Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica, 2023.

Área Clínica
Med. Hourticolou Andrés, Especialista en Medicina General y Familiar.

Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica

En este módulo correspondiente a la prevención , complejidad y lesiones no intencionales en la

práctica clínica se profundizaran conceptos fundamentales para comprender la definición de la
prevención, los niveles de prevención, la complejidad que presentan las practicas preventivas y el
abordaje de las lesiones no intencionales en la práctica clínica en los diferentes grupos etarios.

La medicina de este siglo se ha caracterizado por un alto desarrollo tecnológico. Se discaron

Prevenir es
sofisticados el actoauxiliares
métodos por el cual se diagnóstico
para el intenta evitar
de lasque algo suceda.
enfermedades y seLadescubrieron
misión esencial
nuevas
del médicoal es
terapéuticas evitardelalaaparición
amparo de labásica
investigación enfermedad. Esto
y aplicada. En es
esteespecialmente cierto paralas
sentido, se consolidaron
aquellos
bases de laprofesionales quecurativa,
medicina clínica centran centrada
su acciónbásicamente
en la Atención
en laPrimaria de la de
recuperación Salud.
la salud perdida.
En los últimos años, se ha intentado vehiculizar el esfuerzo, la tecnología y el tiempo, en evitar la
aparición de la enfermedad o detectarla precozmente y no en combatirla cuando ya ha causado
daño.

Las medidas de salud pública iniciadas a finales del siglo xix (provisión de agua potable,
eliminación de basuras y aguas residuales, mayor nivel socioeconómico y disponibilidad de
alimentos, entre otras) lograron mejoras espectaculares en la salud de las poblaciones de los países
desarrollados. Posteriormente, medidas dirigidas a los individuos, como las vacunaciones, han
contribuido a disminuir la morbimortalidad por determinadas enfermedades infecciosas. También
los sistemas de salud de los países desarrollados han dedicado importantes recursos al diagnóstico y
al tratamiento, permitiendo que el descubrimiento de nuevos avances técnicos y de nuevas armas
terapéuticas para lograr vencer enfermedades, sobre todo enfermedades agudas, para las que en
otras épocas no existía un tratamiento efectivo. Sin embargo, la mayoría de las enfermedades
crónicas, que suelen estar vinculadas a los hábitos de salud de los individuos y a factores de riesgo,
presentan todavía una prevalencia preocupante. La prevención puede definirse como cualquier
intervención que reduzca la probabilidad de que una enfermedad o trastorno afecte a un individuo o
que interrumpa o ralentice su progreso. Incluye un conjunto de procedimientos tan variados como
el consejo sanitario, los cribados, las inmunizaciones o la quimioprofilaxis. Desde hace años existe
evidencia científica de que numerosas intervenciones de prevención son capaces de reducir la
morbimortalidad. Por tanto, la población diana para la medicina preventiva serían los individuos
asintomáticos o los de alto riesgo para determinadas enfermedades.

Prevenir es el acto por el cual se pretende evitar que algo suceda. La Medicina Preventiva es la
gama de la medicina que se ocupa de los problemas relativos a la promoción y a la protección de la
salud. A pesar de que los términos "prevención" y "medicina preventiva" son muy utilizados, existe
gran disparidad en lo que cada paciente o cada médico entiende por ellos. De hecho, si se les
preguntara a las personas en forma individual que es prevención, es probable que cada uno diera
una respuesta distinta.

1
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

Para algunos, la mejor manera de prevenir es solicitar una batería de estudios y así lograr un buen
diagnóstico preventivo. Muchos pacientes piensan que mientras más estudios se les realicen, se
prevendrán más enfermedades y más sanos estarán. Muchos médicos también creen que sus
pacientes estarán más sanos si se les realizan múltiples estudios. De todos modos, aunque se
solicitaran varios estudios, cuáles deberían ser? Los médicos hemos aprendido a solicitar "rutinas"
o "chequeos" que se deben pedir aunque no quede claro para que sirven, que es lo que se está
previniendo ni cómo interpretar cada uno de los resultados obtenidos.
Las prácticas preventivas pueden realizarse en diferentes momentos. De hecho, el tipo de práctica
depende del momento en que esta sea implementada. Existen tres niveles de prevención según el
momento en que se realiza la práctica preventiva: a) Prevención primaria, b) Prevención secundaria
y c) Prevención terciaria. También abordaremos la Prevención cuaternaria.

Prevención primaria

Comprende la protección y la promoción de la salud. Se caracteriza por realizarse antes de que la

enfermedad se presente, es decir, cuando el individuo se encuentra sano. Algunas de las medidas
ms cotidianas de PP son la vacunación o la floración de las aguas. Ambas maniobras se indican
para proteger la salud antes de que la noxa aparezca; es decir, la vacunación previene algunas
enfermedades infecciosas, mientras que, la floración de las aguas, la aparición de las caries.

La PP se secundaria
Prevención caracteriza por medidas que se realizan antes de que aparezca la
enfermedad, intentando evitarla.
Comprende el diagnóstico y tratamiento precoz (lo más temprano posible). Se realiza cuando la
enfermedad ya está presente (generalmente en forma asintomática), disminuyendo la morbimortalidad
y las complicaciones. La mamografía (Mx) y el Papanicolaou (PAP) son dos maniobras de PS que
detectan la enfermedad (en este caso el cáncer) antes de que esta sea clínicamente evidente. Ambas
maniobras no evitan la enfermedad ya que en la PS la enfermedad (aunque puede ser asintomática)
ya está establecida cuando se realiza la maniobra. Sin embargo, la detección y el tratamiento
temprano disminuyen la morbimortalidad y el número de complicaciones.

La PS seterciaria
Prevención realiza cuando la enfermedad ya está presente. La detección y el tratamiento de la
enfermedad en esta etapa disminuyen el número de complicaciones y la morbimortalidad.
Incluye la rehabilitación y actúa cuando la enfermedad ya causo el daño simultáneamente con el
tratamiento pues si no, lo encarece y le resta eficacia.
Para poder definir los niveles de prevención, es importante determinar a que se llama
enfermedad. Veamos el caso de la hipertensión arterial (HTA). Si se define que la HTA es
una enfermedad, entonces tomar la presión es PS porque se detectan individuos
enfermos (generalmente asintomáticos) y el tratamiento temprano de la HTA
disminuye la morbimortalidad. Sin embargo, si se define a la HTA coma un factor de
riesgo, tomar la presión y contraria es PP, ya que de esta forma se intenta evitar la
aparición de enfermedades coma la enfermedad coronaria (EC), la enfermedad
cerebrovascular o la renovascular.
2
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

Efectividad de la aplicación de las medidas preventivas

La aplicación de las prácticas preventivas produjo un gran impacto en la salud, al reducir la

morbimortalidad de las enfermedades en las que pudo realizar prevención. Por ejemplo, la
mortalidad con la edad de accidente cerebrovascular (ACV) disminuyo ms de un 50% atribuible a
la detección y tratamiento ms temprano de la HTA; la generalización del PAP (desde 1950)
disminuyo la mortalidad por cáncer del cuello uterino en un 73%; la detección precoz de
fenilcetonuria e hipotiroidismo Congénito Evita el retraso mental irreversible; la incorporación de
seis de siete simples hábitos de salud en hombres de 45 años aumenta 11 años la expectativa de
Vida; la utilización del cinturón de seguridad disminuyó el número de muertes en los menores de
40 años.

Prevención cuaternaria

Prevención cuaternaria es el conjunto de intervenciones que evita o atenúa las consecuencias de la

actividad innecesaria o excesiva del intervencionismo médico y del sistema sanitario, que se
originan, sobre todo, en la medicalización y mercantilización promovida por intereses que se
contraponen con los de los pacientes.
Entonces estamos enfrentando no sólo al sistema sanitario, sino también al sistema económico y
social. Buscamos una medicina científica, humana y ética, accesible a los que la necesitan y basada
en la equidad. Por lo tanto nuestras acciones son necesariamente políticas y su contenido
democrático.
El concepto fue introducido por el médico belga Marc Jamoulle y fue recogido en el Diccionario
de medicina general y de familia de la WONCA y concierne tanto a la atención primaria (p ej.:
médico generalista) como a la hospitalaria. Si aceptamos que el fundamento de la actividad médica
es el primum non nocere, la prevención cuaternaria debería primar sobre otro tipo de prevención.

Rastreo
El rastreo o "screening" es la aplicación de un test para detectar una condición o enfermedad
potencial en una persona que no tiene signos ni síntomas conocidos de esa enfermedad o condición.
En general, el rastreo se aplica a poblaciones, mientras que la intervención sobre un paciente dado
suele denominarse detección de casos ("case-finding"). El test para detectar esta condición puede
ser el interrogatorio (preguntarle al paciente si fuma), el examen físico (auscultación cardiaca para
saber Si tiene una valvulopatia), un estudio de laboratorio (determinación de colesterol) o un
procedimiento (rectosigmoideoscopia).
Frame y Carlson postularon que si una enfermedad cumple algunos criterios puede ser rastreada, es
decir, que realizar el rastreo permitir que se reduzca la morbilidad o la mortalidad de una
enfermedad. Los criterios son:

a) La condición debe tener un efecto significante sobre la calidad y cantidad de vida: esto es,
la detección y el tratamiento precoz de ella mejorar la calidad y la expectativa de vida de los
pacientes en los que realizó el rastreo. Por ejemplo, la onicomicosis es una condición que no
cumple este criterio y, por lo tanto, no debería ser rastreada. Por otro lado, la toma de la
tensión arterial para detectar y tratar la HTA permitir reducir la incidencia de ACV y de IAM
en la población, mejorando la calidad y la expectativa de vida.
b) La incidencia de la condición debe justificar en forma suficiente el rastreo ya que es
importante que la patología a rastrear no solo mejore la morbimortalidad de los pacientes sino
que también sea prevalente. Por ejemplo, el rastreo de tuberculosis

3
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,
en pacientes HIV positivos es importante, ya que la infestación concurrente es común y el
tratamiento disminuye la morbimortalidad. Por otro lado, el rastreo de esclerosis múltiple en la
población general no está indicado por la baja incidencia de esta afección.

c) La condición debe tener un periodo asintomático durante el cual la detección y el

tratamiento reducen la morbimortalidad: este es uno de los criterios ms importantes. La
existencia de un periodo asintomático de la enfermedad permite detectar la enfermedad en una
etapa temprana y libre de complicaciones. Por ejemplo, el cáncer de cuello uterino es uno de
los tumores malignos que tiene una tasa de crecimiento lenta, permitiendo al realizar el rastreo
(PAP) para detectar la enfermedad en una etapa asintomática. Por el contrario, ninguna
enfermedad aguda cumple este criterio, ya que no se puede rastrear la faringitis, la otitis o la
leucemia aguda.

d) El tratamiento en la fase asintomática (tratamiento temprano) debe ser superior que el

tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual: este es otro de los
principales criterios de Frame y Carlson, ya que la detección y tratamiento temprano de la
enfermedad deben ser más beneficiosos que el tratamiento en la etapa sintomática. De no
cumplirse este criterio, no tendría sentido buscar la enfermedad antes de que aparezcan los
síntomas ya que solo esteramos enfermando antes de tiempo a las personas. Es decir, decirle a
un paciente que a no tiene síntomas de una enfermedad, que está enfermo, sin poder ofrecerle
un tratamiento que modifique su expectativa de vida en esta etapa, "enferma" al paciente antes
de tiempo, antes de que el paciente tenga conciencia de la enfermedad por la presencia de
síntomas. Por ejemplo, el cáncer de mama detectado en su fase asintomática mediante la
palpación y la Mx provee una sobrevida mayor que si es detectado en su fase sintomática. Por
otro lado, otros tumores, como el liposarcoma o el cáncer de próstata, no demostraron este
beneficio.

e) Los estudios para detectar la condición en el periodo asintomático deben ser efectivos y
eficaces: es fundamental que el estudio o test que se realice para el rastreo sea seguro y
preciso, aceptable para los pacientes, disponible para los médicos y que su costo sea razonable.
Es decir, el test debe poder determinar quién está enfermo y quien no (alta especificidad), no
debe exponer al paciente a un mayor riesgo que el que produce la enfermedad (seguridad) y
debe ser aceptable para el paciente.

f) El desafío de la intervención debe ser menor que el del tratamiento en la etapa

sintomática: es importante destacar que el principal fundamento del rastreo es disminuir la
morbimortalidad, es decir, realizar una intervención temprana (antes de que la enfermedad
produzca daño importante) que redunde en un beneficio para el paciente. Por ejemplo, tratar la
hipertensión arterial tempranamente reduce los daños irreversibles que produce (etapa
sintomática). Además, tiene un tratamiento conocido, aceptable y efectivo.

Consideraciones con respecto

El rastreo de problemas dealsalud
tamizaje
depende de las características de la enfermedad, del
tratamiento y del test. Para que una enfermedad puede ser rastreada debe cumplir con
Cuando se habla
los criterios de de tamizaje
Frame y de prevención,
y Carlson; hay
es decir, la que tenera en
condición cuenta debe
prevenir sesgos
ser:o a)
errores
Causade
interpretación de los estudios deb)tamizaje
como de morbimortalidad; que ypueden
Detectable confundir
tratable en etapa al presintomatica;
médico o al paciente. Se
c) Los
denomina sesgo
tests para a una desviación
diagnosticarla sistemática
deben y en una ydeterminada
ser efectivos dirección
eficaces; d) que lleva atemprano
El tratamiento una
debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico habitual; e)
El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz.

4
 Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

errónea interpretación de la realidad. No es azaroso y depende de errores metodológicos en la

realización de un trabajo científico.
Los sesgos en el tamizaje pueden ser de diferentes tipos: a) de dilución: algunos pacientes
incluidos en el tamizaje no reciben la prueba; b) de contaminación: algunos pacientes no incluidos
en el tamizaje la prueba de todos modos; c) de selección: la población que se eligió para el estudio
estuvo seleccionada. Por lo tanto, puede no ser representativa de la población a la cual se le aplica
la, intervención estudiada en el ensayo (principal sesgo en los estudios de casos y controles); d) del
tiempo de duración: los estudios de tamizaje de una enfermedad se determinan según el sexo y la
edad del paciente. Las enfermedades detectadas por una prueba durante un tamizaje tienden a tener
intervalos preclínicos mayores que el promedio. Por ende, podrán ser casos menos agresivos de la
misma enfermedad y, por lo tanto, de mejor pronóstico (menor mortalidad). Como se explicó en el
cáncer prostático, detectar los canceres indolentes no redunda en mejoras en la salud de la
población; e) del tiempo de anticipación (lead time bias): muchas veces al pedir estudios se está
anticipando y detectando una enfermedad en su fase asintomática. Sin embargo, por las
características de la enfermedad ese diagnóstico temprano puede alargar artificialmente la
sobrevida pero no modifica la mortalidad si no modifica el tiempo final de muerte. Este tiempo de
anticipación es el periodo desde el diagnóstico por tamizaje hasta el momento habitual del
diagnóstico.
Por ejemplo, el tamizaje del cáncer de pulmón en un paciente fumador con una radiografía de tórax
(RxTx) consigue anticipar el diagnostico. Entonces, aumenta la sobrevida pero solo por el aumento
del "Lead time", con lo cual solo aumenta el tiempo en que el paciente sabe que está enfermo, pero
el momento de la muerte es el mismo. Es decir, el paciente conoce más tempranamente su
condición de enfermo que si se detectara cuando comienza con los síntomas.

Recomendaciones
Es casi imposible para un médico conocer y determinar cuáles son las enfermedades que deben
rastrearse y cada cuánto. A fines de 1970 un grupo de aproximadamente 200 servicios de medicina
preventiva con casi 300 expertos de EE.UU., Canadá, Europa y Australia se reunieron para elaborar
recomendaciones en cuanto a, que enfermedad rastrear y cada cuanto hacerlo. Buscaban claridad en
las definiciones acerca de las intervenciones a realizar. Por ello, hicieron una revisión sistémica de
la literatura, a partir de la cual se elaboraron las guías de las Fuerzas de tareas canadienses (CTF) y
de la Fuerza de tareas de los EE.UU. (USPSTF). Luego, se crearon otras sociedades que lanzaron
sus recomendaciones de prácticas preventivas, como la Sociedad Americana de Cáncer (ACS), el
Programa Nacional de Educación sobre Colesterol (NCEP), la Sociedad Geriátrica Americana
(AGS), la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP), etc.
Las diferentes fuerzas de tareas preventivas publican sus recomendaciones para realizar tamizaje y
prevención de distintas enfermedades según edad y sexo. A pesar de que proveen una gran ayuda
informando sobre la evidencia existente para determinada práctica, siempre deben ser evaluadas por
el médico para determinar su aplicabilidad en el medio donde vive y sobre cada paciente en
particular.
Existen cinco grados de recomendación: A, B, C, D e I. Las recomendaciones actuales incluyen
(siempre que estén disponibles) información de la costo-efectividad de las practicas preventivas.
Según está clasificación, la recomendación de tipo A avala determinada práctica preventiva
mientras que la tipo D recomienda no realizarla. Una explicación especial requiere la clasificación
tipo I En ella se concluye que no hay suficiente evidencia para avalar o no avalar el tamizaje, es
decir', que la evidencia existente es insuficiente y no se puede determinar el resultado que produce
el llevarlo a cabo. El médico debe conocer cada una de ellas y poder evaluar críticamente la
evidencia para implementarlas. Teniendo en cuenta que estas maniobras se efectúan sobre
población sana, debe prevalecer siempre el concepto de "primero no dañar”. Sin embargo, cuando
no realiza una práctica recomendada, por ejemplo, indicarle aspirina a los pacientes con
enfermedad coronaria (recomendación tipo A), también podría considerarse que se está desafiando
al paciente.

5
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

Complejidad de la prevención

La medicina preventiva es un tema que cada día adquiere mayor relevancia mundial. Cuando los
médicos o los periodistas intentan explicar temas de su práctica cotidiana en los medios de
comunicación suelen ocurrir problemas relacionados con simplificar aspectos complejos que
requieren cierta elucubración. Todos creemos y aceptamos que la medicina preventiva mejora la
calidad de vida de las personas, pero no solemos cuestionarnos si su aplicación puede causar daño.

El médico toma la presión a sus pacientes, los pesa, les pide análisis de colesterol y de glucemia; a
las mujeres les realiza un Papanicolaou, les pide una mamografía y una densitometría ósea. Quiere
cuidarlos; busca detectar riesgos y prevenir daños para ayudar a sus pacientes. En este proceso de
búsqueda del riesgo se detectan enfermedades, y así aparecen los 'nuevos enfermos', personas que
se sienten sanas a quienes el médico les ha encontrado un problema de salud.

¿Tiene sentido todo esto? ¿Todas las personas que el médico quiere cuidar se benefician con la
detección precoz de las enfermedades? ¿Puede uno llamar enfermedades a estos hallazgos? Estos
son los interrogantes que un médico de familia que está convencido de la importancia de la
Medicina Preventiva acerca del impacto de ser catalogado comoenfermo.

Los médicos nos pasamos largas horas discutiendo cuáles prácticas preventivas tiene sentido
realizar y cuáles no; revisamos la literatura médica, discutimos acerca de la evidencia científica que
avala el beneficio de ofrecerlas a nuestros pacientes y compartimos nuestras dudas con colegas de
otras especialidades. La Medicina Preventiva es eficaz, útil, necesaria, importante y que salva vidas
y evita sufrimientos, es una tarea compleja, ya que se realiza con individuos básicamente sanos, y
la principal premisa que debe tener todo médico es la de “primum non nocere”; es decir, “ante todo:
no dañar”; en ese sentido, la Medicina Preventiva tiene también desventajas y puede causar
sufrimiento a las personas.

Es cierto: el principal problema de la prevención en la Argentina y en Latinoamérica no está

relacionado con las tensiones que a veces pueden ocurrir entre las ventajas y las desventajas de las
prácticas preventivas en el ámbito de la consulta ambulatoria, sino con que gran parte de la
población directamente no tiene acceso a ningún tipo de práctica preventiva.

Detrás de la frase “mejor prevenir que curar" se esconde la creencia de que la prevención siempre
es buena, inocua en pos de proteger a los pacientes de sufrimientos y daños. Parecería que la
prevención es algo inocente, que jamás puede acarrear efectos indeseables, pero que daño puede
ocurrir si hacemos medicina preventiva? Además de generar la sensación de que todo mal puede ser
anticipado, la prevención suele equipararse con la medicina preventiva y talvez aquí radique la
mayor confusión. La premisa "es mejor prevenir que curar" probablemente sea cierta cuando nos
referimos a la adopción de estilos de vida saludables para así evitar enfermar prematuramente. En
ese sentido, perseguir como meta que la población no fume, realice actividad física, ingiera
alimentos saludables, utilice el cinturón de seguridad al desplazarse en automóviles no tiene efectos
indeseables y es probable que prolongue la vida de las personas y su calidad de vida. Sin embargo,
cuando la prevención implica intervenir con un medicamento o un método diagnóstico, como el
cribado o tamizaje (screening) de los diferentes canceres, la relación entre el efecto beneficioso y
los potenciales riesgos de esas prácticas preventivas no es tan sencilla. Por ello vale la pena echar
un vistazo a sus consecuencias negativas.

6
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

Problemas de las pruebas de detección

Para analizar esta situación, es importante atender a dos problemas al momento de encarar el
tamizaje de las enfermedades en etapas asintóticas. El primero es la probabilidad de que la
maniobra de diagnóstico precoz arroje un resultado falso positivo: en este caso, por ejemplo, una
mamografía puede mostrar una imagen sospechosa de malignidad cuando, en rigor, se trata de un
error. Ante esta situación la paciente se alarma, puede sentir ansiedad y angustia hasta que,
finalmente, se aclara que la imagen detectada no era patológica. Con esto queremos decir que el
false positivo es un efecto indeseable de la actividad preventiva ya que es una fuente de malestar en
un paciente que está sana, se siente sano y que tras haber acudido a la consulta para prevenir una
enfermedad, la medicina (o el medico) le "ocasiono" un problema.
El segundo problema (mucho más preocupante que el primero) del tamizaje de enfermedades en
pacientes asintóticos es la posibilidad de incurrir en lo que actualmente se entiende como "sobre
diagnóstico": encontrar (gracias a la detección precoz) una enfermedad que nunca habría acarreado
morbilidad ni acortado la vida del paciente. Este fenómeno está bien documentado: el aumento de
la incidencia de muchos de los canceres que se buscan a través del tamizaje no ha sido acompañado
por una disminución proporcional de la mortalidad por dichas enfermedades, por lo tanto, el
concepto de sobrediagnóstico se vincula con otro concepto complejo denominado "reservorio de
enfermedad" y que también es relacionado con la comprensión errónea que muchas veces tenemos
de la "historia natural de las enfermedades en otras palabras: la mayoría de las personas (y los
médicos también) creemos que si se tiene un cáncer en su cuerpo, siempre lo mejor es sacarlo y
tratarlo ya que, invariablemente, ese cáncer va a desarrollarse y finalizar con la vida del individuo.
La apreciación evidentemente errónea y por ese motivo el tema de la prevención resulta tan
complejo. Dicho de otro modo, existen enfermedades en la población que -Si las buscamos las
encontraremos y, por consiguiente, van a ser tratadas, pero que nunca habrían evolucionado hacia
una enfermedad avanzada o la muerte.
En la práctica -siguiendo con el ejemplo de la mamografía como herramienta preventiva del cáncer
de mama-, podemos observar que, más allá de que "a nivel poblacional" el tamizaje parecería
disminuir ligeramente la mortalidad por la enfermedad, sabemos que muchas mujeres con ese
diagnóstico han realizado tratamiento con cirugía, radioterapia e incluso quimioterapia, cuando la
enfermedad subyacente diagnosticada (Que seguimos llamando "cáncer de mama") jamás la habría
dañado. El tema, como dijimos, es complejo, porque el sobrediagnóstico también es un concepto
"poblacional" y no individual, ya que no podemos saber que paciente va a ser beneficiado con el
tratamiento y cual habrá sido tratado en vano. En otras palabras, lo que debemos saber es que
cuando efectuamos el diagnóstico de una enfermedad en forma asintomática, no podemos calcular a
ciencia cierta si nuestro paciente pertenece al grupo cuya enfermedad evolucionara o no. Cabe
aclarar que el concepto de sobrediagnóstico no se refiere solamente a tratamientos cruentos, como
el del cáncer de mama, sino también al de entidades cuyo manejo es aparentemente más inocuo,
tales como la hipertensión arterial, la diabetes del adulto, la hipercolesterolemia y la osteoporosis.
Ahora bien, cuando incorporamos a nuestra práctica los fenómenos de los falsos positivos y del
sobrediagnóstico, el concepto de medicina preventiva empieza a lucir menos inocente, o por lo
menos, menos sencillo. Vemos, de este modo, que la prevención puede causar daño, tal como
cualquier otro accionar médico. Sin embargo, creemos que los daños ocasionados por la prevención
son más graves que aquellos ocasionados por el tratamiento de enfermedades sintomáticas ya que el
contrato preventivo con los pacientes difiere. En ese sentido, un paciente que consulta para
prevenir, esta asintomático, se siente sano (y está sano) y somos nosotros, el sistema médico,
quienes le proponemos maniobras de detección precoz (aunque, en rigor, debido a la divulgación de
dichas prácticas muchos pacientes nos las piden antes de que se las ofrezcamos), y es ahí donde el
principio ético que reza "primero no dañar" cobra una dimensión especial. Esto es importante ya
que consideramos poco ético (o por lo menos "complejo") que en pos de un ideal de prevenir
podamos dañar a algunos pacientes. En

7
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

efecto, creemos, al menos, que no es correcto que los profesionales dedicados a la medicina
preventiva no tomemos conciencia de estos temas y que la comunidad no sea informada. De hecho,
todos sabemos que en los consultorios médicos el tamizaje de las enfermedades no suele ofrecerse
como una opción, y que los pacientes que no realizan estos controles suelen ser mal vistos, tanto
por el sistema medico como por sus familiares y allegados. Es muy poco probable que un médico,
antes de escribir la orden de una mamografía a su paciente, le explique las posibilidades que tiene
de que el estudio sea un falso positivo (concepto relativamente sencillo de explicar y de
comprender) y de que, si se le encuentra un cáncer de mama, en realidad ella forme parte del grupo
de mujeres que ha sido tratadas en vano (concepto macho más complejo de explicar y de
comprender). Siguiendo con esta línea de repensar que es ético y no es ético, debemos mencionar
que la calidad de los servicios de muchas instituciones médicas se mide en función de la tasa de
cobertura de diversas estrategias de tamizaje cuando, en realidad, sería mucho más adecuado poder
medir la tasa de usuarios con los que los profesionales han discutido los pros y contras de dichas
estrategias.

A tener en cuenta a la hora de prevenir

Siguiendo con el ejemplo del tamizaje de cáncer de mama, parecería que la mamografía, indicada
después de los 50 años, y con intervalos más cercanos a los dos años que al año, es una maniobra
que puede evitar algunas muertes por cáncer de mama; sin embargo, esa paciente, que era sana y a
la cual le hemos diagnosticado una enfermedad (o una condición), ha dejado de serlo a partir de un
simple estudio diagnóstico y no de una "sensación de enfermedad" o de "haberse enfermado". Estas
personas son, para nosotros, "nuevos enfermos personas que se enfermaron gracias a los avances de
la medicina preventiva.
Esto no es ni bueno ni malo, pero organiza a la salud en una nueva dimensión; por eso, se han
propuesto diferentes modos de denominar estos procesos, como la "prevención cuaternaria en el
cual el médico debe ejercer la prevención según cada paciente y cuidarlo de los riesgos de la
medicalización. Otro termino es el de “hallazgo preventivo" (o "hapre") que es un modo de
“aligerar" el impacto emocional de estos diagnósticos: en ese sentido, un cáncer de mama
diagnosticado mediante una mamografía en una mujer asintomática seria un"hapre mamario y no
un cáncer de mama, lo que definiría toda una constelación diferente de apreciaciones sobre la salud
y la enfermedad. Como podemos observar, el fenómeno de la medicina preventiva abarca
situaciones individuales y poblacionales. Al detectar "nuevos enfermos" la sociedad,
invariablemente, se medicaliza mas. En este sentido, en la década de 1990, Geoffrey Rose publico
un análisis que tuvo una gran influencia sobre el pensamiento médico y epidemiológico al
demostrar que la prevalencia de hipertensión, de diabetes o de ingesta elevada de sodio o alcohol
estaba vinculada en forma inseparable con el promedio poblacional. Afirmaba que "... la
distribución de las características relacionadas con la salud en las poblaciones sube y baja como un
todo: la frecuencia de casos puede ser comprendida solo en el contexto de las características de la
población, que tiene, de este modo, una responsabilidad colectiva por su propia salud y bienestar,
incluida la de aquellos que presentan 'desvíos o elevaciones una mejora pequeña tendrá impactos
poblacionales de gran magnitud este mensaje alentador, que se orientaba a una modificación
cultural en las pautas de la alimentación o de la actividad, se transformó en un discurso temerario y
culpabilizador: toda la población tiene riesgo y, por lo tanto, hay que abordarla medicamente y, en
lo posible, medicarla.
Para terminar, quisiéramos mencionar que la actividad preventiva tiene sentido cuando conlleva
más beneficios que daños, siempre que el balance sea claramente positivo ya que el contrato
preventivo es para evitar daños futuros, pero el perjuicio suele darse en el presente y se hace sobre
personas que, en ese momento, no padecen de aquello que se quiere prevenir. Una gran proporción
de las consultas en atención primaria es motivada por el pedido de chequeos y para realizar
maniobras preventivas que incluyen el examen físico y un listado de estudios complementarios de
longitud no despreciable. Los sistemas médicos están cada vez

8
 Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

más orientados a estrategias de prevención y chequeos que ocasionan importante consumo de

recursos de todo tipo. Esta orientación hacia los servicios preventivos no está exenta de
cuestionamientos. En opinión de Horton, director de 4 Lancet, antes de transformarse en un
“paciente”, un individuo sano merece un informe consentido pleno, con información provista a
nivel individual y poblacional.

Lesiones no intencionales en la práctica clínica

La adopción de medidas preventivas debe tener en cuenta dos problemas: uno de ellos es la
probabilidad de que la maniobra de diagnóstico precoz arroje un resultado falso positivo y
Las lesiones,
genere fundamentalmente
ansiedad aquellas hasta
y alarma en el paciente que sequeproducen en el
se aclara forma
tema.noElintencional, son unaes
Segundo problema delalas
principales
posibilidad de incurrir en sobrediagnóstico es decir encontrar una enfermedad que nunca y
causas de consulta, enfermedad y muerte en las comunidades donde vivimos
ejercemos nuestrasmorbilidad
habría acarreado prácticas, casi sin excepción.
ni acortado Sinpaciente.
la vida del embargo, muchas veces prestamos escasa o
nula atención a su prevención en la consulta cotidiana,
La actividad preventiva tiene sentido cuando conlleva más porbeneficios
múltiples que
razones,
daños,entre las cuales
siempre que else
destacan tres:
balance sea claramente positivo ya que el contrato preventivo es para evitar daños futuros,
La carga
pero de atención
el perjuicio suelededarse
las lesiones recae habitualmente
en el presente y se hace sobre fuera de nuestros
personas consultorios,
que, en ese momento, pues
no la
asumen
padecenlasdeguardias de emergencia
aquello que y servicios de cirugía, traumatología o cuidados intensivos. Por
se quiere prevenir.
lo tanto, no siempre las tenemos presentes para incluirlas entre los principales problemas o riesgos
de nuestros pacientes.
Los textos y artículos que concurren a nuestra formación médica suelen referirse a enfermedades y
accidentes o a enfermedades y lesiones, diferenciando claramente unas de otras y dejando a estas
últimas fuera de nuestro campo de incumbencia medica tradicional, que son las enfermedades. Las
lesiones, según lo establece la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud (CIE 10), se producen por causas externas, algo así como ajenas al
ámbito médico. Lo anterior puede extenderse al ámbito de salud pública y se traduce en la ausencia
de programas de prevención, lo cual retroalimenta el juicio anterior.
Gran parte de los médicos y el resto del personal de salud compartimos con la población general la
concepción popular sobre el accidente, que sucede fortuitamente, en forma súbita y al azar, por lo
tanto se asume que es imprevisible y se acepta resignadamente su ocurrencia. Dicho concepto se
desprende de la definición misma del Diccionario de la Real Academia Española, para el cual un
accidente es un "suceso eventual que altera el orden regular de las cosas el término “accidente a su
vez, significa no esencial, casual, producido por una circunstancia imprevista. Es decir, no puede
ser prevenido.

¿Cómo se superan estas dificultades?

 El conocimiento de la epidemiologia local y regional nos impondrá la advertencia de que las

lesiones casi siempre figuran entre las 5 principales causas de muerte, internación o de carga de
enfermedad en cualquier parte de América Latina, y para la población infantil y joven suele ocupar
el primer lugar.
 En 2007, la Academia Nacional de Medicina en Argentina creó una comisión de prevención de la
Enfermedad Trauma, que promueve el reconocimiento del traumatismo como

9
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

enfermedad, por el cual se pueden reconocer un mecanismo etiológico (alguna forma de energía o
la ausencia de calor y oxigeno), una semiología identificable para cada tipo de traumatismo y una
alteración anatómica constante (edema, contusión, hemorragia y laceración).
 Desde hace más de una década ha surgido una fuerte corriente de opinión que promueve abolir el
término "accidente" tanto de la literatura médica como de nuestra jerga cotidiana. Revistas
prestigiosas, como el British Medical Journal, han resuelto no publicar artículos que contengan el
término “accidente" (excepto en situaciones en las que sea imposible su reemplazo) en la creencia
de que la terminología correcta y constante ayudar a entender que las lesiones son prevenibles y
que tal conocimiento, unido a esfuerzos de ejecutar estrategias de prevención, contribuye a reducir
su incidencia y severidad. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adopto el lema
"La seguridad vial no es accidental" cuando destinó el Día Mundial de la Salud de 2004 a advertir
sobre la gravedad y características de las lesiones ocasionadas por el tránsito vehicular.

Definición

Se define como lesión, traumatismo o trauma al daño al organismo causado por la brusca
exposición a concentraciones de energía que sobrepasan su margen de tolerancia, o a la ausencia de
calor u oxígeno. Podemos reconocer diversas formas de energía que actúan como agentes de las
lesiones: clínica o médica (caídas, colisiones de vehículos), térmica (quemaduras), química
(intoxicaciones, envenenamientos), eléctrica (electrocuciones) y radiante (quemaduras por
radiaciones). La última revisión de la CIE 10, cap. 20, denomina lesiones por causas externas a
los acontecimientos ambientales y circunstanciales como causa de traumatismos, e incluye a los
accidentes (lesiones no intencionales), las lesiones autoinflingidas, las agresiones, los eventos de
intención no determinada y otras (intervenciones legales y operaciones de guerra, secuelas,
complicaciones mico-quirúrgica.
Los traumatismos son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.
La OMS estima que ms de 5 millones de personas mueren por año debido a lesiones traumáticas.
Representan aproximadamente el 15% de los años de Vida prematuramente perdidos o vividos con
discapacidad (DALY, disability adjusted Ie years). El 92% de estas muertes ocurre en los países de
mediano y bajo desarrollo.
Se sabe que la mortalidad por lesiones es solo la parte más visible y quizá más grave de un
problema que abarca múltiples dimensiones. La morbilidad es una de ellas: la relación entre la
mortalidad y la morbilidad por lesiones es variable de acuerdo con las fuentes utilizadas. Según los
Centros para el Control de Enfermedades (CDC) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), por cada muerte violenta hay 19 pacientes que requieren internación y 683 personas
atendidas en forma ambulatoria. Para la OMS, por cada muerto por lesiones, se producen 30
internaciones y 300 atenciones ambulatorias.
En América Latina se estima que, por cada niño muerto por lesión no intencional, 45 requieren
hospitalización, 1300 tratamiento ambulatorio y 2600 casos no llegarían a la consulta. Se calcula
que por cada fallecido, tres a cinco personas quedan con secuelas permanentes. Una segunda
dimensión del problema la constituyen las implicancias psicosociales que afectan a las familias y a
las comunidades. No solo repercuten intensamente en el sector salud sino que tiene fuerte impacto
en múltiples áreas y compromete a la sociedad en su conjunto.
En la Argentina constituyen la 5ta causa de mortalidad de la población general después de las
enfermedades cardiovasculares, los tumores, las infecciones y las causas mal definidas. Sin
embargo, dado que los traumatismos afectan principalmente a la población joven, es la primera
causa de muerte de 1 a 44 años.

1
 Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

Sistemática de evaluación
La cadena de eventos y circunstancias que lleva a la ocurrencia de una lesión no intencional tiene
como características más destacables:
 No se reconoce intencionalidad.
 Existen consecuencias: lesiones, daño, impacto sobre la salad de las personas y también
económico, social, político.
 Las consecuencias son evidentes de inmediato. Esto lo diferencia de enfermedades que son el
resultado de la exposición a un agente en un tiempo prolongado o a dosis no masivas, como las
enfermedades profesionales y las intoxicaciones crónicas.
Siguiendo esta definición, podemos aplicar el modelo epidemiológico, en el cual las lesiones no
intencionales representan la culminación de un proceso gradual donde interviene una red de
factores provenientes de los diferentes procesos involucrados en el proceso salud- enfermedad y sus
interacciones. No intenta buscar causas sino "factores de riesgo" que aumentan la probabilidad de
que el hecho ocurra. Requiere investigar la asociación entre la presencia o ausencia de estos
factores y la frecuencia con que los acontecimientos ocurren.
A este proceso lo denominamos Historia de la ocurrencia del acontecimiento traumático y
siguiendo el modelo de Historia Natural de la Enfermedad de Leavell y Clark, podemos reconocer
tres etapas que tienen lugar antes, durante y después del acontecimiento.
Las ventajas de aplicación de este modelo son:
a) No es necesario conocer todos los factores intervinientes, pues la eliminación de un factor o
eslabón influye sobre la secuencia o red causal y permite modificarla,
b) La prevención puede organizarse en niveles de acuerdo con el momento o etapa donde se
realiza.
A diferencia del modelo de Leaven y Clark, se trata de una historia social, como es fácil de
apreciar en cualquier colisión de tránsito o incidente en el hogar o el trabajo. Incluso en situaciones
naturales como terremotos o catástrofes de origen climático, siempre hay factores de prevención
(fundamentalmente secundaria y terciaria) que modifican notablemente la probabilidad de
ocurrencia de lesiones.
Historia de la ocurrencia del acontecimiento traumático

Etapa Epidemiologia Nivel de prevención

Preacontecimiento Interacción entre Primaria: procura evitar que el acontecimiento ocurra
factores previos a la
ocurrencia del
acontecimiento.
Acontecimiento Desequilibrio. Interacción Secundaria: procura disminuir la incidencia y
que da lugar a efectos gravedad de lesiones en el momento de ocurrencia
negativos sobre del acontecimiento.
el huésped.
Posacontecimiento Reparación de las
consecuencias Terciaria: procura limitar y reparar el daño una vez que
se ha producido.
del acontecimiento
traumático
o resultado final.

Prevención de lesiones en la práctica Clínica

Las recomendaciones destinadas a prevenir lesiones pueden y deben estar incluidas en el examen
periódico de salud, en las consultas de atención y seguimiento del desarrollo de niños sanos, en los
llamados controles escolares y en el contexto de la atención de personas con enfermedades crónicas
o trastornos predisponentes a sufrirlas (senilidad, trastornos visuales, vértigo) cuyos riesgos
muchas veces potenciamos a plan de los tratamientos con psicofármacos, antihipertensivos, entre
otros. Asimismo, deben ser tenidas en cuenta ante la sola visita de personas pertenecientes a los
grupos de riesgo (adolescentes y adultos j6venes,

1
Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica Clínica,

adultos mayores, conductores de vehículos automotores, ciclistas, etc.) o en oportunidad de

consultas por lesiones. Tener en claro la historia de los acontecimientos traumáticos y el contexto
es indispensable para no culpabilizar a las víctimas directas o indirectas del traumatismo, conducta
habitual que no ha probado ser útil. Se debe conocer la epidemiologia local y el ámbito e historia
familiar para seleccionar y orientar las intervenciones y evitar así sugerir intervenciones fuera de
contexto u omitir aquellas importantes; por lo tanto, es fundamental promover la seguridad
de los ambientes en que se desarrolla la vida cotidiana. En la consulta se debe enfatizar la seguridad
del hogar; por otra parte, la seguridad en ámbitos recreativos, escolares, institucionales, laborales,
deportivos y en la vía pública se trabaja mejor colectivamente. Es importante comprometer al resto
del personal de salud para darle fuerza y coherencia a los mensajes.
Hay varios factores para tener en cuenta a la hora de hacer recomendaciones en consultorio u otros
ámbitos de la práctica cotidiana. El sexo y la edad son las más evidentes, ya que existe una
exposición al riego muy incrementada tanto cuantitativa como cualitativamente en los varones. Las
lesiones constituyen un problema sanitario que afecta principalmente a la población joven, pero son
identificables tres grupos de alta vulnerabilidad: los niños, los jóvenes y adolescentes y los adultos
mayores. La mayor vulnerabilidad de infantes y personas mayores parece estar dada por su
incapacidad de superar las demandas. A ello, los niños le suman su inexperiencia y los ancianos su
mayor dificultad para recuperarse de las lesiones (mayor letalidad). En cambio, los adolescentes y
jóvenes presentan como característica fundamental conductas individuales y colectivas que los
llevan a poner a prueba sus desempeños en condiciones riesgosas a lo que suman su inexperiencia
en determinadas actividades y su exposición por razones laborales, económicas y sociales.
Se describen a continuación los factores asociados a distintos tipos de circunstancias productoras de
lesiones, así como las recomendaciones para cada uno de ellos. No pretenden cubrir la totalidad del
espectro sino que han sido elegidos por su importancia o como ejemplos:

Etapa Principales circunstancias Recomendaciones a tener en cuenta

de morbilidad por lesiones
Antes del Tránsito (colisiones en
nacimiento vehículos automotores con la
madre como pasajera o
conductora atropellamientos)
Caídas (a nivel o de altura en
el hogar y en la vía pública)
Intoxicaciones(psicofármacos,
alcohol, monóxido de carbono)
1. Revisar condiciones de seguridad de la casa (pisos vidrios, objetos, escaleras
enchufes, cables, conexiones, eléctricas, estufas cocinas etc.). Instalar un
disyuntor y detectores de humo. Regular termostatos en calefones y
termotanques en no ms de 60º C, Cuidar la seguridad en los medios de
calefacci6n: revisi6n peri6dica de la instalaci6n y los artefactos tos a gas.
Apagar braseros, estufas de kerosene, hornallas o el homo de la cocina antes
de irse a dormir. Mantener los ambientes ventilados. Si hay artefactos con
llama sin salida al exterior.
2. No fumar. Evitar la exposici6n al humo de tabaco.
3. Tener siempre a mano los números de teléfono de urgencias del hospital y
eventualmente del centro de intoxicaciones,
4. Usar cinturón de seguridad ocasco,
5. Evitar consumir alcohol antes deconducir.

Recién Caídas de altura (mesa cama
Nacido a 5 cuna, cambiador)
Tránsito (colisiones en
meses de vehículos automotores bebe
edad en brazos o en asiento
delantero) Quemaduras con
líquidos calientes con bebe en
brazos o en el baño.
Incendios
Quemaduras solares
Intoxicaciones con monóxido
de carbono, fármacos, yuyos
Asfixia (sofocación en cama
inmersión en baño)
6. No dejar él bebe solo al cambiarlo o en superficies elevadas.
7. Cunas apropiadas (barandas 70 a 80 cm, barrotes separados por 6 cm,
material atóxico).
8. Evitar colecho Si los padres son muy obesos, consumen alcohol, drogas
ilegales o psicofármacos.
9. Colocar el asiento de seguridad para bebes detrás del respaldo del asiento
delantero del acompañante orientado en el sentido inverso al de la
marcha.
10. No cocinar, cebar mate o beber Iiquidos calientes con el bebé en brazos.
11. Controlar la temperatura delagua antes del baño.
12. Supervisar el niño durante el baño en todo momento.13.
13. Evitar la exposici6n solardirecta.
14. No utilizar te, yuyos, bebidas, alimentos ni ninguna medicación sin
indicación medica
15, La mamá que amamanta debe consultar antes de ingerir alguna medicaci6n.
16, No aplicar compresas sobre la piel (alcohol, vinagre producto alcanforados).

1
Módulo 2: Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica
Niñ@s de 6 Caídas de altura (camas cunas,
a 12 meses mesas sillas brazos escaleras)
Tránsito (colisiones en
vehículos automotores, bebe en
brazos o en asiento delantero)
Quemaduras con líquidos
calientes, bebe en brazos o en el
baño
Incendios Quemaduras
solares.
Asfixia por obstrucción de la
vía aérea (objetos pequeños
alimentos) y por inmersión
(baño, paletines, tachos)
Intoxicaciones con monóxido
de carbono
Niñ@s de 1 Caídas de altura (camas, cunas,
a 2 años muebles, escaleras, ventanas
balcones)
Tránsito (colisiones en
vehículos automotores, sin
sujeción o en asiento
delantero, atropellamientos)
Quemaduras (artefactos no
protegidos, juegos en la
cocina) Incendios
Asfixia por obstrucción de la
vía aérea (objetos pequeños,
alimentos) y por inmersión
(baño, piletas)
Golpes, aplastamientos
(muebles, objetos domésticos)
Intoxicaciones con CO,
medicamentos, químicos
Niñ@s de 2 Caídas de altura (camas
a 5 años cuchetas muebles, escaleras
ventanas arboles juegos
balcones) Transito (colisiones
en vehículos automotores sin
sujeción o en asiento,
delantero, atropellamientos)
Quemaduras (artefactos no
protegidos, juegos en la cocina)
Incendios
Asfixia por obstrucción de la
vía aérea (objetos pequeños,
alimentos) y por inmersión
(baño, piletas, canales, ríos)
Golpes, Aplastamientos
(muebles, objetos domésticos)
Intoxicaciones con CO,
medicamentos, químicos.
Caídas de altura (camas
17. No dejar al bebe el cuidado de otros niños o personas sin capacidades
físicas adecuadas oemocionalmente inestables
18. Las mascotas de la casa tienen que estar a distancia segura del bebe y
nunca a solas.
19. Evitar utilizar sillitas y mecedoras con escasa estabilidad o dispositivos
poco fiables.
20. Reforzar la seguridad de la vivienda antes de que el niño comience a
desplazarse. Poner protecci6n en escaleras ventanas, balcones y piletas.
Proteger los cables y equipos eléctricos, insistir con la instalaci6n de
un disyuntor.
21. Proteger al niño de estufas calefactores cocinashomos,
22, Evitar que el niño o juegue o está en la cocina en horario de preparaci6n de
la comida.
23. Advertir que el niño ser capaz de tirar de manteles, lámparas u
otros elementos que pueden caerle encima cuando se incorpore.
24. No dejar al alcance de los niños objetos pequeños monedas, pilas redondas
de reloj, tornillos así como bolsas de plástico, globos, otros.
25. Guardar los medicamentos en bajo número lejos del alcance y en envases a
prueba de niños y, en caso de necesitar administrarlos, verificar dosis y fecha
de vencimiento.
26. No tener venenos ni productos t6xicos en la casa o guardarlos bajo llave.
No guardar productos t6xicos en envases de bebidas que Se toman en la
mesa familiar.
27. Evitar el uso de andador.
28. Evitar la exposici6n al sol en horarios de riesgo (sombra corta) y además
usar protectores solares ygorrito.
29.Transporte en asiento de seguridad ubicado en asiento trasero del vehículo
automotor preferentemente en el medio a partir de los 10 kg.
30, Reforzar la seguridad de la vivienda e inmediaciones~ Amurar muebles o
artefactos retirar objetos peligrosos
31. Evitar transportar en moto
32. Si transporta en bicicleta, utilizar sillita adecuada con sujeci6n que proteja
los pies, casco, luces y evitar el tránsito vehicular.
33. Supervisión directa en la vía pública y otros lugares fuera de su hogar en todo
momento por adultos responsables: calles, veredas, plazas, parques, centros
comerciales, etcétera.
34. Revisar y controlar los espacios por donde se desplaza y juegos que
utiliza, aunque Sean públicos.
35. Supervisión directa en las cercanías de un espejo de agua,
36. Promover el interés por las condiciones de seguridad en jardines
y guarderías por parte de lospadres.
37. Instalar o reforzar barreras de acceso a la calle, piletas y lugares o artefactos
peligrosos (pozos motores). La educaci6n o la sola prohibici6n no son
suficientes.
38. Educación vial a tras del ejemplo de los mayores como pasajero y peat6n.
39. Transporte en asiento elevado ubicarlo en asiento trasero del
vehículo automotor, a partir de los 16 a 18 kg.
40.Entrenamiento para andar en bicicleta, uso de casco y material
1
Módulo 2: Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica
Niñ@s de 6 cuchetas ventanas, arboles,
juegos balcones) Tránsito(caídas
a 11 años
de bicicleta, atropellamientos,
colisiones en vehículos
automotores) Quemaduras
(pirotecnia,
manejo de fuego, incendios)
Asfixia por inmersión (piletas,
canales)
Golpes, Aplastamientos
(muebles, objetos varios)
Intoxicaciones con CO,
medicamentos químicos
Niñ@s y Tránsito (caídas de bicicleta
Adolecentes y moto colisiones en
vehículos automotores)
de 12 a 18 Quemaduras (pirotecnia, manejo
años de fuego, incendios) Asfixia por
inmersión (piletas, canales ríos)
Lesiones relacionadas con
actividades recreativas y
deportivas
Lesiones relacionadas con
consumo de alcohol Heridas
de armas de fuego
Jóvenes de Tránsito (colisiones en moto y
19 a 34 vehículos automotores, caídas
en bicicleta)
años Lesiones relacionadas con
actividades recreativas y
deportivas
Lesiones relacionadas con
consumo de alcohol
Lesiones en el trabajo (caídas,
golpes Cortes quemaduras)
Asfixia por inmersión (piletas,
canales, ríos)
Adultos de Tránsito (colisiones en moto y
35-64años vehículos automotores) Las
lesiones relacionadas con
consumo de alcohol
Lesiones en el trabajo
(caídas, golpes, cortes,
quemaduras)
Adultos de Caídas (a nivel en hogar y vía
65 años y publica)
Tránsito(atropellamientos,
mas colisiones en vehículos
automotores, caídas en
bicicleta)
Lesiones relacionadas con
consumo de alcohol (caídas
quemaduras ahogamientos)
Lesiones en el trabajo
(caídas, golpes, Cortes,
quemaduras) Intoxicación
con monóxido de carbono,
psicofármacos, alcohol,
medicamentos
autorreflectante, evitar vías automotores.
41. Entrenamiento progresivo como peatón y pasajero de transporte colectivo.
42. Uso permanente del cintur6n de seguridad en asiento trasero de
vehículos automotores,
43. Uso de casco adecuado si es transportado en moto. Dicha modalidad
de transporte no es recomendable.
44. Impedir uso de pirotecnia. No estar en las inmediaciones donde se
utilice. 45.Protecci6n de camas cuchetas, balcones, ventanas, piletas de
nataci6n. 46.Considerar enseñanza de nataci6n.
47. Promover el interés por las condiciones de seguridad en escuelas y clubes
por parte de lospadres,
48. No tener armas en la casa o guardarlas descargadas en lugar seguro.
49. Uso permanente del cinturón de seguridad en vehículos automotores.
50. Uso de casco adecuado en moto. Dicha modalidad de transporte no
es recomendable.
51. No viajar en cajas de camionetas o áreas no preparadas para transporte.
52. Supefvisi6n directa por adulto responsable en actividades acuáticas
o cercanas de espejo deagua.
53. Evitar consumo de alcohol.
54. Entrenamiento, supervisión y uso de equipo de protecci6n e implementos
de seguridad adecuados para actividades deportivas yrecreativas.
55. Uso permanente del cinturón de seguridad en vehículos automotores.
56. Evitar consumir alcohol al conducir o subirse a un vehículo
cuyo conductor ha consumidoalcohol.
57. Uso de casco adecuado en moto,
58. Uso permanente de casco y material autorreflectante en bicicleta evitar uso
de víasautomotores~
59. No viajar en cajas de camionetas o aleas no preparadas para transporte. 60,
Entrenamiento y uso de equipo de protección e implementos de
seguridad adecuados para actividades deportivas y recreativas~
61, Capacitación y uso de equipo de protecci6n e implementos de seguridad
adecuados para actividades laborales.
62. Evitar consumir alcohol, drogas de uso ilegal o psicofármacos en relación a
actividades acuáticas, deportivas, laborales o de transporte.
63, Evitar nadar en áreas no autorizadas o de riesgo.
64.No tener armas en la casa o guardarías descargadas en lugar
seguro. No manipularlas
Enfatizar en los puntos 54 55 56,60 y 61~
65. Alentar la actividad física, sobre todo para mejorar las posturas y
el equilibrio,
66. Revisar condiciones de seguridad del hogar y adecuar según necesidades
(pisos no deslizables, retirar muebles interpuestos, desniveles, iluminación,
pasamanos en baños y escaleras, asientos y cama ajustados a la altura
conveniente etc.).
67. Instalar un disyuntor y detectores de humo. Regular termostatos
en calefones y termotanques en no más de 60 ºC.
68. Cuidar la seguridad en los medios de calefacción: revisión periódica de
la instalación y los artefactos a gas. Apagar braseros, estufas de kerosene,
hornallas o el homo de la cocina antes de irse a dormir. Mantener los
ambientes ventilados si hay artefactos con llama sin salida el exterior.
69. Mantener actualizado su examen en salud, corregir déficit de
visión, audición, tono muscular, posturales, de equilibrio, de
masticación.
70. Cortar la comida (fundamentalmente carne) entrozos pequeños, masticar
1
 Módulo 2: Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica

Asfixia por obstrucción por reiteradamente y evitar hablar al hacerlo.

cuerpo extraño, 70, Revisar la organización y toma de medicación, Evitar automedicación y
Incendios polimedicación.
71, Tener siempre a mano los medios de comunicación y números de teléfono de
familiares y cuidadores, de urgencias y del hospital.
72~ Uso de calzado cómodo con suela antideslizante, 73,
Considerar oportunamente necesidad de cuidadores
74. Uso permanente de cinturón de seguridad en vehículos automotores,
75. Evitar consumir alcohol al conducir o subirse a un vehículo cuyo conductor
ha consumidoalcohol.
76. Uso de casco adecuado en moto.
77. Uso permanente de casco y material autorreflectante en bicicleta, evitar
uso de víasautomotores.
78. Uso de equipo de protección e implementos de seguridad adecuados
para actividades laborales, sobre todo en el hogar.
79, Evitar consumir alcohol, drogas de uso ilegal o psicofármacos en relación a
actividades acuáticas deportivas, laborales o de transporte.

Papel del médico como agente comunitario en la promoción de la seguridad

Coma ya se ha expresado, las recomendaciones en la práctica clínica son más efectivas si se

combinan con intervenciones comunitarias. Los agentes de salud, particularmente quienes nos
desempeñan en el primer nivel de atención, constituyen un sector clave que contribuye a informar y
crear opinión en la comunidad, que a su vez poder generar y apoyar medidas eficaces de
prevención. En América Latina, la red de municipios y comunidades saludables impulsada por la
OPS y basada sobre la promoción de la salud, el trabajo intersectorial y la participación
comunitaria puede ser una estrategia muy valiosa para canalizar el trabajo en barrios y localidades.
En la Argentina, esta red ha tenido un fuerte desarrollo en los últimos años y varios proyectos de
seguridad vial, ejecutadas en ese marco, han sido exitosos. La red de comunidades seguras,
impulsada por la OMS, implementa la misma estrategia, pero focalizada en la promoción de la
seguridad en hogares, instituciones, espacios y vía pública.

Para Finalizar

Las recomendaciones de los médicos producen cambios objetivables en la conducta de los

pacientes, y si bien la efectividad especifica de algunas recomendaciones no se ha probado aun, es
importante resaltar que tampoco se han detectado efectos adversos o contrarios a las buscados,
como ha ocurrido con algunas de las intervenciones destinadas a los adolescentes sobre sexualidad
y usa de drogas. El papel del médico de cabecera es clave y tiene mucho más impacto cuando las
recomendaciones forman parte de o refuerzan otras intervenciones colectivas como las campañas
por medios masivos de difusión. Tampoco el médico puede sustraerse a su papel ejemplar, ya que
difícilmente estemos convencidos o seamos creíbles al recomendar el uso del cinturón de seguridad
si nosotros mismos no lo usamos.

Basque L., Neila J~ Prevención de Lesiones sección 2. En: Prioridades en Trauma. Buenos Aires: Editorial Bibliografía
Panamericana; 2002.
Canadian Task Force on the Preventive Health Care [Internet]. Disponible en http://www.canadiantaskforce.ca/. Center
for Disease Contpapel and Prevention [Internet] Preventing Injuries and Violence. Disponible en:
http://www.cdc.gov/InjuryViolenceSafety/.
Clamp M, Kendrick D. A randomised contpapelled trial of general practitioner safety advice for families with children
under 5 years. BMJ 1998;316(7144): 1576-1579.
DiGuiseppi C, Roberts I G. Individual-level injury prevention strategies in the clinical setting~ Centers for Review and
Dissemination, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE);2004.
Gérvas Camacho J, Gavilán Moral E, Jiménez de García L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia
sanitaria menos dañina. Actualización en Medicina de Familia 2012; 8: 312-7.
Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en

1
 Módulo 2: Prevención, Complejidad y lesiones no intencionales en la práctica

relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit 2006; 20 (Supl): 66-71.

Gérvas J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatro ejemplos de necesidad de prevención
cuaternaria en España. Gac Sanit 2006; 20 (Supl): 127-34.
Glizer I. Prevención de accidentes y lesiones. Selie PALTEX N' 29. Organizaci6n Panamericana de la Salud;1993. Greig
A, Constantin E, Carsley S, Cummings C. Preventive health care visits far children and adolescents aged six to
17 years: The Greig Health Record. Paediatr Child Health 2010;15(3):157-159
Kapapelinska Institutet, Safe Communities. [Internet] Disponible en: http:/!
www.phs.ki.se/csp/who_safe_communities_en.htm.
Karin Kopitowski, Eduardo Durante, Gabriel Villalón, Paula Carrete - Editorial: Médica Panamericana. Medicina
Familiar Y Pract Ambulatoria 3° 2016.
Organizaci6n Mundial de la Salud, UNICEF. World report an Child Injury Prevention. [Internet]. 2008. Disponible en
http://whqlibdoc.wha.int/publicatians/2008/9789241563574_eng.pdf.
Organizaci6n Mundial de la Salud. Informe mundial sobre prevenci6n de traumatismos causadas por el transito
[Internet]. 2004. Disponible en http://www.wha.int/vialence_injury_prevention/publications/raad_traffic/
warld_report/summary_es~pdf
Organización Mundial de la Salad. Global status report on road safety [In-
ternet]. 2009. Disponible en http://whqlibdoc.whoint/publications/2009/9789241563840_eng.pdf.
Rubinstein Esteban, Los nuevos enfermos, del Hospital ediciones, 2016.
Subsecretaria de Salad, Provincia de Neuquén Programa de Prevenci6n y Control del Trauma [Internet]. Disponible en:
http://www.neuquen.gov.ar/salud/.
The Community Guide Task Farce on Community Preventive Services. Motor vehicle related injury prevention
[Intemet]. Disponible en: http://www. thecommunityguide.org/mvai/AID/index.html.
Zurro Amando Martín, Gloria Jodar Solá Atención familiar y salud comunitaria - 2nd Edition. 2011