EL CONCEPTO DE NORMALIDAD

El concepto de normalidad no es unívoco. Consecuentemente es importante tener en cuenta los

distintos conceptos de normalidad y su interrelación, así como sus limitaciones y problemas. En este
ámbito es posible encontrar alteraciones cognitivas mediante test neuropsicológicos frente a una
normalidad en las capacidades de la vida diaria o frente a la "normalidad" estructural de una prueba de
neuroimagen. Un ámbito puede presentarse como "normal", mientras que otro ámbito puede
catalogarse como "anormal".
Los avances conceptuales en la enfermedad de Alzheimer de la última década clarifican
ostensiblemente esta problemática. En los criterios diagnósticos iniciales se incluía la presencia de
demencia cono el elemento central del diagnóstico. Este hecho no reconocía que el paciente presenta
“la demencia” tras años de evolución latente de sus lesiones cerebrales. Tampoco reconocía que antes
del desarrollo abierto de “la demencia” se pasa por una fase de manifestaciones clínicas menores que
afectan escasamente la funcionalidad de los pacientes. Gracias a los cambios conceptuales hoy se
habla de una situación preclínica, una situación prodrómica y un estado de demencia. En esto casos las
exploraciones neurobiológicas y estructurales del cerebro permiten establecer la especificidad
diagnóstica.
Siguiendo con los planteamientos precedentes a continuación se presentarán los conceptos de
normalidad en diversos ámbitos de interés en neuropsicología y neurología de la conducta.

NORMALIDAD NEUROLÓGICA
En este caso no se refieren signos ni síntomas neurológicos en la historia clínica ni se observan
alteraciones en la exploración neurológica.
La ausencia o presencia de hallazgos en la exploración neurológica es importante para delimitar, y
entender, la topografía de las lesiones que implican alteraciones cognitivas o psicológicas y del
comportamiento.
La normalidad clínica neurológica no es, obviamente, incompatible con el hallazgo de datos patológicos
en las exploraciones complementarias de distinta naturaleza (analítica del LCR, RM, PET, etc.).

NORMALIDAD COGNITIVA (Y PSICOMÉTRICA)

En esta situación no se refieren alteraciones cognitivas en la historia actual ni se observan alteraciones
en los test neuropsicológicos.
En este caso el problema crucial es si los test aplicados son suficientemente amplios y sensibles a las
alteraciones que presenta el paciente. Si el test -o los test empleados- no son adecuados es posible que
se "dictamine" erróneamente una falsa normalidad.
La normalidad cognitiva puede definirse psicométricamente (normalidad psicométrica), cuando las
puntuaciones en escalas o test se sitúan por encima de un "punto de corte" a partir del cual se sitúa la
"patología". En este caso es importante señalar que este concepto puede ser erróneo. Así una persona
puede presentar puntuaciones "normales-bajas", que en realidad serían "patológicas" en relación con su
nivel premórbido. Este caso viene ilustrado, por ejemplo, por ciertos tumores cerebrales.
En algunos casos se observan test con puntuaciones bajas (consideradas psicométricamente normales
= función normal), que pueden mejorar significativamente tras la extirpación del tumor. Este hecho pone
de relieve que lo que era considerado como "psicométricamente normal", realmente era deficitario.
No se debe olvidar un tema crucial que se tratará más adelante. Se trata de los test que tienen una
naturaleza dicotómica en los que se espera una puntuación máxima (normal). Los errores son
indicativos de la presencia de alteraciones cerebrales. Un ejemplo típico de estos test es la repetición de
palabras.

NORMALIDAD FUNCIONAL
Se refiere a que no existen alteraciones significativas en las actividades de la vida diaria (básicas,
instrumentales y avanzadas). El problema fundamental en estos casos está en la fiabilidad de la fuente
de información sobre la vida diaria del sujeto y si el tipo de preguntas realizadas son las adecuadas.
Además, la normalidad funcional también depende del tipo de entorno. Existen entornos que facilitan las
actividades del paciente, o las minimizan. Así, por ejemplo, un paciente puede estar “bien adaptado”
porque su cónyuge asume las tareas complejas que él por si solo sería incapaz de realizar. Ciertos
trastornos sutiles en las actividades avanzadas de la vida diaria pueden tener valor clínico si se evalúan
adecuadamente.

NORMALIDAD DE NEUROIMAGEN
Se refiere a que no se observan alteraciones en técnicas de neuroimagen estructural (TAC, RM) o
funcional (RMf, SPECT, PET). Obviamente cada prueba tiene una capacidad de resolución diferente y
una indicación específica. Los resultados de un TAC pueden ser normales o poco esclarecedores
mientras que los resultados de una RM, o de pruebas funcionales pueden ser significativos e indicativos
de lesiones cerebrales. Obviamente una neuroimagen “normal” no excluye lesiones cerebrales o
trastornos funcionales. En este ámbito no se puede caer en la ingenuidad de diagnosticar “normalidad”
porque las pruebas de neuroimagen sean “normales”.
También es importante destacar que, cuando existen numerosas exploraciones, se debe evaluar la
patocronia de las imágenes y no simplemente la última exploración. Especialmente mediante TAC se
puede observar una “normalización” de las imágenes

NORMALIDAD PSICOLÓGICA Y DEL COMPORTAMIENTO

En este caso no se deben observar alteraciones en la exploración psicopatológica ni en el
comportamiento del sujeto. El tema de la normalidad psíquica es complejo y susceptible de ser
analizada en función de distintos criterios. iA continuación se refieren los conceptos fundamentales
siguiendo a Julio Vallejo Ruiloba, autor del libro Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría 1

 Normalidad como salud. Parte del criterio médico de salud como ausencia de síntomas o de
enfermedad. La aplicación de este concepto pone fuera de la enfermedad los trastornos que implican
problemas de relación interpersonal.
 Normalidad como promedio (ver normalidad psicométrica). Parte de criterios estadísticos en
los que la normalidad viene definida por lo más frecuente. La determinación del “punto de corte” entre
normalidad y patología puede ser más o menos estricto (variará la sensibilidad y la especificidad).
 Normalidad culturalmente deseable. Se trata de la normalidad determinada por criterios
sociológicos y culturales, que pueden variar en función del momento histórico y de los grupos
dominantes. En este ámbito las aproximaciones ideológicas tienen un papel capital ya que pueden, por
ejemplo, catalogar como anormales ciertas conductas que en otras sociedades e ideologías pueden ser
normales.
 Normalidad subjetiva. Implica una valoración del estado de salud efectuado por el propio
sujeto. En este caso el problema fundamental lo plantean las entidades clínicas que cursan con
mayores o menores grados de anosognosia (falta de conciencia de la enfermedad).
 Normalidad como proceso. Se trata de considerar la conducta normal como el resultado de la
interrelación de fenómenos psicológicos y fuerzas sociológicas que actúan sobre el individuo durante su
vida. Se da sentido a la vida mental del sujeto a través de un enfoque longitudinal del devenir vital.
 Normalidad según criterio forense. Evalúa la cognición, la conducta y el estado psicológico del
paciente en función de la mayor o menor imputabilidad del acto realizado y su correspondiente
responsabilidad.

Jordi Peña-Casanova. Mayo de 2015

1
Vallejo J, Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría, 5ª ed. Barcelona: Masson, 2002