PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO (PETAR) -

Rev.
TRABAJOS EN ALTURA Fecha:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA: FECHA :

UBICACIÓN : HORA INICIO :

AREA: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Prodecidimiento para Trabajo de Alto Riesgo (Trabajos en Altura)
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.
6. El Supervisor responsable de la tarea deberá asegurar que toda la lista de verificación sea verdadera bajo su responsabilidad y dará su VºBº.

CORRECTO √ INCORRECTO × NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:

Verificación Observaciones
1 El personal involucrado se encuentra en buenas condiciones de Salud

2 El personal cuenta con autorización para realizar trabajos en altura

3 El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura

4 Ha inspeccionado su EPP, equipos, herramientas y verificado que se encuentra en buen estado.

5 La escalera, andamio, plataforma y parrillas se encuentran aseguradas y en buenas condiciones

6 Se ha instalado la escalera y andamios a 3 m de distancia de los cables o conductores eléctricos

7 Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

8 El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída del trabajador anclado.

9 Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, otros).

10 Se cuenta con sogas, arneses y camillas para realizar rescate en caso de emergencia
En caso aplique, se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior)
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de la caída de materiales o herramientas.

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la ejecución de este trabajo

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, lentes de seguridad y zapatos de seguridad con punta de acero).
Lentes de Seguridad Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Ropa de Trabajo Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Botas de jebe Guantes dieléctrico Respirador para polvo P 100
Zapatos dieléctricos Arnés de seguridad Respirador para gases
Zapatos de Seguridad Línea de anclaje con absorbedor de impacto
Casco con barbiquejo Arnés de seguridad
Cinturon de posicionamiento

4.- INSPECCIÓN DE EQUIPO ANTICAÍDAS (verificar que se encuentren en buen estado) Herramientas, Equipos y Materiales
1. Arnés de cuerpo entero 4. Línea de vida
2. Línea de anclaje (con 5. Punto de anclaje
absorvedor de impacto) 6. Cinturón de posicionamiento
3. Mosquetones 7. Otro (indique):

5.- PROCEDIMIENTO (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

6.1.- Jefe de Turno o Supervisor responsable de la EC que solicita el permiso
CARGO NOMBRES CIP FIRMA

6.2.- Ingeniero Residente que autoriza el permiso

CARGO NOMBRES CIP FIRMA

6.3.- V°B° del Ingeniero de Seguridad de la EC

CARGO NOMBRES CIP FIRMA

7.- DE CONOCIMIENTO - TITULAR MINERO

Proceso V°B°

SST V°B°

COLOQUE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE

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