Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

CAPITULO 228

CcentralVenormeCaéteryoinserción
david james

En las últimas décadas, el uso de catéteres venosos centrales aumentó • Monitorización de la presión venosa central
para mantenerse al día con otros avances médicos y tecnológicos. Si bien • Administración de ciertos agentes quimioterapéuticos
el uso de catéteres centrales insertados periféricamente ha disminuido un • Administración de medicamentos vasopresores
poco la necesidad, los protocolos de reanimación de emergencia, las • Administración de soluciones hiperosmolares u otras irritantes (p.
técnicas especializadas de monitoreo cardiovascular y la inserción ej., nutrición parenteral total) que tienen el potencial de causar
transvenosa de marcapasos exigen acceso a una vena central grande. tromboflebitis o necrosis de tejidos blandos si se produce
La colocación rápida de un catéter venoso central grande presenta un extravasación
desafío para el médico, porque las venas centrales no son fácilmente visibles a • Pacientes con quemaduras significativas en áreas periféricas que pueden
simple vista ni claramente palpables. Si el paciente está críticamente enfermo o impedir la colocación de un catéter periférico
hipovolémico, el desafío se magnifica. Afortunadamente, las venas centrales más • Colocación de un catéter en la arteria pulmonar (Swan-Ganz) (ver
grandes tienen relaciones predecibles y constantes con puntos de referencia Capítulo 229, cateterismo de Swan Ganz [arteria pulmonar])
anatómicos fácilmente identificables. • Colocación de un cable de marcapasos transvenoso temporal (ver
En años recientes, se ha puesto mayor énfasis en el uso de Capítulo 232, estimulación temporal)
ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales • Realización de cateterismo cardiaco derecho y angiografía
(capítulo 214, Ultrasonografía en el departamento de urgencias, pulmonar
hospitalistas y consultorio [Ultrasonografía clínica]). La guía por • Realización de hemodiálisis o plasmaféresis
ultrasonido puede ayudar no solo a excluir la trombosis en la vena
elegida, sino también a definir la anatomía local; se ha demostrado
que aumenta la tasa de éxito y reduce el tiempo del procedimiento y Csobreindicaciones
las tasas de complicaciones. Aunque la guía de ultrasonido no se
Absoluto
consideró el estándar de atención en una encuesta informal reciente
de hospitalistas, las pautas de Medicare sugieren monitorear muy de • Depende del estado general del paciente, la urgencia de la necesidad y las
cerca las heridas punzantes iatrogénicas de órganos vitales en alternativas disponibles
pacientes hospitalizados. En consecuencia, muchos hospitales ahora • negativa del paciente

requieren el uso de guía por ultrasonido para la colocación de todos • Paciente combativo o agitado (puede requerir sedación para el procedimiento, ver
los catéteres venosos centrales no emergentes. Mientras tanto, Capítulo 1, sedación y analgesia para procedimientos)
• Distorsión de la anatomía local o puntos de referencia, a menos que se
disponga de guía ecográfica (p. ej., cirugía previa, traumatismo, radioterapia,
nortebeneficios según objetivos: ¡Recuerde que un catéter intravenoso corto y de gran afecciones ortopédicas, masas)
diámetro (p. ej., un catéter periférico de calibre 14, 16 o 18) tiene menos resistencia al • Síndrome de la vena cava superior
flujo que un catéter central delgado y largo! La infusión rápida de gran volumen es más • Celulitis sobre el sitio de inserción propuesto
rápida con un catéter periférico de gran calibre y se prefiere en una situación de • Neumotórax o hemotórax en el lado contralateral, o incapacidad para
emergencia. Dependiendo de la disponibilidad local y la experiencia, hay kits tolerar un neumotórax en el lado ipsilateral (para ubicaciones
disponibles para obtener un acceso vascular intraóseo (IOVA) de manera rápida y subclavias y yugulares internas; generalmente, la vía central se coloca
confiable; consulteCapítulo 226, Acceso Vascular Intraóseo). En algunas instalaciones, en el lado de la lesión torácica siempre que no se sepa que la vena está
esto se ha convertido en el respaldo temporal preferido o la alternativa a la obtención lesionada) )
de un acceso venoso central o periférico, especialmente en niños (vercapitulo 164, • Trauma en el sitio de inserción propuesto
Punción Arterial Pediátrica y Minicorte Venoso). • Trombosis venosa de la vena propuesta
• Evite la ubicación en la yugular interna en caso de fractura de la columna cervical,
lesión penetrante del cuello o collar en C colocado.
yoINDICACIONES
• Evite la vena femoral si se sabe o se sospecha de hemorragia
• Acceso venoso en aquellos pacientes que son tan obesos o tan intraabdominal.
debilitados que sus venas periféricas no son accesibles para la • Alergia a algún componente del catéter como el látex o a la
canulación intravenosa (IV) medicación de los catéteres impregnados
• Acceso venoso de emergencia después de un paro cardíaco • Paciente con marcapasos cardíaco (para la técnica con alambre de Seldinger, ya
• Administración de medicamentos cardíacos durante la reanimación sea con marcapasos temporal, interno o permanente)
cardiopulmonar (RCP) • Arritmias muy inestables (para la técnica de alambre de Seldinger,
• Se necesita la administración de líquidos parenterales de gran volumen cuando no especialmente arritmias ventriculares)
se puede obtener fácilmente la canulación IV periférica • Endocarditis del lado derecho o trombo mural

1521
Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1522 HOSPITALISTA
Pariente
• Sospecha de lesión en la vena propuesta (puede usar la vena del lado
contralateral, si no hay hemotórax o neumotórax asociados, cuando se
usa la subclavia o la yugular interna)
• Obesidad mórbida (yugular interna guiada por ultrasonido probablemente la mejor
ruta)
• Caquexia marcada
• Quemadura de espesor total (sin aumento del riesgo de infección durante 3 días,
tiempo que tarda la quemadura en colonizar con bacterias)
• Vasculitis que predispone a la esclerosis o trombosis de las venas
• Inyección previa de un agente esclerosante en la vena propuesta
• Cateterismo central a largo plazo previo o catéter central discontinuado
recientemente en la vena propuesta
• Mastectomía propuesta en el mismo lado del acceso a la vena subclavia
• Pacientes que reciben soporte ventilatorio con presiones altas al final de la
espiración (si es posible, para la subclavia o la yugular interna, la ventilación
debe interrumpirse brevemente mientras se canula la vena central con una
aguja)
• Pacientes sometidos a RCP (deben utilizar localizaciones de la vena yugular interna
o femoral)
• Niños menores de 2 años (para quienes la vena yugular interna es la
ubicación preferida; sin embargo, si el médico tiene experiencia con la
inserción de la subclavia, se ha demostrado que es segura)
• Hipovolemia severa (pruebe primero con IV periférica de gran calibre o IOVA)
• Diátesis hemorrágica o anticoagulación excesiva y un vaso no
comprimible (se prefiere la guía ecográfica de la yugular interna
[compresible], consulte la nota del editor a continuación)
• Válvula cardíaca derecha protésica (técnica de alambre de Seldinger
contraindicada)
• Evite las ubicaciones de la vena yugular interna o subclavia si el paciente no puede
acostarse en la posición de Trendelenburg.
• Bloqueo de rama izquierda (el uso de alambre de Seldinger puede causar un
bloqueo cardíaco completo)
• Evite la ubicación yugular interna si se conoce una estenosis grave de la arteria carótida o
aterosclerosis en el lado deseado (la punción accidental de la arteria puede provocar la
ruptura de la placa y un accidente cerebrovascular).
• Personal capaz de manejar complicaciones no disponible de
inmediato
mieditor'nota:Un estudio (Mumtaz) encontró solo un 3% de riesgo de
complicaciones hemorrágicas, generalmente limitadas al sitio de inserción y
controladas con suturas, en pacientes con trombocitopenia (recuento de
plaquetas <50 × 109/L). Una revisión de 2005 (Segal) encontró que si se usa una
buena técnica, no es necesaria la corrección de la coagulopatía.
miEQUIPAMIENTO
Se encuentran disponibles muchos kits de catéteres venosos centrales
preparados comercialmente. La mayoría de las instituciones tienen una relación
con un proveedor hospitalario que proporciona un kit de catéter. Estos kits, a
menudo de una empresa como Baxter o Cook, tienen todos los componentes
necesarios para insertar un catéter venoso central. Estos kits a menudo utilizan
una técnica de alambre de Seldinger (método más común) para colocar el
catéter: una aguja ingresa en la vena, se pasa una guía a través de la aguja hasta
el lumen de la vena y se retira la aguja de canulación. Luego se pasa un catéter
más grande y flexible sobre el cable guía hacia la vena y se retira el cable guía. Si
bien se puede usar casi cualquier aguja para introducir una guía, una aguja de
Seldinger tiene un lumen cónico en forma de embudo que permite una fácil
entrada de la guía.
• Solución IV y tubo conector, enjuagados y listos
• Toalla
• Transductor de presión y monitor, si se monitorea la presión venosa
central
• Oxígeno suplementario
• Pulsioximetría continua y monitorización cardiaca y de la presión
arterial
Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
• Carro de código completamente abastecido y desfibrilador cerca
• gorro de cirujano
• Bata y guantes estériles
• paños estériles
• Vendaje biooclusivo (p. ej., Tegaderm, Opsite) para cubrir el sitio de inserción, especialmente útil si
está transparente para que la herida se pueda inspeccionar más fácilmente
• Gafas o protección para los ojos y otros equipos necesarios para seguir las
precauciones universales de sangre y fluidos corporales
Si no se encuentra disponible un kit preparado comercialmente, la siguiente lista
de equipos proporcionará lo que se necesita:
• Solución de preparación estéril (antiséptico de clorhexidina preferible a la
solución de povidona yodada) e hisopos
• maquinilla de afeitar
• Almohadillas de gasa estériles de 4 × 4 pulgadas
• Lidocaína al 1% o al 2% con o sin epinefrina para anestesia
local
• Jeringa de 3 ml con aguja de calibre 25 para inyección de anestésico
• Jeringa de 5 ml con aguja buscadora de calibre 22 de 1,5 a 2,5 pulgadas para encontrar la
vena
• Jeringa de 10 ml con aguja calibre 18 de 2,5 pulgadas para introducir la guía
• Hoja de bisturí n.º 11 y soporte
• Alambre guía o alambre en J (alambre flexible de 45 cm de largo, 0,064 a 0,089 cm
de diámetro, radio de curvatura de 3 mm; los alambres en J posiblemente sean
mejores para vasos tortuosos, alambres rectos para vasos con configuración lineal)
• Catéter venoso central
• Sutura de seda 3-0 en aguja recta para suturar el catéter en su lugar
• tijeras de sutura
• pomada antimicrobiana tópica
• Rubores salinos
pagsREPROCEDIMIENTOpagspacientemieducación
Si la situación clínica lo permite, se debe obtener el consentimiento informado
antes del procedimiento. Informar al paciente (o familia) por qué es necesario
este procedimiento y de las posibles complicaciones mayores y su manejo, que
podrían requerir la colocación de un tubo torácico, cirugía o cardioversión. Las
alternativas, si están disponibles, deben ser discutidas. Para minimizar la
ansiedad del paciente durante el procedimiento, explique los pasos principales
del procedimiento, la posible necesidad de permanecer con la cabeza hacia
abajo (Trendelenburg) durante la colocación y la casi imposibilidad de un
procedimiento completamente indoloro.
tTÉCNICAS
Se deben discutir varias opciones distintas para la colocación de un
catéter venoso central. Estos enfoques incluyen la canulación de la
vena subclavia (usando las vías supraclavicular o infraclavicular), la
vena yugular interna o la vena femoral.
En general, las venas preferidas están en el lado derecho del paciente. Esta
preferencia se debe a que las venas del lado derecho tienen un curso más
directo hacia la aurícula derecha y, por lo tanto, se pueden utilizar para colocar
un cable de marcapasos o un catéter de Swan-Ganz con mayor facilidad que las
venas del lado izquierdo. Las venas del lado izquierdo tienden a tener un curso
más tortuoso y están más cerca del conducto torácico y la cúpula de la pleura
pulmonar.
La vena yugular interna es accesible sin terminar la RCP, aunque las
compresiones torácicas y la falta de pulso carotídeo pueden dificultar el acceso.
Sin embargo, tener una línea yugular interna requiere limitar la movilidad del
cuello del paciente, lo que puede resultar incómodo, por lo que la vía subclavia
puede ser preferible para las líneas a largo plazo. Asimismo, una línea femoral
limita la deambulación, por lo que puede ser preferible la vía subclavia. La
terapia trombolítica o fibrinolítica en curso o inminente es una contraindicación
para la punción yugular interna. El acceso a la vena femoral puede ser el más
fácil de obtener y puede ser preferible en emergencias o durante la RCP.
También puede ser preferible para pacientes con dificultad respiratoria o edema
pulmonar porque el paciente

Vena yugular interna
Vena subclavia
Cabeza clavicular del músculo
esternocleidomastoideo
Clavícula
innominado
vena
Figura 228.1Relación de los grandes vasos en y alrededor del cuello derecho.
no debe colocarse en la posición de Trendelenburg. Se debe proporcionar
oxígeno suplementario y el paciente debe ser monitoreado continuamente
durante este procedimiento. El paso de una guía al lado derecho del
corazón puede inducir arritmias y bloqueo cardíaco completo; el médico
debe estar preparado para tratar estos problemas en consecuencia.
mieditor'nota:La canulación puede no tener éxito en el primer intento. Es
razonable volver a intentarlo, pero después de tres o cuatro intentos
fallidos, es aconsejable pasar a un enfoque anatómico diferente o permitir
que un colega intente el procedimiento. Incluso si los intentos no tuvieron
éxito, es recomendable obtener radiografías del tórax.
Venopunción subclavia
La vena subclavia comienza como continuación de la vena axilar en el borde
lateral de la primera costilla y se une a la vena yugular interna para formar la
vena innominada.Figura 228.1). Cuando cruza por detrás de la primera costilla, la
vena subclavia se encuentra posterior al tercio medial de la clavícula. Es solo en
esta "región media" donde existe una relación íntima entre la vena subclavia y la
clavícula. La vena subclavia no contiene válvulas y tiene entre 1 y 2 cm de
diámetro para la mayoría de las personas. La arteria subclavia es superior y
posterior a la vena, y está separada de la vena por el músculo escaleno anterior.
Otras estructuras importantes cercanas incluyen el nervio frénico, el conducto
torácico (lado izquierdo), el conducto linfático (en el lado derecho, se une a la
vena subclavia cerca de su unión con la vena yugular interna) y la cúpula de la
pleura del pulmón. La cúpula de la pleura puede extenderse por encima de la
primera costilla del lado izquierdo, pero rara vez se encuentra tan cefálicamente
en el lado derecho.
Posición del paciente
El posicionamiento adecuado del paciente aumenta las posibilidades de una
canulación exitosa y reduce el riesgo de complicaciones de este procedimiento.
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg en un ángulo de 15 a 20
grados (Figura 228.2). Esta posición llena estas grandes venas de baja presión
por gravedad, lo que las hace crecer en diámetro y aumenta sus posibilidades de
encontrarlas. También reduce el riesgo de embolia gaseosa.
• Pida al paciente que gire la cabeza contralateralmente. (Haga que un
asistente gire la cabeza si el paciente no puede hacerlo). Esto proporciona un
campo de operación más amplio.
• Considere colocar una toalla enrollada verticalmente entre los
omoplatos del paciente. Esto puede hacer que los hombros
retrocedan desde las clavículas, lo que podría ayudar a definir la
anatomía relevante y mejorar el acceso a la vena subclavia. Sin
embargo, cabe señalar que algunos expertos evitan colocar una
toalla entre los omoplatos porque puede disminuir la distancia
entre la clavícula y la primera costilla, comprimiendo así la vena
subclavia y dificultando su canulación.
Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
228 ––––INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL 1523
Figura 228.2Posición moderada de Trendelenburg para la inserción del catéter en la vena
central subclavia.
Vena yugular interna
Vena subclavia
Cabeza clavicular del músculo
esternocleidomastoideo
Clavícula
innominado
vena
Figura 228.3Abordaje supraclavicular:caja negrarepresenta el punto de entrada 1 cm
lateral a la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo y 1 cm por encima del
borde superior de la clavícula.
Abordaje supraclavicular a la vena subclavia
Este enfoque puede sonar complicado, pero el autor cree que es la
técnica menos complicada y más eficiente. Es rápido, se mantiene
alejado de otras estructuras vitales y se realiza fácilmente en
pacientes sometidos a RCP. Además, se realiza de forma fácil y fiable
en un paciente obeso.
1. Con el paciente en la posición descrita anteriormente, ubicar el
área de inserción: un punto 1 cm lateral a la cabeza lateral del
músculo esternocleidomastoideo y 1 cm superior al borde
clavicular (Figura 228.3).
2. RevisiónFigura 228.4para obtener una descripción general de la técnica de catéter
sobre alambre (Seldinger) descrita aquí.
3. Monte el equipo en una superficie de trabajo de altura conveniente y
que esté a su alcance. Lávese las manos y colóquese mascarilla, gorro,
protección para los ojos, bata estéril y guantes. A partir de este
momento se debe observar una técnica estéril estricta. Limpie el área
con una solución de preparación para la piel (algunos kits incluyen
una torunda preparada con clorhexidina o povidona yodada) y cubra
para definir un campo estéril. De manera óptima, se prepara todo el
cuello y la zona clavicular. De esa forma, en caso de canulación fallida,
se puede intentar otro sitio sin tener que repetir la preparación. Cubra
un área lo más grande posible, incluida la mayor parte del paciente y
la cama. Una hoja de tres cuartos funciona bien para este propósito.
Siga las precauciones universales de sangre y fluidos corporales.
4. Extraiga 2 mL de lidocaína al 1% en la jeringa de 3 mL y levante una
roncha en la piel en el sitio de la inserción propuesta; infiltrar los
tejidos más profundos con el resto de la lidocaína.
5. Con la aguja de calibre 22 en una jeringa de 5 ml, busque la vena subclavia;
inserte la aguja en el punto de entrada diagramado en Figura 228.3. Apunte
justo debajo de la clavícula, en ángulo hacia el pezón contralateral. Por lo
general, en personas de peso y complexión normales, la vena se encuentra
bastante superficial. En un paciente obeso, o
1524 HOSPITALISTA

Vaina
A

Dilatador
La guía siempre debe
sobresalir de la
extremo proximal mi
extremo flexible alambre guía
debe aparecer

B vaina introductora

alambre guía
Dilatador

F
C alambre guía

Movimiento de torsión hacia adelante

Agarrar aquí cuando

vaina de avance

D GRAMO

alambre guía

vaina avanzada en el vaso

Dilatador

H
Figura 228.4Colocación de guía y catéter tipo Seldinger. (A) Introducción de la aguja con la punta en el lumen. (B) Haga avanzar la guía hasta la vena. (C) Retire la aguja de introducción sobre la guía.
(D) Hacer una pequeña incisión en la piel. (E) Haga avanzar el dilatador y la vaina hasta que la punta esté cerca de la piel. (F) Si no puede sujetar la punta de la guía, retírela ligeramente de la vena
tomándola por debajo de la punta del dilatador. (G) Haga avanzar el dilatador y la vaina a lo largo de la guía hasta el interior de la vena. (H) Después de que la vaina esté completamente avanzada,
retire lentamente el dilatador y luego la guía. Inmediatamente cubra el conector del catéter con el dedo y conéctelo al tubo intravenoso. (Modificado de Roberts JR, Hedges JR, eds. Procedimientos
Clínicos en Medicina de Urgencias, 3ra ed. Filadelfia, WB Saunders; 1998.)

aquellos con hiperinflación torácica por enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, la vena es más profunda. Mantenga la succión en la jeringa hasta que la
sangre de color rojo oscuro fluya fácilmente hacia la jeringa.
6. Inserte la aguja calibre 18 de 1½ pulgadas montada en una jeringa de 5 o 10
ml paralela a la aguja buscadora para ingresar a la vena subclavia. La
posición de esta aguja debe ser idéntica a la de la aguja buscadora (es
decir, la misma dirección, profundidad y ángulo de penetración). Inserte
mientras aspira con el émbolo de la jeringa. La colocación dentro de la vena
se confirma por el fácil retorno de sangre de color rojo oscuro. Gire la
unidad de jeringa/aguja hasta que el bisel de la aguja mire caudalmente.
7. En muchos kits de línea central, se proporciona una jeringa Raulerson
(Teleflex Arrow), que tiene un puerto de calibre 18 que atraviesa el
émbolo y sale directamente a través de la aguja. Esta jeringa permite
la inserción de la guía directamente en la vena desde el émbolo de la
jeringa y permite dejar la unidad de aguja/jeringa en el lugar donde
se introdujo la vena subclavia, minimizando así el riesgo de
movimiento involuntario de la aguja fuera de la vena. Si no tiene un
kit con el puerto del émbolo, deberá quitar la jeringa del conector de
la aguja de calibre 18 y 2,5 pulgadas, asegurándose de que la aguja no
se mueva de su posición. Ocluya el centro de la aguja con su pulgar no
dominante.

Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

mieditor'nota: Un beneficio previsto del uso de una jeringa Raulerson
azul es la capacidad de diferenciar la sangre arterial de la venosa por
su color en la jeringa. Sin embargo, en pacientes con ciertas
condiciones (p. ej., hipoxia severa, shock), la sangre arterial puede ser
oscura y simular sangre venosa con consecuencias adversas. Al
desconectar la aguja introductora de la jeringa, el médico puede
determinar si la sangre es pulsátil (arterial) o no. Si hay alguna duda,
se puede dejar caer una jeringa de gas en sangre arterial estéril en el
campo y enviar una muestra inmediatamente para el análisis de gases
en sangre. Asegúrese de tapar el conector de la aguja introductora
mientras espera el resultado.
8. Inserte la guía a través del conector de la aguja o del puerto del émbolo. La
mayoría de las guías tienen un lazo en J al final; enderece el lazo retirando
el alambre en su vaina. Luego, una vez que el extremo enderezado del
cable se inserta en la aguja, haga avanzar el cable guía aproximadamente
la mitad de su longitud hacia la vena subclavia.
9. Retirar, sobre la guía, el conjunto aguja introductora/jeringa. Asegúrese de
que el cable se mantenga firme y no avance inadvertidamente en toda su
longitud hacia la vena, donde podría embolizarse.
10. Usando el nro. 11 hoja de bisturí, hacer un pequeño corte en la piel por
donde entra la guía; esto deja espacio para el dilatador y la vaina
introductora. A menudo es más fácil simplemente deslizar la cuchilla
sobre el cable. Deslice el dilatador sobre el alambre e inserte/retire el
dilatador varias veces para dilatar los tejidos del sitio de entrada. El
uso de un movimiento giratorio mientras se inserta el dilatador puede
facilitar su avance. Retire el dilatador sobre la guía y déjelo a un lado.
11. Si está codificado por color, retire el conector marrón (el puerto más distal)
del catéter venoso central. En algunos kits, el catéter es lo suficientemente
rígido como para insertarlo solo, directamente sobre la guía. De lo
contrario, inserte el dilatador en el catéter (o algunos kits tienen un
introductor de menor diámetro que encaja en el catéter para endurecerlo).
Deslice el catéter (y el dilatador/introductor, si es necesario, como una
unidad) sobre el alambre y haga avanzar el alambre guía hacia arriba en el
catéter hasta que sobresalga por el puerto abierto. Sosteniendo el extremo
del alambre, deslice el catéter (y el dilatador/introductor si es necesario)
hacia abajo sobre el alambre hasta la profundidad de inserción deseada. El
uso de un movimiento giratorio al hacer avanzar el catéter puede facilitar
su avance.
12. Retire el dilatador/introductor sobre el cable guía y luego retire el cable
guía y déjelo a un lado. Esto deja el catéter en su lugar. Asegure el
catéter a la piel con una sutura (la mayoría de los kits tienen un
conector de plástico que se coloca sobre el catéter y tiene orificios de
sutura preformados para asegurarlo a la piel). El área de inserción y el
catéter expuesto deben cubrirse con un apósito estéril. (Un vendaje
biooclusivo transparente como Tegaderm u Opsite brinda mayor
seguridad).
13. Vuelva a conectar el conector marrón, o el conector tipo clave requerido, al puerto del
catéter y aspire cada puerto para garantizar un retorno de sangre fácil. Enjuague todos
los puertos con solución salina. Puede conectar cualquier tubo/líquido intravenoso en
este momento.
14. Obtenga una radiografía de tórax posterior a la inserción para asegurarse de que
no haya neumotórax iatrogénico y para verificar la ubicación de la punta del
catéter.
15. Si la punta del catéter se encuentra dentro de la aurícula o el ventrículo
derechos, se debe retirar el catéter de manera que la punta se encuentre
dentro de la vena cava superior. La aurícula derecha tiene paredes muy
delgadas y es fácil de perforar; para evitar esto, la punta debe residir en la
vena cava.
Abordaje infraclavicular a la vena subclavia
Este enfoque es muy familiar debido a los puntos de referencia anatómicos fácilmente
identificables.
1. Coloque al paciente en una posición moderada de Trendelenburg, como se
ilustra enFigura 228.2.
2. Orientarse respecto a puntos de referencia, y establecer un sitio de
inserción (Figura 228.5). Coloque el pulgar de su mano no dominante
en el extremo distal de la clavícula y el dedo medio de la misma
Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
228 ––––INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL 1525
Figura 228.5 Orientación para inserción de catéter subclavio, infraclavicular
Acercarse. El pulgar de la mano no dominante está sobre la clavícula distal, el dedo medio sobre la
articulación esternoclavicular.
Figura 228.6Inserción de la aguja buscadora.
mano sobre la articulación esternoclavicular. Deje que el dedo índice
se extienda cómodamente. El sitio de inserción será inmediatamente
debajo del dedo índice, donde cruza la clavícula. Marque este sitio con
la uña o con un rotulador.
3. Abra el kit del catéter de la línea central, lávese las manos, póngase el equipo
personal (máscara, gorro, protección para los ojos, bata estéril y guantes), y
prepare y cubra el área de la manera habitual. Observe las precauciones
universales de sangre y fluidos corporales.
4. Usando una jeringa de 3 ml con una aguja de calibre 25 conectada, extraiga
2 ml de lidocaína simple al 1 % y utilícelos para anestesiar el área de
inserción. Infiltre la anestesia en los tejidos más profundos debajo de la
clavícula también.
5. Pida al paciente que gire la cabeza contralateralmente, o pídale a un
ayudante que sostenga la cabeza girada contralateralmente.
6. Utilice la jeringa de 3 ml con la aguja de calibre 22 como aguja
“buscadora”. Coloque el pulgar de su mano no dominante sobre su
marca y coloque el dedo índice de la misma mano entre las dos
cabezas claviculares en la muesca supraesternal. Inserte la aguja
buscadora de 1 a 2 cm por debajo de la clavícula. Apunte a la muesca
supraesternal (Figura 228.6). Mantenga el eje de la aguja buscadora
en contacto con el borde inferior de la clavícula mientras la trabaja
debajo de la clavícula. Aspirar sobre la marcha; la entrada en la vena
subclavia se confirma por el fácil retorno de sangre venosa oscura a la
jeringa. Si el primer intento no tiene éxito, retire la aguja buscadora,
enjuáguela, confirme los puntos de referencia y vuelva a insertarla
debajo de la clavícula, dirigiendo la aguja un poco hacia la cabeza y
más profunda. A veces, la aguja "buscadora" de 1,5 pulgadas será
demasiado corta para entrar en la vena subclavia con el abordaje
infraclavicular.
7. Una vez localizada la vena subclavia, retire la aguja buscadora. Usando la
aguja calibre 18 de 2,5 pulgadas en una jeringa de 5 ml, insértela a lo largo
de la trayectoria de la aguja buscadora (es decir, en la misma dirección,
ángulo y profundidad de penetración) para ingresar a la vena subclavia. La
entrada se confirma por el fácil retorno de la sangre de color rojo oscuro a
la jeringa. Una vez en la vena, enrolle la jeringa, de modo que el bisel de la
aguja se dirija hacia abajo.
8. Si la jeringa de 5 ml tiene un puerto de entrada de émbolo, inserte el
cable guía a través del puerto y dentro de la vena. Deje libre un tercio
de la longitud del cable y controle este extremo con su
1526 HOSPITALISTA
mano dominante. Si la jeringa de 5 ml no tiene un puerto de
entrada del émbolo, retire la jeringa del conector de la aguja y
ocluya el conector de la aguja con el pulgar no dominante hasta
que inserte la guía. Si no tiene que atravesar la longitud de la
jeringa, deje la mitad de la guía libre y asegurada.
9. Usando su mano no dominante, retire el conjunto de jeringa/
aguja, deslizándolo a lo largo del cable guía. Asegúrese de
mantener la posición de la guía en la vena cava superior.
10. Cortar la piel con el nro. 11 hoja de bisturí siguiendo el alambre
guía a medida que avanza hacia los tejidos más profundos.
Deslice el dilatador sobre la guía y páselo a lo largo de la guía
hasta la vena subclavia hasta el conector. El uso de un
movimiento giratorio mientras se inserta el dilatador puede
facilitar su avance. Continúe manteniendo el control de la guía.
Retire el dilatador deslizándolo fuera de la vena y del cable guía.
Siga los pasos 11 a 15 anteriores.
nortebeneficios según objetivos: Ocasionalmente, se puede ingresar a la arteria
subclavia durante la colocación del catéter. Esto se caracteriza por un torrente de
sangre arterial de color rojo brillante en la jeringa o fuera del centro de la aguja.
Si esto ocurre, retire todas las agujas y aplique presión sobre el sitio durante 10
minutos. Obtenga una radiografía de tórax urgente para comprobar si hay
neumotórax/hemotórax y controle el pulso distal del brazo con frecuencia.
Vuelva a verificar el hematocrito en 1 hora y elija otro sitio para el acceso venoso.
Si se ve que el catéter se doblaarribala vena yugular ipsolateral, la vena
innominada contralateral o la vena subclavia contralateral en la radiografía
posterior a la colocación, será necesario reposicionar el catéter. Debido a que se
ha retirado el campo estéril, el cambio de posición del catéter implicará un
nuevo procedimiento de cableado. Este procedimiento consiste en retirar el
catéter hasta que la punta quede justo fuera de la vena yugular o innominada
del mismo lado y luego pasar un alambre estéril a través del puerto marrón del
catéter preexistente. Luego se retira el catéter preexistente, dejando el alambre
en su lugar, y se introduce un nuevo catéter estéril sobre el alambre utilizando la
técnica de Seldinger. Se debe tener cuidado para mantener el alambre estéril
mientras se descontinúa el catéter "viejo".
Cateterismo de la vena yugular interna
Las ventajas de la técnica de la yugular interna incluyen la capacidad de canular
el vaso durante la RCP en curso y una tasa de complicaciones iatrogénicas
relativamente baja. Las complicaciones hemorrágicas se controlan fácilmente
mediante compresión directa; por lo tanto, este es el enfoque preferido para
aquellos pacientes que tienen una coagulopatía concurrente. Las desventajas
incluyen movimiento limitado del cuello del paciente después de la inserción y
lesiones en el nervio laríngeo recurrente, el nervio frénico y el plexo braquial
durante la inserción. Una complicación rara es el neumotórax ipsilateral. El
abordaje central para el cateterismo de la vena yugular interna es el siguiente:
1. Prepare el kit de catéter central para su uso.
2. Coloque al paciente como enFigura 228.2. Repase la anatomía
relevante, recordando que la vena yugular interna aparece justo
debajo del vértice triangular formado por el músculo
esternocleidomastoideo cuando se divide en las cabezas esternal y
clavicular. Luego, la vena corre muy cerca del borde anterior de la
cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo y es lateral a la
arteria carótida.
3. Prepare y cubra el área para definir un campo estéril y colóquese la máscara, el
gorro, la protección para los ojos, los guantes estériles y la bata. Mantenga una
estricta técnica estéril de aquí en adelante. Observe las precauciones universales
de sangre y fluidos corporales.
4. Anestesiar con lidocaína al 1% un área de 1 a 2 cm de diámetro justo
caudal al vértice del músculo esternocleidomastoideo. Conecte la
aguja buscadora de calibre 22 a la jeringa de 3 ml.
5. El sitio de inserción se encuentra justo en el vértice del triángulo
esternocleidomastoideo, o ligeramente caudal al mismo, en el campo
anestesiado. Inserte la aguja buscadora; apunte hacia el pezón ipsilateral
en un ángulo de 30 grados. La entrada a la vena está marcada por la fácil
Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Figura 228.7 Abordaje con aguja a la vena yugular interna.
retorno de sangre rojo oscuro a la jeringa.Figura 228.7muestra el
acercamiento de la aguja a la vena. Hacer que el paciente realice una
maniobra de Valsalva o un zumbido aumenta el tamaño del vaso en
un 30% a 40% y posiblemente aumenta la probabilidad de una
canulación exitosa.
6. Una vez localizada la vena yugular interna, retire la aguja buscadora. Usando
la aguja calibre 18 de 2,5 pulgadas en una jeringa de 5 ml, insértela a lo
largo de la trayectoria de la aguja buscadora (es decir, en la misma
dirección, ángulo y profundidad de penetración) para ingresar a la vena
yugular interna. La entrada se confirma por el fácil retorno de la sangre de
color rojo oscuro a la jeringa.
7. Si la jeringa de 5 ml tiene un puerto de entrada de émbolo, inserte el
cable guía a través del puerto y dentro de la vena. Deje libre un tercio
de la longitud del cable y mantenga el control de este extremo con su
mano dominante. Si la jeringa de 5 ml no tiene un puerto de entrada
del émbolo, retire la jeringa del conector de la aguja y ocluya el
conector de la aguja con el pulgar no dominante hasta que inserte la
guía. Si no tiene que atravesar la longitud de la jeringa, deje la mitad
de la guía libre y asegurada.
8. Usando su mano no dominante, retire el conjunto de jeringa/
aguja, deslizándolo a lo largo del cable guía. Asegúrese de
mantener la posición de la guía en la vena yugular interna.
9. Haga cortes en la piel con la hoja de bisturí n.° 11 siguiendo el alambre guía a
medida que avanza hacia los tejidos más profundos.
10. Deslice el dilatador sobre la guía y páselo a lo largo de la guía hasta la
vena yugular interna hasta el conector. El uso de un movimiento
giratorio mientras se inserta el dilatador puede facilitar su avance.
Continúe manteniendo el control de la guía. Retire el dilatador
deslizándolo fuera del cuerpo y del alambre guía.
Siga los pasos 11 a 15 provistos.
Cateterismo de la vena femoral
El cateterismo de la vena femoral es una vía alternativa para acceder al sistema
venoso central. Al igual que los métodos discutidos anteriormente, el
cateterismo de la vena femoral puede usarse para administrar grandes
volúmenes de líquido, agentes quimioterapéuticos o nutrición parenteral total.
Al convertir un catéter venoso femoral en un introductor de vaina percutánea, se
puede insertar un cable de marcapasos transvenoso o un catéter de Swan-Ganz.
La vena femoral es más fácil de canular que las venas yugular interna o
subclavia, y es fácilmente accesible durante la RCP u otra reanimación. Las pocas
desventajas de un abordaje femoral incluyen la dificultad para esterilizar el sitio
de inserción en la ingle, la dificultad para mantenerlo limpio una vez que se
inserta la línea, el mayor riesgo de trombosis venosa relacionada con el catéter y
el hecho de que limita la movilidad del paciente si el paciente es ambulatorio. .
Las contraindicaciones para la inserción de la línea femoral incluyen cirugía
en la ingle ipsilateral o celulitis sobre el sitio de inserción propuesto; un injerto
vascular protésico del lado de la inserción propuesta, enfermedades
venooclusivas de las extremidades o trombosis venosa femoral, y cualquier
diátesis hemorrágica no controlada. Debido a lo relativamente
 228 ––––INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL 1527

Retire la jeringa del centro de la aguja e introduzca la guía en la

anterosuperior vena.
espina ilíaca
9. Mantenga el control del extremo distal de la guía con la mano
Ligamento inguinal dominante y retire el conjunto de aguja/jeringa de 2,5 pulgadas
nervio femoral sobre la guía con la mano no dominante.
Arteria femoral 10. Corte la piel en el sitio de entrada de la guía con la hoja de bisturí
n.° 11. Pase el dilatador por la guía y páselo por la ingle varias
Vena femoral
veces para crear un pasaje para el conjunto del catéter venoso
tubérculo púbico
central. Mantenga el control del extremo distal de la guía en todo
Espacio vacio momento. Retire el dilatador sobre el alambre guía.
linfáticos

Figura 228.8Anatomía relevante de la ingle que muestra la relación de la vena femoral Siga los pasos 11 a 15 provistos.
con las estructuras circundantes.

16. Algunos médicos pueden optar por realizar una radiografía de placa plana
abdominal en este momento para asegurar la colocación del catéter en la
vena ilíaca común.
17. Por último, algunos médicos eligen dar una dosis de un antibiótico de
amplio espectro en este momento (aunque no hay evidencia que
apoye esta práctica).
Vena
Artería
Ccomplicaciones
Inguinal
pliegue • Trombosis de la vena
• Hemorragia o hematoma en el sitio de inserción.
• Infección local, sistémica o relacionada con el catéter (a menudo por una técnica
Figura 228.9Abordaje de la canalización de la vena femoral. estéril deficiente, pero no siempre)
• Hidrotórax por la infusión de líquidos intravenosos en la cavidad torácica por
ubicación superficial de la vena femoral, se puede aplicar fácilmente la colocación errónea de un catéter utilizando un abordaje subclavio o
presión directa si es necesario, y este autor recomienda este abordaje para yugular interno
aquellos pacientes que están anticoagulados y requieren un acceso venoso • perforación traqueal
central rápido. • Perforación de un manguito de tubo endotraqueal
Revise la anatomía relevante enFigura 228.8. Obsérvese que las • Embolia gaseosa (generalmente con la inserción de un catéter en la vena yugular
estructuras neurovasculares discurren en la siguiente secuencia de lateral interna o subclavia si el paciente no se colocó en la posición de Trendelenburg
a medial: nervio, arteria, vena, “espacio vacío” y linfáticos. El sitio de antes de la canulación de la vena)
inserción para el cateterismo de la vena femoral es justo inferior al • Émbolo de fragmento de guía (resultados del corte de la guía
ligamento femoral y de 1 a 1,5 cm medial a la arteria femoral, cuyo pulso cuando se extrae de la aguja de inserción)
palpable constituye un hito importante para este procedimiento. • Guía perdida
• Laceración de un conducto linfático
1. El paciente debe estar tumbado en posición supina o en una ligera posición • Fístula arteriovenosa
de Trendelenburg invertida. (La posición de Trendelenburg está • Obstrucción de la vena cava superior
contraindicada para esta vía de acceso debido al riesgo de embolia gaseosa • taponamiento pericárdico
venosa). • Lesión de las estructuras nerviosas locales
2. Instale el kit de catéter venoso central. • Malposición del catéter (un catéter insertado en la vena
3. Lávese las manos y colóquese la mascarilla, el gorro, la protección para los ojos, la bata yugular interna o subclavia puede volver a subir por el cuello o
esterilizada y los guantes. Observe las precauciones universales de sangre y fluidos el brazo)
corporales. • torcedura del catéter
4. Prepare y cubra el área de la ingle para obtener un campo estéril. En personas • Arritmias cardíacas
obesas, es posible que necesite un asistente para retener cualquier pannus
redundante del área de la ingle para acceder a la vena femoral.
punto/BEnfermoCodas
5. Localice el pulso femoral con los dedos de su mano no dominante.
36555 Inserción de un catéter de inserción central no tunelizado
6. Usando la aguja de calibre 25 en una jeringa de 3 ml, extraiga (incluye vena femoral) en la vena central, antes de los 5 años
3 ml de lidocaína y anestesie el área medial a la arteria
femoral. 36556 Inserción de un catéter de inserción central no tunelizado
7. Puede usar la aguja de calibre 22 en una jeringa de 3 ml como buscador, o (incluye la vena femoral) en la vena central, a partir de los 5 años
proceder directamente con la aguja de calibre 18 de 2,5 pulgadas en la de edad
jeringa de 5 ml con puerto de émbolo para encontrar la vena femoral. 76937 Guiado ecográfico para acceso vascular
Referirse aFigura 228.9para el abordaje de la canulación. Con el bisel hacia
abajo, coloque la aguja en un ángulo de 30 grados con respecto a la piel y
apunte al pezón ipsolateral. Aspire mientras inserta la aguja. La entrada en Icd-10-cm ddiagnósticoCodas
la vena femoral está marcada por el fácil retorno de la sangre de color rojo
oscuro a la jeringa. Una vez que se verifica un flujo libre de sangre, deje de Consulte también los códigos ICD-9-CM paraCapítulo 229, cateterismo de Swan-
avanzar la aguja. Ganz (arteria pulmonar) yCapítulo 232, Estimulación Temporal.
8. Estabilice el conjunto de jeringa y aguja de 2,5 pulgadas con la mano no
E46 Desnutrición proteico-calórica no especificada
dominante. Si la jeringa tiene un puerto de émbolo, pase el cable guía por
E43 Deficiencia calórica grave no especificada
este puerto, alimentando aproximadamente la mitad del cable en la vena
E86.0 Deshidratación
femoral. Si no hay puerto de émbolo, gire con cuidado

Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1528 HOSPITALISTA

E86.1 Hipovolemia Reconocimiento

E87.70 Sobrecarga de líquidos o retención de líquidos no especificada
I 10 Hipertensión esencial acelerada o maligna ST Infarto de Los editores reconocen las contribuciones de John F. Donnelly, MD,
I21.09 miocardio, pared anterior Infarto de miocardio, agudo, no John M. Passmore Jr, MD, Thomas A. Bzoskie, MD y Brian D. Madden,
I21.3 especificado, 415.0 Cor pulmonale, agudo MD, a este capítulo en ediciones anteriores de este texto.

I31.4 Taponamiento cardíaco LECTURA RECOMENDADA

I31.9 Derrame pericárdico o enfermedad no especificada del
pericardio Kumar A, Chuan A. Acceso vascular guiado por ultrasonido: eficacia y seguridad.
Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2009; 23:299–311.
I47.2 Taquicardia ventricular paroxística
Leung J, Duffy M, Finckh A. Interno guiado por ultrasonografía en tiempo real
I46.9 Paro cardíaco o cardiorrespiratorio
El cateterismo de la vena yugular en el departamento de emergencias aumenta las
I50.814 Insuficiencia cardiaca derecha, secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda o
tasas de éxito y reduce las complicaciones: un estudio prospectivo aleatorizado.
cardiaca, congestiva, no especificada Ann Emerg Med. 2006;48:540–547.
I50.1 Edema pulmonar (insuficiencia cardíaca del lado izquierdo) Mumtaz H, Williams V, Hauer-Jensen M, et al. cateterismo venoso central
N17.9 Insuficiencia renal aguda, no especificada Colocación de éter en pacientes con trastornos de la hemostasia.Am J Surg.
N18.9 Falla renal cronica 2000;180:503–505.
O75.1 Choque obstétrico Nagdev A, Sisson C. Acceso venoso central. En: Reichman EF, ed.Emergencia
R57.9 Choque, no especificado Procedimientos de Medicina. 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2013:308–327.
Rezaie SR, Coffey EC, McNeil CR. Cateterismo venoso central y cen-
R57.0 Choque, cardiogénico
monitorización de la presión venosa central. En: Roberts JR, Custalow CB, Thomsen
R65.21 Choque séptico
TW, eds.Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en medicina de emergencia y
R57.1 Choque, otro (hipovolémico) Choque
cuidados agudos. 7ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2019:405–438.
T79.4XXA traumático encuentro inicial Choque, Segal JB, Dzik WH. La escasez de estudios para apoyar que la coagulación anormal
T88.2XXA anafiláctico Los resultados de las pruebas de detección predicen el sangrado en el contexto de procedimientos invasivos:

T81.10XA Shock quirúrgico o postoperatorio una revisión basada en la evidencia.Transfusión. 2005;45:1413–1425.

Descargado para el Dr. Pedro Hernàndez Barrera Radiòlogo ( piter.ba2011@gmail.com ) en la Universidad de Thammasat de ClinicalKey.com por Elsevier
el 13 de septiembre de 2022. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.