UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICO Y CIRUJANO
PRIMER AÑO – CICLO ACADÉMICO 2021
SALUD PÚBLICA I, SEMANA 14
DRA. ROCÍO BARRIOS, DR. WILIAN CASTAÑEDA, DRA. MARÍA DE LOS ANGELES RODAS
DOCUMENTO COMPILADO CON FINES DOCENTES

NIVELES DE PREVENCIÓN
MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA
La Medicina tiene dos vertientes: la preventiva, que incluye el conjunto de acciones y consejos
que están dirigidos en forma específica a la prevención de enfermedades; y la curativa, que comprende
la serie de actuaciones médicas dirigidas a la resolución del padecimiento. De acuerdo con lo expuesto
por Sigerist en 1945, la medicina preventiva tiene presente en su actuar las cuatro tareas esenciales de la
medicina: promoción, prevención, atención y rehabilitación.
Dentro del campo de la Salud Pública, posee como propósito prevenir las enfermedades y
conservar la salud de la población, y surge en la humanidad a causa de la falta de adecuados hábitos
higiénicos personales y comunitarios, por lo que sus funciones iniciales se limitaban al saneamiento
ambiental y la aplicación de medidas generales de prevención (aislamiento, cuarentena y desinfección).
Con posterioridad, a lo largo de la historia, se agregaron medidas de prevención específicas
dirigidas al individuo, para evitar los trastornos infecciosos. Este hecho fue resultado de los
descubrimientos de la bacteriología en la segunda mitad del siglo XIX y en el XX, en los que se estableció
la relación e integración de la ciencia sanitaria con la medicina. A continuación, se enumeran algunos de
los principales descubrimientos realizados en este periodo que dieron pie al crecimiento de la medicina
preventiva en las civilizaciones contemporáneas:
• Dominique-Jean Larrey, cirujano que introdujo los principios de sanidad militar moderna desde
el ejército napoleónico, descubrió la infestación de piojos como la causa del desastre sufrido por
la Gran Armada.
• Pierre Fidele Bretonneau efectuó la diferenciación y caracterización de la fiebre tifoidea, que hizo
posible identificar con claridad su forma de propagación.
• Ignaz Philipp Semmelweiss, a través de estudios epidemiológicos en Viena, demostró la
contagiosidad de la fiebre puerperal a causa de la mala higiene de los médicos que atendían a las
puérperas.
• Robert Koch aisló el bacilo tuberculoso y formuló famosos postulados sobre la función de las
bacterias en enfermedades transmisibles.
• Joseph Lister fue un cirujano inglés que inició la técnica antiséptica en la cirugía, con la finalidad
de reducir la elevada mortalidad en pacientes posoperatorios.
• Max Joseph Pettenkofer logró avances significativos en la higiene pública en la comunidad
científicas.
En la actualidad hay dos conceptos de Medicina Preventiva, a los que se conoce como amplio y
restringido. El concepto amplio comprende todas las actividades preventivas de los servicios de salud
pública que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan en una base individual o en una colectiva. Fue
justo en el decenio de 1980-89 cuando la Medicina Preventiva abandonó el ámbito de la Salud Pública y
se integró a las actividades diarias del médico, y por ello su concepto restringido se define como las
actuaciones y consejos médicos efectuados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes
individuales en el marco de los servicios clínicos de salud asistenciales.
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y NIVELES DE PREVENCIÓN
Se entiende como prevención la definición adoptada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en 1998 y que se refiere a las “medidas destinadas no solamente a prevenir la
aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener
su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”. En este contexto, la prevención de la
enfermedad se comprende como la acción que normalmente se realiza desde los servicios de salud
y que considera a los individuos o a las poblaciones como expuestos a factores de riesgo
identificables, que a menudo se relacionan con diferentes conductas de riesgo de los individuos, ya
sean voluntarias o dependientes de su entorno. Por ello, la modificación de estas conductas de
riesgo constituye una de las metas primordiales para la prevención de enfermedades.
En 1965, Leavell y Clark, en su texto de medicina preventiva, consideraron a la enfermedad
como un proceso que comienza con el estado de salud y termina con los desenlaces posibles de la
evolución de un padecimiento. En este documento propusieron un modelo en el cual existen tres
niveles de prevención con base en la evolución natural de la enfermedad y la salud depende del
equilibrio de tres componentes, que en conjunto integran la triada epidemiológica, integrada por el
agente, el huésped y el ambiente. Después, Milton Terris, adaptó en 1978 este modelo que
recomienda la OMS y que a continuación se describe (cuadro 1).
Cuadro No. 1 Niveles de la medicina preventiva

✓ Prevención primaria: son medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o

problema de salud. Las estrategias para la prevención primaria pueden estar dirigidas a
disminuir la exposición del individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la
salud. Asimismo, se encarga de generar medidas orientadas a evitar la aparición de una
enfermedad o problema de salud, mediante el control de los factores causales y los factores
predisponentes o condicionantes. Cabe resaltar que el principal objetivo de la prevención
primaria es reducir la incidencia de enfermedades en la población, a través de la educación
para la salud y de la prevención específica. Ejemplos de acciones en prevención primaria
son la ejecución de programas que enseñan mecanismos de transmisión de enfermedades,
uso de preservativos para prevenir VIH, prohibición de consumo de cigarrillos para
prevenir cáncer pulmonar, etc.
 ✓ Prevención secundaria: tiene como objetivo principal realizar el diagnóstico o detección
temprana de la enfermedad incipiente (que aún o presenta síntomas), a fin de otorgar un
tratamiento oportuno. En la práctica conlleva realizar la búsqueda en personas
aparentemente sanas a través de estudios médico periódicos o pruebas de tamizaje. Por ello
en la prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento
adecuado son esenciales para el control de la enfermedad. Existe una medida que es
considerada por varios autores como intermedia entre la prevención primaria y la
secundaria, es la detección. La detección no es precisamente diagnóstico oportuno, si no la
búsqueda intencionada de padecimientos, antes de que presente la sintomatología
correspondiente y es particularmente útil para el descubrimiento de padecimientos de
evolución prolongada.

✓ Prevención terciaria: la prevención terciaria tiene como meta reducir el progreso o las
complicaciones de una enfermedad ya establecida. Consiste en realizar medidas
encaminadas a atenuar las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados
por la pérdida de la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables. La
prevención terciaria suele ser difícil separar del tratamiento, ya que en las enfermedades
crónicas uno de los principales objetivos terapéuticos es la prevención de las recidivas. Por
ello, las acciones de este nivel de prevención comprenden la atención de quienes han
perdido su estado de salud y requieren tratamiento curativo; incluyen la instancia de
rehabilitación desde los puntos de vista biológico, nutricional y cinésico, y su principal
objetivo es la recuperación máxima de las funciones.
Se debe tomar en cuenta que la medicina preventiva se puede aplicar tanto a los individuos
sanos como a los enfermos. Otra consideración importante a resaltar es que los médicos, enfermeras
cuya labor se limita generalmente al segundo nivel, deben ampliar su campo de acción, llevando a
cabo simultáneamente acciones del primer nivel y en lo posible del tercero, para lograr una mejor
atención en salud y bienestar de los individuos.
Algunos autores han acuñado más recientemente el término prevención primordial, definida
como cualquier intervención dirigida a evitar el incremento de la prevalencia de los hábitos nocivos
o los factores de riesgo antes de que éstos se produzcan. Un ejemplo sería evitar el consumo de
tabaco o recomendar una dieta saludable. El objetivo de este tipo de prevención es evitar el
surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica y cultural que contribuyen a
elevar el riesgo de enfermedad. Este es el nivel de prevención reconocido en fecha más reciente
gracias al conocimiento de la epidemiología de las enfermedades.
Acciones de Prevención Primaria
1. Promoción de la salud
La OMS define la salud como un completo estado de bienestar físico, mental y social, y no sólo
como la ausencia de enfermedad. Según este concepto, que es más bien un ideal al que hay que
tender y no una definición propiamente dicha, la promoción de la salud incluye todas las acciones
pendientes a conseguir ese ideal: alimentación, vivienda, educación, empleo, condiciones
económicas, recreación, descanso, cultura, ausencia de enfermedad, etc.
De acuerdo con la Carta de Ottawa expuesta en Ginebra en 1986, a promoción de la salud es el
proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Esta abarca
una amplia gama de intervenciones sociales y ambientales destinadas a beneficiar y proteger la
salud y la calidad de vida individual, a través de la prevención y solución de las causas primordiales
de los problemas de salud.
En este sentido, es responsabilidad de las autoridades proporcionar las condiciones adecuadas de
vida y salud. El personal de salud no puede influir básicamente en muchos de los factores de
bienestar, pero sí está dentro de sus atribuciones instruir y educar, no solamente para evitar las
enfermedades, sino para contribuir a que los individuos, las familias y la colectividad disfruten de
una alimentación equilibrada, de una vivienda saludable, de buenas condiciones de trabajo, y del
descaso y recreación necesarios, y aún más, para que ellos mismos participen activa y
conscientemente para elevar su nivel de vida.
La actividad básica que médicos y enfermeras deben realizar para promover la salud es la
educación.
La promoción de la salud en su operación debe cumplir con tres principios básicos que no son
fáciles de lograr si en su ejecución no se crean grupos de trabajo multidisciplinarios comprometidos
con la comunidad. Así es necesario que en la práctica de la promoción de la salud:
▪ Se asegure que el ambiente que está más allá del control de los individuos sea favorable a
la salud.
▪ Se combinen métodos o planteamientos diversos, pero complementarios, incluidos
comunicación, educación, legislación, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo
comunitario.
▪ Se aspire a la participación efectiva de la población, se favorezca la autoayuda y se aliente
a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud en sus comunidades.
A su vez, existen cinco funciones esenciales de la promoción de la salud, que se encuentran
establecidas en la Carta de Ottawa para el fomento de la salud, emitidas en 1986, y que hoy en día
se mantienen vigentes:
▪ Desarrollar aptitudes personales para la salud. Mediante el aprendizaje y desarrollo de
aptitudes y conductas en la población también se puede realizar promoción en salud.
▪ Desarrollar entornos favorables. Los medios ambientes físicos y sociales influyen en la
salud y por tanto es necesario crear entornos que la favorezcan.
▪ Reforzar la acción comunitaria. La participación activa de la comunidad se puede incluir
en las prioridades de la promoción de la salud.
▪ Reorientar los servicios de salud. Poniendo mayor énfasis en la atención médica preventiva
y promotora.
▪ Impulsar políticas públicas saludables. La salud debe formar parte de la agenda política de
los gobiernos y por ende se deben construir políticas públicas saludables.
Promover la salud es promover el desarrollo sostenible y esto sólo si se concede prioridad a las
necesidades de los pobres abordando cada aspecto de los diecisiete Objetivos de Desarrollo
Sostenible. Por ello, las estrategias para ganar salud y prevenir la enfermedad, deben tener cinco
características que permitan conseguir mejores resultados:
▪ Deben aplicar a lo largo del curso de la vida.
▪ El abordaje de los entornos cuidando los aspectos físicos que ponen en riesgo la salud.
▪ El enfoque poblacional permite que se inicie un proceso de mejora de salud y que cada
persona avance en él.
▪ El enfoque positivo, potencia los factores protectores y facilitadores del proceso de
ganancia de salud.
 ▪ Por último, el enfoque integral, considera los componentes de la salud (biológico, mental y
social) y hace posible conseguir mayor efectividad, penetración y continuidad de las
intervenciones propuestas.
2. Prevención específica
Es ésta la otra actividad que se realiza, junto con la promoción de la salud, dentro del primer nivel
de prevención. Se trata de la aplicación de medidas tendientes a evitar las enfermedades. Se le
añade el calificativo de específica porque su acción está dirigida a evitar especialmente una
enfermedad o un grupo de enfermedades en particular. La medida más conocida de prevención
específica es la aplicación de inmunizaciones o vacunas. Para muchas personas, el concepto y la
proyección de la medicina preventiva se reducen a esta acción, éste es un error.
La inmunización previene enfermedades, discapacidades y defunciones por enfermedades
prevenibles, tales como la influenza, cáncer cervical, difteria, hepatitis B, sarampión, parotiditis,
tos ferina, neumonía, poliomielitis, enfermedades diarreicas por rotavirus, rubéola, tétanos, entre
otras. Es indiscutible que la inmunización es la intervención sanitaria preventiva más rentable.
Existen dos tipos de inmunizaciones: pasivas y activas. La pasiva incluye anticuerpos que se
producen en el cuerpo de otra persona, como el caso de los lactantes que poseen inmunidad pasiva,
dado que la madre les transfiere anticuerpos por medio de la placenta. En cambio, la inmunidad
activa es la que se realiza a través de la aplicación de las vacunas, con el fin de generar una reacción
inmunitaria para generar una memoria que consiste en la formación de anticuerpos protectores.
Otros ejemplos de inmunizaciones específicas son la aplicación de vitamina A y D para evitar el
raquitismo; la adición de yodo a la sal para prevenir el bocio; y las aplicaciones tópicas de flúor
para prevenir caries dental.
Acciones de Prevención Secundaria
1. Detección de enfermedades
La detección es una búsqueda intencionada de padecimientos, antes de que se presente la
sintomatología correspondiente. Por esta razón, el procedimiento es de gran utilidad para descubrir
enfermedades crónicas de lenta evolución, en cuyas etapas iniciales no hay manifestaciones
patológicas ostensibles. Detección no es lo mismo que diagnóstico oportuno. Por otra parte, la
oportunidad del diagnóstico no siempre es posible, ya que generalmente las personas no acuden al
médico cuando presentan manifestaciones iniciales de un padecimiento. La detección se lleva a
cabo generalmente en grupos numerosos de personas; las instituciones de salud tienen por ello
mayor facilidad de realizarla. Lo anterior no quiere decir que no se puede efectuar individualmente
por el médico privado.
Cuando el padecimiento se lleva a cabo en grandes grupos, deben tomarse en cuenta algunos
aspectos técnico-administrativos:
a. El padecimiento que se investiga debe ser importante por su elevada frecuencia, por la
mortalidad que ocasiona o por el alto costo que representa su atención médica.
b. La enfermedad o enfermedades que se tratan de detectar han de estar en etapas iniciales,
sin sintomatología ostensible; o sea que el procedimiento se aplica a personas sanas o
aparentemente sanas.
c. Se debe disponer de métodos sencillos y de eficacia comprobada, por ejemplo, el
papanicolau, mantoux; además de contar con equipo para diagnóstico y tratamiento del
padecimiento detectado.
 La detección es un procedimiento que conviene repetir periódicamente, así se aumenta su
utilidad. La periodicidad con que se practique depende del padecimiento que se trate de detectar,
de la edad de la persona, de sus antecedentes, etc. En cuanto a la validez de los estudios de
detección, hay que tener presente la posibilidad de obtener resultados falsos negativos y falsos
positivos. El criterio clínico ayuda a proporcionar la más correcta interpretación.
Pueden resumirse las principales características de la detección de la siguiente forma:
• Es una búsqueda intencionada de uno o varios padecimientos.
• Se aplica a personas sanas o aparentemente sanas.
• Es útil especialmente en enfermedades de producción prolongada.
• Se utilizan pruebas sencillas y económicas.
• Se aplica generalmente a grupos numerosos
• Distingue sólo a los sanos de los “sospechosos” de padecer la enfermedad.
• Debe repetirse de manera periódica.
• Debe ir seguida de diagnóstico.
• Puede ser realizada por personal auxiliar.
• El médico la debe practicar en su diaria labor.
En relación con este último punto, el clínico debe participar además en la llamada medicina
predictiva, que consiste en considerar no sólo los riesgos que para la salud y la vida del individuo
existen en el momento en que el estudio se practica, sino aquellos a los que estará expuesto en los
próximos cinco años a partir de esa fecha, tomando en cuenta toda su información personal.
2. Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
Estas acciones corresponden a la prevención secundaria. Son las que tradicionalmente realiza el
médico. Generalmente no se piensa que esta acción sea también preventiva; y en realidad sí lo es.
Si se trata de un padecimiento transmisible, el diagnóstico y el tratamiento oportunos impiden su
diseminación; y si se trata de un padecimiento no transmisible, la prevención consiste en evitar sus
complicaciones o secuelas. No parece necesario insistir en este punto.
La oportunidad y sobre todo la seguridad del diagnóstico, se basan en el examen clínico completo
y cuidadoso y en la indicación e interpretación correcta de los estudios de laboratorio. Al realizar
su labor habitual, el médico tiene una excelente oportunidad para detectar otras situaciones
patológicas diferentes, de las que motivaron la consulta; por otra parte, tiene una buena ocasión
para dar educación al paciente, tanto en relación al padecimiento de que se trata como en aspectos
generales de salud. El conocimiento que el médico tenga sobre productos terapéuticos empleados
evitara la iatrogenia. Prevenir esta situación es su responsabilidad.
3. Limitación de la invalidez o del daño
La limitación del daño alude a la restricción de la incapacidad y para ellos es necesario prevenir
todas las posibles complicaciones y secuelas de una enfermedad o accidente, tras limitar al máximo
la capacidad residual y evitar la muerte, a través de un diagnóstico oportuno y un tratamiento o
atención terapéutica correctos.
El retraso en la atención médica se debe generalmente al poco interés que las personas tienen en su
salud. Pueden existir otros factores: difícil accesibilidad a los servicios médicos, limitaciones
económicas, bajo nivel cultural, etc. Las instituciones de salud y las de seguridad social, tratan de
solucionarlos. Pero siempre habrá necesidad de orientar y educar a la población para la mejor
utilización de los servicios existentes, sean estos públicos o privados.
 Acciones de Prevención Terciaria
1. Rehabilitación
La rehabilitación es el conjunto de medidas físicas, mentales, sociales, vocacionales y económicas
tendientes a hacer que un individuo deficitario, usando toda su capacidad restante, pueda por sí
solo reubicarse en la sociedad y proveer su propia subsistencia. Su objetivo es desarrollar al
máximo las capacidades remanentes, prevenir la posible enfermedad mental secundaria y atenuar
los efectos socioeconómicos de la invalidez.
El problema de la invalidez ha venido en aumento, pues obedece a diversos factores. Por una parte,
debe considerarse la industrialización que ha incrementado el número de accidentes de trabajo, el
aumento de la población y su concentración en grandes núcleos urbanos. Por la otra, el aumento en
la esperanza de vida que ha permitido la aparición de padecimientos crónicos propios de la edad
avanzada, muchos de ellos invalidantes por sí mismos o por sus secuelas. De acuerdo con Rusk, la
rehabilitación es el proceso de asistir al individuo que sufre una incapacidad, para que realice sus
potencialidades y sus metas, social y económicamente.
El trabajo en equipo es una condición ineludible en la rehabilitación; participan en ella el médico,
psicólogo, psiquiatra, enfermera, trabajadora social, terapista físico y terapista ocupacional. La
importancia de la participación de cada uno de los elementos del equipo mencionado, depende
naturalmente del caso que se pretende rehabilitar

CRITERIOS GENERALES PARA DECIDIR LAS ACTIVIDADES

PREVENTIVAS A REALIZAR
Entre las muchas actividades preventivas que se pueden realizar en beneficio de las
poblaciones, será más prioritario llevar a cabo aquellas que hayan demostrado ser eficaces,
efectivas y eficientes. Prevenir puede ser mejor que curar, pero hay que demostrarlo.
La eficacia de una actividad es el grado en que alcanza sus objetivos (en este caso la
prevención de un problema de salud) cuando se realiza en condiciones ideales de actuación del
sistema sanitario. La eficacia establece si una actividad puede ser útil en la práctica. A menudo la
eficacia se mide mediante ensayos clínicos aleatorizados.
La efectividad de una actividad es el grado en que alcanza sus objetivos cuando se lleva a
cabo en las condiciones habituales de trabajo en el sistema sanitario. La efectividad establece si
una actividad es útil en la práctica. Se pone de manifiesto mediante estudios observacionales,
dentro de una rama de investigación que se conoce genéricamente como «investigación de
resultados de la actividad sanitaria» o «outcomes research». Sin un cierto grado de eficacia no hay
efectividad. A menudo la efectividad es inferior a la eficacia. Las diferencias entre la eficacia y la
efectividad se deben a muchos factores, entre los que se encuentran: errores y retrasos en el
diagnóstico, elección de medicamentos inadecuados, dosis insuficientes de los medicamentos, bajo
cumplimiento terapéutico, sobreinfecciones quirúrgicas, etc.
Por último, la eficiencia es la relación entre los beneficios proporcionados por una
intervención y su costo. Es una medida de los beneficios por unidad de recursos invertidos.
Mientras la eficacia y la efectividad tienen valor absoluto (una intervención produce o no
beneficios), la eficiencia sólo tiene sentido en términos relativos, cuando se comparan los costos
de más de una intervención para conseguir los mismos o distintos beneficios, expresados como
eficacia o efectividad. La medida de la eficiencia forma parte del campo de investigación de la
evaluación económica de programas y tecnologías de salud.
 Cuando la actividad preventiva consiste en la modificación o control de un factor de riesgo,
dicho factor ha de cumplir un conjunto de requisitos antes de considerar la eficacia de su control
en la prevención de una enfermedad. Es decir, si existen más de 200 factores que pueden aumentar
el riesgo de adquirir una enfermedad y entre ellos sólo unos pocos son útiles para la prevención,
son llamados factores mayores de riesgo. Son aquellos que han demostrado una contribución
importante e independiente al riesgo, para los que hay procedimientos de medida que permiten su
utilización rutinaria en la práctica, que son potencialmente modificables, y para los que hay
evidencia, deseablemente de ensayos clínicos, de que se dispone de medios farmacológicos y no
farmacológicos para su control. Una vez que se cumplen estos requisitos puede plantearse un
estudio para establecer su eficacia en la prevención, es decir, un ensayo que evalúe si el control del
factor de riesgo se sucede de una menor frecuencia de la enfermedad.
Además de estos criterios generales, los siguientes principios, que manejan también los
conceptos de eficacia, efectividad y eficiencia pueden ser útiles en la organización de actividades
preventivas.

PRINCIPIOS DE LA PREVENCIÓN
El objetivo de la prevención primaria no es controlar factores de riesgo sino reducir el riesgo
de enfermar
Si no hay riesgo de enfermar no hay beneficio posible. De forma similar, a mayor riesgo
mayor beneficio potencial. Por todo ello, se puede concluir que la intensidad de la intervención ha
de ser proporcional a la magnitud del riesgo. Este principio, relativamente sencillo, tiene
importantes implicaciones prácticas. En primer lugar, es posible que la mera presencia de un factor
de riesgo, aunque tome valores muy elevados, no requiera tratamiento, pues es posible que no eleve
suficientemente el riesgo de enfermar si este es muy bajo en ausencia del factor.
El riesgo de enfermar resulta de la exposición a uno o más factores de riesgo, que suman o
multiplican su efecto independiente. Por ello, un sólo factor, aún con valores muy altos, puede no
elevar sustancialmente el riesgo si los otros factores de riesgo son bajos o están controlados. Esto
es especialmente cierto en los jóvenes y en las mujeres, ya que la edad y el sexo son los principales
determinantes del riesgo de muchas enfermedades crónicas, especialmente las enfermedades
cardiovasculares.
En segundo lugar, este principio sugiere que en personas con niveles «normales» de factores
de riesgo puede ser razonable reducir aún más dichos factores si el riesgo basal es elevado. Por
ejemplo, se debe tratar la colesterolemia (colesterol alto) en pacientes que han sufrido un infarto
agudo al miocardio, incluso si tienen una dieta saludable y hacen ejercicio regularmente. Esto es
así pues presentan un elevado riesgo de otro episodio si han tenido uno previo.
En tercer lugar, para aplicar este principio hay que usar instrumentos de medición del riesgo
en la práctica clínica.
Las enfermedades que afectan a grandes grupos de población requieren estrategias
poblacionales para su control
Las enfermedades de masas son consecuencia de factores de riesgo distribuidos
ampliamente en la población. Ya que varios de los factores de riesgo tienen una relación gradual y
continua, sin umbral, con la aparición de enfermedad, la mayor parte de los casos de la misma se
presentan entre la gran mayoría de personas con niveles del factor de riesgo «normales» o
ligeramente elevados, y no entre las relativamente pocas personas con valores muy elevados del
factor de riesgo. Por ello, para controlar las enfermedades, es necesario llevar a cabo estrategias
poblacionales de prevención, cuyo objetivo sea desplazar hacia la izquierda el conjunto de la
distribución del factor de riesgo.
Tanto la estrategia poblacional como la individual o de alto riesgo presentan una serie de
ventajas e inconvenientes que se resumen en la Tabla 1. Entre las ventajas de la estrategia
poblacional o comunitarias destacan su carácter radical (intenta eliminar las causas subyacentes
que hacen que una enfermedad sea frecuente) y su gran potencial (cuando muchas personas están
expuestas a un exceso de riesgo, el beneficio total es grande incluso si cada persona recibe un
pequeño beneficio), y entre sus inconvenientes la denominada “paradoja preventiva” (Rose, 2008),
según la cual una medida preventiva que proporciona grandes beneficios a la población le ofrece
poco a cada individuo participante, ya que para prevenir la enfermedad sólo en unas pocas personas
mucha gente debe tomar precauciones.

Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de las estrategias poblacional e individual de la

prevención primaria

Por último, ambos tipos de estrategias, aunque pueden competir por los mismos recursos,
no son excluyentes sino complementarias, y los mayores beneficios de salud se obtienen
realizándolas de forma coordinada.
Para establecer las prioridades de prevención a nivel poblacional hay que valorar la carga o
impacto de la enfermedad en la sociedad
La carga de la enfermedad se mide, entre otras formas, por el número de muertos o
enfermos, la morbimortalidad proporcional, y la pérdida de años de vida ajustados por
discapacidad. Por ello, la carga de enfermedad se aproxima mejor por los numeradores de las tasas,
de mayor interés para los planificadores y expertos de mercado, que por las tasas crudas o
estandarizadas tan útiles en los estudios etiológicos.
La carga de la enfermedad depende tanto de la magnitud del riesgo de enfermar, morir o
discapacitarse, como del número de personas en riesgo. Por ello, el progresivo envejecimiento de
la mayoría de los países del mundo hace que en los próximos años se vaya a producir un aumento
de las enfermedades asociadas a la edad, en especial de las llamadas enfermedades crónicas.
Un excesivo énfasis en prevención secundaria, frente a la primaria, se traduce en un aumento
de la carga demográfica y sanitaria de la enfermedad
Un aumento de las medidas de prevención secundaria frente a las medidas de prevención
primaria, se traduce en disminución de la mortalidad, pero aumento de la prevalencia de
enfermedades, especialmente enfermedades crónicas degenerativas.
Es por esto que las estrategias de prevención que producen más beneficios sociales a medio
y largo plazo son las que reúnen simultáneamente la prevención primaria y la secundaria. Solo así
puede ser teóricamente aproximable la situación de «compresión de la morbilidad» propuesta por
Fries. Según esta teoría, la prevención primaria puede teóricamente retrasar la aparición de
enfermedad hasta el mismo momento de la muerte, ocurriendo ésta en un «completo estado de
salud» por agotamiento o deterioro de la vida propia de cada especie.
No es esperable que la prevención reduzca sustancialmente los costes de la enfermedad. Los
móviles de la prevención, y de la medicina en general, son humanitarios, no económicos
Excepto las enfermedades infecciosas, gracias a las vacunas, y las lesiones por accidentes,
las enfermedades y la muerte no se evitan, sólo se retrasan. Por ello, las actividades preventivas no
evitan los costos de la asistencia sanitaria, sino que los posponen o incluso aumentan, pues al
prolongar la vida permite que los costos se vayan acumulando y se alcancen edades en las que el
riesgo de enfermar y las necesidades de asistencia son mayores.
En cuanto a los costos totales de la enfermedad, es teóricamente posible lograr una
reducción neta si la disminución de los costos indirectos por la consecución de más años de
productividad y el mantenimiento de la independencia que reduce la necesidad de cuidados,
compensa el aumento de los costos directos. Esta argumentación sugiere que las posibles
reducciones netas de costos serán mayores si la prevención tiene lugar en las edades medias de la
vida, que son las económicamente más productivas.
Estas consideraciones sugieren que el «argumento económico» (la prevención ahorra
dinero) no es el mejor para justificar las actividades preventivas, aparte de que podría inducir a
pensar que sólo merece la pena realizarlas en personas con elevada capacidad productiva, lo que
tiene graves implicaciones éticas. Por todo ello, la mejor justificación de la prevención es que
retrasa la aparición de enfermedad, discapacidad y muerte. Con este argumento basta. Ello, además,
no resta importancia a la evaluación económica cuando se utiliza para comparar alternativas
preventivas o de otro tipo. Sin embargo, habrá que demostrar en cada caso, a efectos económicos
porque conceptualmente prevenir siempre es mejor que curar, que las intervenciones preventivas
son más coste-efectivas que las curativas y rehabilitadoras.
La información necesaria para decidir sobre una intervención en atención primaria de salud
es: el riesgo de enfermar, los beneficios y riesgos de la intervención sobre las variables de
resultado, los costos y la carga de trabajo para el sistema sanitario
Lo presentado hasta ahora permite resumir la información que ha de orientar, de forma
explícita, la elaboración de guías de práctica clínico-preventiva en atención primaria de salud.
También hay que contemplar las implicaciones poblacionales de la intervención. La proporción de
personas a las que habría que administrarla puede representar una sobrecarga para el sistema
sanitario, especialmente para los servicios de atención primaria. El número de personas cubiertas
por el programa tiene gran influencia sobre el costo total de la intervención. Estos dos elementos,
el número de personas y el costo total de la intervención, influyen sobre la decisión final, su
calendarización y el tipo de intervención.
Es necesario extender los beneficios de la prevención a todos los grupos de población
Los determinantes de la toma de decisiones que se acaban de describir no han incluido la
equidad en la distribución de los beneficios de la prevención. Sin embargo, muchas enfermedades
crónicas tienen un importante gradiente social inverso, que se observa en numerosos países del
mundo y se mantiene después de controlar los principales factores de confusión.

ACTIVIDADES CLÍNICAS PREVENTIVAS

Las tres actividades clínicas preventivas típicas son el consejo sanitario, las
inmunizaciones, y el cribado de factores de riesgo y de enfermedades.
Consejo sanitario
El consejo sanitario proporciona al paciente información que le ayuda a aumentar su
motivación y generar y mantener cambios de comportamiento. Estos cambios son la adquisición
de hábitos de vida más saludables, pero también la disposición a recibir inmunizaciones preventivas
y a participar en programas de cribado. El consejo sanitario debe ser individualizado, es decir,
adaptado a las necesidades de cada persona. Su eficacia es mayor en pacientes enfermos, ya que su
motivación basal también es mayor. Sin embargo, también se ha demostrado la eficacia de varias
formas de consejo en personas sanas, como el consejo para la cesación tabáquica, para evitar el
consumo excesivo de alcohol, y el consejo alimentario y nutricional. Su eficacia, medida en
términos absolutos, puede ser pequeña. Por ejemplo, el consejo antitabaco consigue sólo un 5% de
cesaciones mantenidas durante un año. Pero su potencial de salud pública es importante cuando se
aplica de forma sistemática a grandes grupos de población.
Inmunizaciones y quimioprofilaxis
Las inmunizaciones pasivas (administración de inmunoglobulina o seroprofilaxis) y activa
(vacunación) y la quimioprofilaxis son algunos de las intervenciones más coste-efectivas que se
realizan por el sistema sanitario.
Según la American Public Health Association, 2004, la quimioprofilaxis es la
administración de una sustancia química, incluidos los antibióticos, para prevenir la aparición de
una infección, evitar que una infección evolucione hasta un cuadro de enfermedad activa y
manifiesta y para eliminar el estado de portador de un agente infeccioso específico; con el fin de
evitar la transmisión a otras personas y evitar que enfermen.
Cribado de factores de riesgo y de enfermedades
El cribado o screening es una estrategia de detección, es la aplicación de procedimientos de
selección (cuestionario, examen físico, determinaciones analíticas, pruebas diagnósticas de
laboratorio, etc.) a poblaciones de personas aparentemente sanas con objeto de identificar, en fase
de latencia, a aquellos que pueden estar enfermos o tienen un riesgo incrementado de padecer una
determinada enfermedad, porque presentan un determinado factor de riesgo.
El cribado puede realizarse de dos formas:
• Primero, en la población general susceptible de beneficiarse del mismo. Se realiza en raras
ocasiones dado sus elevados costes. Ejemplos de este tipo de cribado son la detección
precoz del cáncer de mama en la mujer o de la fenilcetonuria.
• Segundo, de forma oportunista, a los pacientes que consultan al sistema sanitario por
cualquier motivo. Tiene costes más bajos y es organizativamente más fácil. Ejemplos de
esta forma de cribado son el de la hipertensión arterial y la dislipemia en atención primaria
de salud.
En la actualidad, para mejorar su eficiencia y facilitar su organización, el cribado se realiza
en el seno programas preventivos que incluyen la detección de varios factores de riesgo o
enfermedades.
No todas las enfermedades o factores de riesgo son susceptibles de incorporarse a un
programa de cribado. La enfermedad o factor de riesgo, la prueba diagnóstica y el propio programa
han de cumplir algunos requisitos o criterios que resumimos a continuación:
1. Criterios en relación a la enfermedad
a. La enfermedad ha de ser un importante problema de salud pública, por su frecuencia,
extensión geográfica o en grupos de población, y por la gravedad de sus consecuencias.
Una enfermedad de baja frecuencia requiere que muchas personas hayan de someterse a
la prueba diagnóstica para identificar sólo a unas pocas enfermas.
Por ello es probable que haya una forma alternativa más razonable para invertir los
recursos sanitarios. Del mismo modo, no merece la pena someter a cribado a un gran
número de personas para identificar enfermedades banales.
b. La enfermedad ha de tener una historia natural bien conocida. Además, ha de tener una
fase subclínica, duradera y de prevalencia elevada en la población a cribar.
c. El tratamiento en la fase subclínica ha de mejorar el pronóstico.

2. En relación con la prueba diagnóstica

La prueba ha de ser:
a. Válida, es decir, ha de medir lo que pretende medir. La validez se mide para muchas
pruebas mediante la llamada sensibilidad y especificidad. Una prueba poco válida tendrá
muchos falsos positivos y falsos negativos. Los falsos positivos provocan preocupación y
ansiedad en las personas que son «etiquetadas» temporalmente de enfermas o de
portadoras de un factor de riesgo.
Además, para «confirmar» el diagnóstico han de someterse a nuevas pruebas, a menudo
más costosas y, en algún caso, incómodas o con cierto riesgo para la salud. Por ejemplo,
una biopsia de cuello uterino en mujeres cuyo resultado de la prueba de Papanicolau es
positivo.
Los falsos negativos hacen que personas que están realmente enfermas no se beneficien
de un tratamiento posterior eficaz porque han resultado negativas en la prueba de cribado.
 Una crítica habitual a la prueba de Papanicolau en el cribado del cáncer de cuello uterino
es su limitada sensibilidad y especificidad. Estos problemas de la prueba adquieren más
relevancia cuando la frecuencia de la enfermedad en la población es baja.
b. Fiable, es decir, que proporcione resultados similares cuando se aplique a pacientes con
el problema de salud, sincrónicamente o a lo largo del tiempo. Así, lo más importante es
que la prueba tenga una sensibilidad muy alta (próxima o igual al 100%), de forma que
permita detectar a prácticamente todos los casos existentes en fase subclínica.
Una estrategia utilizada con frecuencia en los programas de diagnóstico precoz consiste
en la combinación de pruebas diagnósticas.
c. Aceptable para la población. El tacto rectal para la detección del cáncer de próstata, la
prueba de Papanicolau para el cáncer de cuello, o la mamografía para el de mama, suponen
algunas molestias que reducen su aceptación. Sin embargo, la medida de la presión arterial
o la extracción de sangre para determinar el perfil lipídico son mucho mejor aceptadas por
la población.
d. Relativamente sencilla y de coste razonable para poder ser aplicadas a millones de
personas.

3. En relación al programa de cribado

El programa debe:
a. Captar a la mayoría de la población a quien va dirigido. Un problema habitual de muchos
programas de cribado de cáncer de mama ha sido la dificultad para conseguir que las
mujeres acudieran al médico para realizarse una mamografía. Si la captación de población
es baja, también lo será la eficiencia del programa.
b. Integrar las actividades diagnósticas y terapéuticas para que los beneficios potenciales del
diagnóstico precoz no se pierdan por un retraso terapéutico.
c. Demostrar su efectividad (reducción de la mortalidad por la enfermedad en cuestión, y
probablemente también de la mortalidad general), deseablemente mediante ensayos
clínicos aleatorizados. El cribado del cáncer de mama, de cuello uterino, y de colon han
demostrado reducir la mortalidad por dichas causas en ensayos clínicos.
d. Ser razonablemente eficiente. Una de las limitaciones a la generalización del cribado del
cáncer de colon son sus altos costes.
Desde un punto de vista práctico, los programas de cribado tienen importantes dificultades
organizativas, ya que su éxito depende de muchos factores. La captación de la población, la
corrección del diagnóstico, la adecuación temporal de los tratamientos, la corrección del
tratamiento, y el seguimiento de los pacientes tratados.
Este es además un proceso que hay repetir periódicamente (cada 2-5 años dependiendo del
programa), para que tenga un impacto poblacional apreciable. Suelen tener además importantes
costos. Por último, la evaluación debe hacerse en términos de proceso y de resultados. Es una
evaluación difícil por la complejidad de llevar a cabo un gran ensayo clínico, que puede durar años,
en enfermedades en las que se producen importantes innovaciones terapéuticas con gran
frecuencia.
Bibliografía
1. Álvarez R., Kuri-Morales P. Salud Publica y Medicina Preventiva. Quinta Edición ed.
México: Manual Moderno; 2012.
2. Rodríguez, F. Villar, F. Medicina Preventiva: Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad en escenarios clínicos. Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad.
España. 2012.