Terapia ·CIO al y Metabólica del

Pacie e p·ralizado. Libro Azul.

GabrielGó ez. Saúl Rugeles.
Bogotá
1a ed- 2007214p.

ISBN: 978-958-44-0499-2

Reservados todos los derechos

Terapia Nutricional
© Gabriel Gómez Morales
Saúl Rugeles Quintero

Colaboradores
y Metabólica del
Carlos Lehman MD, Fernando Monroy MD, Andrés Becerra MD,
Andrés Gutiérrez MD, Juan David Parra MD, Marlene Repizo Enf.,
Rocío Garrido NO.
Paciente Hospitalizado. .'

Bogotá, 2007

Editor Gabriel Gómez Morales

Libro Azul
Cra. 13 No. 27 - 98 Gabriel Gómez Morales
Impresión Lita Camargo
Cra. 20 No. 4A 12
ISaúl Rugeles Quintero

Prohibida la reproducción total o parcial de este material,

sin autorización por escrito de los autores.
 TABLA DE CONTENIDO
AUTORES

PROlOGO 1
GABRIEL GÓMEZ MORALES M.O., M.P.H., MEd
Capítulo 1.
Cirujano General, Cirugía de Cabeza y Cuello Valoración nutricional. 4
Maestría en Salud Pública (Epidemiología Clínica)
Maestría en Educación Capítulo 2.
El grupo de soporte nutricional. Efectividad y eficiencia en la terapia
Profesor TItular de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana
nutricional. 17
Coordinador del Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional del
Hospital Universitario San Ignacio Capítulo 3.
Necesidades nutricionales 23

SAÚL J. RUGELES QUINTERO MD Capítulo 4.

Nutrición enteral 32
Cirujano General, Cirugía Gastrointestinal
Profesor Titular de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana Capítulo 5.
Miembro del Comité de Educación de la Federación Terapia de nutrición parenteral 52
Latinoamericana
Capítulo 6.
de Nutrición Parenteral y Enteral FELANPE
Manejo multidisciplinario y cuidado del paciente en terapia
nutricional 68

Colaboradores Capítulo 7.
Cálculos y fórmulas de nutrición clínica 83
Carlos Lehman MD, Fernando Monroy MD, Andrés Becerra MD
Andrés Gutiérrez MD, Juan David Parra MD, Marlene Repizo En( Capítulo 8.
Rocío Garrido NO. Abordaje del paciente en terapia nutricíonal. 97

Capítulo 9.
Vademécum nutricional. 106

Capítulo 10.
El intestino: úselo 111
 Capítulo 11.
Nutrición en síndrome de intestino corto 135 CUIDADO NUTRICIONAL:
Capítulo 12.
Nutrición en enfermedad inflamatoria intestina!.. 140 PARTE FUNDAMENTAL DEL
Capítulo 13.
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE
Fístulas enterocutáneas: perspectiva nutricional 144

Capítulo 14.
umcion en pancreatitis aguda 154
La desnutrición es un factor que se asocia con mal pronóstico
en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Tradicionalmente se
Capítulo 15. ha identificado la desnutrición, como un estado que se presenta
utrición en el paciente crítico 158 en poblaciones marginadas o sometidas a catástrofes o guerras.
Sin embargo, evidencia de buena calidad, demuestra que
Capítulo 16. los pacientes hospitalizados con frecuencia están desnutridos.
utncíón en el paciente con cáncer 167 Un estudio multicéntrico en latino América demostró que
aproximadamente el 50% de todos los pacientes hospitalizados
Capítulo 17. se encuentran desnutridos y hasta el 20 al 25%, sufren
utrición en falla respiratória 170 desnutrición grave. Además, el estado nutricional se deteriora a
Capítulo 18.
medida que se prolonga la hospitalización. Varios informes de la
literatura Colombiana, encontraron cifras similares en nuestros
utrición del paciente con enfermedad renal aguda 174
hospitales.
Capítulo 19.
La verdad científica en nutrición del paciente crítico ventilado 180 Desde hace varias décadas, son ampliamente conocidos los
múltiples estudios que demuestran una asociación entre
Capítulo 20. desnutrición y aumento de las complicaciones, la mortalidad, la
Protocolo para el manejo de la nutrición en pacientes con múltiples estancia hospitalaria y los costos directos e indirectos de la
intervenciones quirúrgicas 189 atención en salud.w En todos estos estudios, los pacientes
desnutridos tuvieron mas complicaciones cuando fueron
Bibliografía 192 sometidos a tratamientos médicos o quirúrgicos, con estancias
en cuidado intensivo y en el hospital más prolongadas y mayores
costos directos e indirectos de atención. Es por lo tanto de gran
importancia, que la comunidad médica reconozca esta patología
e incluya la Terapia Nutricional como parte integral del
tratamiento de cada paciente.
Se ha publicado evidencia de buena calidad, que demuestra que
la terapia io al mejora el pronóstico, disminuye las
cornpncacio es. la mortalidad, la estancia hospitalaria y los
costos de a e ción médica. Cedernolrns recopiló la evidencia
disponib e e experimentos clínicos y meta-análisis a cerca del
uso de erapia nutricional en pacientes con enfermedades
crónicas o malignas. Sus resultados demuestran que la
suplementación nutricional en los pacientes en los cuales se
encuentra indicada, mejora la recuperación, el estado funcional
y la calidad de vida. Por otro lado existen múltiples estudios con
atto nivel de evidencia que demuestran que la terapia nutricional
mejora los resultados en pacientes en estado crítico, logrando
estancias más cortas en cuidado intensivo y en el hospital,
menores complicaciones y menores costos de atención médícav
Los autores revisaron la literatura y encontraron evidencia tipo A,
que soporta el uso de terapia nutricional en pacientes
traumatizados y en estado crítico, privilegiando la nutrición
enteral, en lo posible iniciada en la primeras 36 horas después
del evento. 8.9.10
Por lo tanto, no existe duda en el ámbito clínico actual, que la
terapia nutricional debe ser parte integral del manejo de
cualquier paciente.
El médico debe ser capaz de diagnosticar la desnutrición,
evaluar su impacto en el pronóstico de cada paciente,
diseñar un plan de soporte nutricional, implementarlo y
evaluar sus resultados. Además, es evidente, que la existencia
de guías y equipos de soporte nutricional, mejora los resultados
clínicos, económicos y hace más eficiente la utilización de los
recursos.»
La inclusión de la terapia nutricional dentro de los planes de
atención médica en Colombia, tendrá impacto positivo, no
solamente en mejorar los resultados de la terapia médica y
2 3
~..•rúrgica, sino, en disminuir los costos de atención en salud,
-~ or definitivo para asegurar la viabilidad del sistema de salud.
_ presente manual, presenta una re~opila~i~n de conceptos ~
=-as prácticas de manejo de la Terapia Nutnclonal que ayudara
~ s profesionales de la salud que necesiten iniciar y mantener
_ régimen de soporte nutricional en sus pacientes.
::: oqratia
- Correia 1, Campos A, for the ELAN Cooperative Study. Prevalence of
-ospítal Malnutrition in Latin America: The Multicenter ELAN study.
utrition October 2003; 19(10): 823-825
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ndicator of surgical risk. Ann Surg 1988;207:290-296 (111.3)
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nutritional assessment: Absolute weigth loss and surgical mortality.
JPEN 1982;6:218-221 (111.3)
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chronic nonmalignant disorders. Am J Clln Nutr 2001;74:6-24
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critical review of the evidence. Crit Care Clin 1998; 14:423-440
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parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:.534-42
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patien!. JAMA December 1998; 280 (23)
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systematic review. Critical Care Medicine December 2001 ; 29 (12)
- - American society for parenteral and enteral nutrition. Standards of
oractice for nutrition support physicians. Nutrition in clinical
oractice June 2003; 18. 270-75

VALORACiÓN NUTRICIONAL
En el pacien e hospitalizado, la pérdida de peso es una
circunstancia que se presenta de manera frecuente. No sólo en
estos pacientes sino también es muy frecuente en el periodo
exíra-hospitatarío de diagnósticos y preparaciones para
in ervenciones quirúrgicas o médicas. La importancia de la
desnutrición en el paciente es que ésta condición se consolida
como un factor independiente que determinará resultados más
pobres de las intervenciones y de las mismas enfermedades. Este
factor reconocido ampliamente de riesgo adverso, muchas veces
es prevenible y/o previsible y se debe clasificar en la mayoría de
las ocasiones si se presenta como de causa iatroqénica,v> La
magnitud de pérdida de peso durante la enfermedad que se
puede asociar con un aumento de las complicaciones señalada
por la mayoría de los investigadores es igualo mayor al 10% del
peso previo a la enfermedad. Cuando la pérdida de peso es del
10 al 20% en los últimos seis meses se asocia con alteraciones
funcionales que llevan a resultados clínicos indeseables.
Desafortunadamente, no existe en el momento un marcador
bioquímico o clínico que indique el grado de desnutrición, no
obstante, el nivel de albúmina sérica baja se correlaciona de
manera directa con una mayor morbilidad y mortalidad en
pacientes hospitalizados. Este indicador sin embargo en estados
alterados de distribución de líquidos corporales puede afectarse
y pierde su capacidad de predicción, al menos desde el punto de
vista nutricional.
Blackburn y colaboradores' establecieron un método de
evaluación nutricional para pacientes hospitalizados conocido
como "valoración nutricional tradicional",
4 5
------ -----------~~~-
-Sil metodología se basa en un análisis multivariado que incluye
siguientes aspectos: antropometría, proteínas plasmáticas y
~;¡ nos indicadores que miden inmuno-competencia.
- compara al individuo problema con un "ideal" estadístico
- ado de grandes muestras de personas normales. Su
_-::zación en la práctica clínica fue ampliamente difundido pero
~ soportó la prueba del tiempo y del uso, ya que su realización
-- ume mucho tiempo, es compleja y costosas. Entre las
conveniencias de esta metodología se encuentran el que no
:ennite detectar los pacientes ya desnutridos o en riesgo que se
:_ ieran beneficiar de una intervención nutricional oportuna, su
~ complejidad, la imposibilidad de una aplicación masiva, y el
--, poco costo efectiva y eficiente.
:::HlS problemas con la forma de evaluación tradicional del
estado nutricional de los pacientes exigió el estudio de
~ :emativas más fáciles y mejores de estimación nutricional que
-_ ra rápida, sencilla, económica, que individual ice al paciente y
__e de información del estado nutricional previo a la enfermedad,
::ro aspecto importante, que debe ser tenido en cuenta, en la
- ración además de hacer un diagnóstico nutricional general y
~ido es el poder establecer el nivel de riesgo de desnutrición
zada la enfermedad y las intervenciones (pronóstico) para poder
~ministrar un adecuado soporte nutricional en el momento más
: rtuno. El método que, hasta el momento, está siendo más
_Iizado que cumple estos requisitos, es la "valoración global
- jetiva"6,7
- importante recalcar
la gran dificultad que existe en la
= luación nutricional del paciente críticamente enfermo. No
:' iste una manera objetiva de realizar una valoración del estado
-útricional de los pacientes sin que se vea afectada por la
= fermedad y las intervenciones realizadas. De nuevo la escala
; bal subjetiva permite un diagnóstico aunque imperfecto,
 1
I
menos -=::-:: =_= otros métodos más complejos del
: oeso se estabiliza o hay recuperación en alguna magnitud, su
esta - _-:-: :-;:.. era ·0 a la enfermedad actual y realizar
do nutricional puede estar más cerca a lo normal que SI la
evai.ac :-:: :-=~ cas en el seguimientode los pacientes y de
:- dida ha sido continuada.
esta ~;:..-=~~'-ar ecisiones más oportunas de intervenciones
'1 --;: es :erapéuticas y a su vez, consiente medir su

Tiempo %decambio %decambio

significativo severo
Forma de aplicar la valoración
1 semana 1 >1
La aJoración global subjetiva es un método de diagnóstico
1 mes 5 >5
cJnico para determinar el estado nutricional del paciente y se
basa en parámetros establecidos de antecedentes clínicos, 3 meses 7 >7
síntomas referidos y en el examen físico. Busca detectar
pacientes con compromiso nutricional y con mayores riesgos de 6 meses 10 > 10
presentar complicaciones médicas y que se podrían beneficiar
de una terapia nutricional a tiempo. Se fundamenta en investigar
la forma de asimilación de los nutrientes del paciente con énfasis ~ lado de Hopkins. Diagnóstico del estado nutricional. Gottschlich MM, Matarese
~ Shronts EP (eds) ASPEN, 1993.
en la ingesta, trastornos de digestión, de absorción o los efectos
que la desnutrición ha causado ya en la función orgánica o sobre
la composición corporal; y finalmente, establece el impacto que
ingesta se debe clasificar de acuerdo con los cambios
el o los procesos patológicos han producido sobre todos los
esentados durante la enfermedad o en el tiempo
parámetros nutricionales. Tiene dos componentes
mediatamente anterior,
fundamentales, una anamnesis dirigida y un examen físico
específico.
• .a presencia de síntomas gastrointestinales persistentes
Historia Clínica mo náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal, presentes
urante las últimas 2 semanas debe ser tenida en
La anamnesis requerida para la valoración global subjetiva consideración y consignada.
abarca 5 áreas:
• La capacidad funcional del paciente y grado de limitación se
• El porcentaje de pérdida de peso en los últimos 6 meses se anota en el registro (ver hoja anexa).
clasifica en: leve «5%), moderado (5-10%) y severo (>10%).
Para evaluar el patrón de pérdida de peso, se interroga sobre la • Rnalmente se considera la demanda metabólica actual del
variación en las últimas dos semanas, ya que si en este período paciente con sus enfermedades.
6
7
Examen Físico
La pérdida de grasa subcutánea se evalúa en la región del
tríceps y en la línea axilar media sobre las costillas inferiores; no
se trata de una evaluación precisa sino de una impresión
subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. La
atrofia muscular se busca en la región temporal, deltoidea y en
el muslo (cuádriceps) evaluando pérdida de masa y tono
muscular mediante palpación. La presencia de déficit
neurológico puede alterar esta valoración. Se debe anotar la
presencia de edemas sacro, maleolar y de ascitis, teniendo en
cuenta que enfermedades renales o cardiacas pueden producir
las mismas alteraciones. Finalmente se examinan las mucosa s
de la boca y lengua así como piel y cabello para buscar
manifestaciones de desnutrición a este nivel.

Diagnóstico Nutricional
Todos los datos anotados permiten categorizar a cada paciente
como: A= Bien nutrido, B= Sospecha de desnutrición
ó desnutrición moderada, ó C= Desnutrición severa. Esta
clasificación se basa en un juicio subjetivo clínico, del evaluador
de acuerdo con la información obtenida. En la valoración del peso
se deben tener en cuenta los cambios debidos a alteraciones de
los compartimentos hídricos por enfermedad o por tratamiento.
En general, un paciente que ha presentado pérdida de peso y de
masa muscular pero recibe una ingesta adecuada y se encuentra
recuperando su peso, se clasifica como A = Bien nutrido.
Un paciente con pérdida moderada de peso de patrón continuo,
disminución persistente de su ingesta, incapacidad funcional
progresiva y con una enfermedad de estrés moderado, debe ser
clasificado como B = Desnutrición moderada. Un paciente con
pérdida severa de peso, ingesta disminuida, incapacidad
funcional progresiva y pérdida de masa muscular, se
clasifica como C = Desnutrición severa independientemente de
su proceso patológico.

8
 REGISTRO EVAlUACiÓN GLOBAL SUBJETIVA
A.HISTORIA

TallaactuaJ cm, Peso actuaJ Kg

Pérdida en úllimos6 meses: K~%
Cambio en ú~imas 2 semanas (+ ó -1: Kg %

2 Ca- '" n;¡es:2¡relaaonado con ingesta usualj

Sin cambio __ Cambio__ , duración dias
TIpo de cambio: Sólidos incompletos __
Líquidos hipocalóricos __
Ayuno __
Suplementos: Ninguno __ Vitaminas __ Minerales_

3. SinlDmas gastrointeslinales durante 2 semanas ó más

Ninguno __ Náusea__ VómITo__ Diarrea__
Oolor__ , espontáneo __ , posprandiaJ__

4. Capacidad funcional

Sin disfunción __ Dlsfunclon __ duraClon dIOS

TIpo de disfunción: Trabajo incompleto __
Ambulatorio sin trabajar __
Encama __
5. Enfermedad y relación ron requerimientos

Oiagnóstico, _
Demanda metabólica: Sin estrés__ Estrés moderado
Estrés severo{quemaduras,sépsis,traumal_
B. EXAMEN ASICO
0= normal, 1= déficIT moderado, 2= déficIT establecido
1. Pérdida de grasa subcutánea __
2. Pérdida de masa muscular __
3. Edema__
4. Ascitis __
5. Lesiones mucosas __
6. Piel y cabello __
C. DIAGNOSTICO

A = Bien nutrido __
B = Sospecha o desnutrición moderada __
C = Desnutrición severa__

10 11
r

Un aspecto importante en el seguimiento nutricional de los Tabla estatura - peso

pacientes y de su estado metabólico es el balance de nitrógeno.
Pacientes que se encuentran en estado catabólico se encuentran
Estatura Hombres Pesocon ropa 2.3 K Pesocon ropa 2.3 K Pesocon ropa 2.3 K
con un balance de nitrógeno negativo. Mientras que un paciente Con zapatos Estructura Estructura Estructura
en estado anabólico tiene un balance positivo de nitrógeno. Un 2.5 cm pequeña mediana grande
paciente puede pasar de un estado a otro y el diagnóstico preciso 61.8 65.5
157 59.5
permite adecuar el soporte metabólico y nutricional y por otro 60.4 62.7 66.6
160
lado, admite establecer pronóstico. 163 61.4 63.6 67.7
165 62.3 64.8 69.1
63.2 65.9 70.5
168 72.0
170 64.3 67.3
Balance de nitrógeno 65.5 68.6 73.6
173
175 66.5 70.0 75.2
178 67.7 71.4 76.8
Es la diferencia entre el nitrógeno ingerido y el nitrógeno 72.7 78.4
180 68.9
excretado: 183 70.2 74.3 80.0
185 71.8 75.9 81.8
73.4 77.7 83.9
Nitrógeno ingerido = g de proteínas / 6.25 187
75.0 79.3 85.9
190
193 76.8 81.1 88.2
Nitrógeno excretado = g de nitrógeno excretado en orina de 24
horas + pérdidas insensibles Estatura Mujeres Pesocon ropa 1.4 K Pesocon ropa 1.4 K Pesocon ropa 1.4 K
Conzapatos Estructura Estructura Estructura
Pérdidas insensibles es igual a 2 - 4 g de nitrógeno por la 2.5 cm pequeña mediana grande
deposición. 48.1 52.3 56.6
147
49.1 53.2 57.7
150
La meta es alcanzar un balance positivo entre 2 y 4 g de 152 49.8 54.3 58.8
155 50.9 55.5 60.2
nitrógeno al día durante la fase de repleción. 52.0 56.8 61.6
157
160 53.4 58.2 63.2
163 54.9 59.5 64.8
56.1 60.9 66.4
165
168 57.5 62.3 67.9
170 58.9 63.6 69.5
173 60.2 65.0 71.1
61.0 60.4 72.5
175
62.0 67.7 73.9
178
180 64.3 69.1 75.2
183 65.7 70.5 76.6

Metropolitan Lile Insurance Company 1983

12 13
Valoración Antropométrica según Pliegues Fórmulas Rápidas
Para el Cálculo del Peso Ideal
Pliegue subcutáneo (cm)
Por medición de la altura de la pierna que se mide desde el borde
Sexo Estándar 90% DE 80% DE 70% DE 60% DE nferior del maléolo externo hasta el borde inferior de la rótula en
Masculino 12.5 N 11.3 L 10.0 M 8.8 S 7.5 centímetros.

Femenino 16.5 14.9 13.2 11.6 9.9 • Hombre: (2.02 x altura de la pierna) + (0.04 x edad) + 64.19
• Mujer: (1.02 x altura de la pierna) + (0.24 x edad) + 84.88

Circunferencia del brazo (cm)

Sexo Estándar 90% DE 80% DE 70% DE 60% DE Indice de masa corporal (IMC)
Masculino 29.3 N 26.3 L 23.4M 20.5 S 17.6

Femenino 28.5 25.7 22.87 20.0 17.1

Me = Peso actual
Estatura m2
Circunferencia muscular del brazo (cm)

Sexo Estándar 90% DE 80% DE 70% DE 60% DE < O = 16 Desnutrición Calórica G 11I
Masculino 25.3 N 22.8 L 20.2 17.7 S 15.2 16-17 Desnutrición Calórica G 11
Femenino 23.2 20.9 18.6 16.2 13.9 17 -18.5 Desnutrición Calórica G I
Jellife, Organización Mundial de la Salud 18.5 - 20 Bajo peso normal
Déficit: 20-25 Normal
N Normal 25-30 Obesidad G I
L Deficiencia leve
M Deficiencia moderada 30 - 40 Obesidad G 11
S Deficiencia severa
Forma de calcular la circunferencia muscular del brazo: Es la >40 Obesidad G 11I
ci~cunferencia ?el brazo medida en centímetros menos el pliegue del
tnceps en centímetros por 3.14. Consenso de Obesidad, 1999.

14 15
 'o
e:
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Q.) EL GRUPO DE SOPORTE
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LL. .-
NUTRICIONAL
Efectividad y eficiencia en la terapia
e: nutricional
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•••••• c:..:>
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zs Después de la introducción de la terapia nutricional (TN) en el
manejo clínico rutinario al principio de la década de los años
setentas, muchos hospitales alrededor del mundo comenzaron a
~ utilizar la nutrición parenteral como una forma de' terapia en sus
E
'-
o pacientes. Posteriormente, aparecieron las técnicas para
Z
nutrición enteral por tubo y también fueron incorporadas al
armamentario clínico.
~
E
o
Poco tiempo después, se hizo evidente que la terapia nutricional
z aumentaba en complejidad y costos y se informaron con
frecuencia creciente, más y más complicaciones de su uso; en
forma paralela, apareció preocupación por la utilización racional
de estos recursos y la necesidad de crear mecanismos que
aseguraran la efectividad, seguridad y eficiencia de esta nueva
terapia.

Fue así como aparecieron los Grupos de Soporte Nutricional

(GSN), en hospitales como el de la Universidad de Pensilvania, la
universidad de California en los Ángeles y en la Universidad de
e: Harvard. Rápidamente, estas organizaciones multidisciplinarias
'o demostraron que podían introducir el uso racional de la TN y
'ü
'6 disminuir las complicaciones asociadas a frecuencias mínimas
e:
8 aceptables. Desde entonces, esta aproximación ha demostrado
sus bondades alrededor del mundo.
16
17
Es ideal que en los hospitales de tercero y cuarto nivel, exista un
grupo de soporte nutricional completo y funcional, que asuma la
responsabilidad del cuidado de todos los pacientes que necesiten
un régimen de terapia nutricional. En instituciones en donde el
volumen de pacientes no lo justifique, es posible crear otras
organizaciones que permitan el uso racional de esta terapia.
Algunas opciones son: Comité de Soporte Nutricional; grupo de
soporte nutricional consultivo; médico y nutricionista consultivos.
Composición del GSN
El GSN es por definición, un grupo multidisciplinario de
profesionales de la salud que tiene como misión brindar terapia
nutricional de alta calidad, seguridad y eficiencia a todo tipo de
pacientes en el hospital o fuera de él. Está compuesto al menos
por un médico, una nutricionista, una enfermera y un químico
farmacéutico. Cada uno de sus integrantes, debe llenar unos
requisitos y cumplir con unas funciones individuales específicas
dentro del grupo.
El Médico
Es el director del grupo y directo responsable de todos los actos
médicos que se realicen. Debe ser graduado de una universidad
reconocida por las autoridades competentes, con un postgrado
clínico y:
1. Entrenamiento formal en soporte nutricional y metabólico o,
2. Egresado de un programa de residencia que incluya en su
plan de estudios entrenamiento en soporte nutricional o,
3. Un mínimo de 15% de su tiempo de práctica dedicado al
soporte nutricional por lo menos durante dos años.
18
4. Debe ser miembro de la Sociedad Nacional de Nutrición
Clínica.
Sus funciones son:
1. Dirigir el grupo desde el punto de vista científico y
administrativo
2. Elaborar junto con los otros integrantes las guías de manejo
3. Revisar la evaluación nutricional y metabólica.
4. Definir la indicación de terapia nutricional y su vía de
administración
5. Definir elcálculo de necesidades nutricionales.
6. Colocar los accesos venosos centrales.
7. Realizar la formulación diaria y evolución clínica de todos los
pacientes vistos por el grupo
8. Mantener una comunicación permanente con los médicos
tratantes de los pacientes en terapia.
9. Solicitar las interconsultas pertinentes a otros servicios del
hospital para el adecuado manejo de los pacientes.
10. Presentar un informe periódico de las actividades del grupo.
La Nutricionista Dietista
Debe ser una Nutricionista graduada de una universidad
reconocida por las autoridades competentes, idealmente con
postgrado en nutrición clínica o con entrenamiento específico en
soporte nutricional. Sus funciones son:
1. Realizar evaluación nutricional y metabólica a todos los
pacientes del grupo.
2. Calcular las necesidades nutricionales y metabólicas y definir
junto con el grupo los aportes para cada paciente.
3. Realizar los controles de ingesta de nutrientes.
4. Llevar un registro diario del balance calórico y proteico de
cada paciente.
19
 5. Participar activamente en la realización de guías de
procedimientos.
6. Vigilar el proceso de manejo de inventarios de medicamentos
nutricionales y elementos para accesos enterales y
parenterales.
7. Participar activamente en la realización de guías de manejo
de enfermería.
la Enfermera
Debe ser una enfermera graduada de una universidad
reconocida por las autoridades competentes, con entrenamiento
formal en soporte nutricional o con experiencia en un grupo de
soporte nutricional. Sus funciones son:
1. Colocación de accesos nasoenterales
2. Cuidado de accesos enterales y vasculares
3. Vigilancia del proceso de administración de mezclas de
nutrición parenteral y enteral.
4. Vigilancia del cuidado diario de enfermería.
5. Vigilancia y registro de infecciones de pacientes en soporte
nutricional.
6. Vigilar el proceso de manejo de inventarios de medicamentos
nutricionales y elementos para accesos enterales
parenterales.
7. Participar activamente en la realización de guías de manejo
de enfermería.
El Químico Farmacéutico
Debe ser un Químico Farmacéutico graduado de una universidad
reconocida por las autoridades competentes, con experiencia en
farma.cia hospitalaria y entrenamiento en la preparación y
manejo de mezclas de nutrición parenteral.
20
Sus funciones son:
Preparar las mezclas de Nutrición Parenteral
2. Establecer un sistema de vigilancia farmacológica en el GSN
3. Asesorar a los otros intregrantes sobre interacciones
farmacológicas durante el proceso de formulación de TN
4. Manejar el inventario de productos necesarios para el GSN
5. Participar activamente en la realización de guías de
procedimientos
Funcionamiento del GSN
Aunque se han descrito las funciones individuales de cada
integrante del grupo, debe hacerse énfasis en que existan
canales de comunicación permanente entre ellos y la
oportunidad diaria de reunirse para tomar decisiones conjuntas
y multidisciplinarias. En cada hospital, la rutina puede ser
diferente, de acuerdo con la organización interna; sin embargo,
se sugiere que exista un tiempo para que cada integrante
prepare su aporte al grupo y posteriormente una revista
conjunta en donde se tomen las decisiones de manejo
de cada paciente. Debe crearse el espacio que permita el
diálogo con los médicos tratantes y los familiares de los
pacientes.
A continuación se describe la agenda de un conocido grupo de
nuestro país:
21
 Esta agenda puede modificarse de acuerdo con las necesidades
de ~os individuos y de la institución, pero no debe perderse el
NECESIDADES NUTRICIONAlES
caracter multidisciplinario de la atención.

Necesidades de líquidos y Minerales

Hora Actividad Quién
7:00 - 8:00 Preparación individual de Cada integrante
datos y tareas individualmente
~I paciente debe ser previamente estabilizado y estudiado antes
8:00 -12:00 Revista conjunta del GSN Todos los integrantes de la colocación de cualquier tipo de nutrición. En la práctica
diaria el grupo de soporte metabólico y nutricional se ve
12:00 -14:00 Preparación de mezclas Químico Farmaceuta enfrentado a la difícil situación de definir si los pacientes de
Colocación de accesos
cuidado crítico se benefician o no de soporte nutricional. Con la
14:00 - 16:00
vasculares y enterales Médico y Enfermera finalidad de establecer un lenguaje común se hace necesario
definir al paciente crítico. Lo definiremos como: "Un enfermo en
14:00 - 16:00 Controles de ingesta y riesgo inminente de muerte, potencialmente recuperable
administración Nutricionista
mediante intervenciones oportunas, el cual de otra forma
16:00 - 17:00 Revista vespertina moriría". Los objetivos nutricionales que se deben lograr al tratar
Todos los integrantes
rápida un paciente críticamente enfermo son:

• Proveer soporte nutricional de acuerdo con la condición

médica del paciente, su estado nutricional y la ruta
disponible de administración.

• La dosis y calidad de nutrientes a suministrar deben estar de

acuerdo con el estado metabólico existente.

En la actualidad se recomienda que el soporte nutricional se

inicie entre las 24 y 48 horas posteriores al ingreso a la unidad
de cuidado intensivo solo en pacientes hemodinamicamente
estables y que hayan sido reanimados adecuadamente.

La definición de paciente hemodinamicamente estable no es una

definición universal y por lo tanto no existe un criterio unificado.
Sin embargo, esta definición debería estar dada por cada grupo
de trabajo teniendo en cuenta la tecnología existente y de acuerdo
22 23
con los respectivos protocolos de reanimación de la unidad de
cuidados intensivos.
El suministrar una nutrición enteral o parenteral a un
paciente inestable se introduce una carga deletérea adicional a
las enfermedades de base del paciente. Las vías metabólicas,
en ausencia total o parcial de oxígeno en los tejidos, llevan
a no metabolizar los nutrientes o a utilizar mecanismos
que exigen por si mismos un consumo de energía adicional
con una producción de nutrientes deficientes. Por esto es
muy importante identificar los pacientes a los que la terapia
nutricional no sea una práctica perjudicial y más en los
momentos críticos en los que se encuentran.
En estados clínicos evidentes, no es recomendable el inicio de
terapia nutricional en pacientes con signos claros de
hipoperfusión generalizadas. Por lo tanto contraindica el inicio de
una nutrición en pacientes con inestabilidad hemodinámica
(hipotensos), que requieran de una reanimación Gon grandes
cantidades de líquidos o que presenten signos de un
metabolismo anaeróbico importante manifiesto por acidemia
láctica.
En .situaciones menos evidentes es necesario recordar que la
mejor forma de documentar la perfusión ti sular es mediante el
aporte y utilización de oxígeno. El aporte de oxígeno debe ser
suficiente para una adecuada extracción. Los tres determinantes
del aporte de oxígeno son:
• Un adecuado índice cardiaco (gasto cardiaco/superficie
corporal).
• Una adecuada concentración arterial de oxígeno.
• Una adecuada extracción de oxígeno.
24
índices cardiacos por debajo de 2.2 son asumidos como un
signo indirecto de hipoperfusión tisular (contraindica la terapia
nutricional). En cuanto al aporte adecuado de oxígeno se refiere
a la concentración de oxígeno necesaria para suplir las
necesidades actuales de los tejidos. La saturación venosa de
oxígeno puede ser un indicador clave del proceso de oxigenación
de los tejidos ya que tiene en cuenta no solo el aporte de oxígeno
sino también su consumo a nivel celular. La sangre arterial
puede tener altas concentraciones de oxígeno pero si estas no
llegan a los tejidos, no se está logrando los objetivos del
mantenimiento vital de estos pacientes.
Cuando la saturación venosa de oxígeno esta muy cerca de la
saturación arterial significa que no hay una buena extracción de
oxígeno a los tejidos. Saturaciones venosas por encima de 75%
contraindican el uso de nutrición enteral. Saturaciones por
debajo de 40% nos indican que no se está produciendo un buen
aporte y que se esta generando un cambio a un metabolismo
anaerobio lo que produce un aumento en las concentraciones de
acido láctico, situación que si es persistente puede llevar a la
muerte.
Al no tener un consenso unificado acerca del uso de la nutrición
en el paciente crítico las anteriores consideraciones se
consolidan como una herramienta adicional para la toma de
decisiones de cuando comenzar o continuar una terapia de
soporte metabólico y nutricional con la precaución de no hacer
daño y si en busca de todos sus beneficios.
La formulación de líquidos del paciente debe ser individualizado
en todos los casos, sin embargo, se deben calcular los
requerimientos basales y esto se hace de diferentes maneras:
• Por kilogramo de peso: 35 - 40mL de agua en 24 horas
• Por metro cuadrado de superficie corporal: 1500 mUm_/24
horas
25
Requerimientos de electrolitos Requerimiento de Vitaminas

Electrolito Requerimiento enteral Requerimiento parenteral

Vitamina Enteral Parenteral
Sodio Minimo 500 mg/dia 45-145 mEq/día

Potasio 60-90 mEq/día 45- 145 mEq/día Vitamina A 800-1000 RE/día 3300-4200 IU/día
Cantidades adicionales pueden
ser requeridas durante terapias Vitamina D 5 mcg/día 2001U/día
de repleción o con pérdidas
incrementadas; con seguimiento
de niveles sérícos Vitamina E 12-15 IU/día 10lU

Bicarbonato No es necesario, ni es No es necesario, ni es 60-80 mcg/día 2-4 mg/semana*

recomendado adicionar este recomendado adicionar este
Vitamina K
electrolito a las mezclas electrolito a las mezclas
de nutrición de nutrición Vitamina e 60mg/día 100 mg/día
Cloro 45-145 mEq/día
Tiamina 1.0-1.5 mg/día 3 mg/día

Riboflavina 1.2-1.7 mg/día 3.6 mg/día

Requerimientos de Minerales
Niacina 13-19 mg NE 40 mg/día
Mineral Entera! Parentera!
Vitamina 86 1.6-2.0 mg 4 mg/día
Calcio 800 mg/día 0.15-0.25 mEq/Kg/día
Folato 180-200 mcg 400 mcg/día
Fósforo 800 mg/día 0.14 mMol/Kg/día
Vitamina 812 2mcg 5mcg/día
Magnesio 350 mg/día 10-45 mEq/día
* Para prevenir una deficiencia de protrombina, una dosis inicial
de 2.5-10 mg es con frecuencia requerida; esta terapia debe
normalizar la protrombina entre 6 y 8 horas.

26 27
Requerimiento de elementos traza de' acuerdo con el peso actual en pacientes marasmáticos o
bajos de peso y con el ideal en aquellos pacientes con obesidad
Elemento Traza Enteral Parenteral o en sobrepeso. Se calcula más o menos de 25 a 30 Kcal por Kg
de peso.
Hierro 18 mg/día 0.5 mg/día*
Cálculo del gasto energético basal (GEB) según la ecuación de
Zinc -;15 mg/día 2.5-4.0 mg/día** Harris-Benedict

Cobre 1.5-3.0 mg/día 0.5-1.5 mg/día
Cromo 50-200 mcg/día 10-15 mcg/día
Manganeso 2.0-5.0 mg/día 150-800 mcg/día
Selenjo 55-77 mcg/día 20-40 mcg/día
*La presentación de Hierro (dextrán) para vía parenteral debe ser usada
exclusivamente de forma intravenosa y no intramuscular o subcutánea. No
debe ser adicionado a mezclas tres en uno. No se debe exceder de una dosis
de 100 mg/día o una rata a más de 50 mg por minuto. Para calcular el
reemplazo de hierro en estados de anemia por deficiencia se usa la
siguiente ecuación (sólo para pacientes con peso mayor a 15 Kg):
Hierro a suplementar (en mg) = 0.3 x Peso (Kg) x 2.2 x (100 - (Hb (gm/dL)
x 100/14.8)). Antes de comenzar la administración se debe dar una dosis
de prueba bajo supervisión médica de 25 mg de hierro parenteral para
descartar una reacción anafiláctica severa.
**Se debe adicionar 2.0 mg/día para estados catabólicos agudos. Se
adiciona además 12.2 mg por cada litro de pérdidas por intestino delgado
y 17.1 mg por cada kg de materia fecal o pérdida por iliostomía.
Hombres: GEB= 66.47 + 13.75(peso en Kg) + 5.0(altura en cms)
- 6.76 (edad en años cumplidos)
Mujeres: GEB= 655.1 + 9.56 (peso en Kg) + 1.85 (altura en cms)
- 4.68 (edad en años cumplidos)
A este resultado se debe adicionar un factor por la actividad del
paciente, que en paciente confinado a una cama es de 1.2 y en
el ambulatorio de 1.3. Además, de acuerdo con el estado
metabólico aumentan los requerimientos energéticos en las
siguientes proporciones:
Cirugía 1.1 - 1.3 Trauma 1.1 -1.8
Infección 1.2 - 1.6 Sepsis 1.4 - 1 .8
Por cada grado de fiebre por encima de 37°C se adiciona un
13% del GEB. La mayoría de los pacientes estarán cubiertos en
sus necesidades energéticas con GEB por 1.4. En el paciente
bajo de peso la meta de la primera semana de alimentación se
debe limitar a su GEB y máximo al GEB por 1.2 de acuerdo con
su peso actual.

Requerimiento de energía
El cálculo de los requerimientos energéticos de los pacientes
hospitalizados debe ser individualizado de acuerdo con el estado
metabólico, las enfermedades subyacentes y a la tolerancia de la
infusión de cada persona. Las calorías y las proteínas son calculadas
La Calorimetría indirecta ya sea calculada con los gases venosos
mixtos o por el Monitor 7250 Puritan-Bennett indica que un
cociente respiratorio RQ mayor que 1.0 el paciente esta
sobrealimentado y se encuentra en lipogénesis.
Otra forma de calcular el gasto metabólico (GM) es la ecuación
de Ireton-Jones y Turner de acuerdo con el soporte respiratorio:

28 29
 GM (Con soporte ventilatorio)= 1925-10 (edad años) + 5 (peso
Requerimiento de carbohidratos
en Kg) + 281 (sexo, hombre 1, mujer O) + 292 (trauma, si 1, no
O) + 851 (Quemadura, si 1, no O)
Se debe administrar idealmente los carbohidratos para proveer
GM (Sin soporte ventilatorio) = 629 - 11 (edad años) + 25 (peso
la mayoría de las calorías no proteicas en una proporción entre
en Kg) - 609 (obesidad, si 1, no O)
el 60 al 70% del total de Kilocalorías. Es importante saber que la
máxima tasa de oxidación de los carbohidratos en el paciente
con estrés severo es de 4 a 5 mg/Kg/min. Las complicaciones de
Requerimientos de proteínas un exceso de carbohidratos incluyen una hiperglicemia, estados
hiperosmolares, exceso de producción de C02, falla ventilatoria, •
imposibilidad de retirar el soporte ventilatorio, aumento del
Condición Clínica Proteína gmIKg/día consumo de oxígeno del miocardio y esteatosis hepática.
Durante la realimentación de un paciente severamente
Recomendación 0.8 desnutrido el aporte de glucosa debería ser restringido a no más
de 2 mg/Kg/min, o aproximadamente 150 a 200 mg/día.
Estrés leve: mantenimiento 0.8
Requerimiento de grasas
Estrés leve: anabolismo 1.0-1.2
El aporte diario de grasas debería constituir entre el 25 y el 30%
Estrés hipermetabolismo 1.5 - 1.75 pesoactual "seco" del aporte total de calorías en el individuo estable. Las grasas
son una fuente de energía y de ácidos grasos esenciales (0.1
Falla renal, paciente crítico, sin diálisis 1.0-1.3 pesoactual "seco" gm/Kg de ácido linoléico o el 4% del total de los requerimientos
energéticos). La máxima dosis recomendada de lípidos por vía
Falla renal crónica, no catabólica Rltración > 70 mVminfm: sin restricción parenteral es de 1-1.5 gm/Kg/día.
Rltración < 70 mVminfm: 0.6-0.8 gm
Factores de Conversión
Falla renal crónica, no catabólica, Hemodiálisis:1.0-1.2
con diálisis Diálisisperitoneal:1.2-1.4 Elemento Conversión Resultado
Carbohidrato gm 4 Kcal/gm Kcal
Cirrosis, bien nutrido, sin encefalopatía 0.8-1.0 Dextrosa IV gm 3.4 Kcal/gm Kcal
Grasa gm 9 Kcal/gm K
Falla hepática con encefalopatía 0.6, hasta 1.5 segúntolerancia
Lípidos al 20% 2 Kcal/cc Kcal
Síndrome de realimentación 1.2-1.5 Lípidos al1 0% 1.1 Kcal/cc Kcal
Proteína gm 4 Kcal/gm Kcal

30
31
 NUTRICiÓN ENTERAL Tabla No. 3.1. Parámetros metabólicos y nivel de
inflamatoria (catabolismo)

La n~trición enteral es la vía indicada en todos los pacientes que catabolismo BN le Glicemia Trigliceridos CoIesteroI
requieren de soporte metabólico y nutricional especializado a
menos que su uso esté contraindicado. Consiste en administrar
Leve O s-s 00<
nutrientes a diferentes niveles del tracto gastrointestinal a través tt
Moderado -5 a -10 1- 5 tt u
de so~das o cat~teres colocados por orificios naturales o por
ostornías construidas por medios quirúrgicos o endoscópicos. u..
E~isten diferentes tipos de accesos al tracto gastrointestinal y Severo <-11 >5 ttt ttt "
diferentes clases de mezclas de nutrientes. La escogencia de
cada uno de ellos, depende del estado del paciente, la BN: Balance Nitrogenado
enfermedad de base y la funcionalidad de los diferentes IC: Indice Catabólico
segmentos del tracto digestivo.
Es lógico suponer, que los pacientes con ma
INDICACIONES hipercatabolismo, son candidatos a un soporte más temp
que los pacientes con enfermedades más leves.
La ~ecisión de iniciar Terapia Nutricional Enteral (TNE) en un
paciente, debe basarse en el análisis de tres factores: Después de evaluar el estado nutricional y la severidad de cE
enfermedad (grado de catabolismo), la capacidad de ing i.G
• Estado nutricional oral del paciente definirá el momento de iniciar el so
• Severidad de la enfermedad actual nutricional. Es obvio que pacientes más desnutridos y
• Ayuno esperado (Incapacidad de ingerir los alimentos por vía catabólicos tolerarán pobremente el ayuno y necesitan apoyo
oral) temprano después del ingreso al hospital. Las consecue
de un ayuno en este estado tienen implicaciones recon .
El estado nutricional debe determinarse por una de las técnicas en cuanto a la presentación de complicaciones y a resulta
descritas en la sección anterior. La severidad de la enfermedad más pobres de los tratamientos suministrados.
actual, se refiere a la intensidad de respuesta inflamatoria del
paciente, lo cual define el impacto metabólico de su condición La tabla No. 3.2., resume las consideraciones que se e ~
patolóqica. Puede determinarse clínicamente, pero es útil tener en cuenta para decidir el inicio del soporte nutri .
acompanar este criterio clínico de algunas mediciones
bioquímicas, cuya interpretación puede verse en la siguiente Tabla No. 3.2. Días de ayuno máximo tolerado por un pacie =
Tabla:
acuerdo al estado nutricional y el grado de catabolismo

32
 Desnutrición Catabolismo ELECCiÓN DE LA víA DE ACCESO
Máximo ayuno
NO NO 7 OlAS La correcta elección del tipo de sonda y el nivel del tracto
gastrointestinal para administrar la nutrición enteral, son
factores fundamentales para lograr los objetivos de la terapia y
NO SI 2 OlAS menores complicaciones derivadas de ella.

Material
SI NO 3 OlAS
Las sondas de alimentación deben ser diseñadas con materiales
SI SI 1 OlA suaves y biocompatibles como el poliuretano o la silicona para
así aumentar la tolerancia de los pacientes a las sondas
colocadas por vía nasal u oral.
La columna de "Máximo ayuno", se refiere al plazo máximo de
Las sondas de succión nasogástrica construidas en PVC, no
días que pueden pasar antes de iniciar el soporte nutricional de
acuerdo con el estado de cada paciente. Derivado de esta tabla deben ser utilizadas para este propósito ya que su material
las recomendaciones para el inicio de soporte nutricional son la~ puede ser irritante para la mucosa de algunos pacientes y puede
siguientes: volverse rígido con el contacto prolongado de jugos gástricos.

El soporte nutricional debe iniciarse: Calibre

• Inmediatamente después de la estabilización hemodinámica El diámetro de las sondas se describe en unidades French (Fr);
en pacientes catabólicos. una unidad equivale a 0.33 mm.

• Antes de tres días de ayuno en pacientes desnutridos no
catabólicos
• Antes de 7 días de ayuno en pacientes no desnutridos no
catabólicos
Una vez decidida la indicación de SN, se debe intentar
SIEMPRE utilizar la nutrición enteral como primera opción
de tratamiento.
Para uso nasal no deben utilizarse sondas mayores a 16 Fr ya
que pueden causar lesiones en el ala nasal por presión, así como
esofagitis, sinusitis y faringitis. Para aumentar la tolerancia,
deben ser utilizadas sondas entre 10 Y 14 Fr.
Con respecto a las sondas de gastrostomía se encuentran
disponibles en tamaños entre 18 y 22 Fr y las de yeyunostomía
entre 8 y 10 Fr.

34 35

L _

localización de la sonda
En el paciente con intubación orotraqueal para soporte
ventilatorio, es ideal colocar la sonda de nutrición enteral por vía
oral. Esto previene el trauma de la sonda en las fosas nasales, el
sangrado y las infecciones a este nivel.
Sin embargo, Inmediatamente se retira el tubo orotraqueal del
soporte ventilatorio, se debe retirar la sonda a través de la boca
y colocarla a través de la nariz si el paciente requiere de la
continuidad del soporte nutricional. Esto previene incomodidad
para el paciente y previene episodios de broncoaspiración.
La elección del tipo de acceso enteral, debe basarse en las
siguientes variables:
• El estado funcional y anatómico del tracto gastrointestinal.
• El estado de conciencia.
• La duración de la intervención.
• La posibilidad técnica del abordaje.
• La posibilidad de presentarse complicaciones como la
broncoaspiración.
Estos accesos se clasifican de acuerdo con el sitio de colocación
en gástricos y yeyunales y con su duración, en temporales y
definitivos.
Accesos gástricos.
La administración de nutrientes al estómago tiene varias
ventajas, pues es un reservorio con capacidad para tolerar
volúmenes y osmolaridad altos, por lo que es posible administrar
alimentación enteral en forma intermitente, sin requerir infusión
continua. Sin embargo, se acompaña de un riesgo elevado de
reflujo gastroesofágico y broncoaspiración, por lo que solo se
recomienda en aquellos pacientes en quienes los mecanismos
36
L
---~""
de protección de la vía aérea superior están intactos o en aquellos
pacientes en quien se pueda asegurar las siguientes condiciones
mínimas para disminuir la incidencia de dichas complicaciones:
- Posición semisentada.
- Medición de residuo gástrico cada cuatro horas.
- Uso de sustancias proquinéticos gastrointestinales.
- Personal entrenado en detectar intolerancia o gastroparesia.
Los pacientes con contraindicación para inicio de nutrición
por acceso gástrico son aquellos pacientes cuyos antecedentes
hagan presumir la presencia de disminución en el aclaramiento
del contenido gástrico, como los pacientes diabéticos de larga
data, pacientes con esclerosis sistémica progresiva, antecedente
de vagotomía, bronco aspiración o el uso de medicamentos
anticolinérgicos; también, los pacientes con alto riesgo de
aspiración.
Sonda nasogástrica:
Utilizada en pacientes en los cuales el tiempo esperado de
duración de la nutrición sea menor a seis semanas.
La colocación de la sonda debe seguir la técnica usual de las
sondas nasogástricas y su posición final debe ser confirmada
SIEMPRE POR RADIOLOGíAantes de iniciar la nutrición ya que
por la flexibilidad del material puede ocurrir intubación traqueal
inadvertida.
Gastrostomía (Endoscópica o quirúrgica)
Indicada en pacientes sin contraindicación de nutrición enteral
al estómago y con una duración esperada de la terapia mayor a
seis semanas, o en pacientes con lesiones del esófago y faringe
que impidan el paso de sonda nasal.
37

Accesos yeyunales
Es necesario colocar una sonda en el yeyuno en aquellos
pacientes con alto riesgo de broncoaspiración o en aquellos
pacientes con retardo en el vaciamiento gástrico
Sonda naso-yeyunal
Está indicada en pacientes con tracto gastrointestinal
funcional, con contraindicación para el uso de la vía gástrica,
en quienes se anticipa una duración de la terapia menor a
seis semanas. También, en pacientes candidatos a nutrición
enteral temprana después de trauma o cirugía abdominal por
la presunción de íleo gástrico.
Es difícil lograr la intubación yeyunal y existen técnicas
fluoroscópicas, endoscópicas y a ciegas. A continuación se
describe la técnica a ciegas la cual puede llegar a tener éxito
hasta del 90%:
Pasos para la inserción a ciegas de sondas nasoyeyunales:
1. Se debe colocar una ampolla de metoclopramida media
hora antes del procedimiento. Asegurar que el estómago
no tenga retención, y si es necesario, evacuar su
contenido previo a la introducción de la sonda.
A veces es necesario dejar una sonda naso gástrica de
drenaje 12 horas antes de la colocación.
2. El paciente se coloca en decúbito dorsal con la cabecera
de la cama elevada 45°. Se mide la longitud entre el
pabellón auricular, la punta de la nariz y el extremo caudal
del apéndice xifoides, Esta medida se marca como
primera de distal a proximal; y a 15 cm proximal a ella se
hace la segunda marca en el tubo.
38
'1
3. Se lubrica con anestésico local la fosa nasal y se introduce la
sonda por ella con la cabeza flejada (tratando que el mentón
toque la pared del tórax) hasta pasar al esófago, luego se avanza
hasta la primera marca, se insuflan 20cc de aire, y se ausculta
el sonido en el epigastrio.
4. Se coloca la cama completamente horizontal y el paciente en
decúbito lateral derecho para facilitar la caída de la punta pesada
sobre el píloro, Se avanza la sonda lentamente hasta la segunda
marca y el operario con experiencia siente su paso a través del
píloro. Se insuflan de nuevo 20 cc de aire, se debe auscultar el
sonido más fuerte en el hipocondrio derecho.
5. Se fija la sonda de manera convencional y se retira la guía
solamente metálica cuando se ha verificado la adecuada
posición del tubo mediante una radiografía simple de abdomen.
Si la sonda no quedó en la posición deseada, se puede reintentar
el procedimiento.
6. NUNCA INTRODUZCALA GUíA METÁLICA CON LA SONDA PUESTA
EN EL PACIENTE.Si la guía metálica ya fue retirada y se necesita
reacomodar la sonda, ésta debe ser extraída para introducir de
nuevo la guía metálica por fuera del paciente, por peligro de
perforación del tracto digestivo.
Yeyunostomía.
Está indicada cuando se prevé una duración de la terapia mayor
a seis semanas. Existen técnicas quirúrgicas, endoscópicas y
laparoscópicas para su realización, la más utilizada es la
quirúrgica que usualmente se realiza como parte de un
procedimiento quirúrgico mayor, permitiendo una alimentación
enteral temprana distal al área quirúrgica. Facilita en ciertos
casos la nutrición enteral postoperatoria temprana ya que el íleo
asociado a cirugía abdominal se soluciona más rápidamente en
el yeyuno que en la parte superior del tracto gastrointestinal.
39
COMPARACiÓN ENTRE NUTRICiÓN INTRAGÁSTRICA
EINTRAYEYUNAL
VENTAJAS
INTRAGÁSTRICA
Abordajemásfácil sin cirugía.
Eltono piloro antral ajusta la velocidad
de flujo del bolo al intestino.
Utilizaciónmáximade todo el intestino.
Permitealimentaciónpor boloso
cíclicafavoreciendola utilizaciónpost-
absortivade los sustratos.
Optimizael metabolismodel nitrógeno
que se rige por ritmos circadianos.
INTRAYEYUNAL
Riesgomenorde aspiracióny de
vómito.
Optimizael apetitoy la ingestaoral.
Permitela descompresióngástrica
y la alimentaciónyeyunala la vez.
Evitala NPTen pacientecontracto
intestinalfuncionalcon íleogástrico
(frecuenteen Cirugía).
40
DESVENTAJAS
Laalimentaciónpuedecausar
estasisgástrica.
Elriesgode aspiracióny de vómito
es mayor.
Seconsigueaumentarmáslentamente
la alimentaciónya que no estála
bombapiloroantral.
Evitael pasodel alimentosobreparte
de unasuperficieabsortlva.
la diarreaes másfrecuente.
Lassondassonmasdifícilesde
colocar.
4.3 Elección de la fórmula de nutrición enteral
Las fórmulas para nutrición enteral se clasifican de acuerdo con
su composición en:
1. Fórmulas poliméricas: Son confeccionadas con base en
nutrientes intactos. Contienen proteínas intactas;
polisacáridos, glucosa, polímeros de glucosa, disacáridos
y monosacáridos como fuente de carbohidratos; ácidos
grasos poli insaturados y triglicéridos de cadena larga y
media como fuente de grasas. Algunas incluyen
suplemento de fibra.
2. Fórmulas oligoméricas: Los macro nutrientes se
encuentran parcial o totalmente hidrolizados. Contienen
proteínas parcialmente hidrolizadas, aminoácidos libres,
di- y tri- péptidos como fuente de proteínas; polímeros de
glucosa y monosacáridos como fuente de carbohidratos;
triglicéridos de cadena larga y corta como fuente de
grasas. Son más costosas que las fórmulas poliméricas.
Por otro lado, es muy importante consultar la densidad calórica
y la distribución de nutrientes de cada fórmula, antes de elegir
correctamente, ya que existen en el mercado una gran variedad
de productos que se ajustan a cada situación metabólica.
La elección de la fórmula debe basarse en:
1. Condición clínica y metabólica del paciente
2. Capacidad absortiva y digestiva
3. Necesidades nutricionales
41
Recomendaciones generales:
1. La mayoría de los pacientes pueden ser alimentados con
fórmulas poliméricas tanto por vía gástrica como yeyunal
2. Las indicaciones mas comunes para el uso de fórmulas
oligoméricas son:
a. Pancreatitis aguda
b. Síndrome de intestino corto
c. Síndromes de maldigestión y malabsorción
3. Revise que la distribución calórica de la fórmula se adapte y las
necesidades nutricionales de su pacientes.
4. Escoja las fórmulas para su institución de acuerdo al perfil de
pacientes que atiende.
Elección del sistema de infusión
1. Infusión Continua
• Descripción: Es la administración de nutrientes en el tracto
gastrointestinal de manera continua y sin interrupciones, a
través de una bomba de infusión.
• Indicaciones: Cuando se inicia alimentación enteral (opcional),
pacientes críticamente enfermos, SIEMPRE que se ~dministre
alimentación en el intestino delgado, pobre tolerancia a la
nutrición intermitente o en bolos.
• Iniciación de la infusión de 10-30 cc/hora de acuerdo con el
estado metabólico del paciente y al abordaje utilizado.
• Incrementar 25 cc/hora cada 8 a 12 horas y, de acuerdo con la
tolerancia, ir aumentando hasta la meta deseada. En pacientes
críticos los incrementos deben ser menores (10 a 15 cc)
42
2. Infusión Intermitente
• Descripción: Es la administración de nutrientes en el tracto
gastrointestinal de manera intermitente (4 a 6 veces al día)
y con intervalos de interrupción, a través de una bomba de
infusión o por gravedad. Es imperativo que el abordaje sea
al estómago.
• Indicaciones: Paciente no crítico, alimentación en casa o en
pacientes en rehabilitación.
• Iniciar con 100 cc de fórmula cada 4 horas, pasados en
treinta minutos e incrementar posteriormente en 50 cc
de la mezcla cada 4 horas. Medir residuo gástrico
inmediatamente antes de cada toma; si el residuo es
menor de 100 cc o menos de la mitad del volumen de la
fórmula administrada en la toma previa, continuar con el
esquema. Si el residuo es mayor, tomar medidas descritas
más adelante.
3. Infusión Cíclica:
• Descripción: Es la administración de nutrientes en el tracto
gastrointestinal de manera continua (1 a 4 veces al día) y
con intervalos de interrupción escogido por el médico que
interviene a través de una bomba de infusión o por
gravedad.
• Indicaciones: Iguales a las indicaciones de nutrición
intermitente y para realizar la transición a la ingesta oral.
• Si se usa como un método de transición, se prefiere la
alimentación nocturna para mantener el apetito durante el
día. Generalmente se lleva a cabo durante 10-16 horas
durante la noche.
4. Bolos:
• Descripción: Es la administración de nutrientes en el tracto
gastrointestinal a través de una jeringa, o reservorio y
43
 generalmente en pacientes con gastrostomía o con sonda
nasogástrica.
• Indicaciones: Iguales a las de nutrición intermitente.
• Administrado cada 3-4 horas o 3-4 veces al día durante un
periodo de 30 minutos.
• Se prefiere la administración en bolos para pacientes que
reciben nutrición a través de sondas intragástricas, y en
infusión continua, cuando la entrega de los nutrientes se
hace al duodeno o al yeyuno.
Consideraciones Generales:
• El volumen de la fórmula está determinado por la cantidad
de calorías requeridas y la densidad calórica de la fórmula.
La rata de infusión está determinada por el número de
tomas, el calibre de la sonda, la tolerancia gastrointestinal
o por las horas de infusión. La dilución de la fórmula no es
necesaria, a menos que se desee dar agua libre, en cuyo
caso se puede administrar solución isotónica.
La osmolaridad puede ser controlada por la rata de infusión
de la mezcla.
Administración de medicamentos
1. Averiguar si el medicamento puede ser absorbido por el sitio
de llegada al tracto gastrointestinal.
2. Conseguir la preparación adecuada para esta vía de
administración (líquida) ya que las tabletas maceradas
pueden obstruir el tubo de alimentación.
3. Considere la utilización de medicaciones granuladas o
tabletas efervescentes.
~. Si sólo se pueden dar tabletas, asegurarse de que estén
44
adecuadamente maceradas y que se diluyan en agua tibia.
No macerar tabletas recubiertas o de liberación modificada ya
que puede afectar la farmacocinética del medicamento.
5. Las drogas administradas por la yeyunostomía pueden ser.
dadas en bolos, infusión continua o mezclada con la nutrición
enteral (esta última no es aconsejable para la mayoría de
medicamentos). Se debe asegurar que el medicamento
suministrado no necesita el paso por el estómago y/o el tracto
gastrointestinal superior para su adecuada absorción.
6. Cada vez que se coloca una de las drogas por el tubo, éste
debe ser irrigado antes y después con 20 a 30 mL de agua
tibia.
7. Cuando se administre más de un medicamento, se deben dar
por separado y con irrigación de la sonda con 5 mL de agua
tibia entre ellos, luego de lo cual continúa el procedimiento
según el numeral 6.
8. Es aconsejable interrumpir la infusión de nutrición 15 minutos
antes y después de la administración de medicamentos.
9. Deben estar claras las potenciales interacciones con los
medicamentos que podrían llegar a contraindicar la
administración por esta vía.
Prevención y tratamiento de complicaciones en el uso
de la nutrición enteral
Las complicaciones de la nutrición enteral se clasifican en:
1. Mecánicas
2. Gastrointestinales
3. Infecciosas y pulmonares
4. Metabólicas
45
 Complicaciones mecánicas
Complicaciones Tratamiento / Prevención
Complicaciones Tratamiento / Prevención
Erosión • Asegure que la sonda no ejerce presión alguna al ala de la
de la fosa nasal nariz.
• Detenga la nutrición enteral y avisar al médico encargado.
Residuos • Asegure la sonda de tal manera que se pueda vigilar
• Posicione la parte distal de la sonda distal al ligamento de
gástricos treill. diariamente el ala de la nariz. El cambio de curación
elevados> 150 cc siempre debe ser realizado por la misma persona del
• Use infusión continua y deambulación, si está permitido.
grupo.
• Mantenga posición semisentada y cabecera 30-45°
durante la alimentación y 30 minutos después. (nutrición
Salida de fórmula • Avise de inmediato al cirujano que realizó el abordaje
en bolos o intermitente)
alrededor de una enteral.
• Vigile el perímetro abdominal y suspenda la infusión si
ostomía • Construya en conjunto con él un plan de manejo.
éste aumenta 8 a 10 cm más de la medición de base.
• Examine al paciente para descartar obstrucción mecánica
o íleo adinámico.
Complicaciones gastrointestinales
Irritación faríngea, • Use sondas con calibres pequeños (10 Fr) y que sea Complicaciones Tratamiento / Prevención
otitis y sinusitis compuesto de materiales biocompatibles como silicona o
poliuretano. • En lo posible utilice fórmulas de baja osmolaridad,
Náuseas y vómito
cabecera a 30° y considere el uso de proquinéticos.
• Para desobstruir el tubo, irngue la sonda con agua, • Considere el uso de abordaje duodenal o yeyunal.
Obstrucción utilizando una jennga de 20 mI. Si continúa tapado • Use dietas con bajo contenido de grasa « 30-40% del
de la sonda póngase en contacto con el médico encargado yl el grupo total de calorías)
de soporte nutricional. • Administre la nutrición a infusiones bajas y aumente
• Lave la sonda con un bolo de 25 a 30 cc de agua cada 4 gradualmente según tolerancia.
a 6 horas y antes y después de cada administración de
medicamentos. Distensión • Administre la fórmula a temperatura ambiente.
• Use drogas en suspensión cuando sea posible y consulte abdominal, • Use infusión continua a bajas dosis y aumente lentamente
a la farmacia cuando se planean medicamentos diluidos o cólicos • Si se debe a malabsorción, cambiar a una fórmula
macerados. y flatulencia oligomérica.
• Si la sonda está acodada o con nudo es mejor retirarla y
volverta a colocar. • Revise todos los medicamentos formulados al paciente y
Diarrea considere descontinuar el posible productor de la
• En ningún momento intente introducir de nuevo la guía
metálica con la sonda puesta en el paciente!! diarrea; tenga en cuenta medicamentos con sorbitol,
antiácidos con magnesio, yantibióticos.

46 47
 Complicaciones Tratamiento I Prevención
Diarrea • Obtenga Coproscópico y cultivo para C. Difficile y
administre tratamiento si es positivo.
• Use fórmulas de baja osmolaridad y mantenga infusiooes
bajas al iniciar la nutrición.
• Considere fórmulas con fibra si la diarrea se debe a un
bajo contenido de fibra o si se desea un vaciamiento
gástrico retardado.
• Utilice fórmulas oligomértcas si hay intolerancia a las
pOliméricas.
• Considere el uso de nutrición parenteral hasta que haya Complicaciones
adecuada tolerancia a la nutrición enteral.
• Mantenga un balance de líquidos neutro o ligeramente
Constipación positivo.
• Utilice dietas fórmulas con adición de fibra
• Aumente la deambulación si es posible.
• Practique un examen rectal.
Complicaciones infecciosas y pulmonares
Complicaciones Tratamiento I Prevención
Neumonía • Verifique el sitio de colocación de la sonda antes de
por aspiración iniciar la infusión.
• Vigile constantemente la posición de la sonda.
• Mida el residuo gástrico cada 4 a 6 horas. Considere el
uso de colorantes para verificarto en los aspirados
bronquiales (la prueba de Guayaco puede tomarse
positiva con estos colorantes).
48
Complicaciones Tratamiento I Prevención
~taminación • No cuelgue las fórmulas preparadas por más de seis
De la mezcla horas.
• Las fórmulas listas para colgar pueden usarse por 24
horas.
• Las fórmulas almacenadas deben tener un espacio
adecuado con buena ventilación e higiene.
mplicaciones metabólicas
Tratamiento I Prevención
Hiperglicemia • Monitoreé glicemia diariamente; cada 4-8 horas si el
>150 mg/dL) paciente es diabético o en hiperglicemia inducida por estrés
severo. Mantenga valores de glicemia entre por debajo
de150 mg/dl.
• Cambie la fórmula por otra con menor contenido de
carbohidratos.
• Considere el uso de hipoglicemiantes orales o insulina si la
glicemia no se controla con el cambio de fórmula
• Administre 100 cc de DAD 50% Y determine de nuevo una
Hipoglicemia glicemia. Continúe la administración de glucosa hasta
(<70 mg!dl) que la glicemia se normalice. Ajuste el aporte de
carbohidratos de la nutrición de acuerdo con las
necesidades del paciente.
• Estime la pérdida de líquidos y repóngalas con líquidos
Deshidratación
Hipertónica adicionales a las mezclas por vía enteral o parenteral.
• Lave la sonda de nutrición con agua y no con solución
salina
• Evalúe la adición de agua libre a la nutrición enteral de
acuerdo con las necesidades del paciente. Recuerde que
49
 Complicaciones Tratamiento / Prevención Complicaciones Tratamiento / Prevención

Deshidratación hay un déficit de agua libre del 20% en las fórmulas de
nutrición enteral.
Hipertónica
• Determine diariamente los líquidos administrados y
eliminados, además del peso diario. Pérdidas o ganancias
mayores a 0.2 Kg por día reflejan un aumento o una
pérdida de líquido extracelular.
• Monitoree diariamente electrolitos séricos, osmolaridad
plasmática BUN, creatinina y densidad urinaria. (La rela -
usual de 10:1 entre BUN y creatinina significa un estado
de hidratación normal).
Sobrehidratación • Cambiar a una fórmula más concentrada hasta que el
estado de hidratación se normalice. . o intravenoso como fosfato de potasio para mantener
• Considere el uso de diurético.
• Monitoree diariamente líquidos administrados y eliminados
y el peso.
• Administre un suplemento de K por vía oral o parenteral
Hipocalemia
hasta que los niveles séricos de K se encuentren
«3.5 mMolIL)
> 3.5 mMollL.
• Descontinúe todo aporte de fosfato (VOo IV).Si esto falla,
Hiperfosfatemia
retire la fórmula enteral y cámbiela a una que tenga
(~4.5 mg/dL)
menos aporte de fosfato.
• Inicie una terapia para no dejar absorber fosfatos.
• Administre fosfato por vía enteral como Neutra-Fos 1- 2
Hipofosfatemia caps. disueltas en 75-150 mL de agua, 3-4 veces al día
el nivel sérico de P > de 2.5 mg/dL.
• No incremente o inicie la nutrición hasta que el nivel de P
se encuentre normal.

• Retire todo aporte del ión (VOo IV). Si esto falla retire la
Hipernatremia • Si se encuentra el paciente deshidratado, administre agua Hipermagnesemia
fórmula de nutrición y coloque otra que aporte menos
(~145 mEq/I) libre. (>2.0 mg/dL)
cantidad.
• Si el paciente se encuentra normovolémico, disminuir el
aporte de sodio parenteral y por vía oral. Si esto falla, diluya
• Administre suplemento oral o parenteral del ión para
la nutrición (3/4 o 1/2 normal). Hipomagnesemia
mantener el nivel sérico> 1.3 mg/dL. Consulte a la
«1.2 mg/dL)
farmacia o un vademécum para conocer la presentación
Hiponatremia • Si el paciente se encuentra sobrehidratado, mirar disponible.
(~134 meq/l) sección de sobre hidratación.
• Si se encuentra el paciente norma o hipovolémico, • Retire todo aporte (VOo IV). Si falla retire la mezcla y
leer textos sobre su manejo. Hipercalcemia
(>10.2 mg/dL) coloque una que contenga el menor aporte. Descarte
enfermedades metabólicas.
Hipercalemia • Descontinuar todo aporte de K (VOo IV). Si es imposible
(>5.1 mMolIL) mantener los niveles de K ~ 5 mMoIIL, retire la mezcla de • Administre un suplemento de calcio por vía oral o
Hipocalcemia
nutrición y cambie a una fórmula modular o a una que
«8.8 mg/dL o <1.1 parenteral hasta mantener los niveles adecuados
contenga menos de este ión.
mMol/L ionizado) (10-30 mEq diarios como gluconato de calcio en vía IV).

50 51
 . Cuando esté indicado el soporte parenteral con composicio
TERAPIA DE NUTRICiÓN PARENTERAL que superen los 600 mOsm.

utrición parenteral periférica

Se define como el aporte de nutrientes a través del siste :;.
circulatorio. Se divide en Nutrición Parenteral Total (NPT), y E- es la administración parcial o total, por vía ven osa periférica de
Nutrición Parenteral Periférica (NPP), de acuerdo con el aborda.e os requerimientos nutricionales de un paciente. No se
venoso. recomienda para periodos prolongados de aporte. Las
concentraciones mayores de 600 mOsm tienen alto riesgo de
Nutrición parenteral total (central) roducir flebitis.

La NPT central se administra a través de un acceso venosc Indicaciones:

central localizado en vena cava superior o inferior (generalmen E 1. Para mantenimiento a corto plazo (para usar menos de 10
a través de la vena subclavia), y permite la administración OE días), en promedio de 5 a 7 días. , .
volúmenes y concentraciones altas de la mezcla, duran E 2. Pacientes queno tengan requerimientos enerqéticos
períodos prolongados de tiempo. aumentados.
3. Como complemento con la alimentación enteral.
Indicaciones:
Las tres fases básicas de la nutrición parenteral
1. Cuando el uso de el tracto gastrointestinal está contraindicado
• Vómito profuso incontrolable
1. Inicio
• Obstrucción intestinal
• Enfermedad inflamatoria intestinal severa Se debe iniciar despacio, dando la mitad del aporte calórico
• Fístula enterocutánea de alto gasto calculado el primer día, e incrementándolo a partir del secundo
• Pancreatitis severa necrotizante
día .siempre y cuando la glicemia se mantenga por debajo de
• Sepsis intra-abdominal severa
140 mg/dl, y el paciente no esté en riesgo de síndrome de
• Síndrome de intestino corto en las primeras fases de
adaptación realimentación.
• Enteritis por radiación
• Fístula Recto-vaginal 11. Duración

2. Cuando la nutrición enteral o la combinación de nutrición Para un adecuado soporte nutricional preoperatorio en pacientes
enteral y NPP no reúnen los aportes adecuados que requiere desnutridos se recomienda un programa de nutrición parenteral
un paciente de acuerdo con sus necesidades basales y los de 10 a 14 días, lo cual da una rápida y temprana mejoría de las
incrementos debidos a las enfermedades de base. funciones fisiológicas, así como una menor tasa de infección.

53
52
111. Suspensión , 'dos

La nutrición parenteral se debe descontinuar siquier.x
adecuada transición hasta conseguir suplir las necesioa::.:
paciente por vía oral o por una nutrición enteral espec a
tolerando por lo menos el 50-75% de los reque -::
calóricos. Se aconseja por lo tanto, realizar siempre
de ingesta durante el periodo de transición, y de acue-t:
éste se disminuirá la NPT.
Componentes y formulación
.zs emulsiones de lípidos intra venosos se administran como
-_- e calórica y de ácidos grasos esenciales. Se requiere
- írno de un 4 a un 8 % del aporte calórico diario en forma de
_ os para aportar los requerimientos del ácido (graso esencial)
éico para evitar su deficiencia. Además, se pueden dar
_cuenmentos lipídicos incrementados a p.aclentes con
: - etes, hiperglicemia Y disfunción pulmonar ..SIn ~mbargo, el
= rte a pacientes con Síndrome dificultad respiratoria del adulto
:ebe ser limitado y vigilado.

Proteínas (aminoácidos) ~ traindicaciones para los lípidos IV:

Los requerimientos de proteína para el paciente adulto - Hiperlipidemia patológica

metabólico varían entre 0.8-1.0 g/kg/día. _, Nefrosis lipoide
, Alergia severa al huevo ....
En pacientes anabólicos o con estrés moderado: 1.2-1.5 g '.; -e Pancreatitis aguda asociada con ntperfípidernta
,

Infección y cirugía mayor: 1.3-1.6 !;.;

Trauma mayor y sepsis: 1.75-2.0 .- suías de administración
Quemaduras de 3er grado extensas: hasta 2.5-;':
1. Obtener niveles de colesterol y triglicéridos de base.
Cada gramo de proteína aporta 4 Kilocalorías de energía, a -::' -
se debe tener en cuenta en los cálculos del aporte calóri 2. Iniciar lípidos IV a 0.5gm/kg al día y aumentar. ha~ta el nivel
aporte en la producción de energía dependerá del deseado sin sobrepasar 0.1 g/kg/hora, y momtonzando los
metabólico del paciente y es difícil de determinar, a menos: - niveles de triglicéridos: . ..
sea medida ésta vía metabólica de utilización por med • Valores < 400 mg/dl si se obtiene durante la ínfuslón de
calorimetría. lípidos. .
Las soluciones de NPT vienen en presentaciones de 3.5 haSLC- :- • Valores < 250 mg/dl si se obtiene 4 horas despues de la
% de Aminoácidos cristalinos en 500 cc, y son la fuente es infusión de lípidos.
aminoácidos esenciales: Leucina, Isoleucina, Histidina,
Metionina, Fenilalanina, Treonina, triptófano, Valina y Arginina -: 3. El aporte de lípidos IV debe ser del 30-40% del valor caló!ico
incluye la Arginina como un aminoácido condicional ~ total hasta un máximo del 50-60%, sin exceder 1g/kg/dla, y
esencial en los casos de desnutrición severa, trauma, se - se d~be dar en infusión continua durante un periodo de 18-24
Cirugía mayor. horas prefiriendo las emulsiones al 20%. No se deben aplicar

54 55
en bolos o de forma intermitente. Infusiones exceso as := _ __ o a los riesgos de precipitación de Calcio y Fósforo en la
pueden potencialmente producir efectos de rnmunos.; _~ ~. la mayor dosis recomendada de calcio y fósforo no debe ser
ocasionados específicamente por los triglicéridos de - r de 10 mEq/L de Gluconato de Calcio y de 30 mMol/L de
larga. :; . ro. Además, se recomienda que no se utilice más de 110
- de sodio y de potasio, y 140 mg/L de magnesio.
4. Las emulsiones de lípidos se pueden pasar 3 en
lípidos en una sola bolsa) o se pueden pasar aparte =-
bolsa los carbohidratos y proteínas y en otra las gres.::- Recomendaciones Recomendaciones por
Electrolito
infusión continua. Hoy se usan de manera frecue E ¿ (Grant) Gramo de Nitrogeno
mezclas tres en uno por su menor costo y riesgo de
infección, y la más fácil administración. Potasio 80-100mEq 3.0 mEq
Sodio 80-100mEq 3.9 mEq
Carbohidratos
Fósforo 7-10 mmoV1000 kcal 800 mg
La glucosa es la fuente calórica principal de la nutrici - Magnesio 0.25-0.35mEq/kg/día 0.5 mEq/kg/día
parenteral, con una variación del 40 al 80%. Para NI' :=-
se emplean Dextrosas en Agua Destilada (DAD) entre e == Calcio 0.2-0.3 mEq/kg/día 1.2 mEq
el 70%, y para NPP la dilución final no debe exceder e - =:. Cloruro Igual al Na para controlar 2.5 mEq
El aporte de calorías por gramo de dextrosa es de 3.4 -;; ;
balance ácido-básico
La infusión de dextrosa debe mantenerse entre 2-5 m~ -;
Valores menores a 2 mg/kg/min llevan a gluconeogénes : ~ -
de los aminoácidos, y valores mayores a 5 mg/kg/min e.:::-:-
la capacidad máxima oxidativa de un paciente con es es minas
metabólico, que puede inducir hiperglicemias, diuresis -:-
requerimientos de multivitaminas diarios estan en 1 vial de
coma hiperosmolar no cetósico, aumento en la producct - :=
C02 y esteatosis hepática. - : cc que se añade a la NPT, si el paciente está catabólico, y
estrés se añaden 2 viales a la NPT. La vitamina K, que es la
Electrolitos que no está incluida en el vial, se puede añadir a la solución
:= PT (1-2 mg/día), o se aplica 1M o SC 5-10 mg/semanal. La
Los electrolitos se deben agregar a diario a la solución E - ina K se puede o no aplicar según la enfermedad del
para los requerimientos de cada paciente, que van a vana- := _ lente (coagulopatías).
acuerdo a la enfermedad de base, la función renal y hepa::-;;
el estado nutricional entre otras cosas. Ver valoración n: _
para los requerimientos basales de electrolitos IV.

56 57
 DOSIS IV DIARIA MINERAL CANTIDAD OlA
VITAMINA
Zinc 2.5-4.0 mg
A 3300 UI
Cobre 0.5-1.5 mg
D 200 UI Cromo 10.0-15.0 mcg
E 10 UI Manganeso 0.15-0.8 mg
Selenio 40-80 mcg
Tiamina(B1) 3.0mg
Riboflavina(B2) 3.6mg
?asos para diseñar una mezcla de nutrición
Niacina(B3) 15.0 mg
renteral
Ac. Pantoténico 40.0 mg
- Determine Las necesidades calóricas totales, incluyendo las
Piridoxina(B6) 4.0 mg
necesidades basales de agua.
Biotina 60.0 mg
=- Decida la distribución calórica para el paciente que va a
Folato 400.0 mcg ormular. Recuerde que a medida que aumenta el
5.0 mcg catabolismo, debe aumentar la dosis de proteína y disminuir
Cobalamina(B12)
a dosis de carbohidratos.
C (Ac. Ascórbico) 100.0 mg
_ Una vez obtenida la dosis total de proteína para 24 horas,
K 2.5 mg ivida esta dosis por el porcentaje de la solución de
aminoácidos que va a utilizar: Esto le dirá el volumen de la
solución que debe adicionar a la mezcla: por ejemplo, si va a
Elementos Traza administrar 70g de proteína con Aminoácidos el 10%
70/0.1 = 700 mL de aminoácidos al 10%.
Los requerimientos diarios de elementos traza ;:::
suministrar con un vial de 5cc , que se añade diaria""'=-~ - - ivida la dosis total de carbohidratos por el porcentaje de la
NPT, Y si el paciente se encuentra catabólico y co =-- solución de dextrosa que va a utilizar. Usualmente es DAD al
50%: Por ejemplo, si va a administrar 200 g de glucosa:
añaden 2 viales a la NPT. El Zinc necesita aumentarse =-- -
metabólico, enfermedad gastrointestinal, pérdidas sec~--- 0/0.5 = 400 mL de DAD 50%.
ostomías, fístulas o pérdidas diarréicas. El cobre y el
. ida la dosis total de lípidos por el porcentaje de la solución
se restringen o se suspenden en pacientes con :::
ae lípidos que va a utilizar. Por ejemplo, si va a administrar
hepática. 50 g de lípidos: 50/0.2 = 250 mi de una emulsión de lípidos
;:: 50%.

58 59
 .,

En el ejemp 2"'?:-'" ra un paciente de 70 Kg, la distribución

Laboratorio Clínico
de la mezcla ~'?.
Electrolitos en sangre Diario Cada 2·3 día
N . g/día Kcal/día % Kcal Totales
Cuadro Hemático Semanal Semanal
Pro 70 280 20
CarboIl- • mio 200 682 48 BUN,Creatinina Diario Cada 2·3 día

U· .7 50 450 32 Calcio y Fósforo en sangre Diario 2 semana

li 1412 100%
Mg, Enzimas hepáticas y Bb 2/ semana Cada 1·2 semanas
La Fórmu a fr- a" tortapuede escribirse así: TG y Colesterol Sernar"
Semanal
1.Aminoá : 700 mi
400 mi Efectividad de la Terapia
2. DAD 50=:
3. Lípidos a 250 mi
Cada Lunes
NUU en 24 horas
4. Adició . elementos traza y vitaminas, según
necesi a es Albúmina Semanal
Monitoriza ió Transferrina Semanal
Frecuencia inicial Frecuencia al
deMol:iIIx1i!IQ estabilizarse Prealbúmina Semanal
catéter Venoso Central
.nspección diaria, cambio Inspección diaria, cambio Complicaciones
ee vendaje cada 48-72 horas de vendaje cada 48-72 horas
Complicaciones mecánicas (5 -7%)
RxTx RxTx

Complicación Tra
Enfermería
Neumotórax Tratamiento de síntomas -
Cada 6 horas Cada 6 horas (con suplemento de
Diario Diario tórax si el neumotórax es
Controll~ Diario Diario Sangrado Uso de una técnica .
Control y balaó<CEce ia::a:li Diario Diario Chequear pruebas de
-

60
 Complicación Tratamiento I Prev "l'o' lo

tia hepática Disminuir AA (bajando infusión o concentración).

• onemia Aumentar las calorías de dextrosa.
Ruptura del catéter Evitar irrigaciónes a presión. Adecuada IM!'~"''''''-
de la vía.
Monitorizar constantemente electrolitos, y suplementar la
Retirar y cambiar catéter con guia.
solución con los adecuados electrolitos, paracorregir la
Repetir laboratorios después de sus~ - alteración.
Coagulación alterada
Descontinuar lípidos.
nesemia
Cianosis Descontinuar infusión lípidos.
i31remia Disminuir Na exógeno. Rehidratar al paciente.
Rebre Descartar cualquier otra causa de fiebre.
encuentra debe retirar el catéter y cuftivarto ga hídrica Concentrar la NPT.Disminuir LEV.Considerar dialisis.
porciones.
-:;somos acido básicos Ajustar cloruros o acetatos en NPT.
Complicaciones metabólicas
d hepática Iniciar vía enteral si es posible (Estimulo).
Complicaciónes Tratamiento I Prevención No sobrealimetar.lnvestigar otras causas.

Hiperglicemia Reducir cantidad de carbohidratos.

Coma hiperosmolar Administrar insulina o reducir la infusión plicaciones metabólicas
Cetoacidosis Rehidratar hasia un estado euvolémico.
mplicaciónes Tratamiento I Prevención
Hipoglicemia de rebote 25-100 cc de DAD50%.
Evitar suspensión abrupta de la NPT. Suspender NPTcon Potasio.Tomar EKG.
emia
Administrar depletors de potasio
Hipertrigliceridemia Disminuir tasa de infusión de lípidos. Administrar dextrosa al 50%
Umitar lípidos a 2-3 veces x semana.
's Hepática Suspender Cobre y Manganeso para evitar sobrecarga
Déficit ácidos grasos Administrar 250 cc de lípidos 20% cada día.
de éstos elementos
esenciales continuar misma dosis 2-3 veces por semana
No excederse de 5 mg/kg I min de CHO.
para prevención.

Azoemia pre renal Reducir los AA administrados, temia Disminuir los suplementos.
Aumentar las calorías de dextrosa. mia
gnesemia

62 63
Complicaciones gastrointestinales Técnica de inserción catéter venoso central
Complicaciónes Tratamiento I Prevención La principal vía utilizada para la colocación de CVC es la vena
Gastritis y úlceras subclavia mediante la técnica de Seldinger por ser la vía y
Protección gástrica profiláctica.
técnica con menor riesgo de infección.
Disfunción hepática Disminuir calorías totales, y la infusión de CHO.
Incluir grasas como aporte calórico. 1. Paciente en decúbito dorsal, sobre una camilla
Administrar NPT cíclica. preferiblemente, hiperextensión del cuello y caída de los
Iniciar alimentación enteral si es posible.
hombros, con rotación del cuello hacia el lado contra lateral.
Atrofia Gaslrointestinal Iniciar alimentación enteral si es posible. 2. Colocación de gorro, tapabocas, y guantes y bata estéril.
3. Lavar el área quirúrgica con Isodine solución.
4. Colocación de bata y guantes.
Complicaciones infecciosas 5. Colocación de los campos.
6. Aplicar lidocaina al1 % sin epinefrina para anestesiar la piel
Complicaciónes Tratamiento I Prevención
en el sitio de entrada, el trayecto de la punción y el periostio
Deshidratación Aumentar líquidos administrados. de la clavícula.
Considerar diluir la NPT. 7. Usando el Catéter Venoso Central (para NPT se recomienda
Hemocultivo central y periférico. Retirar cateter. catéter monolúmen), se punciona piel con aguja No 18 ,
Bacteremia por catéter
Cultivo de punta de cateter. montada en una jeringa de 10 cc con 1 cc de SSN, con el
Antibióücos IV. bisel hacia arriba, y posterior giro de 90 grados. El sitio de
entrada es 2 cm por debajo de la clavícula, en la unión de
Complicaciones varias los 2/3 proximales con el 1/3 proximal de la misma.
8. Se dirige la aguja hacia la escotadura esternal, avanzándola
Complicaciónes Tratamiento I Prevención hasta debajo de la clavícula, mientras se aspira la jeringa,
Cefalea Disminuir la tasa de infusión temporalmente, con aumentos hasta 1 cm por encima de la escotadura esternal.
leves posteriormente 9. Una vez se entra a la vena, se retira la jeringa, y se coloca un
dedo sobre la aguja.
Taquicardia Disminuir el nitrógeno y las calorías 10. Se avanza la guía con la J caudal mente, a través de la aguja,
letargia asegurando el control de la guía en el sitio de entrada, con
Medidas de soporte e incremento de actividad física.
posterior control de frecuencia y ritmo cardíaco.

64 65
11. Se retira la aguja, y se amplia la incisión a lo largo del sitio
de entrada de la guía.
12. Se aplica el dilatador y posteriormente se retira.
13. Se avanza el catéter, sobre la guía, 14 cm en punción derecha
y 16 cm en punción izquierda.
14. Se retira la guía, y se extrae sangre con jeringa para verificar
colocación.
15. Se colocan líquidos, y se hace prueba de retorno.
16. Se sutura el catéter a la piel en por lo menos dos sitios
usando monofilamento no absorbible 3-0.
17. Se hace curación, y se cubre el catéter completamente.
18. Se solicita Radiografía de Tórax, para chequear la ubicación
del catéter, descartar neumotórax, o cualquier otra
complicación antes de iniciar la infusión.
Recomendaciones para la formulación de la nutrición
parenteral
1. Cada VEZ que utilice el sistema de abordaje parenteral, verifique
cuidadosamente que la vía de administración sea la adecuada.
NUNCA administre la fórmula por vía venosa periférica a menos
que esté estrictamente indicado.
2. Cuando se cuenta con un acceso venoso central este debe ser
cuidado y mantenido siguiendo el protocolo estricto para este
caso. Las verificaciones del estado y las curaciones solamente
deben ser realizadas por el personal del grupo de soporte
metabólico y nutricional.
3. Cualquier indicación de cambio de la formulación o de la tasa de
infusión debe ser comentado y autorizado por el grupo de soporte.
66
4. Mientras no sea absolutamente necesario las vías de
administración de la nutrición parenteral no deben ser
manipuladas. Si estuviera indicado, se deben seguir las más
estrictas medidas de asepsia y antisepsia.
5. Cuando se inicia una preparación de nutrición parenteral esta
no se debe descontinuar por ningún motivo a menos que se
deseche y se cambie por otra mezcla.
6. El grupo de soporte metabólico y nutricional debe sensibilizar
al resto de personal médico y paramédico para que sean
llamados ante cualquier duda o anormalidad detectada a partir
de la nutrición.
Cuando un paciente se encuentre en terapia nutricional
parenteral los signos de una necesidad de trabajo diagnóstico
adecuado y de intervenciones oportunas son la presencia de
fiebre, secreción en el sitio de inserción del catéter,
desplazamientos del mismo, ruptura de los protocolos
establecidos para su manejo como el uso de la vía venosos para
otros fines distintos a la nutrición, cambios de aspecto de los
preparados nutricionales y síntomas referidos por el paciente con
respecto a la nutrición.
67
 Nutrición parenteral
MANEJO MULTIDISCIPLlNARIO
y CUIDADO DEL PACIENTE EN Medicamento Concentración Volumen
TERAPIA NUTRICIONAL 1. Aminoácidos sin elect. 7% 1500 mi
2. DAD 50% 700 mi
3. Lípidos cadena larga 20% 250 mi
Evolución Médica diaria
4. Cloruro de Sodio 2 meq/ml 50 mi
Todo paciente en terapia nutricional debe ser evaluado
5. Fosfato de potasio 3 mM/ml 10 mi
diariamente por el grupo de soporte nutricional y metabólico.
Dicha evaluación debe quedar consignada en una nota de 6. Cloruro de potasio 2 meq/ml 15 mi
evolución que refleje las condiciones metabólicas del paciente y
la conducta que se tomará. Esta nota debe tener al menos el 7. Gluconato de Calcio 10% 20 mi
siguiente contenido: 20%
8. Sulfato de Magnesio 30 mi
1. Descripción de la evolución metabólica del paciente. 9. Elementos traza 1 frasco
2. Interpretación de los cambios metabólicos. 10. Multivitaminas 1 frasco

3. Variaciones que se implementarán en la formulación.

Este ejemplo de formulación aporta los siguientes contenidos de
4.Justificación de la conducta. nutrientes:

Formulación Nutriente gramos/día Kcal/día %

La formulación de la terapia nutricional debe seguir siempre un Aminoácidos 105 420 20
orden preestablecido por el grupo de soporte nutricional. La
Carbohidratos 350 1193 58
estandarización de este orden disminuye sistemáticamente la
probabilidad de errores y omisiones. Lípidos 450 22
50
A continuación se presentan ejemplos de formulación para Total 2063
nutrición parenteral y nutrición enteral.

68 69
y los siguientes contenidos de electrolitos 6.3. Cuidados de enfermería en el paciente con Terapí
Nutricional
Electrolito Contenido El éxito o fracaso de la alimentación por sonda, depende en gran
medida de la intervención y supervisión de los accesos enterales
Sodio 100 meq por parte de la enfermera jefe del grupo de soporte metabólico
y nutricional (GSMN), al igual que del manejo y cuidados que
Potasio 70 meq realice el personal de enfermería que brinda atención directa al
paciente en terapia nutricional erneral. A continuación se
Cloro 130 meq
describen las recomendaciones para cada uno de los tipos de
Calcio 9meq terapia nutricional enteral.

Fósforo 30mM Nutrición enteral por sonda nasogástrica

Magnesio 48 meq Según el caso se realiza INFUSiÓN CONTINUA, CíCLICA O

INTERMITENTE.

Después de escribir los componentes de la mezcla, siempre er
el mismo orden, deben escribirse las órdenes de cuidado de
enfermería, órdenes de laboratorio y controles especiale .
Nutrición Enteral
1. Fórmula de nutrición enteral a 25 mi/hora a través
de sonda nasoyeyunal.
2. Posición semisentada.
3. Lavar sonda con 30 mi de agua cada 4 horas.
4. Verificar posición de la sonda cada 8 horas.
5. Medir perímetro abdominal cada 8 horas.
Como se observa, la formulación de nutrición enteral es más
sencilla, pues todos los electrolitos, minerales y vitaminas están
incluidos dentro de las fórmulas de nutrición entera!. Sin
embargo, se debe tener especial cuidado en la elección de dicha
fórmula, para asegurar que se llenen todas las necesidades de
cada paciente en particular.
Cuidados con la sonda nasogástrica
• Retire la guía metálica después de que se verifique la correcta
posición de la sonda mediante una radiografía simple de
abdomen.
• Espere 20 minutos después de colocada la sonda para iniciar
la infusión de la mezcla, esto evitará náuseas, vómito y otras
molestias gastrointestinales.
• Tome diariamente la medida de la porción externa de la sonda
para detectar desplazamiento y haga el registro
correspondiente.
• El área donde será fijada la sonda debe limpiarse y retirar
cremas o aceites que pueden hacer que se despegue la
inmovilización y se desplace la sonda.
• Cambie la fijación de la sonda cada 24 horas; previamente
limpie el área con benjui y verifique que' no existan lesiones.
• Intercambie el lugar de la mejilla donde se fije la sonda y
observe que la sonda no haga presión sobre algún lado de las
fosas nasal es.
• Lave la sonda con agua destilada de acuerdo con el volumen
y frecuencia ordenada por el GSMN.

70
Cuidados con la infusión
Si la infusión es CONTINUA o CíCLICA:
• Mida residuo gástrico cada 4 horas.
• Inyecte el residuo luego de ser medido para evitar
desequilibrio hidroelectrolítico.
• El residuo no debe ser mayor a la suma del volumen
suministrado en 2 horas, de lo contrario se esperará 30
minutos para medir el residuo nuevamente.
• Si el residuo ha disminuido reinicie la nutrición.
• Después de reinyectar el residuo enjuague la sonda de
alimentación con 20-30 cc de agua.
• Lave la sonda con agua destilada con el volumen y frecuencia
indicado en la orden médica. Este procedimiento es
automático si se utiliza la bomba de nutrición enteral Quantum
con bolsa de lavado.
• Suspenda la infusión media hora antes del baño del paciente
o de la realización de procedimientos que impliquen posición
horizontal.
Si la infusión es INTERMITENTE:
• Mida residuo gástrico inmediatamente antes de iniciar cada
toma.
• Si el residuo es mayor del cincuenta por ciento del volumen
a administrar espere media hora y vuelva a medir residuo
gástrico.
• Si ha disminuido se administra la fórmula, de lo contrario se
espera a la siguiente toma.
• Después de reinyectar el residuo enjuague la sonda de
alimentación con 20-30 cc de agua.
• Lave la sonda antes y después de cada toma con agua
destilada y con el volumen indicado en la orden médica.
• Si el residuo alto persiste en más de dos ocasiones notifique
al médico del Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional; son
72
útiles los medicamentos proquinéticos (metoclopramida) para
estimular el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal.
Cuidados con el paciente
• Mantenga al paciente en posición semisentada (ángulo de por
lo menos 30°).
• Realice la higiene oral diaria.
• Incentive al paciente a que respire por la nariz, en cuanto le
sea posible.
• Lubrique los labios del paciente para evitar lesión.
• Mida perímetro abdominal una vez por turno y regístrelo. Si
hay aumento informe al GSMN.
• Realice control estricto de líquidos administrados y eliminados.
I
Nutrición enteral por sonda nasoyeyunal (SOLO INFUSIÓN
CONTINUA O CíCLICA)
Cuidados con la sonda
• Retire la guía metálica después de que se verifique la correcta
posición de la sonda mediante una radiografía simple de
abdomen. Empaque la guía y consérvela en la habitación del
paciente.
• Limpie el área donde será fijada la sonda, aplique benjui y fije
la sonda.
• Tome diariamente la medida de la porción externa de la sonda
y regístrela. Si hay desplazamiento informe al GSMN.
• Lave la sonda con agua destilada según la frecuencia y el
volumen indicado en la orden médica del GSMN. Tenga en
cuenta que si utiliza bomba de nutrición enteral Quantum ésta
realiza el lavado automático de la sonda cada hora.
• Cambie la fijación de la sonda cada 24 horas, previamente
limpie el área con benjui y verifique que no existan lesiones.
73

• Intercambie el lugar de la mejilla donde se fije la sonda y
observe que no haga presión sobre algún lado de las fosas
nasales.
• No administre medicamentos por la sonda; en caso extremo
prefiera las presentaciones líquidas, si son tabletas macérelas
y dilúyalas en 20 cc de agua, no mezcle medicamentos en la
misma jeringa, adminístrelos por separado y lave la sonda con
10 cc de agua entre cada medicamento.
Siempre lave la sonda antes y después de inyectar el
medicamento con 20 cc de agua destilada.
• Por ningún motivo introduzca la guía metálica mientras la
sonda esté colocada con el fin de evitar traumatismos y
complicaciones.
Cuidados con la infusión
• Inicie la nutrición enteral únicamente por bomba de infusión de
acuerdo con el volumen ordenado por el GSMN.
• En el momento de administración de la fórmula el paciente
debe estar en posición semisentada (ángulo de por lo menos
30°), si no está contraindicada.
• Suspenda la infusión media hora antes del baño del paciente o
de procedimientos que impliquen posición horizontal.
Cuidados con el paciente
• Realice la higiene oral diaria.
• Incentive al paciente a que respire por la nariz, en cuanto le
sea posible.
• Lubrique los labios del paciente para evitar lesión.
• Mida perímetro abdominal una vez por turno y regístrelo.
• Realice control estricto de líquidos administrados y eliminados.
74
,
Nutrición enteral por gastrostomía
Se UTILIZA LA INFUSiÓN CONTINUA al iniciar la administración de
la nutrición enteral y de acuerdo a tolerancia se ordena la
INFUSiÓN INTERMITENTE.
Cuidados con la sonda
• Verifique la fijación de la sonda diariamente: Gire la sonda 3600
sobre su mismo eje, traccione la sonda suavemente mientras
que con la mano contraria realiza presión sobre la región
periostomal.
• Deje el botón o disco de fijación de la sonda aproximadamente
a 3 mm del estoma.
• Fije la parte distal de la sonda con esparadrapo en el epigastrio
para asegurarla de tracción accidental y brindarle mayor
comodidad al paciente. Rote el área de fijación.
• Lave la sonda con agua destilada de acuerdo al volumen que
indique la orden médica del GSMN antes y después de cada
toma.
• Nunca utilice la vía que tiene protector de color, ya que por ella
se infla el balón.
• En lo posible no administre medicamentos por la sonda, si se
requiere utilice presentaciones líquidas; si son tabletas
macérelas, dilúyalas en agua y verifique la disolución
completa.
• Lave la sonda con agua destilada antes y después de cada
medicamento que administre, nunca mezcle diferentes
medicamentos para ser administrados, si se requieren a la
misma hora adminístrelos individualmente y lave la sonda
entre cada uno de ellos.
• No mezcle la medicación con la formula enteral que se
administra.
• Lave la sonda con 20-30 cc de agua destilada después de
medir residuo gástrico.
75
• Cambie la jeringa de lavado y la solución cada 24 horas.
• Compruebe el balón una vez a la semana: Mida la cantidad
de agua dentro del balón, si la cantidad ha disminuido inyecte
nuevamente la medida correcta de agua al balón.
Cuidados con la infusión
En caso de estar ordenada la infusión CONTINUA o CíCLICA tenga
en cuenta las recomendaciones de la nutrición enteral por sonda
nasogástrica. Para la infusión INTERMITENTE haga lo siguiente:
• Mida residuo gástrico antes de cada toma, si es mayor del
cincuenta por ciento del volumen a administrar espere media
hora y mida nuevamente residuo.
• Inyecte el residuo gástrico.
• Después de la media hora si el residuo ha disminuido
administre la fórmula, de lo contrario espere a la siguiente
toma.
• Lave la sonda antes y después de cada toma con agua
destilada y con el volumen indicado en la orden médica del
GSMN.
• Si el residuo alto persiste notifique al médico del GSMN.
• Durante la infusión de la nutrición enteral mantenga al
paciente semisentado, sino está contraindicada ésta posición.
Cuidados con el paciente
• Realice la higiene oral diaria.
• Inspeccione la piel periostomal buscando signos de infección
y complicaciones: enrojecimiento, sensibilidad, inflamación,
irritación, secreción purulenta y filtración de la fórmula.
• Lave con agua y jabón la piel periostomal, incluyendo la parte
inferior de la sonda y el disco o anillo de seguridad. Para la
limpieza de la piel realice un movimiento en espiral de la sonda
hacia afuera. Limpie y seque el área, no cubra con gasas o
76
apósitos ya que éstos guardan humedad y fomentan el
desarrollo bacteriano.
• Si se presentan signos de infección realice curación del estoma
tres veces al día con ácido acético al 50%, limpie de la periferia
hacia la sonda con movimiento en espiral.
• Mida perímetro abdominal una vez por turno y regístrelo.
• Realice control estricto de líquidos administrados y eliminados
Nutrición enteral por yeyunostomia (SOLO INFUSIÓN
CONTINUA O CíCLICA)
Cuidados con la sonda
• Tome diariamente la medida de la porción externa de la sonda
y regístrela; si hay desplazamiento informe al GSMN.
• Deje el botón o disco de fijación de la sonda aproximadamente
a 3 mm del estoma.
• Fije el extremo de la sonda sobre el abdomen y rote el área de
fijación.
• Lave la sonda con agua destilada según la frecuencia y el
volumen indicado en la orden médica del GSMN. Tenga en
cuenta que si utiliza bomba de nutrición enteral Quantum ésta
realiza el lavado automático de la sonda cada hora.
• No administre medicamentos por la sonda, en caso extremo
utilice las presentaciones líquidas, si son tabletas macérelas y
dilúyalas en 20 cc de agua, nunca mezcle los medicamentos
en la misma jeringa, adminístrelos por separado y lave la sonda
con 10 cc de agua entre cada medicamento.
Siempre lave la sonda antes y después de inyectar el
medicamento con 20 cc de agua destilada.
Cuidados con la infusión
Inicie la NE por bomba de infusión de acuerdo al volumen
ordenado por el GSMN.
Cuidados con el paciente
• Realice la higiene oral diaria.
• Lave el área periostomal con agua y jabón, seque la piel de
manera circular del estoma hacia la periferia y manténgala
limpia y seca.
• Limpie la sonda en la parte inferior externa y el anillo o botón
de seguridad una vez al día.
• Vigile la presencia de signos de infección y complicaciones:
enrojecimiento, sensibilidad, inflamación, irritación, secreción
purulenta y filtración de la fórmula.
• Si encuentra signos de infección realice curación del estoma
tres veces al día con ácido acético al 50%, limpie de la
periferia hacia la sonda con movimiento en espiral.
Cuidados con la fórmula enteral
La fórmula de nutrición enteral (NE) es elegida de acuerdo con
la capacidad absortiva gastrointestinal, requerimientos
nutricionales del paciente, patología y vía de administración.
• Verifique que la fórmula enteral sea la ordenada para ese
paciente y observe las características de la mezcla de nutrición
enteral (color, textura, etc.).
• Revise la fecha de caducidad de la fórmula.
• Lave cuidadosamente sus manos e instale la fórmula con
técnica limpia.
• Registre en la etiqueta del frasco de la fórmula enteralla fecha
y hora en que se instala.
78
• Administre la fórmula por bomba de infusión conforme a la
velocidad ordenada por el GSMN.
• Agite frecuentemente, por lo menos cada 4 horas, el frasco que
contiene la fórmula de nutrición enteral, esto con el fin de evitar
decantación.
• Evite que la fórmula de nutrición enteral tenga exposición al sol y
calor excesivo.
• Una vez abierta, la fórmula de NE no debe permanecer al medio
ambiente por más de 24 horas.
• Si se suspende la infusión, refrigere la fórmula conectada al
equipo, márquela con el nombre y cama del paciente; media hora
antes de reiniciar la administración deje la fórmula al medio
ambiente.
Cuidados con los equipos de nutrición enteral
• Lave exhaustivamente las manos antes de manipular el equipo de
NE.
• Instale un nuevo equipo de NE cada 24 horas, rotule el equipo con
la fecha/hora del cambio y el turno responsable del procedimiento.
• Si no se está infundiendo NE. mantenga colocado el protector del
extremo distal del equipo.
• Limpie la bomba de infusión con algodón humedecido en agua o
en alcohol 70°, retire residuos y adherencias.
• Mantenga conectada a la corriente la bomba de infusión para
evitar la descarqa de la batería. Utilice la batería de la bomba de
infusión cuando el paciente este deambulando, no suspenda la
infusión.
En todos los casos de nutrición enteral recuerde:
• Administrar la fórmula enteral de acuerdo a los cinco correctos
d!l la administración de medicamentos: Paciente correcto,
formula enteral correcta, dosis correcta, vía correcta y horario
indicado.
79
• Verificar la posición de la sonda antes de iniciar la infusión.
• Lavar la sonda de nutrición enteral de acuerdo a: El número de
veces indicado por el GSMN, antes y después de la
administración de medicamentos y cuando se suspenda la
administración de la nutrición por algún motivo (Ejemplo:
ayuno del paciente por procedimiento quirúrgico). Es la manera
eficaz de PREVENIR la obstrucción de la sonda.
• Utilizar en lo posible medicamentos en presentación líquida.
• Realizar al paciente la higiene oral diaria.
• Conservar la integridad de la piel donde se fija la sonda.
• Mantener limpia y seca el área periostomal.
• Realizar los registros respectivos en la historia clínica del
paciente.
• Reconocer la importancia del cuidado de enfermería en la
evolución óptima del paciente.
Cuidados de enfermería en Terapia de Nutrición Parenteral
Cuidados con el catéter venoso
• Realice curación del catéter venoso con el protocolo y la
frecuencia establecida por el GSMN.
• Verifique diariamente la posición del catéter. Informe cualquier
desplazamiento.
• Manipule el catéter con técnica completamente aséptica
durante las curaciones y cambios de equipos de infusión.
• Administre la nutrición parenteral por una vía exclusiva del
catéter. Evite conexiones en Y.
Cuidados con la infusión
• Verifique antes de colocar la mezcla de Nutrición Parenteral
Total el nombre del paciente, el número de la cama y el día.
• Utilice siempre una bomba de infusión.
• No utilice la línea destinada a la administración de NPT para
80
el paso de líquidos adicionales.
• No tome muestras de sangre del catéter a menos que sea
ordenado expresamente.
• Para preservar la permeabilidad del catéter, mientras no se
esté pasando la mezcla administre DAD al1 0% a un goteo de
40 ccl h.
• Las mezclas de NPT no deben exponerse al medio ambiente
por más de 24 horas.
• No administre mezclas de NPT en las que se aprecie
precipitación o se observe un liquido turbio.
• El equipo de infusión debe cambiarse cada 24 horas, al igual
que la mezcla.
Cuidados con el paciente
• Realice la higiene corporal diaria del paciente protegiendo el
catéter para evitar el humedecimiento de la curación.
• Si por accidente se moja la curación, esta debe ser cambiada
inmediatamente.
• No interrumpa abruptamente la infusión de nutrición
parenteral.
• Si el catéter se obstruye, trate de aspirar el émbolo. Si esto no
es posible, avise al GSMN. NUNCA trate de infundir solución a
través del catéter obstruido, pues puede producir una embolía.
• Si encuentra eritema de mas de 5 mm de diámetro alrededor
del catéter o secreción purulenta, avise inmediatamente al
GSMN.
Seguimiento del paciente en Terapia Nutricional
Cada Grupo de soporte debe establecer un protocolo de
seguimiento de sus pacientes, de acuerdo con el I nivel de
complejidad de la institución. Aunque estos protocolos pueden
variar, todo paciente atraviesa por tres fases de tratamiento en
las cuales se deben cumplir ciertos objetivos mínimos:
81
FASE I
CÁLCULOS Y FÓRMULAS
Tiene como objetivo la reanimación del paciente y debe DE NUTRICiÓN CLíNICA
completarse en las primeras 48 horas después de la decisión de
administrar terapia nutricional. El objetivo es reestablecer el
balance hidroelectrolítico, corrigiendo específicamente el sodio,
potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo y bicarbonato. Debe Evaluación nutricional
restablecerse una diuresis adecuada y obtenerse valores
normales de glicemia. Durante esta fase debe establecerse el A. Evaluación antropométrica
acceso definitivo para nutrición e iniciarse aporte proteico y
calórico.
Parámetro Fórmula Interpretación
FASE 11
Indice de Masa IMC=Peso en KgI Normal Obesidad: leve moderada severa
Este periodo está comprendido entre las 48 horas y el quinto día. Corporal (IMC) (Talla en m)2 20·25 26-29 30-40 40
Es denominada fase de estabilización y tiene como sus
principales objetivos: Peso Ideal (pi) PI=IMCx(Talla en m)1 Se usa ellMC según contextura:
Delgada 20 Media 22.5 Gruesa 25
1. Alcanzar el aporte de nutrientes calculado para el paciente
2. Mantener homeostasis de líquidos y electrolitos % Peso Ideal (PPI) PPI=Peso actual x 1001 Normal Obesidad DNT leve moderada
3. Mantener valores de glicemia Peso ideal 90-110% >120% 85-89% 75-84%
4. Mejorar el balance nitrogenado severa
<75%
FASE 111.
% Peso Usual (PPU) PPU=Peso actual x 1001 DNT Leve Moderada Severa
Esta fase comienza después del quinto día y es la fase Peso usual 85-95% 75-85% <75
de mantenimiento de un paciente en terapia nutricional.
Los objetivos son: Mantener el balance hidroelectrolítico,
la euglicemia y el peso, además mejorar el balance de nitrógeno,
iniciar el anabolismo proteico y ayudar a la cicatrización. Porcentaje de cambio de peso: es el peso usual, menos el peso
actual, sobre el peso usual por cien. (PU - PA) x 100
PU

82 83
Evaluación del catabolismo índice de Riesgo Nutricional (IR N)

Nitrógeno ureico urinario (NUU) IRN = [Albúmina en gr/dl x 1.519] + [(Peso actual x 100) x 0.417]
Peso usual
Grado de catabolismo NUU gr/24h % Aumento

gasto de energía IRN INTERPRETAelON

Normal 5 O 100 Normal, sin necesidad de intervención

Leve 5-10 0-20
Moderado 10-15 20-50 80-100 Optimizar nutrición
Severo >15 50
<80 Necesidad de soporte
Balance Nitrogenado (BN)

BN = Nitrógeno ingerido - Nitrógeno excretado \.'

= (Gramos de proteína ingerida) - (NUU- 3) CÁLCULO DEL GASTO ENERGÉTICO BASAl y TOTAL
6,25 (GEB-GEn

Ecuación de Harris Benedict (HB) (Kcalldia)

El factor 3 corresponde a las pérdidas por nitrógeno urinario no
ureico, piel y materia fecal.
Se considera la ecuación mas precisa por incluir las variables
Nota: 6.25gr de proteínas producen 1gr de nitrógeno.
peso, talla y edad,

GEB hombres = 66.47 + (13.75 X Peso en Kg) + (5 X Talla en cm)

índice catabólico (IC) - (6,76 x Edad en años)
le Nivel de Estrés
GEB mujeres = 655.1 + (9.56 X Peso en Kg) + (1.85 X Talla en
le = N,UU- (Nitrógeno ingerido + 3 ) 0-15 Leve
2 5-10 Moderado cm) - (4.68 x Edad en años)
>10 Severo

84 85
Factor de estrés Calorimetría Indirecta - Ecuación de Weir (Kcal/dia).

1.2 Hipermetabolismo POP normal, enfermedades Predice el GE por medio de la medición del consumo de oxígeno
leve febriles (V02) y la producción de dióxido de carbono (VC02). Resulta de
utilidad en pacientes muy estresados o inestables donde se
1.4 -1.5 Hipermetabolismo Lesiones importantes, infecciones dificulta obtener estimaciones validas con otras ecuaciones.
moderado moderadas, falla de un sistema.
GEB = [(3.9 x V02) + (1.1 x VC02)] x 1440
1.5 -1.8 Hipermetabolismo Falla multiorgánica, sepsis grave
severo Como el GEB se necesita en Kcal/dia y los valores de V02 y VCOz
se dan en ml/min se debe multiplicar por 1440 que es el número
1.8 - 2.0 Hipermetabolismo Quemaduras graves de minutos en 24h.
extremo
Cociente Respiratorio (RQ)

El factor de estrés constituye la parte más imprecisa del cálculo. La combustión de cada macronutriente conlleva una proporción
En general en caso de duda se usa el valor más bajo. constante de consumo de oxigeno y una producción de dióxido
de carbono:
Ecuación de Owen (Kcal/dia)
1gr CH + O.829L02 - O.829LC02 + H20 + 4 KcaI
Con esta ecuación se simplifica la predicción del GEB a una
variable, el peso corporal. 1gr Grasa + 2.019L 02 - 1.427L C02 + H20 + 9 KcaI

1gr Proteina + O.966L02 - 0.782L C02 + H20 + 4 KcaI

GEB hombres = 879 + (10.2 X Peso en Kg)
GEB mujeres = 795 + (7.18 X Peso en Kg)
Otra aproximación del Gasto de Energía Total (GEl) según el
peso (kcal/dia).
Muy útil desde el punto de vista clínico por su sencillez en el
calculo, con buena aproximación con el HB.
GEl en paciente sin estrés = 20-25 Kcal Kg X Peso en Kg
GEl en paciente con estrés = 30-35 Kcal Kg X Peso en Kg
El valor del RQ= VCOJV02, para el metabolismo de los
carbohidratos es de 1.0, para las proteínas es de 0.8 y para las
grasas de 0.7 El conocimiento de este valor nos informa sobre
que sustrato se esta oxidando en forma predominante. La
medición del RQ permitirá saber si la cantidad de CH es excesiva
y si las calorías suministradas por estos no se aprovechan bien
para producir energía y por el contrario se almacenan en forma
de grasa, con un valor de RQ superior a 1. La solución es
aumentar la proporción de lípidos en la fórmula nutricional.

86 87
Los valores inferiores a 0.7 indican que la fórmula nutricional que - Hiponatremia
se le aporta al enfermo es insuficiente, pues aún el metabolismo
Déficit del e+ = (Na ideal- Na actual) x 0.6 x Peso Kg
realiza gluconeogénesis o cetogénesis. Se corregirá el problema
con un aumento en el porcentaje de proteínas de la fórmula - Hipokalemia
nutricional.
Cálculo $Iel Potasio Corporal con Correcciones según el
Estado Acido Básico
Catéter de Swan-Ganz - Principio de Fick (Kcal/dia).
/\ 8.0
./' ./' 7.0
Útil en personas obesas o con DNT grave cuyo gasto de energia I 6.0 K
-' v Vv \ 5.0 S
puede ser difícil de predecir con la ecuación de HB, por su ./' ./' V .> e
composición corporal muy variable.
./'
/ .>V V./' ./'
4.0 r

i
V 3.0 e
GET = Gasto Cardiaco (Umin) x Hb (g/di) x (Sa02-Sv02) x 1.36ml Vv v 2.5 o
/ v 2.0

OJgr Hb/dl x 7Kcal/día por mi OJmin x 10 0 v/

1.0
-40 -30 -20 -10 +10 +20
Cambio Porcentual en el Potasio Corporal
= GC x Hb x (Sa02-Sv02) x 95.18
Potasio Corporal Total (meq/Kg)
M F
Líquidos y electrolitos
Normal 45 35
Deplec. Moderada 32 25
- Osmolaridad= Deplec. Severa 23 20

2 Na (meq/I) + Glucosa (mg/dl) + BUN (mg/dl) VN • 285- 295mosm Cambio Porcentual en el Potasio Corporal
18

- Hipernatremia
2.8
1 Paso 1: Usando el potasio sérico y el pH, determine el cambio
porcentual en el potasio corporal.

Déficit de agua (Lt) = Na actual - 140 x Agua Corporal Total (Pesox 0.6)
140
1 Paso 2: Usando el peso y el estado clínico, determine el
contenido corporal total de potasio.

Paso 3: Multiplique el contenido corporal total por el porcentaje

El déficit obtenido se debe pasar en 48 horas para disminuir la de cambio para obtener una estimación del déficit o
posibilidad de edema cerebral. exceso de potasio.

88 89
 1
Composición Electrolítica Fluidos Gastrointestinales (meq/I)
Normalidad de los gases según edad

Fluido Na K CI HC03 Vol Pa02 = 68.3 - (0.19 X Edad en años)

ltIdia
En general, a mayor edad disminuye la presión arterial de
oxígeno. Para Bogotá, mayores de 50 años tendrán una presión
Saliva 30 20 95 15 1-1.5 arterial de oxígeno menor de 60 mmHg.
Gástrico pH<4 60 10 90 O 1-2.5
Análisis primario del equilibrio Acidobásico
Gástrico pH>4 100 15 100 5 1-2.5
Bilis 145 5 100 40 0.3-1 Variable Alteración primaria Rango normal Alteración
Páncreas 140 5 75 90 0.5-1 primaria
IIeostomía 130 10 110 30 1-3.5
pH Acidemia -- 7.35-7.45 -- Alcalemia
Colostomía 50 10 40 20 0.3 PC02 Alcalosis respiratoria -- 28-32 -- Acidosis respi
SSN 0.9% 154 154 HC03 Acidosis metabólica -- 15-22 -- Alcalosis me
L. Ringer 130 4.0 109 28 3 Ca

Compensación esperada en los desórdenes acidobásicos

Gases sanguíneos
Normalidad de los gases según la altitud Alteración primaria Compensación

Acidosis respiratoria
Variable Nivel del mar: Bogotá: Aguda HC03 t 1meq/L por c/1 O mmHg det PaCCh
Arteriales Arteriales - Venosos Crónica HC03 t 3.5 meq/L por c/1 O mmHg de Pa
Presión
Barométrica (mmHg) 760 560 Alcalosis respiratoria .
PH 7.35-7.45 7.35-7.45 <
Aguda HC03 + 2 meq/L por c/1 O mmHg de Pa _
Pa02 (mmHg) 80-100 >60 35-45
Crónica HC03 + 5 meq/L por c/10 mmHg de Pa
PaC02 (mmHg) 40-45 28-32 >
HC03 (meql) 20-24 15-22
Acidosis metabólica PaC02 + 1 mmHg por c/1 meq/L de + HCQ
>
Sa02(%) > 95 > 90 65-75
Alcalosis metabólica PaC02 t 0.6 mmHg por c/1 meq/L de HCCh
90
Anion Gap
Capacidad Funcional Medición directa 2000-2600
Repres~nta la diferencia entre aniones y cationes. Útil para
Residual (CRF)
determinar la causa de la acidosis metabólica.
Fuerza Inspiratoria (IF) Medición directa
Anion Gap = (Na- ) - (HC03 + CI- )
PaC02 - PEC02 LJ.'j-\).
Radio Espada Muerto,
Vol Tidal (VdM) PaC02
Disminuido «6) Normal (6- 12) Aumentado ( >12)

Hipoalbuminemia Pérdidas GI de HC03 Cetoacidosis diabética Compliance Dinámico vt / (PIP - PEEP) 50-80 mi/cm
(COYN)
Severa hipercalcemia Acidosis tubular renal Acidosis láctica
Compliance Estático vt / (Platea - PEEP) 60-100 mVcm
Hipermagnecemia Acidosis dilucional Insuficiencia renal
(Csrnd
Hipercalemia Recuperación de cetoacidosis Inanición
Parámetros de Intercambio Gaseoso
Discrasias células Hiperalimentación Tóxicos
prasmáticas Parámetro Fórmula Valor no

Presión arterial de Medición directa >60 m

PARÁMETROS VENTILATORIOS, INTERCAMBIO GASEOSO oxígeno (Pa02)
OXIGENACiÓN TISULAR y PARÁMETROS HEMODlNÁMICOS
Presión alveolar de [Fi01 x (PB-PH1o)]-PaCOJ 0.8 63- 70 m -
Parámetros Ventilatorios
"
oxígeno (PA01)
Parámetro Fórmula Valor normal Presión arterial de Medición directa 28-32
C02 (PaC02)
Volumen Tidal (Vt) Medición directa 5-10 ml/Kg
Presión alveolar de Medición directa 35mm
Capacidad Vital (Vc) Medición directa 10-20 ml/Kg C02 (PaC02)

Presión venosa mixta Medición directa 40-45

Ventilación Minuto (Ve) Vtx FR 4-6 Umin
de 02 (Pvm02)

92
 Consumo de oxígeno (V02) Ga-V02X CI 110-160
Presión venosa mixta Medición directa 44-51 mmHg
de C02 (PvmC02)
Producción de C02 (VC02) Medición directa 120 mVminx

D(A- a) 02 PA02 - Pa02 7 -12 mmHg

Parámetros hemodinámicos
Saturación arterial Medición directa >90% Valor nonnaJ
Parámetro Fórmula
de 02 (Sa02)
Gasto Cardiáco (CO) V02 /(Ca02 - CV02) 3-6
Saturación ven osa Medición directa 65 -75%
mixta de 02 índice Cardíaco (CI) CO/Superf. área corporal 2.5 - 4

índice de trabajo latido 1.36 (PAM - PAWP) x SVI 45 - 60 gmlla' ~ --

Parámetros de oxigenación tisular
ventricular izquierdo (LVSWI) 100

Parámetro Fórmula Valor normal Presión arterial media (PAM) [(PS - PO) / 3] + PO

Contenido arterial de (1.36 X Hb x Sa02)+( 0.003 x Pa02) 16 - 22 ml02 Idl Resistencia vascular (PAM - PVC) x 80
oxígeno (Ca02) sistémica (SVR) CO

Contenido venoso (1.36 X Hb x Smv02)+( 0.003 x Pmv02) 12 - 15 mlO2ldl Resistencia vascular (PAM - PAWP) x 80 120- 250dina
mixto de 02 (Cvm02) pulmonar (PVR) CO

Volumen latido CO/FC

Extracción de oxígeno Ca02- Cvm02 3.5 - 5 mlO2/dl
(Ca-v02)
Presión ven osa central (PVC) Medición directa

Fracción de la extracción Ca02 - Cvm02 I Cvm02 0.25 - 0.30 O -6 m -:

Presión aurícula derecha (PAO) Medición directa
de 02
Presión ventrículo derecho Medición directa 30-17/0 - 6 ---
Indice cardiaco (CI) Gasto cardiaco / 2.5 - 4.5 IVmin/m2 "
(PVO) (PS/PO)
area superficie corporal
Presión arteria pulmonar(PAP) Medición directa 15-30/5 -13
"
Entrega de oxígeno (002) CI x Ca02 520-720 ml/min x m2 (PS/PO)

94
 Presiónen cuña (PAWP) Medicióndirecta 6 -12 mmHg ABORDAJE DEL PACIENTE
Superficieárea corporal(SAC) (PesoKg + 4) x 7 EN TERAPIA NUTRICIONAL
PesoKg + 90

Como se dejó afirmado en capítulos anteriores la prevalencia y

Pa,r~metroshemodinámicos en situaciones clínicas
criticas incidencia de desnutrición en un hospital general es considerable
y actúa en detrimento de los buenos resultados a
tratamientos. Existe un vacío evidente en el conocimiento
Situación PVC PAP PAWP PA CI SVR PVR práctica del médico general y especialistas de los aspec
Normal 0-6
nutricionales en el abordaje, la historia clínica y seguimiento
30-15/6-12 6 -12 139/89 25-4.0 1500 <250 paciente, lo que lleva a que la identificación del paciente quí
Shock hipovolémico m ~ ~ ~ ~ tt r requiere de terapia nutricional o que esté en riesgo de sufrirla sea
muy deficiente. Por estas razones es parte de la función del gnu
Shock cardiogénico tt tt ttt ~~ ~ tt r terapéutico desarrollar las estrategias necesarias para iden .
las dificultades que se presentan y darles solución en
Shock séptico temprano ~ ~ ~ ~ tt ~ institución hospitalaria, para poder ofrecer el tratamiento integ
ideal para cada uno de los pacientes.
tardio ~ t ~ ~ ~ ~
TEPmasivo tt t ~ ~ tt ttt Es responsabilidad del grupo de soporte metabólico y nutrici
de la institución que se creen mecanismos funcionales, amab
Taponamiento cardiaco tt t tt ~ ~~ tt ~- oportunos y ágiles en sus respuestas para icentíñca;
diagnosticar, tratar, interactuar con los médicos y gnu
CORpulmonale tt ttt ~ ~ tt tt tratantes y seguir a los pacientes que requieran este tipo _
terapia. Para cumplir con este objetivo principal, el grupo d ~
. cumplir con los siguientes aspectos:

El grupo de soporte metabólico y nutricional hace prese

en los sitios donde se encuentran pacientes que requieran
mayor frecuencia de esta terapia como la Unidad de Cuida
Intensivos, Departamento de Cirugía, Oncoloci
Departamento de Medicina Interna y otros. En estos sitios ~
debe seguir las siguientes normas de funcionamie
96
• Se debe participar en la revistas y en general en la revisión de
los pacientes aportando información valiosa en el tratamiento
desde el punto de vista nutricional y metabólico de manera
espontánea y cuando sea solicitado.
• Se hace énfasis de las bondades de la terapia nutricional como
un apoyo a tratamientos de pacientes que la necesitan.
• Se debe entrenar al personal médico y paramédico para
identificar el paciente que necesita de la terapia de manera
temprana y oportuna. Esto se debe hacer de forma indirecta
con las intervenciones en las reuniones programadas y manejo
cotidiano de los pacientes, y de manera directa, mediante una
relación que facilite el desarrollo de las funciones y las
interacciones entre los grupos tratantes de maner fluida.
• Los grupos tratantes primarios de los pacientes deben percibir
al equipo de soporte nutricional como un apoyo en el desarrollo
de sus funciones que le aporta mayor información y un
tratamiento integral de calidad superior.
• Se debe entrenar al equipo de salud para identificar las
complicaciones más frecuentes que se derivan del tratamiento
y estar a disposición de ser consultado a cualquier hora que
sea solicitado.
• El grupo de soporte es parte integral del manejo del paciente
y por lo tanto debe hacer todas sus intervenciones de acuerdo
con o las dinámicas de los sitios donde se encuentran los
pacientes. Esto exige que el grupo conozca la normatividad de
ellos.
• La política del grupo de soporte metabólico y nutricional es
compartir el conocimiento de manera generosa para que sea
utilizado en pro de los pacientes que son el objetivo común de
todo el equipo de salud.
• El equipo terapéutico en general, debe entender de igual
manera los procesos que se llevan y la importancia de que
éstos sean cumplidos a cabalidad con todas las normas de
exigencia ya establecidas. De esta manera se debe entender
las consecuencias deletéreas cuando se rompen las normas
98
seguidas por el grupo.
• El representante del grupo deberá tener siempre una
comunicación directa y sin obstáculos con el personal "
salud y los directivos de cada una de las secciones
se encuentran los pacientes. Este equipo estará informa
a cabalidad de todos los procesos que se llevan a cabo ~
los pacientes desde el punto de vista nutricio
• Se deben tener unas guías de manejo ya sean propias o
adaptadas.
• El grupo debe estar adscrito a un Departamento o Unidad
funcional de la Institución donde se labora. Debe tener el apo
del Director o Jefe de la dependencia en la que funciona
• Se debe producir una información de las labores efectuadas. a
manera de estadísticas básicas y de indicadores de control de
calidad:
• Número de pacientes interconsultados nuevos en un mes
• Número de pacientes en terapia nutricional enteral en un mes.
• Número de pacientes en terapia nutricional parenteral en un
mes.
• Número de pacientes en terapia nutricional mixta en un mes.
• Número de bolsas de nutrición parenteral preparadas durante
el mes.
• Número de preparados de nutrición enteral utilizados
durante el mes y especificar cuales.
• Número de días de terapia de nutrición enteral, parenteral y
mixta en el mes.
• Número de accesos enterales colocados en un mes y el
abordaje utilizado.
• Número de accesos parenterales colocados en un mes y el
abordaje utilizado.
• Los diez primeros diagnósticos de base de los pacientes
atendidos y su frecuencia.
• Enumeración de las indicaciones de la terapia nutricional e
el mes.
99
 • Número de pacientes en que se considera que se inició la
terapia nutricional de manera tardía sobre el numero total
de pacientes en terapia nutricional en el mes por cien.
• Número de complicaciones mecánicas durante la
colocación y el seguimiento de los accesos nutricionales.
• Número de las complicaciones metabólicas durante el
tratamiento de los pacientes durante el mes.
• Causas de egreso del grupo de soporte nutricional.
• Descripción de las capacitaciones realizadas por el grupo de
soporte a otros profesionales de la institución.
• El grupo de soporte metabólico y nutricional no es el
responsable directo del tratamiento integral de ninguno de los
pacientes, es un equipo que apoya al médico o al grupo de
terapeutas y que trabaja en coordinación con ellos.
• El equipo multidisciplinario tiene entre sus funciones, la
revisión periódica de las formas de manejo y la actualización
permanente.
Formulaciónde un paciente
Caso Clínico:
S. G. es un paciente de 22 años de edad, quien ingresó hace 48
horas a la Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgica porque seis horas
antes de su ingreso a la institución sufrió un trauma
craneoencefálico en un accidente automovilístico. Al ingreso
presentaba un compromiso importante de conciencia y su estado
neurológico necesitó de soporte ventilatorio inmediato. Se
descartaron otras patologías diferentes al compromiso del sistema
nervioso central. Los médicos tratantes no conocen con exactitud el
pronóstico y han sugerido que se debe esperar algunos días para
establecerlo, pero insisten que tiene un compromiso neurológico
severo. Los familiares del paciente no dan historia relevante entre
los antecedentes y al parecer gozaba de buena salud, sin adicciones
y sin trastornos funcionales.
100
.-. Actualmente el paciente se encuentra con una tensión arteri
100/55, frecuencia cardiaca de 120 por minuto, 37 "C. Tiene
fractura importante de los huesos propios de la nariz, con g
desviación del tabique, pero se descartó la salida de líqui
cefalorraquídeo. El examen cardiopulmonar es normal y solo se
anota taquicardia. El abdomen es blando y no tiene ruidos
intestinales (una tomografía abdominal del ingreso no mostraba
alteraciones a este nivel), con una sonda nasogástrica que el día
anterior drenó 266 mL. Resto del examen es nonm .
En el momento de la valoración nutricional el paciente se
encuentra en soporte ventilatorio y sin soporte hemodinámiro.
En la historia nutricional el paciente siempre estuvo por enci
de su peso y había intentado diferentes dietas sin logra
disminuir. Recientemente no había seguido alguna dieta esp 'a
ni tampoco presentaba alteraciones gastrointestinales.
cuanto a la actividad S.G. es un deportista diario, corre
diariamente 4.5 kilómetros y juega varios deportes. En
valoración nutricional el aspecto del paciente es de un hom
con músculos desarrollados de deportista. Su estatura es de
centímetros, peso actual de 80 kilogramos, peso usual de -
kilogramos, peso ideal de 67 kilogramos.
El sodio es de 143 mEq/1 (N: 135 - 145), potasio 3.9 mEq/I
3.7 - 5.0), glucosa 80 mg/dl (N:80 - 110), albúmina 2.5 m
(N: 3.5 - 4.5) el resto de exámenes son normales.
:.,
Principios para la formulación del paciente
Escala Global Subjetiva
El paciente se encuentra en riesgo de desnutrición y
permanecido las últimas 48 horas en ayuno total y se espera q
no pueda reiniciar la vía oral en los próximos días.
 •
Datos importantes de la Historia Clínica
Paciente joven con un trauma craneoencefálico severo, en
soporte ventilatorio y hemodinámicamente estable.
En los datos de laboratorio se encuentra un nivel de albúmina
disminuido que no se considera de significado clínico ya que
se tomó después de una reanimación agresiva.
Para hacer los cálculos nutricionales el médico debe conocer
los parámetros a utilizar. En este caso el paciente está por
encima de su peso ideal pero la constitución es musculosa, por
lo tanto se debe manejar el peso usual. En caso en que se está
en sobrepeso pero es por tejido adiposo, el cálculo se debe hacer
con el peso ideal. Por otro lado, cuando el paciente se
encuentra por debajo del peso ideal se debe tomar el peso actual
para hacer los cómputos.
Estado metabólico
El paciente se encuentra en un estado hipermetabólico
e hipercatabólico (se debe tomar un balance de nitrógeno
para hacer un diagnóstico de su estado metabólico más preciso).
CONCLUSiÓN: Es un paciente que aunque se encuentra
bien nutrido, se encuentra en estrés metabólico considerable
y se espera que no reasuma la vía oral en los próximos siete
días por lo tanto requiere de soporte metabólico y nutricional.
La no colocación del soporte se consideraría una falta grave en
el tratamiento integral en este caso.
102
Cálculos
Cálculo de las necesidades de energía.
Existen dos formas para hacer este cálculo.
Una rápida, y es multiplicar el peso por una constante que es e
25 a 30 Kilocalorías diarias. En este cálculo se encuentra
estimado ya un factor de estrés y no sólo es el gasto metabólico
basal.
Kcal/ día = 75 x (25 - 30) = 1.875 - 2.250
Con la Ecuación de Harris - Benedict se hace el cálculo del g
metabólico en reposo por lo tanto se debe adicionar por un fa
de estrés. (66,47 + (13,75 x 75) + (5,0 x 168) - (6,76 x 22 =
1,789 . Ahora se debe multiplicar por el factor de estrés que
este caso puede ser de 1.3. Total de calorías = 2,32"
Kicolocalorías para 24 horas.
Se decide utilizar la fórmula rápida y administrar 1.8 -
Kilocalorías al día
Necesidades de agua
Las necesidades diarias de agua se estiman multiplicando
peso actual por 30 mi de agua y en este caso es de 2,400 mV2
horas. Se debe adicionar las pérdidas insensibles y por estar
ventilación mecánica y en total se calculó una cantidad total
2,700 mi/día. Las necesidades diarias para un paciente v .
de acuerdo con la evolución del paciente, los cálculos diarios
líquidos y los estados clínicos.
Las fórmulas de nutrición enteral que traen una Kilocaloría
centímetro cúbico contienen aproximadamente el 80% de ag a
103
Necesidades de proteínas Forma de inicio

Las necesidades de proteínas son de 1.2 gramo de proteínas por
kilogramo de peso. 1.2 x 75 = 90 g/día. (360 Kcal, que equivalen
al 19% de las Kcal totales)
Se debe comenzar por el factor de 1.2 y de acuerdo con su
evolución se puede incrementar a 1.5 y así sucesivamente hasta
2.0. en caso que aumente el hipercatabolismo.
Aporte de Carbohidratos
Este paciente se encuentra hipercatabólico y por lo tanto su
tolerancia a la glucosa está disminuida. Se decide aportar un
45% de las calorías como carbohidratos, es decir 843
Kilocalorías
Aporte de lípidos
-:
Se aportan las calorías restantes, es decir 672 Kcal o el 35% de
las Kilocalorías totales.
Vitaminas y elementos traza
Tenemos hasta este momento un paciente con una patología "
base y un curso clínico establecido el cual va a requerí
de terapia metabólico y nutricional. Hicimos los cálculos
generales y asumimos que el médico tuvo en cuenta los
aportes a los requerimientos de electrolitos y otras
sustancias ya conocidas para su manejo. Se escogió la vía
y la forma de administración.
El siguiente paso es colocar el acceso nutricional y cerciorarse
de su adecuada posición.
Los cálculos realizados se constituyen en la carta de
navegación o el objetivo que se quiere alcanzar. Esto no implica
que no se deban hacer modificaciones en el curso
del tratamiento y es usual que sucedan. Para iniciar la nutrición
se debe administrar 25 cc/hora y se evalúa; si no se
presentan signos de intolerancia se puede incrementar a las
8 horas de haber iniciado y así sucesivamente hasta alcanzar
la meta deseada yde acuerdo con la evolución cuidadosa
del enfermo.

Se debe administrar el 100% de los requerimientos y

recomendaciones diarias.

Ruta de administración y escogencia de la fórmula

Se prefiere en este caso administrar la nutrición por vía enteral

con una sonda avanzada post pilórica por el riesgo de
broncoaspiración.
Dada la historia clínica se prefiere una fórmula polimérica
enriquecida con proteínas. Se debe considerar el aporte
adicional de glutamina y de fibra.

104
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Fórmulas de nutrición enteral

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Advera 1.2B ~53B 108:1 lB.7 65.5 15.B 1184 45.9 72.4 1098 1098 33B 127 5.5 2.5 16 19,1 60
Alitraq 1.0 480 94:1 21.1 65.7 13.2 1500 43.5 30.7 733 733 267 100 3.4 1.4 20 15 50
Crucial 1.5 67:1 25 36 39 1000 51 4B 1000 1000 400 160 4 3 36 lB 100
Ensure Plus HN 1.5 400 125:1 16.7 54.3 29 1000 60.9 46 1000 1000 400 150 5 2 23 lB 70
Ensure Polvo 1.06 590 153:1 14.1 63.9 22 1000 36.8 40.1 530 530 212 BO 2.7 1.1 12 9.6 3B
Glucerna 1.0 32B 125:1 16.7 34.3 49 1422 40.5 40.2 705 705 2B5 110 3.6 1.5 16 13 50
Glytrol 1.0 114:1 lB 40 42 1400 32 36 720 720 2B6 120 3 1.52 15.2 12.B 76
Jevily FOS 1.06 250 131:1 16.7 54.3 39 1000 40.4 40.2 910 760 305 115 3.B 1.6 18 14 81
Nubasics 1.0 155:1 14 53 33 2100 38 32 500 500 200 75 2.0 1.0 10.4 9 30
Nutren 1,0 1.0 133:1 16 51 33 1500 38 32 668 66B 268 100 2.7 1.4 14 12 40
Nutren 1.5 1.5 131:1 16 45 39 1000 50.7 48 10001000 400 152 4. 2 20 18 60

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Nutren Junior 1.0 ~ 183:1 12 44 44 1000 20 34 1000 800 200 120 1.6 1.0 15.2 14 30
I I
Nutrivent 1.5 116:1 18 27 55 1000 51 48 1200 1200 480 152 4 2.12 21.2 18 60
Osmolite Plus HN 1.2 295 110:1 18.5 52.5 29 1000 61.7 49.7 1200 1200 400 15 5 2 23 18 70
PediaSure 1.0364 185:1' 12 44 44 1000 17 33 970 800 198 100 1 1 12 14 23
Peptamen 1.0 - 131:1 16 51 33 1500 24 38 800 700 300 148 2.8 2 24 18 50
Perative 1.3 304 97:1 20.5 54.5 25 1155 45.2 44.2 870 870 350 135 4.4 1.8 20 16 61
prosure 1.27 503 ,92:1, 21 61 18 65.5 50 1460 1042 417 156 5.5 2 25 19 73
pulmocare 1.5 372 125:1 16.7 28.2 55.1 947 57 50 1060 1060 425 160 5.3 2.2 24 20 77
Replena 2.0 427 393:1 6.0 51 43 947 34.3 28.6 1430 730 215 160 5.3 2.1 24 19 78
Replete 1.0 ' - 75:1~ 25 45 30 1000 38 38 1000 1000 400 160 4 2 24 18 100

Aminoácidos para uso parenteral

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I J~ o
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~ ~ =a. ~~ líl l§ ~ g
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MOsmll % % gil mEq/L mEq/l mEq/L mgil mgil mg/l
Aminosin 7% CE 1013 5.3 47.5% 24.7% 70 70 66 96 o 30 10

Aminosyn 7% SE 700 5.3 47.5% 24.7% 70 o 5.4 o o O O

Aminosyn 7% HBC 700 5.3 45% 70 o 5.4 o o o O

Aminosyn 8.5% CE 1160 5.3 47.5% 24.7% 85 70 66 98 o 30 10

Aminosyn 8.5% SE 850 5.3 47.5% 24.7% 85 o 5.4 35 o O O

Aminosyn 10% SE 1000 5.3 47.5% 24.7% 100 o o o o O O

Braflchamine 4% 316 6.0 100 100 40 o o o o O O

Pririlene 10% 780 5.5. 47.6 47.5 100 o o o o O O

Tra~asol1 0% CE 1300 6.0 45 19 100 70 60 70 o 60 10

Tra~asol 10% SE 998 6.0 45 19 100 o o 40 o O O

Trallasol 3.5% CE 450 6.0 45 16 35 25 15 25 o 25 15

Tra~asol 8.5% CE 1160 6.0 45 19 85 70 60 70 o 60 10

Trn~asol 8.5% sr 880 6.0 45 19 85 o o 34 o O O

 ,"

EL INTESTINO: ÚSELO

El tracto gastrointestinal es un órgano que responde de manera

IOJaJl8 inmediata a casi cualquier insulto patológico y originado en
cualquier parte del organismo. Por esta razón es considerado el
órgano "centinela" de la homeostasis general. Por otro lado, ante
Ollanlj ap o¡§, ~ <'J ~ <'J ~ un estrés severo el tracto gastrointestinal es el potencial
~
oS POPldl\o!soj iniciador de una Falla Orgánica Múltiple.
e
eea Blpaw BUapBJ
CI.
e ap SOppaJllDPl -a, = = =
= = = Muchas investigaciones se han realizado en búsqueda de los
en beneficios de la nutrición enteral en estos pacientes y se
::::1
encontró lo siguiente:
~
ea
CI. BAilO -a, ~ = = = =
en ap allaJIt • Preserva la función de barrera intestinal.
e
"CI • Disminuye las complicaciones infecciosas en estos
;g. OWBlJ?J pacientes.
el)
"CI
ap allaJIt -a, = = = g :5 • Restablece el flujo sanguíneo esplácnico durante la sepsis.
en Que es la circulación más comprometida como mecanismo
el)
e de defensa.
e
"¡¡; • Mantiene la flora bacteriana normal del colon.
~ • Mejora el control glicémico del paciente estresado.
E =
w cx::i C)
<O
o::i C) C'I")

6 ex:> ~ cci cci Principios de fisiología gastrointestinal

r--: c.ó

Hoy se conoce el papel del tracto gastrointestinal en la

presentación de complicaciones, progresiones de enfermedades
de base, como el desarrollo de procesos que pueden determinar
morbilidades mayores y aun mortalidad en la evolución de
pacientes con enfermedades graves. El conocimiento de la
aJqwoN fisiología intestinal permite la comprensión y determinación de
una serie de medidas terapéuticas conducentes a disminuir
estas alteraciones generadas en el tracto gastrointestinal.

110 111
El tracto gastrointestinal es una estructura tubular muscular
que se inicia en la boca, luego continúa con la orofaringe,
esófago, estómago, intestino delgado (Duodeno, Yeyuno e íleon),
colon (Ciego, Ascendente, Transverso, Descendente y Sigmoide),
el recto y termina en el ano. Hacen parte del sistema digestivo
las glándulas y órganos que secretan sus productos al tubo
digestivo para facilitar los procesos digestivos. Entre ellos
encontramos las glándulas salivales, el hígado-vesícula biliar
y el páncreas. Entre las capas musculares se encuentra le plexo
nervioso mientérico y en la submucosa se encuentra el plexo
nervioso submucoso, que conforman el denominado sistema
nervloso.entéríco que con su relación con las células endocrinas
conforman el sistema enteroendocrino o neuroendocrino.
La regulación de las funciones del sistema digestivo está
dado por tres mecanismos: endocrino (hormonal), nervioso
(neurotransmisores) y paracrino (mediadores locales). La
fisiología gastrointestinal se divide en cuatro procesos básicos:
motilidad, secreción, digestión y absorción.
Motilidad
La recepción del alimento en la boca permite su masticación y
su primera mezcla con secreciones de saliva a este nivel. Por el
proceso de deglución continua en la orofaringe, el cual depende
de la integridad de los pares craneales bajos. Esta primera parte
del movimiento del bolo se hace de manera conciente por el
individuo. Alteraciones que comprometan el estado de
conciencia o alteraciones neurolóqlcas implicadas en el acto de
la deglución, contraindican la toma de alimentos por vía oral.
El bolo pasa entonces por el esófago y por movimientos
específicos es transportado al estómago. La actividad motora del
esófago esta mediado por estímulos mecánicos de distensión o
químicos, que generan tres tipos de ondas peristálticas;
primarias, secundarias y terciarias. Es importante tener en
cuenta que el esófago tiene tres zonas de gran importancia para
el paso de los alimentos, el esfínter esofágico superior, el cuerpo
112
y el esfínter esofágico inferior. Un vez que la fa~e d~ la degl
llega al esófago el primer paso debe ser la relaiación del e _
superior (Músculo Cricofaríngeo), cuyo tono basa! es de
mmHg y su contracción genera hasta 80 rnrnhq. Esta con:rola
por el nervio vago y glosofaríngeo (denommados los muscu
del tallo cerebral), luego de esto, corpúsculos sensibles ~ la
distensión mecánica generan la relajación de ~,nseqrnento dista.
al bolo alimentito Y producen la contracclon proxm~al. para
propulsar el bolo hacia el estómaco. Este t!po de movl~l~ .
que es precedido por la deqíucíon se deno~ma onda penstáltica
primaria. Las ondas peristálticas secundanas se generan ~~ a
estimulación de receptores de distensión de .Ia pared esotáq ea
dados por restos del bolo o c?,ntenidos retluidos del estoma
y no por estímulo de la deqlución. La ond.as tercianas, so~ o~
ineficientes, sin actividad propulsora, sunultaneas en dl~ ~
puntos del esófago se presentan en los ext:emo.s de. la Vida -_
último paso en el esófago del bolo es el eS~lnter mfenor, p~. -
ser que la relajación se encuentra mediada por el pep ,
vasoactivo intestinal. De nuevo se encuentran patolog
específicas a este nivel que en primeras !ases de la en~erm . _
alteran la nutrición normal del paciente hasta trnpec -
totalmente en los casos más graves .. Ejemplo de estas
enfermedades están los diferentes tipos de acal
En el estómago y el intestino los plexos mientéricos ge~eran -
complejo de descargas eléctricas, llamados P?tenclal~
marcapaso de características rítmicas, llamado ntmo el~
básico. Est~s ondas se generan en células marcapas? ubica --
en estómago, intestino delgado y colon. En el estomago. _=
encuentra una zona ubicada entre la curvatura. may?r y -
cardias, las cuales producen una onda de despolarizaclón
20 segundos, las cuales no son capaces de ge~erar _
contracción. Este tipo de ondas se observan como espiqas, y
de origen espontáneo, a medida que se avanz? hacía el pl
esta actividad disminuye. El estómago es un organo destina
í
como reservorio temporal del bolo, se encarga de mezclarlo con
las secreciones gástricas para hacer más eficiente el proceso
digestivo y de absorción a través de un mayor tiempo de
degradación de ciertos nutrientes, fragmentar el alimento, formar el
quimo ácido y vaciar en forma seriada y continuada su contenido al
duodeno. El paso de partículas sólidas a través del esfínter pilórico
esta restringido por su tamaño, solamente partículas de 2 mm de
diámetro en promedio pueden pasar a través de este. Las
contracciones gástricas se inician en la porción proximal empujando
el bolo hacia el antro y el píloro, al llegar a este nivel el esfínter se
contrae y se genera un movimiento de retropulsión del quimo en
formación y se dilata la porción proximal, este movimiento ayuda a
mezclar y fragmentar los componentes presentes en el quimo. Los
determinantes de la velocidad del vaciamiento gástrico son: el
volumen de quimo, su composición en lípidos, carbohidratos y
aminoácidos. La presencia de triglicéridos, ácidos grasos,
aminoácidos y un pH bajo en el duodeno disminuyen la velocidad de
las contracciones por la liberación de hormonas que generan la
contracción del píloro como la secretina, colecistocinina y gastrina.
Es importante conocer que el estómago puede padecer entidades
específicas que alteran su motilidad como la gastroparesia en el
diabético. De manera más frecuente se presenta el íleo gástrico que
se instaura muy temprano después de cualquier agresión en el
abdomen como en una peritonitis y es el último órgano abdominal
que recupera la motilidad normal. Este hecho es importante para ser
tenido en cuenta en pacientes sometidos a cirugía abdominal, en el
momento de iniciar una terapia nutricional enteral y que indicaría
una nutrición distal al estómago mediante accesos específicos para
evitar complicaciones severas como una broncoaspiración.
A nivel dJll duodeno, el ritmo de las despolarizaciones llega a unas
12 por minuto y disminuye hasta 4 por minuto en el ileon terminal.
La actividad eléctrica basal de colon es desorganizada y puede
desaparecer en el ayuno prolongado. Si durante el ritmo eléctrico
básico se genera un estímulo mecánico de distensión o químico por
114
alimentos se generan espigas de despolarización, que
:~das de gran amplitud, que producirán contracciones de la
~ sculatura iniciando la actividad mecánica de propulsión d
: lo por la pared intestinal. Los movimientos de segmentación
:el intestino delgado se encargan de mezclar con mucha
:: ciencia el quimo y de aumentar el tiempo de exposición a la
:ared intestinal para que se den los procesos de absorción y
: gestivos de la mucosa intestinal. La frecuencia de estas
contracciones varía entre 8 y 12 por segundo.
e paso del quimo en el intestino delgado y más en el colon, a
. erencia del paso a través del píloro, se realiza de manera lenta
ro constante, este ingresa al colon en donde se da la mayor
oarte del proceso de absorción del contenido hidrosalino. La
elocidad de tránsito colónico dados por sus movimientos de
segmentación es de aproximadamente 5 -10 cm/hora. Una
característica de la motilidad colónica es la producción del
enominado movimiento masivo, un movimiento anterogrado y
'ligoroso del contenido del colon para ser expulsado al final con
a defecación.
Fisiología de la Vellosidad Intestinal y Absorción de
utrientes
.a mucosa intestinal es la responsable final de los procesos
absortivos y digestivos de los nutrientes que ingresan al
organismo. El intestino mide de 3 a 5 metros de largo. En la
superficie interna presenta una serie de repliegues de
submucosa y mucosa que son las válvulas conniventes y las
vellosidades intestinales. Las válvulas conniventes son pliegues
semilunares de un centímetro de longitud, más abundantes en el
yeyuno, que se encuentran tapizadas por múltiples digitaciones,
llamadas vellosidades intestinales. Estos pliegues tienen una
longitud que varía entre los 0.5 -1.5 mm. Esta disposición de la
mucosa hace que la superficie de absorción del intestino sea
115
muy extensa, la cual puede llegar a ser hasta de 400 metros
cuadrados.
En cuanto al sistema arterial, el flujo sanguineo intestinal proviene
de la llamada circulación esplácnica, con aproximadamente 1800
mL por minuto de sangre que se distribuye en tres grandes
troncos arteriales: El tronco celiaco, las arterias mesentéricas
superior e inferior. Las ramificaciones posteriores generan las
rneta-arteríolas y arteriolas que se introducen en la submucosa
creando grandes redes capilares que se dirigen a la mucosa,
muscular y serosa.
Mecanismo de Contra - Corriente.
Basado en Narváez- Sánchez R, et al. Circulación Intestinal: Su
organización, control y papel en el paciente critico. Colomb Med. 2004'
35:231 - 244.
Ápex Velloso,D02 critico,
hipoxia. Descamación de
enterocito.
Paso facilitado de agua desde arteriola por fenestraciones, ha .
capilares, concentración de solutos, muy alta en ápe
La absorción del sodio y otros electrolitos depende del gradiente
osmótica entre la célula y el capilar, dependiente de Na/K ATPasa
Este alto flujo sanguíneo es explicado por: el consumo
metabólico que generan los procesos digestivos, la entrega y
disponibilidad adecuada de nutrientes, y el equilibrio osmótico
entre el plasma, el enterocito y la luz intestinal. Este flujo varía
según la actividad del tracto digestivo; aumenta durante la
ingesta y el periodo de absorción posterior a este y disminuye en
la noche y en estados de hipovolemia. La regulación del flujo está
dada por fenómenos de autorregulación, reflejos miogénicos
vasculares a través de baroreceptores y regulación hormonal
como serotonina, catecolaminas, VIP e histamina y por el
' sistema nervioso autonómico). Dichos mecanismos mantienen
la presión de perfusión de acuerdo con el estado de actividad del
sistema digestivo y del volumen sanguíneo circulante efectivo,
que aumenta en la actividad intestinal y disminuye en reposo y
en estados de hipovolemia real o relativa.

Para el correcto entendimiento de la fisiología de la vellosidad

700mOsm
intestinal hay que tener en cuenta su estructura histológica con
H. Pa02 la relación entre los linfáticos y los vasos sanguíneos. Las
500mOsm
vellosidades intestinales tienen una variedad de células
tt Pa02
adosadas a la lámina propia de la mucosa, cuya célula
400mOsm
Shunt Intravelloso predominante es el enterocito. El enterocito conforma el epitelio
• Pa02 de la mucosa intestinal, es una célula cilíndrica, elongada, co
300mOsm
la base en la lámina propia y que en su ápice presenta una serie
Arteriola Central de micro pliegues llamados bordes en cepillo intestinal. Este
Cripta V02 alto borde aumenta la superficie de absorción del entericito que se
pone en contacto con el líquido intestinal y los alimentos
=Pa02 ingeridos. En este borde celular se encuentran receptores.
290mOsm
enzimas, canales iónicos y otras estructuras que permiten tanto
Mecanismo Multiplicador de Contra-corriente absorber nutrientes, como producir secreciones. Los entericitos
116 117
nacen en la base de las vellosidades, en las criptas de
Lieberkuhn (la zona de mayor consumo de oxígeno de la
mucosa), luego migran a lo largo de la vellosidad hasta el ápice
(7-9 días) donde son posteriormente descamadas. Otro tipo de
células son las caliciformes, este tipo de células secretan de
forma abundante una glucoproteina, la mucina, la cual lubrica e
hidrata el quimo. Las células del sistema enteroendocrino
contienen en su interior gránulos con neurotransmisores y
hormonas, con capacidad de regular el flujo sanguíneo, la
motilidad y la secreción intestinal. Son estimuladas por el
contenido de la luz intestinal como aminoácidos, glucosa o
lípidos, y por neurotransmisores y otras sustancias. Estas células
pueden secretar serotonina Células EC, las células O productoras
de somatostatina, las células S productoras de secretina, las
células I secreto ras de CCK, las células K productoras de Péptido
Inhibitorio Gástrico o GIP, células MO productoras de motilina,
células N que generan neurotensina y las células tipo A
productoras de glucagón.
Las vellosidades intestinales presentan en la submucosa un vaso
linfático de grueso calibre llamado quilífero central que se
encarga de transportar los quilomicrones hacia el conducto
torácico, quien conduce dichas partículas grasas a la circulación
sistémica. Rodeando este vaso se encuentra una intrincada y
compleja red capilar de suma importancia para los procesos de
absorción, dado que a través de esta son entregados los
nutrientes absorbidos por los entericitos a la circulación portal,
mantiene la viabilidad energética de los procesos metabólicos en
el enterocito, el equilibrio electroquímico celular y genera y
promueve el mecanismo de contra-corriente en la vellosidad
intestinal.
El mecanismo de contra-corriente de la vellosidad intestinal
depende de la organización vascular dentro de la vellosidad.
Hacia el centro de la vellosidad ingresa una arteriola paralelo al
118
quilífero central, de ella se desprenden numerosos vasos que
conectan en la periferia de la vellosidad con capilares venosos
formando cortocircuitos intravellosos. La arteriola termina o
forma ciega. La osmolaridad del plasma que contiene la arteriola
al ingresar a la vellosidad es de 290mOsm dados por la
concentración de sodio, potasio, glucosa y urea. A media
asciende la arteriola a través de sus fenestraciones existe n
paso facilitado de agua por fuera de la arteriola que hace que la
concentración de solutos sea mucho mayor en el punta de
la vellosidad; este aumento puede ser de hasta los 900mOsm.
El mecanismo de contra-corriente depende de la altura de la
vellosidad donde la diferencia de concentraciones se logra
mediante mecanismos activos y especializados en a
vellosidad intestinal más marcados hacia la punta de esta
estructura (en atrofia intestinal por diversas causas las
vellosidades se encuentran acortadas y por lo tanto afectadas
en los mecanismos de cotra-corriente). Esta diferencia E
presiones promueve la absorción de agua y solutos hidrosolub
del líquido intestinal, lo que hace descender paulatiname
la osmolaridad hacia la base.
Otro fenómeno importante ocurre con la presión arteria
de oxígeno. La presión arterial de oxígeno desciende a med -
que la circulación se dirige hacia el ápex velloso. U-
descenso significativo ocurre debido al consumo elevado en as
criptas, en la base de las vellosidades. A esto se le suma -
presencia de cortocircuitos intravellosos lo que genera u -
presión de oxígeno menor hacia la punta lo que promue E
la descamación fácil de los enterocitos por estím
hipóxico.
La culminación de los procesos digestivos es la absorción "
nutrientes a nivel de la mucosa intestinal. El estudio de
fisiología de la vellosidad intestinal ha permitido entender co
el organismo obtiene los nutrientes como electrolitos, ag a
 carbohidratos, aminoácidos, lípidos, vitaminas y minerales desde
ellumen.
Con respecto a los electrolitos como el sodio, potasio y cloro,
existen dos mecanismos para su absorción: uno pasivo
promovido por el gradiente de concentraciones y otro activo. Este
último mecanismo depende del adecuado funcionamiento de la
bomba Na/K ATPasa quien se encarga de mantener el gradiente
electroquímico intracelular. Existe un contra-transporte facilitado
de Na/H que permite la entrada del sodio y elimina el hidrógeno
que proviene de la acción de la anhidrasa carbónica sobre el
ácido carbónico. Otra cantidad de sodio difunde pasivamente a
través de los espacios intercelulares. Toda entrada de sodio se
acompaña de agua.
Absorción de Sodio y Cloro.
Basado en Best & Taylor; Bases Fisiologicas de la Practica
Medica. Dvorkin A, Cardinali D. 13° Edicion. Buenos Aires. Ed.
Medica Panamericana. 2003.
CI- HC03- CI- Na+ H+
120
El cloro además de su difusión pasiva por gradiente, tiene u
transporte facilitado por dos transportadores: uno la contra-
transporte CI/HC03, en el cual se elimina una molécula de
bicarbonato generada por la actividad de la anhidrasa carbónica y
otro, el co-transporte Na/CI, en el que ingresan dos moléculas
simultáneamente manteniendo el equilibrio eléctrico al lado y lado
de la membrana.
El potasio difunde pasivamente por las uniones intercelulares y por
un gradiente favorecido por bombas de K que consumen energía al
realizar la operación.
Los iones metálicos como el hierro, calcio, cobre, fósforo y zinc,
necesitan de otros procesos para ser absorbidos. La homeostasis
del hierro es regulada por su absorción en el enterocito,
específicamente los ubicados en el duodeno. El hierro en la dieta
se presenta de dos formas; como iónico o unido a un grupo Hem,
ambas formas son mejor absorbidas en un ambiente de pH
ácido, así como en presencia de sales biliares. El hierro iónico
ingresa en su estado de oxidación férrico, pero el hierro férrico
no se puede absorber por el enterocito, por lo que en la
membrana de estas células se encuentra la enzima ferro-
reductasa que lo convierte en hierro ferroso. El hierro ferroso es
introducido a las células a través de un co-transporte con
hidrógeno conocido como DMT-1. El hierro introducido es fijado
a una proteína, la ferritina, formando depósitos intracelulares
que sirven como reservorio ante la escasez de hierro en la dieta.
Para liberar este hierro contenido en las células intestinales, es
eliminado al plasma a través de un transportador, la ferroportina,
y depende de los niveles de transferían. Si estas reservas no son
utilizadas, estas se pierden con la descamación del enterocito.
El hierro en grupos Hem, es endocitado y es degradado en el
citoplasma liberando el hierro ferroso que es unido a la ferritina
en este espacio.
121
El calcio, es absorbido por dos mecanismos: uno activo
transcelular, que solo ocurre a nivel de duodeno cuando la
ingesta de calcio en la dieta es baja. El calcio ingresa al
enterocito por canales de calcio dependientes de cambios de
voltaje en el borde en cepillo y es eliminado al plasma por una
bomba Ca ATPasa. Este paso se encuentra limitado por una
proteína transportadora citoplasmática; la calbindina, cuya
síntesis depende de la vitamina D. El otro mecanismo, es pasivo
mediante el paso por las uniones intercelulares y ocurre en el
yeyuno, íleon y colon, y es dependiente de la concentración de
calcio en la luz intestinal.
El fósforo es un mineral que se absorbe en su forma inorgánica
en la porción superior del intestino delgado, es introducido por
un sistema de co-transportadores con sodio y depende de los
niveles de la vitamina D.
El cobre se cree que tiene mecanismos similares de absorción al
calcio, y se conoce de la existencia de bombas Cobre ATPasa en el
enterocito, la absorción esta influenciado por la composición de la
dieta, los niveles altos de zinc. El molibdeno en altas
concentraciones disminuye su absorción.
Un importante mineral, considerado un elemento traza, es el zinc.
Su equilibrio en el organismo se encuentra ampliamente regulado
por el porcentaje de absorción y pérdida por el intestino delgado. Se
han identificado transportadores y proteínas fijadoras especificas
para este elemento a nivel de enterocito. Su absorción se aumenta
si la dieta es rica en proteína animal, mientras que el exceso de fibra
en la dieta disminuye su absorción.
En cuanto a los macro nutrientes, los carbohidratos a nivel de la luz
intestinal se encuentran en gran porcentaje en forma de
oligosacáridos y disacáridos. En el borde en cepillo del entericito se
encuentran enzimas como glusidasas, disacaridasas, dextrinasa,
122
: .coamilasa, que actúan formando monosacáridos; glucosa,
z, osa y galactosa. Estos monosacáridos son absorbidos por
- sporte activo. El receptor SGLT1 es un co-transporte glucosa-
=- ctosa acoplado al sodio y un transporte activo para fructosa, el
:;_UT5. Una vez dentro de la célula intestinal estos son eliminados
=- el plasma a través de transportes tipo GLUT2. La totalidad de este
: ema depende del gradiente electroquímico del sodio, mantenido
_ r la bomba Na/K ATPasa. Existe un remanente de carbohidratos
=- forma de almidones y polisacáridos no digeribles en el intestino
:::elgado llamados fibra. La fibra son carbohidratos y lignina,
'asistentes a la hidrólisis por las enzimas digestivas humanas, pero
:; e pueden ser fermentadas por la microflora bacteriana y ser
sxcretadas por heces parcialmente (Lee y Prosky, 1994). La fibra
ede ser clasificada como soluble y no soluble, existen varios tipos
como la inulina, la lignina, el FOS, los polisacáridos no almidones y
almidones resistentes. Estos compuestos son fermentados a
ivel de la mucosa del colon en donde producen carbohidratos
absorbibles, que entran a la vía del Piruvato y Ciclo del Acetil-CoA,
produciendo ácidos grasos de cadena corta como el butirato,
acetato y propio nato. El butirato constituye un sustrato
metabólico para el enterocito. El propionato, ingresa a la
circulación portal y es sometido a gluconeogénesis. El acetato,
el más abundante en el plasma de estos ácidos grasos, produce
cuerpos cetónicos y glutamina, importante compuesto para el
entericito en estado crítico. Los efectos de estas moléculas a
nivel de la vellosidad intestinal son la disminución del pH luminal,
aumento de la absorción de agua, sodio y cationes divalentes.
Tienen además, un efecto trófico sobre la mucosa, permite un
consumo energético inmediato, aumenta el flujo esplácnico,
estimula al sistema neuroenteroendocrino, y permite el
crecimiento selectivo de bacterias como lacto bacilos y
disminuye los micro organismos patógenos. El propionato
además, inhibe la HMG-CoA con la consecuente disminución del
colesterol en sangre y el butirato inhibe la producción de TNF, a
través del bloqueo del NF-KN, razón por la cual la fibra podría
123
jugar un papel terapéutico en la enfermedad intestinal JITusión por el enterocito. Estos se absorben a través de co-
inflamatoria. :ransportes Na/aminoácidos, impulsados por el gradiente
generado por la bomba Na/K ATPasa. Se eliminan al plasma en
Absorción de Carbohidratos membrana baso lateral por medio de contra-transportes
Basado en Best & Taylor; Bases Fisiológicas de la Practica Medica. Dvorkin A, Cardinali D. 13'
especíñcos para aminoácidos básicos, neutros y ácidos.
Edicion. Buenos Aires.
Ed. Medica Panamericana. 2003. .os lípidos comienzan su digestión básicamente por la acción de
lipasa y otras enzimas pancreáticas como elastasa, fosfolipasa
Disacaridasas Lactasa ~ Lactasa
A
colipasa. Estas enzimas digieren las grasas para convertirlas
Maltosa P"
"""l en ácidos grados de cadena corta, media y larga, triglicéridos y
»>: Sucrosa Glucosidadasas colesterol básicamente. Estos son emulsificados con la
~mil,,~~ Oligosacaridos
'<'l!1
secreción biliar, formando una interfase agua/aceite generando
Glucosa Amilasav ~
Na- Fructosa icelios, en donde los ácidos grasos y fosfolípidos se disponen
Galactosa SGlT1 en la periferia. Los poli glicéridos y triglicéridos, juntos con las
sales biliares forman las vesículas grasas. Los ácidos grasos de
iferentes tamaños, el bicarbonato y las sales biliares forman los

G~M/
lamados micelios mixtos. Estas partículas son absorbidas a
Glucosa Na+
:ravés de difusión y fusión con la membrana celular del
enterocito en sus microvellosidades del borde en cepillo. Una vez

j
al interior en el reticuloendoplásmico liso, son formadas unas
estructuras de interior oleoso y superficie lipidia, compuesta por
sales biliares, triglicéridos, ácidos grasos, fosfolípidos y una
Na/KATPasa apoproteína llamadas quilomicrones. Los quilomicrones son
Na+ K+ K+ exocitados en al membrana baso lateral e ingresan al quilífero
central, el moviendo de estos es facilitado por contracciones de
a vellosidad que promueven el flujo linfático y ·vascular.
GLUT2 GLUT2
Glucosa Galactosa K+ absorción de la vitamina B12 se realiza a nivel de los
enterocitos del íleon terminal, en donde se encuentra presente
Las proteínas, inician su proceso digestivo a nivel del estómago n receptor para el complejo B12-FI, este ingresa a la célula
con la pepsina. Este se continúa con la acción de peptidasas testinal a través de endocitosis.
secretadas por el páncreas y otras por el borde en cepillo del
enterocito, hasta que quedan sólo los aminoácidos. La absorción Es importante tener en cuenta que de la integridad estructural
de aminoácidos es bastante rápida y efectiva, de modo que el y funcional de la vellosidad intestinal dependen los procesos
único limitante para la tasa de absorción de aminoácidos es su absortivos básicos para mantener un metabolismo efectivo y

124 125
poco costoso para el organismo. La falla de estos mecanismos
de regulación tiene consecuencias graves para el metabolismo
general de los pacientes.
Secreción Gastrointestinal.
Para permitir los adecuados procesos de absorción de los
alimentos deben ser sometidos a un gran número de reacciones
de degradación y digestión, mediadas por enzimas secretadas a
todo lo largo del tracto gastrointestinal. La secreción de enzimas
y su acción sobre los alimentos son dependientes de factores
como el pH luminal, la calidad del contenido alimentario y la
composición del bolo, y por hormonas contra reguladoras.
Las principales secreciones son la salival, gástrica y
biliopancreática.
Las glándulas salivales parótidas, submaxilares
sublinguales se encargan de secretar un promedio de 11t a 1,51t
diarios de saliva, en presencia de alimento y las secreciones
parotídeas predominan. La saliva es un fluido hipotónico,
ultra filtrado del plasma, rico en mucina, agua, sodio,
bicarbonato, potasio y la enzima alfa-ptialina o amilasa.
La amilasa es la enzima digestiva que inicia el proceso
de degradación de los carbohidratos. Durante el recorrido del
bolo de la boca al estómago se encarga de romper enlaces de
los polisacáridos y almidones, para formar estructuras más
pequeñas como son oligosacáridos. Su acción es eficaz a un pH
7, pero esta puede actuar a pHs que varían de 4,5 a 11. Su
actividad termina cuando el bolo ingresa al estómago donde el
fluido gástrico tiene un pH menor de 4, que inactiva la enzima.
Los estímulos para la secreción salival son de origen nervioso
autónomo, simpático y parasimpático. Las funciones de la
secreción salival son permitir la lubricación e hidratación del bolo
e iniciar la degradación de los carbohidratos para que continúe
su digestión más adelante.
126
: :: do el bolo ingresa al estómago se pone en contacto con el
= gástrico. Este fluido se origina de un abanico de células
~ funciones claras destinadas a favorecer la formación del
__ o ácido, la degradación de macromoléculas y la unión
~ 'actores facilitadores de la absorción. Existen dos tipos
z. glándulas en lamucosa gástrica que se encargan
-= a secreción; las glándulas cardiales, compuestas por células
- .cosas y endocrinas; y las glándulas oxínticas, compuestas
-: células principales, parietales, mucosas y endocrinas.
• Las células mucosas se encargan de excretar mucina, una
glucoproteina que se superpone a la superficie del epitelio
gástrico con el fin de formar una barrera protectora ante el
ácido.
• .AS células principales, son las más abundantes, poseen
gránulos que contienen pepsinógenos, los precursores de la
y epsina, los cuales se activan por el ácido clorhídrico, dando
origen a la enzima proteolítica.
• .as células parietales poseen un canal secretor por el que
eliminan el ácido clorhídrico. Además, se encargan de
oroducir el factor intrínseco.
• .AS células endocrinas o enterocromoafines de la mucosa
gástrica son las células ECL producen histamina, las células
fC producen serotonina, las células G producen gastrina y
as células D, somatostatina.
.z secreción de ácido clorhídrico (HCL) es un interesante proceso
-= a fisiología. Posee un ritmo biológico de secreción y su
ucción máxima depende de la estimulación de ciertos sitios
::.-eceptores. Su secreción tiene tres fases:
• Fase cefálica, activada por el gusto, olfato y deglución, es
mediado por el neurotransmisor acetilcolina a través del
ervio vago (parasimpático), en esta misma fase se produce
la liberación del 50% de la gastrina que se produce durante
la digestión.
127
 • La segunda fase de producción es la gástrica, esta se debe
estímulos químicos de aminoácidos y pépticos y la
distensión mecánica del estómago, el cual se encuentra
mediado por gastrina.
• La última fase se denomina intestinal y ocurre cuando el
quimo ingresa al duodeno, en donde las peptonas, inducen
la liberación de gastrina y péptido liberador de gastrina, que
en consecuencia permite la liberación del ácido.
El proceso de producción de ácido es un proceso de alto
consumo de energía en el que intervienen bombas de protones
(H), la bomba Na/K ATPasa y la enzima anhidrasa carbónica. A
partir de agua y C02 se produce ácido carbónico, que gracias a
la anhidrasa genera H y bicarbonato, el bicarbonato se excreta a
la sangre, en un contra-transporte con cloro. El bicarbonato este
se une al H y forman el ácido clorhídrico, el cual se excreta por
una red de canalículos celulares. El gradiente electroquímico
para este proceso es mantenido por la bomba Na/K ATPasa. El
ácido se encarga de esterilizar el bolo, generar el quimo ácido y
propiciar el pH óptimo para el funcionamiento de enzimas
proteolíticas, cadenas de cimógenos, regular el vaciamiento
gástrico y desactivar la degradación de carbohidratos por parte
de la amilasa salival. La liberación de ácido esta mediada por
acetilcolina, gastrina, histamina y prostaglandinas. Está
inhibida por el pH ácido, presencia de quimo ácido en duodeno,
ácidos grasos libres, lo que produce la inhibición
de liberación de gastrina, inhibición dada por la somatostatina
bloqueando células G, liberación de secretina duodenal con
aumento de la secreción de somatostatina por las células D.
Las células parietales se encargan de secretar otra sustancia; el
factor intrínseco. Este es una glucoproteina necesaria para la
absorción normal de la vitamina B12 a nivel de las vellosidades
intestinales del íleon terminal. La vitamina B12 ingresa al
organismo unido a las proteínas.
128
Se libera gracias a la acción de la pepsina. La vitamina B12 libre
= el fluido gástrico se une a una sustancia presente llamada
: oteína R, formando un complejo PR-B12, que mantiene a la
mina en el medio ácido. Al pasar al duodeno la tripsina
ncreática, separa esta proteína y permite la unión con el factor
rrtrínseco.
::nra sustancia presente en el jugo gástrico es la pepsina, dicha
enzima proviene de dos enzimas precursoras, los pepsinógenos
y 11. Estos son liberados en la luz gástrica ante la presencia de
épticos, que al entrar en contacto con el pH ácido del estómago
3,5) generado por el HCL, para originar la pepsina y peptonas.
-B. pepsina, es una endopeptidasa, es decir tiene la capacidad de
egradar péptidos de distintos tamaños, para generar moléculas
de tamaño menor, que van a ser degradados por enzimas
ancreáticas en el intestino delgado. El pH óptimo para la
actividad de la pepsina es de 2.
uego del paso del bolo al estómago y la formación del quimo,
este ingresa al intestino delgado. En el intestino delgado se
enfrenta a dos fluidos ricos en enzimas y compuestos que
oermiten continuar el proceso digestivo; la secreción biliar y
ancreática. La bilis está compuesta en un 80% de agua y el
restante 20% por ácidos biliares, lecitina, colesterol, electrolitos,
proteínas y pigmentos biliares o bilirrubinas. La función de la
secreción biliar es solubilizar las grasas, tanto ácidos grasas,
fostolípidos, colesterol y triglicéridos, formando una mezcla de
sustancias llamada emulsión. Esta emulsión forma una interfase
agua/aceite en la que se combinan todos estos componentes
formado una serie de partículas, los denominados micelios. La
secreción de la bilis hacia el duodeno está estimulada por la
colecistocinina (CCK) y la gastrina. La liberación biliar comienza
desde la fase cefálica de la secreción gástrica. Los productos de
la bilis son en su mayoría reabsorbidos, ingresan a la circulación
enterohepática y son reutilizados en el proceso, una pequeña
129
parte se excreta por heces y otra por vía renal.

El páncreas es un órgano glandular mixto que interviene en los

procesos metabólicos tanto gastrointestinales como sistémicos,
con secreciones exocrinas y endocrinas. La secreción exocrina, que
puede alcanzar los 2500 cc diarios. Se compone de compuestos
inorgánicos dados por agua, bicarbonato, sodio, potasio y cloro, y un
componente enzimático, que contiene tripsinógeno, quimotripsinó-
geno, proelastasa, procarboxipeptidasa AlB, alfa-amilasa, lipasa,
profosfolipasa A2, carboxilesterasa-lipasa, desoxi/ribonucleasas y
procolipasa. La secreción del páncreas es de gran importancia, ya
que este fluido se encarga de alcalinizar al quimo ácido, necesario
para la activación de enzimas como la enterocinasa de la mucosa
intestinal y gracias a la cual se activa un cimógeno que degrada a
los precursores enzimáticos liberados por el páncreas. Las enzimas
resultantes de este proceso, se encargan de terminar de degradar
compuestos de distintos tamaños con el fin de facilitar la absorción
y los procesos digestivos finales y absorción en la vellosidad
intestinal. La secreción pancreática es estimulada en la fase cefálica
de la secreción por la gastrina así como en la fase gástrica, en la
fase intestinal la presencia de lípidos, aminoácidos y el pH,
estimulan la liberación de secretina, colecistocinina, acetilcolina y
VIP que van a interactuar con las células de este órgano. La secretina
estimula principalmente a las células de los conductos pancreáticos
quienes liberan agua y electrolitos, gracias a una serie de contra-
transportes celulares de CUHC03, un anti transporte H/Na, la bomba
y
Na/K AT Pasa bomba baso-lateral de K. La colecistocinina por su
parte estimula la secreción de otras enzimas.

El agua que es fundamental, para los procesos de absorción es

secretado por las células de la mucosa intestinal, y tiene tres
mecanismos básicos de producción; secreción por gradiente
osmótica con el fluido luminal, secreción por presión hidrostática del
plasma y secreción activa para mantener el equilibrio
electroquímico.

130 131
Nutrientes específicos del tracto digestivo
Glutamina
Es un aminoácido esencial condicional. Esto quiere decir que en
ciertas situaciones fisiopatológicas no es sintetizado de manera
endógena. Esto tiene implicaciones a nivel intestinal ya que es la
principal fuente de energía del colonocito, entericito y tejido
linfoide.
En estados de estrés el tejido digestivo aumenta la captación del
aminoácido para su uso. Esto es debido a que el recambio celular
a este nivel se aumenta y la glutamina facilita este proceso. De
la misma manera, protege la estructura de los tejidos y con esto,
protege la barrera para que no sea traspasada por
microorganismos y de esta manera la presentación de
complicaciones infecciosas.
Los nutrientes a nivel intestinal desencadenan todos los procesos
metabólicos normales y esto hace que el balance de nitrógeno
sea optimizó.
Por todas estas razones, la nutrición enteral mejora todos los
resultados clínicos a los tratamientos administrados, es el mejor
soporte nutricional y mantiene la estructura normal del sistema
digestivo, que tiene un papel preponderante en la recuperación o
deterioro del paciente crítico.
Arginina
Es un aminoácido condicionalmente esencial, en estados de
estrés tiene que ser suministrado al paciente por incapacidad de
su síntesis. Está relacionado directamente con la respuesta
inmune del paciente permitiendo una respuesta mayor y más
132
__ nao Mejora el balance nitrógeno y los aportes de óxido
co fundamentales para la cicatrización de las heridas y
:<.ración de los tejidos lesionados. Al preservar el
namiento de las mucosas del tracto digestivo, a nivel
.=; ico, permite que se mantengan las defensas contra los
~-_ .os de la acidez.
¿ -bra soluble es fermentada por las bacterias del colon para
ar ácidos grasos de cadena corta. Tienen a s~ ve~ la
edad de estimular el crecimiento de la mucosa intestinal
-= -. del grueso como del delgado. La P~ctina es utili~ada con
-:~ encia en nutrición por que las propiedades antenormente
ritas, retarda el vaciamiento gástrico y aumenta el tiempo
:= ánsito intestinal.
'dos Grasos de Cadena Corta
-~ ácidos grasos de cadena corta son el propionato, b~tirato y
z; acetato. Cuando no son utilizados por el colon y por vra porta
--; a ser fuente muy eficiente de energía. Durante el proceso de
=..:;sorciónfacilitan de paralela la del agua y del sodio. Otro efecto
" tienen sobre la mucosa es la reparación y mantenimiento
~= un mayor recambio de las células. Por estas propiedades hay
--c: a vez mayor cantidad de estudios en el humano para el
ratarníento de la diarrea severa.
- bióticos
_ ra con mayor frecuencia se encuentran artículos que
rtan el uso de estas sustancias como parte del soporte
=-e abólico y nutricional con grandes efectos terapéuticos. En el
: ciente crítico y en muchos otros la flora inte~ti.nal se encuentra
;: :erada y modificada ya sea por el estado clínico como por los
133
usos de drogas como antibióticos, antiácidos, bloqueadores H2,
entre otras. Esto lleva a un incremento de las bacterias NUTRICiÓN EN SíNDROME
enteropatógenas que en condiciones normales se encuentran DE INTESTINO CORTO
controladas. De igual manera existe alteración de la
permeabilidad de la mucosa intestinal.

Los prebióticos son microbios vivos que protegen la flora Jesde el primer reporte de una resección intestinal exitosa en los
intestinal normal y evitan la invasión de bacterias años 1880, se ha observado que la sobrevida de estos pacientes
enteropatógenas. Se espera que en un futuro cercano se epende de la extensión de intestino resecado. Se define el
evidencie y valide su uso rutinario en nutrición. síndrome de intestino corto como:

-Condición caracterizada por un conjunto de síntomas que siguen

a la resección intestinal masiva o una superficie de absorción
muy deficiente, por una pobre ingesta y absorción de nutrientes
ue lleva a una imposibilidad de mantener una adecuado balance
energético, de macro y micronutrientes, de líquidos y electrolitos
en el organismo ts •

.a longitud considerada para que se presente este síndrome en

-esecclones masivas de intestino delgado es de 2 metros. Se
ebe sin embargo tener en cuenta el segmento resecado ya que
el íleon tiene mayor capacidad de adaptación que el yeyuno. De
ual manera, resecciones que se acompañan con la válvula
eocecal tienen mayor posibilidad de presentar esta patología.
~r otro lado, se tiene en cuenta la calidad de la mucosa que
ueda en el paciente, ya que superficies comprometidas y
atrofiadas hacen que con resecciones menores se presente el
síncrorne .

.as causas de resecciones masivas es por patologías isquémicas

estinales arteriales o venosas; por trauma; por hernias internas
externas estranguladas; por enfermedades inflamatorias
testinales; y, por tumores.

134 135
El abordaje nutricional de estos pacientes se hace por fases:
-Prlrnera fase: Durante esta primera fase el paciente se
encuentra en un post operatorio ihmediato y tiene la posibilidad
de desarrollar el síndrome dadas las condiciones encontradas
en la cirugía y en la historia clínica previa. Una vez estabilizado
el p.a.ci~nt~ ?eSd~ ~I punto de vista de líquidos, electrolitos y
equilibrlo ácido básico, se debe iniciar una nutrición parenteral.
En este p~riodo se hace una evaluación nutricional cuidadosa y
se administran todos los requerimientos por vía parenteral.
Debe haber una coordinación exacta con el grupo tratante para
el manejo de líquidos y electrolitos ya que una alteración es
frecuente. El grupo de cirugía debe procurar la continuidad del
tracto gastrointestinal en la primera cirugía de manera ideal, o
de manera temprana si no se ha logrado en esta. Esto ayuda a
reestablecer al paciente más pronto en las fases siguientes y
evita una reintervención que lleva a altas tasas de morbilidad y
de mortalidad. Los cálculos de los requerimientos dependerán
del estado del paciente crítico y se siguen las mismas
recomendaciones dadas en el capítulo del manejo
de estos pacientes.
• Segunda fase: En esta fase se debe iniciar un estímulo enteral
tan pronto como sea posible y con mezclas muy simples. Se
debe ~?Iocar un~ sonda a estómago o avanzada según la
condlcl?n del paciente. Al principio se administra agua y
electrolitos y se continúa con carbohidratos complejos. Las
mezclas se van avanzando en complejidad de acuerdo con las
respuestas del paciente a los diferentes estímulos y a las
drogas suministradas. En esta fase se hace una evaluación
completa de la calidad y longitud de la superficie de absorción
rema~ente en ,el paciente. Se debe evaluar que segmento del
Intestino quedo funcional. Es importante por sus implicaciones
del manejo del bolo fecal la presencia de la válvula ileocecal.
Una vez se alcanzan con la sonda de nutrición mezclas de
136
mayor complejidad se piensa en el retiro de la n "-
parenteral y el reinicio de la vía oral. Se debe restringir la grasa
de las dietas y se deben administrar varias porci
pequeñas de comida al día (6 a 8 porciones) con porcentaj
altos de carbohidratos (60%) y 20% de proteínas. Se debe
administrar líquidos ricos en electrolitos. Cuando el pacie
esté avanzando en la dieta por vía oral y ha llegado al 70% a
80% de sus requerimientos se piensa en suspender ~
nutrición enteral por sonda. Durante este periodo es nec .
el uso de fármacos antiperistálticos como la loperamida, o
sulfato de codeína y los bloqueadores de la bomba E
protones. Esto aumenta el tiempo de tránsito y mejora
tiempo de absorción de los nutrientes.
• Tercera fase: Se debe enseñar al paciente y a su familia
tipo dealimentación debe seguir y la forma de hacerlo. De ig
manera se educa para el seguimiento con anotación de la di
y la cantidad de las porciones ingeridas, así como el núme
y cantidad de deposiciones. Se dan signos de alarma ~=
deben ser claras para que el paciente consulte al h
de manera oportuna. Es frecuente que se requiera de nue
hospitalizaciones por descompensaciones que deben -
tratadas en el hospital.
Nutrientes en el manejo del intestino ea
Proteínas
o se ha observado beneficio en la administración de proteí -
en forma oligomérica inicialmente o en el seguimiento de
acientes. Por lo tanto las mezclas no deben ser restringi _
a forma en que traen las proteínas.
 Lípidos Prevención de complicaciones

La tolerancia a los lípidos depende del sitio que fue resecado y

el íleon es el sitio donde se absorben estos componentes de la • Mantener adecuada nutrición: • Hipersecreción gástrica
nutrición. No se recomienda el uso de la colestiramina ya que se
une a los lípidos y produce esteatorrea. Peso y volumen de las heces Inhibidores de la Bomba
y el control de la ingesta de Protones

Carbohidratos • Prevenir déficit selectivo de • Cálculos renales

nutrientes: Hidratación
El sitio que tiene mayor concentración de disacaridasas es el
yeyuno proximal. Resecciones a este nivel producirán Laboratorios mínimo cada • Sobre crecimiento
intolerancia con mayor frecuencia. Se debe hacer restricciones semana de manera inicial bacteriano/acidosis láctica:
de dietas con lactosa, pero resecciones distales no requieren de
esta restricción. Se debe administrar carbohidratos complejos Hidratar, dar antibióticos,
(maltodextrinas) y fibra soluble que son fuente de ácidos grasos considerar Lactobacilos,
de cadena corta. no comer azúcares simples
1

1
Vitaminas y elementos traza
Los elementos que favorecen la adaptación intestinal son
la hormona de crecimientoglutamina, colecistoquinlna,
La resección del yeyuno proximal afecta la absorción de tiamina,
enetroglucagón, factor de crecimiento, neurotensina. Sin
biotina y ácido fólico. Resecciones de íleon distal afecta la
embargo su uso no ha sido comprobado en estudios bien
absorción de vitamina B12 t factor intrínseco. Todos los
conducidos y su uso no se aconseja de manera rutinaria.
componentes que hacen circulación entero hepática debe ser
suplementados con dosis adicionales a sus requerimientos ya
que se pierden por diarrea en estos pacientes. Uno de los
componentes más afectados es el Zinc que se debe dar en dosis
de 220 a 440 mg/día. De igual manera el selenio que produce
una cardiopatía dilatada en su deficiencia.

Estos pacientes a veces requieren soporte con nutrición

parenteral y aún de forma ambulatoria por incapacidad de poder
ingerir todos sus requerimientos diarios.

138 139

NUTRICiÓN EN ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
El tracto gastrointestinal es el centro de varias enfermedades
primarias que afectan el estado general al paciente. Los pr?ce~os
digestivos se ven afectados de mane~a importante lo que Impide
una adecuada nutrición en estos pacientes. Por otro lado es una
costumbre que ante la exacerbación de las enf~r':ledades a este
nivel se coloque a los pacientes en soporte nutricional parenteral
total: para dejar el intestino en "reposo".
Entre las enfermedades a este nivel está !a e~fermedad .d.e
Crohn, que puede afectar todo el tubo dlgestl~o; .Ia c~litls
ulcerativa, que afecta el colon y la rsquerma íntestínal.
Entre las indicaciones de cirugía en enfermedad inflam~.toria
I
intestinal están la prevención o el tratamiento de un c~ncer,
I~ obstrucción intestinal, fístulas, abscesos, perforaciones,
hemorragia Y falla del tratamiento médico. Es importa~te. que
para llevar uno de estos pacientes debe est~~ en óptimas
condiciones Y entre éstas, el estado nutncional es de
fundamental importancia.
Las indicaciones de soporte nutricional en enfermedad de Crohn
son más frecuentes durante los periodos p~!iOper~tono~, cuando
la cirugía esté indicada, que por inflamaclon del Intestino? por
problemas de mala absorción. Sin embargo cuando se reqeieren
grandes resecciones los pacientes de,ben ser trat~dos como un
síndrome de intestino corto. La mayona de los pacle~tes, durante
el curso de su enfermedad requerirán de una Clrugla como
tratamiento de las complicaciones que se presentan.
140
El soporte metabólico y nutricional de manera preferible se
por vía entera\. Se deja la nutrición parenteral en aque
pacientes que presentan una falla intestinal sin posibilidad
una adecuada superficie de absorción entera\. La falla intesti
se constituye como una de las causas más importantes -
morbilidad y de mortalidad en pacientes con enfermedad
Crohn. Se sugiere que se siga la estrategia SNAP en
pacientes (Sepsis, Nutrición, Anatomía, y Plan). Es prirnordi
control de los procesos infecciosos que con frecuencia ~-
parte de la falla intestina\. La nutrición es componente ese -
de esta estrategia de manejo, teniendo en cuenta como
afectado y comprometido la anatomía normal del
digestivo. Posterior al diagnóstico, control de las íntecoooes,
soporte nutricional y verificáción del compromiso anatómí
estructura un plan de manejo con dos componentes, uno a
plazo y otro a largo plazo.
.a nutrición Parenteral se usa en pacientes a quienes se
diagnostica síndrome de intestino corto (al menos en su
nicial), en obstrucción intestinal que contraindique la •• _
enteral, pacientes con fístulas enterocutáneas (se
capítulo que trata del manejo de esta patología) y
oresenta un compromiso extenso de la mucosa y se IVO=-~
ala absorción de nutrientes.
.as fórmulas enterales recomendadas para el m
atologías gastrointestinales deben estar enrícueoezs
~Iutamina y arginina. Estos aminoácidos son e
a'lergía para el enterocito, el colonocito y e
ntestlnal, En sepsis estos aminoácidos son e
-nuscuíar y el intestino aumenta su captación.
estos componentes nutricionales se aumenta la rvnlh>-::::
a mucosa, facilita su reparación y así se di
complicaciones infecciosas. Además, la arginina es
ce la sintetasa de óxido nítrico.
Inicialme e el paciente presenta diarrea se
recomiend etas con fibra soluble y ahora cada vez se pueden
leer más e investigación que hablan de los beneficios
de los pro " , En pacientes con diarrea crónica se deben
restringir ácteos porque es frecuente observar una
deficiencia a uirida de disacaridasas en estos pacientes, Se
recomienda en estos pacientes suministrar nutrición de manera
oportuna ya que tienen largos y complejos procesos diagnósticos
que no permi en una adecuada nutrición y cuando se toman las
decisiones de tratamientos el paciente ya se encuentra
comprometido en su estado nutricional. Se recomienda de igual
manera que se inicie la nutrición enteral de manera temprana en
los postoperatorios y no necesariamente esperar a que se
evidencie clínicamente el tránsito intestinal. Se recomienda el
uso de sondas avanzadas y dejadas en el acto quirúrgico. Esta
práctica se ha observado que acorta de manera significativa la
estancia hospitalaria y optimiza la recuperación.
De igual manera no hay diferencias en estancia hospí
necesidad de tratamiento con drogas específicas (corticoides
otros fármacos). Más aún se ha observado una mejor evol ' .
en pacientes con nutrición enteral en cuanto recuperación de
severidad de la enfermedad. Otros de los aspectos observa
es que con el uso de nutrición parenteral antes de la cirugía
incrementa la posibilidad de complicaciones inteccoses,
El concepto de adaptación intestinal es importante y
logra por una adecuada formulación de mezclas en
Cuanto más temprano se inicie este estímulo, más temp
observan los resultados. Sin embargo, en el tratamiento de
patologías no se han observado los beneficios de una n
enteral temprana como en otras patologías.

El concepto de reposo intestinal aun se usa en estos días. Pero

a nivel intestinal existe? La saliva es el primer producto líquido
en el tracto digestivo con más o menos 500 cc al día, luego el
estómago (1000 cc al día), líquido pancreático (1000 cc al día),
bilis (1000 cc día), intestino delgado ( entre 2000 y 5000 cc al
día) y el colon ( entre 200 y 1500 cc al día). A pesar de no recibir
nutrición estos líquidos se siguen produciendo en menor
cantidad. El reposo intestinal absoluto entonces no existe y lo que
se quiere es disminuir la carga de antígenos con la dieta. Esto
se puede lograr sin parar completamente la nutrición enteral que
si tiene consecuencias deletéreas para estos pacientes que ya
tienen una mucosa intestinal comprometida.

Esta recomendación está soportado por los resultados de varios

estudios: Se sabe que la nutrición enteral bien formulada ayuda
a disminuir la inflamación intestinal en la enfermedad de crohn,
igual que el reposo intestinal absoluto y nutrición parenteral.
"

142

FíSTULAS ENTEROCUT ÁNEAS:
PERSPECTIVA NUTRICIONAL
Una fístula es "una comunicación anormal entre dos superficies
epitelializadas, secundario a un defecto en la pared del
intestino". La clasificación de una fístula depende de su etiología,
compromiso anatómico y cantidad y calidad del líquido que pasa
por este trayecto anormal o realizado de manera intencional.
La presentación de pacientes con fístulas en hospitales donde
se manejan patologías gastrointestinales es un hecho frecuente
y requiere del conocimiento del equipo que las maneja, y entre
ellos, el grupo de soporte metabólico y nutricional.
La mayoría de las fístulas entero cutáneas son secundarias a
procedimientos quirúrgicos (75 a 85%). Otras patologías
asociadas con su presentación entre un 15 y 25% son el cáncer,
radiación, enfermedad diverticular complicada, procesos
inflamatorios intestinales, apendicitis perforada y procesos
isquémicos intestinales.
Una vez se presenta una fístula entero cutánea esta puede cerrar
de manera espontánea (en la minoría de los casos) o hay una
necesidad de intervenir al paciente para su cierre quirúrgico.
La primera relación que se da entre una fístula entero cutánea y
la nutrición es precisamente la posibilidad de presentación.
Pacientes que se intervienen a nivel gastrointestinal y que se
encuentran desnutridos severos tienen una tasa de presentación
de fístulas muy elevadas. Los factores relacionados son los
niveles de albúmina por debajo de 3 g/dL, bajos niveles de
144
transferrina y pérdida de peso mayores del 10% en
seis meses o 5% en las últimas dos semanas.
La desnutrición por un lado, disminuye los tiempos de I~v;..:=
del paciente, las posibilidades de reparación adecuada
tejidos agredidos o lesionados y una respuesta inm",n~."'~
deficiente. Por otro, la hipoalbuminemia por si misma
un retraso en el vaciamiento gástrico, incrementa la pr
de íleo, con la consecuencia de aumentar la probab'
dehiscencia de las suturas e infecciones a nivel de
quirúrgica por disminución de la actividad ñbroazs .s:e-
Por las razones anteriormente expuestas se hace nor"""",,:-,
identificar los pacientes que se encuentren en
complicaciones desde el punto de vista nutrici ~
comenzar un soporte de manera oportuna ya sea -
después de la cirugía.
Las clasificaciones de las fístulas son múltiples
importante de ellas es que brinden al clínico opciones
y probabilidad de cierre espontáneo o no.
A continuación presentamos una de estas clasíñcacoaes.
Tabla 1.
 Entre los factores reconocidos como factores determi
para el no cierre de las fístulas se encuentran:
ea
<.>
~o • Cuerpos extraños
c:
ea.
• Fístulas adyacentes a abscesos
-o
c:
0<1>
CIl
ea.!!?
C>
•...
••••

<.>
• Fístulas secundarias a enfermedad inflamatoria intesti
LiJa;
• Obstrucción distal

• Trayecto epitelizado
ea
<.>
~o
e Manejo inicial de las fístulas
e
c.
o
e 1. Reconocimiento y estabilización.
°E 2. Investigación.
~.~
C> ...,.

LiJa; 3. Decisión
4. Terapia definitiva.
"O
ea 5. Recuperación.
"O
<1>
E
:s
E
:s
E
~e
<1>
Reconocimiento y estabilización
o <1>
o 00
"O o
"O Durante este periodo temprano del manejo se de
N o
o V
~U")
<1> 1\
CIl
<1> paciente desde el punto de vista hemodi
-o "00 <.>
~.~ 0_
e reanimación adecuada con líquidos, electrolitos
ea
(!;¡ ::2:« o...
desequilibrios ácido básico. Se debe iniciar man .
drenaje de abscesos si son identificados.
ea o
<.>
E
el)
'0,
Una de las complicaciones más frecuentes y del
=
g
'o
es
.¡¡;
u;
paciente es la acción del contenido de la fístula
debe hacer un control del drenaje y protección de la o:a~ce
LLI
eszs
pacientes como una prioridad inicial.

146
En esta etapa del manejo se hace necesario que el paciente sea
valorado por el grupo de soporte metabólico y nutricional para la
implementación de la terapia más adecuada y de manera
oportuna.
Investigación
Si el sitio de la fístula no es evidente se hace necesario el uso de
recursos radiológicos con medios baritados preferible a los
hidrosolubles. Esto permitirá no solo la identificación de la fístula
sino las probables complicaciones derivadas de ella.
Decisión
Una vez realizado este trabajo diagnóstico y de manejo, se debe
determinar la probabilidad y la conveniencia de un cierre
espontáneo. Para esto se debe conocer la localización de la
fístula, la cantidad y calidad del drenaje y el estado nutricional
del paciente. La mayoría de fístulas postoperatorias una vez
identificadas se programan para un cierre quirúrgico inmediato.
Si se decide esperar al cierre espontáneo se debe determinar un
plazo prudencial de tiempo de soporte para que esto ocurra.
Terapia Definitiva
Las decisiones se encuentran entre un cierre quirúrgico
inmediato o diferido o permitir la posibilidad de un cierre
espontáneo.
El manejo quirúrgico urgente o aplazado se hace de acuerdo con
el estado actual del paciente y si se considera si habrá beneficios
en una recuperación mediante terapias específicas (nutricional)
antes del procedimiento. Estos periodos de reparación deben ser
bien definidos al tipo de terapia a recibir y al tiempo que durará
en lograr los objetivos trazados antes de la cirugía.
148
Si se decide permitir un cierre espontáneo de la fístula se deben
tomar todas las acciones terapéuticas y de soporte con el
paciente durante este periodo. Además, se deben poner plazos
de reevaluación periódicos que determinen cambios de conducta
de manera oportuna.
Recuperación
Durante los periodos postoperatorios, de recuperación antes de
una intervención o en espera de un cierre espontáneo el paciente
debe mantener un soporte nutricional y metabólico adecuado,
con un seguimiento cercano en busca de lograr las ~etas
trazadas. Terapias adicionales requeridas por estos pacientes
están el uso de antibióticos si son requeridos, cuidados de la piel,
identificación temprana de complicaciones y soporte psicológico
al paciente y a su familia.
Soporte metabólico y nutricional
Inicialmente se deben tener en cuenta las pérdidas que tiene el
paciente en volumen y en calidad. Es importante reconocer estos
aspectos en el manejo de las fístulas porque much.as de las
complicaciones que pueden presentar estos pacl~ntes se
derivan de un diagnóstico deficiente con la consecuencia de una
reposición inadecuada.
Según el volumen producido por la fístula, esta se puede dividir
en:
• Alto flujo: perdidas de mas de 500 cc día
• Mediano flujo: 250 - 500 cc / día
• Bajo flujo: menor de 250 cc día
149
Uno de los facto e influyen en la mortalidad es el volumen
excretado po la ~ la. encontrando para la de alto flujo
mortalidad de hasta el 50% y para bajo flujo menor del 10%.
Las complicacio es más frecuentes en el manejo de pacientes
con una fístula en erocutánea son:
• Sepsis. La p esencia de contenido intestinal por fuera de la
luz intestinal permite la formación de infecciones sobre
tejidos blandos, abscesos, y sepsis.
• Malnutrición.
• Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido básicas.
vitaminas (vitamina e, tiamina yacido fólico) y elementos traza :::.
que muchas veces se interrumpe la circulación enterohe ..
llevando a pérdidas mayores de estos elementos y
requerimientos aumentados.
De igual manera se recomienda la adición de argi .
glutamina y ácidos grasos de cadena corta. Ele
fundamentales en el mantenimiento y recuperación
mucosa gastrointestinal.
Clasificación fisiológica y alteraciones nutricionales

El soporte metabólico y nutricional se consolida como una de las

BAJO FLUJO ALTO
terapias fundamentales en el manejo multidisciplinario de estos
«200mUd) (>500
pacientes. Los requerimientos nutricionales varían de acuerdo
con el estado de enfermedad, historia nutricional reciente y
Via de nutrición Enteral
complicaciones presentadas:
Proteínas 1-1.5 glkg/d
Generalmente se necesitan relaciones de calorías no proteicas y
gramos de nitrógeno de 85:1. Basales 1.5
Calorías
Se deben aportar un total de 35 a 40 kilocalorías por kg de peso Entera!,20%-30% del
Lípidos
al día con un aporte de más o menos 1.75 veces más del gasto total de calorías
metabólico en reposo. Es importante llegar a este objetivo de
manera paulatina y evaluando la tolerancia del paciente. Vitaminas Basales

La distribución calórica recomendada es: Minerales Basales

• 50% para carbohidratos
• 30% grasas
• 20% proteínas

Se debe tener en cuenta que la glicemia de estos pacientes no

exceda los 140 mg/dL. Se deben dar suplementos adicionales de

150
Las principales causas de mortalidad y de morbilidad de estos electrolitos a este nivel, permitiendo así una mayor probabilidad
pacientes es debido a desequilibrios de líquidos y electrolitos y en el cierre espontáneo de la fístula.
a sepsis. Todas las precauciones deben ser tomadas para evitar A continuación se presenta un diagrama de flujo para el manejo
estas complicaciones y si se llegaran a presentar estar atentos de pacientes con fístulas enterocutáneas.
para su identificación temprana.
Diagnóstico de Fístula
El uso rutinario de sondas gástricas de drenaje no son Enterocutanea
recomendadas y menos en pacientes con fístulas de bajo gasto
y/o distales. Por otro lado, la nutrición enteral cuando esté R,,,,,,,., ~,.------ No cirugía
indicada se debe iniciar lo más temprano posible en estos
pacientes si no hay contraindicaciones.
NPT vs Enteral Evaluación de la fistula 1 semana'
Las indicaciones para uso de nutrición parenteral son: Relación 85:1
Ocreotido/somatostatina
I
EstabilizaciónHidroelectrolítica
• Se utiliza en el abordaje inicial de estos pacientes AntiH2 Cuidadosde la piel
.• Imposibilidad para obtener un acceso enteral Multivitaminas x 2 Organizaciónde la fistula
Elementos traza x 2 Dxde la fistula
• Fístulas de alto gasto
Ubicación
• Intolerancia a la nutrición enteral Flujo
Factoresparael cierre
Se debe iniciar nutrición parenteral cuando se haya reanimado Controlde drenaje
Complicaciones
de manera adecuada el paciente y debe continuarse hasta que I Estudionutricional
la fístula sea estudiada determinando la anatomía, ubicación, Cirugía I

complicaciones y trayecto fistuloso. No cirugía

I I
NPT
No hay consenso de cuando iniciar nutrición enteral pero si se Relación 85:1 ?? NPT vs Enteral
sabe que debe iniciarse tan pronto como sea posible y con Mu~ivitaminas x 2 Relación 85:1 ??
Elementos traza x 2 6 Semanas
fórmulas oligoméricas. Se recomienda que al iniciar la nutrición I
I
enteral se debe acompañar de manera simultanea de Cierre No cierre
Somatostatina a 250 mcg / hr. durante 24 hrs. o usar Ocreótido espontáneo
I
a dosis de 300 mcg / día hasta el cierre de la fístula adicionando Inmediata Mediata Tardia I
Evaluación de la
inhibidor de la bomba de protones o antagonista h2. El Ocreotido Egreso Fistula
es un análogo de la Somatostatina el cual inhibe la función 1 Semana'
I
exocrina y endocrina del tracto gastrointestinal, disminuyendo la I
secreción intestinal, biliar, pancreática, disminuyendo la Menos de 10·20 6 I Manejo Médico
3 días días semanas Cirugía Tiempo ???
motilidad intestinal y aumentando la absorción de agua y

152 153

NUTRICiÓN EN
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda 'es una enfermedad frecuente en nuestro
medio y cuando es severa tiene una alta frecuencia de morbilidad
y de mortalidad. Se conoce que tan solo del 15 al 20% de los
pacientes que tienen pancreatitis evolucionan a sus formas más
severas (Ranson >2 y APACHE > 9). El tratamiento de estos
pacientes requiere de una infraestructura de soporte sofisticada
y entre este manejo multidisciplinario se encuentra el soporte
metabólico y nutricional. A pesar de haber mejorado en las
formas de soporte es frecuente que estos pacientes presenten
una falla orgánica múltiple y muerte hasta en un 30% de los
casos severos. La mortalidad asciende de forma paralela al nivel
de necrosis pancreática (50%), a la falla de otros órganos (55%)
y a la presencia de sepsis (80%).
Hace a penas algunos años se contraindicaba de manera
. I
vehemente el uso de nutrición enteral en estos pacientes. Hoy
después de la publicación de varios artículos los resultados
apoyan que el uso del tracto gastrointestinal es de beneficio para
estos pacientes y los niveles de reactivación de la pancreatitis
son bajos. Los mayores estímulos para el páncreas son la carga
de grasa de los alimentos y soluciones de alta osmolaridad. Por
lo contrario el uso de nutrición parenteral y la falta de estímulo
enteral disminuye el flujo sanguíneo al intestino permitiendo la
isquemia intestinal y la injuria por repercusión; atrofia de la
vellosidad intestinal y la mucosa se torna aplanada de manera
rápida; se pierden las uniones inter-epiteliales tornándose
"poroso" con apertura de canales paracelulares y de esta manera
aumenta la posibilidad de una traslocación bacteriana que es el
inicio de una falla orgánica múltiple.
154
Los objetivos de la terapia nutricional en estos pacientes son
mantenimiento y recuperación nutricional, estímulo bajo para el
páncreas, regulación de la respuesta inflamatoria y recuperación
del tejido inflamado. Entre los beneficios observados en este tipo
de terapia es que disminuye el tiempo de estancia hospitalaria,
la presentación de complicaciones infecciosas, el riesgo de falla
orgánica múltiple, acelera la resolución de la enfermedad, niveles
de soporte menores y de tiempo de uso, disminuye la respuesta
inflamatoria modulándola y definitivamente los costos son
menores comparada con la nutrición parenteral; y, se presenta
una activación de los macrófagos/neutrófilos con respuesta
inflamatoria exagerada lo que empeora el cuadro para que se
presente una falla orgánica múltiple.
La necesidad de una laparotomía como parte del manejo de
estos pacientes no contraindica el uso de la nutrición enteral y
por lo contrario se debe recomendar al cirujano la colocación de
la sonda en el yeyuno en el mismo acto operatorio. No se ha
observado que aumente los efectos adversos al iniciar una
nutrición enteral en el postoperatorio inmediato.
En cuanto a cuando comenzar la nutrición enteral, es una de las
pocas enfermedades en las que no se benefician los pacientes
con el inicio temprano. Lo contrario se ha observado que el inicio
temprano se acompaña de aumento de las complicaciones
infecciosas pulmonares, aumenta el tiempo de estancia
hospitalaria y dificulta la progresión adecuada a la vía oral en los
pacientes con procesos patológicos autolimitados. Se ha
observado exacerbación de los síntomas en más o menos el 20%
de los pacientes en los que se inicia la nutrición temprana con
una recaída de la enfermedad del 4%.
Durante el seguimiento se hace igual que con otros pacientes en
este tipo de terapia y tenga en cuenta la reactivación del dolor
abdominal, aumento del perímetro abdominal, aumento de la
155
leucocitosis, amilasa y lipasa, o la presencia de fiebre. Todos
estos signos y síntomas deben ser evaluados con cuidado y con
un adecuado esquema diagnóstico. Una de las posibilidades en
que se debe pensar es el desplazamiento de la sonda.
Estudios recientes demuestran que el uso de probióticos reduce
de manera significativa la formación de abscesos intra
abdominales y la estancia hospitalaria. No hay resultados
contundentes como para hacer una recomendación generalizada
de su uso rutinario en estos pacientes.
Preparados nutricionales con la adición de sustancias
específicas para hacer una inmuno regulación como con
suplementos de arginina, glutamina, ácidos grasos omega 3 y
antioxidantes reducen el tiempo de estancia hospitalaria,
duración de la necesidad de terapia nutricional especial
y complicaciones infecciosas comparado con terapias enterales
estándares. Hoy se recomienda tener cuidado en los preparados
de nutrición enteral el suministro de grasas (ácidos grasos de
cadena larga) sin tener que restringirlos de manera radical
« 30% de las calorías totales), que tengan la proteína en forma
oligomérica y con osmolaridades bajas.
producción de colecistoquinina duodenal.
Por último se recomienda la monitorización del tránsito
intestinal, niveles de triglicéridos < de 400 mg/dL y glicemias
< de 140 mg/dL para el inicio de la vía oral. En estos pacientes
además se debe vigilar la presencia de náuseas y vómito, dolor
abdominal y la normalización de la amilasa y de la lipasa (si
continúan elevadas y con dolor se debe pensar en una de las
complicaciones de la pancreatitis como es la presentación de un
pseudoquiste del páncreas. Los factores de riesgo para una
recaída de la enfermedad es la presencia de dolor abdominal por
más de 6 días, lipasa incrementada tres veces más de lo normal
y la presencia de necrosis pancreática.
Se debe iniciar la dieta con líquidos claros y esperar su tolerancia
para poder avanzar de manera escalonada la dieta. Para
disminuir la respuesta inflamatoria y mantener la integridad de
la mucosa intestinal se debe administrar mínimo el 50% de los
requerimientos nutricionales por esta vía. En estos casos no es
suficiente la administración de una nutrición "trófica" de bajos
volúmenes (como en el manejo del síndrome de intestino corto).

Se recomienda colocar la sonda de nutrición enteral de manera

avanzada. Sin embargo, la nutrición administrada en el
estómago se puede hacer menos en pacientes que presentan
una necrosis pancreática severa o que tienen periodos
prolongados de dolor. Se recomienda este tipo de acceso ya que
la nutrición suministrada en el yeyuno no estimula la secreción
exocrina pancreática y porque se hace un puente al estómago,
que con frecuencia se encuentra en íleo por irritación por el
tejido pancreático inflamado continuo. La nutrición en yeyuno
disminuye los estímulos de las fases cefálica, gástrica y en la
fase intestinal se estimula la liberación del polipéptido inhibitorio
pancreático (péptido VV, somatostatina y proteasa luminal), sin

156 157
 NUTRICiÓN EN EL El soporte nutricional debe iniciarse:
PACIENTE CRíTICO • Inmediatamente en pacientes catabólicos

• Antes de tres días en desnutridos no catabólicos

la mortalidad de un paciente crítico que dura más de 5 días en • Antes de 7 días en no desnutridos no catabólicos
la Unidad de Cuidados Intensivos es cercana al 20%. las
complicaciones infecciosas están directamente implicadas en la las recomendaciones nutricionales en general para estos
presentación de complicaciones mayores y en la mortalidad de pacientes que debe ser adaptado a la situación individ fr
estos pacientes.
individuo:
El soporte metabólico y nutricional hace parte del manejo
• Total de calorias:
multidisciplinarios de estos pacientes con ventajas ya conocidas. 25 Kcal/Kldia o Harris-Benedict x 1.3 a 1.5
la historia de estos pacientes es que ocurre una o varias
agresiones iniciales y el paciente hace tanto una disfunción • Aporte proteico:
orgánica como una respuesta metabólica al estrés. Si el paciente 1.5 a 2 g/k/dia Mezcla Estandar (15 a 25%)
no es manejado de manera adecuada puede llegar hasta una
falla orgánica múltiple y la muerte. • Aporte de carbohidratos: 2 a 5 mg/Klmin (40 a -
Desde el punto de vista nutricional estos pacientes se encuentran • Aporte de lipidos: 0.5 A 1.0 g/Kldia (25 a 30
en catabolismo proteico grave, hipermetabolismo, hiperglicemia,
hipertrigliceridemia y aumento del nitrógeno urinario. la • Mantener: BUN < 100, Glicemia < 140, TGC <
respuesta depende del grado de agresión y de respuesta del
paciente. Se han tratado de identificar predoctores de muerte en
estos pacientes y en un estudio de Torregrosa y Cols se encontró los objetivos de la nutrición en el paciente de la
lo suiguiente: cuidados Intensivos se puedes resumir un recurso
PREOICTOR OR IC m~
para tratar y prevenir la desnutr!c!ón y la deiñ4.::i:¡
AlBUMINA < 3 G 5.2 1.48-18.9 nutrientes y generalmente beneficiar la evoluCtOll
pacientes; con la prevención o disminución al máxi
PCR > 10 mg/dl 4.0 1.08-14.8
efectos adversos que pudieran ocurrir con el uso de esta
CHOQUE 3.4 1.26- 9.4 Hay que tener en cuenta que los pacientes críti
CRISTAlOIDES > 8l 2.8 1.39- 5.4 grupo muy heterogéneo de enfermos severos y
DÉFICIT BASE < -10 1.9 1.11- 3.3 generalización de su manejo puede incurrir en un error

158
Hiperglicemia en la unidad de cuidados intensivos Patofisiología en la hiperglicemia
Vale la pena revisar en estos pacientes el manejo de la glicemia

.•....
y porque se produce en el paciente críticamente enfermo.

•••
Usualmente la hiperglicemia es definida en un nivel mayor a 200
mg/dL de glucosa en sangre.
"
1,1" 1:1". 111 I • •

Su incidencia en la Unidad de Cuidados Intensivos es frecuente l' • 11"

y se ha visto en el 50% de los pacientes sépticos no diabéticos, Glico

25% de los pacientes con trauma severo, 100% con trasplante Hemoglobina + +
hepático y el 75% de los niños con estrés severo. Deficiencia
de insulina + +
El interés por la presentación y manejo de la hiperglicemia
Insulina
en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivo es debido a que elevada +
ha sido asociada en diversas investigaciones a muerte, infección,
potíneuropatías, necesidad de transfusión, hiperbilirrubinemia,
necesidad de soporte ventilatorio, necesidad de intervenciones a La hiperglicemia se puede dividir de acuerdo con su etiología y
nivel renal y necesidad de soporte inotrópico. el nivel de insulina:

Sin embargo existen pocos artículos bien conducidos y sólidos
que soporten esta evidencia. Además, la hiperglicemia es
también la expresión del grado de estrés y es muy difícil
caracterizarla como un factor independiente que cause mayor
mortalidad y morbilidad.
• Ejemplo de una hiperglicemia acompañado de unos niveles
de insulina deficiente real o relativa se encuentra en el
paciente anciano, pancreatitis, hipotermia, hipoxemia,
administración de alfa adrenérgicos o cuando se usan
soluciones de cardioplegia.
• Cuando los niveles de insulina se encuentran aumentados y
lo que presenta el paciente es una resistencia a su acción
se ve cuando se administra catecolaminas presoras,
glucocorticoides, en obesidad, sepsis, uremia, cirrosis en
estados de estrés.

En estados de estrés aumentan los niveles de ciertas hormonas

mediadoras de la respuesta y contrareguladoras como el
glucagón, epinefrina, norepinefrina y glucocorticoides. Además
existe un incremento de la liberación de citoquinas, factor de

160 161
necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6 Y hormona de
crecimiento.
A continuación se presentan las sustancias mediadoras en el
estrés y sus acciones para aumentar los niveles de glucosa en
sangre:
HORMONA MECANISMO
Glucagón • Gluconeogénesisincrementada.
• • de glicógenolisis hepática.
• Resistencia a la insulina en el músculo por
alteración de la señal post-receptor.
• Gluconeogénesisincrementada.
Epinefrina
• • de glicógenolisis hepática y muscular.
• • de ácidos grasas libres por lipólisis.
• Supresión directa de la secreción de insulina.
Las hormonas contrareguladoras del estrés metabólico tiene
efecto sinérgico entre ellas que aumentan la producción de
glucosa en el organismo. De igual manera, se prese
resistencia a la insulina y a su acción, por bloqueo de la unió
con el receptor o en los efectos que de esta se desencadenan.
Existe una mayor producción de la glucosa en el organismo por
una mayor disponibilidad de precursores para la tormacíé :
Proteólisis pone a disposición la alanita, lipólisis el glicerol y
glicólisis anaeróbica periférica con el lactato. De igual manera
la gluconeogénesis se incrementa en el hígado y r('
principalmente, a pesar de la hiperglicemia e hiperionsuline .
Patofisiología: Resistencia a la insulina

• Lipólisis incrementada.
Norepinefrina • Gluconeogénesisincrementada pero no de
manera marcada.

• Resistencia a la insulina en el músculo esquelético.

Glucocorticoides • Lipólisis aumentada.
• Gluconeogénesisincrementada por de sustratos.

Hormona de • Resistencia a la insulina en el músculo.

crecimiento • Lipólisis aumentada.
Factor de • Gluconeogénesisaumentada.
Necrosis Tumoral 1° Unión insulina receptor
2° Estímulo de tirosinquinasa que permite el paso del transporta
• Resistencia a la insulina en el músculo por de la membrana hacia afuera
Factor de alteración de la señal postreceptor. 3° Estímulo del transportador glut 4 para que entre la glucosa
Necrosis Tumoral • Resistencia hepática a la insulina. 4° Uso de la glucosa en el ciclo tricarboxílico por fosforización
5° Síntesis de glucógeno

162 63
Patofisiología: Resistencia a la insulina
Paso
Epinefrina 4-5
Glucocorticoides 2 pronóstico.
Hormonade crecimiento 2
Ácidos grasos libres 2,3,4,5
Otras causas Que aumentan la cantidad de glucosa en la sangre
es por acción directa por endotoxinas, por el factor de necrosis
tumoral e íntereuquínas 1 y 6, por el reposo absoluto por
disminución de la sensibilidad a la insulina en el músculo, en
edad avanzada por menor producción de insulina y en diálisis
peritoneal y hemodiálisis por la carga de glucosa suministrada.
Los efectos de una hiperglicemia se ha documentado en varios
artículos aumentando la incidencia de infección en la herida
postoperatoria de 7.5% vs 0.9%, incremento de las
complicaciones infecciosas a nivel pulmonar. En otros estudios
se ha encontrado Que pacientes con glicemias superiores a 220
mg/dL en el postoperatorio inmediato tienen tres veces más
probabilidad de infecciones en general y cinco de infecciones
serias.
164
Otros efectos comprobados en la literatura se encuentra
pacientes después de un evento cerebrovascular en quie
ha identificado la hiperglicemia como un factor independi
mal pronóstico, en pacientes con hemorragia cereb
hiperglicemia tienen mayor morbilidad y se ha observado
de un evento ísquémíco a uno hemorrágico debido a
hiperglicemia después de aplicar el activador de plasminóg
tisular.
En pacientes con trauma craneoencefálico la hiperglicem'
un factor independiente de mal pronóstico y tiene una re
inversa con la escala de Glasgow. En pacientes pediá ,
persiste la glicemia por encima de 150 mg/dL por más p
horas es de mal pronóstico. Sien embargo, no hay estudí
demuestren Que con el control de la glicemia m '
La relación de la hiperglicemia con el catabolismo pr
Que se correlaciona los niveles con el grado de cataboü
sobrealimentación se produce lipogénesis, aumento
producción de C02, exceso de gasto de energía y aum
proteólisis.
Propuesta para el control de la glicemia
• La nutrición sin control adecuado es un factor que causa
hiperglicemia.
• La modificación del aporte nutricional es el primer
manejo de la hiperglicemia.
• El efecto peor de la hiperglicemia se sucede al par
ésta se presenta en las primeras 48 horas del ingreso,
efectos tardíos después del 5° día ..
• Los lípidos son una alternativa para aportar calorías ñ"~lr.Y-=><"
a los carbohidratos (no se debe exceder de O,
 • Comience cualquier nutrición sin sobrepasar los CHO de una
tasa mayor a 150 g/día y aumente de acuerdo con la
tolerancia cada 6 horas.
• Calcule la nutrición con el peso actual en el paciente bajo en
peso y con peso ideal en el paciente en sobrepeso.
• No exceda de 4 mg/kg/min de carbohidratos.
• Identifique al paciente en alto riesgo de hiperglicemia estrés
moderado a severo, diabéticos, ancianos, niños, hipoxemia,
uremia, hipotermia, pancreatitis, problemas hepáticos, entre
otros.
• Mantenga glicemia por debajo de 140 mg/dl.
• Use dosis de insulina hora.
• No exceda de 50 UI por hora de insulina.
• Posibilidad de hipoglicemia de ± 3% con este esquema de
tratamiento.
Conclusiones
• Existe evidencia fuerte y seria, que demuestra la asociación
de hiperglicemia con aumento de la morbi-mortalidad del
paciente crítico.
• Se sugiere redefinir la hiperglicemia con significado clínico a
aquella mayor de 110 mg/dl.
• El control de la glicemia tiene una reducción de la morbi-
mortalidad de ± 30%, en especial con la hiperglicemia
presente en las primeras 48 horas, que suele tener
consecuencias después del 5° día de hospitalización.
• El uso cotidiano de insulina debe ser incorporado en la terapia
de soporte metabólico y nutricional del paciente crítico.
• La prevención y anticipación del evento es la mejor forma de
manejo de la hiperglicemia en el paciente crítico.
• La modificación del aporte nutricional es la primera y más
efectiva intervención ante la presencia de hiperglicemia.
• El inicio de la nutrición siempre debe ser hipocalórica.
166
NUTRICiÓN EN EL PACIENTE
CON CÁNCER
La asocracion del cáncer con desnutrición es un
frecuente. Sin embargo el grado de desnutrición depe e -
de cáncer y del grado de compromiso tumoral. Es
conocido que entre más desnutrición de estos paco
encuentra mayor riesgo de mortalidad, un peor proolsií;c
general y una menor tolerancia a los tratamientos adrnínrs;r,~s...j
Uno de los aspectos que incide en la calidad de vida -
pacientes es el estado nutricional.
Las razones por las que se compromete el estado nU!JJ(:;J(XI¿'¡
múltiples. La principal y muy estudiada es la ea
cáncer. Esto se debe por producción de citoquinas por
que puede actuar a nivel del sistema nervioso
produciendo anorexia. En otros tejidos produce a n' ,...,.•C"'S,¡c..¡'
aumento de la proteólisis y menor capacidad de
nuevas proteínas; en el hígado mayor producción
libre y síntesis de proteínas; en el tejido graso, prod
de la movilización de grasas y menor síntesis de
el metabolismo se aumenta la producción de ene '
de cori con la producción subsiguiente de lactato y
para el paciente; todas estas sustancia ru:m"",,==-:
estuvieran destinadas al crecimiento tumora! a' a ex::)~~,~
sacrificio de otras funciones vitales.
Muchos de los pacientes con cáncer tie en
metabólicas aumentadas y al mismo tiempo
alimentos limitada. Esto lleva a que el paciente se atf.JocaJ&.:
priorizando la reproducción tumoral a otras
 Entre los factores para que se produzca la anorexia se encuentra
el incremento al umbral del gusto al dulce, al sabor amargo y a
la sal. A nivel del sistema nervioso central las citoquinas
producidas por el tumor actúan sobre el hipotálamo afectando
los neurotransmisores y llevando al paciente a una sensación de
saciedad permanente. Otras causas a nivel neurológico están las
terapias utilizada en el tratamiento de los tumores y al efecto
local de las masas.
De igual manera el metabolismo basal de estos pacientes se
encuentra aumentado en contraposición a una menor ingesta.
Este aumento no es generalizado en todos los pacientes con
cáncer y por esto se deben clasificar de acuerdo con el estado
metabólicos en normo, hiper o hipometabólicos. Hay una buena
correlación entre los estados hipermetabólicos y la pérdida
espontánea de peso. Esto es parcialmente explicado por un
metabolismo de alto costo observado en estos pacientes con
aumento del ciclo de cori y de síntesis proteica.
De manera específica afecta el metabolismo de proteínas con
una disminución de la masa de proteínas corporales, aumento de
la degradación y disminución de su síntesis a nivel muscular. Se
ha identificado a nivel molecular la producción excesiva de la
llamada ubicuitina que se considera un marcador de un
metabolismo proteico alterado. Estas vías metabólicas son
consumidoras de altos niveles de energía. De la misma manera
hay una degradación de la proteína muscular (actina y miosina) .
y una disminución de la proliferación celular.
Co~ las grasas existe un aumento en su movilización, que lleva
a niveles elevados de ácidos grasos libres y de triglicéridos con
una disminución de su aclaración de la sangre.
Hay un aumento en la producción de glucosa a nivel hepático,
168
producción de ácido láctico que es un producto final del ciclo e
cori un ciclo del metabolismo que consume altos niveles -
energía por si mismo y un consumo acelerado de la glucosa
Las recomendaciones nutricionales de estos pacientes depende
del grado de extensión tumoral, del estado nutricional previo y los
cambios recientes, del tipo de cáncer, de las terapias
administradas y del pronóstico. La presencia de cáncer no es una
condición por si misma de un soporte nutricional, como tampoco
lo es el grado de desnutrición. La mayoría de las veces en e
ámbito hospitalario se administra soporte metabólico
nutricional a estos pacientes como una medida de apoyo a o
tipos de terapias y como para preparación de los pacientes a
intervenciones.
Se prefiere prevenir la desnutrición marcada de estos pacie
y se debe sensibilizar a los clínicos que el estado nutricional
un factor determinante en la presentación de complicaciones a
las intervenciones clínicas y aún para que se pr
ortalidad. Para esto se debe insistir en la vía oral, que cu
es insuficiente se inicia apoyo con suplementos nutricionales.
ebe tener en cuenta que el estado nutricional no influye
volución de los tumores y que muchas veces em G
a elerando el crecimiento y diseminación de las masas. A '-
experimental se ha utilizado la nutrición como inductor de
mores y hacerlos más susceptibles al efecto de -
uimioterapia y radioterapia. Faltan que se publiquen
-esultados para hacer recomendaciones sólidas.

NUTRICiÓN EN FALLA
RESPIRATORIA
La nutrición hace parte del manejo integral del paciente con
enfermedades pulmonares en la unidad de cuidados intensivos.
La asociación de desnutrición y estas enfermedades es un hecho
frecuente. Estos pacientes se encuentran en soporte ventilatorio
por falla respiratoria (donde la enfermedad pulmonar es uno de
los eventos que priman en el cuadro clínico general) y puede ser
debido a:
Pacientes con insuficiencia ventilatoria y con enfermedad
pulmonar de base (enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
EPOC) por descompensación a este nivel.
Por eventos que afectan el parenquima pulmonar que van desde
edema pulmonar a un síndrome de dificultad respiratoria del
adulto (SDRA) que resulta de inflamación, sepsis, o trauma.
Los pacientes con falla respiratoria se encuentran en gran riesgo
de sufrir de desnutrición y si se les administra nutrición pueden
presentar problemas de sobre alimentación. Es frecuente que
estos pacientes requieran de soportes ventilatorios prolongados
y que necesiten accesos nutricionales especiales. Los efectos de
la desnutrición de estos pacientes se ve en el estado
inmunológico, debilidad de los músculos respiratorios y mala
función pulmonar con lo que se requiere mayor tiempo de
soporte y presentan más complicaciones.
Los resultados de interés de estos paciente al administrar una
adecuada nutrición se tiene que medir bajo los siguientes
parámetros: necesidad de soporte ventilatorio en días, tiempo en
la unidad de cuidados intensivos, y estancia hospitalaria.
170
Los efectos de una desnutrición en el paciente coo
enfermedades pulmonares es pérdida de la masa muscu o
incluyendo los músculos respiratorios. Los medicamen
utilizados afectan el apetito, selección de la dieta y alteraciones
del metabolismo. Además se altera el sistema inmune q
contribuye a infecciones pulmonares a repetición, se disminuye
la producción de surfactante y disminuye la posibilidad
reparación después de procesos inflamatorios frecuentes
estos pacientes.
Consideraciones nutricionales en pacientes con EPOC
El 25% de los pacientes con EPOC están desnutridos, el 50
los que ingresan al hospital y el 60% de los que ingresan a
unidad de cuidados intensivos. Uno de los más importantes -
morbilidad y de mortalidad en estos pacientes es el
nutricional, mayor tiempo de soporte ventilatorio, infecci
estancia hospitalaria.
Se recomienda el soporte nutricional temprano. Una
pacientes son admitidos en la unidad de cuidados inte
debe iniciar un soporte nutricional aportando entre 102 y -
gasto metabólico en reposo. Se deben administrar las
con restricción de carbohidratos (40%) y mayores
lípidos (40%) como fuente de energía. Es más fácil el
la producción de C02 durante este periodo con aj
ventilador y cuidando de no dejar el soporte venti°j:rnr~
controlado (siempre en asistido), para que el paciente eí
músculos ventilatorios y evitar una atrofia mayor
Cuando se considere por la recuperación de la funcié
que el paciente se encuentra preparado para
del soporte ventilatorio, se deben ajustar aún más
carbohidratos para que se permita la ventilación esporj:á.-:':fG
de acuerdo con las respuestas a las cargas adminis~::.as
-,-
Consideraciones nutricionales en síndrome de dificultad Se recomienda el inicio temprano de una nutrición en
aguda del adulto estos pacientes. Se debe monitorizar la administración
carbohidratos para que no se presente lipogénesis y g
La patología pulmonar en estos pacientes es diferente que en el energía adicional al que ya tiene el paciente. Se debe aum
EPOC.Hay edema pulmonar, aumento de la permeabilidad de las la carga de lípidos como fuente de energía. El seguimiento
membranas capilares co paso del líquido al intersticio, y ser ajustado a los cambios de la nutrición y de los
aumento de la resistencia vascular pulmonar. Estos fenómenos metabólicos y patológicos en estos pacientes. El aporte
son debidos a la liberación de mediadores como al ácido proteínas no se encuentra restringiso y depende del
araquidónico y a radicales de oxígeno liberado por los metabólico del paciente según recomendaciones ya h
macrófagos. este libro. En cuanto a las grasas no se debe excede
mg/kg/día o de 50
Los objetivos de un adecuado aporte nutricional en estos
pacientes es aportar un adecuado volumen y calidad de
nutrientes, mejorar el aporte de oxígeno y asegurar un equilibrio
hemodinámica para que los nutrientes sean utilizados de
manera adecuada, reducir el consumo adicional de oxígeno, dar
un soporte individual izado de acuerdo con el estado metabólico
del paciente, optimizar el intercambio gaseoso y tratar de
disminuir el tiempo de soporte ventilatorio para evitar
complicaciones infecciosas.

El soporte nutricional hace parte fundamental en el manejo de

esos pacientes y el acceso preferible es el entera!. Con este tipo
de terapia se optimiza una distribución de líquidos que asegura
una mejor diuresis y se evitan las complicaciones infecciosas y
la falla orgánica múltiple.

Las mezclas preferidas en estos eventos patológicos deben estar

enriquecidas con ácidos grasos omega 3, que compiten con el
ácido araquidónico por el metabolismo de la ciclo oxigenasa y
así se reduce el proceso inflamatorio a nivel pulmonar que es la
base para que se presente esta entidad. Otro efecto, es la
disminución de la reacción de las células T en el proceso
inflamatorio.

172

NUTRICiÓN DEL PACIENTE CON
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
La falla renal aguda es una disminución significativa de la
filtración glomerular, de instauración rápida, que puede cursar
con disminución de la producción de orina y que puede cursar
hacia la mejoría o a la instauración de una falla renal crónica y
permanente. Su presentación es un hecho frecuente en el
paciente hospitalizado y enfermo crítico. Su importancia radica
con la asociación de una elevada mortalioad en estos pacientes
que va desde el 30 al 70%.
Desde el punto de vista clínico se define una falla renal aguda
como una elevación de la creatinina al doble de la línea de base,
o una elevación de 0.5 mg/dL o a la necesidad de dar un soporte
renal por medios atificiales. Su importancia en el manejo del
paciente radica en que el paciente es incapaz de excretar varias
sustancias que cuando se acumulan pueden llegar a ser
perjudiciales para la salud y se impide la transformación renal
de hormonas y mediadores metabólicos indispensables para un
adecuado funcionamiento.
El soporte metabólico de estos pacientes es fundamental para
prevenir la desnutrición, para impedir empeoramiento de de la
falla y para minimizar todas las consecuencias de la falla renal.
Más o menos el 40% de los pacientes con falla renal tienen
desnutrición al momento de la valoración inicial.
174
Según la etiología la falla renal se puede clasificar en p
postren al e intrarenal:
Prerenal: Esta es debido por una disminución del aporte de
hacia el riñón y a su vez se puede dividir en:
• Cambios generales:
• Disminución real del volumen circulante efectivo y por
una disminución del aporte sanguíneo hacia el riñón. - =
ejemplo la hemorragia, desh idratación, vasoco . .-
esplácnica severa y otros.
• Disminución relativa del volumen circulante efectivo ~- =-
falla cardiaca congestiva, la cirrosis, sepsis y otros.
• Cambios específicos:
• Obstrucción, estrechez o trombosis de la arteria r
Post renal: Es la obstrucción del tracto de salida de la .
producción hasta su expulsión por la uretra. Pude ser de' -
cálculos, hipertrofia prostática o estrecheces uretrales P.lr.l'E!i'::~.
Intrarenal: Estas causas reúnen todas patologías que i'nvol'.J[:2l~tE
cuatro componentes de la filtración glomerular: la micro 'J~"""'::""";'¡::".
los túmulos, el glomérulo y el intersticio. Se puede di .
causa subyacente en:
• Necrosis tubular aguda:
• Fármacos: AINES, aminoglucósidos.
• Tóxicos: Medios de contraste y otros que produ
rabdomiolisis.
• Hipóxia: Choque de cualquier origen.
• Glomérulonefritis: Por infección e inflamación ( ::r:---
autoinmunes).
Inicialmente, y durante el periodo de instauración los pacientes
se ~nc~ent~an hipervolémicos por falla de eliminar la orina (con
o Sin oliguna); con trastornos en los niveles de electrolitos en la
sangre y típico es el incremento del potasio sérico (que puede
poner la vida del paciente en riesgo), hiperfosfatemia
hipocalcemia; acidemia que según la condición subyacente
~~ede ser de muy alto riesgo y es debido a la incapacidad de los
nnones de excretar estos productos finales del metabolismo· por
ú!tim.o, la a~umulación de productos de deshechos produc~ por
SI mismo síntomas y signos importantes como en la uremia.
Durante todo el curso de la enfermedad el paciente debe ser
soportado por muchos medios y entre ellos está la terapia
nutricional:
• Establecimiento del estado metabólico: La falla renal exige
una terapia nutricional con restricciones y necesidades
específicas que toca tener en cuenta, además de otros
factores presentes en estos pacientes. La mayoría de estos
enfermos tienen otras entidades subyacentes y la falla
renal es solo una de las manifestaciones de todos los eventos
patológicos con los que cursan. Muchos de los pacientes se
encuentran hipercatabólicos e hipermetabólicos por las
enfermedades subyacentes ya que la falla renal aislada
produce un incremento de leve a moderado del gasto
metabólico.
• Alteración del metabolismo de los nutrientes:
• En los pacientes hipermetabólicos e hipercatabólicos
presentan una intolerancia a los carbohidratos. Por un lado
está el estado metabólico y por el otro la uremia produce
una resistencia periférica a la insulina. Además al no
poder hacer gluconeogénesis renal el proceso hepático se
encuentra acelerado. En pacientes con diálisis peritoneal se
176
hace con altas concentraciones de glucosa que se alcanza
a absorber en cierta cantidad. Todos estos procesos llevan
a una hiperglicemia que debe ser manejada según lo indicado
en el capítulo del manejo del paciente enfermo crítico.
e
• En cuanto a los lípidos se encuentra inhibida la lipólisis que
se acentúa en presencia de acidemia severa. En pacientes
con falla renal aguda se ha documentado aumento de los
lípidos LDL y VLDL y disminución del colesterol y los HDL.
Igualmente, hay un incremento de la peroxidación de
lípidos con aumento del marcador malondialdehido. Por
último se ha observado una disminución de los niveles de
L-carnitina indispensable en el metabolismo de ácidos
grasos de cadena larga. Sin embargo, no se recomienda su
suplemento.
• En cuanto a las proteínas se encuentra catabolismo
acelerado y una mala utilización de los aminoácidos a nivel
muscular. Este catabolismo no puede ser suprimido por un
adecuado aporte de carbohidratos y en parte se explica por
"la resistencia a la insulina y por la acidemia presentes en
estos pacientes. Hay una alteración del metabolismo de
ciertos aminoácidos como la glutamina que es condicional-
mente esencial y que ante una insuficiencia renal aguda se
vuelven esenciales y deben ser suministrados de manera
exógena. En pacientes con diálisis pierden los solutos
deseados, pero también pierden grandes concentraciones
de proteínas y otros solutos. Entre los aminoácidos que se
pierden se encuentran la glutamina, lisina, arginina y
prolina.
• Restricción del aporte de agua: Al haber una imposibilidad
de extraer agua a través de los riñones estos pacientes se
encuentran con frecuencia con exceso de líquidos y debe
estar restringido su aporte.
177
• Trastornos específicos de electrolitos. Existe la posibilidad
de tener cualquier trastorno de los niveles de electrolitos
y debe ser tenido en cuenta en la formulación de estos
elementos. Tener cuidado con la hipercalemia e
hiperfosfatemia. Es frecuente también una hipocalcemia
que puede ser debido a la hiperfosfatemia como a la falta
de activación de la vitamina D con la consecuente
disminución de la absorción del electrolito. Es importante
saber que el paciente cuando se encuentra en la fase de
recuperación de la falla renal presenta alteraciones de
electrolitos contrarias a las expuestas anteriormente.
Las siguientes recomendaciones se hacen al iniciar un soporte
metabólico en el paciente con falla renal aguda:
• Reconozca al paciente y su enfermedad si la falla renal
aguda es reversible o no.
• Establezca el estado metabólico del paciente si se
encuentra alterado.
• Diagnostique el estado de líquidos, electrolitos y ácido
básico.
• Verifique si el paciente se encuentra en programa de
diálisis y que tipo se está usando.
Los objetivos del soporte son mantener:
• Una adecuada hidratación.
• El estado ácido básico en límites normales.
• El equilibrio de líquidos y electrolitos.
• Los niveles sanguíneos del nitrógeno ureico para que no
se presente uremia.
• La composición corporal del paciente para que tenga una
adecuada respuesta inmune, cicatrización y resistencia
del huésped.
178
El aporte de nutrientes debe ajustarse a la respuesta que tie
el paciente al primer abordaje y a las terapias alternas. Para e
aporte de carbohidratos se tiene en cuenta el estado metabólico y
se siguen las mimas recomendaciones que para otros pacientes.
Para el aporte de proteínas se tiene en cuenta el grado de estrés
y si el paciente se encuentra en diálisis y el tipo de esta. Para
pacientes con diálisis intermitente requerirán de 1 a 1.4 g de
proteína por kilogramo de peso al día. Pero si el paciente se
encuentra en diálisis continua se deben suministrar entre 1.5 y
2.5 g de proteína por kilogramo de peso al día.
Se debe tener cuidado con el suministro de Vitaminas e y A que
se pueden tornar en niveles tóxicos con facilidad. Se disminuye
las vitaminas liposulobles, excepto la vitamina K que es norrn
encontrarla normal o aún elevada.
Se prefiere la nutrición enteral siempre que se pueda
administrar. Mejora la circulación esplácnica y es más
fisiológica. Los preparados con aminoácidos esenciales
exclusivos ya no se encuentran en el mercado y
características de la s mezclas renales es que vienen con u
alta densidad calórica, bajas en sodio y potasio y con más
menos 70 g de proteínas por litro.
Si es necesario la colocación de una nutrición parenteral te
en cuenta que es más fácil que se presente una hiperqllcemí
Se debe mantener el nivel sanguíneo de glicemia inferior a
140 mg/dL. Se debe añadir insulina si es nec

LA VERDAD CIENTíFICA EN
NUTRICiÓN DEL PACIENTE
CRíTICO VENTILADO
La mitad de los pacientes que llegan ya desnutridos a la Unidad
de Cuidados Intensivos. De los pacientes que requieren un
soporte ventilatorio durante su manejo, el 90% se encuentran en
un riesgo inminente de desnutrición. La mayoría presenta
alteraciones que se manifiestan con una deficiente función
inmune. La mecánica ventilatoria de muchos de ellos se
encuentra debilitada e insuficiente. Por todas estas razones y por
la presencia frecuente de comorbilidades estos pacientes se
encuentran en riesgo alto de desnutrición.
El Soporte Metabólico y Nutricional de estos pacientes hace parte
del manejo fundamental y multidisciplinario. Los objetivos de la
nutrición son claros como es:
• Mejorar la cicatrización y los procesos de reparación.
• Disminuir el impacto catabólico.
• Mejorar la histología y la función intestinal.
• Mejorar los resultados clínicos de los tratamientos.
• Disminuir los tiempos de ventilador, estancia en UCI y estancia
hospitalaria.
• Disminuir los costos.
El grupo de soporte metabólico se debe concentrar en optimizar
los beneficios de la terapia, minimizar los riesgos y buscar
siempre el balance ideal entre los costos y los beneficios.
180
Entre las premisas que todos los miembros de los grupos
soporte se han hecho y no han encontrado respuesta
enumeramos algunas en las cuales se hace una recomendació
de acuerdo el análisis crítico de la literatura:
1. La nutrición enteral es mejor que la parenteral en estos
pacientes:
No se encontró en la literatura diferencias en cuanto a la
mortalidad de los pacientes tratados con cualquiera de las dos
terapias. Sin embargo, con la nutrición enteral se observa menor
presentación de complicaciones infecciosas, menores costos y
menores estancias hospitalarias. Estas diferencias no son
debidas solo a la menor presentación de hiperglicemia en la
nutrición enteral.
Recomendación: Se recomienda siempre el uso del tracto
gastrointestinal cuando este se encuentra funcional.
2. La nutrición enteral temprana siempre es mejor que la
diferida (Iniciada entre las 24 a 48 horas después del ingreso
a la Unidad de Cuidados Intensivos):
La nutrición enteral temprana tiene una tendencia a dismi
mortalidad sin ser estadísticamente significativo. De ig
manera con las complicaciones infecciosas. No se
encontrado diferencias en los tiempos de estancia hospital .
Mejora la rapidez y la tolerancia a la nutrición enteral. o
encontraron diferencias en otras complicaciones. Se hace
excepción en pacientes con una pancreatitis aguda severa y
insuficiencia renal con hipercatabolismo concomitante d
estos pacientes se ha visto que es mejor empezar la nutricié
manera diferida y no inmediata para evitar complicaci
infecciosas, mecánicas y metabólicas.
Recomendación: Siempre que se pueda se debe iniciar la
nutrición de manera temprana menos en las excepciones
anteriormente descritas. Se debe tener cuidado ante la
presencia de íleo gástrico que una vez diagnosticado se deben
usar sondas avanzadas y proquinéticos. Es indispensable
que el paciente debe estar hemodinamicamente estable.
3. Entre más rápido se logren las metas nutricionales es
mejor para la evolución del paciente:
Es indiscutible que con mayor rapidez de avance de la nutrición
s~ r~ciben mayores cantidades de aporte. Se ha visto que
dl~mln~y~n las complicaciones infecciosas y la recuperación es
mas rápica. No se observaron diferencias en la mortalidad
general de estos pacientes.
Recomendaciones: Se debe tener cuidado con las
complicaciones de aportes elevados de nutrientes en estos
pacientes. Se recomienda terapias agresivas en pacientes con
trauma craneoencefálico.
4. Las dietas enriquecidas con arginina y otros nutrientes son
mejores que las convencionales:
No se observaron diferencias en mortalidad con el uso de estos
preparados especiales, como tampoco en la presentación de
complicaciones infecciosas. Sin embargo, se observa una
disminución del tiempo de hospitalización y una tendencia a
disminuir el tiempo de soporte ventilatorio.
Recomendaciones: En la literatura revisada no se encuentran
diferencias contundentes como para recomendar el uso rutinario
de estas mezclas. Por otro lado estas preparaciones son mucho
más costosas que las convencionales. Por último y más
182
preocupante, con los datos analizados aún existe el riesgo "
aumentar la mortalidad en el paciente séptico.
5. La nutrición enriquecida con aceite de pescado es mejor
que las mezclas convencionales. (basado en el estudio de
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto
tratados con Oxepa)
En estos pacientes se encontró que había una menor necesida
de suplementos de oxígeno y disminuye el tiempo de soporte
ventilatorio. Además disminuye la presentación de falla orgánica
múltiple y la mortalidad general.
Recomendación: En el estudio revisado se utilizaron de manera
paralela otras sustancias además del aceite de pescado. Se
recomienda su uso en pacientes con síndrome de dificulta
respiratoria aguda del adulto.
6. La nutrición enteral con mezclas enriquecidas con
glutamina son mejores que las convencionales:
No se encontraron en, los estudios revisados efecto sobre la
mortalidad de los pacientes. Existe una tendencia sin
significativa a disminuir la incidencia de complicacio
infecciosas. Sin embargo en pacientes con trauma si se encontró
esta diferencia de manera significativa. No tiene efectos en
tiempo de hospitalización ni de soporte los pacientes estudiados.
Recomendación: Es un producto difícil de conseguir actualme
en el mercado. Se recomienda su uso sólo en pacientes
quemados y con trauma severo. Sin embargo no se recomie
el uso rutinario de estos productos en todos los pacien es
7. La nutrición enteral basada en péptidos es mejor que la
nutrición convencional:
 No se encontraron diferencias importantes en cuanto a
mortalidad, presentación de complicaciones infecciosas,
presentación de episodios diarreicos, como tampoco en la
capacidad de entrega de calorías a las células.
Recomendación: Se recomienda de manera teórica en pacientes
con síndrome de intestino corto y enfermedad inflamatoria
intestinal. Si se usan estos preparados, se debe hacer una
transición lo más rápido posible a fórmulas poliméricas.
8. El uso de protocolos de manejo nutricional es ventajoso para
la nutrición del paciente:
No se encontraron diferencias en la presentación de infecciones.
El protocolo de uso de proquinéticos para el manejo de pacientes
que presentan durante la nutrición altos residuos gástricos
(mayores de 250 cc) disminuye las complicaciones por
broncoaspiración y mejora la tolerancia a la nutrición.
Recomendación: Se debe iniciar metoclopramida cuando se
implemente una nutrición enteral como una forma de optimizarla.
Mejora la tolerancia y la rapidez de alcanzar las metas
calculadas. Por otro lado disminuye la posibilidad de
complicaciones como la broncoaspiración.
9. El uso de proquinéticos de manera rutinaria es beneficioso
como complemento de la nutrición enteral.
Revisiones recientes soportan este tipo de práctica. Sin embargo
los artículos revisados de manera crítica para el actual reporte no
lo demostraron. El cisapride fue retirado del mercado y la
eritromicina promueve resistencia bacteriana si se usa de
manera rutinaria.
Recomendación: Sólo se recomienda cuando hay evidencia de
184
intolerancia a la nutrición por hipomotilidad gástrica. El uso
rutinario de este tipo de drogas puede tener más complicaciones
que efectos benéficos y más en los pacientes geriátricos.
Cuando esté indicado se usa metoclopramida.
10. La nutrición administrada en duodeno o yeyuno es más
beneficiosa que la entregada en el estómago.
La nutrición por sonda en el intestino delgado permite alcanzar
los objetivos nutricionales de manera más rápida. Por otro lado,
disminuye la probabilidad de broncoaspiración y por lo tanto de
infecciones a nivel pulmonar. No tiene diferencias en incidencia
de mortalidad.
Recomendaciones: Cuando la colocación de la sonda en el
duodeno y/o yeyuno es factible, esta práctica es recomendada
Esta práctica es prioritaria en pacientes con alto riesgo de
broncoaspiración (pacientes con compromiso de la conciencia
uso de inotrópicos, sedantes, relajantes musculares, o con altos
drenajes gástricos). Recomendar esta práctica en todas las
Unidades de Cuidados Intensivos de manera rutinaria es
impráctico y costoso.
11. La posición del paciente en nutrición enteral con la
cabecera levantada 45 grados, previene complicaciones por
impedir el reflujo del alimento desde el estómago.
Los resultados de los estudios revisados soportan de manera
contundente que reduce la presentación de neumonía asocia
al ventilador. Sin embargo, esta posición es difícil de alcanzar e
todos los pacientes y entrarían en los pacientes clasificados
alto riesgo de broncoaspiración donde se siguen otro tipo d
procedimientos. Por otro lado, esta intervención cuando se
puede hacer de bajo costo y fácil de implementar.
:;
Recomendaciones: Esta práctica debe ser introducida de manera
rutinaria en el manejo de pacientes que se encuentren en
nutrición enteral y más cuando es administrada al estómago.
Cuando no se pueda lograr la posición recomendad por la
condición de los pacientes al menos deben tener la cabeza
levantada del nivel del resto del cuerpo.
12. El uso rutinario de nutrición enteral y parenteral de manera
simultánea para lograr los objetivos nutricionales es mejor que
administrar cada una por separado.
En los trabajos analizados se observó una tendencia hacia una
mayor mortalidad con esta práctica. En otros resultados medidos
no se encontraron diferencias: no afecta el tiempo de
hospitalización, sin efectos en el tiempo necesario de soporte
ventilatorio, hay peligros siempre de sobrealimentación y disponibles para su uso. Hace falta prevenir a los clínicos que se
definitivamente esta práctica tiene mayores costos.
Recomendación: No se recomienda como una práctica rutinaria
en el soporte nutricional de pacientes críticamente enfermos.
Sin embargo, estaría recomendado cuando el paciente
definitivamente no tolera una nutrición enteral completa y
después de haber optimizado todas las medidas pertinentes para
una mejor tolerancia de la nutrición enteral.
13. El uso rutinario de nutrición paren teral en todos los
pacientes ventilados y en la Unidad de Cuidados Intensivos
mejora los resultados médicos.
Esta práctica no tiene efectos en la mortalidad de los pacientes.
Hay evidencia que respalda que aumenta las complicaciones
infecciosas, tendencia a aumentar el tiempo de hospitalización e
incrementa los costos.
186
Recomendación: No es una práctica rutinaria recomendada. Se
debe pesar individualmente, los beneficios que le aportaría al
paciente y la probabilidad de presentar complicaciones.
14. El uso de mezclas enterales con suplemento de glutamina
es mejor para los pacientes que aquellas que no la tienen.
Se encontró evidencia científica que reduce la mortalidad de los
pacientes críticamente enfermos. No se observaron efectos en la
presentación de infecciones, ni en el tiempo de estancia
hospitalaria. Sin embargo, los costos de estas mezclas son
elevados, no son mezclas estandarizadas y no se encuentran
disponibles en todos los sitios.
Recomendación: Se deben usar cuando se encuentren
desconocen los efectos de su uso a largo plazo.
15. En el paciente críticamente enfermo, hipercatabólico e
hipermetabólico la nutrición parenteral hipocalórica es mejor
que la que contienen cantidades de calorías mayores.
Hay una tendencia observada a disminuir las complicaciones
infecciosas. No afecta la mortalidad ni tampoco afecta el tiempo
de hospitalización de los pacientes.
Recomendación: Se aconseja que la cantidad de calorías
suministradas a los pacientes estén por debajo del gasto
metabólico, al menos durante los primeros diez días del inicio de
la nutrición en pacientes bien nutridos. No se recomienda su uso
por largo tiempo y en pacientes con otros estados nutricionales
diferentes a lo normal.
16. El uso de mezclas parenterales sin lípidos tiene efectos
187
deletéreos para los pacientes con este tipo de nutrición.
No se observaron efectos en la mortalidad, por otro lado,
disminuye la presentación de neumonías nososcomiales y sepsis
por catéter. Disminuye el tiempo necesario de Unidad de Cuidado
Intensivo y en general en el hospital, disminuye la presentación
de infecciones. Esta práctica pierde estos efectos benéficos
cuando es utilizad más de 10 días.
Recomendación: Es recomendable esta medida en pacientes
críticos, no desnutridos u obesos y por menos de 10 días. Debe
evitarse a toda costa la deficiencia de ácidos grasas esenciales.
17. El control estricto de la glicemia del paciente críticamente
enfermo mejora los resultados clínicos de los tratamientos y
evita las complicaciones.
En estudios recientes y que han tenido impacto en la práctica del
soporte metabólico han demostrado que disminuye la
presentación de sepsis en estos pacientes, disminuye el tiempo
necesario de ventilador y baja la mortalidad. Sin embargo hay
mayor riesgo de que se presente hipoglicemia y sus
consecuentes complicaciones.
Recomendación: Se recomienda el control estricto de la glicemia
de los pacientes que se encuentren en la Unidad de Cuidados
Intensivos. Sin embargo, no se recomienda el valor inicial de los
estudios de 110 mg/dL sino de 140 mg/dL que disminuye el
riesgo de hipoglicemia y mantiene los beneficios de esta
práctica.
188
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE
LA NUTRICiÓN EN PACIENTE CO
MÚLTIPLES INTERVENCIONES
QUIRÚRGICAS
Con frecuencia el clínico se ve enfrentado a pacientes del área
quirúrgica que requieren nutrición especial, ya sea porque
encuentran en la unidad de cuidado intensivo bajo sedación E
intubación orotraqueal, o porque con dieta libre, los controles E
ingesta no superan las expectativas nutricionales. Dentro de este
último grupo de pacientes, se encuentran los que requieren -
manejo quirúrgico especial y consiste en intervencio
seguidas y frecuentes, por un periodo prolongado de tiempo.
ayuno requerido antes y después de las intervenciones, que
mayoría son durante el día, resulta en una pobre ingesta que a -
larga incide en los resultados de los tratamien
Estos pacientes con frecuencia se encuentran con rurtríci -
enteral suspendida por largos periodos y muchas veces
dejados por más de veinticuatro horas sin aporte nutricio
Con el objetivo de prevenir esta situación que actúa de fa
deletérea en el estado nutricional, se desarrolló un esquema
el cual se puede cumplir con la totalidad de los a
requeridos sin afectar los periodos de ayuno requeridos para e
uso de anestesia.
Inclusión de pacientes
Todo paciente con nutrición enteral que requiere ser llevado a
cirugía de manera frecuente y periódica (lavados peritoneales,
procedimientos ortopédicos y otros).
1. Establecer la cantidad de calorías diarias que requiere el
paciente para un aporte ideal.
2. Establecer el volumen necesario de formula escogida de
acuerdo con su densidad calórica (Se prefieren mezclas
concentradas 2 kcal por cc).
de 100cc hora. Suponiendo que el pacientevuelve del la
las 3 de la tarde, la nutrición debe iniciarse en ese mame
ser suspendida a las 3 de la mañana para luego ser reinicia E
las 7 a.m. para ser suspendida a las 7 p.m. con el fin de ob e c'
el ayuno necesario para su próxima intervención. De esta man c.
se le puede administrar el requerimiento diario de nutrientes
energético para que pueda responder con los mecanis
adecuados a las patologías alas cuales se encuentra ~
tratamiento.

3. Dividir el volumen total del aporte diario en 12 horas. (No se

debe sobrepasar un volumen horario mayor de 100cc).

4. El día de la intervención quirúrgica se debe iniciar la nutrición

una vez el paciente vuelva de salas de Cirugía y se debe dejar
durante 12 horas seguidas.

5. El día previo a la Cirugía se debe iniciar la nutrición a las 7:00

de la mañana y terminar en la noche a las 7:00, con el fin de
obtener el tiempo necesario para un adecuado ayuno.

Ejemplo:

Paciente del servicio de ortopedia quien por su estado

neurológico no completa los requerimientos nutricionales
necesarios y se le administra nutrición enteral por sonda a
estómago. Este paciente presenta infección en una fractura
abierta de fémur por lo que requiere lavados cada 48 horas. El
requerimiento calórico es de 1800 kcal diarias. Si se utiliza
Ensure la carga de volumen a administrar seria de 1200cc
diarios. Esta cantidad se divide en 12 horas, resulta en un aporte

190 9

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yeyunostomía, 39; 77
Acceso venoso central, 52
administración de NPT, 52
Acetato, 124; 133
Acidos grasos, 114; 124; 152; 156
de cadena corta, 124; 133
Acidosis metabólica, 92
Administración, 104
de una fórmula, 104
Agua, 118; 120; 124; 130; 133; 136· 177
- restricción del aporte 177'
Aminoácidos, 54; 60; 114; 125;'132; 141; 177
Anlon Gap, 92
Anorexia, 167; 168
Antioxidantes, 156
Antropometría, 5; 83
Arginina, 132; 141; 151; 156
Balance de nitrógeno, 12; 33
Boca, 112
Bolo, 112-114; 126; 129· 136
Butirato, 124; 133 '
Calcio, 57; 122
riesgos de precipitación en NPT, 57
196
Cálculo del gasto energético basal, 29 Electrolitos, 26; 88; 90; 119; 136; 137; 176; 177
Calorimetria indirecta, 29; 87 requerimientos, 26-28; 56; 70
Cáncer, 140; 144; 167 Elementos traza, 138
colitis ulcerativa, 140 requerimientos, 26-28; 58
Caquexia, 167 en NPT, 58
por cáncer, 167 Energía
Carbohidratos, 31; 114; 119; 123; 126; 136-138 requerimientos, 28
requerimientos, 31; 56; 60; 104 Enfermedad
absorción de, 124 inflamatoria intestinal, 140
almidones, 123 diverticular complicada, 144
polisacáridos, 123 renal aguda, 177
en paciente crítico, 165 Enfermedad de Crohn, 140
intolerancia, 176 pulmonar, 170
Catabolismo, 33 EPOC, 171
proteico grave, 158 Equilibrio acidobásico, 91
Catéter venoso central, 65 análisis, 91
técnicas de inserción, 65 desórdenes, 91
Esófago, 112; 113
Swan-Ganz, 88
Estancia hospitalaria, 155; 156; 180
Ciclo de cori, 167
Estómago, 112; 113; 125-127; 129' 136
Citoquinas, 167; 168 Estrés, 162; 179 '
Cloro, 121; 130 anabolismo, 30; 31
Cobre, 58, 121-123 factores, 86
Colitis ulcerativa, 140 hipermetabolismo, 31
Colon, 112-114; 132 leve, 31
Cromo, 58 metabólico, sustancias mediadoras, 162
Cuidado nutricional, 1 severo, 31; 111
De contracorriente, 116 Evaluación, 88; 136
Deglución, 113 antropométrica, 83
Desnutrición, 1; 4; 167, 170; 171; 174 del catabolismo, 84
en falla respiratoria, 170 nutricional, 83; 136
en paciente crítico ventilado, 180 Examen físico, 8
causa iatrogénica ascitis, 8
pérdida de peso, 6 atrofia muscular, 8
severa, 54 cabello, 8
Diagnóstico nutricional, 8 edemas,8
Diagnóstico, 11 pérdida de grasa corporal, 8
De \0 p1\)\e\no '1\,,\:;e1o\, 11 piel,8
de malnutrición, 16 Falla intestinal, 141
Diálisis, 176 orgánica múltiple, 154; 158
peritoneal, 176 respiratoria, 170
Diarrea crónica, 142 renal aguda, 174
Disacáridos, 123; 138; 142 Fibra, 123, 133; 138; 141
Duodeno, 114 no soluble, 123

198 199
 soluble, 123 Grupo de soporte nutricional, 17; 144
Filtración glomerular, 174 composición, 18-20,97
Fístulas enterocutáneas, 144 formulación de un paciente, 100
complicaciones, 150 funciones, 18-20, 97
sepsis, 150 Hidrógeno, 119
malnutrición, 150 Hierro, 121-122
Fístulas gastrointestinales, 146 Hígado, 163; 167
clasificación, 146 Hipercatabólico, 176
manejo, 147 Hiperglicemia, 31; 158; 164; 165; 177
reconocimiento y estabilización, 147 en cuidados intensivos, 160
Flujo sanguíneo intestinal, 115; 117; 118 fisiopatología, 161
Folato,27 Hipermetabolismo, 158; 176
Fórmula de nutrición, 41; 78 Hipernatremia, 88
enteral, 107; 141 Hipertrigliceridemia, 158
escogencia de, 104 Hiponatremia, 89
inicio, 105 Hipokalemia, 89
ruta de administración, 104 Hipoperfusión tisular, 24
vademécum, 106 Historia clínica
Formulación de líquidos, 25 anamnesis, 6
Formulación de un paciente, 100 capacidad funcional, 7
Fósforo, 57; 121; 122 demanda metabólica, 7
Fructuosa, 123 ingesta,7
Galactosa, 123 pérdida de peso, 6
Gaseoso, 92 síntomas gastrointestinales, 7
parámetros de intercambio, 92 Hormonas, 162
Gases sanguíneos, 90 epinefrina, 162
según la altitud, 90 factor de necrosis tumoral, 162
según la edad, 91 glucagón, 162
Gasto, 29; 85 glucocorticoides, 162
energético basal y total, 85 hormona de crecimiento, 162
metabólico, 29 , norepinefrina, 162
Gastrointestinal, 125 [ndice catabólico, 33
secreción, 125 Indice de masa corporal, 15
Gastrostomía, 75 Infusión de la Nutrición Enteral, 42
Glicemia, 165 bolos, 43
control en paciente crítico, 165 cíclica, 43; 71-73; 75; 76
Glicólisis anaeróbica periférica, 163 continua, 42; 71-76
Gluconeogénesis, 163; 176 cuidados, 74; 76; 81
Glucosa, 118; 123; 162-164; 176 elección del sistema, 42
libre, 167 intermitente, 43; 71-73; 75; 76
Glutamina, 124; 132; 141; 151; 156 íleo, 135
Grasas, 31 Isquemia intestinal, 140; 154
factores de conversión, 31 abscesos, 140
requerimientos, 31 cáncer, 140; 144

200
 fístulas, 140; 144 Necrosis pancreática, 154
hemorragia, 140 tubular aguda, 175
obstrucción intestinal, 140 Niacina,27
perforaciones, 140 Nitrógeno, 84
procesos intestinales, 144 requerimiento, 150
Insuficiencia ventilatoria, 170 ureico urinario, 84; 158
Insulina, 161; 163; 176 Nutrición, 40; 133; 170; 189
resistencia, 163; 164 del paciente crítico, 180
Intercambio gaseoso, 92 en enfermedad inflamatoria intestinal, 140
Intestino, 111; 129 en enfermedad renal aguda, 174
corto, 135; 137; 140 en el paciente crítico, 158
delgado, 112; 113; 115; 129 en falla respiratoria, 170
enfermedad inflamatoria intestinal, 140 en paciente con cáncer, 167
fisiología intestinal, 111 en pancreatitis aguda, 154
mucosa intestinal, 115 en síndrome de intestino corto, 135
Lactato, 163; 167 intragástrica vs. intrayeyunal, 40
Lactosa, 138; 142 prevención de complicaciones, 139
Laparotomía, 155 protocolo para el manejo, 189
Lípidos, 55; 104; 118; 119; 125; 137; 151 recomendaciones en paciente crítico ventilado, 183
contraindicaciones, 55 Nutrición enteral, 17; 32; 41; 45; 70; 181
emulsión para uso parenteral, 110 clasificación de complicaciones, 45-51
en enfermedad renal, 177 cuidados con la fórmula, 78
en paciente crítico, 165 cuidados con la infusión, 72; 74; 76; 78
guías de administración, 55 cuidados con los equipos, 79
elección de las fórmulas, 41
mezcla de nutrición, 60
elección del sistema de infusión, 42
Lipogénesis, 29
en paciente crítico ventilado, 181
Líquidos, 88
en pacientes con fístulas, 152
Macronutrientes, 123; 135 intragástrica e intrayeyunal, 40
Malnutrición, 150 prevención y tratamiento de complicaciones, 45
diagnóstico, 16 por gastrostomía, 75
Manganeso, 59 por sonda nasogástrica, 73
Medicamentos por sonda nasoyeyunal, 73
administración de, 44 por yeyunostomía; 77
Metabolismo basal, 168 recomendaciones, 71
de los nutrientes, 176 Nutrición parenteral, 17; 52; 59; 136; 140; 186
Micronutrientes, 135 complicaciones, 61
Minerales, 119; 152 componente y formulación, 54
requerimientos, 26-28; 59 diseñar una mezcla, 59
Monosacáridos, 123 emulsión de lípidos para uso parenteral, 110
Morbilidad, 141; 152; 154; 171 fases básicas, 53
Mortalidad, 141; 152; 154; 158; 167; 171; 174; 181 indicaciones para uso en pacientes con fístula. 152
Motilidad, 112; 114; 118 total,52
Necesidades nutricionales, 23 periférica, 52

202
Oligosacáridos, 123; 126 de electrolitos, 26
Omega 3,156 de elementos traza, 26-28
Orofaringe, 112 de energía, 28
Osmolaridad, 88; 118-120; 154 minerales, 25
Oxígeno, 24; 117; 119; 120 vitaminas, 25
aporte,24 Riboflavina, 27; 58
concentración, saturación, 25 Riñón, 163
Oxigenación tisular, 92 Saturación venosa de oxígeno, 25
Paciente, 23 Secreción gastrointestinal, 125; 126
con cáncer, 167 Selenio,59
con enfermedad renal aguda, 174 Sepsis, 150; 152; 154
con múltiples intervenciones quirúrgicas, 189 Síndrome de intestino corto, 135; 140; 141
cuidados, 74; 81 abordaje nutricional, 136
críticamente enfermo, 23; 166 dificultad respiratoria del adulto, 170
crítico ventilado, 180 Sistema de infusión, 42
en obesidad, 28 Sistema digestivo, 112
en cuidados intensivos, 159 bolos, 42-44
formulación, 100 cíclica, 42
hospitalizado, 28 infusión continua, 42
marasmáticos, 28 intermitente, 42
terapia nutricional, 68 Sodio, 119; 133
Páncreas, 113; 129; 130 Sondas
Pancreatitis aguda, 154
acceso gástrico, 36
Pepsina; 129
accesos yeyunales, 38
Parámetros hemodinámicas en situación clínica crítica, 95
ventilatorios, intercambio gaseoso y oxigenación tisular, 92 calibre, 35
Perfusión tisular, 24 clasificación de
Potasio, 121; 130 elección del tipo de acceso enteral, 35; 36
cálculo de, 88 elección de la vía de acceso, 35
corporal, 88 localización de la sonda, 36
Probióticos, 133; 142 material,35
Propionato, 124; 133 nasogástrica, 37; 71
Proteínas, 30; 54; 125; 137; 151; 167; 177 naso-yeyunal, 38; 73
en pacientes con cáncer, 167 tipo de sonda, 35
plasmáticas, yeyunostomía, 77
requerimientos, 30; 60; 104; 137 pasos para la inserción, 38
sérica, 11 Sondas de succión nasogástrica, 35
Proteólisis, 163 Soporte metabólico, 12; 25; 32; 141; 149; 150; 158; 174; 180
Ouilomicrones, 125 recomendaciones, 178
Ouimo, 114; 129 objetivo en paciente crítico ventilado, 180
Recto, 112 Soporte nutricional, 17; 23; 33; 34; 149; 172; 174; 189
Reposo intestinal, 142 vía de acceso, 35
Requerimientos, 30 en paciente crítico, 158
basales,25 ventilado, 180

204
 en NPT, 57
Tabla estatura-peso, 13 Yeyuno, 115; 135; 138; 155
Terapia nutricional, 17; 68 Yeyunostomía, 38
abordaje del paciente, 95 Zinc, 59; 121; 123; 138
cuidados de enfermería, 71
cuidados con el paciente, 73
en pacientes con pancreatitis aguda, 155
en paciente crítico ventilado, 180
formulación de un paciente, 100
guías de manejo, 99
evolución diaria, 68
Terapia nutricional enteral, 32; 114; 176
en falla renal, 176
Tiamina,27
Tracto gastrointestinal, 111; 112; 136; 140; 181
absorción de nutrientes, 115
ácidos grasos de cadena corta, 132
arginina, 132
el intestino, 111
fibra, 132
fisiología de la vellosidad, 115
glutamina, 132
motilidad, 112
nutrientes específicos de, 132
principios de fisiología, 111
Tracto digestivo, 132
Triglicéridos, 125; 157
Vademécum nutricional, 106
Valoración antropométrica, 14
Valoración global subjetiva, 5; 6
Registro, 10
Valoración nutricional, 4
tradicional, 5
Vellosidad intestinal, 115; 117-120; 124; 126; 154
Vena cava, 52
superior o inferior, 52
subclavia, 52, 65
Ventilatorios, 92
parámetros, 92
Vesícula biliar, 112
Vía ven osa periférica, 53
administración nutrición parenteral periférica 53
Vitaminas, 119; 138; 151 '
requerimientos, 26-28; 57

206