamente 3 horas
 PERDIDA DE PESO: no refiere

RESPIRATORIO
Disnea No refiere
Cianosis No refiere
Tos Moderada
Expectoración No refiere
Hemoptisis No refiere

APARATO

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 1
 CIRCULATORIO
Palpitaciones No refiere
Edema ascitis No refiere
Sincopes y lipotimias Lo referido en
enfermedad
actual
Palidez o rubicundez Positiva
Dolor de esfuerzo en Claudicación
piernas

APARATO DIGESTIVO
trastornos de la masticación No refiere
Secreción salival Abundante
Halitosis No refiere
Anorexia No refiere
ESOFAGO
Disfagia No refiere
Odinofagia No refiere
Pirosis No refiere
Regurgitación No refiere
ESTOMAGO Y DUODENO
Náuseas Positivo
Vómito No refiere
Hematemesis No refiere
Acidismo No refiere
Aerofagia No refiere
Eructos No refiere
Hipo No refiere
YEYUNO ILEON Y COLON
Diarrea No refiere
Estreñimiento No refiere
Melenas No refiere
Meteorismo No refiere
Incontinencia fecal por una
Características Físicas de las Heces ocasión
SIGMA RECTO Y ANO
Tenesmo No refiere

HIGADO Y VIAS BILIARES

Ictericia No refiere
Acolia No refiere
Coluria No refiere
BAZO

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 2
Pesantez en hipocondrio izquierdo No refiere

URINARIO
Volumen urinario Normal
Ritmo y frecuencia urinaria Dos veces al día
Disuria No refiere
Tenesmo vesical No refiere
Incontinencia Por una ocasión
Enuresis No refiere
Oliguria No refiere
Poliaquiuria No refiere
urgencia urinaria No refiere
Características físicas de la orina Normal
Características del Chorro Normal

ENDOCRINO
Cambios en el Aspecto de la cara o cuerpo No refiere
Cambios del color de la piel No refiere
Alopecia No refiere
Sudor En cantidad moderada
Percepciones la Temperatura Ambiental No refiere
Temblores No refiere
Contracturas musculares No refiere
Fuerza muscular Disminuida en piernas
Sed No refiere
Cambios cuantitativos y cualitativos de la dieta No refiere

NERVIOSO
No refiere
Disestesias Parestesias
Convulsiones No refiere
Parecias No refiere
Trastornos de la conciencia y sueño No refiere
Memoria No refiere
Cambios de carácter y temperamento No refiere

LOCOMOTOR
Tumefacción articular No refiriere
Motilidad articular No refiere

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 3
Ruidos Articulares No refiere

APARATO OCULAR
Agudeza visual Normal
Escotomas No refiere
visión de colores No refiere
Nictalópia No refiere
Ardor ocular No refiere
Lagrimeo No refiere

FARINGE
Ardor No refiere
Respiración Bucal No refiere
LARINGE No refiere
Cambios de la vos , disfonía No refiere
Carraspeo No refiere
FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Obstrucción No refiere
Secreciones No refiere
Epistaxis No refiere
Olfacción Normal

APARATO AUDITIVO
Secreciones No refiere
Audición Normal
Acúfenos No refiere
Vértigo Lo referido en enfermedad actual

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN:

Dos a tres veces al día, alimentación hipo proteica hipo calórica. Almuerzo a las 13 horas ,
merienda a la 21 horas. En poca cantidad, excesivamente condimentada. Merienda
acompañada de café instantáneo , una tasa bien cargada

MICCIÓN

4 En lugar aseado (su casa) 2 veces durante el día, en poca cantidad , y de coloración
amarillo.

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 4
DEFECACIÓN

En lugar aseado (su casa) 2 veces al día, heces de características normales

SUEÑO

7 horas de sueño diarias, sueño reparador

ALCOHOL

En cantidad muy escasa , en ocasiones especiales (bebedor social) ,generalmente una botella
de cerveza

TABACO (-)

DROGAS (-)

SEDANTES (-)

OTROS MEDICAMENTOS (-)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Enfermedades de 1 a 4 años: Enfermedades respiratorias a repetición

Enfermedades etapa escolar: Negativo

Enfermedades etapa adolescencia: Negativo

Enfermedades en la etapa adulta y en el trabajo : Abortos espontáneos a repetición ( 3)

Sarampión : No sabe

Rubiola: No sabe

Hepatitis: A los 7 años

Viruela: No

Tosferina: No

Fiebre tifoidea: No

Varicela: En etapa infantil no recuerda edad

Difteria: No

Fiebre reumática: No

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 5
Escarlatina: No

Paperas: No

Vacunas: Todas las vacunas correspondientes en etapa infantil y escolar

Antitetánica : En etapa adulta (dos dosis hace un año)

ANTECEDENTES RESPIRATORIOS:

Asma bronquial : No

Gripes a repetición: En etapa infantil

Epistaxis frecuentes : No

Amigdalitis frecuente: En la niñez

Bronquitis: No recuerda

Neumonias :No

Tuberclosis: No

Hemoptisi : No

ANTECEDENTES CIRCULATORIOS

Angina de pecho: Infarto de miocardio

Hipertensión arterial: No

ANTECEDENTES URINARIOS

Glomerulonefritis : No

Pielonefritis: No

Litiasis: No

Infección Urinaria: A los 15 años

ANTECEDENTES DIGESTIVOS

Gastritis : no

Ulcera péptica : No

Hematemesis : No

Melenas: No

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 6
Enterocolitis: No

Disentería diarreas: No

Parasitosis: No

ANTECEDENTES ALERJICOS: No refiere

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: No refiere

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: No refiere

HOSPITALIZACIONES: No refiere

ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS

Hijos vivos 3

Hijos muertos 0

Partos 3

Gestas 3

Abortos 0

Menarquia 14 años

Fecha de ultima menstruación : 18 de septiembre del 2012

ETS : Negativo

Parejas sexuales : 1

Papanicolaou : Negativo

Actividad sexual : Positiva

Mamografía: Negativo

Colposcopia : Negativo

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Tuberculosis : Negativo

Diabetes mellitus: Negativo

Hipertensión: Negativo

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 7
Carcinomas: Negativo

Hepatopatías: Negativo

Nefropatías: Negativo

Enfermedades crónicas : Negativo

Enfermedades metabólicas: Negativo

Asma: Negativo

Enfermedades hematológicas: Negativo

Sífilis: Negativo

CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA

Paciente refiere vivir en casa propia de cemento armado techo de loza ; caza de 1 piso de
altura , cuenta con 4 habitaciones en donde viven 7 personas cuenta con todos los servicios
básicos y buenas relaciones intrafamiliares.

Mascotas 3 perros extra domiciliarios.

Padilla
Aldaz Josefina
Neptalì

Aldaz
Padilla Yancur
Pilar
Milton
Amparo

Aldaz
Padilla Aldaz
Víctor Padilla
Manuel Martha Yancur Justin

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Emergencia

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 8
  Talla: 1,58 m (aproximada mente)
 Temperatura : 36 grados
 Frecuencia cardiaca: 107 por minuto
 Frecuencia respiratoria :28

Piso dos días después

 Talla: 1,58 m (aproximada mente)
 Temperatura : 36.3 grados
 Frecuencia cardiaca: 115 por minuto
 Frecuencia respiratoria :30
 Tención arterial 100/60

Paciente cuya edad real concuerda con la aparente, a febril, con sintomatología de
atropinisación (al momento del examen )

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Piel y tegumentos:

Inspección: facies rubicunda

Palpación: piel caliente, elástica semihidratada

Cabeza:

Inspección: Normo cefálica, cabello de implantación normal ,de acuerdo con edad y
sexo,

Palpación: cabello fino, algo desprendible a la tracción.

Oídos:

Inspección: Pabellones auriculares de implantación y forma normal, conducto auditivo

externo permeable, presencia de cerumen en ambos CAEs.

Palpación: sin dolor a la palpación.

Ojos:

Inspección: cejas de distribución en línea recta, de cantidad conservada y, pestañas en

buen estado general, conjuntivas rosadas, lisas y húmedas, con escleras algo
congestivas , pupila midriática ,reflejo consensual conservado, agudeza visual
conservada, iris de color café,

Palpación: globos oculares de tención normal .

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 9
Nariz:

Inspección: fosas nasales permeables, pirámide de implantación normal sin lesiones,

no existe desviación de tabique.

Palpación: no existe presencia de dolor a la palpación en nariz y senos paranasales.

Boca:

Inspección: labios de color rosado ,mucosas semihidratadas rosadas lisas , encías

rosadas húmedas lisas , dientes en buen estado de conservación, paladar blando y
paladar duro en buen estado de conservación rosado húmedo liso , velo del paladar
móvil , amígdalas no hipertróficas .

Orofaringe:

Inspección: no congestiva

Cuello:

Inspección: pequeño, cilíndrico ,simétrico , con movimientos pasivos y activos

conservados, el color de piel del cuello guarda relación con el resto del cuerpo,.

Palpación: tiroides palpable grado 0A, suave, asciende en la deglución, de tamaño

normal, sin adenopatías. músculos del cuello suaves no dolorosos a la palpación

Tórax:

Inspección: simétrico sin lesiones aparentes, la piel del tórax guarda relación con el
resto del cuerpo, sin presencia de fistulas ni cicatrices, tejido celular subcutáneo normal
músculos normales.

Palpación: no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas,

expansibilidad conservada.

Pulmones:

Inspección: tórax normal, respiración rítmica toracoabdominal, FR 30 por min.

Palpación: no existe atrofia de la piel ni disminución del tejido celular subcutáneo, sin
presencia de edemas ni enfisemas subcutáneos, expansión pulmonar normal, frémito
conservado.
Percusión: sonoridad pulmonar normal.

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 10
 Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmones, no se
escuchan ruidos sobreañadidos.

Corazón:

Palpación: sincronía de los latidos con el pulso, FC 115 por min.

Percusión: tonos de sub matidez en región precordial.

Auscultación: corazón rítmico, latidos normofonéticos en tono timbre e intensidad en

dos tonos, no soplos.

Abdomen:

Inspección: Abdomen de características normales. Sin evidencia de abombamientos

circunscritos o difusos o redes venosas colaterales

Palpación: Suave, depresible, no dolorosa a la palpación superficial y profunda ,

Percusión: Timpanismo.

Auscultación: RHA presentes 8 por min.

Región lumbar:

Inspección: simétrica sin desviaciones de columna vertebral, no se evidencian lesiones.

Palpación: Poco dolorosa,a la palpación superficial en flanco derecho e izquierdo,

puño percusión positiva, puntos ureterales superiores y medios negativos

Extremidades:

Inspección: de color coherente al resto del cuerpo, sin lesiones evidentes simétricas, no
edematosa ,

Palpación: Sin presencia de edemas ,sensibilidad profunda, y superficial conservada,

fuerza , movilidad conservada. llenado capilar de 3 segundos en dedos anulares
reflejos osteotendinosos conservados ,Tono y Trofismo conservados , pulsos distales
presentes. Reflejos
osteotendinosos

Pulsos periféricos

Pulso temporal (+++/+++)

Pulso humeral (+++/+++)
+++ +++
OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 11
+++ +++

+++ +++
Pulso Radial (+++/+++)
Pulso femoral (+++/+++)
Pulso Pedio (+++/+++)
Pulso tibial anterior (+++/+++)

EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL: Paciente deprimida ,despierto, lúcido alerta,

consiente, orientada en tiempo espacio y orientado en persona. Reflejos osteotendinosos
conservados , pares craneales valorados del I al XII encontrándose normales. Glasgow 15/15

Apertura Respuesta verbal Respuesta motora

ocular

espontan 4 espontanea 5 obedece ordenes 6

ea

al X respuesta x al estímulo doloroso X

estimulo desordenada localizando el mismo

al X respuesta x retirada al estímulo X

estimulo incomprensible doloroso , no localiza
doloroso el mismo
ausente X Solo emite X flexional estímulo X
sonidos doloroso decorticación

ausente X extensión al estímulo x

doloroso ,
descerebración
X ausente X

Total 15/
15

Funciones superiores
Memoria inmediata , mediata y tardía: Disminución de la
memoria meidata
( no recuerda las
circunstancias de
su intoxicación
Lenguaje : hablado , corporal : Conservado
Calculo : Conservado
Juicio : Conservado
Gnosis Conservada
Praxis : Conservada

Examen motor

marcha No
valorada

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 12
tono Conservad
o
trofismo conservado
fuerza conservado
reflejos osteotendinosos conservado
otros signos Ausentes

Sensibilidad

sensibilidad superficial Conservada

sensibilidad profunda Conservada

Examen cerebelo

dismetría Negativo
Adiadocosinesia Negativo
síndrome cerebeloso Negativo
Sistema extrapiramidal sin movimientos involuntarios

Signos y síntomas

SIGNOS SÍNTOMAS
Sialorrea Claudicación
Tos Tos
Astenia
Nausea
Sudoración
Lagrimeo Lagrimeo
Midriasis
Rubicundez
Piel seca
Memoria mediata alterada
APARATO ENFERMEDA
AFECTO SINDROME D
Glandular
Neuro muscular
Digestivo
OTORRINOLARINGOLOGIA Colinérgico
Pá gina 13 Intoxicación
Nicotínico exógena
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

INTOXICACION POR Órgano fosforado

PARAQUIAT

Síndrome muscarínico Síndrome nicotínico

Lagrimeo x Cefalea

Sudoración x Hipertensión x

Incontinencia urinaria x

Diarrea x

Molestias gastrointestinales x

dolor torácica

bronco constricción

Bradicardia Taquicardia x

Visión borrosa

Incontinencia fecal x Incontinencia fecal x

sialorrea Sialorrea

nausea x Nauseas x

orina turbia

tenesmo

tos x Tos x

Disnea

anorexia x Anorexia x

vomito Vomito

Arritmia

Midriasis x

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 14
 Calambres

diaforesis Debilidad x

cefalea
palidez Palidez
ansiedad Risibilidad
cefalea Cefalea
hiperemia conjuntival
Letargo Somnolencia
Mialgias
Parálisis facial
Ataxia
Coma
Confusión
Depresión
Convulsiones
Parálisis respiratoria
Miosis
Rinorrea
Broncorrea
Mareos x
4 9 5

DIAGNOSTICO:

Intoxicación exógena por carbamatos e intento de suicidio

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

29/07/2014

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 15
Hematocrito: 38,2 mg/dl ………normal

Hemoglobina : 13,1 mg/dl……….normal

Segmentados :72% …….. normal

Eosinófilos : 2% ………normal

Linfocitos : 26% …….normal

Hemoglobina corpuscular media :13,3 pg .…..bajo

Concentración de hemoglobina corpuscular : 34,3 pg ……normal

TTP: 47 ……..elevado

TP : 13 SEG …………normal

Plaquetas: 380000

UROANALISIS

Densidad : 120 normal

Ph: 5 normal

Proteínas : 15 mg/dl anormal

Piocitos : 3-5

Eritrocitos : 6-1

Bacterias : +

Cetonas : +

Química sanguínea

Glucosa … 263 mg/dl

Urea : 22, 2 mg/dl

Creatinina : 0.87

Bun 10

Bilirrubina indirecta 0,72

Buliruvina directa: 0.20

Amilasa : 70mg /dl

AST 24mg/dl

ALT 30mg/dl

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 16
Gasometría

Ph: 7,30

PO2 : 62

Pco2: 27

Bicarbonato: 17,5

Saturación: 91,2

Colinesterasa: 3020 ( 3160 – 7700)

Emergencia 29/07/2014

 Ss 0.9% intravenoso mantenimiento

 Atropina 1 mg cada 5 minutos
 Lavado gástrico

Piso

1) Npo
2) Control de signos vitales cada 12 horas
3) Atropina 1 mg intravenoso cada 30 minutos
4) Omeprazol 40 mg iv QD
5) Ketorolaco 30mg intra venoso PRN
6) Metoclopramida 10 mg intravenoso PRN
7) O2 0’3 litros por cn permanente
8) N acetil cisteína 300 mg intravenoso cada 8 horas

30/07/2014

1) Control de signos vitales

2) Contontrol de atropinisacion cada hora
3) Solucion salina 0.9% 1000 cc intra venoso cada 12 horas
4) Atropina 1 mg i mg cada hora
5) Omeprazol 40 mg intravenoso QD
6) Ketorolaco 30 mg iv PRN
7) Difenhidramina 10 mg intra venoso PRN
8) O2 3 litros por CN permanente

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 17
 9) N acetil sisteina 300 mg intravenoso cada 8 horas
10) Control de tencion arterial cada hora

Impresión diagnostica: intoxicación exógena por órgano fosforado + intento de suicidio

Paciente descansa tranquila al momento refiere pirrosis

VISITA DIURNA

31/07/2014

S : paciente refiere descansar tranquila sin molestias

O: Tencion arterial 100/60 frecuencia cardiaca 76latidos por minuto , frecuencia respiratoria 18
por minuto

Paciente vigil orientada , mucosa oral húmeda,

Pulmones : murmullo vesicular conservado

Cardiaco: ruidos cardiacos normales normales en tono timbre e intensidad R1 R2

conservados sin soplos

Abdomen suave depresible no dolorosa a la palpación profunda y superficial

Impresión diagnostica: intoxicación exógena por órgano fosforado + intento de suicidio

Paciente descansa tranquila al momento

VISITA NOCTURNA

31/07/2014

S : paciente refiere descansar tranquila sin molestias

O: Tencion arterial 110/80

Frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto

frecuencia respiratoria 16 por minuto

paciente vigil orientada , mucosa oral húmeda,

Pulmones : murmullo vesicular conservado

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 18
Cardiaco: ruidos cardiacos normales normales en tono timbre e intensidad r1 r2 conservados
sin soplos

Abdomen suave depresible no dolorosa a la palpación profunda y superficial

Rp

1) Dieta blanda
2) Control de signos vitales
3) Solución salina 0,9 % 1000 cc intra venoso cada 24 horas
4) Omeprazol 40 mg intra venoso QD
5) Atropina 1mg cada 12 horas
6) Ketorolaco 30 mg intra venoso PRN

OTORRINOLARINGOLOGIA Pá gina 19