Griepis e Investigación Epidemiológica

Luis Fernando Cruz Gómez.

Material Pedagógico – Epidemiologia y servicios
CAJA DE HERRAMIENTAS (OTRO APORTE PEDAGOGICO)
Junio 10 del 2020

1-Elemetos teóricos de la Epidemiologia y Servicios

( tomados de los textos oficiales del DIPLOMADO DE
EPIEDEMIOLOGIA

La Epidemiologia y la planeación en salud para la toma de decisiones.

Son pruebas que ayudan en la detección precoz de la enfermedad pero
no son pruebas diagnosticas; se aplican a personas asintomáticas.

¿Estará mejorando la salud de las personas de América, América

Latina y Colombia?
El planteamiento central del fomento de la salud y la prevención en los procesos de
salud ha sido planteado en el libro Epidemiología y Servicios de Salud, una visión
aplicada (Cruz et al., 2014) con una modificación al documento básico de Level and
Clark contenido en la figura siguiente.
El origen de esta concepción nace del planteamiento que sobe historia natural de la
enfermedad fue plantrado por level and Clarck.

La historia natural de la enfermedad es la evolución de un proceso patológico sin

intervención médica. Representa el curso de acontecimientos biológicos entre la acción
secuencial de las causas componentes (etiología) hasta que se desarrolla
la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a cronicidad o muerte).1
El interés que tiene la medicina por conocer la evolución natural de cada enfermedad es
descubrir las diferentes etapas y componentes del proceso patológico, para intervenir lo
más temprano posible y cambiar el curso de la enfermedad, con el objetivo de evitar el
deterioro de la salud.2
Hay dos perspectivas complementarias para caracterizar la historia natural de la
enfermedad: la del médico de cabecera, que mediante la historia clínica registra todo el
proceso de cada paciente, y puede determinar tanto que hay un nuevo problema de salud,
como sus peculiaridades; es una visión individualizada. La del epidemiólogo, que
mediante los múltiples registros sanitarios que maneja, y el apoyo de la bioestadística
puede descubrir una nueva enfermedad y su evolución; es una visión poblacional.
Niveles de prevención:
Los niveles de prevención o acciones preventivas pueden dividirse en términos
generales en términos de pocas categorías principales, pero en realidad, las etapas
difuminan una en la siguiente. Durante un período de muchos años, el concepto de
prevención ha avanzado de primordial a cuaternario.
El término prevención primaria fue acuñado a fines de la década de 1940 por Leavell y
Clark y se usó para describir 'medidas aplicables a una enfermedad particular o grupo
de enfermedades para interceptar las causas de la enfermedad antes de que involucren
al hombre. 

Aunque la definición de Leavell y Clark está orientada principalmente a la enfermedad,

las aplicaciones de la prevención primaria se extienden más allá de los problemas
médicos e incluyen la prevención de otras preocupaciones sociales. La prevención
primaria busca prevenir la aparición de enfermedades específicas mediante la reducción
del riesgo, alterando comportamientos o exposiciones que pueden conducir a la
enfermedad, o aumentando la resistencia a los efectos de la exposición a un agente de
la enfermedad. La prevención primaria reduce la incidencia de la enfermedad al abordar
los factores de riesgo de la enfermedad o al mejorar la resistencia. 

En 1978, Strasser sugirió que la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV)

debería ir más allá del concepto de prevención primaria. Strasser acuñó el término
'prevención primordial' para denotar actividades que impedían la penetración de
factores de riesgo en la población al intervenir para detener la aparición de los factores
de riesgo. Sugirió que la prevención de ECV debería ir más allá del concepto de
prevención primaria.  prevención primordial previene la aparición de factores de riesgo
mediadores en la población, enfocándose en aspectos de la organización social y con el
objetivo de modificar las condiciones que generan y estructuran la distribución desigual
de exposiciones, susceptibilidades y recursos de protección de la salud perjudiciales
para la salud entre población.  Aborda los determinantes generales de la salud en lugar
de prevenir la exposición personal a los factores de riesgo, que es el objetivo de la
prevención primaria.
Ver Capitulo 8 Libro “Epidemiologia de las Enfermedades Cronicas” del libro
Epidemiologia y servicios de Salud - Edición de 2019

términos prevención secundaria y prevención terciaria también fueron acuñados por

Leavell y Clark. La prevención secundaria incluye procedimientos que detectan y tratan
los cambios patológicos preclínicos y, por lo tanto, controlan la progresión de la
enfermedad. Los procedimientos de detección son a menudo el primer paso, lo que
lleva a intervenciones tempranas que son más rentables que intervenir una vez que
aparecen los síntomas. También se conoce como "Mantenimiento de la salud".

Una vez que una enfermedad desarrollada ha sido tratada durante su fase clínica
aguda, la prevención terciaria busca suavizar el impacto causado por la enfermedad en
la función, longevidad y calidad de vida del paciente. La prevención terciaria puede
incluir la modificación de factores de riesgo. Cuando la condición no es reversible, la
prevención terciaria se centra en la rehabilitación, ayudando al paciente a adaptarse a
su discapacidad. El objetivo clave para la prevención terciaria es mejorar la calidad de
vida.

Nuevos conocimientos apuntan al hecho de que la prevención también puede hacer

daño. Bajo el concepto de "prevención cuaternaria", los esfuerzos se centran
actualmente en encontrar la medida correcta de atención preventiva, fiel al antiguo
principio médico "primum non nocere". 

Este nivel de prevención, sin embargo, se ha sugerido recientemente. Esto se denomina

prevención cuaternaria propuesta por primera vez por Jamoulle y Roland en 1986 como
marco conceptual para la práctica familiar.  La prevención cuaternaria se define como
"la acción tomada para identificar al paciente en riesgo de sobre medicalización, para
protegerlo de una nueva invasión médica y para sugerirle intervenciones que sean
éticamente aceptables".

El concepto de prevención cuaternaria hace que sea más fácil "identificar pacientes en
riesgo de sobre medicalización". Esta frase es una, que nunca ha sido tan necesaria
como hoy.  El medio más fuerte para lograr esto es escuchar mejor a los
pacientes. Esto es lo que se ha denominado "Medicina basada en la narrativa", que
significa adaptar lo médicamente posible a las necesidades y deseos individuales. El
otro medio importante se llama "Medicina basada en la evidencia". El conocimiento de
los valores predictivos probables de las pruebas de diagnóstico y las probabilidades de
los tamaños del efecto del beneficio y el daño de la terapia y las medidas preventivas
nos dan la oportunidad de omitir muchos procedimientos inútiles.

Adaptación del documento básico de Elaborado por Leavell HR, Clark EG. Preventive
Medicine to the Doctor in his Commuinity. 3th New York:Mac Graw Hill. 1965
Esta adaptación incluye dos elementos al documento primario en la parte superior del
grafico en donde se consigna el procesos de salud y enfermedad, hay una
incorporación del planteamiento de atención primaria de la salud y de los enfoques
 epidemiológicos y demográficos, de redes integradas de servicios, organización de
las redes y sostenibilidad; Consecuencia de los planteamientos vigentes de la OMS –
OPS.
Además en la dinámica del proceso de historia natural de la enfermedad se hace el
planteamiento que revisa la visión lineal que se planteo en el diagrama inicial e
incorpora la visión actual que en el mundo de la Epidemiologia y la salud publica
acepta el salto cualitativo de los enfoques de intervención guiados en el modelo lineal
cartesiano e incluye una aceptación de las redes de complejidad causal que quedan
mejor representados con el trazo en espiral (Con una mejor representación de la
realidad de salud y enfermedad; y que permite incluir dinamismos que evolucionan
entre el orden y el desorden y entre grados de incertidumbre muy bien planteados por
Rothman KJ ET-AL)
-Rothman KJ. Greenland S. Timothy L. Lash (2008) Modern Epidemiology Third Edition 2008
Lippincont – Raven Publisher Philadelphia

-Murray Gell – Mann – El Quark y el jaguar - Aventuras en los simple y lo complejo – Colección
dirigida por Jorge Wagensberg

-El pensamiento Complejo de Edgar Morin, una posible solución a nuestro

acontecer político, social y económico

Con su aplicación se logran medidas con una serie de propiedades similares a las
pruebas diagnósticas; así mismo se analizan las condiciones más convenientes para
lograr el efecto esperado Se tiene en cuenta, que son pruebas que pueden presentar
sesgos al evaluarse la eficacia, a saber: el sesgo de anticipación y el de selección
pronostica, Hay la posibilidad de comparar diferentes alternativas ,para realizar
tamizaje, usando los árboles de decisiones.
Es fundamental tener presente que el tamizaje no es una prueba Diagnóstica, es un
enfoque presuntivo entre personas que pueden estar enfermas o sanas. Toda
persona con tamizaje positivo debe de ser evaluada luego por medio de una prueba
confirmatoria. Hay tamizaje a manera de búsqueda de casos (individual) y el que se
puede aplicar a grupos poblacionales (cribado masivo)
PROCESO DE UNA PRUEBA TAMIZ
El concepto de la prueba tamiz es necesario precisarlo que ayuda a efectuar
precozmente la enfermedad no son pruebas diagnostico se explicara las propiedades a
tener en cuenta en una prueba tamiz y los requisitos para una aplicación masiva se
precisa tener en cuenta las condiciones más conveniente para lograr el efecto deseado
y se presenta dos sesgos importantes en una evolución de la eficacia de esta prueba;
el sesgo de anticipación y el de selección pronosticó es importante mostrar la manera
como se compara las diferentes alternativas cuando la realización de programar de
prueba tamiz tiene como medio los arboles de decisión.
Una prueba tamiz se aplica a personas asintomáticas en la base preclínica de una
enfermedad para detectar esta precoz mente y con ello reducir sus secuelas o
mortalidad el tamizaje, en este sentido permite una idea presuntiva de cuales de ellas
están enfermas o sanas.
Es contundente la necesidad de los casos el tamizaje resulte positivo se logre un
proceso de información una prueba confirmatoria
Hay dos tipos de prueba tamiz
La de aplicación individual en búsqueda de caso
Las que se aplican en grupos poblacionales que se denominan decribado masivo.
Como ejemplo en el primer caso son las que aquellos problemas de visión y audición
se desarrollan y las segundas son las que se aplican en procesos de la enfermedad
de la tuberculosis y se desarrolla en poblaciones de bajo recurso socio económico al
ser aplicadas a grande grupos por lo que se llama grandes grupos selectivos con alto
riesgos como es el caso en su aplicación con trabajadores con riegos ocupacionales y
en caso como las mujeres en detección precoz del Cancer de cerviz. En este caso la
aplicación masiva se orienta a la detención del Cancer usando las técnicas de
coloración de células del cerviz uterino con el metedo Papanicolau en el campo de la
salud publica han tenido importantes aplicaciones entre las que se destacan;
Atención precoz de enfermedad
Estimación de la enfermedad en una población o de la incidencia presente entre dos
tamizados
Investigación aplicada
Estimación de la carga de mortalidad con instituciones con servicios en salud.
Aunque el tamizaje no es un instrumento diagnóstico, una clasificación con
presunción de la enfermedad, puede suministrar cierta valides; si embargó, se realiza
con una prevalencia en la enfermedad y tiene definido valores predictivos, que
pueden ser de utilidad para realizar el análisis y comprobación de las pruebas
diagnostica.
Un ejemplo son los resultados del cribado para el Cancer de mama conocido como el
breast cancaer screening Project of greater new york (hip) con base en una
mamografía más un examen físico (Shapiro et al.,1987),

EL PROCESO EN UNA PRUEBA TAMIZ (EJEMPLO HIPOTETICO )

 EJEMPLO HIPOTETICO DE UNA PRUEBA TAMIZ
Cribaje masivo de Cancer de mama con base en un mamografía más un examen
físico

Prueba Tamiz Si No Total

Si 132 983 1115
No 45 63.650 63.695
Total 177 64.633 64.810
Sensibilidad = 132/177 = 74.6%.
Especificidad = 63.650/64.644=98.5%
VP+= 132/1115=11.8%
VP-=63.650/63.695=99.9%

Tabla de Calificacion de propiedades importantes de las pruebas Tamiz y de

las pruebas Diagnosticas(fuente valanis 1999 p.316)
Grado de la prueba
Caraceterisitica Grado de la prueba Tamiz
Diagnostico

Validez y concordancia Bajo a moderado Alto

Simplicidad Alto Bajo a Moderado
Costo economico Bajo Moderado a Alto
Seguridad Alto Bajo a Alto
Aceptibilidad Alto Bajo a Moderado
Aplicación de programas de Tamizaje masivo:
Con alguna frecuencia se requiere tomar la decisión de adoptar o no un programa
de Tamizaje en una población, una posición moderada debe tener cuidado de los
beneficios frente a los costos y a los riesgos potenciales y para ello es
indispensable una rigurosa revisión de literatura en particular mirando la eficacia y
efectividad de la propuesta: Curación de la enfermedad, disminución de la
discapacidad, aumento del tiempo de supervivencia o disminución de la mortalidad.
En general se toman pruebas con el menor numero de falsos positivos o negativos.
En el ejemplo para una prueba de Cribado para el virus de la Hepatitis en donantes
de sangre la sensibilidad debe ser cercana al 100% (Evitar sangre infectada).
Por otra parte la mamografía produce un alto porcentaje de falsos positivos con
impactos mentales y sociales; en el caso de obtener falsos negativos se crea un
problema de errónea seguridad en general no se recomienda la mamografía como
prueba Tamiz masiva aunque continua el debate sobre este tema. Desde otro
Angulo la baja prevalencia de la mayoría de enfermedades se tiene que el bajo
valor predictivo positivo es un serio problema, así como en este caso se tenga alta
especificidad.
En general las pruebas Tamiz producen mejor resultado en grupos de población
con mayor prevalencia de la enfermedad o en grupos de alto riesgo por ejemplo la
radiografía de Tórax para neumoconiosis en trabajadores de una mina de carbón o
el caso de la Mamografía en mujeres con mas de 50 años y con historia natural de
este enfermedad en el caso de cáncer de mama, la mamografía en mujeres reduce
la mortalidad en un 25% cuando se aplica en edades entre 50 y 69 años. La tabla
siguiente muestra como aumenta el valor predictivo positivo de una prueba en
función de la prevalencia de la enfermedad

Valor predictivo Positivo de una prueba con

sensibilidad del 95% y especificidad del 95% en
funcion de la prevalencia de la enfermedad (Fuente,
Valanis, 1999, P. 320)
Prevalencia (%) Valor Predictivo Positivo (%)
1 16,1
5 50
10 67,9
20 82,6
50 95

Hay publicaciones especializadas relacionadas con diversas pruebas Tamiz como

guía cuya consulta es importante para la toma de decisiones; un listado de pruebas
aparece en la siguiente tabla
Se puede decir que las pruebas Tamiz idealmente se realizan por medio de
ensayos clínicos aunque es preciso tener en cuenta en los diseños los sesgos que
pueden ocurrir, como el del tiempo de anticipación que se presenta al considerar el
tiempo ganado por la prueba Tamiz como el tiempo de supervivencia añadido por la
detención precoz de la enfermedad.
Finalmente al comparar la supervivencia de un grupo que ha recibido el beneficio
de una prueba Tamiz contra la de un grupo control es importante identificar la
posibilidad de incurrir en un sesgo de identificación pronostica, debido a la mayor
representación en el primer grupo de aquellos casos de la enfermedad que tienen
un desarrollo lento y por tanto mayor prevalencia, lo cual les haría ver como casos
con mejor pronostico

Comparación entre diferentes alternativas de una prueba Tamiz:

Una alternativa para comparar pruebas alternativas en el enfoque Cribado de la
población en la que se basan los denominados arboles de decisión que se puede
ver en el siguiente ejemplo:
Se trata de comparar el costo de cribado de la población para detectar anemia
ferropénica en mujeres de edad fértil, con base en un Hemograma frente a la
alternativa de efectuar una prueba basada en un hemograma mas la prueba de
ferritina sérica (Bermejo 2001).
Para construir el árbol de decisión hay que establecer los diferentes resultados en
cada una de las fases del proceso de decisión y asignar una probabilidad estimada
a cada uno de ellos a partir del conocimiento de la situación de salud de la
población, de la información disponible en la literatura, de un consenso de expertos
u otra fuente confiable.
En el árbol de decisión que presenta la figura 17.3 se muestra los diferentes
resultados de cada decisión y sus probabilidades.
La probabilidad correspondiente a un determinado resultado final se obtiene
mediante el producto de las probabilidades que presente cada resultado parcial
esta probabilidad se muestra en la tabla 17.5
Una vez se ha obtenido las probabilidades de que se presenten los diferentes
resultados se hace posible valorar el beneficio total de cada uno de los programas
teniendo en cuenta tales probabilidades por un peso asignado previamente a cada
uno de los resultados a criterio de quien hace la evaluación.
Para el ejemplo supongamos que el valor asignado a una persona sana es de 1, el
de una persona con ferropenia pre anémica es de 0,8 y el de una Anemia de 0,6;
tendríamos entonces el impacto del programa con solo Hemograma.
0,6*0,05+0,8*0,556+1*03,94=0,87
Ahora el resultado del impacto del programa con Hemograma más Ferritina seria;
0,6*0,019+0,8*0,324+1,0*0,656=0,93
Estos resultados muestran que el programa de Cribado de la prueba Hemoglobina
más Ferritina Sérica es superior al programa con base en Hemoglobina.
Se podría agregar a este análisis factores de ponderación utilizados que incluyan
valoraciones de tipo económico.
Nota: Los aportes de este documento en :
Prueba Tamiz en serie y en paralelo
Aplicación de programas de Tamizaje Masivo
Comparación entre las diferentes alternativas para una prueba Tamiz
Han sido tomados de la Cuarta edición de “Metodología de la investigación
Epidemiológica”, Del profesor Juan Luis Londoño F. Manual moderno
 El tamizaje sigue siendo «la mejor inversión» para afrontar el cáncer del cuello
uterino
A pesar de la obtención de una vacuna promisoria para prevenir el cáncer
cervicouterino, el tamizaje sigue siendo esencial. Débora Miranda informa sobre
las opciones que tienen los países en desarrollo.
Cuando Aisha, una adolescente de Uganda, fue vacunada contra el virus del
papiloma humano (VPH) en la escuela, sabía más acerca del cáncer
cervicouterino que sus condiscípulos. Y es que su madre había muerto a causa de
esta enfermedad, el segundo tumor maligno por su frecuencia que aqueja a las
mujeres de los países en desarrollo. La madre de Aisha fue una entre el medio
millón de mujeres que, según se calcula, enferman de cáncer cervicouterino cada
año; más de la mitad mueren por esta causa.

Prácticamente la totalidad de los casos de cáncer cervicouterino (99%) están

vinculados con la infección por el VPH. La mayoría de las personas sexualmente
activas contraen esta infección en algún momento de la vida. La infección suele
resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento en cuestión de unos
pocos meses y no causa problemas perdurables. Sin embargo, la infección
persistente (durante más de 12 meses) por tipos del VIH de alto riesgo está ligada
a un riesgo mayor de cáncer.

2-UNA LECTURA OMS (CAJA DE HERRAMIENTAS)

Cáncer cervicouterino
Publicaciones
 Mejores datos para tomar decisiones. Caja de herramientas para los programas de prevención y control
del cáncer cervicouterino
31 de enero de 2019
2013 - 2016
 Control integral del cáncer cervicouterino: Guía de prácticas esenciales
Segunda edición
22 de diciembre de 2015
 Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas para la
prevención del cáncer cervicouterino
10 de marzo de 2014
 Monitoreo de los programas nacionales para la prevención y el control del cáncer cervicouterino
Control de calidad y garantía de calidad para programas basados en inspección visual con ácido acético
(IVAA)
6 de junio de 2013
 Prevención y control integrales del cáncer cervicouterino: un futuro más saludable para niñas y mujeres
NOTA DE ORIENTACIÓN
6 de marzo de 2013
2006 - 2007
 Preparación de la introducción de las vacunas contra el virus del papiloma humano
Orientaciones normativas y programáticas para los paíse
Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones
precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino
Autores:
Organización Mundial de la Salud

Detalles de la publicación
Número de páginas: 42
Fecha de publicación: 2014
Idiomas: Español, francés, inglés
ISBN: 978 92 75 31833 1

 Directrices de la OPS/OMS
La neoplasia intraepitelial cervicouterina (NIC) es una lesión premaligna que puede existir en cualquiera de los tres
estadios siguientes: NIC1, NIC2 o NIC3. Si no son tratadas, la NIC2 o la NIC3 (conjuntamente denominadas NIC2+)
pueden progresar hacia cáncer cervicouterino. En lugar del método de tamizaje y diagnóstico con la secuencia
estándar de citología, colposcopia, biopsia y confirmación histológica de NIC, un método alternativo consiste en un
enfoque de “tamizaje y tratamiento” en el que la decisión de tratar se basa en una prueba de tamizaje y el tratamiento
se inicia con prontitud o, idealmente, inmediatamente después de la prueba de tamizaje positiva. Las pruebas de
tamizaje disponibles son la prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH), la inspección visual con
solución de ácido acético (IVAA) y la citología (prueba de Papanicolaou). Los tratamientos disponibles incluyen la
crioterapia, la excisión con asa grande de la zona de transformación (LEEP) y la conización con bisturí.

En las presentes directrices se formulan recomendaciones sobre estrategias para un programa de “tamizaje y
tratamiento”. Se recogen las directrices existentes de la OMS tituladas WHO guidelines: Use of cryotherapy for
cervical intraepithelial neoplasia (publicadas en el 2011) y las nuevas WHO guidelines for treatment of cervical
intraepithelial neoplasia 2–3 and glandular adenocarcinoma in situ (que se publican simultáneamente con las
presentes directrices). Las presentes directrices están dirigidas principalmente a instancias normativas, gerentes,
oficiales de programas y otros profesionales del sector de la salud responsables de elegir estrategias de prevención
del cáncer cervicouterino a nivel nacional, regional

El tamizaje sigue siendo «la mejor inversión» para afrontar el cáncer

del cuello uterino

Boletín de la Organización Mundial de la Salud

 Boletín
  Números anteriores
 Información para los autores
 Equipo editorial
 Solicitud de ejemplares
 Sobre el Boletín
 Los descargos de responsabilidad
El tamizaje sigue siendo «la mejor inversión» para afrontar el cáncer
del cuello uterino
A pesar de la obtención de una vacuna promisoria para prevenir el cáncer cervicouterino, el
tamizaje sigue siendo esencial. Débora Miranda informa sobre las opciones que tienen los
países en desarrollo.
Cuando Aisha, una adolescente de Uganda, fue vacunada contra el virus del papiloma humano (VPH) en la
escuela, sabía más acerca del cáncer cervicouterino que sus condiscípulos. Y es que su madre había muerto a
causa de esta enfermedad, el segundo tumor maligno por su frecuencia que aqueja a las mujeres de los países en
desarrollo. La madre de Aisha fue una entre el medio millón de mujeres que, según se calcula, enferman de
cáncer cervicouterino cada año; más de la mitad mueren por esta causa.
Prácticamente la totalidad de los casos de cáncer cervicouterino (99%) están vinculados con la infección por el
VPH. La mayoría de las personas sexualmente activas contraen esta infección en algún momento de la vida. La
infección suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento en cuestión de unos pocos meses y no
causa problemas perdurables. Sin embargo, la infección persistente (durante más de 12 meses) por tipos del VIH
de alto riesgo está ligada a un riesgo mayor de cáncer.

PATH
Aisha, una chica de Uganda, habla de la muerte de su madre por cáncer cervicouterino.
La primera vacuna para prevenir las infecciones más comunes por el VPH que causan cáncer salió al mercado en
2006. Desde entonces, más de 120 países han autorizado su uso y 33 la han incorporado a programas nacionales
de vacunación dirigidos a chicas adolescentes como Aisha.
Sin embargo, incluso en los países de ingresos altos un programa de vacunación semejante no elimina la
necesidad del tamizaje porque las vacunas actuales solo protegen contra los tipos del VPH que causan
aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervicouterino. En vista de que la mayoría de las personas se
infectan con el VPH cuando empiezan a tener relaciones sexuales, para lograr los mejores resultados hay que
vacunar a los jóvenes antes de que inicien la actividad sexual.
Lo cual nos lleva a plantear una pregunta: ¿deben los gobiernos invertir más en la vacunación o en el tamizaje?
El señor Claudio Politi, economista sanitario de la OMS, dice: «Cuando los recursos son escasos, lo más difícil es
determinar el punto de equilibrio. Las estrategias de inversión dependen del precio de la vacuna, la duración de la
protección que confiere, la eficacia, el costo del tamizaje y los recursos con que cuenta el país, como son los
profesionales capacitados y las opciones de tratamiento.»
En el mundo en desarrollo, el examen citológico de Papanicolaou ha sido el método de tamizaje corriente por casi
50 años, pero para efectuarlo hay que contar con servicios de laboratorio de buena calidad y una infraestructura
eficiente que permita el transporte rápido de los frotis. «En los países en desarrollo no hay citólogos suficientes»,
comenta la doctora Nathalie Broutet, funcionaria de la OMS.
En muchos países africanos se ha optado por practicar la inspección visual con ácido acético (IVAA), una prueba
barata y sencilla según la cual un agente sanitario aplica una solución diluida de ácido acético (vinagre) al cuello
uterino y lo examina para ver si el tejido anormal se tiñe temporalmente de blanco.
Entre 2005 y 2009, la OMS y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer participaron en la
realización de programas de prevención y control del cáncer cervicouterino a base de la IVAA, seguida de la
crioterapia cuando era posible, en seis países africanos: Malawi, Madagascar, Nigeria, la República Unida de
Tanzanía, Uganda y Zambia. Hasta la fecha se han sometido a tamizaje más de 20 000 mujeres y actualmente la
IVAA forma parte del tamizaje cervicouterino en 17 programas nacionales o regionales.

GAVI Alliance
Los países en desarrollo sopesan sus opciones para encontrar la mejor forma de prevenir el cáncer cervicouterino.
La doctora Broutet, quien coordinó el proyecto, explica: «Deberíamos empezar a ejecutar programas de
prevención y control del cáncer cervicouterino con lo que tenemos a mano, no es costoso y salva vidas, como la
IVAA. Una vez que se hayan implantado todos los componentes del programa, este se podrá mejorar y será
posible considerar entonces la conveniencia de cambiar el método de tamizaje por otros que arrojen mejores
resultados y que, espero, pronto saldrán al mercado.»
La ventaja de la IVAA es que el tamizado y tratamiento de las mujeres se pueden hacer al mismo tiempo. Si se
observan anomalías (lesiones precancerosas) en el cuello uterino, se pueden tratar el mismo día con crioterapia
(destrucción de los tejidos mediante congelación). La doctora Broutet agrega: «Es muy importante hacer el
seguimiento de las mujeres que dan positivo en el tamizaje. El método de la visita única disminuye el riesgo de
que la mujer se olvide o no pueda regresar para el tratamiento, pues muchas de ellas viven lejos de los
establecimientos sanitarios. Sin embargo, no todos los centros asistenciales cuentan con equipo de crioterapia; en
tal caso, habrá que realizar el seguimiento activo de estas mujeres para conseguir que se beneficien del
tratamiento.»
El cáncer cervicouterino es uno de los temas del orden del día de la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas
sobre las enfermedades no transmisibles en Nueva York. En uno de los documentos de trabajo distribuido a los
formuladores de políticas asistiendo a la reunión se recomienda el tamizaje del cáncer cervicouterino mediante la
IVAA y el tratamiento de las lesiones precancerosas como la «mejor inversión», pues se considera que representa
una utilización muy rentable del dinero destinado a la sanidad. En efecto, cuesta menos de US$ 0,50 por persona
cuando se aplica en los entornos de atención primaria de los países de ingresos bajos y medianos. Las
intervenciones se consideran «muy rentables» si generan un año adicional de vida saludable por un costo inferior
al ingreso anual promedio por persona.
Sin embargo, el método de tamizaje del cáncer cervicouterino puede llegar a cambiar debido a la obtención de un
método más exacto que consiste en una prueba de laboratorio para detectar el ADN del VPH en las células del
cuello uterino, la cual podría usarse además para buscar lesiones. En 2006, la OMS recomendaba el uso de las
pruebas de ADN del VPH solamente en proyectos piloto. Teniendo en cuenta los nuevos datos que respaldan las
pruebas del VPH, estas recomendaciones se están actualizando. El equipo de la doctora Broutet estudia la
aplicación de las pruebas del VPH en África utilizando una técnica ideada específicamente para países de
ingresos bajos.
Sin embargo, según el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), no hay datos
científicos suficientes para recomendar el uso de las pruebas de ADN del VPH como método principal de
tamizaje del cáncer cervicouterino, especialmente en las mujeres más jóvenes, en quienes la prevalencia de
infección por este virus es muy alta y la prevalencia de cáncer cervicouterino es relativamente baja. Agrega que
puede reportar cierto beneficio para las mujeres de 30 años o mayores, a fin de ayudar a detectar a las que deben
ser remitidas para la colposcopia o para el tamizaje a intervalos más breves.
Los países de ingresos altos y bajos por igual sopesan actualmente sus opciones para encontrar la mejor forma de
hacer frente al problema del cáncer cervicouterino con poco dinero. Muchos países en desarrollo han podido
ampliar los programas piloto con el fin de disminuir el número de casos y defunciones por esta neoplasia. Como
los programas piloto suelen depender de vacunas y pruebas de tamizaje donadas, el problema consistirá en
obtener la financiación necesaria para alcanzar la sostenibilidad.
El señor Politi está de acuerdo en que la sostenibilidad es decisiva y agrega que, aunque está bien que los países
acepten donaciones bajo condiciones rigurosas para ejecutar los programas durante unos pocos años, deben
desarrollar gradualmente la capacidad de elaborar y sostener sus propios programas nacionales.
Cabe esperar que con una combinación de vacunas, un buen tamizaje y educación apropiada las jóvenes como
Alisha tengan mejores probabilidades de evitar el cáncer cervicouterino. Le invitamos a ver el cortometraje donde
aparece Aisha y que es parte de la serie Kill or Cure? de la BBC en: http://www.rho.org/kill-or-cure-video_09-
short.htm
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El tamizaje sigue siendo «la mejor inversión» para afrontar el cáncer

del cuello uterino
A pesar de la obtención de una vacuna promisoria para prevenir el cáncer cervicouterino, el
tamizaje sigue siendo esencial. Débora Miranda informa sobre las opciones que tienen los
países en desarrollo.
Cuando Aisha, una adolescente de Uganda, fue vacunada contra el virus del papiloma humano (VPH) en la
escuela, sabía más acerca del cáncer cervicouterino que sus condiscípulos. Y es que su madre había muerto a
causa de esta enfermedad, el segundo tumor maligno por su frecuencia que aqueja a las mujeres de los países en
desarrollo. La madre de Aisha fue una entre el medio millón de mujeres que, según se calcula, enferman de
cáncer cervicouterino cada año; más de la mitad mueren por esta causa.
Prácticamente la totalidad de los casos de cáncer cervicouterino (99%) están vinculados con la infección por el
VPH. La mayoría de las personas sexualmente activas contraen esta infección en algún momento de la vida. La
infección suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento en cuestión de unos pocos meses y no
causa problemas perdurables. Sin embargo, la infección persistente (durante más de 12 meses) por tipos del VIH
de alto riesgo está ligada a un riesgo mayor de cáncer.

PATH
Aisha, una chica de Uganda, habla de la muerte de su madre por cáncer cervicouterino.
La primera vacuna para prevenir las infecciones más comunes por el VPH que causan cáncer salió al mercado en
2006. Desde entonces, más de 120 países han autorizado su uso y 33 la han incorporado a programas nacionales
de vacunación dirigidos a chicas adolescentes como Aisha.
Sin embargo, incluso en los países de ingresos altos un programa de vacunación semejante no elimina la
necesidad del tamizaje porque las vacunas actuales solo protegen contra los tipos del VPH que causan
aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervicouterino. En vista de que la mayoría de las personas se
infectan con el VPH cuando empiezan a tener relaciones sexuales, para lograr los mejores resultados hay que
vacunar a los jóvenes antes de que inicien la actividad sexual.
Lo cual nos lleva a plantear una pregunta: ¿deben los gobiernos invertir más en la vacunación o en el tamizaje?
El señor Claudio Politi, economista sanitario de la OMS, dice: «Cuando los recursos son escasos, lo más difícil es
determinar el punto de equilibrio. Las estrategias de inversión dependen del precio de la vacuna, la duración de la
protección que confiere, la eficacia, el costo del tamizaje y los recursos con que cuenta el país, como son los
profesionales capacitados y las opciones de tratamiento.»
En el mundo en desarrollo, el examen citológico de Papanicolaou ha sido el método de tamizaje corriente por casi
50 años, pero para efectuarlo hay que contar con servicios de laboratorio de buena calidad y una infraestructura
eficiente que permita el transporte rápido de los frotis. «En los países en desarrollo no hay citólogos suficientes»,
comenta la doctora Nathalie Broutet, funcionaria de la OMS.
En muchos países africanos se ha optado por practicar la inspección visual con ácido acético (IVAA), una prueba
barata y sencilla según la cual un agente sanitario aplica una solución diluida de ácido acético (vinagre) al cuello
uterino y lo examina para ver si el tejido anormal se tiñe temporalmente de blanco.
Entre 2005 y 2009, la OMS y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer participaron en la
realización de programas de prevención y control del cáncer cervicouterino a base de la IVAA, seguida de la
crioterapia cuando era posible, en seis países africanos: Malawi, Madagascar, Nigeria, la República Unida de
Tanzanía, Uganda y Zambia. Hasta la fecha se han sometido a tamizaje más de 20 000 mujeres y actualmente la
IVAA forma parte del tamizaje cervicouterino en 17 programas nacionales o regionales.

GAVI Alliance
Los países en desarrollo sopesan sus opciones para encontrar la mejor forma de prevenir el cáncer cervicouterino.
La doctora Broutet, quien coordinó el proyecto, explica: «Deberíamos empezar a ejecutar programas de
prevención y control del cáncer cervicouterino con lo que tenemos a mano, no es costoso y salva vidas, como la
IVAA. Una vez que se hayan implantado todos los componentes del programa, este se podrá mejorar y será
posible considerar entonces la conveniencia de cambiar el método de tamizaje por otros que arrojen mejores
resultados y que, espero, pronto saldrán al mercado.»
La ventaja de la IVAA es que el tamizado y tratamiento de las mujeres se pueden hacer al mismo tiempo. Si se
observan anomalías (lesiones precancerosas) en el cuello uterino, se pueden tratar el mismo día con crioterapia
(destrucción de los tejidos mediante congelación). La doctora Broutet agrega: «Es muy importante hacer el
seguimiento de las mujeres que dan positivo en el tamizaje. El método de la visita única disminuye el riesgo de
que la mujer se olvide o no pueda regresar para el tratamiento, pues muchas de ellas viven lejos de los
establecimientos sanitarios. Sin embargo, no todos los centros asistenciales cuentan con equipo de crioterapia; en
tal caso, habrá que realizar el seguimiento activo de estas mujeres para conseguir que se beneficien del
tratamiento.»
El cáncer cervicouterino es uno de los temas del orden del día de la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas
sobre las enfermedades no transmisibles en Nueva York. En uno de los documentos de trabajo distribuido a los
formuladores de políticas asistiendo a la reunión se recomienda el tamizaje del cáncer cervicouterino mediante la
IVAA y el tratamiento de las lesiones precancerosas como la «mejor inversión», pues se considera que representa
una utilización muy rentable del dinero destinado a la sanidad. En efecto, cuesta menos de US$ 0,50 por persona
cuando se aplica en los entornos de atención primaria de los países de ingresos bajos y medianos. Las
intervenciones se consideran «muy rentables» si generan un año adicional de vida saludable por un costo inferior
al ingreso anual promedio por persona.
Sin embargo, el método de tamizaje del cáncer cervicouterino puede llegar a cambiar debido a la obtención de un
método más exacto que consiste en una prueba de laboratorio para detectar el ADN del VPH en las células del
cuello uterino, la cual podría usarse además para buscar lesiones. En 2006, la OMS recomendaba el uso de las
pruebas de ADN del VPH solamente en proyectos piloto. Teniendo en cuenta los nuevos datos que respaldan las
pruebas del VPH, estas recomendaciones se están actualizando. El equipo de la doctora Broutet estudia la
aplicación de las pruebas del VPH en África utilizando una técnica ideada específicamente para países de
ingresos bajos.
Sin embargo, según el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), no hay datos
científicos suficientes para recomendar el uso de las pruebas de ADN del VPH como método principal de
tamizaje del cáncer cervicouterino, especialmente en las mujeres más jóvenes, en quienes la prevalencia de
infección por este virus es muy alta y la prevalencia de cáncer cervicouterino es relativamente baja. Agrega que
puede reportar cierto beneficio para las mujeres de 30 años o mayores, a fin de ayudar a detectar a las que deben
ser remitidas para la colposcopia o para el tamizaje a intervalos más breves.
Los países de ingresos altos y bajos por igual sopesan actualmente sus opciones para encontrar la mejor forma de
hacer frente al problema del cáncer cervicouterino con poco dinero. Muchos países en desarrollo han podido
ampliar los programas piloto con el fin de disminuir el número de casos y defunciones por esta neoplasia. Como
los programas piloto suelen depender de vacunas y pruebas de tamizaje donadas, el problema consistirá en
obtener la financiación necesaria para alcanzar la sostenibilidad.
El señor Politi está de acuerdo en que la sostenibilidad es decisiva y agrega que, aunque está bien que los países
acepten donaciones bajo condiciones rigurosas para ejecutar los programas durante unos pocos años, deben
desarrollar gradualmente la capacidad de elaborar y sostener sus propios programas nacionales.
Cabe esperar que con una combinación de vacunas, un buen tamizaje y educación apropiada las jóvenes como
Alisha tengan mejores probabilidades de evitar el cáncer cervicouterino. Le invitamos a ver el cortometraje donde
aparece Aisha y que es parte de la serie Kill or Cure? de la BBC en: http://www.rho.org/kill-or-cure-video_09-
short.htm

4- PRUEBAS DE TAMIZAJE DR. JOSÉ LUIS GALVÁN

BARAHONA1 1 UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO, FACULTAD DE MEDICINA,
DEPTO. DE BIOQUÍMICA, MÉXICO, D. F. 04510.
HUETAMOMICH@HOTMAIL.COM

I Marco teórico

1.1 Introducción Las pruebas de diagnóstico en medicina se

emplean para identificar a aquellos pacientes con una
enfermedad y a aquellos que no la tienen. Existen dos tipos de
pruebas que se utilizan en la práctica clínica diaria para
diagnosticar enfermedades, unas son las evaluaciones
completas, que como su nombre lo dice, tienen como objetivo
hacer una investigación exhaustiva del paciente, mediante la
anamnesis, pruebas de gabinete y laboratorio, para establecer
el correcto diagnóstico. Se caracterizan principalmente por ser
muy específicas, pero desafortunadamente requieren de
mucha inversión de tiempo así como de recursos materiales y
económicos. Por su parte las pruebas de tamizaje son menos
específicas que las primeras, pero tienen la enorme ventaja de
ser en su mayoría pruebas estandarizadas que se caracterizan
por ser rápidas, con un costo mínimo y fácilmente
reproducibles por cualquier personal de salud no
necesariamente médico (1). 1.2. Sinonimia Reconocer alguna
característica de interés en un conjunto en el que se presentan
muchas otras características es lo que en español
denominamos cribado, tamizado o escrutinio; de hecho, el
término criba (del latín, cribrum) hace referencia a una lámina
agujereada y fija en un arco de madera donde se pueden
seleccionar los objetos que pueden pasar a través de dichos
agujeros, como la usada por los mineros en la búsqueda de
pepitas de oro (Figura 1). El término anglosajón para describir
lo anterior es screening (2). Figura 1. Las cribas se utilizan en
la búsqueda de oro Red de Comunicación e Integración
Biomédica Red CIB Fecha de la última actualización
09/06/2009 2 1.3 Definición En este sentido, la organización
mundial de la salud (OMS), define tamizaje como “el uso de
una prueba sencilla en una población saludable, para
identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología,
pero que todavía no presentan síntomas” (3). Por su parte el
servicio de fuerzas preventivas de Estados Unidos (the U.S.
Preventive Services Task Force), puntualiza que tamizaje son,
“aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o
examen sistematizado es usado, para identificar a los
pacientes que requieren una intervención especial” (4). 1.4
Clasificación de las pruebas de tamizaje Cuando el objetivo de
la prueba es la población o algún grupo determinado de ella,
estamos hablando de tamizaje poblacional, que por lo regular
es el más utilizado por su carácter global, mientras que si nos
limitamos a los pacientes que examinamos en la consulta
diaria por cualquier motivo y aprovechamos la circunstancia
para ofrecerles una exploración que nos revele si padece una
enfermedad subclínica o está expuesto a un factor de riesgo,
hablamos de tamizaje oportunista o más precisamente de
búsqueda de casos (2). II Criterios para implementar una
prueba de tamizaje El diseñar una nueva prueba de tamizaje
para detectar una patología no es algo fortuito, sino, que
responde a una serie de estudios epidemiológicos propios de
cada nación, que si responden favorablemente, se pueden
volver pruebas de ámbito mundial (tamizaje). En términos
generales, se siguen utilizando, con leves modificaciones, los
requisitos propuestos por Wilson y Jurger en 1968, y que se
enlistan en la tabla 1 (5). Red de Comunicación e Integración
Biomédica Red CIB Fecha de la última actualización
09/06/2009 3 1. CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Debe ser un problema importante Las etapas latentes o la
sintomatología inicial deben ser detectables La historia natural
de la condición, incluyendo el desarrollo desde la fase de
latencia a la de las manifestaciones debe comprenderse
suficientemente 2. CONOCIMIENTO DE LA PRUEBA La
prueba o examen debe ser válida y reproducible La prueba es
aceptable para la población El proceso de búsqueda de casos
debe ser continuo y no único 3. TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD Aceptable para los pacientes diagnosticados
Disponibilidad de recursos para el diagnóstico y tratamiento
Acuerdo sobre el tratamiento de los pacientes 4.
CONSIDERACIONES ECONÓMICAS El coste de la
detección (incluido el del diagnóstico y tratamiento de los
positivos) debe ser equilibrado en relación con el conjunto del
gasto sanitario Tabla 1. Requisitos exigibles a los programas
de cribado (5). III Elementos que conforman una prueba de
tamizaje Para valorar una prueba de tamizaje que será
utilizada en el ámbito de la salud, es indispensable conocer los
métodos que utiliza dicha prueba para identificar
correctamente a aquellos pacientes que requieren de una
evaluación posterior. Esto se logra conociendo la sensibilidad
y especificidad de la prueba, así como los valores predictivos
positivo y negativo respectivamente (6). 3.1 Sensibilidad y
especificidad Para determinar la validez de una prueba, o sea,
que esta tenga la habilidad de identificar correctamente a
pacientes que tienen una enfermedad y a aquellos que no
tiene la enfermedad, se utiliza la sensibilidad y la
especificidad. Cuando una prueba de tamizaje tiene un alto
nivel de Red de Comunicación e Integración Biomédica Red
CIB Fecha de la última actualización 09/06/2009 4
sensibilidad, es muy probable que identifique correctamente a
aquellos pacientes que tienen la patología o condición
buscada, resultando en un bajo porcentaje de resultados
falsos negativos. De manera inversa, la especificidad se
refiere a la capacidad que tiene la prueba de identificar a
aquellos pacientes que no tienen cierta patología o condición
buscada, por lo tanto, si una prueba de tamizaje es muy
específica, quiere decir que dicha prueba tendrá un bajo
porcentaje de falsos positivos (1, 6). (Figura 2). Figura 2.
Sensibilidad y especificidad 3.2 Valor predictivo positivo y valor
predictivo negative Otro aspecto importante en las pruebas de
tamizaje es el hecho de saber, ya sea que la prueba haya
resultado positiva o negativa, la probabilidad de que el
individuo tenga o no tenga la enfermedad. A esto se le conoce
como: valor predictivo de la prueba, y surge por el hecho de
que cuando una prueba de tamizaje se está llevando a cabo,
el estado actual del paciente se desconoce. El evaluador
necesita conocer el valor predictivo de la prueba de tamizaje,
esto es, la proporción de la población que tendrá un resultado
positivo o negativo. Para lograr lo anterior, se requiere conocer
la prevalencia de la patología buscada en la población
evaluada. Así pues, una prueba con un valor predictivo
positivo bajo, identificaría correctamente la situación de interés
en casi todos los individuos que tienen la condición, aunque
también tendría un alto porcentaje de resultados falsos
positivos (1, 6). Red de Comunicación e Integración Biomédica
Red CIB Fecha de la última actualización 09/06/2009 5 3.3
Validez y fiabilidad. Se dice que una prueba de tamizaje es
válida, si ésta identifica correctamente el problema de interés.
En lo que respecta a fiabilidad, se dice que una prueba lo es,
si ésta es capaz de producir resultados similares bajo distintas
condiciones (1). IV Aplicaciones de las pruebas de tamizaje
4.1 Detección de patologías En la tabla 2 se enlistan algunas
de las pruebas de tamizaje que se utilizan actualmente a nivel
mundial para la detección precoz de patologías con una alta
prevalencia. ESPECIALIDAD PRUEBA DE TAMIZAJE
Oncología Cáncer cervicouterino: frotis cervical con técnica de
Papanicolau Pediatría Tamiz neonatal: detección de
hipotiroidismo Oftalmología Carta de Snellen: prueba de
agudeza visual Nutrición clínica VGS (valoración global
subjetiva): detección de riesgo nutricional Tabla 2. Pruebas de
tamizaje de uso mundial Red de Comunicación e Integración
Biomédica Red CIB Fecha de la última actualización
09/06/2009 6 Referencias 1. Charney P. Nutrition screening vs
nutrition assessment: how do they differ? (2008) utr Clin Pract.
23:366-372 2. Segura BA. Cribado de enfermedades y
factores de riesgo en personas sanas (septiembre 2008).
Humanitas, humanidades médicas. N° 31. 3. World Health
Organization. Screening and Early Detection of Cancer.
Disponible en: http://www.who.int/cancer/detection/en.
Accesado: 06 de Enero de 2009 4. U.S. Preventive Services
Task Force. Screening. Disponible en:
http://www.ahrq.gov.clinic/ajpmsuppl/harris1.htm Accesado: 06
de Enero de 2009 5. Wilson JMG, Junger G. The principles
and practice of screening for disease (1968). Public Health
Papers:WHO nº34. 6. Tamizaje y pruebas de diagnóstico:
validez y repetición; senisibilidad y especificidad (1996).
Department of Epidemiology. Johns Hopkins University