ESTABLECIMIENTO DE SALUD U OFICINA DE SEGUROS

HOJA DE RECLAMACIÓN
HOSPITAL C. ALCÁNTARA BUTTERFIELD
EN SALUD
DIRECCIÓN
LOS CONSTRUCTORES 1201-URB. COVIMA LA MOLINA 00010135-2024-408-64826
FECHA HORA
29 / 02 / 2024 13 : 59 : 27

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° DOCUMENTO

DNI CE PASAPORTE RUC 44804751
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL E-MAIL
JOSE ANTONIO jvidaurre182@gmail.com
DOMICILIO TELEFONO
CALLE TRADICION 141 DPTO 404 SURCO 956341616

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (En caso del ser el usuario afectado no es necesario su llenado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N° DOCUMENTO

DNI CE PASAPORTE RUC
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL E-MAIL

DOMICILIO TELEFONO

3. DETALLE DEL RECLAMO

ÁREA SERVICIO

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

ACUDI A CITA EN NEUROLOGIA CON EL DR JORGE LUIS CUEVA DAVILA EL DIA 12/02/24. EL DR, AL VER EL
GRAVE ESTADO DE MI CUELLO, EL CUAL ME GENERA DOLORES, CREPITACIONES, CEFALEAS Y ME
ENCUENTRO EN RIESGO DE LESION PERMANENTE QUE PONE EN RIESGO MI VIDA, POR TAL MOTIVO EL DR
ORDENO EL EXAMEN MEDICO DE RESONANCIA MAGNÉTICA CERVICAL SIN ELEMENTO DE CONTRASTE (
FIGURA EN SISTEMA) . ACTUALMENTE EL HOSPITAL SE ENCUENTRA CON EL EQUIPO MALOGRADO SIN FECHA
DE REPARACION, AL COMUNICAR LA GRAVEDAD DE MI ESTADO A LA OFICINA DE ATENCION AL SEGURADO, SE
ME DIO LA INDIGNANTE RESPUESTA DE QUE NO SE REALIZARAN LOS EXAMENES. EN VIRTUD DE LA
NORMATIVA DE SUSALUD EN OBLIGACION Y DEFENSA DE LOS DERECHOS DEL ASEGURADO ANTE
SITUACIONES DE EMERGENCIA QUE PONGAN EN RIESGO SU VIDA, SOLICITO Y RUEGO SE ME PROGRAME EL
EXAMEN DE RESONANCIA MACNETICA ORDENADO POR EL DR, EN OTRO HOSPITAL DE LA RED, CON EL
EQUIPO DISPONIBLE1

Las IAFAS, IPRESS o UGIPRESS deben atender el reclamo en plazo de 30 días hábiles.
"Estimado usuario: Usted puede presentar su queja ante SUSALUD cuando no le hayan brindado un servicio, prestación o cobertura solicitada, o recibida de las IAFAS o IPRESS, o que dependan de las UGIPRESS
públicas, privadas o mixtas. También ante la negativa de atención de su reclamo, irregularidad en su tramitación o disconformidad con el resultado del mismo".