UBBJ SEDE TICUL YUCATÁN

DICIEMBRE 2023
HISTORIA CLÍNICA
MEDICINA GENERAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: FECHA:

06/ DIC/2023
NOMBRE: CHAN LUIT DEISI ISELA EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO
L. ORIGEN: UMAN L. RESIDENCI: UMAN EDO. CIVIL: DIVORSIADA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA OCUPACIÓN: OBRERA F. NACIMIENTO: 06/NOV/1972
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
DM HIPERTENSIÓ CARDIOVASCULAR NEOPLASIA EPILEPSIA OTRO
N
MADRE X
PADRE X
HERMANOS
ESPECIFÍCA: PADRE CON APARENTE GONARTROSIS
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
ALIMENTACIÓN: 3 COMIDAD DIARIAS COMPUESTAS DE VERDURAS, LEGUMINOSAS Y CARNES ROJAS
HIGIENE: B. ( X ) R. ( ) M. ( )
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO: SI ( X ) NO ( ) DESCONOCE ( )
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
TOXICOMANIA: SI ( ) NO ( X ) ALCOHOLISMO: SI ( ) NO ( X )
TABAQUISMO: SI ( ) NO ( X ) TIEMPO DE EVOLUCIÓN:
QUIRÚRGICOS: _________________________ TRANSFUSIONES: SI ( ) NO ( X ) TRAUMATISMOS: SI ( ) NO ( X )
ALÉRGICOS: NIEGA OTROS: _______________________
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:
MENARCA: _______________________ RITMO: ___________________ IVSA: 20 AÑOS N° PAREJAS: 2
G: 3 P: 3 AB: 0 C: 0 FUR: ENERO 2017 LEUCORREA SI ( ) NO ( X )
CARACTERÍSTICAS: __________________________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL:
REFIERE DOLOR INTENSO E INFLAMACION EN LA REGION DE LA MANO, CON RIGIDEZ MATUTINA DESDE HACE UN MES.
DOLOR EN LA PLANTA DEL PIE Y “ LOS SIENTE CANSADOS Y PESADOS”
ENTUMECIMIENTO Y SENSACION DE HORMIGUEO EN PIES Y MANOS
EXPLORACIÓN FISICA:
PESO: 50 KG TALLA: 1.48 M TA: 130/80 T: 36ºC FC: 70 LPM F.R.: 21RPM SPO 2: 95% IMC: 22.8 GLUCOSA: 98 MG/DL
CABEZA Y CUELLO: SDP ( X ) PATOLOGÍA: ____________________________________________________________
TÓRAX Y ABDOMEN: SDP ( ) PATOLOGÍA: _____________________________________________________________
MIEMBROS SUP: SDP ( ) PATOLOGÍA: DOLOR INTENSO EN MANOS
DIAGNÓSTICO: POSIBLE ARTRITIS REUMATOIDEA SEROPOSITIVA
TRATAMIENTO: TACROLIMUS CAPSULAS 1 MG
PRONÓSTICO: BUENO ( X ) MALO ( ) RESERVADO ( )