Historia clnica estomatolgica

0001
Fecha

Ficha de identificacin

06

11

2014

Da

Mes

Ao

1. Interrogatorio
Nombre

au pa
Apellido paterno

Pe a
Apellido materno

Gnero
Masculino *
Lugar y fecha de nacimiento
Peru
(Estado)

Yone l Ne me ci o Edad: 21 Aos 12 Meses

Nombre(s)

Femenino
Huanuco
(Ciudad)

07
(Da)

10
(Mes)

1993
(Ao)

Ocupacin E s t u d i a n t e
Escolaridad
Estado civil Casado
Domicilio: Calle Av Esteban pabletich N402 paucarbamba
Nm. exterior
Nm. interior
Colonia
Estado
Mpio.
Delegacin Telfono
Telfono de oficina
Nombre del mdico familiar C. D. Albert o Ball art e Bail on
Telfono
516040
Fecha y motivo de la ltima consulta mdica odontolgica
15 / 07 / 2014
caries dental

Antecedentes patolgicos hereditarios

Padecimientos de familiares en lnea directa
Madre *
Padre
Hermano
Hijos
Esposo
(a)
Tos
Abuelos

Antecedentes personales no patolgicos

Con qu frecuencia se lava los dientes

5 veces al dia

Utiliza auxiliares de higiene bucal: S (

) No ( * ) Cules

Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( * )

Grupo sanguneo Factor Rh +

No (

Cuenta con Cartilla de vacunacin: si ( * ) no ( )

Tiene el esquema completo: S ( * )

No (

Especifique cul falta

Adicciones

Tabaco

Alcohol

Antecedentes alrgicos
Antibiticos

Analgsicos

Anestsicos

Alimentos

Especifique
Ha sido hospitalizado

S ( *)

No (

Fecha

01 / 10 /2009

Motivo apendicitis
Padecimiento actual :

ninguno

ODONTOGRAMA
CODIGO: 0001
Esteban Pabletich N402
PACIENTE: aupa Pea Yonel Nemesio
EDAD: 21

DIRECCION: Av.
LOCALIDAD: Hunuco
Sexo: Masculino