Valoracion Cefalocaudal

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Valoración cefalocaudal
Farmacología (Bachillerato (México))
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Contenido
1. Introducción
2. Valoración de la piel.
3. Valoración del pelo.
4. valoración de las uñas.
5. Valoración de Cráneo y cara.
5.1. Deformaciones del cráneo
5.2. Alteraciones de la cara
5.3. Valoración
6. Valoración de ojos y visión.
6.1. Problemas oculares
6.2. Valoración
7. Valoración de oídos y audición.
7.1. Perdida de audición
7.2. Valoración
8. Valoración de nariz.
9. Valoración de boca.
9.1. Glándulas salivales
9.2. Problemas en la boca
9.3. Valoración
10. Valoración de cuello.
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11. Valoración del tórax.
12. Valoración de mamas.
13. Valoración del abdomen.
14. Valoración del sistema musculoesquelético.
15. Valoración del sistema nervioso.
16. Valoración de los genitales femeninos y la región inguinal.
17. Valoración de los genitales masculinos y la región inguinal.
18. Valoración del recto y el ano.
19. Conclusión.
20. BIBLIOGRAFÍAS.
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1. INTRODUCCIÓN
En la valoración cefalocaudal se utilizan diversos métodos, como la inspección,

que es el control de las condiciones y requisitos para poner en marcha servicios
sanitarios y la palpación simultánea, que es la acción de percibir o sentir con las
manos, sin embargo, también la auscultación, que nos ayuda a explorar algunas
anomalías de sonidos que se producen en nuestro cuerpo, para poder explorar el
cráneo, la cara, los oídos, la nariz, la boca, faringe y cuello.
Para cada parte de la cabeza, se necesitan diversas formas de valoración y

equipo especial, Durante la valoración se tienen que tomar en cuentas las reglas
básicas, como el lavado de manos y el trato adecuado al paciente, para darle un
ambiente confortable y seguro para poder hacer la valoración de una manera
adecuada.
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2. LA PIEL
La valoración de la piel se hace mediante inspección y palpación. Toda la
superficie cutánea puede valorarse en un solo tiempo o a medida que se vaya
valorando cada parte del cuerpo.
En algunos casos se puede usar también el sentido del olfato para detectar olores
poco habituales de la piel, que suelen ser más evidentes en los pliegues cutáneos
o en las axilas. Un olor corporal acre suele deberse a mala higiene, a hiperhidrosis
(sudoración excesiva) o a bromhidrosis (sudoración maloliente).
La palidez: es el resultado de una circulación sanguínea o de una cantidad de
hemoglobina insuficientes, con la consiguiente reducción de la oxigenación del
tejido.
La cianosis (un tono azulado): es más visible en los lechos de las uñas, los labios
y la mucosa oral.
La ictericia (una coloración amarillenta): puede manifestarse primero en la
esclerótica de los ojos y a continuación en las mucosas y la piel. Hay que tener
cuidado de no confundir la ictericia con la pigmentación amarilla normal de la
esclerótica de las personas de piel oscura.
El eritema: es un enrojecimiento que se asocia a diversas erupciones.
Hiperpigmentación (aumento de la pigmentación) e hipopigmentación (disminución
de la pigmentación) debidos a cambios en la distribución de la melanina (el
pigmento oscuro) o en la función de los melanocitos de la epidermis.
Vitíligo: aparece como parches de piel hipopigmentada, se debe a la destrucción
de los melanocitos de la zona afectada.
El edema: es la presencia de un exceso de líquido intersticial. La zona aparece
tumefacta, brillante y tensa, y tiende a blanquear el color de la piel o, si va
acompañado de inflamación, a enrojecerla.
Ejecución
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar
la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al
paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cómo puede
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cooperar. Se le explica cómo se usarán los resultados en la planificación de los

cuidados o tratamientos posteriores.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados
para el control de la infección.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se pregunta si el paciente ha tenido antecedentes de dolor o prurito, presencia
y diseminación de lesiones, equimosis, abrasiones, manchas pigmentadas,
experiencias previas de problemas cutáneos, signos clínicos asociados.
5. Inspección del color de la piel (se valora mejor con luz natural y en áreas no
expuestas al sol).
6. Inspección de la uniformidad del color de la piel.
7. Valoración del edema, si existe (es decir, localización, color, temperatura, forma
y grado en el que la piel permanece deprimida o con fóvea cuando se presiona
con un dedo). La medición de la circunferencia de la extremidad con una cinta
métrica puede ser útil para comparaciones futuras.
8. Inspección, palpación y descripción de las lesiones cutáneas. Si las lesiones

son abiertas o drenan hay que ponerse guantes. Se palpan las lesiones para
determinar su forma y textura y se describe su localización, distribución, color,
configuración, tamaño, forma, tipo o estructura.
Escala para medición de edema:
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9. Observación y palpación de la humedad de la piel.
10. Palpación de la temperatura cutánea. Usando el dorso de los dedos, se

compara la de las dos manos y los dos pies.
11. Registro de la turgencia de la piel (plenitud o elasticidad) elevando y
pellizcando la piel en una extremidad.
12. Documentación de las observaciones en la anamnesis del paciente usando
impresos o listas de comprobación complementadas por notas descriptivas en los
casos adecuados. Dibujo de la localización de las lesiones cutáneas en diagramas
de la superficie corporal.
3. EL PELO
La valoración del pelo del paciente se hace mediante la inspección, teniendo en

cuenta las modificaciones debidas al desarrollo y las diferencias étnicas y la
determinación de las prácticas individuales del cuidado del pelo y los factores que
influyen en ellas. Gran parte de la información sobre el pelo puede obtenerse
interrogando al paciente.
El pelo normal es elástico y de distribución uniforme. En las personas con graves

deficiencias proteicas (kwashiorkor), el color del pelo se apaga y aparece rojizo o
blanquecino y con una textura grosera y seca. Algunos tratamientos producen
alopecia (pérdida del pelo) y determinadas enfermedades afectan al grosor del
pelo. Por ejemplo, en el hipotiroidismo el pelo puede ser muy delgado y frágil.
Ejecución
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución.
Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario
hacerlo y cómo puede cooperar. Se le explica cómo se usarán los
resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infección.
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4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de uso reciente de tintes para
el pelo, preparados para el lavado, el rizo o el alisamiento del pelo;
quimioterapia reciente (en caso de alopecia) o presencia de enfermedades
como el hipotiroidismo que puedan asociarse a un pelo seco y quebradizo.
5. Inspección de la uniformidad del crecimiento en el cuero cabelludo.
6. Inspección del grosor o delgadez del pelo.
7. Inspección de la textura y cantidad de grasa del pelo.
8. Observación de la presencia de infecciones o infestaciones separando el
pelo en varias zonas y comprobando las áreas detrás de las orejas y a lo
largo de la línea de implantación del pelo en el cuello.
9. Inspección de la cantidad de vello corporal.
10. Documentación de las observaciones en la historia del paciente usando
impresos o listas de comprobación complementadas con notas descriptivas
en los casos adecuados.
4. LAS UÑAS
En las uñas se inspecciona la forma de la placa ungueal, el ángulo entre la uña y

el lecho ungueal (dedos de las manos), la textura, el color del lecho y el estado de
integridad de los tejidos que las rodean. La placa ungueal suele ser incolora y
forma una curva convexa. El ángulo entre las uñas de los dedos de las manos y
sus lechos suele ser de 160°. Una anomalía de la uña es la forma en cuchara, en
la que la uña se curva hacia arriba desde el lecho ungueal.
Coiloniquia: puede verse en pacientes con anemia ferropénica.
El hipocratismo: digital consiste en la ampliación del ángulo entre la uña y el lecho

a 180°o más. Puede deberse a una prolongada falta de oxígeno.
La textura normal de la uña es lisa. En los ancianos, en situaciones de mala

circulación o en relación con infecciones fúngicas crónicas pueden encontrarse
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uñas de grosor excesivo. Unas uñas demasiado delgadas o con surcos o arrugas
pueden ser un signo de anemia ferropénica.
En condiciones normales, el tejido que rodea a la uña es la epidermis intacta. La

paroniquia es una inflamación de los tejidos adyacentes a la uña (cuadro a
menudo conocido como «uña incarnada»). El tejido aparece inflamado, tumefacto
y doloroso a la palpación. Para comprobar el relleno capilar, es decir, la circulación
periférica, puede hacerse una prueba de blanqueamiento. En condiciones
normales, los capilares del lecho ungueal se blanquean cuando se presiona sobre
la uña, pero recuperan rápidamente el color rosa o su color habitual cuando se
libera la presión. Un relleno capilar lento puede indicar problemas circulatorios.
Realización
tratamientos posteriores.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad
circulatoria periférica, lesiones previas o enfermedades graves.
5. Inspección de la forma de la placa ungueal en los dedos de las manos para

determinar su curvatura y ángulo. 6. Inspección de la textura de las uñas de las
manos y los pies.
7. Inspección del color del lecho ungueal de los dedos de las manos y los pies.
8. Inspección de los tejidos que rodean a las uñas.
9. Realización de la prueba de blanqueamiento para el relleno capilar. Se
presionan dos o más uñas entre los dedos pulgar e índice y se observa la pérdida
y la recuperación del color rosa del lecho ungueal.
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impresos o listas de comprobación complementadas con notas descriptivas en los
casos adecuados.
5. VALORACIÓN DE CRÁNEO Y CARA
La gama de formas normales del cráneo es muy amplia. Una cabeza de tamaño
normal se denomina normocefálica. Los nombres de las áreas de la cabeza suelen
derivarse del nombre del hueso subyacente: por ejemplo, la parte frontal se llama
así, por el hueso frontal.
5.1 Deformaciones del Cráneo
Algunas deformaciones del cráneo suelen ser por malos cuidados desde el
nacimiento o ya propiamente por una mal formación, algunos ejemplos serian:
⮚ Escafocefalia, deformidad craneal que aparece durante los primeros meses

de vida que consiste en la cabeza larga y estrecha y se produce por dormir
con la cabeza bien plana de lado. Afecta sobre todo a los bebés
prematuros.
⮚ Macrocefalia, es una alteración biológica por la cual la circunferencia de la
cabeza es mayor de lo esperado para el sexo y la edad de un niño o niña.
⮚ Microcefalia, el hipertiroidismo provoca a veces exoftalmos o protrusión de

los globos oculares con elevación de los párpados superiores, lo que da
lugar a una expresión asustada o a una mirada fija.
⮚ Acrocefalia, malformación congénita del cráneo, en la que el cierre
prematuro de las suturas coronal y sagital produce un crecimiento
acelerado de la cabeza en sentido craneal, confiriéndole una apariencia
estrecha, con una forma alargada o cónica.
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5.2. Alteraciones de la cara

Muchas alteraciones modifican la forma o el estado de la cara. Como las
enfermedades renales o cardíacas puede producir edema de los párpados. El
hipertiroidismo provoca a veces exoftalmos o protrusión de los globos oculares
con elevación de los parpados superiores, lo que da lugar a una expresión
asustada o una mirada fija. El aumento de hormonas suprarrenales puede hacer
que la cara adquiera un aspecto redondeado con mejillas enrojecidas, la llamada
cara de luna llena (Síndrome de Cushing) y con un crecimiento excesivo del vello
en el labio superior, la barbilla y las áreas de las patillas.
5.3. Valoración
1. Antes de realizar el procedimiento hay

que presentarse uno mismo y comprobar
la identidad del paciente siguiendo el
protocolo de la institución. Se informa al
paciente de lo que se va a hacer, por qué
es necesario hacerlo y cómo puede
cooperar. Se le explica cómo se usarán los
resultados en la planificación de los
2. Se efectúa la higiene de las manos y se

proporciona intimidad al paciente.
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3. Se pregunta si el paciente tiene

antecedentes de problemas con tumores o
masas, prurito, descamación o caspa,
episodios de pérdida de conciencia,
mareos, convulsiones, cefaleas, dolor o
lesiones faciales; cuándo y cómo
ocurrieron los bultos; duración de
cualquier problema anterior; causas
conocidas del problema, síntomas
asociados, tratamiento y recidivas.
4. Inspección del cráneo para valorar el Datos normales:
tamaño, la forma y la simetría.
Redondeado (normocefálico y simétrico, con
prominencias frontal, parietal y occipital); contorno
craneal liso.
Datos anormales:
Ausencia de simetría; aumento del tamaño del

cráneo con nariz y frente más prominentes;
mandíbula más larga (puede indicar exceso de
hormona del crecimiento o aumento del grosor de
los huesos)
5. Palpación del cráneo buscando nódulos Datos normales:
o tumoraciones o depresiones. Para ello
Liso, de consistencia uniforme; ausencia de
se hace un suave movimiento giratorio con
nódulos o tumoraciones.
la punta de los dedos. Se comienza por la
Datos anormales:
frente, se palpa hacia abajo por la línea
media y después a cada lado de la Quistes sebáceos; deformidades locales por
cabeza. traumatismos; tumoraciones, nódulos.
6. Inspección de las características de la Datos normales:

cara (es decir, simetría de las estructuras y
Características faciales simétricas o ligeramente
de la distribución del pelo).
asimétricas; fisuras palpebrales de igual tamaño;
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pliegues nasolabiales simétricos.

Datos anormales:
Aumento del vello facial; afinamiento de las cejas;

características asimétricas; exoftalmos, cara
mixedematosa; cara de luna llena
7. Observación de la simetría de los Datos normales:
movimientos faciales. Se pide al paciente
Movimientos faciales simétricos.
que eleve las cejas, frunza el ceño o baje
Datos anormales:
las cejas, cierre los ojos con fuerza, hinche
las mejillas, sonría y muestre los dientes. Movimientos faciales asimétricos (p. ej., el ojo del
lado afectado no puede cerrarse por completo);
párpado inferior y boca caídos; movimientos
faciales involuntarios (p. ej., tics o temblores).
8. Documentación de las observaciones en la historia del paciente usando impresos o listas de
comprobación complementadas con notas descriptivas en los casos adecuados.
6. VALORACIÓN DE OJOS Y VISIÓN
Para mantener una visión óptima es necesario que se hagan exploraciones

periódicas a lo largo de la vida de la persona. Se recomienda que las personas
menores de 40 años se revisen los ojos cada 3 a 5 años o con mayor frecuencia si
tienen antecedentes familiares de diabetes, hipertensión o enfermedades oculares
(p. ej., glaucoma). A partir de los 40 años, las exploraciones oculares deben
hacerse cada 2 años para descartar la posibilidad de un glaucoma.
La valoración de los ojos debe formar parte de la exploración física inicial del
paciente. La exploración de los ojos consiste en la valoración de las estructuras
externas, de la agudeza visual, los movimientos oculares y los campos visuales.
La mayoría de los procedimientos de valoración de los ojos se hacen mediante
inspección, y se observa si el paciente lleva lentes de contacto o tiene un ojo
artificial.
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6.1. Problemas oculares
Algunos problemas frecuentes de los ojos son:
⮚ Miopía, defecto de la visión lejana.

⮚ Hipermetropía, defecto de la visión cercana.
⮚ Presbicia, falta de elasticidad del cristalino con pérdida de la capacidad
para ver objetos cercanos.
⮚ Astigmatismo, una curvatura irregular de la córnea que impide que los rayos
horizontales y verticales se enfoquen en la retina, es un problema frecuente
que puede combinarse con la miopía o la hipermetropía.
⮚ Conjuntivitis, inflamación de la conjuntiva.
⮚ Dacriocistitis, inflamación del saco lagrimal.
⮚ Orzuelo, enrojecimiento, tumefacción y dolor a la palpación de los folículos
pilosos y las glándulas que desembocan en el borde del párpado.
6.2 Valoración
Equipo:
● Aplicador con extremo de algodón
● Gasas cuadradas
● Gasas cuadradas
● Guantes limpios
● Regla milimetrada
● Linterna
● Tabla optométrica de Snellen o E
● Tarjeta opaca
1. Se coloca al paciente en una habituación
adecuada para la valoración de los ojos y la visión.
La enfermera debe poder controlar la iluminación
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natural y cenital durante algunas partes de la

exploración.
2. Antes de realizar el procedimiento hay que

presentarse uno mismo y comprobar la identidad
del paciente. Se informa al paciente de lo que se
va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cómo
puede cooperar. Se le explica cómo se usarán los
resultados en la planificación de los cuidados o
tratamientos posteriores.
proporciona intimidad al paciente.
4. Se pregunta si el paciente tiene lesiones o

cirugía oculares; cuándo fue por última vez al
oftalmólogo; uso actual de medicaciones oculares;
uso de lentes de contacto o gafas; prácticas
higiénicas con las lentes correctoras; síntomas
actuales de problemas oculares (p. ej., cambios en
la agudeza visual, visión borrosa, lagrimeo,
manchas, fotofobia, picor o dolor).
5. Inspección de las cejas para comprobar la Datos normales:
distribución y el alineamiento del pelo y la calidad
Pelo de distribución uniforme; piel intacta
y movimientos de la piel (se pide al paciente que
Alineación simétrica de las cejas;
eleve y baje las cejas).
movimientos iguales.
Datos anormales:
Pérdida de pelo; descamación y escamas

en la piel Alineamiento y movimientos
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desiguales de las cejas.

6. Inspección de las pestañas para comprobar la Datos normales:
uniformidad de su distribución y la dirección del
Igual distribución; ligeramente curvadas
rizo.
hacia arriba
Datos anormales:
Vueltas hacia dentro

7. Inspección de los párpados valorando las Datos normales:
características de su superficie (p. ej., calidad y
Piel intacta; sin exudados ni alteración del
textura de la piel), su posición en relación con la
color Cierre simétrico de los párpados
córnea, la capacidad para parpadear y la
Alrededor de 15 a 20 parpadeos
frecuencia del parpadeo. Para la exploración
involuntarios por minuto; parpadeo
adecuada de los párpados superiores se elevan
bilateral Con los párpados abiertos no se
las cejas con los dedos pulgar e índice, y se pide
ve esclerótica por encima de la córnea y
al paciente que cierre los ojos. Mientras el
los bordes superior e inferior de la córnea
paciente tiene los ojos cerrados se inspeccionan
aparecen ligeramente cubiertos.
los párpados inferiores.
Datos anormales:
Enrojecimiento, hinchazón, escamas,

costras, placas, exudado, nódulos,
lesiones Cierre asimétrico, incompleto o
doloroso de los párpados Parpadeo
rápido, monocular, ausente o infrecuente
Ptosis, ectropión o entropión; borde de
esclerótica visible entre los párpados y el
iris
8. Inspección de la conjuntiva bulbar (que reviste a Datos normales:
la esclerótica) para determinar su color, textura y
Transparente; a veces se ven capilares; la
la presencia de lesiones. Se retraen los párpados
esclerótica es blanca (más oscura o
con los dedos pulgar e índice y se ejerce presión
amarillenta y con pequeñas máculas
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sobre el reborde óseo superior e inferior de la pardas en las personas de piel oscura).
órbita, pidiendo al paciente que mire hacia arriba,
Datos anormales:
hacia abajo y a uno y otro lado.
Esclerótica ictérica (p. ej., en las
hepatopatías); esclerótica demasiado
pálida (p. ej., en la anemia); esclerótica
enrojecida; lesiones o nódulos (pueden
indicar lesión por agentes mecánicos,
químicos, alergénicos o bacterianos)
9. Inspección de la conjuntiva palpebral (que Datos normales:
reviste los párpados) evertiendo los párpados. Se
Brillante, lisa y de color rosa o rojo.
evierten los dos párpados inferiores y se pide al
Datos anormales:
paciente que mire hacia arriba. A continuación, se
reponen suavemente los párpados inferiores con Extremadamente pálida (posible anemia);
los dedos índices. extremadamente roja (inflamación);
nódulos otras lesiones.
10. Si se sospecha algún problema se evierten los Datos normales:
párpados superiores.
●Eversión del párpado superior.
● Se pide al paciente que mire hacia abajo
mientras mantiene los ojos ligeramente abiertos.
Datos anormales:
● Se cogen suavemente las pestañas del paciente
●Mantenimiento del borde del párpado
con los dedos pulgar e índice y se tira de ellas con
superior evertido.
cuidado hacia abajo.
● Se coloca un aplicador con la punta de algodón

1 cm por encima del borde del párpado y se
empuja con suavidad hacia abajo mientras se
sostienen las pestañas.
● Se sostiene el borde del párpado evertido o las

pestañas contra el borde superior de la órbita ósea
con el aplicador o con el pulgar.
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● Se inspecciona la conjuntiva para valorar el

color, la textura, las lesiones y los cuerpos
extraños.
● Para volver el párpado a su posición normal se

tira suavemente de las pestañas hacia delante y
se pide al paciente que mire hacia arriba y
parpadee.
11. Inspección y palpación de la glándula lagrimal. Datos normales:
● La glándula lagrimal se palpa con la punta del Palpación de la glándula lagrimal.

dedo índice.
Ausencia de edema y de dolor a la
● Se observa el edema entre el párpado inferior y palpación sobre la glándula lagrimal.
la nariz. Datos anormales:
Palpación del saco lagrimal y del conducto

nasolagrimal.
Tumefacción o dolor a la palpación sobre

la glándula lagrimal.
12. Inspección y palpación del saco lagrimal y del Datos normales:
conducto nasolagrimal.
Ausencia de edema o lagrimeo.
● Se observan los signos de aumento del
lagrimeo. ● Con la punta del dedo índice se palpa
Datos anormales:
el interior del reborde orbitario inferior cerca del
canto interno. Signos de aumento del lagrimeo;
regurgitación de líquido a la palpación del
saco lagrimal.
13. Inspección de la claridad y textura de la Datos normales:
córnea. Se pide al paciente que mire directamente
Transparente, brillante y lisa; pueden verse
hacia delante. Se sostiene una linterna en un
los detalles del iris.
ángulo oblicuo con el ojo, y se mueve la luz
En las personas ancianas y puede verse
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lentamente a través de la superficie de la córnea. un anillo delgado y blanco grisáceo

alrededor del borde, el llamado arco senil.
Datos anormales:
Opaco; superficie no lisa (puede deberse a

traumatismo o abrasión).
Arco senil en pacientes menores de 40

años
14. Realización de la prueba de sensibilidad Datos normales:
(reflejo) corneal para determinar la función del V
El paciente parpadea cuando se toca la
par craneal (trigémino). Se pide al paciente que
córnea, lo que indica que el nervio
mantenga los dos ojos abiertos y mire
trigémino está intacto.
directamente hacia delante. Se extiende la mano
Datos anormales:
delante del campo de visión del paciente y se le
pide que lleve la mirada hacia el canto externo. Se Falta de respuesta en uno o ambos ojos.
toca ligeramente la córnea con la esquina de una
gasa.
15. Inspección de la transparencia y profundidad Datos normales:
de la cámara anterior. Se usa la misma luz oblicua
Transparente.
que para explorar la córnea.
Sin sombras de luz en el iris.
Profundidad de unos 3 mm.

Datos anormales:
Turbia.
Sombras semilunares en el lado externo

del iris Cámara plana (posible glaucoma).
16. Inspección de las pupilas para valorar el color, Datos normales:
la forma y la simetría del tamaño. En algunas
De color negro, del mismo tamaño,
instituciones existen tablas pupilares. Para la
habitualmente de 3 a 7 mm de diámetro,
variación de los diámetros pupilares
redondeadas, de bordes lisos; iris plano y
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redondeado.
Datos anormales:
Turbidez, midriasis, miosis, anisocoria;

protrusión del iris hacia la córnea.
17. Valoración de la reacción directa de cada Datos normales:
pupila y de la reacción consensuada a la luz para
La pupila iluminada se contrae (respuesta
determinar la función de los pares craneales III
directa).
(motor ocular común) y IV (patético).
La pupila no iluminada se contrae
● Se oscurece parcialmente la habitación.
(respuesta cruzada).
● Se pide al paciente que mire directamente hacia Datos anormales:
delante.
No se contrae ninguna pupila.
● Usando una linterna y acercándose desde el
Respuestas desiguales.
lado, se ilumina la pupila.
Ausencia de respuestas.
● Se observa la respuesta de la pupila iluminada,
que debe contraerse (respuesta directa).
● Se ilumina de nuevo la pupila y se observa la

respuesta de la otra, que también debe contraerse
(respuesta cruzada).
18. Valoración de la reacción de cada pupila a la Datos normales:
acomodación.
Las pupilas se contraen cuando se mira al
● Se sostiene un objeto (un lápiz o una linterna) a objeto próximo y se dilatan cuando se mira
unos 10 cm del puente de la nariz del paciente. al objeto lejano; las pupilas convergen
cuando el objeto se aproxima a la nariz.
● Se pide al paciente que mire primero a la punta
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del objeto y después a un objeto distante (p. ej., la Datos anormales:

pared más alejada) situado por detrás de la
Una o las dos pupilas no se contraen,
linterna. Debe alternar la mirada entre los objetos
dilatan o convergen
cercano y lejano.
● Se observa la respuesta de la pupila. Las

pupilas deben contraerse cuando se mira al objeto
cercano y dilatarse cuando se mira al objeto
lejano.
● A continuación se mueve la linterna o el lápiz

hacia la nariz del paciente. Las pupilas deben
converger. Para registrar la valoración normal de
las pupilas, se usa la abreviatura PIRRLA (pupilas
igualmente redondas y reactivas a la luz y a la
acomodación).
19. Valoración de los campos visuales para Datos normales:
determinar la función de la retina, de las vías
Cuando mira directamente hacia delante,
visuales neuronales al encéfalo y del II par craneal
el paciente puede ver los objetos en la
(nervio óptico).
periferia.
● Se sienta al paciente frente a la enfermera a una
distancia de 60 a 90 cm.
● Se le pide que cubra el ojo derecho con una

tarjeta y que mire directamente a la nariz de la
enfermera.
● La enfermera se cubre o cierra el ojo opuesto al

que el paciente tiene cubierto (es decir, el ojo
izquierdo) y mira directamente a la nariz del
paciente.
● La enfermera sostiene un objeto (p. ej., un lápiz

o una linterna) con los dedos, extiende el brazo y
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mueve el objeto hacia el campo visual desde

varios puntos fuera del mismo. El objeto debe
estar a igual distancia del paciente y de la
enfermera. Se pide al paciente que diga cuándo
comienza a ver el objeto en movimiento.
a. Para comprobar el campo temporal del ojo

izquierdo se extiende y se mueve el brazo derecho
frente a la periferia del lado derecho del paciente.
b. Para comprobar el campo superior del ojo

izquierdo se extiende y se mueve el brazo derecho
hacia abajo desde la zona periférica superior.
Normalmente, el campo de visión superior es de
50° porque se interpone el reborde orbitario. c.
Para comprobar el campo inferior del ojo izquierdo
se extiende y se mueve el brazo derecho hacia
arriba desde la zona periférica inferior.
Normalmente, el campo periférico inferior es de
70° debido a la interposición del hueso malar. d.
Para comprobar el campo nasal del ojo izquierdo
se extiende y se mueve el brazo izquierdo hacia
dentro desde la periferia. Normalmente, el campo
de visión nasal es de 50° a partir del punto de
visión central debido a la interposición de la nariz.
● Se repiten estas maniobras para el ojo derecho,

invirtiendo los procesos.
20. Valoración de seis movimientos oculares para Datos normales:

determinar la alineación y la coordinación del ojo.
Ambos ojos se mueven de forma
Puede hacerse en pacientes mayores de 6 meses.
coordinada, al unísono y con una
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● La enfermera se coloca directamente frente al alineación paralela.

paciente y mantiene una linterna a una distancia Datos anormales:
cómoda, por ejemplo 30 cm, frente a los ojos del
Los movimientos oculares no son
paciente.
coordinados ni paralelos; uno o los dos
● Se pide al paciente que mantenga la cabeza en ojos no siguen a la linterna en
una posición fija frente al enfermero y que siga los determinadas direcciones; p. ej.,
movimientos de la linterna sólo con los ojos. estrabismo.
● Se mueve la linterna de forma lenta y ordenada El nistagmo (movimiento ocular rápido,

a través de los campos fundamentales de la involuntario y rítmico), salvo el del extremo
mirada, es decir, desde el centro del ojo a lo largo del campo visual, puede indicar una
de las líneas de las flechas de y de vuelta al alteración neurológica.
centro.
● Periódicamente se para el movimiento de la

linterna para poder detectar el nistagmo.
21. Valoración de la localización del reflejo a la luz Datos normales:
dirigiendo la linterna hacia la pupila desde la
La luz se localiza simétricamente en las
superficie corneal (prueba de Hirschberg).
dos pupilas (p. ej., a «las 6 del reloj» en
ambas pupilas).
Datos anormales:
La luz se localiza en el centro de un ojo
(indica mala alineación).
22. Se pide al paciente que se fije en un objeto Datos normales:
cercano o lejano. Se cubre un ojo y se observa el
El ojo descubierto no se mueve.
movimiento del ojo descubierto (prueba de
Datos anormales:
cobertura).
Si la alineación es anormal, cuando se
cubre el ojo dominante, el ojo descubierto
se desvía y deja de enfocar al objeto.
23. Valoración de la visión a distancia pidiendo al Datos normales:
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paciente que se ponga las gafas, a menos que Visión 20/20 en la tabla optométrica tipo
sólo las use para leer, por ejemplo, para distancias Snellen.
de 36 cm. Datos anormales:
● Se pide al paciente que se ponga de pie o se Denominador de 40 o más en la tabla de

siente a 6 metros de una tabla optométrica de tipo Snellen con lentes correctoras.
Snellen o de signos, que se cubra el ojo que no se
va a probar y que identifique las letras o los signos
de la tabla.
Se hacen tres lecturas, con el ojo derecho, con el

izquierdo y con ambos.
● Se registra la lectura de cada ojo y de ambos (es

decir, la línea más pequeña en la que la persona
es capaz de leer al menos la mitad de las letras).
Al final de cada línea de la tabla existen unos

números normalizados (en fracciones). Los de la
línea superior son 20/200. El numerador (número
de arriba) es siempre 20 y corresponde a la
distancia entre la persona y la tabla (en pies). El
denominador (número inferior) es la distancia
desde la que el ojo normal puede leer la tabla. Por
tanto, una persona con una visión 20/40 puede ver
a 20 pies de la tabla lo que una persona de visión
normal puede ver desde 40 pies de la tabla. Puede
indicarse cuántas letras no pueden leerse en una
línea.
7. LOS OIDOS Y LA AUDICIÓN
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La valoración de los oídos incluye la inspección directa y la palpación del oído

externo, la inspección de las demás partes del oído con un otoscopio (instrumento
para examinar el interior del oído, en especial el tímpano, y que en esencia
consiste en una lente de aumento y una luz) y la determinación de la agudeza
auditiva.
El oído se divide en tres partes: oído externo, oído

medio y oído interno. El oído externo consta de la
oreja o pabellón auditivo, el conducto auditivo
externo y el tímpano o membrana timpánica.
Las zonas características de la oreja son el lóbulo

(lóbulo de la oreja), el hélix (curva posterior de la
parte superior de la oreja), el antehélix (curva anterior de la parte superior de la
oreja), el trago (protrusión cartilaginosa en la entrada del conducto auditivo), la
fosa triangular (depresión del antehélix) y el orificio auditivo externo (entrada al
conducto auditivo). Aunque no forma parte del oído, la mastoides, una prominencia
ósea situada detrás de la oreja, es otra marca importante. El conducto auditivo
externo es curvo, tiene unos 2,5 cm de longitud en el adulto y acaba en el
tímpano.
Está recubierto por piel que posee abundantes pelos finos, glándulas y
terminaciones nerviosas. Las glándulas secretan cerumen (cera auditiva), que
lubrica y protege al conducto. La curvatura del conducto auditivo externo cambia
con la edad. En los lactantes y niños menores de 2 años, la curvatura del canal se
dirige hacia arriba. Hacia los 3 años, el conducto auditivo asume la curvatura hacia
abajo que se observa en el adulto.
El oído medio es una cavidad ocupada por aire que comienza en el tímpano y en
la que existen tres osículos (huesos para la transmisión del sonido), el martillo, el
yunque y el estribo. La trompa de Eustaquio, otra parte del oído medio, conecta la
cavidad de este con la nasofaringe. La trompa estabiliza la presión del aire entre la
atmósfera exterior y la del oído medio, evitando así la rotura de la membrana
timpánica y las molestias que se producen cuando la diferencia entre las presiones
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es importante. En el oído interno se encuentran la cóclea, una estructura con

forma de caracol marino esencial para la transmisión del sonido, y el vestíbulo y
los conductos semicirculares, que contienen los órganos del equilibrio.
La transmisión del sonido y la audición son procesos muy complejos. En resumen,

el sonido puede transmitirse por conducción aérea u ósea. El proceso de la
transmisión aérea del sonido es el siguiente:
1. Un estímulo acústico penetra en el conducto auditivo externo y llega a la

membrana timpánica.
2. Las ondas sonoras hacen vibrar a la membrana timpánica y se transmiten a los

huesecillos.
3. Las ondas sonoras viajan desde los huesecillos hasta la entrada al oído interno
(ventana oval).
4. La cóclea recibe las vibraciones sonoras.
5. El estímulo viaja por el nervio auditivo (VIII par craneal) a la corteza cerebral.
La transmisión del sonido por conducción ósea ocurre cuando son los huesos del
cráneo los que transportan el sonido directamente al nervio auditivo. Se
recomienda efectuar valoraciones audiométricas, que miden la audición a distintos
decibelios, en los niños y los ancianos. Un déficit auditivo frecuente durante el
envejecimiento es la pérdida de audición de los sonidos de alta frecuencia, por
ejemplo los de la f o la s. Esta deficiencia de audición neurosensorial no se corrige
bien con los audífonos.
7.1 Pérdida de audición
La pérdida auditiva por conducción, se debe a la interrupción de la transmisión de

las ondas sonoras a través de las estructuras del oído externo y medio. Sus
causas posibles son una rotura del tímpano o una obstrucción del conducto
auditivo debida a edema o a otras alteraciones.
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La pérdida de audición neurosensitiva se debe a una lesión del oído interno, el

nervio auditivo o el centro de la audición en el encéfalo.
La pérdida de audición mixta es una combinación de las de conducción y

neurosensitiva
7.2 Valoración
Equipo:
Otoscopio con espéculos auditivos de varios tamaños.
Ejecución

la identidad del paciente. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué
es necesario hacerlo y cómo puede cooperar.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes familiares de problemas o de

pérdida de audición, antecedentes de problemas o de dolor de oídos; medicación,
sobre todo si existen quejas de ruidos de oídos; dificultad de audición: comienzo,
factores que contribuyen a ello y el grado de interferencia en las actividades de la
vida diaria, uso de prótesis auditivas: cuándo y de quién se obtuvieron.
5. Se coloca al paciente en una postura cómoda, a ser posible sentado.
Valoración Orejas
6. Inspección del color, simetría de tamaño y

posición de las orejas. Para inspeccionar la
posición, se observa la altura a la que el borde
superior de la oreja se una a la cabeza en
relación con el ojo.
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Algunas de las desviaciones que pueda presentar son enrojecimiento excesivo,

palidez y un color azulado en el lóbulo. El color de la oreja debe ser igual al de la
cara.
7. Palpación de las orejas para comprobar su textura, elasticidad y áreas

dolorosas.
● Se tira suavemente de la oreja hacia arriba, hacia abajo y hacia atrás.

● Se empuja sobre el trago.
● Se aplica presión sobre la apófisis mastoides.
Los datos normales es que son
móviles, firmes y no dolorosas;
recuperan su forma después de
plegarlas. Ausencia de piel
escamosa y descamativa.
Conducto auditivo externo y tímpano
8. Con un otoscopio se inspecciona el conducto auditivo externo observando el

cerumen, las lesiones de la piel o la presencia de pus o sangre.
● Se fija el espéculo en el otoscopio. Se utiliza el de mayor diámetro que

pueda adaptarse al conducto auditivo sin provocar molestias. Para
conseguir una máxima visión de todo el conducto auditivo y de la
membrana timpánica.
● Se inclina la cabeza y se endereza el conducto
auditivo. En el adulto se consigue tirando del
pabellón auditivo hacia arriba y hacia atrás. El
enderezamiento del conducto auditivo facilita su
visualización y la del tímpano. El cerumen que
observemos debe ser seco, de color gris-
bronceado; o cerumen pegajoso y húmedo con varios tonos de marrón, no
debe haber exceso de cerumen.
● Se sostiene el otoscopio recto hacia arriba, con los dedos entre el mango
del otoscopio y la cabeza del paciente, o hacia abajo, con los dedos y la
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superficie cubital de la mano apoyados en la cabeza del paciente. De esta

forma se estabiliza la cabeza y
se protege la membrana
timpánica y el conducto de
lesiones si se produce un
movimiento rápido.
● Se introduce suavemente el extremo del otoscopio en el conducto auditivo,
evitando presionar con el espéculo en los lados del mismo.
9. Inspección de la membrana timpánica para

comprobar su color y brillo.
Normal: Color gris perlado, semitransparente.
Desviaciones: Rosa o rojo, cierta opacidad Amarillo-

ámbar Blanco Azul o rojo oscuro Superficie mate.
Pruebas de agudeza auditiva
10. Valoración de la respuesta del paciente a los tonos normales de la voz. Si tiene
dificultad para oír la voz normal, se prosigue con las pruebas siguientes.
Tonos vocales normales audibles, es decir, que pueda escuchar con claridad.
A. Realización de la prueba del sonido del reloj. El ruido del reloj es de un tono
más agudo que el de la voz humana.
Se pide al paciente que se tape un
oído. Se coloca un reloj que haga
ruido, fuera de la vista del paciente,
a 2 o 3 cm del oído no tapado.
Se pregunta al paciente si lo oye.
Se repite la exploración en el oído
opuesto.
B. Prueba con diapasón Se efectúa la prueba de Weber para valorar la
conducción ósea examinando la lateralización (transmisión lateral) de los
sonidos.
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Se sostiene el diapasón por su base. Se activa golpeándolo suavemente

contra el dorso de la mano cerca de los nudillos o entre los dedos pulgar e
índice, con objeto de que produzca un sonido suave.
Se coloca la base del diapasón sobre la parte superior de la cabeza del
paciente y se le pide que diga cuándo oye el ruido. Se efectúa la prueba de
Rinne para comparar la conducción aérea con la ósea. (5)
-Se pide al paciente que bloquee la audición de
un oído de forma intermitente metiendo y sacando
la punta del dedo del conducto auditivo.
-Se coloca el mango del diapasón activado sobre
la apófisis mastoides de un oído hasta que el
paciente dice que ya no oye la vibración. (6)
-Inmediatamente se colocan los dientes del
diapasón aun vibrando frente al conducto auditivo
del paciente. (7)

-Si es necesario se aparta el pelo del paciente. Se le pregunta si oye el
sonido ahora. El sonido transmitido por el aire se oye con mayor facilidad
que el transmitido por el hueso. Las vibraciones del diapasón transmitidas
por el aire se oyen normalmente durante más tiempo.
casos adecuados.
8. VALORACIÓN DE LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES
La enfermera puede inspeccionar las fosas nasales de forma muy simple con una
linterna.
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La valoración de la nariz incluye la inspección y la palpación de la pirámide nasal

(el tercio superior de la nariz es óseo y el resto es cartilaginoso), la inspección y
comprobación de la permeabilidad de las cavidades nasales.
Si el paciente tuviera dificultad o una alteración del sentido del olfato, este puede
valorarse pidiendo al paciente que identifique olores habituales tales como el del
café o la menta.
Se inspeccionan y palpan los senos paranasales.
Equipo:
● Espéculo nasal
● Foco/linterna
Ejecución:
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y

comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución.
Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario
hacerlo y cómo puede cooperar. Se le explica cómo se usarán los
resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores.
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2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos

adecuados para el control de la infección.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de alergias, dificultad para
respirar por la nariz, infecciones de los senos, lesiones de la nariz o de la
cara, hemorragias nasales; medicaciones que ha tomado; cambios en el
sentido del olfato.
5. Se coloca al paciente en una posición cómoda, sentado si es posible.
Valoración Nariz
6. Inspección del exterior de la nariz

buscando alteraciones del tamaño, la
forma o el color, dilatación de las
ventanas nasales o exudado.
7. Palpación superficial de la parte externa
de la nariz para determinar si existen áreas de dolor, tumoraciones o
desplazamiento del hueso o el cartílago.
8. Comprobación
de la
permeabilidad
de las dos fosas
nasales. Se
pide al paciente que cierre la boca, se ejerce
presión sobre una de las narinas y que respire por
la otra fosa. Se repite el procedimiento para valorar
la permeabilidad en el lado opuesto.
9. Inspección de las fosas nasales usando una linterna
o un espéculo nasal.
● El espéculo se sostiene con la mano derecha
para inspeccionar la fosa nasal izquierda y
viceversa.
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● Se inclina la cabeza del paciente hacia atrás.

● Se coloca el espéculo cerrado. Se estabiliza el espéculo con el dedo
índice apoyado en el lado de la nariz. Con la otra mano se coloca la
cabeza y a continuación se sostiene la luz.
● Se abre el espéculo todo lo posible y se inspecciona el suelo de la
nariz (vestíbulo), la parte anterior del tabique, el meato medio y el
cornete medio. El cornete posterior raramente se ve debido a su
posición.
● Se inspecciona el revestimiento de las fosas y la posición del tabique
nasal.
10. Se observa si existe enrojecimiento, tumefacción, tumoraciones o
exudados.
11. Se inspecciona el tabique nasal entre ambas cavidades.
Senos paranasales
12. Palpación de los senos maxilares y frontales para descartar dolor.

impresos o listas de comprobación complementadas con notas descriptivas en
los casos adecuados.
9. VALORACIÓN DE BOCA Y LA BUCOFARINGE
La boca y la bucofaringe están formadas por varias estructuras: los labios, la

mucosa bucal, la lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encías, el paladar
duro y blando, la úvula, las glándulas salivales, los pilares amigdalinos y las
amígdalas.
9.1 Glándulas salivales
En condiciones normales, tres pares de glándulas salivales desembocan en la

cavidad oral:
⮚ La glándula parótida es la mayor y desemboca frente al segundo molar a

través del conducto de Stensen.
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⮚ La glándula submandibular lo hace por el conducto de Wharton, situado a

cada lado del frenillo en el suelo de la boca.
⮚ La glándula salival sublingual se encuentra en el suelo de la boca y posee
numerosas aberturas.
9.2. Problemas en la boca
Existen distintos problemas bucales como: las caries (cavidades) dentales y la

enfermedad periodontal (piorrea) que son dos de los problemas más habituales de
los dientes. Estos dos problemas se asocian habitualmente a la placa y a los
depósitos de sarro. La placa es una película blanda e invisible que se adhiere a la
superficie del esmalte del diente y que está formada por bacterias, moléculas de
saliva y restos de células epiteliales y leucocitos. Cuando la placa crece sin
restricción se forma sarro. El sarro es un depósito duro y visible de placa y
bacterias muertas que se forma en las líneas de las encías. La acumulación de
sarro puede alterar las fibras que unen los dientes a las encías y acabar por dañar
el tejido. Otros problemas que pueden encontrarse son la glositis (inflamación de
la lengua), la estomatitis (inflamación de la mucosa oral) y la parotiditis
(inflamación de la glándula parótida). La acumulación de material maloliente
(alimentos, microorganismos y elementos epiteliales) sobre los dientes y las
encías se conoce como sordes.
9.3. Valoración
Equipo:
● Guantes limpios
● Depresor lingual
● Gasas de 5 × 5 cm
● Linterna
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siguen los procedimientos adecuados para
el control de la infección y se proporciona
intimidad al paciente.
3. Se pregunta si el paciente tiene
antecedentes de un patrón sistemático de
cuidados dentales, y cuándo fue su última
visita al dentista; duración de las úlceras u
otras lesiones que se encuentren;
molestias por prótesis dentales;
medicaciones que recibe el paciente.
Se coloca al paciente en una posición

cómoda, sentado si es posible.
Labios y mucosa bucal Datos normales:
4. Inspección externa de los labios para Color rosa uniforme (más oscuro, p, ej., con matiz
comprobar la simetría, el contorno, el color azulado en los pacientes de grupos de origen
y la textura. Se pide al paciente que frunza mediterráneo y de piel oscura)
los labios como si fuera a silbar.
Blandos, húmedos, textura lisa
Contorno simétrico
Los labios se fruncen

Datos anormales:
Palidez, cianosis.
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Ampollas; tumefacción localizada o generalizada;

fisuras, costras o escamas (pueden deberse a
humedad excesiva, deficiencia nutricional o
deficiencia de líquidos).
Incapacidad para fruncir los labios (puede indicar

lesión del nervio facial).
5. Inspección y palpación de la parte Datos normales:
interna de los labios y de la mucosa bucal
Color rosa uniforme (pigmentación parda pecosa
para valorar el color, la humedad, la
en los pacientes de piel oscura).
textura y la presencia de lesiones.
Húmeda, lisa, blanda, brillante y de textura elástica
● Se ponen unos guantes limpios.
(mucosa más seca en los ancianos debido a la
● Se pide al paciente que relaje la boca y, menor salivación).
para mejorar la visualización, se tira del Datos anormales:
labio hacia fuera, separándolo de los
Palidez, leucoplasia (parches blancos),
dientes.
enrojecimiento, hemorragia Sequedad excesiva.
● Se coge el labio entre el pulgar y el
Quistes mucosos; irritaciones por las prótesis
índice a ambos lados.
dentales; abrasiones, ulceraciones; nódulos.
● Se palpan las lesiones para comprobar
el tamaño, el dolor y la consistencia.
● Se inspeccionan los dientes delanteros y

las encías.
Dientes y encías Datos normales:
6. Mientras se examina la parte interna de 32 dientes permanentes.

los labios y la mucosa bucal se
Lisos, blancos, esmalte dental brillante.
inspeccionan los dientes y las encías.
Encías rosas (parches azules o pardos en
● Se pide al paciente que abra la boca.
pacientes de piel oscura).
Con un depresor lingual se rechaza la
mejilla. Se observa la superficie de la Húmedas, textura firme de las encías.
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mucosa bucal de arriba abajo y desde Ausencia de retracción de las encías (separación
atrás adelante. Una linterna ayuda a de los dientes).
iluminar la superficie. Se repite el proceso Datos anormales:
en el lado opuesto.
Pérdida de dientes; mala adaptación de las
●Se pide al paciente que abra la boca de prótesis dentales. Coloración parda o negra del
nuevo. Con una linterna, para mejorar la esmalte (puede indicar tinción o presencia de
visualización, se mueve el dedo a lo largo caries).
del interior de la mejilla. Otro dedo puede
Encías excesivamente rojas.
moverse por fuera de la mejilla.
Textura esponjosa; hemorragias; dolor a la
● Se exploran los dientes posteriores.
palpación (puede ser un signo de enfermedad
Para obtener una visión adecuada de los
periodontal).
molares se usan los dedos índices de las
dos manos para retraer la mejilla. Se pide Encías retraídas, atróficas; tumefacción que cubre
al paciente que relaje los labios y que parcialmente los dientes
cierre y abra la boca. Razón: El cierre de
la mandíbula ayuda a observar la
alineación y la pérdida de dientes; la
abertura de la mandíbula permite observar
los empastes y las caries. Se observa el
número de dientes, su color, el estado de
los empastes, las caries y el sarro a lo
largo de la base de los dientes. Se registra
la existencia y la adaptación de prótesis
dentales parciales o completas.
● Se inspeccionan las encías alrededor de

los molares. Se observa la presencia de
hemorragias, el color, la retracción
(separación de los dientes), el edema y las
lesiones.
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● Se valora la textura de las encías

presionando suavemente el tejido con el
depresor lingual.
7. Inspección de las prótesis dentales. Se Datos normales:
pide al paciente que se quite las prótesis
Prótesis uniformes e intactas.
completas o parciales. Se inspecciona su
Datos anormales:
estado, observando en especial las áreas
rotas o desgastadas. Prótesis mal adaptadas; áreas irritadas y
escoriadas bajo las prótesis
Lengua/suelo de la boca Datos normales:
8. Inspección de la superficie de la lengua Posición central Color rosa (algo de pigmentación

para comprobar su posición, color y parda en los bordes de la lengua en los pacientes
textura. Se pide al paciente que saque la de piel oscura); húmeda; ligeramente rugosa;
lengua. delgada cobertura blanca
Bordes laterales lisos; ausencia de lesiones
Papilas sobresalientes (yemas gustativas)

Datos anormales:
Desviación del centro (puede indicar lesión del

nervio hipogloso); temblor excesivo
Lengua roja y lisa (puede indicar deficiencia de

hierro, de vitamina B12 o de vitamina B3)
Lengua seca, vellosa (asociada a deficiencia de

líquidos), revestimiento blanco.
Nódulos, ulceraciones, alteraciones de la

coloración (áreas rojas o blancas); zonas de dolor
a la palpación
9. Inspección de los movimientos de la Datos normales:
lengua. Se pide al paciente que enrolle la
Movimientos libres; sin dolor a la palpación.
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lengua hacia atrás y que la mueva de un Datos anormales:

lado a otro.
Movilidad limitada.
10. Inspección de la base de la lengua, del Datos normales:
suelo de la boca y del frenillo. Se pide al
Base de la lengua lisa, con venas prominentes.
paciente que apoye la punta de la lengua
Datos anormales:
en el techo del paladar.
Tumefacción, ulceración.
11. Palpación de la lengua y el suelo de la Datos normales:
boca para detectar nódulos, tumores o
Lisos, sin nódulos palpables.
áreas escoriadas. Para palpar la lengua se
Datos anormales:
usa una pieza de gasa con la que se coge
la punta (para estabilizarla) y con el dedo Tumefacción, nódulos.
índice de la otra mano se palpa el dorso
de la lengua, sus bordes y su base.
Glándulas salivales Datos normales:
12. Inspección de las desembocaduras de El mismo color que la mucosa bucal y del suelo de
los conductos salivales para detectar una la boca.
posible tumefacción o enrojecimiento. Datos anormales:
Inflamación (enrojecimiento y tumefacción).

Paladar y úvula Datos normales:
13. Inspección del paladar duro y blando Paladar blando rosa pálido y liso.
para observar el color, la textura y la
Paladar duro de color rosa más pálido y de textura
presencia de prominencias óseas. Se pide
más irregular.
al paciente que abra bien la boca y que
Datos anormales:
incline la cabeza hacia atrás. A
continuación, se deprime la lengua con el Alteración del color (p. ej., ictericia o palidez).
depresor y se usa la linterna para obtener El mismo color en las dos zonas del paladar
una visualización adecuada. Irritaciones. Exostosis (crecimientos óseos) que
sobresalen en el paladar duro.
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14. Inspección de la posición y movilidad Datos normales:

de la úvula mientras se examina el
Posición en la línea media del paladar blando
paladar. Para observar la úvula, se pide al
Datos anormales:
paciente que diga «a», con lo que el
paladar blando se eleva. Desviación a un lado por un tumor o un
traumatismo; inmovilidad (puede indicar lesión de
los nervios trigémino o vago.
Bucofaringe y amígdalas Datos normales:
15. Inspección del color y la textura de la Pared posterior rosa y lisa.

bucofaringe. Se inspecciona un lado y Datos anormales:
después otro para evitar provocar el reflejo
Enrojecimiento o edema; presencia de lesiones,
faríngeo. Para exponer un lado de la
placas o exudado.
bucofaringe, se presiona la lengua con el
depresor en el mismo lado hacia la mitad
de la lengua, mientras que el paciente
inclina la cabeza hacia atrás y abre la
boca todo lo que puede. Si es necesario
se usa una linterna para mejorar la
iluminación.
16. Inspección del color y el tamaño de las Datos normales:
amígdalas (por detrás del istmo de las
Rosas y lisas Sin exudado De tamaño normal o no
fauces) y la presencia de exudado.
visibles
●Grado 1 (normal): las amígdalas se encuentran

detrás de los pilares amigdalinos (las estructuras
blandas que sostienen el paladar blando)
Datos anormales:
Inflamación Presencia de exudado Tumefacción.
●Grado 2: amígdalas entre los pilares y la úvula.
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●Grado 3: las amígdalas tocan la úvula.
●Grado 4: una o las dos amígdalas alcanzan la

línea media de la bucofaringe.
17. Se provoca el reflejo faríngeo Datos normales:
apretando en la parte posterior de la
Presente.
lengua con el depresor.
Datos anormales:
La ausencia puede indicar alteraciones de los

nervios glosofaríngeo e hipogloso.
10. VALORACIÓN DE CUELLO
La exploración del cuello abarca a los

músculos, los ganglios linfáticos, la tráquea, la
glándula tiroides, las arterias carótidas y las
venas yugulares. Las regiones del cuello se
definen por los músculos
esternocleidomastoideos, que dividen cada
lado del cuello en dos triángulos, anterior y
posterior.
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La tráquea, la glándula tiroides, los ganglios cervicales anteriores y la arteria

carótida se encuentran en el triángulo anterior (figura 30-19); la arteria carótida
sigue un trayecto paralelo y anterior al músculo esternocleidomastoideo. Los
ganglios linfáticos posteriores se encuentran en el triángulo posterior (figura 30-
20).
Cada músculo esternocleidomastoideo se extiende desde la parte superior del

esternón y el tercio interno de la clavícula a la apófisis mastoides del hueso
temporal, detrás de la oreja. Estos músculos giran y flexionan lateralmente la
cabeza. Los músculos trapecios se extienden desde el hueso occipital del cráneo
al tercio lateral de la clavícula y llevan la cabeza hacia el lado y hacia atrás, elevan
la barbilla y los hombros encogiéndolos.
Ganglios linfáticos: Como sabemos, los ganglios linfáticos se han clasificado de

distintas maneras, sin embargo podemos ver en la figura 1 las direcciones de
drenaje de cada una de estas. La cadena cervical profunda se encuentra oculta
por el esternocleidomastoideo, pero eso no significa que esta no se pueda palpar,
porque la verdad es que en sus dos extremos se pueden sentir los ganglios
amigdalino y supraclavicular.
Los ganglios son normalmente redondos u ovalados, lisos y más pequeños que la
glándula.
Ejecución
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la identidad del paciente. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué
es necesario hacerlo y cómo puede cooperar.
2. Se efectúa la higiene de las manos.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de problemas con tumores en el

cuello, dolor o rigidez de cuello, cuándo y cómo se presentaron los tumores;
diagnósticos previos de problemas tiroideos y tratamientos que ha seguido (p. ej.,
cirugía, radiación).
Músculos del cuello
5. Inspección de los músculos del cuello (esternocleidomastoideo y trapecio) para

detectar tumefacciones o tumoraciones. Se pide al paciente que mantenga la
cabeza recta.
6. Observación de los movimientos de la cabeza. Se pide al paciente que:
● Mueva la barbilla hacia el

pecho. Razón: Con ello se
comprueba la función del
músculo
esternocleidomastoideo.
● Mueva la cabeza hacia atrás de forma que la barbilla

apunte hacia arriba. Razón: Con ello se comprueba la
función del músculo trapecio.
● Mueva la cabeza acercando el oído al hombro en cada lado. Razón: Con

ello se comprueba la función del músculo esternocleidomastoideo.
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● Gire la cabeza a la derecha y a la izquierda. Razón: Con ello se comprueba

la función del músculo esternocleidomastoideo.
7. Evaluación de la fuerza muscular.
● Se pide al paciente que gire la cabeza a un lado frente a la resistencia de la

mano de la enfermera. Se repite hacia el otro lado. Razón: Con ello se
comprueba la fuerza del músculo esternocleidomastoideo.
● Se pide al paciente que encoja los hombros frente a la resistencia de las
manos de la enfermera. Razón: Con ello se comprueba la fuerza de los
músculos trapecios.
Ganglios linfáticos
8. Palpación de todo el cuello para detectar ganglios linfáticos aumentados de

tamaño.
● Colocada frente al paciente, se inclina la cabeza de este ligeramente hacia

delante o hacia el lado a explorar. Razón: De esta forma se relajan los
tejidos blandos y los músculos.
● Se palpan los ganglios usando los pulpejos de los dedos. Con la punta de
los dedos se hace un suave movimiento de rotación.
● Para explorar los ganglios submentonianos y submaxilares, la puntas de los
dedos se colocan bajo la mandíbula en el lado más cercano a la mano que
palpa.
● Para palpar los ganglios supraclaviculares, se inclina la cabeza del paciente
hacia delante para relajar los tejidos de la parte anterior del cuello y de los
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hombros con objeto de que la

clavícula descienda. Se usa la mano
más cercana al lado que se explora
colocándose frente al paciente (es
decir, la mano izquierda para los
ganglios linfáticos del lado derecho
del paciente). Con la mano libre se
flexiona la cabeza del paciente hacia
delante si es necesario. Se colocan
los dedos índice y medio sobre la clavícula por fuera del músculo
esternocleidomastoideo.
● Para palpar los ganglios cervicales anteriores y posteriores, se mueven los
dedos lentamente con un movimiento circular contra los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio, respectivamente.
● Para palpar los ganglios cervicales posteriores, se colocan los dedos
alrededor del músculo esternocleidomastoideo.
Tráquea
9. Palpación de la tráquea para comprobar la desviación lateral. Se coloca la punta

del dedo o el pulgar sobre la tráquea en la hendidura supraesternal y se mueve el
dedo en sentido lateral hacia la izquierda y la derecha en los espacios limitados
por la clavícula, la cara anterior del músculo esternocleidomastoideo y la tráquea.
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Glándula tiroides
10. Inspección de la glándula tiroides.
● De pie frente al paciente.

● Se observa la mitad inferior del cuello sobre la glándula tiroides para
comprobar la simetría y la presencia de tumoraciones visibles.
● Se pide al paciente que extienda la cabeza y trague. Si es necesario se le
ofrece un vaso de agua para facilitar la deglución. Razón: Con ello se
determina cómo se mueven los cartílagos tiroides y cricoides y si la
deglución hace que la glándula sobresalga.
11. Palpación de la glándula tiroides para comprobar su uniformidad. Se registra si

hay áreas de aumento, tumoraciones o nódulos. De pie frente al paciente o detrás
de él, se le pide que baje ligeramente la barbilla. Razón: El descenso de la barbilla
relaja los músculos del cuello, lo que facilita la palpación.
● Exploración desde atrás.
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o Se colocan las manos alrededor del

cuello del paciente con las puntas
de los dedos en la mitad inferior del
cuello sobre la tráquea.
o Se pide al paciente que trague
(tomando un sorbo de agua si es
necesario) y se palpa si el istmo del
tiroides aparece aumentado cuando
sube. El istmo se encuentra sobre la tráquea, por debajo del
cartílago cricoides.
o Para explorar el lóbulo derecho del tiroides, se pide al paciente que
baje la barbilla ligeramente y gire la cabeza hacia la derecha (el lado
que se va a explorar). Con los dedos de la mano izquierda se
desplaza un poco la tráquea a la derecha y con los de la mano
derecha se palpa el lóbulo derecho del tiroides. Mientras se hace la
palpación se pide al paciente que trague.
o Para explorar el lóbulo izquierdo del tiroides se repite este último
paso, pero a la inversa.
● Exploración desde delante.
⮚ Se colocan las puntas de los dedos índice y medio sobre la tráquea
y se palpa el istmo del tiroides mientras el paciente traga.
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⮚ Para explorar el lóbulo

derecho del tiroides, se
pide al paciente que baje
un poco la barbilla y gire
ligeramente la cabeza a la
derecha. Con los dedos de
la mano derecha se
desplaza la tráquea hacia
la derecha del paciente (la
izquierda de la enfermera) y con los dedos de la mano izquierda se
palpa el lóbulo tiroideo derecho.
⮚ Para explorar el lóbulo izquierdo se repiten los pasos anteriores a la
inversa.
12. Si se sospecha un aumento de la glándula tiroides, se ausculta sobre la zona
para detectar un posible soplo (un sonido suave, de corriente, creado por un flujo
sanguíneo turbulento), para lo que se usa la campana del estetoscopio. Razón: La
campana transmite este sonido de baja frecuencia mejor que el diafragma.

casos adecuados.
11. VALORACIÓN DE TÓRAX
Hay que saber identificar las líneas y regiones que permiten la localización
topográfica de las alteraciones pleuropulmonares, para realizar un
seguimiento de la secuencia ordenada de la exploración.
Cara anterior del tórax.
• Medio-esternal. Ubicada en la parte media del esternón, desciende a lo largo de

su eje, desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides.
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• Paraesternal. Inicia en la articulación

esternoclavicular y sigue todo el borde
esternal derecho e izquierdo.
• Medio-clavicular. Desciende a partir de la

mitad de la distancia entre las articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular.
• Línea axilar anterior. Esta baja

verticalmente a partir del punto en el que el borde inferior del musculo pectoral
mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax con el brazo horizontal. La
parte anterior del tórax está limitada por ambas líneas axilares anteriores.
• Línea axilar media. Es una vertical descendente que parte del vértice de la axila.
• Línea axilar posterior. Desciende en dirección vertical desde el borde inferior del
musculo gran dorsal, con el brazo en posición horizontal.
Cara posterior del tórax.
• Línea vertebral. Es la vertical que sigue el trayecto de las apófisis espinosas de

las vértebras.
• Líneas escapulares. Pasan por el borde interno de cada una de las escapulas,
derecha e izquierda.
• Línea escapuloespinal. Horizontal que sigue la es- pina de la escápula, señala el

cruce de la apófisis espinosa de la tercera vértebra dorsal y constituye el punto de
referencia del origen de las cisuras
pulmonares.
• Línea infraescapular. También es

una línea horizontal que pasa por la
parte inferior de la escápula, pasa
entre la VII y VIII apófisis espinosas
dorsales.
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• Línea duodécima dorsal o basal de Mouriquand. Corresponde al límite inferior del

tórax, la línea se traza con una horizontal a nivel de las duodécimas costillas
derecha e izquierda. Esta línea se desplaza dos a tres centímetros durante la
inspiración y la espiración.
Valoración
Equipo:
● Estetoscopio
● Marcador/lápiz cutáneo
● Regla graduada en centímetros

siguen los procedimientos adecuados para
el control de la infección y se proporciona
intimidad al paciente.
3. Parte posterior del tórax. Datos normales:
Inspección de la forma y la simetría del La relación entre los diámetros anteroposterior y

tórax desde sus partes posterior y transversal es de 1:2 Tórax simétrico.
laterales. Comparación de los diámetros Datos anormales:
anteroposterior y transversal.
Tórax en barril; aumento del diámetro
anteroposterior con respecto al transversal Tórax
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asimétrico
4. Inspección de la alineación vertebral Datos normales:
para descartar deformidades. Se pide al
Columna alineada verticalmente.
paciente que se levante. Desde una
posición lateral se observan las tres Columna vertebral recta, los hombros y las
curvaturas normales: cervical, dorsal y caderas derechos e izquierdos se encuentran a la
lumbar. misma altura.
Datos anormales:
● Para valorar la desviación lateral de
la columna (escoliosis), se observa La columna vertebral se desvía a un lado, lo que a
al paciente de pie desde atrás. Se menudo se acentúa cuando el paciente se inclina.
le pide que se incline hacia delante Los hombros y las caderas no están a la misma
por la cintura y se observa desde altura.
detrás.
5. Palpación de la parte posterior del tórax. Datos normales:
● En los pacientes que no tienen Piel intacta; temperatura uniforme.

molestias respiratorias, se valora
Pared torácica intacta; ausencia de zonas
rápidamente la temperatura y la
dolorosas a la palpación y de tumoraciones.
integridad de la piel del tórax.
Datos anormales:
● En los que tienen molestias
Lesiones cutáneas; áreas de hipertermia.
respiratorias, se palpan todas las
áreas del tórax para detectar bultos, Tumoraciones, bultos; depresiones; áreas de dolor
zonas dolorosas o movimientos a la palpación; estructuras desplazables (p.ej., una
anormales. Se evita la palpación costilla).
profunda de las zonas dolorosas,
sobre todo si se sospecha una
fractura de costilla. En este caso, la
palpación profunda podría provocar
un desplazamiento del fragmento
óseo contra el pulmón.
6.Palpación de las excursiones Datos normales:
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respiratorias en la parte posterior del tórax Expansión torácica completa y simétrica (es decir,
(expansión torácica). Se colocan las cuando el paciente inspira profundamente, los
palmas de ambas manos sobre la parte pulgares deben separarse a igual distancia y al
inferior del tórax con los pulgares junto a la mismo tiempo; la separación normal durante una
columna y los dedos extendidos hacia los inspiración profunda es de 3 a 5 cm).
lados. Datos anormales:
● Se pide al paciente que inspire Expansión torácica asimétrica o disminuida.

profundamente mientras se observa
el movimiento de las manos y
cualquier retraso en el movimiento.
7. Inspección de las prótesis dentales. Se Datos normales:
pide al paciente que se quite las prótesis
Prótesis uniformes e intactas.
completas o parciales. Se inspecciona su
Datos anormales:
estado, observando en especial las áreas
rotas o desgastadas. Prótesis mal adaptadas; áreas irritadas y
escoriadas bajo las prótesis
8. Se palpa el tórax buscando un frémito Datos normales:
(táctil) vocal, es decir, la vibración poco
Simetría bilateral del frémito vocal El frémito se
perceptible que se nota a través de la
nota con mayor claridad en los vértices
pared torácica cuando el paciente habla.
pulmonares
● Se colocan las superficies palmares
Los sonidos graves de los varones se palpan con
de las puntas de los dedos o la cara
mayor facilidad que los agudos de las mujeres
cubital de la mano o del puño sobre
Datos anormales:
la pared posterior del tórax,
comenzando cerca del vértice de Disminución o ausencia del frémito (se asocia a
los pulmones. neumotórax) Aumento del frémito (se asocia a
consolidación del tejido pulmonar, como en la
● Se pide al paciente que repita
neumonía).
palabras como «uno, dos, tres».
● Se repiten estos dos pasos

moviendo las manos de manera
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secuencial hasta la base de los

pulmones pasando por las
posiciones B-E.
● Se compara el frémito de los dos

pulmones y entre el vértice y la
base de cada pulmón, usando una
mano y moviéndola de un lado del
paciente al área correspondiente
del otro lado o usando las dos
manos que se colocan
simultáneamente en las áreas
correspondientes de cada lado del
tórax.
9. Percusión del tórax. Datos normales:
La percusión del tórax tiene por objeto Las notas de la percusión resuenan, salvo en la
determinar si el tejido pulmonar escápula.
subyacente está ocupado por aire, líquido
El punto más bajo de resonancia lo marca el
o material sólido y cuáles son las
diafragma (es decir, a la altura de la 8.a a 10.a
posiciones y los límites de determinados
costilla en la parte posterior).
órganos. Como la percusión sólo penetra
hasta una profundidad de 5 a 7 cm, las Nota: La percusión sobre una costilla suele
lesiones que detecta son más superficiales producir matidez
que profundas. Datos anormales:
● Se pide al paciente incline la Asimetría en la percusión Áreas de matidez sobre

cabeza y cruce los brazos sobre el el tejido pulmonar (se asocian a consolidación del
pecho. Razón: De esta forma se tejido pulmonar o a la presencia de una
separan las escápulas y aumenta la tumoración).
cantidad de tejido pulmonar
expuesta a la percusión.
● Se percuten los espacios

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intercostales de forma sistemática a

intervalos de 5 cm.
● Se comparan los pulmones de

ambos lados.
● Se percute la parte lateral del tórax

cada poco centímetro desde la axila
hasta la octava costilla
10. Percusión de la extensión del Datos normales:
diafragma (movimiento del diafragma
La excursión es de 3 a 5 cm en ambos lados en la
durante la inspiración y la espiración
mujer y de 5 a 6 cm en los varones El diafragma
máximas).
suele ocupar una posición algo más alta en el lado
● Se pide al paciente que haga una derecho.
inspiración profunda y que Datos anormales:
mantenga el aire mientras se
Excursión limitada (se asocia a enfermedad
percute hacia abajo a lo largo de la
pulmonar).
línea escapular hasta que se llega a
la matidez producida por el
diafragma. Se marca este punto
con un lápiz y se repite el
procedimiento en el otro lado del
tórax.
● Se pide al paciente que haga

algunas respiraciones normales y
que después exhale por completo el
aire de la última respiración y la
mantenga mientras se percute
hacia arriba desde el punto
marcado para valorar y marcar la
excursión del diafragma durante la
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espiración completa en cada lado.
● Se mide la distancia entre las dos

marcas.
11. Auscultación del tórax usando el Datos normales:
diafragma plano del estetoscopio (es
Ruidos respiratorios vesicular y broncovesicular
mejor para la transmisión de los ruidos
(véase tabla 30-7).
respiratorios agudos).
Datos anormales:
● Se utiliza el mismo sistema de
Ruidos respiratorios adventicios (p. ej., estertores,
zigzag sistemático que en la
gorgoteo, sibilancias, roce de fricción; véase tabla
percusión.
30-8).
● Se pide al paciente que haga
Ausencia de ruidos respiratorios.
respiraciones lentas y profundas a
través de la boca. Se escuchan los
ruidos respiratorios en cada punto
durante una inspiración y una
espiración completas.
● Se comparan los ruidos de cada

punto con los correspondientes en
el lado opuesto del tórax.
12. Parte anterior del tórax Datos normales:
Inspección de los patrones de respiración Respiraciones tranquilas, rítmicas y sin esfuerzo.

(es decir, ritmo y frecuencia respiratorios Datos anormales:
Para los patrones de respiración y los ruidos

anormales.
13. Inspección del ángulo costal (ángulo Datos normales:
formado por la intersección de los bordes
El ángulo costal es inferior a 90° y la inserción de
costales) y del ángulo en el que las
las costillas en la columna forma un ángulo de
costillas se articulan con la columna.
unos 45°.
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Datos anormales:
Ángulo costal ampliado (en la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica).
14. Palpación de la parte anterior del
tórax.
15. Palpación de la excursión respiratoria Datos normales:

en la parte anterior del tórax.
Excursión completamente simétrica; los pulgares
● Se colocan las palmas de las dos se separan de 3 a 5 cm.
manos en la parte inferior del tórax,
con los dedos extendidos hacia
fuera a lo largo de la parte inferior
de la parrilla costal y los pulgares Datos anormales:
sobre los bordes de las costillas. Excursión respiratoria asimétrica y/o disminuida.
● Se pide al paciente que haga una

inspiración profunda mientras se
observa el movimiento de las
manos.
16. Palpación del frémito táctil de la misma Datos normales:
forma que en la parte posterior del tórax.
Lo mismo que en el frémito vocal posterior; el
● Si las mamas son grandes y no frémito suele ser menor sobre el corazón y el tejido
pueden retraerse de forma mamario.
adecuada para la palpación, esta Datos anormales:
parte de la exploración suele
Las mismas que en el frémito posterior.
omitirse.
17. Percusión sistemática de la parte Datos normales:
anterior del tórax.
Las notas de la percusión son resonantes por
debajo de la sexta costilla a la altura del
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● Se comienza por encima de las diafragma, pero son muy mates sobre las áreas
clavículas en el espacio con músculos potentes y hueso, mates en las
supraclavicular y se prosigue hacia áreas situadas encima del corazón y el hígado y
abajo hasta el diafragma. timpánicas sobre el estómago subyacente.
Datos anormales:
● Se comparan los pulmones de
ambos lados. Asimetría en las notas de la percusión.
● Para que la exploración sea Áreas de matidez o de matidez intensa sobre el

adecuada, se desplazan las mamas tejido pulmonar
femeninas
18. Auscultación de la tráquea. Datos normales:
Ruidos respiratorios bronquiales y tubulares.
Datos anormales:
Ruidos respiratorios adventicios

19. Auscultación de la pared anterior del Datos normales:
tórax. Se utiliza la misma secuencia que
Ruidos respiratorios vesiculares y
en la percusión, comenzando sobre los
broncovesiculares.
bronquios entre el esternón y las
clavículas. Datos anormales:
Ruidos respiratorios adventicios.

12. VALORACIÓN DE MAMAS
Debemos explorar las mamas: En la

inspección (si son simétricas,
características de la piel de estas, así
como cualquier alteración que exista tanto
en el pezón, como en la areola.) a la
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palpación (debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno,

inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la
palpación, o sea a favor de la manecilla del reloj, siempre de la periferia al centro
terminando en el pezón. Debemos tener presente que juntamente con la palpación
de las mamas, debemos hacerlo también en las regiones axilares buscando la
presencia de adenopatías.
Inspección
La inspección se realiza con la vista. La paciente se encontrará sentada con el
tórax y brazos descubiertos, bajo una iluminación adecuada y con el examinador
parado frente a ella. Se divide en estática y dinámica.
Inspección estática
Con las extremidades superiores colgando a lo largo del tronco, en posición de
relajación, se inspeccionan las mamas, aréolas y pezones; se observa la forma,
volumen, simetría, bultos, hundimientos, cambios de coloración de la piel y red
venosa. Los pezones deben ser de color homogéneo similar al de las aréolas; la
superficie puede ser lisa o rugosa; observe si algún pezón está invertido
(umbilicación), la dirección hacia la que apuntan, si hay exantema, ulceración o
cualquier secreción que orienten a la sospecha de una lesión mamaria. Los
tubérculos de Montgomery son dispersos, no sensibles, no supurantes y
constituyen un hallazgo habitual.
Se puede encontrar con: pezón invertido (umbilicación) o cambio de dirección de

este, retracción de la piel, cambios de coloración de la piel, secreción por el pezón
y/o ulceraciones.
Inspección dinámica
Se pregunta a las mujeres acerca de su último periodo menstrual. Las mamas
suelen ser más sensibles la semana anterior al inicio del sangrado menstrual y
menos la semana posterior. Si la paciente informa sensibilidad anormal es una
mama, se le empieza a palpar la otra.
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Ésta se realiza en 3 pasos:

• Primero: Sentada, se indica a la paciente que levante los brazos por encima de
la cabeza. Esta postura aumenta la tensión en el ligamento suspensorio; durante
este proceso se manifiestan signos cutáneos retráctiles que pueden pasar
inadvertidos durante la inspección estática.
• Segundo: Sentada, se le pide que presione las caderas con las manos y con los
hombros rotados hacia atrás, o que presione las palmas de las manos una contra
la otra para contraer los músculos pectorales, lo que pone de manifiesto
desviaciones del contorno y de la simetría.
• Tercero: Sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura. Esta postura

también induce tensión sobre los ligamentos suspensorios. Las mamas deben
colgar a la misma altura. Esta maniobra puede resultar particularmente útil en la
valoración del contorno y simetría de mamas grandes. Sin embargo, es normal
que una sea ligeramente mayor que la otra. Deben apuntar hacia los lados y
pender a la misma altura entra la tercera y cuarta costillas.
En todas las posiciones, las mamas deben ostentar simetría bilateral, un contorno
uniforme y no se deben observar depresiones, retracción o desviación. El contorno
debe ser suave, sin hoyuelos (retracción), masas ni aplanamiento superficial. El
color debe ser el mismo del abdomen.
Palpación
Después de la inspección se procede a la palpación, que se realiza con la palma
de la mano o con la yema de los dedos, en forma suave y metódica, para buscar
lesiones en las mamas, axilas y regiones supra y subclaviculares. La palpación se
debe realizar en dos posiciones: sedente y supina.
Posición sedente
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• “Barrido” de la pared torácica: La paciente se encuentra con los brazos

sueltos a los costados. La palma de la mano derecha del examinador se coloca
entre la clavícula derecha y el esternón de ella, y se desliza hacia abajo hasta el
pezón para percibir posibles bultos superficiales. Este movimiento se repite hasta
cubrir toda la pared torácica y se vuelve a hacer con la mano izquierda del lado
izquierdo.
• Palpación digital manual: Se coloca una mano con la superficie palmar hacia
arriba debajo de la mama derecha de la paciente; con los dedos de la otra mano
se pasa sobre el tejido de la mama para localizar posibles bultos, comprimiéndolos
entre los dedos y con la mano extendida. Se repite la palpación en la otra mama.
Palpación de los ganglios linfáticos:

• Axilares centrales: Sujete la parte inferior del brazo izquierdo de la paciente con
la mano izquierda, mientras explora la axila izquierda con la mano derecha. Con la
superficie palmar de los dedos, agrúpelos e introdúzcalos en la axila hasta el
fondo. Los dedos se deben colocar justo detrás de los músculos pectorales,
apuntando hacia la parte central de la clavícula. Presione con firmeza de modo
que pueda palpar rotando con suavidad el tejido blando contra la pared torácica y
baje los dedos tratando de palpar los nódulos centrales contra la pared torácica. Si
los nódulos centrales se palpan grandes, duros o dolorosos, entonces se palpan
los demás grupos de nódulos linfáticos axilares.
• Mamarios externos (pectorales anteriores): Sujete el pliegue axilar anterior entre

el pulgar y los demás dedos y palpe el
borde del músculo pectoral por dentro.
• Braquiales (axilares): Palpe la cara

interna del brazo desde la parte superior
hasta el codo.
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• Subescapulares: Colóquese detrás de la paciente y palpe con los dedos el

interior del músculo situado en el pliegue axilar posterior. Utilice la mano izquierda
para explorar la axila derecha.
• Supraclaviculares: Introduzca los dedos en forma de gancho sobre la clavícula y

rótelos sobre la fosa supraclavicular en su totalidad. Haga que la paciente gire la
cabeza hacia el lado que está siendo palpado y eleve el hombro de ese mismo
lado, para que sus dedos puedan penetrar más profundamente en la fosa. Indique
a la paciente que incline la cabeza hacia adelante para relajar el músculo
esternocleidomastoideo. Estos ganglios se consideran ganglios centinela (ganglios
de Virchow), por lo que cualquier agrandamiento de ellos es muy significativo. Los
ganglios centinela son indicadores de invasión de los vasos linfáticos por un
carcinoma.
• Subclavios: Se palpa a lo largo de la clavícula con un movimiento rotatorio de los
dedos.
Paciente en posición supina

Haga que la paciente levante un brazo y lo coloque por detrás de la cabeza, ponga
una almohada o toalla doblada bajo el hombro, a fin de que el tejido mamario se
extienda con más uniformidad sobre la pared del tórax. Recuerde que el tejido
mamario se extiende desde la segunda o tercera costilla hasta la sexta o séptima
costilla, y desde el borde esternal hasta la línea medio axilar. Es necesario incluir
la cola de Spencer en la palpación.
Planee palpar una zona rectangular que se extiende desde la clavícula hasta el
pliegue inframamario y desde la línea media esternal hasta la línea axilar posterior
y la axila por la cola de la mama. Utilice las yemas de los dedos 2°, 3° y 4°
ligeramente flexionados. Se debe realizar una palpación sistemática, presionando
suave pero firme sobre la pared torácica (figura 8). En cada punto presione hacia
adentro, utilizando 3 niveles de profundidad: leve, media y profunda.
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13. VALORACIÓN DE ABDOMEN
Valoración
Inspección
⮚ Se observa el contorno abdominal (línea del perfil desde el reborde costal al

pubis) de pie al lado del paciente mientras este se encuentra en decúbito
supino. Se pide al paciente que inspire profundamente y aguante la
respiración.
Se observan, datos normales (plano) y anormales (distendido). Si existe
distensión, se mide la cintura abdominal colocando una cinta alrededor del
abdomen a la altura del ombligo.
⮚ Observación de los movimientos abdominales asociados a la respiración, el

peristaltismo o las pulsaciones aorticas.
Datos normales: Movimiento simétrico producido por la respiración.
Datos anormales: Movimientos limitados debidos a dolor o a una enfermedad.
⮚ Observación del patrón vascular
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Auscultación
⮚ Se pregunta al paciente cuándo comió por última vez.
⮚ Se coloca el diafragma del estetoscopio en cada uno de los cuatro

cuadrantes del abdomen sobre todos los lugares de auscultación.
Se usa la campana del estetoscopio situada sobre la aorta, las arterias

renales, las arterias ilíacas y las arterias femorales.
⮚ Se escuchan los ruidos intestinales activos que consisten en gorgoteos

irregulares que ocurren cada 5 a 20 segundos. La duración de cada ruido
puede oscilar entre menos de uno y varios segundos.
Percusión
Se usa un patrón sistemático,

comenzando en el cuadrante
inferior derecho, para seguir por el
cuadrante superior derecho, el
cuadrante superior izquierdo y el
cuadrante inferior izquierdo, que
determina la presencia de
timpanismo y la matidez
Datos normales:
Timpanismo sobre el estómago y

el intestino llenos de gas; matidez,
especialmente sobre el hígado y el
bazo o sobre la vejiga llena.
Datos anormales:
Grandes áreas de matidez (asociadas a la presencia de líquido o de un tumor).
Palpación
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⮚ Realización de una primera palpación superficial para detectar áreas de

dolor o de defensa muscular. Dato normal: Ausencia de dolor.
⮚ Exploración sistemática de los 4 cuadrantes. Hay que asegurarse que la
posición del paciente es la adecuada para que los músculos abdominales
estén relajados, y al calentar las manos.
Palpación superficial
❖ Se mantiene la palma de la mano ligeramente por encima del abdomen del

paciente, con los dedos paralelos a este.
❖ Con los pulpejos de los dedos se deprime ligeramente la pared abdominal,
alrededor de 1 cm o hasta la profundidad del tejido subcutáneo.
❖ Se mueven los pulpejos en un ligero movimiento circular.
Se registran áreas de dolor superficial a la palpación, tumoraciones y la defensa
muscular.
14. EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

El sistema musculoesquelético está formado por los músculos, los huesos y las
articulaciones. La amplitud de la valoración de este sistema depende en gran
medida de las necesidades y de los problemas de cada paciente.
Un temblor es un estremecimiento involuntario de un miembro o de una parte del

cuerpo. Los temblores pueden afectar a grandes grupos o a pequeños haces de
fibras musculares. El temblor intencional se hace más evidente cuando la persona
intenta un movimiento voluntario, por ejemplo coger una taza de café. El temblor
en reposo es más visible cuando el paciente está en reposo y disminuye durante
la actividad.
En los huesos se valora su forma normal y en las articulaciones el dolor a la

palpación, la tumefacción, el engrosamiento, la crepitación (sonido de
rechinamiento en los huesos), la presencia de nódulos y el arco de movimientos.
En la postura del cuerpo se valora si la posición sentada y de pie son normales.
Ejecución
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4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de dolor muscular: comienzo,

localización, carácter, fenómenos asociados (p. ej., enrojecimiento y tumefacción
de las articulaciones) y factores que lo agravan o lo alivian; limitaciones de los
movimientos o incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria;
lesiones deportivas previas; pérdida de función sin dolor.
Músculos
5. Inspección del tamaño de los músculos. Comparación de los músculos de un

lado (brazos, muslos, pantorrillas) con los mismos músculos del otro lado. Si hay
discrepancias se miden con una cinta.
6. Inspección de los músculos y tendones para detectar contracturas.
7. Inspección de los músculos para descartar temblores, por ejemplo pidiendo al

paciente que mantenga los brazos levantados de frente.
8. Palpación de los músculos para determinar su tonicidad (la condición de tensión

normal, o tono, de un músculo en reposo).
9. Palpación mientras el paciente está activo y pasivo para comprobar la flaccidez,

espasticidad y suavidad de los movimientos.
10. Comprobación de la fuerza muscular. Se compara el lado derecho con el

izquierdo.
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● Esternocleidomastoideo: el paciente gira la cabeza a un lado frente a la

resistencia de la mano de la enfermera, primero en un lado y después en el
opuesto.
● Trapecio: el paciente encoge los hombros frente a la resistencia de las
manos de la enfermera. Deltoides: el paciente levanta los brazos e intenta
mantenerlos mientras la enfermera los empuja hacia abajo.
● Bíceps: el paciente extiende por completo cada brazo y trata de flexionarlos
mientras la enfermera los mantiene en extensión.
● Tríceps: el paciente flexiona cada brazo y después trata de extenderlos al
frente, mientras que la enfermera intenta mantenerlos flexionados.
● Músculos de la muñeca y los dedos: el paciente abre los dedos e intenta
mantenerlos abiertos y la enfermera trata de juntarlos.
● Fuerza de prensión: el paciente ase los dedos índice y medio de la
enfermera mientras esta trata de sacarlos.
● Músculos de las caderas: el paciente se coloca en decúbito supino con las
piernas extendidas y alternativamente eleva una pierna mientras la
enfermera trata de mantenerla en la camilla.
● Abducción de la cadera: el paciente se coloca en decúbito supino con
ambas piernas extendidas. La enfermera coloca las manos sobre la
superficie lateral de cada rodilla; el paciente trata de separar las piernas
frente a la resistencia que opone la enfermera.
● Aducción de la cadera: el paciente sigue en la misma posición y la
enfermera coloca las manos entre las rodillas; el paciente trata de mantener
las piernas juntas frente a la resistencia de la enfermera.
● Músculos flexores de la pierna: el paciente en decúbito supino con las dos
piernas flexionadas intenta resistir el intento de la enfermera de ponerlas
rectas.
● Cuádriceps: el paciente en decúbito supino y con las rodillas parcialmente
extendidas trata de resistir el intento de la enfermera de flexionar las
rodillas.
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● Músculos de los tobillos y los pies: el paciente resiste el intento de la

enfermera de hacer una flexión dorsal y ventral del pie.
DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD
Atrofia: disminución del tamaño
Hipertrofia: aumento del tamaño
Asimetría
Mala posición de una parte del cuerpo, por ejemplo, pie caído (pie flexionado hacia
abajo).
Presencia de temblor
Atonía: falta de tono.
Flacidez: debilidad o laxitud.
Espasticidad: contracción muscular brusca e involuntaria.
Huesos
11. Inspección de la estructura del esqueleto.
12. Palpación de los huesos para localizar áreas de edema o dolor.
Articulaciones
13. Inspección de las articulaciones para descartar tumefacciones. Palpación de

cada una de las articulaciones para detectar dolor, uniformidad de los
movimientos, tumefacción, crepitación o presencia de nódulos.
14. Valoración del rango de movimientos. Para los tipos de movimientos

articulares. Se pide al paciente que mueva una parte concreta del cuerpo. La
magnitud del movimiento articular puede medirse con un goniómetro, un aparato
que mide el ángulo de la articulación en grados.
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casos adecuados.
15. VALORACIÓN DE SISTEMA NERVIOSO
Estado Mental
La valoración del estado mental revela la función cerebral general del paciente que
abarca las funciones intelectuales (cognitiva) y emocional (afectiva). Las
principales áreas de la valoración del estado mental son el lenguaje, la orientación,
la memoria, la amplitud de la atención y el cálculo.
⮚ Lenguaje
Afasia, es el déficit o la pérdida de la capacidad para expresarse por medio
del habla, la escritura o los signos, o para comprender el lenguaje hablado
o escrito debido a una enfermedad o a una lesión de la corteza cerebral.
● Afasia sensitiva o receptiva, es la pérdida de la capacidad para
comprender las palabras escritas o habladas. Los dos tipos de afasia
sensitiva son la auditiva (acústica) y la visual.
● Afasia motora o expresiva, consiste en la pérdida de la capacidad
para expresarse por medio de la escritura, los signos o el habla.
⮚ Orientación
determina la capacidad del paciente para reconocer a otras personas
(personal), la conciencia de dónde y cuándo se encuentran en cada
momento (tiempo y lugar) y quiénes son (identidad).
⮚ Memoria
valoración del recuerdo que tiene el paciente de la información presentada
unos momentos antes (memoria inmediata), de los acontecimientos o
informaciones de períodos anteriores del día o de la exploración (memoria
reciente) y de los conocimientos de meses o años anteriores (memoria
remota).
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⮚ Amplitud
valora la capacidad del paciente para centrarse en una tarea mental que se
espera que pueda hacer una persona de inteligencia normal.
Nivel de Conciencia
El nivel de conciencia (NC) puede ser de cualquier grado dentro de un continuo

entre el estado de alerta y el coma.
La Escala del coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale) se desarrolló en un

principio para pronosticar la recuperación de los traumatismos craneoencefálicos;
no obstante, muchos profesionales la usan ahora para valorar el NC. Explora tres
áreas importantes: la respuesta ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal.
Un resultado de 15 puntos indica que el paciente está alerta y completamente
orientado. La puntuación de los pacientes comatosos es inferior a 8.
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Pares craneales
I. Olfatorio, se le pide al paciente que identifique los olores (jabón, café,

clavo de olor) colocando de cada fosa nasal.
II. Óptico, se mide mediante una tabla de Snellen para la visión de lejos o
una manual para la visión cercana.
III. Motor ocular común, movimiento de arriba hacia abajo.
IV. Patético, movimientos cruzados.
V. Trigémino, se evalúan los 3 ramos sensitivos (oftálmico, maxilar,
mandibular) utilizando un pinchazo para evaluar la sensibilidad facial y
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pasando una torunda de algodón contra la

parte inferior o lateral de la córnea para
evaluar el reflejo corneal.
Las funciones motoras del nervio trigémino
se evalúan palpando los músculos
maseteros mientras el paciente aprieta los
dientes y abre la boca contra resistencia. En
presencia de debilidad del músculo
pterigoideo, la mandíbula se desvía hacia
ese lado cuando se abre la boca.
VI. Motor ocular externo, movimientos horizontales.
VII. Facial, evaluación de la asimetría de los movimientos faciales.
VIII. Auditivo, pruebas auditivas y prueba para el nistagmo.
IX. Glosofaríngeo, simetría en el ascenso del paladar mientras el paciente
dice “aaa”.
X. Vago, reflejo nauseoso.
XI. Espinal, se evalúa mediante el examen de los músculos inervados por
este.
XII. Hipogloso, se valora pidiendo al paciente que saque la lengua e
inspeccionando la presencia de atrofia, fasciculaciones y debilidad.
Reflejos
Es una respuesta automática del cuerpo a un estímulo. No es una respuesta

aprendida voluntariamente ni consciente. El reflejo tendinoso profundo (RTP) se
activa cuando se estimula (se golpea) un tendón y se contrae el músculo
correspondiente. La calidad de una respuesta refleja varía de unas personas a
otras y con la edad. A medida que la persona envejece, las respuestas reflejas
tienden a perder intensidad. Los reflejos se exploran usando un martillo de
percusión y la respuesta se expresa en una escala de 0 a 14.
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Valoración
1.Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y

comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se
informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y
cómo puede cooperar. Se le explica cómo se usarán los resultados en la
planificación de los cuidados o tratamientos posteriores.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de dolor de cabeza, de espalda
o de las extremidades, así como su comienzo y los factores que lo agravan o lo
alivian; desorientación temporal, espacial o personal; trastornos del habla;
antecedentes de pérdida de la conciencia, desmayos, convulsiones,
traumatismos, hormigueos o entumecimientos, temblores o tics, cojera, parálisis,
movimientos musculares incontrolados, pérdida de la memoria, oscilaciones del
estado de ánimo o problemas con el olfato, la vista, el gusto, el tacto o el oído.
Lenguaje
5. Si el paciente tiene dificultad para hablar
▪ Se señalan objetos comunes y se pide al paciente que los nombre.
▪ Se le pide que lea algunas palabras y que empareje palabras impresas y

escritas con dibujos.
▪ Se le pide que responda a órdenes verbales o escritas simples, por

ejemplo, «póngase de puntillas» o «suba su brazo izquierdo»
Orientación
6. Determinación de la orientación personal, temporal y espacial del paciente

mediante preguntas cuidadosas. Se le pregunta la ciudad y el estado de
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residencia, la hora, la fecha, el día de la semana, la duración de la enfermedad y

nombre de miembros de su familia. Para valorar la respuesta hay que conocer
las respuestas correctas. En algunos casos pueden ser necesarias preguntas
más directas como «¿dónde está usted ahora?», «¿qué día es hoy?» La
mayoría de las personas aceptan sin dificultad estas preguntas si al principio se
les pregunta «¿se siente confuso a veces?» Si el paciente no puede responder
a estas preguntas con exactitud, se incluye también la valoración de la identidad
propia pidiéndole que diga su nombre completo.
Memoria
7. Se presta atención a los lapsos de memoria. Se pregunta al paciente si tiene

dificultades con la memoria. Si los problemas son evidentes, se exploran tres
clases de memoria, la inmediata, la reciente y la remota.
Para valorar la memoria inmediata:
▪ Se pide al paciente que repita una serie de tres dígitos, por ejemplo, 7-4-
3, que se le dicen lentamente.
▪ Poco a poco se aumenta el número de dígitos, por ejemplo, 7-4-3-5, 7-4-

3-5-6 y 7-4-3-5-6-7-2, hasta que no consiga repetir correctamente la
serie.
▪ Se comienza de nuevo con una serie de tres dígitos, pero ahora se le

pide al paciente que los repita al revés. Las personas normales pueden
repetir una serie de cinco a ocho dígitos seguidos y cuatro a seis en
orden inverso.
Para valorar la memoria reciente:
▪ Se pide al paciente que recuerde acontecimientos recientes del día, por

ejemplo, cómo llegó a la consulta. Pero esta información debe ser
confirmada.
▪ Se le pide que recuerde información que se le proporcionó en un

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momento anterior de la entrevista, por ejemplo, el nombre de un médico.
▪ Se le proporcionan tres hechos para que los recuerde, por ejemplo, un

color, un objeto y una dirección; o un número de tres dígitos, y se le pide
que repita los tres. En una fase posterior de la entrevista, se le pide que
recuerde estos tres puntos. Para valorar la memoria remota se le pide
que describa una enfermedad o intervención quirúrgica previas, por
ejemplo, de hace cinco años, o un cumpleaños o aniversario.
Amplitud de la atención y cálculo
8. Comprobación de la capacidad para concentrarse o mantener la atención

pidiéndole que recite el alfabeto o que cuente hacia atrás a partir de 100.
Comprobación de la capacidad para calcular pidiéndole que reste
progresivamente 7 o 3 de 100, es decir, 100, 93, 86, 79, o 100, 97, 94, 91 (se
conoce como sietes seriados o tres seriados). Normalmente, un adulto puede
completar la prueba de los sietes seriados en unos 90 segundos y cometiendo
tres errores o menos. Debido a las diferencias en los niveles educativos, el
lenguaje o la cultura que influyen en la capacidad para calcular, esta prueba
puede no ser adecuada para algunas personas.
Nivel de conciencia
9. Aplicación de la Escala del coma de Glasgow: respuesta ocular, respuesta

motora y respuesta verbal. Una puntuación total de 15 indica que el paciente
está alerta y completamente orientado. Las puntuaciones de los pacientes
comatosos son de 7 o inferiores.
Pares craneales
10. Se explora cada nervio que no se haya evaluado antes en otra parte de la
exploración física.
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Reflejos
12.Comprobación de los reflejos usando un martillo de percusión, comparando

los de ambos lados del cuerpo para valorar la simetría de la respuesta.
▪ 0 ausencia de respuesta refleja
▪ +1 Actividad mínima (hipoactivo)
▪ +2 Respuesta normal
▪ +3 Más activo de lo normal
▪ +4 Actividad máxima (hiperactivo)
Reflejo del bíceps: el reflejo del bíceps valora la

actividad de los niveles medulares C5, C6.
⮚ Se flexiona parcialmente el brazo del

paciente por el codo y se deja que el
antebrazo descanse sobre el muslo, con la
palma de la mano colgando.
⮚ La enfermera pone el pulgar de su mano no

dominante horizontalmente sobre el tendón del bíceps.
⮚ Se da un golpe (empujando ligeramente hacia abajo) en el pulgar con el

martillo de percusión.
⮚ Se observa la ligera flexión normal del codo y se nota la contracción del

bíceps a través del pulgar.
Reflejo del tríceps: el reflejo del tríceps valora la

actividad del nivel medular C7-C8.
⮚ Se flexiona el brazo del paciente por el

codo, y se sostiene con la palma de la
mano no dominante.
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⮚ Se palpa el tendón del tríceps unos 2 a 5 cm por encima del codo.
⮚ Se da un golpe con el martillo de percusión directamente sobre el

tendón.
⮚ Se observa la ligera extensión normal del codo.
Reflejo del supinador largo: el reflejo del supinador largo valora la actividad del
nivel medular C5-C6.
⮚ Se coloca el antebrazo del paciente en una posición relajada y en

rotación externa sobre una superficie dura.
⮚ Se da un golpe con el martillo de percusión

directamente sobre el radio a unos 2 a 5 cm por
encima de la muñeca o en la apófisis estiloides, la
prominencia ósea que existe en el lado del pulgar
de la muñeca.
⮚ Se observa la flexión y supinación normal del

antebrazo. También pueden extenderse ligeramente los dedos de la
mano.
Reflejo rotuliano: el reflejo rotuliano valora el nivel medular L2-L3-L4.
⮚ Se pide al paciente que se siente sobre el

borde de la mesa de exploración de forma
que la pierna cuelgue libremente.
⮚ Se localiza el tendón rotuliano directamente

por debajo de la rótula.

directamente sobre el tendón.
⮚ Se observa la extensión normal o puntapié de la pierna cuando el

músculo cuádriceps se contrae.
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⮚ Si no se obtiene respuesta y se sospecha que el paciente no está

relajado, se le pide que cruce los dedos de las manos y tire. Razón: Esta
acción suele potenciar la relajación y la obtención de una respuesta más
exacta.
Reflejo aquíleo: el reflejo aquíleo valora la actividad del nivel medular S1-S2.
⮚ Con el paciente en la misma posición que

para el reflejo rotuliano, se hace una ligera
flexión dorsal del tobillo sosteniendo con la
mano la eminencia del pie.

directamente sobre el tendón de Aquiles,
inmediatamente por encima del talón.
⮚ Se observa el pie y se nota la flexión plantar normal (sacudida hacia

abajo).
Reflejo plantar (Babinski): el reflejo plantar o de Babinski es superficial. Puede

faltar en los adultos sin patología o suprimirse mediante el control voluntario.
⮚ Se usa un objeto algo agudo, como el

mango del martillo de percusión, una llave,
etc.
⮚ El objeto se pasa por el borde lateral de la

planta del pie del paciente, comenzando
por el talón y siguiendo por la parte externa
de la planta para cruzar por la eminencia del pie en dirección al dedo
gordo.
⮚ Se observa la respuesta. En condiciones normales, los cinco dedos se

inclinan hacia abajo; reacción que se denomina Babinski negativo. La
respuesta anormal (positiva) del reflejo de Babinski es la separación de
los dedos y el movimiento del gordo hacia arriba.
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Valoración Datos normales Datos anormales
12. Pruebas motoras y de equilibrio

generales. Suelen usarse la prueba de
Romberg y alguna otra prueba general de la
función motora y del equilibrio.
Marcha Marcha con una Marcha inestable, en
postura recta y mala posición, irregular
Se pide al paciente que camine a través de
equilibrada con o arrastrando los pies,
la habitación y se valora la marcha.
balanceo de los brazos con una base ancha;
opuestos; marcha sin dobla las piernas sólo
ayuda y manteniendo por las caderas;
el equilibrio movimientos de los
brazos rígidos o
ausentes
Prueba de Romberg Romberg negativo: Romberg positivo: no
puede inclinarse puede mantener la
Se pide al paciente que se ponga de pie con
ligeramente, pero es postura sobre los pies;
los pies juntos y los brazos a lo largo del
capaz de mantener la separa los pies para
cuerpo, primero con los ojos abiertos y
postura erecta y la conservar la postura
después cerrados. Hay que permanecer al
postura sobre los pies.
lado del paciente durante la prueba para Si el paciente no puede
evitar que se caiga. mantener el equilibrio
con los ojos cerrados,
es posible que tenga
una ataxia sensitiva
(falta de coordinación
de los músculos
voluntarios)
Si no puede mantener
el equilibrio ni con los
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ojos cerrados ni
abiertos, es posible que
tenga una ataxia
cerebelos.
Sobre un solo pie con los ojos cerrados Mantiene la postura No puede mantener la
durante al menos 5 postura durante 5
Se pide al paciente que cierre los ojos y
segundos segundos
permanezca levantado sobre un pie. Se
repite con el otro pie. Durante esta prueba
hay que permanecer junto al paciente.
Marcha talón-dedos Mantiene la marcha Asume una base más
talón-dedos a lo largo amplia de los pies para
Se pide al paciente que camine en línea
de una línea recta mantenerse erecto
recta, colocando el talón de un pie
directamente delante de los dedos del otro.
Marcha sobre los dedos o los talones Puede dar varios No puede mantener el
pasos sobre los dedos equilibrio sobre los
Se pide al paciente que dé varios pasos
y sobre los talones dedos y los talones
sobre los dedos y después sobre los talones
13. Pruebas motoras finas de las
extremidades superiores
Prueba dedo-nariz Se toca la nariz de No toca la nariz o la
forma repetida y respuesta es muy lenta
Se pide al paciente que separe y extienda
rítmica
los brazos a la altura del hombro y después
que se toque rápidamente la nariz primero
con un dedo índice y después con el otro. Si
hace la prueba con facilidad, se le pide que
la repita con los ojos cerrados
Pronación y supinación alternativa de las Puede alternar la Hace movimientos
manos sobre las rodillas pronación y la lentos, torpes y con un
supinación de las ritmo irregular; tiene
Se pide al paciente que dé una palmada
manos con un ritmo dificultad para alterar la
con las palmas de las manos sobre ambas
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rodillas para después hacerlo con los rápido supinación y la

dorsos y que siga haciéndolo pronación
alternativamente a una velocidad creciente.
Dedo a la nariz y al dedo de la enfermera Lo hace de manera No toca el dedo y se
coordinada y rápida. mueve con lentitud.
Se pide al paciente que se toque la nariz y
después el dedo índice de la enfermera
colocado a una distancia de unos 45 cm, a
velocidad rápida y creciente.
Dedos con dedos Lo hace con exactitud Se mueve con lentitud y
y rapidez es incapaz de tocar los
Se pide al paciente que separe
dedos de manera
ampliamente los brazos a la altura de los
constante
hombros y que junte los dedos en la línea
media, primero con los ojos abiertos y
después cerrados, primero con lentitud y
después con mayor rapidez.
Dedos al pulgar (de la misma mano) Se toca rápidamente No puede coordinar
cada dedo con el estos movimientos finos
Se pide al paciente que toque cada dedo de
pulgar en ambas e individualizados con
una mano con el pulgar de la misma mano
manos una o con las dos
lo más rápido que pueda
manos
14. Pruebas motoras finas de las
extremidades inferiores
Se pide al paciente que se coloque en

posición supina y que haga las pruebas
siguientes.
Descender con el talón a lo largo de la Demuestra una Tiene temblores o

espinilla coordinación igual en dificultades; el talón se
ambos lados separa de la espinilla
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Se pide al paciente que coloque el talón de

un pie inmediatamente por debajo de la
rodilla opuesta y que lo haga bajar a lo largo
de la espinilla hasta el pie. Se repite con el
otro pie. Para esta prueba el paciente puede
estar también sentado
Dedo o eminencia del pie al dedo de la Movimientos suaves, No toca el dedo del
enfermera coordinados enfermero, no puede
coordinar los
Se pide al paciente que toque el dedo de la
movimientos.
enfermera con el dedo gordo de cada pie
15. Sensibilidad al tacto superficial Ligera sensación de ⮚ Anestesia,
tacto o cosquilleo Ausencia temporal
Se compara la sensación táctil superficial en
de la sensibilidad de
áreas simétricas del cuerpo. Razón: La una parte del cuerpo
sensibilidad varía de unas zonas de la piel a o de su totalidad
otras. provocada por la

administración de
una sustancia
química
⮚ Se pide al paciente que cierre los
ojos y que responda con «sí» o «no» ⮚ hiperestesia,
cuando note que el trozo de algodón Aumento anormal

y doloroso de la
toca su piel.
sensibilidad táctil.
⮚ Con un trozo de algodón se toca
⮚ Hipoestesia,
ligeramente un punto concreto y a
Disminución
continuación el mismo punto en el
patológica de la
otro lado del cuerpo.
sensibilidad.
⮚ Se exploran distintas zonas del ⮚ Parestesia,
antebrazo, la mejilla, la mano, la Sensación o
parte inferior del brazo, el abdomen, conjunto de
el pie y la parte inferior de la pierna. sensaciones
Se explora primero una zona distal anormales de
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de la extremidad (p. ej., la mano cosquilleo.

antes que el brazo y el pie antes que
la pierna). Razón: Se puede asumir
que el nervio sensorial está intacto si
la sensación se siente en su parte
más distal.
⮚ Pedir al paciente que señale el punto

donde sintió el tacto. Razón: Esto
demuestra si el paciente puede
determinar la localización táctil
(localización de puntos), es decir, que
percibe con exactitud dónde se le
toca.
⮚ Si se encuentran áreas de disfunción

sensitiva, se determinan los bordes
de la sensibilidad comprobando las
respuestas cada 2,5 cm. Se hace un
boceto del área de pérdida de la
sensibilidad con fines de
documentación.
16. Sensación dolorosa Puede discriminar Áreas de aumento,
entre sensaciones de reducción o anulación
Valoración de la sensibilidad dolorosa:
objetos «agudos» y de la sensibilidad (se
⮚ Se pide al paciente que cierre los «romos» dibujan con fines de
ojos y diga «agudo», «romo» o «no documentación)
sé» cuando se le toque con el
extremo agudo o romo del depresor
lingual roto.
⮚ Se usan alternativamente los

extremos agudo y romo para pinchar
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ligeramente áreas anatómicas

aleatorias, por ejemplo, en la mano,
el antebrazo, el pie, la parte inferior
de la pierna, el abdomen. La cara no
se explora de esta manera.
⮚ Se dejan al menos 2 segundos entre

cada prueba para evitar el efecto de
sumación de los estímulos, es decir,
que varios estímulos sucesivos se
perciban como uno solo.
17. Sensibilidad a la temperatura Puede discriminar Áreas de pérdida o
entre las sensaciones disminución de la
La sensibilidad a la temperatura no se
de «caliente» y «frío» sensibilidad (cuando las
explora de forma sistemática si la
sensaciones dolorosas
sensibilidad dolorosa es normal. Si la
están alteradas,
sensibilidad al dolor es anormal o falta por
también suele estar
completo, la exploración de la sensibilidad a
afectada la sensibilidad
la temperatura puede ser más fiable.
a la temperatura, ya que
⮚ Se tocan áreas de la piel con tubos la distribución de los
de ensayo llenos de agua fría o nervios
caliente. correspondientes en el
⮚ Se le pide al paciente que responda cuerpo es similar)
diciendo «caliente, «frío» o «no sé».

18. Sensibilidad cinestésica o posicional Puede determinar No puede determinar la
fácilmente la posición posición de uno o varios
Habitualmente, la sensibilidad cinestésica (o
de los dedos de las dedos de la mano o del
sentido de la posición) se explora en los
manos y los pies pie
dedos medios de las manos y los dedos
gordos de los pies.
⮚ Para explorar los dedos de las

manos, la enfermera sostiene con
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una mano el brazo del paciente. En

el caso de los dedos de los pies, se
coloca el talón del paciente sobre la
mesa de exploración.
⮚ Se pide al paciente que cierre los

ojos.
⮚ Se coge firmemente un dedo medio o

el dedo gordo entre los dedos pulgar
e índice ejerciendo la misma presión
en ambos lados del dedo de la mano
o del pie al mismo tiempo que se
mueve.
⮚ Se mueve el dedo de la mano o del

pie desplazándolo hacia arriba, abajo
y poniéndolo recto, y se pide al
paciente que identifique la posición.
⮚ Se hacen varios movimientos

bruscos de arriba abajo antes de
dejar de repente el dedo en reposo
en una de las tres posiciones.
19. Discriminación táctil Datos normales Datos anormales
Para las cuatro pruebas, el paciente debe

tener los ojos cerrados.
Discriminación de un solo punto o entre En los adultos, la No puede notar si se
dos puntos percepción es muy están estimulando con
variable en las presión una o dos
Se estimula alternativamente la piel con dos
distintas partes del zonas de la piel
alfileres al mismo tiempo y después con
cuerpo. En
uno. Se pregunta al paciente si siente uno o
condiciones normales,
dos pinchazos
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una persona puede

distinguir entre
estímulos en uno o
dos puntos separados
como mínimo por:
Pulpejos de los dedos,
2,8 mm Palmas de las
manos, 8-12 mm
Tórax, antebrazo, 40
mm Espalda, 50-70
mm Parte superior del
brazo, muslo, 75 mm
Dedos de los pies, 3-8
mm
Estereognosia (capacidad para Reconoce objetos No puede reconocer
reconocer objetos mediante el tacto) habituales objetos habituales
Se colocan objetos familiares, como una Es capaz de identificar No puede identificar los
llave, un clip para papel o una moneda, en los números o letras número o letras escritos
la mano del paciente y se le pide que los escritos en la palma de en la palma de la mano
identifique. Si el paciente tiene una la mano
alteración motora de la mano y es incapaz
de manipular el objeto, se escribe un
número o una letra en la palma de su mano
con un instrumento romo y se le pide que lo
identifique (grafestesia).
Fenómeno de extinción Nota dos puntos de No percibe el tacto en
estimulación un lado del cuerpo
Estimulación simultánea de dos áreas
cuando se tocan áreas
simétricas del cuerpo, por ejemplo, los
simétricas del cuerpo al
muslos, las mejillas o las manos.
mismo tiempo (es
frecuente en pacientes
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con lesiones en la
corteza sensitiva)
20. Documentación de las observaciones en
la historia del paciente usando impresos o
listas de comprobación complementadas
con notas descriptivas en los casos
adecuados. Descripción de los datos
anormales en términos objetivos, por
ejemplo, «cuando se le pide que cuente
hacia atrás de tres en tres el paciente
comete siete errores y completa la tarea en
4 minutos».
16. LOS GENITALES FEMENINOS Y LA REGIÓN INGUINAL
La exploración de los genitales y del aparato reproductor de la mujer incluye la

valoración de los ganglios linfáticos inguinales y la inspección y palpación de los
genitales externos. La extensión de esta valoración depende de las necesidades y
los problemas de cada paciente. En las adolescentes y mujeres jóvenes
sexualmente activas se efectúa una citología cervicovaginal para detectar el
cáncer cervical. Si el exudado vaginal es anormal o muy copioso, deben tomarse
muestras para estudiar la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual.
La exploración de los genitales suele crear inquietud e incertidumbre en la mujer, y

la posición de litotomía requerida puede resultarle embarazosa. La enfermera
debe explicar antes cada parte de la exploración de forma objetiva y eficiente,
manteniendo una actitud de apoyo. No todas las instituciones permiten que los
enfermeros exploren los genitales femeninos. En algunas se exige la presencia de
otra mujer durante la exploración, para evitar problemas de conducta no
profesional. La mayoría de las pacientes aceptan que las explore un varón, sobre
todo si este se siente emocionalmente cómodo y lo hace de forma competente y
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profesional. Si el enfermero no se siente cómodo con esta parte de la exploración

o si la paciente rehúsa ser explorada por un varón, puede encomendarse su
realización a una profesional de sexo femenino.
Ejecución


3. Se proporciona intimidad a la paciente. Si se desea, si lo requiere la política de

la institución o lo pide la paciente, se solicita la presencia de otra mujer.
4. Se pregunta sobre los siguientes aspectos: edad de comienzo de la

menstruación, fecha de la última regla, regularidad del ciclo, duración, cantidad de
flujo diario y si la menstruación es dolorosa; incidencia de dolor durante el coito;
exudado vaginal; número de embarazos, número de hijos vivos; complicaciones
del parto; tenesmo y frecuencia de micciones durante la noche; sangre en la orina,
disuria, incontinencia; antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
antiguas o actuales.
5. La región pelviana se mantiene cubierta con un paño o sábana mientras no se

esté explorando. Se coloca a la paciente en decúbito supino con los pies elevados
en estribos de la mesa de exploración. También puede ayudarse a la paciente a
que se coloque en posición recostada dorsal con las rodillas flexionadas y los
muslos en rotación externa.
6. Inspección de la distribución, cantidad y características del vello pubiano.
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7. Inspección de la piel de la región pubiana para descartar parásitos, inflamación,

edema y lesiones. Para valorar adecuadamente la piel se separan los labios
mayores y los menores.
8. Inspección del clítoris, el orificio uretral y el orificio vaginal al separar los labios
menores.
9. Palpación de los ganglios linfáticos inguinales. Se

usan los pulpejos de los dedos con un movimiento
rotatorio, registrando el aumento de tamaño y el
dolor a la palpación.

impresos o listas de comprobación complementadas con notas descriptivas
en los casos adecuados.
En muchas instituciones, sólo enfermeras especialistas exploran los genitales

internos. Sin embargo, las enfermeras generales suelen ayudar a esta exploración
y necesitan estar familiarizados con el procedimiento.
La exploración de los genitales internos consiste en: a) la palpación de las

glándulas de Skene y de Bartholin; b) la valoración de la musculatura pélvica; c) la
inserción de un espéculo vaginal paraciente.
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Si no se van a tomar muestras puede lubricarse el espéculo con un lubricante

hidrosoluble. La mayoría de las veces se lubrica con agua caliente. Tras visualizar
el cuello del útero, la persona que efectúa la exploración toma muestras para
citología de uno o varios lugares. Las responsabilidades de la enfermera cuando
ayuda a la exploración de los genitales internos femeninos son las siguientes:
1. Preparación del equipo, que está formado por paños, guantes, espéculo
vaginal, agua caliente o lubricante y material para la toma de muestras para
citología y cultivo.
2. Preparación de la paciente. Se le recomienda que no se lave antes de la

exploración. Se le explica el procedimiento, que, en general, sólo dura 5 minutos y
no es doloroso. Se le ayuda a colocarse en la posición de litotomía y se la cubre
de forma adecuada.
3. Apoyo a la paciente durante la exploración. Consiste en explicarle el

procedimiento según vaya siendo necesario y estimularla para que haga
respiraciones profundas que ayudan a relajar los músculos de la pelvis.
4. Control y ayuda a la paciente tras la exploración. Se le ayuda a levantarse de la

posición de litotomía y se le dispensan los cuidados perineales necesarios.
5. Documentación de la exploración, incluyendo la fecha y la hora en que se

realiza, el nombre de la persona que la lleva a cabo y todas las valoraciones e
intervenciones de enfermería pertinente.
17. LOS GENITALES MASCULINOS Y LA REGIÓN INGUINAL
En el varón adulto, la exploración completa consiste en la valoración de los

genitales externos, de la presencia de hernias y de la glándula prostática. En
algunos casos, la enfermera sólo valora de forma sistemática los genitales
externos.
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Los aparatos reproductivo y urinario del varón comparten la uretra como vía de
salida para la orina y el semen. Por tanto, en la exploración física del varón estos
dos sistemas suelen valorarse al mismo tiempo.
La exploración de los genitales masculinos por una profesional femenina es cada

vez más frecuente, aunque no en todas las instituciones se permite que una mujer
explore los genitales masculinos.
En algunas instituciones se requiere la presencia de otra persona durante la

exploración para que no se planteen problemas de conductas no profesionales. La
mayoría de los pacientes varones aceptan la exploración por una mujer, sobre
todo si esta se siente emocionalmente cómoda y la hace de forma competente y
profesional.
Si la enfermera no se siente cómoda con esta parte de la exploración o si el

paciente rehúsa ser explorado por una mujer, puede encomendarse su realización
a un profesional de sexo masculino.
En todos los pacientes varones debe descartarse la presencia de hernias

inguinales o femorales. Una hernia es una protrusión del intestino a través de la
pared abdominal o del canal inguinal.
El cáncer de la glándula prostática es el más frecuente en los varones adultos y

afecta sobre todo a los mayores de 50 años.
El cáncer testicular es mucho más raro que el prostático y afecta sobre todo a
varones jóvenes, de 15 a 35 años. Este tipo de cáncer es más frecuente en las
superficies anterior y lateral de los testículos.
La autoexploración testicular puede hacerse una vez al mes. Para explorar los
genitales masculinos se utilizan las técnicas de inspección y palpación.
Ejecución

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3. Se proporciona intimidad al paciente. Si se desea, lo requiere la política de la

institución o lo pide el paciente, se solicita la presencia de otra persona.
4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de patrones de micción normales

y si ha experimentado cambios; control de la vejiga, incontinencia urinaria,
polaquiuria, tenesmo, dolor abdominal; síntomas de enfermedades de transmisión
sexual, tumefacción que pueda indicar una hernia, antecedentes familiares de
nefritis, tumores malignos de la próstata o del riñón.
5. La región pelviana se mantiene cubierta con un paño o sábana mientras no se

esté explorando.
Vello pubiano
6. Inspección de la distribución, cantidad y características del vello pubiano.
Pene
7. Inspección del tallo y el glande del pene para descartar lesiones, nódulos,
tumefacción o inflamación.
8. Inspección del meato uretral buscando tumefacción, inflamación o exudado. Se

comprime o se pide al paciente que comprima ligeramente el glande para abrir el
meato uretral e inspeccionar si existe exudado.
9. Palpación del pene para descartar dolor, engrosamiento o nódulos. Se usan el

pulgar y los dos primeros dedos.
Escroto
10. Inspección del aspecto, el tamaño general y la simetría del escroto. Para
facilitar la inspección del escroto durante la exploración física se pide al
paciente que aparte el pene. Se inspeccionan todas las superficies
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distendiendo la superficie cutánea arrugada y elevando el escroto lo

necesario para observar sus superficies posteriores.
11. Palpación del escroto para valorar el estado del testículo, el epidídimo y el
cordón espermático subyacentes. Los dos testículos se palpan al mismo
tiempo para compararlos.
● Con el pulgar y los dos primeros dedos se palpa el testículo para

valorar su tamaño, consistencia, forma, uniformidad y presencia de
tumores. En la evaluación de los adolescentes se establece el
descenso de los testículos al escroto y se registra la falta de descenso.
● Palpación del epidídimo entre el pulgar y el índice. Se encuentra en la
parte superior del testículo y se extiende por detrás de él.
● Palpación del cordón espermático entre el pulgar y el índice. Suele
encontrarse en la parte superior lateral del escroto y su tacto es firme.
● Si durante la exploración del escroto se detectan irregularidades o
nódulos, se intenta la transiluminación de la lesión, lo que se hace
oscureciendo la habitación y encendiendo un foco por detrás del
escroto de forma que la luz atraviese el tumor. Razón: El líquido seroso
hace que la luz aparezca con un tono rojizo; el tejido o la sangre
impiden el paso de la luz.
Región inguinal
12. Inspección de ambas regiones inguinales para descartar masas, con el

paciente de pie si es posible. Primero se hace que el paciente permanezca en
reposo. A continuación se le pide que aguante la respiración y haga fuerza con
el vientre como si fuera a defecar. La presión hacia abajo puede facilitar la
visión de la hernia.

18. EL RECTO Y EL ANO
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La exploración rectal es una parte esencial de toda exploración física completa y

comprende inspección y palpación (tacto rectal). La amplitud de la valoración del
recto y el ano depende de los problemas rectales que haya referido el paciente
durante la anamnesis de enfermería. En muchas situaciones de la práctica clínica,
la enfermera sólo efectúa la inspección del ano.
Ejecución

cuidados o tratamientos posteriores. Como el tacto rectal puede despertar
aprensión y turbación en el paciente, es importante que la enfermera le ayude a
relajarse, estimulándolo a hacer inspiraciones lentas y profundas (la tensión puede
producir espasmos en los esfínteres anales, haciendo molesta la exploración) e
informándole de las posibles sensaciones tales como ganas de defecar o de
expulsar gases.

3. Se proporciona intimidad al paciente. Se le cubre adecuadamente para evitar la

exposición innecesaria de partes del cuerpo.
4. Se pregunta sobre antecedentes de sangre roja en heces, heces de color negro

alquitrán, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, gas excesivo, hemorroides o
dolor rectal; antecedentes familiares de cáncer colorrectal; cuándo se hizo la
última prueba de sangre oculta en heces y cuál fue el resultado; en los varones, si
no se hizo durante la exploración genitourinaria, signos y síntomas de aumento de
la próstata (p. ej., chorro urinario lento, dificultad para iniciar la micción,
polaquiuria, goteo y nicturia).
5. Se coloca al paciente. En los adultos es necesario la posición lateral izquierda

de Sims con la pierna izquierda en flexión. En las mujeres puede utilizarse una
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posición dorsal recostada con las caderas en rotación externa y las rodillas
flexionadas o una posición de litotomía. En los varones también puede recurrirse a
la posición en pie con el paciente inclinado sobre la mesa de exploración. Esta es
la posición que suele utilizarse para explorar la próstata.
6. Inspección del color, la integridad y las lesiones cutáneas del ano y tejidos
adyacentes. A continuación se pide al paciente que haga fuerza como si fuera a
defecar. Se crea así una ligera presión sobre la piel que puede acentuar las fisuras
anales, el prolapso rectal, los pólipos o las hemorroides internas. Se describe la
localización de todos los datos anormales siguiendo el sentido de las agujas del
reloj, situando las 12 en la sínfisis del pubis.
7. Palpación del recto y el esfínter anal para valorar el tono y la presencia de

nódulos, tumores o dolor.
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● Se lubrica el guante en el dedo índice y se pide al paciente que haga fuerza

como si fuera a defecar. Razón: De esta forma se relaja el esfínter anal. Se
introduce lentamente el dedo en el ano y en el recto en dirección al ombligo.
● El canal anal (distancia entre la abertura anal y la unión anorrectal) es corto
(menos de 3 cm). La pared posterior del recto sigue la curva del cóccix y el
sacro. La enfermera suele poder palpar con el dedo una distancia de 6 a 10
cm.
● Nunca hay que forzar la introducción del dedo. Si las lesiones son
dolorosas o se produce una hemorragia, se interrumpe la exploración.
● Se pide al paciente que apriete el esfínter anal sobre el dedo para
comprobar el tono. Se rota el pulpejo del dedo índice a lo largo de las
paredes del ano y el recto para detectar nódulos, tumores o zonas
dolorosas.
● Se registra la localización de todas las alteraciones del recto (p. ej., «pared
anterior, 2 cm proximal al esfínter anal interno»).
8. Al retirar el dedo del recto y el ano se observa si tiene heces. Si se ha

solicitado, se hace una prueba de sangre oculta en.

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CONCLUSIÓN
Es importante brindar un buen servicio de enfermería en la exploración y

valoración que se le hace al paciente, hacerse las valoraciones periódicamente
contribuye a un diagnóstico oportuno en caso de enfermedades, es decir, en caso
de encontrar desviaciones en la normalidad poner en tratamiento o cuidado al
paciente junto con el personal de enfermería.
Algunas de las desviaciones de la normalidad son perjudiciales para los pacientes

y su tratamiento oportuno puede contribuir a una mejora continua y eficaz.
Siempre y en todo momento es importante considerar la privacidad del paciente, el

estado en el cual se encuentra y que podemos hacer nosotros como profesionales
de la salud para mejorar su experiencia.
Una valoración cefalocaudal conlleva muchas partes ya que puede ser el equilibro
debido a anormalidades en la audición u oreja, no poder ver bien, es decir,
ineficacia en la visión o anormalidades en los ojos del paciente.
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20. BIBLIOGRAFÍAS
● Lic. Rafael Rene Suárez Fuente. (2002). Manual de enfermería. 03/04/19,

de Facultad de Ciencias Medicas General Calixto García Iñiguez Sitio web:
http://www.pdcorynthia.sld.cu/Documentos/estudiantes/EXAMEN
%20FISICO.manual%20de%20enfermeria.htm
● Claudia Atala Trejo García, Gabriela Maldonado Muñiz, Salvador M.

Camacho y López . (2012). Practica básica de enfermería. 03/04/19, de
Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Sitio web:
https://www.uaeh.edu.mx/scige/boletin/tlahuelilpan/n1/p1.html.
● https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/trastornos-de-los-huesos,-
articulaciones-y-m%C3%BAsculos/biolog%C3%ADa-del-sistema-
musculoesquel%C3%A9tico/introducci%C3%B3n-a-la-biolog%C3%ADa-
del-sistema-musculoesquel%C3%A9tico.
● BERMAN,A;SNYDER,S.J;KOZIER,B;ERB,G. fundamentos de enfermería.

Conceptos, proceso y prácticas. VOLUMEN II. Ed. Pearson Educación SA.
2011
Página | 96

Valoracion Cefalocaudal

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Farmacología (Bachillerato (México))

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3. Valoración del pelo.

4. valoración de las uñas.

5. Valoración de Cráneo y cara.

5.1. Deformaciones del cráneo

5.2. Alteraciones de la cara

6. Valoración de ojos y visión.

6.1. Problemas oculares

7. Valoración de oídos y audición.

7.1. Perdida de audición

9.1. Glándulas salivales

9.2. Problemas en la boca

10. Valoración de cuello.

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11. Valoración del tórax.

12. Valoración de mamas.

13. Valoración del abdomen.

14. Valoración del sistema musculoesquelético.

15. Valoración del sistema nervioso.

16. Valoración de los genitales femeninos y la región inguinal.

17. Valoración de los genitales masculinos y la región inguinal.

18. Valoración del recto y el ano.

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En la valoración cefalocaudal se utilizan diversos métodos, como la inspección,

Para cada parte de la cabeza, se necesitan diversas formas de valoración y

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cooperar. Se le explica cómo se usarán los resultados en la planificación de los

6. Inspección de la uniformidad del color de la piel.

8. Inspección, palpación y descripción de las lesiones cutáneas. Si las lesiones

Escala para medición de edema:

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9. Observación y palpación de la humedad de la piel.

10. Palpación de la temperatura cutánea. Usando el dorso de los dedos, se

La valoración del pelo del paciente se hace mediante la inspección, teniendo en

El pelo normal es elástico y de distribución uniforme. En las personas con graves

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3. Se proporciona intimidad al paciente.

En las uñas se inspecciona la forma de la placa ungueal, el ángulo entre la uña y

Coiloniquia: puede verse en pacientes con anemia ferropénica.

El hipocratismo: digital consiste en la ampliación del ángulo entre la uña y el lecho

La textura normal de la uña es lisa. En los ancianos, en situaciones de mala

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En condiciones normales, el tejido que rodea a la uña es la epidermis intacta. La

5. Inspección de la forma de la placa ungueal en los dedos de las manos para

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10. Documentación de las observaciones en la historia del paciente usando

5. VALORACIÓN DE CRÁNEO Y CARA

5.1 Deformaciones del Cráneo

⮚ Escafocefalia, deformidad craneal que aparece durante los primeros meses

⮚ Microcefalia, el hipertiroidismo provoca a veces exoftalmos o protrusión de

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5.2. Alteraciones de la cara

1. Antes de realizar el procedimiento hay

2. Se efectúa la higiene de las manos y se

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3. Se pregunta si el paciente tiene

Ausencia de simetría; aumento del tamaño del

6. Inspección de las características de la Datos normales:

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