PREVENCIÓN EN SALUD Y RESPONSABILIDAD MÉDICA

Modelo de Leavell y Clark: Existían ciertos niveles de prevención en salud. Se tiene

Periodo prepatogénico:

● Prevención primordial: Busca lograr la consolidación de patrones de vida y el

seguimiento de estos patrones para tener un nivel adecuado de salud
● Prevención primaria: Es la que se conoce como prevención en términos de riesgo,
se quiere evitar que las personas estén expuestas a factores de riesgo y favorecer
que estén expuestas a factores de protección.
Periodo patogénico

● Prevención secundaria: Está enfocada en el inicio en el curso de la enfermedad

con el inicio del periodo patogénico en donde se hace diagnóstico precoz y
tratamiento inmediato, junto con las acciones de limitación del daño. Existen
intervenciones diagnósticas que pueden ser individuales o colectivas, siendo estas
últimas los tamizajes poblacionales
● Prevención terciaria: Es el componente de rehabilitación

● Prevención cuaternaria: Se basa en evitar intervenciones innecesarias o que no se

justifican, y que tienen mucho que ver con decisiones médicas, racionalidad clínica
y lo que se relaciona con temas de sistemas de salud.
PREVENCIÓN PRIMORDIAL
Su objetivo es el de promover el surgimiento y consolidación de patrones de vida en el
área social, económica y cultural que se sabe contribuyen a mantener la salud y reducir el
riesgo de la enfermedad.
Existen estrategias específicas para esta prevención primordial como la educación en
salud, el hecho de favorecer estilos de vida saludable, etc.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Ante unos factores de riesgo identificados para cierta patología, se va a limitar la
incidencia de la enfermedad mediante el control de las causas de estas patologías y de
los factores de riesgo.
La idea es limitar el contacto con el factor de exposición o prevenir ese contacto a través
de por ejemplo vacunas
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Corresponde a acciones destinadas al diagnóstico precoz de la enfermedad y su
tratamiento oportuno. Puede ser en un nivel individual a través del tamizaje, o acciones
poblacionales también a través del tamizaje.
Una vez se diagnostica una patología, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento.
Incluye acciones de recuperación de la salud
PREVENCIÓN TERCIARIA
Son aquellas medidas encaminadas a:

● Reducir las secuelas y discapacidades

● Minimizar los sufrimientos causados por la pérdida de la salud

● Facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables.

PREVENCIÓN CUATERNARIA
Se debe partir de la premisa del pensamiento médico y de la filosofía médica que dice que
lo primero es no hacer daño “primum non nocere”, que se relaciona con el primer principio
ético que es el principio de beneficencia en términos de acciones de salud. Este concepto
se relaciona con la prevención cuaternaria
Alrededor de esta premisa básica de la ética médica, se encierra:

● la obligación de no producir daño o mal que sería el principio de no maleficencia.

● La obligación de prevenir el daño o el mal que estaría relacionado con el principio

de beneficencia
● La obligación de remover o retirar lo que esté haciendo un daño o un mal, que
también está relacionado con el principio de beneficencia
● La obligación de promover lo que se hace bien, relacionado también con el
principio de beneficencia.
Durante milenios han tenido un contrato con la sociedad, el contrato curativo. El
profesional respondía al sufrimiento con lo mejor de su ciencia, y el paciente y sus
familiares esperaban alivio a sabiendas de los riesgos.
La prevención cuaternaria es aquella que se relaciona con un contrato curativo, que está
manifestado cuando se presta un servicio de salud a un paciente. Es decir, si se habla
desde el punto de vista jurídico, la relación médico paciente encierra una especie de
contrato curativo. Esa relación médico paciente que se ejerce cuando se presta un
servicio de salud encierra un contrato curativo, es decir, el médico capacitado con una
racionalidad clínica, con un saber, se espera que le sirva a una persona con una
necesidad en términos de salud y enfermedad en donde se establece una especie de
contrato que tendrá unas características, y si se incumple ese contrato, entonces podrían
surgir algunas responsabilidades para el profesional médico.
El contrato preventivo es distinto, pues no suele haber sufrimiento presente en el
paciente, sino en el futuro. Se interviene hoy (toma de muestras, radiología, medicación,
etc) para evitar intervenir en el futuro. Se trabaja sobre sanos o aparentemente sanos. Se
espera que el daño presente sea mínimo o nulo y que el bien futuro sea cierto y grande.
PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
Son aplicables al quehacer del médico:

● Principio de beneficencia: Hacer el bien, la obligación moral de actuar en beneficio

de los demás. Curar el daño, y promover el bien o el bienestar
● Principio de no maleficencia: No producir daño y prevenirlo. Incluye no matar, no
provocar dolor ni sufrimiento, no producir incapacidades
● Principio de autonomía: Es la capacidad de las personas de deliberar sobre sus
finalidades personales y de actuar bajo la dirección de su discernimiento
● Principio de justicia: Equidad en la distribución de obligaciones y beneficios. Se
valora si la actuación es equitativa. Debe ser posible para todos aquellos que la
necesiten. Incluye el rechazo a la discriminación por cualquier motivo.

Todos estos principios están relacionados con esa relación médico paciente, o con ese
contrato de prestación de servicios o en cada una de las intervenciones que se realizan
para procurar en las personas una atención en salud.
En cuanto al concepto de prevención cuaternaria, se tiene un médico llamado Marc
Jamoulle que fue el que ideó este concepto de prevención cuaternaria, y es uno de los
líderes mundiales del movimiento originado por este concepto en salud.
Para hablar en términos generales de prevención cuaternaria, este concepto es el
conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias de las
intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Esto encierra todo el
componente de los principios bioéticos.
La prevención cuaternaria son las acciones que se toman para identificar a los pacientes
en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para
sugerirles alternativas éticamente aceptables.
En el cuidado de la salud y la enfermedad hay dos perspectivas en el marco de la relación
médico paciente que será bastante importante, que es la perspectiva del médico y la
perspectiva del paciente. Por tanto, se van a conjugar varios elementos en cuanto a esas
dos perspectivas para que el médico tome la decisión de cómo actuar, dependiendo de su
perspectiva o de la del paciente. Si por ejemplo se tiene un paciente que desde su
perspectiva se siente bien, y el médico desde su perspectiva producto de su racionalidad
clínica y técnicocientífica también establece que el paciente está bien, que está exento de
enfermedad, entonces las acciones que el médico plantearía para el cuidado de la salud
serían las de promoción de la salud y de inmunización a través de estrategias de
protección específica como la vacunación.
Si por ejemplo el paciente se siente bien, pero el médico establece que probablemente el
paciente puede tener una enfermedad, entonces las acciones irían dirigidas a evitar falsos
negativos en términos del diagnóstico y de esa racionalidad clínica
Si por ejemplo el paciente se siente mal, pero desde la perspectiva del médico, de su
racionalidad clínica, indica que el paciente no tiene enfermedad, entonces las indicaciones
a retomar en términos de prevención cuaternaria sería la de evitar falsos positivos.
Finalmente, si por ejemplo el paciente se siente mal y el médico observa que sí hay
enfermedad, entonces vendrían todas las acciones en salud encaminadas al tratamiento y
a la prevención de las complicaciones en el paciente.
Lo anterior nos lleva entonces a establecer en términos del conocimiento científico médico
y la evolución de la historia natural de la enfermedad, a relacionar la conciencia o
sensación del paciente en términos de salud. Entonces, producto de esta correlación
entre la racionalidad técnico científica del médico y la percepción de salud de las
personas, entonces se va a tener una decisión:

● Si la sensación de salud del paciente es buena, y el médico determina que no hay

enfermedad, entonces las acciones serían de prevención primaria
● Si el médico identifica que de pronto el paciente está en riesgo de presentar algo,
pero hay sensación de salud por parte del paciente, entonces la prevención sería
secundaria a través de estrategias de tamizaje de la enfermedad
● Si el paciente tiene sensación de la enfermedad, y el médico determina que esta
enfermedad está presente, entonces las acciones serían de prevención terciaria
● Si el paciente tiene sensación de enfermedad, pero el médico de acuerdo a su
racionalidad técnico científica no encuentra enfermedad, entonces las acciones
serían de prevención cuaternaria, es decir, se tendría que adoptar una serie de
medidas para identificar un paciente con riesgo de medicalización excesiva, en
donde se pueda proteger de esas acciones innecesarias que podrían
comprometerlo

Se establecen desde la prevención cuaternaria dos elementos importantes:

 ● Medicina basada en la narrativa: Es importante porque el paciente es el que
finalmente solicita una intervención porque se siente enfermo o tiene cierta
patología. Escuchar atentamente a los pacientes es el mejor método para su
consecución. Es la aplicación de lo médicamente posible según las necesidades y
aspiraciones del paciente. Para ello se precisa de una larga y estrecha relación del
médico con su paciente, y en conseguir su confianza basada en la honradez y
conocimiento científico del profesional sanitario.
● Medicina basada en pruebas o basada en la evidencia: Es otro instrumento
importante, al dar los valores predictivos de las pruebas diagnósticas, y las
probabilidades de beneficio y daño de las intervenciones preventivas y curativas;
con ello se pueden abandonar prácticas de dudosa utilidad.
DE LA RESPONSABILIDAD CIVIL
Partiendo de los elementos de la promoción y prevención, entonces se enlaza estos
elementos con el tema de la responsabilidad civil. Estos elementos se enlazan en los
principios bioéticos y desde la perspectiva del paciente y del médico, porque entre los dos
se va a desarrollar o ejecutar un tipo de contrato que será un contrato de prestación de
salud.
RESPONSABILIDAD
En términos generales responsabilidad es la obligación ante la sociedad por las
consecuencias de un acto.
Cuando se habla de un acto médico, se tendría que mirar desde diferentes formas, es
decir, las consecuencias que se presentan en un paciente cuando se le realiza un acto
médico.
La responsabilidad depende de unas esferas:
● Personal: Propia conciencia
● Profesional: Es aquella que dirige, audita o supervisa los órganos de control.
● Jurídica; Es cuando las consecuencias de los actos se expresan o las exige la
sociedad y un sistema judicial. En este caso la responsabilidad jurídica será de
dos tipos
❖ Civil: Están involucradas algunas consecuencias que afectan bienes o
derechos privados, sobre los cuales en caso de que exista una
consecuencia de un acto, hay que resarcir patrimonialmente al afectado.
❖ Penal: En el cual, las consecuencias de un acto que puede ser un daño
afecta los bienes sociales, entre ellos la vida. En este caso, la pena o
castigo sería una pena judicial o administrativa si el acto se realiza en el
marco de una institución de carácter público o privado.
Desde el punto de vista de responsabilidad civil, se tiene dos tipos
● Contractual: Es aquella que surge de la ejecución de obligaciones en un contrato o
en el marco de un contrato
● Extracontractual: Puede presentarse un daño al patrimonio de otra persona con
quien no existe un vínculo de tipo contractual.
¿Existe contrato en la relación médico paciente? Es posible que sí exista un contrato de
esta relación médico paciente en todas las esferas de la atención, ya sea en consulta,
cirugía, promoción y prevención, etc. Sin embargo, la pregunta es si existe contrato en
donde se pueda establecer una responsabilidad de tipo contractual o extracontractual.
ACTO MÉDICO.
Es la concreción de la relación médico paciente, el hecho de atender un paciente. Si se
hace de manera voluntaria o involuntaria, independientemente de si el paciente lo pide o
no, juegan un papel fundamental en la relación médico o posible contrato entre una
persona que solicita un servicio y el médico capacitado para atender al paciente.
A través del acto médico se intenta promover la salud, curar y prevenir la enfermedad y
rehabilitar al paciente
Cuatro características del acto médico:
● Profesionalidad: Un médico se prepara durante un tiempo específico en la
universidad para poder realizar el acto médico. Adquiere el título profesional.
● Ejecución típica “Lex Artis Ad Hoc” ley del arte: Depende de la práctica médica. Es
el conjunto de prácticas médicas aceptadas científicamente hablando por las
cuales un médico le es permitido realizar el acto médico.
● Objetivo curación o rehabilitación del enfermo: si se habla en términos de
prevención, es aplicar estos, ya sea primordial, primaria, secundaria o terciaria.
● Licitud: Que sea legal, aceptado socialmente, jurídicamente y socialmente. Es
decir, el médico debe tener ese criterio legal para atender el acto médico.

El acto médico también es un acto jurídico, es decir, todo acto médico se derivan
consecuencias en el ámbito del derecho y la razón principalmente es que se está
atendiendo a un paciente, un ser humano, que tiene unos derechos reconocidos por la
ley, alguno de ellos que son fundamentales, pero los que están relacionados a la salud,
en este caso el de la vida, está relacionado con la responsabilidad médica.
El acto médico es un acto jurídico también porque conlleva un acto consensual entre el
médico que atendiente y el usuario que necesita el servicio. Sin embargo, la norma
jurídica establece que tratándose de una obligación de medida y no de resultado, el acto
jurídico se cumple a cabalidad siempre que el médico haga lo correcto, sin importar si el
médico alcanza el objetivo. Por ejemplo, el resultado querido de un paciente es curarse,
pero si el paciente fallece y el médico hace un adecuado acto jurídico está exento de
cualquier responsabilidad.
El médico si incumple la ejecución del acto médico, estará expuesto a responsabilidad
que puede ser de tipo civil o penal. Una cosa es que el médico por ser un obligación de
medida no se le exija un resultado, pero sí la atención de la persona se realice a
cabalidad según lo que la ciencia médica conoce.
¿Existe contrato en la relación médico paciente?
Si existe un contrato en la relación médico paciente, pero este no es formal, o sea, a
veces se firma un consentimiento informado, pero es más que todo una aceptación del
acto médico, sin embargo, el acto médico es un contrato de asistencia médica en el cual
un médico con saber médico o racionalidad médico-científica se compromete a dar un
servicio de salud. Varios elementos se encierran en este contrato, se tiene:
- Sujeto: médico- paciente. Objeto: la salud del paciente
- Obligación: de medio, por tanto, el compromiso es utilizar todos los elementos
adecuados para la consecución del fin, sin ofrecer ninguna garantía.
En este caso no se garantiza al paciente que no se va a morir, pero si se le garantizar que
se va a ejercer el conocimiento y racionalidad médico-científica con los mejores
estándares de conocimiento médico y normativo para que esa atención en salud mejore y
permita que el objeto, es decir, la salud del paciente esté lo más cercano a estar bien.
Este contrato es para ver si cuando se presenta una falla o un evento adverso, existe
responsabilidad o no por parte del médico
Otro elemento importante en el contrato médico o de atención médica, es que es bilateral
y consensual, es decir, hay acuerdo mutuo entre dos sujetos (médico-paciente) en donde
hay consentimiento, puede ser o no necesario cuando hay criterios de urgencias vital u
otros elementos como la edad del paciente, el estado de salud mental se requiere que se
valore ese elemento. Esta relación bilateral o consensual es la capacidad de las partes
hacia el mutuo consentimiento acerca de la obligación del objeto y la causa que altera esa
salud que es la enfermedad. Son elementos propios del acto jurídico. También es un
contrato oneroso porque requiere un pago y es conmutativo, es decir, de ambos sujetos
de espera que haya intercambio de contraprestación (el usuario como enfermo está
dispuesto a pagar para que el médico emplee su conocimiento y lo atienda). Pero también
el paciente se compromete a seguir las prescripciones indicadas para el éxito del servicio,
debe haber obligación de ambos para que ese contrato de acto médico se pueda ejecutar.
Otro elemento importante en este contrato médico es bilateral - consensual. Existe un
acuerdo mútuo entre 2 individuos, uno de ellos es el médico y el otro el paciente, en el
cual, requiere consentimiento, por tanto este tipo de acto jurídico es consensuado, que
puede no ser necesario cuando hay criterios de urgencia vital, o algunos elementos en los
cuales criterios como la edad de los pacientes, el estado de salud mental de los
pacientes, requiera que se valoren estos elementos.
● Esta relación bilateral o consensual es la capacidad de las partes, el mutuo
consentimiento, el objeto (salud) y la causa (enfermedad), son elementos propios
de ese negocio jurídico
● También es un contrato oneroso (requiere una contraprestación) y conmutativo (de
ambos sujetos se espera que haya un intercambio de contraprestación. El usuario
enfermo está dispuesto a pagar porque el médico emplea todo su conocimiento
para la necesidad en salud)
● El paciente gana un precio y también el paciente se compromete a seguir las
prescripciones indicadas, para el éxito del servicio. Que sería otra de las
prestaciones del sujeto (usuario) para con el médico, debe haber obligación de
ambas vidas para que el contrato quede en buenos términos.
¿CUAL ES LA OBLIGACIÓN DEL MÉDICO?
La Corte Suprema de Justicia, indica que “La obligación profesional del médico no es, por
regla general, de resultado sino de medio, o sea que el facultativo está obligado a
desplegar en pro de su cliente (paciente o contratante) los conocimientos de su ciencia y
pericia, y los dictados de su prudencia, sin que pueda ser responsable del funesto
desenlace de la enfermedad que padece su cliente o de la no curación de este”.
Obligación de hacer, si, pero de hacer “solamente lo que esté a su alcance”
Este es otro elemento importante a la hora de evaluar la responsabilidad.
¿A QUE SE REFIERE LA RESPONSABILIDAD CIVIL? En términos prácticos.
En la ética médica, el principio de buscar siempre el beneficio del paciente, que se
complementa con el de no hacer daño, se conoce como el principio de beneficencia y no
maleficencia. Estos principios deberían ser suficientes para garantizar que todo
profesional que actúe, obtenga los mejores resultados clínicos para el paciente,
dependiendo de las características clínicas del evento, puede ser que no pase.
Desde la perspectiva legal, la primera pregunta que surge frente a un evento adverso
(daño) es si existió intención de causarlo por parte de alguien. Ej: muerte de un paciente.
Cuando existe la intención, la responsabilidad de quien ejecutó la acción es penal.
Cuando no hay intención puede haber responsabilidad civil, es decir, obligación a
indemnizar al paciente. ¿Cómo se refuta el tema? Hay que comprobar que el médico hizo
lo que estudió, lo que estuvo en sus manos para hacer lo humanamente y
profesionalmente exigible para atender a un paciente, en esos casos la responsabilidad
no sería civil y no hay que indemnizar. Pero si se demuestra que aún no habiendo
intención, el médico pudo haber hecho o dejó de hacer algo, tendrá la responsabilidad
civil (es la responsabilidad a la que más se enfrentan los médicos). Ejecutan contrato de
tipo consensual pero sus resultados son de medio y no de resultado. Se presta las
mejores herramientas técnico-científicas para la atención del paciente
independientemente de si el paciente se recupera o no.
ELEMENTOS DE CULPA: Se analizan en términos de culpa, para revisar si un médico
cometió o no cometió algo que indique que tiene o no responsabilidad en la atención de
un paciente cuando hay un evento adverso o un paciente fallece, o tiene alguna
complicación, o cree que no se atendió de la mejor manera.

Diligencia Prudencia Pericia

Actuar con la oportunidad y Actuar con sensatez, Actuar con la práctica, la

prontitud requeridas, y de la cautela, moderación y buen experiencia, la habilidad y
manera en que lo hubiera juicio, es decir, con el conocimientos necesarios,
hecho alguien con igual menor riesgo posible es decir, con la capacidad
conocimiento, en (prevención cuaternaria). técnica y científica
circunstancias similares. La La falta de prudencia es necesarias (preparación del
falta de diligencia es IMPRUDENCIA, pueden médico, experiencia y
NEGLIGENCIA haber acciones que se habilidad para ejercer el
ejecuten desde la práctica acto médico). La falta de
médica que sean pericia es la IMPERICIA
imprudentes y ocasionen
 algún posible daño en el
paciente.
Los 3 elementos van en conjunto siempre.