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Osteoartritis
Johanne Martel­Pelletier1, Andrew J. Barr2,3, Flavia M. Cicuttini4, Philip G. Conaghan2,3, Cyrus Cooper5,6 , Mary B.
Goldring7, Steven R. Goldring7, Graeme Jones8, Andrew J. Teichtahl4,9 y Jean ­Pierre Pelletier1

Resumen | La osteoartritis (OA) es el trastorno articular más común, se asocia con un impacto socioeconómico
creciente debido al envejecimiento de la población y afecta principalmente a las articulaciones diartrodiales.
La OA primaria es el resultado de una combinación de factores de riesgo, siendo los más destacados el aumento
de la edad y la obesidad. El concepto de fisiopatología aún está evolucionando, desde ser visto como una
enfermedad limitada al cartílago a una enfermedad multifactorial que afecta a toda la articulación. Una relación
intrincada entre factores locales y sistémicos modula sus presentaciones clínicas y estructurales, lo que lleva a
una vía final común de destrucción articular. Los tratamientos farmacológicos están relacionados
principalmente con el alivio de los síntomas y no existe ningún fármaco modificador de la enfermedad para la OA (es
decir, un tratamiento que reduzca los síntomas además de ralentizar o detener la progresión de la enfermedad)
aprobado todavía por las agencias reguladoras. La identificación de los fenotipos de los pacientes permitirá
detectar la enfermedad en sus primeras etapas, así como distinguir a los individuos que tienen mayor riesgo de
progresión, lo que a su vez podría usarse para guiar la toma de decisiones clínicas y permitir diseñar
intervenciones terapéuticas más efectivas y específicas. . Este Manual es una actualización sobre los avances
realizados en el campo de la epidemiología de la OA, la calidad de vida, los mecanismos fisiopatológicos, el
diagnóstico, la detección, la prevención y el manejo de la enfermedad.

Correspondencia a J.­PP
y JM­P.
Unidad de Investigación de
Osteoartritis, Centro de
Investigación Hospitalaria de la
Universidad de Montreal
(CRCHUM), 900 rue Saint­Denis,
Suite R11.412, Montreal, Quebec
H2X 0A9, Canadá.
dr@jppelletier.ca;
jm@martelpelletier.ca
Número de artículo: 16072
La osteoartritis (OA) es el trastorno degenerativo de las articulaciones
más común que afecta a una o varias articulaciones diartrodiales,
incluidas las articulaciones pequeñas (como las de la mano) y las
grandes (como las de la rodilla y la cadera).
Los médicos no reconocieron la OA hasta finales del siglo XVIII1 y
una mayor confusión en la nomenclatura retrasó su reconocimiento
ya que se consideraba la misma entidad que la artritis reumatoide2 .
Hasta la fecha, el tratamiento de la OA sigue siendo un desafío y sus
definiciones, factores de riesgo y fisiopatología aún están
evolucionando3 . Los signos cardinales incluyen dolor, rigidez
matinal transitoria y crepitación al mover las articulaciones (un sonido
chirriante o una sensación producida en la articulación) que provocan
inestabilidad y discapacidad física, perjudicando así la calidad de
vida (CV). La OA se puede clasificar en primaria (o idiopática) y
secundaria (según la atribución a factores causales reconocidos,
como traumatismos, cirugía en las estructuras articulares y
articulaciones anormales al nacer, por nombrar algunos). La OA
primaria es el resultado de una combinación de factores de riesgo,
siendo los más destacados el aumento de la edad y la obesidad.
Otros factores de riesgo incluyen la mala alineación de la rodilla, una
mayor carga biomecánica de las articulaciones, la genética y, como
se sugirió recientemente, una inflamación sistémica de bajo grado4 .
La OA se define como un grupo de trastornos articulares distintos
de largo centrado en los cambios en el cartílago articular.
Este concepto ha evolucionado y ahora la OA se considera una
enfermedad de toda la articulación, incluidas alteraciones en el
cartílago articular, el hueso subcondral, los ligamentos, la cápsula y
la membrana sinovial, que en última instancia conducen al fallo
articular6 (FIG. 1). Entre los daños estructurales de la articulación
(es decir, OA estructural) se encuentran la pérdida de cartílago, la
formación de osteofitos, los cambios en el hueso subcondral y las
alteraciones meniscales, algunas de las cuales pueden visualizarse
mediante radiografía7 , mientras que todas las mencionadas
. Estasresonancia
anteriormente pueden verse mediante alteraciones podrían ir
magnética8.
acompañadas de dolor articular (es decir, OA sintomática).
La evolución de la enfermedad en la OA suele ser lenta y puede
tardar varios años en desarrollarse. A su vez, esta enfermedad
también podría sufrir fases o mostrar una evolución progresiva en el
tiempo, conduciendo a un empeoramiento de la gravedad y los
síntomas de la enfermedad.
Epidemiología
Para comprender la epidemiología, los factores de riesgo y la carga
de esta enfermedad, se debe considerar el efecto de la OA sobre los
síntomas, la estructura y la función3,5 . Los cambios estructurales
de las articulaciones no siempre van acompañados de dolor articular
y tanto el dolor como las anomalías estructurales muestran relaciones

doi:10.1038/nrdp.2016.72 que se superponen con resultados biológicos, morfológicos y clínicos variables con la función física (por ejemplo, la capacidad de caminar
Publicado en línea el 13 de octubre de 2016 similares5 . La definición de OA era y realizar las actividades de la vida diaria).

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 1

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Direcciones de autor
1 Unidad de Investigación de Osteoartritis, Centro de Investigación
Hospitalaria de la Universidad de Montreal (CRCHUM), 900 rue Saint­Denis, Suite
R11.412, Montreal, Quebec H2X 0A9, Canadá.
2 Instituto de Enfermedades Reumáticas y Musculoesqueléticas de Leeds
Medicina, Universidad de Leeds, Leeds, Reino Unido.
3 Unidad de Investigación Biomédica Musculoesquelética del NIHR Leeds, Leeds,
Reino Unido.
4
Departamento de Epidemiología y Medicina Preventiva, Facultad de
Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad de Monash, Hospital
Alfred, Melbourne, Victoria, Australia.
5 Unidad de Epidemiología del curso de la vida del MRC, Universidad
de Southampton, Southampton, Reino Unido.
6 Unidad de Investigación Biomédica Musculoesquelética del NIHR,
Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.
7 Hospital de Cirugía Especial (HSS), Instituto de Investigación HSS; y Weill
Cornell Medical College, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos.
8 Instituto Menzies de Investigaciones Médicas, Universidad de Tasmania,
Hobart, Tasmania, Australia.
9 Instituto Baker IDI del Corazón y la Diabetes, Melbourne, Victoria,
Australia.
Prevalencia e incidencia
Las estimaciones de prevalencia e incidencia de OA difieren ampliamente
debido a la variación en la definición de caso y los sitios conjuntos bajo
consideración3,9 . La OA estructural de las manos se reporta en ~60%,
de la rodilla en el 33% y de la cadera en el 5% de adultos ≥65 años de
edad en América del Norte y Europa10,11.
La OA estructural es más frecuente entre las mujeres que entre los
hombres en cualquier edad > 50 años, siendo la diferencia de sexo más
pronunciada en la OA de manos y rodillas. Las tasas de prevalencia
aumentan marcadamente con la edad en ambos sexos (FIG. 2a). Los
estudios de incidencia12–14 también sugieren tasas altas de afectación
sintomática de la mano, la rodilla y la cadera en poblaciones europeas y
norteamericanas (FIG. 2b). Un estudio reciente realizado en España13
informó que eran 6,5 (rodilla), 2,1 (cadera) y 2,4 (mano) por 1.000 personas­
año.
La frecuencia del dolor varía según los sitios de las articulaciones
afectados. Entre hombres y mujeres, el dolor en la OA estructural de la
mano solo está presente en ~15% de los casos, mientras que ~50% de
los pacientes con OA estructural de rodilla y una proporción aún mayor de
aquellos con OA estructural de cadera experimentan dolor9 . Además,
aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor de rodilla y cambios
estructurales experimentan discapacidad. Los individuos que desarrollan
OA sintomática en una articulación tienen más probabilidades de tener
afectación de múltiples articulaciones, y esta predisposición se manifiesta
clínicamente como una condición conocida como OA generalizada15.
Por lo general, esto involucra las articulaciones de la mano (las
articulaciones interfalángicas distales, las articulaciones interfalángicas
proximales y las articulaciones basales del pulgar), así como las
articulaciones de la columna cervical y lumbar, la cadera y la rodilla. Esta
variante es más frecuente entre mujeres mayores (>65 años) y puede
heredarse con un patrón poligénico.
Aunque la OA tiene una distribución mundial, las diferencias
geográficas y étnicas en la prevalencia son evidentes. Los datos europeos
y americanos no difieren marcadamente en cuanto a enfermedades de
manos, rodillas y caderas. Sin embargo, la afectación de las manos es
particularmente menos frecuente en las poblaciones nativas americanas y
afroamericanas que en las blancas.
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Americanos3,16. Por el contrario, la OA de cadera es baja en las
poblaciones del sudeste asiático y oriental, lo que se puede atribuir, en
parte, a alteraciones en la morfología pélvica3 .
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la OA se pueden dividir en aquellos que
actúan a nivel de susceptibilidad individual y aquellos que alteran la
estabilidad biomecánica de las articulaciones individuales14,17. Los
factores de riesgo a nivel personal incluyen la edad avanzada, el sexo
femenino, la biomecánica de las articulaciones, los factores genéticos y la
adiposidad. Los factores predominantes a nivel articular son las lesiones
articulares, el uso repetitivo de las articulaciones a través de la ocupación
o el ocio y la mala alineación de las articulaciones.
Factores de riesgo asociados al inicio versus la progresión. La clara
diferencia entre iniciación y
La progresión de la enfermedad sigue siendo controvertida y es difícil
estimar en qué medida los factores de riesgo para la
la incidencia y la progresión pueden diferir. El sesgo de eventos del índice
complica la búsqueda de verdaderos factores de riesgo de progresión18
y, además, el riesgo de progresión es específico de la definición de OA
utilizada (estructural o sintomática), así como de la población estudiada.
Algunos estudios han sugerido que ciertos factores de riesgo influyen
selectivamente en la progresión (es decir, obesidad, mala alineación,
diátesis poliarticular, lesión articular, depósito de cristales y actividad física
de alto impacto )14,18,19. Entre el 50% de las personas con OA estructural
que tienen síntomas articulares frecuentes, las características de la
resonancia magnética que distinguen a aquellos con síntomas de rodilla
de aquellos sin ellos incluyen lesiones de edema de médula ósea, lesiones
meniscales, hipertrofia sinovial y derrame.
Obesidad. La obesidad es un factor de riesgo bien establecido para el
desarrollo y progresión de la OA. La relación de riesgo de tener sobrepeso
(índice de masa corporal (IMC): >25 kg m­2) y desarrollar OA de la mano
es de 1,9 (REF. 20). Aunque históricamente la relación entre la OA y el
riesgo de obesidad se ha considerado secundaria a una carga articular
excesiva21, esto no tiene en cuenta el riesgo de OA en las articulaciones
que no soportan peso. En las articulaciones que soportan peso, como la
rodilla, se ha demostrado que la grasa corporal predice mejor la pérdida
de edad del cartílago, independientemente de la masa libre de grasa22.
Además, el riesgo de reemplazo de articulaciones de rodilla y cadera por
OA fue de tres a cuatro veces mayor en individuos de la comunidad en
el cuartil más alto de masa grasa23. De manera similar, el Nurses' Health
Study 24 demostró un riesgo más de cinco veces mayor de progresar a
un reemplazo de cadera en la vejez entre los jóvenes de 18 años en las
categorías de IMC más altas en comparación con las más bajas (≥35 kg
m­2 y ≤22 kg m­2). , respectivamente).
Actividad física. Ha existido la idea errónea de que la actividad física puede
ser perjudicial para las articulaciones que soportan peso. Cada vez hay
más evidencia que sugiere que la actividad física, en particular la carga
articular, es importante para desarrollar y mantener saludables las
articulaciones de la rodilla. Los niños físicamente activos acumulan mayor
volumen de cartílago que los más sedentarios25. La inmovilidad forzada
en adultos (por ejemplo, debido a una lesión de la médula espinal) conduce
a una rápida pérdida del volumen del cartílago26.
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Sin embargo, la evidencia sobre si la actividad física es buena o mala para Las lesiones de la médula ósea también se asociaron con un empeoramiento.

las articulaciones en adultos de la comunidad es contradictoria. La salud ing de defectos del cartílago medial y una tendencia hacia mayores tasas de
subyacente de la articulación podría ser la causa de estos resultados pérdida de volumen del cartílago tibial medial; estas asociaciones no se
contradictorios. Por ejemplo, los niveles de actividad física intensa se asociaron observaron en ausencia de

con un aumento en el riesgo de cirugía de reemplazo de articulación de rodilla, Lesiones de médula ósea31.

pero no de cadera, en pacientes con OA establecida27; sin embargo, la

actividad física vigorosa se asoció con un efecto beneficioso sobre el cartílago
articular de la rodilla en adultos sanos28. Las articulaciones con anomalías
estructurales podrían no ser adecuadas para soportar cargas impuestas por la
actividad física. En personas con un volumen inicial de cartílago alto, la
exposición a actividades ocupacionales y recreativas intensas ralentizó la tasa
de pérdida de cartílago, mientras que la misma exposición aceleró la pérdida
de cartílago entre personas con un volumen inicial de cartílago más bajo29.
De manera similar, un mayor número de pasos por día protegió contra la
pérdida de volumen de cartílago en personas con un volumen de cartílago
inicial alto, pero aumentó la pérdida de edad de cartílago en aquellos con un
volumen de cartílago inicial más bajo30.
Factores estructurales. Las anomalías en la forma de los huesos de la cadera
son fundamentales para la patogénesis de la OA en esta articulación. En
términos generales, las anomalías estructurales de la cadera se pueden
agrupar en displasia de cadera y pinzamiento femoroacetabular. La displasia
de cadera se define por una cobertura insuficiente de la cabeza femoral por el
acetábulo (la cavidad cóncava de la pelvis que forma parte de la articulación
de la cadera), lo que da como resultado un área concentrada de carga de peso
en la articulación de la cadera. Aunque la displasia congénita manifiesta de
cadera es un factor de riesgo bien reconocido para la OA de cadera temprana
(<40 años de edad) 32,33, grados más sutiles de displasia también se asocian
con un mayor riesgo de OA de cadera. Por ejemplo, cuando se evaluó como
una medida continua, cada cambio de 1° hacia la displasia de cadera aumentó

Actividad física vigorosa realizada sobre la rodilla con

a b Superficie articular
Hueso cortical
Condrocito Superficial
Hueso trabecular zona

Fibroso Medio
capa zona
Articular
cápsula sinovial
membrana
Interterritorial
Cavidad articular
región zona profunda
(que contiene
líquido sinovial) pericelular
matriz
Cartílago articular
Lengua del agua
calcificado
placa subcondral
cartílago
hueso subcondral

Médula ósea subcondral

C d

Condrocito
Cartílago articular

Cartílago articular

Fibrilación y fisuras superficiales.

Grupo de condrocitos
Hipertrofia de condrocitos

Duplicación de marcas de marea

Lengua del agua

cartílago calcificado
subcondral Hueso cortical subcondral
Hueso cortical
Invasión vascular
subcondral
hueso trabecular

Figura 1 | Articulaciones diartrodiales en salud y OA. un | Las articulaciones diartrodiales unen dos huesos adyacentes
Natureque están| cubiertos
Reviews Cebadores porde enfermedades
una capa de cartílago articular especializado y están encerrados en una cápsula de tejido conectivo revestida por una membrana
sinovial, que consta de una fina capa de células de macrófagos y fibroblastos48. b, c | Sección transversal de la superficie articular de
una articulación diatrodial que ilustra esquemáticamente (parte b) e histológicamente (parte c) los principales elementos estructurales,
incluido el cartílago articular (con condrocitos), la marca de marea (que separa el cartílago calcificado y articular), el cartílago
calcificado, y hueso cortical subcondral y trabecular. re | Corte histopatológico de la superficie articular que muestra cambios osteoartríticos
avanzados caracterizados por fisuración y fragmentación del cartílago articular, proliferación e hipertrofia de condrocitos, duplicación y
avance de la marca de marea, expansión de la zona de cartílago calcificado, engrosamiento de la placa cortical subcondral
y vascular. Invasión del hueso y cartílago calcificado. OA, osteoartritis.
Imágenes de la parte cy la parte d cortesía de EF DiCarlo, Hospital for Special Surgery, Nueva York, Nueva York, EE. UU.

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 3

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Hombres Mujer
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Años de edad) Años de edad)

ADEREZO Rodilla Cadera Mano

Figura 2 | Prevalencia e incidencia de la OA. un | Tasas de prevalencia específicas por edad y sexo para la osteoartritis estructural Nature Reviews | Cebadores de enfermedades
(OA) que afecta a las articulaciones interfalángica distal (DIP), rodilla y cadera en una gran muestra de población holandesa11. segundo |
Incidencia de OA sintomática de mano, rodilla y cadera. Datos de REF. 12.

el riesgo de reemplazo de articulación de cadera a 20 años en un 10,5%33. También están ganando interés las exposiciones modificables del
El subdesarrollo del acetábulo, que ocurre en bebés prematuros, podría desarrollo que podrían provocar daños estructurales en las articulaciones.
tener implicaciones a largo plazo para la salud de la articulación de la Se ha demostrado que los niveles de élite de actividad deportiva durante la
cadera32. De hecho, recientemente se ha demostrado que el bajo peso al adolescencia son un factor de riesgo para la enfermedad femoroacetabular.

nacer y el parto prematuro se asocian con un mayor riesgo de artroplastia
de cadera (reemplazo quirúrgico de la articulación) secundaria a la OA en
etapas posteriores de la vida34. La displasia sutil de cadera podría ser un
mecanismo que media este riesgo.
El pinzamiento femoroacetabular ocurre cuando las
anomalías anatómicas de la cabeza femoral y/o del acetábulo
dan como resultado un contacto anormal entre los dos.
durante el movimiento de la cadera, lo que provoca daño al cartílago. Las
anomalías morfométricas se describen por la deformidad en forma de leva
de la cabeza femoral (es decir, cuando la cabeza femoral no es
perfectamente redonda) o la deformidad en pinza del acetábulo (debido a
la cobertura excesiva de la cabeza femoral por el acetábulo, lo que resulta
en contacto entre la cabeza femoral). cuello y acetábulo durante el
movimiento).
La afección se observa comúnmente en adultos más jóvenes (<30 años) y
es una vía causal de la OA de cadera.
Por ejemplo, la evidencia radiográfica de pinzamiento femoroacetabular en
adultos jóvenes asintomáticos (<30 años de edad) precede a la OA de
cadera, con una deformidad incluso leve asociada con un riesgo 3,7 veces
mayor, y la deformidad grave, 9,7 veces mayor de OA de cadera en etapa
terminal. en la vejez35.
pinzamiento36–39, particularmente cuando las placas de crecimiento están
abiertas38,39. Se ha especulado que el mecanismo de esto es secundario
a la carga articular repetitiva sobre huesos en rápido crecimiento. Las
ocupaciones que implican levantar objetos pesados, como la agricultura,
también son un factor de riesgo para la OA de cadera40.
Sin embargo, la exposición ocupacional temprana es importante, ya que un
estudio demuestra que, entre los 18 y 30 años de edad, levantar objetos
pesados se asociaba con cambios estructurales nocivos en la articulación
de la cadera en etapas posteriores de la vida41.
Genética. Aunque existe evidencia sólida de la participación de factores
genéticos en la OA estructural de la mano y la columna42,43 , la evidencia
es inconsistente para la OA de rodilla44.
Un metaanálisis45 demostró que ninguno de los 199 genes candidatos
para la OA publicados tiene una asociación significativa con la OA de rodilla
y sólo dos están asociados con la OA de cadera.
Los estudios genéticos y epidemiológicos y los estudios de asociación
de todo el genoma (GWAS) han ayudado a establecer el importante papel
de los factores genéticos en el riesgo de desarrollo de OA y los resultados
y la evolución de la patología y los síntomas articulares46,47. gemelo
clásico

4 | 2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Los estudios y los estudios de agregación familiar indican que, reemplazando los constituyentes GAG en agrecanos y pequeñas
después del ajuste por factores de riesgo conocidos como la edad, proteínas centrales de proteoglicanos, que sufren recambio en
el sexo y el IMC, la susceptibilidad genética para el desarrollo de respuesta a estímulos externos, como la carga mecánica. Sin
OA estructural oscila entre el 40% y el 65% dependiendo del sitio embargo, la capacidad para realizar reparaciones con baja rotación
de la articulación46,47 . Hasta la fecha, GWAS ha identificado disminuye con la edad y en la OA. Los condrocitos están encerrados
varias variantes comunes asociadas con la OA de rodilla o en una matriz pericelular que consta de colágeno tipo VI y otras
cadera46, aunque los alelos de riesgo individuales ejercen sólo proteínas de la matriz54 (FIG. 1b,c). La matriz pericelular ayuda a
efectos de moderados a pequeños. Los loci que están asociados con OA incluyen
mantener los condrocitos en un estado diferenciado de baja rotación
genes que codifican componentes del factor de crecimiento protegiéndolos de la interacción con los componentes de la matriz
transformante β y vías de señalización de proteínas morfogenéticas extracelular en la matriz del cartílago interterritorial55,56. Los
óseas: factor de crecimiento/diferenciación 5 (GDF5); yodotironina condrocitos existen en un entorno con baja tensión de oxígeno y
desyodasa de tipo II (DIO2), que regula la síntesis de triyodotironina, se requieren factores de supervivencia intracelular, como el factor
la hormona tiroidea activa que desempeña un papel en el 1α inducible por hipoxia, para el mantenimiento de la homeostasis
mantenimiento y reparación del cartílago; proteínas que intervienen y la adaptación al entorno mecánico57. Los cilios primarios que se
en la apoptosis y el daño mitocondrial; moléculas que regulan la encuentran en la superficie de los condrocitos y otros receptores
síntesis y remodelación de los componentes de la matriz extracelular; mecanosensibles permiten a los condrocitos detectar y adaptar su
actividad metabólica en respuesta a fuerzas físicas55,58.
Componentes de la vía de señalización WNT; y proteínas que
están asociadas con la inflamación y el sistema inmunológico. En la OA, la matriz del cartílago sufre cambios sorprendentes
respuestas. A pesar de las modestas contribuciones de las variantes en su composición y estructura (FIG. 1d). Inicialmente, aparecen
genéticas individuales al mayor riesgo de OA, la identificación de fibrilaciones superficiales y, a medida que continúa el proceso
estos genes ha arrojado información importante sobre los patológico, se desarrollan fisuras profundas asociadas con la
mecanismos moleculares implicados en la patogénesis de la OA. exfoliación de fragmentos de cartílago, lo que finalmente conduce
Además, esta información se puede aplicar para desarrollar a la delaminación y exposición del cartílago y hueso calcificados
biomarcadores que puedan usarse para detectar individuos con subyacentes. Estos cambios se acompañan de expansión de la
alto riesgo de desarrollar OA y para implementar terapias preventivas zona de cartílago calcificado y reemplazo del cartílago articular
o intervencionistas para mejorar los resultados de los pacientes. suprayacente59­61. Este proceso está asociado con la duplicación
de la marca de marea, que es una zona histológicamente definida
que separa el cartílago articular calcificado del cartílago calcificado
Mecanismos/fisiopatología subyacente.
Las articulaciones diartrodiales (FIG. 1a) unen dos huesos En sitios de microfisuras y fisuras en el osteocondral.
adyacentes que están cubiertos por una capa de cartílago articular En la unión, los elementos vasculares del espacio medular penetran
especializado y encerrados en una cápsula sinovial48. El hueso, el hueso subcondral y el cartílago calcificado acompañados de
el cartílago articular y la delgada región de cartílago calcificado nervios sensoriales y simpáticos61. Se forma hueso nuevo alrededor
entre ellos forman un biocompuesto, que está adaptado de manera de estos canales, recapitulando un programa de formación de
única para transferir cargas durante el soporte de peso y el movimiento hueso
articular.
endocondral62,63.
La alteración en la integridad de los tejidos articulares individuales En las primeras etapas de la OA, los condrocitos exhiben una
puede ocurrir de forma aguda asociada con una lesión traumática mayor actividad sintética, lo que refleja intentos de reparación64.
o puede evolucionar con el tiempo a través de factores derivados Un evento temprano es la alteración de la matriz pericelular de los
de células o de matrices que alteran la composición, estructura y condrocitos, exponiendo las células a componentes de la matriz
propiedades materiales de los tejidos articulares ( RECUADRO 1). . interterritorial, que desregula la función de los condrocitos a través
Aunque los procesos patológicos pueden afectar a un solo tejido de receptores de la superficie celular, incluidos los receptores de
(ver más abajo), como se mencionó anteriormente, en última dominio de integrina y discoidina56.
instancia, todos los tejidos articulares se ven afectados debido a A medida que avanza la enfermedad, los proteoglicanos se vuelven
su íntima asociación física y funcional. Por lo tanto, la OA se considera una
enfermedad de toda la articulación.

Caja 1 | Factores implicados en la destrucción articular en la OA

Función de cartílago y condrocitos.
• Citocinas y/o quimiocinas: IL­1, IL­6, IL­15, oncostatina
El cartílago articular está compuesto de agua (>70%) y componentes
M y factor de necrosis tumoral
orgánicos de la matriz extracelular, principalmente colágeno tipo II
y agrecano u otros proteoglicanos, pero también varios otros • Mediadores inflamatorios: prostaglandina E2, óxido nítrico,
especies reactivas de oxígeno y complemento.
colágenos y proteínas no colágenas49­51.
• Degradación de la matriz: metaloproteinasa de matriz 1
La red de colágeno proporciona resistencia a la tracción y los
(MMP1), MMP3, MMP13, agrecanasa, una desintegrina y
proteoglicanos cargados proporcionan resistencia a la compresión
metaloproteinasa con motivos de trombospondina 4
al atrapar grandes cantidades de agua a través de sus cadenas
(ADAMTS4), ADAMTS5 y catepsinas
laterales de glicosaminoglicanos hidrófilos (GAG)52,53.
• Productos derivados de células y/o de matrices: alarminas (por
La matriz del cartílago es avascular y aneural y está poblada por
ejemplo, S100), fragmentos de fibronectina, fragmentos de ácido
un solo tipo de célula: el condrocito.
hialurónico, fragmentos de colágeno, fragmentos de
En condiciones fisiológicas, los condrocitos no muestran proteoglicanos y caja de grupo de alta movilidad.
actividad mitótica y mantienen un recambio mínimo de colágeno.
OA, osteoartritis.
Los condrocitos participan principalmente en

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agotado seguido de la erosión de la red de colágeno, lo que marca
una progresión irreversible. Esto se acompaña de la inducción de
varias familias de agrecanasas, que incluyen miembros de la familia
a desintegrina y metaloproteinasa con motivos de trombospondina
(ADAMTS), que escinden la proteína central del agrecano65, y
varias metaloproteinasas de matriz diferentes66 (CAJA 1).
Regulación positiva de genes que codifican proteínas asociadas
con respuestas inflamatorias y catabólicas, principalmente a través
de la transducción de señales que involucran el factor nuclear κB
(NFκB), la proteína quinasa activada por mitógenos y otras vías
inducidas por la inflamación y el estrés67,68. También hay
evidencia de un aumento de la muerte de condrocitos, que se
debe, en parte, a una disminución de la autofagia. En circunstancias
normales, la autofagia sirve como mecanismo protector utilizado
por las células bajo estrés69,70. Muchos de los condrocitos
también asumen un fenotipo secretor asociado a la senescencia,
que se caracteriza por una mayor producción de especies reactivas
de oxígeno, citocinas, quimiocinas y otros productos
proinflamatorios71.
Durante las últimas etapas de la OA, muchos de los
condrocitos muestran una mayor expresión de genes y producción
de proteínas asociadas con la hipertrofia72. Los factores
angiogénicos, incluido el factor de crecimiento endotelial vascular,
también se inducen en los condrocitos y contribuyen a la invasión
vascular y la expansión del cartílago calcificado que se producen
en etapas posteriores de la OA62,63.
Las alteraciones en la composición del cartílago dan como
resultado cambios marcados en las propiedades del material y
aumentan su susceptibilidad a la alteración por fuerzas físicas49,73.
Además, los productos de degradación de la matriz.
OPG
RANGO RANKL
Pre­osteoclasto Célula mesenquimatosa
(preosteoblasto)
celda de revestimiento osteocito
osteoclasto
osteoblasto
esclerostina
RANKL
OPG
Figura 3 | Remodelación ósea. La remodelación ósea implica la actividad coordinada
enfermedades
de Nature Reviews | Cebadores de
osteoclastos que reabsorben el hueso y osteoblastos que median la formación ósea59.
Los osteocitos regulan la remodelación ósea en respuesta a estímulos mecánicos mediante
señalización directa entre células con osteoblastos y osteoclastos y mediante la liberación de
mediadores solubles197. Por ejemplo, en respuesta al aumento de la carga mecánica, disminuye la
secreción de esclerostina, un inhibidor de la vía WNT, por parte de los osteocitos. La disminución de
la secreción de esclerostina da como resultado un aumento de la señalización WNT y una mayor
formación ósea mediada por osteoblastos. Por el contrario, la descarga produce un aumento de la
secreción del ligando activador del receptor del factor nuclear κB (RANK; también conocido como
TNFRSF11A) (RANKL; también conocido como TNFSF11), lo que conduce a una mayor diferenciación
denudado87.
de osteoclastos y un aumento de la resorción ósea. OPG, osteoprotegerina (también conocida como TNFRSF11B).
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y los mediadores proinflamatorios que se generan por la actividad
catabólica de los condrocitos actúan de manera autocrina o
paracrina para desregular aún más la función de los condrocitos,
pero, como se analiza más adelante, actúan sobre la membrana
sinovial adyacente para estimular respuestas proliferativas y proinflamatorias.
Daño al hueso y cartílago periarticular.
La estructura y composición ósea se adapta a lo largo de la vida
de un individuo mediante procesos mediados por células que
involucran osteoblastos, que sintetizan hueso nuevo, y osteoclastos,
que reabsorben el hueso en respuesta a factores biomecánicos
locales, hormonas sistémicas y mediadores solubles locales (FIG.
3). ). El hueso debajo del cartílago articular está organizado en
una capa de hueso cortical en forma de placa y una región contigua
de hueso esponjoso59,74,75 ( FIG. 1).
La OA se acompaña de aumentos en el volumen, espesor y
contorno de la placa cortical, alteraciones en el estado de
mineralización ósea y propiedades del material, cambios en la
arquitectura del hueso trabecular subcondral y en la masa ósea,
formación de quistes óseos y la aparición de lesiones de médula
ósea y osteofitos74,76–78
(FIGURA 4). Estos cambios están mediados por alteraciones en la
actividad de osteoclastos y osteoblastos59,76,77. El hueso también
puede sufrir daño físico directo que resulta en la formación de
microfisuras o fisuras dentro de la cor­
hueso tical o trabecular, y este proceso se potencia en la OA que
se relaciona con los efectos adversos del aumento
carga mecánica76,77.
El engrosamiento gradual de la placa subcondral, un rasgo
característico del avance de la OA, refleja la influencia de los
cambios en la carga mecánica debido al daño del cartílago y los
cambios en las propiedades del hueso subcondral. Es importante
destacar que existe una estrecha asociación anatómica entre
estos cambios óseos y el desarrollo de patología local del cartílago
de la OA78, lo que indica que ambos tejidos responden a los
efectos adversos de la carga mecánica79­81. Radin y Rose82
propusieron en la década de 1980 que el aumento de la rigidez
ósea en el hueso subcondral afecta negativamente al cartílago
suprayacente y contribuye al desarrollo de la patología del
cartílago OA. Esta hipótesis fue respaldada por los hallazgos de
Brown et al.80. Sin embargo, los estudios de Day et al.83,84 en la
década de 2000 cuestionaron el concepto de Radin y Rose, ya que
encontraron que, aunque el volumen del hueso subcondral
aumentaba, la rigidez ósea disminuía debido a una reducción de la
densidad mineral ósea. ciudad. Especularon que la reducción de
la rigidez del tejido óseo podría conducir a una mayor deformación
del cartílago durante la carga, contribuyendo directamente al
desarrollo de la patología del cartílago OA. Estos estudios respaldan
el concepto de que las alteraciones en las propiedades del hueso
subcondral influyen en el estado del cartílago articular suprayacente,
pero indican la complejidad de esta relación, que evoluciona a lo
largo de la progresión de la OA.
Las lesiones de la médula ósea (FIG. 4c) no son solo regiones
localizadas de edema de la médula ósea, sino que se caracterizan
por necrosis grasa, fibrosis de la médula localizada y microfracturas
del hueso trabecular que están asociadas con
remodelación y reparación ósea activa85,86. Las lesiones de la
médula ósea tienden a asociarse con regiones de daño del cartílago
OA y son especialmente comunes en sitios de hueso subcondral
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a b C suprapatelar
efusión
defecto del cartílago
en la rótula

Grande
Médula ósea
osteofito
lesión

Hoffa cuerno anterior

sinovitis desgarro de menisco

Figura 4 | Anomalías óseas periarticulares características en la OA. un | Radiografía de la mano que muestra características
Cebadores de de la naturaleza .
enfermedades
estrechamiento del espacio articular (flecha). segundo | Radiografía de la rodilla que muestra estrechamiento del espacio articular (flecha
blanca) y condrocalcinosis (flecha negra), que es un trastorno reumático asociado con la acumulación de cristales de pirofosfato de
calcio deshidratado en los tejidos blandos que a menudo se asocia con osteoartritis (OA). c | Resonancia magnética de rodilla que
muestra todos los rasgos característicos de la OA, incluido el derrame de la bolsa suprapatelar y la inflamación de la almohadilla de grasa
infrapatelar (la almohadilla de Hoffa). Las lesiones de la médula ósea son regiones de mayor intensidad de señal en el hueso subcondral.
Parte c adaptada con autorización de REF. 122, Wiley, © 2016 Real Colegio de Médicos de Australasia.

Los quistes óseos subcondrales (orificios llenos de líquido)
son una característica común de la OA avanzada (FIG. 4c).
Las observaciones de que los quistes tienden a desarrollarse
en sitios de lesiones preexistentes de la médula ósea han
llevado al concepto de que se generan directamente dentro del
hueso subcondral y que el daño óseo y la necrosis inician el
proceso de resorción ósea mediada por osteoclastos que
conduce a la formación de quistes88.
Los osteofitos son excrecencias óseas que se localizan en
los márgenes de las articulaciones (FIG. 4c). Los quistes óseos
se forman por osificación endocondral, que es un proceso de
formación ósea que comienza con la formación del cartílago89.
Los osteofitos podrían servir para estabilizar la articulación en
lugar de contribuir a la progresión de la patología articular. De
hecho, la eliminación de osteofitos aumenta la inestabilidad
articular en modelos animales de OA90, y no existe una relación
entre la progresión estructural de la OA de rodilla y el tamaño
de los osteofitos en humanos con OA91.
sinovio e inflamación
La membrana sinovial incluye la membrana sinovial y el líquido.
La membrana sinovial es una capa celular delgada que recubre
la cavidad articular y actúa como una membrana semipermeable
para regular la transferencia de moléculas dentro y fuera de la
articulación (FIG. 1a). Es una fuente importante de componentes
del líquido sinovial, incluidos nutrientes y factores lubricantes,
como la lubricina y el ácido hialurónico (un GAG).
Los factores lubricantes contribuyen a las propiedades únicas
de baja fricción de la superficie articular.
La sinovitis (inflamación de la sinovial), que se caracteriza por hiperplasia de la
sinovial e infiltrados difusos o perivasculares de linfocitos T y linfocitos B, es una
característica común de OA92 (FIG. 5).
Los estudios de imágenes mediante resonancia magnética y
ecografía han establecido una correlación positiva entre la
sinovitis y el riesgo de progresión estructural de la OA y los
síntomas articulares93–96.
Los condrocitos disfuncionales y el daño del cartílago tienen
un papel clave en el desarrollo de la inflamación sinovial (FIG.
6). Las proteinasas liberadas por los condrocitos conducen a la
generación de cartílago proinflamatorio.
productos de degradación, que actúan como patrones
moleculares asociados a daños (DAMP) que interactúan con
receptores tipo Toll (TLR), integrinas y receptores de productos
finales de glicación avanzada (RAGE) expresados en
condrocitos para aumentar aún más la expresión de procesos
inflamatorios y productos catabólicos50,70,92,97 (RECUADRO
1). Los DAMP también se liberan en el líquido sinovial, donde
actúan sobre la membrana sinovial adyacente para inducir
inflamación que a su vez genera productos proinflamatorios y
catabólicos adicionales que se retroalimentan sobre los
condrocitos para desregular aún más su función.
El análisis de genes y proteínas de la membrana sinovial
derivada de pacientes con OA identificó una mayor expresión
de moléculas involucradas en la angiogénesis, el catabolismo
tisular, la inflamación y la inmunidad innata en la sinovial
inflamada versus no inflamada. El papel de la activación del
sistema inmunológico en la OA se demuestra aún más con el
hallazgo de que los productos de degradación de la matriz del
cartílago pueden activar los TLR. Las proteínas que participan
en el complemento, la respuesta de fase aguda y las vías de
coagulación se expresan de manera diferencial en el líquido
sinovial de pacientes con OA versus controles98. Además, los
ratones que tienen deficiencia de varias proteínas del
complemento están parcialmente protegidos del desarrollo de
OA99. Finalmente, se pueden detectar varias citocinas
proinflamatorias en el líquido sinovial, el cartílago y la sinovial
derivados de pacientes con OA, mientras que están ausentes
en los controles sanos92,100 (RECUADRO 1). La IL1 y el factor
de necrosis tumoral (TNF) son potentes reguladores de los
procesos catabólicos en los condrocitos y las células sinoviales,
pero aún es necesario establecer su papel exacto en la
patogénesis de la OA. Los niveles de IL15, y en menor medida
de IL6, también aumentan en los líquidos y tejidos sinoviales de
pacientes con OA en comparación con los controles101. IL15
participa en el reclutamiento y activación de linfocitos y, por lo
tanto, podría ser un factor que contribuya a la reacción
linfocítica asociada con la inflamación sinovial en la OA. Se han
detectado muchas quimiocinas, incluidas IL8, ligando de
quimiocina CC 5 (CCL5) y CCL19, en los líquidos sinoviales y
la membrana sinovial de pacientes con OA. Sus receptores se
expresan ampliamente en

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 7

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a b
* transitorio. miembro 4 (TRPV4)111. Estos mecanosensores y sus vías
Figura 5 | Histopatología de la membrana sinovial. Reseñas de la naturaleza
sinovial normal | Cebadores de enfermedades la desregulación, la remodelación y la reparación de los tejidos
a | Membrana
con una fina capa de revestimiento encima de una capa subíntima que consta de tejido conectivo laxo.
segundo | Las anomalías características de la membrana sinovial en la osteoartritis son hiperplasia del
revestimiento sinovial (flecha), hiperplasia de las vellosidades (punta de flecha), fibrosis (asterisco) e infiltrados
perivasculares de células mononucleares (cuadrados). Reproducido con autorización de REF. 92, Elsevier.
condrocitos y células sinoviales, lo que implica un papel potencial en la
inflamación sinovial en OA102­104. Se necesitan más estudios para
establecer el papel de las quimiocinas.
en la patogénesis de la OA e identificarlos como objetivos relevantes
para la terapia de la OA.
Obesidad y adipocinas
Se especula que la adiposidad desencadena la inflamación metabólica,
en la que varias adipocinas liberadas de los tejidos adiposos inducen
citocinas proinflamatorias en la membrana sinovial y los condrocitos, lo
que en última instancia conduce a daño de la matriz del cartílago y
remodelación del hueso subcondral105 . Esta hipótesis está respaldada
por estudios in vivo, en los que los niveles séricos elevados de adipocinas,
como la leptina y la adipsina, se asocian con una mayor pérdida de
cartílago y una mayor incidencia de reemplazo de la articulación de la
rodilla106,107.
Además de estos efectos sistémicos de la adiposidad, también se han
observado efectos locales. Por ejemplo, se encontró que el aumento del
contenido de grasa intramuscular del cuádriceps es un fuerte predictor
de pérdida de cartílago de la rodilla108,109. En pacientes con OA de
rodilla sintomática, mantener el tamaño de los músculos se asocia con
cambios estructurales beneficiosos y un riesgo reducido de reemplazo
de la articulación de la rodilla110.
Factores mecánicos
Como se mencionó, las fuerzas de sobrecarga tanto fisiológicas como
patológicas pueden afectar la actividad biológica y la viabilidad de los
tipos de células que pueblan los tejidos articulares individuales. A nivel
macroescalar, varios factores afectan las fuerzas locales que experimentan
las células y sus matrices extracelulares, incluida la alineación articular,
la cinemática y aspectos de la marcha que pueden afectar
considerablemente la distribución de la transferencia de carga a través
de la articulación111,112. Las lesiones articulares, como la rotura del
ligamento cruzado anterior o la pérdida de la integridad de los meniscos,
son ejemplos de afecciones que afectan notablemente la distribución de
fuerzas dentro de la articulación, pero, lo que es más importante, dan
lugar a alteraciones sostenidas en la mecánica articular que producen
efectos a largo plazo. sobre la actividad y función celular113.
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Los condrocitos en el cartílago articular y los osteocitos en los
huesos detectan estas fuerzas biomecánicas locales a través de
estructuras celulares, como los cilios primarios y un complejo sistema de
receptores de la superficie celular que actúan como mecanosensores
para modular y adaptar las células a su entorno biomecánico local51 .
55,58,59. Las fuerzas de compresión y las tensiones de tracción, así
como las tensiones osmóticas y el flujo de fluidos, actúan sobre estos
sensores de la superficie celular para modular las respuestas celulares a
través de múltiples mecanismos, incluida la activación de las vías de
señalización del calcio intracelular y la modulación de los canales de
osmolitos, como la subfamilia V del canal catiónico potencial del receptor
de señalización posteriores representan objetivos terapéuticos
potenciales para modular las respuestas de las células residentes a las
fuerzas mecánicas para prevenir la activación de vías que participan en
articulares. Muchos de los eventos de mecanotransducción se superponen
con los involucrados en el estrés inflamatorio. El estrés metabólico
asociado a la obesidad y al síndrome metabólico añade otro nivel de
complejidad114.
Diagnóstico, cribado y prevención.
Diagnóstico
Cuando los pacientes con OA buscan ayuda clínica, generalmente es
debido a los síntomas. A pesar de que la OA es una enfermedad
extremadamente común, puede resultar difícil de diagnosticar.
Se desarrollaron criterios diagnósticos para la rodilla115,116, la mano117
y la cadera118. No se han desarrollado criterios de diagnóstico para
otros sitios comúnmente afectados, como la columna vertebral o el dedo
gordo del pie, pero generalmente se diagnostican basándose en síntomas
y/o imágenes. El objetivo principal de estos criterios era diferenciar la OA
de otras formas.
de artritis, como la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. No
está claro cómo funcionan estos criterios para diferenciar a los pacientes
con OA de los pacientes ancianos sanos, ya que este no fue el objetivo
para el que fueron desarrollados.
En la práctica clínica, los pacientes suelen someterse a análisis de
sangre (para determinar, por ejemplo, el factor reumatoide, la velocidad
de sedimentación globular (ESR) y la proteína creactiva) para descartar
otras afecciones. Sin embargo, estas pruebas no son esenciales ya que
en su ausencia se puede realizar un diagnóstico.
Es más fácil diagnosticar la OA cuando está bien establecida, pero
puede resultar difícil en las primeras etapas de la enfermedad. Las
imágenes pueden ser útiles cuando hay incertidumbre diagnóstica. La
resonancia magnética podría ser superior a la radiografía en las primeras
etapas de la enfermedad. Cabe señalar que los programas de detección
poblacional muestran que muchas anomalías estructurales observadas
en las imágenes son muy comunes en poblaciones de mayor edad119,
por lo que deben ubicarse en el contexto clínico apropiado.
OA de rodilla. Los criterios de diagnóstico para la OA de rodilla, ya sea
clínica o estructural (RECUADRO 2) son muy sensibles y específicos
para diferenciar la OA de rodilla de otras formas de artritis115 y se
correlacionan bien con el daño del cartílago en la artroscopia (un
procedimiento mínimamente invasivo en el que se examina la articulación
con un endoscopio). ). Los pacientes con OA estructural muestran más
daño en cartílagos y huesos que aquellos diagnosticados sólo clínicamente
116, lo que presumiblemente refleja una enfermedad más duradera, ya
que los cambios radiográficos pueden tardar años en aparecer.
Posicionamiento de la rodilla
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durante la radiografía es crucial para evitar un diagnóstico espurio de OA
estructural; Las formas de lograr un posicionamiento correcto incluyen la
radiografía fluoroscópica y semiflexionada.
La crepitación con el movimiento activo es un parámetro de diagnóstico,
que es más común en la OA, pero se debate si es útil para identificar todos
los tipos de OA de rodilla. Un estudio demostró que la crepitación es
específica de la OA patelofemoral y no de la enfermedad tibiofemoral
diagnosticada mediante resonancia magnética120, mientras que otro estudio
basado en artroscopia informó una asociación entre la crepitación y la
patología del cartílago en ambos compartimentos de la rodilla121.
Existen algunas limitaciones tanto clínicas como
Criterios radiológicos. En primer lugar, aunque los osteofitos están incluidos
en los criterios de OA estructural, pueden ser un epifenómeno más que un
actor clave en la fisiopatología122. El estrechamiento del espacio articular y
otras características radiográficas no forman parte de los criterios a pesar de
que se consideran una parte clave de la enfermedad en los atlas radiográficos.
De hecho, el estrechamiento del espacio articular suele ser más común que
los osteofitos123. La selección de pacientes para los ensayos utilizando los
criterios clínicos puede generar un mayor potencial de respuesta que elegir
solo pacientes con cambios radiográficos porque, como se mencionó
anteriormente, los criterios clínicos seleccionan pacientes con menos daño
del cartílago que los criterios radiográficos. En segundo lugar, muchos
Cavidad articular Membrana
Citoquinas sinovial
quimiocinas
Ligandos TLR y/o RAGE
Adipoquinas
Cartílago
Estres mecanico degradación
Adipoquinas productos (DAMP)
Cartílago
MMP
ADAMTS
Condrocito
NOS2
Citoquinas
quimiocinas COX2
NO
PGE2
Adipoquinas
hueso subcondral
Figura 6 | Diafonía entre el cartílago y la membrana sinovial en ladepatogénesis
Reseñas de la
Naturaleza | Cebadores de OA.
enfermedades
Reseñas de Naturaleza | Cebadores de
enfermedades Los productos que se liberan de la matriz del cartílago y/o de los condrocitos en
respuesta a fuerzas mecánicas adversas y otros factores inducen la liberación de productos que desregulan
la función de los condrocitos mediante mecanismos paracrinos y autocrinos.
Las enzimas catabólicas, como las metaloproteinasas de matriz (MMP) y una desintegrina y
metaloproteinasa con motivos de trombospondina (ADAMTS), liberadas por los condrocitos
degradan la matriz del cartílago, liberando productos de degradación del cartílago que, junto
con otros productos derivados de condrocitos proinflamatorios, actúan sobre la membrana
sinovial para inducir inflamación y la liberación de productos proinflamatorios que se
retroalimentan sobre los condrocitos para desregular aún más su función (ver http://primer.oarsi.org).
COX2, ciclooxigenasa 2; DAMP, patrón molecular asociado al daño; NO, óxido nítrico;
NOS2, óxido nítrico sintasa 2; OA, osteoartritis; PGE2, prostaglandina E2; RAGE, receptor
de productos finales de glicación avanzada; TLR, receptor tipo peaje.
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Los estudios han demostrado una mala correlación entre las radiografías y
los síntomas124, lo que sugiere que esta construcción de combinar el dolor
y otros parámetros clínicos con información radiográfica es artificial. Esto ha
llevado al desarrollo de criterios de resonancia magnética125. El rendimiento
diagnóstico de las anomalías de la resonancia magnética fue mayor para
los osteofitos, la pérdida de cartílago, las lesiones de la médula ósea y el
desgarro de menisco en cualquier región125. Como consecuencia, los
criterios de la resonancia magnética dieron como resultado una buena
especificidad para el diagnóstico de OA de rodilla, pero la sensibilidad fue
menos óptima, probablemente debido a que las anomalías eran más
comunes en la resonancia magnética. Aunque los componentes individuales
de las anomalías de la resonancia magnética descritas anteriormente son
relevantes para el dolor y el cambio estructural124, la combinación específica
mencionada es diferente para los compartimentos tibiofemoral y
femororrotuliano de la rodilla y no considera el dolor. Por tanto, estos
criterios de resonancia magnética requieren validación antes de una
aceptación generalizada. Además, el dolor puede provenir del interior o del
exterior de la articulación. Por lo tanto, una forma alternativa de definir esto
podría ser: dolor en combinación con cualquier característica dentro de la
articulación que se sabe que produce daño al cartílago (OA sintomática) o
cualquier característica fuera de la articulación que se sabe que produce
daño al cartílago (síndrome de OA); por ejemplo, la obesidad puede provocar
dolor de rodilla y cambios estructurales122. Este subgrupo adicional puede
conducir a terapias específicas basadas en la fuente del dolor.
Mano OA. También se desarrollaron criterios para la OA de la mano.
No se puede diferenciar la OA de la mano de otras formas de artritis117 y
tienen problemas similares a los de la rodilla. Los criterios para
La OA de mano incluye la presencia de dolor en la mano además de tres o
más de las siguientes características: agrandamientos óseos de dos o más
de las diez articulaciones seleccionadas de la mano, agrandamientos óseos
de dos o más articulaciones interfalángicas distales, menos de tres meta­
articulaciones carpofalángicas, o deformidad de una o más de las diez
articulaciones seleccionadas. Estos criterios por sí solos son suficientes para
diagnosticar la OA de la mano y las pruebas de laboratorio y las radiografías
son innecesarias. De hecho, la radiografía tuvo menos valor que el examen
clínico para clasificar la OA sintomática de las manos117. Los datos sobre
resonancia magnética de la mano están menos desarrollados que los de la
rodilla, pero está claro que algunas de las características (como lesiones de
la médula ósea y sinovitis) que se observan comúnmente en la rodilla
también se observan en la mano126.
OA de cadera. Los criterios para diagnosticar la OA de cadera clínica y
estructural se muestran en el CUADRO 3 (REF. 118). A diferencia de la
Articulación
mano, la presencia radiográfica de osteofitos distingue mejor a los pacientes
con OA y los controles. Debido a la dificultad para detectar la sinovitis en la
cadera, también se requiere una VSG normal. Los datos sobre el uso de la
resonancia magnética para diagnosticar la OA de la cadera y la nariz son
limitados, pero los estudios preliminares indican que las lesiones de la
médula ósea son mucho menos comunes que las lesiones de la médula ósea.
en otros sitios, sugerir diferentes procesos patológicos, como la forma de la
cadera, puede ser más importante127.
Prevención
El control del peso es el método primario (es decir, la prevención antes de
que se desarrollen síntomas clínicos o enfermedades estructurales) y
secundario (es decir, después de que se desarrollen los síntomas) mejor establecido.
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el diagnóstico de OA para frenar la progresión) estrategia preventiva
para la OA. Por ejemplo, las mujeres que perdieron un promedio de 11
libras (~5 kg) redujeron su riesgo de OA de rodilla en un 50% en el Estudio
Framingham128. En adultos obesos, tan sólo un cambio del 1% en el
peso corporal modificó la tasa de pérdida de cartílago de la rodilla129, de
modo que evitar el aumento de peso también podría ser un objetivo clínico
importante en la prevención de la OA de rodilla. Como se mencionó
anteriormente, la pérdida preferencial de grasa, en lugar de masa libre de
grasa, probablemente ofrecerá el medio más eficaz para prevenir la
OA130. Por lo tanto, el control del peso sigue siendo fundamental para la
prevención de la OA en diversos sitios anatómicos, con un enfoque
particular en mantener la masa muscular y al mismo tiempo reducir la
adiposidad.
Las recomendaciones sobre actividad física para la prevención
primaria y secundaria de la OA de rodilla pueden diferir, aunque se
necesita más trabajo para informar mejor las guías clínicas.
De hecho, el efecto de la actividad física para proteger o acelerar la
pérdida de cartílago en la articulación de la rodilla depende de la salud de
la articulación de la rodilla. Mantener la actividad física podría ser
importante para prevenir el desarrollo de OA de rodilla, pero puede ser
necesario modificarlo una vez que se haya desarrollado un daño estructural
sustancial.
Los factores tempranos del desarrollo que influyen en la forma de los
huesos podrían ser fundamentales para la prevención de la OA de cadera.
Por ejemplo, el mayor riesgo de que los bebés con bajo peso al nacer y
los bebés prematuros desarrollen OA podría deberse a una displasia sutil
de cadera34.
Aunque requiere un examen más detallado, la intervención temprana
puede mitigar el desarrollo anormal de la cadera en recién nacidos de alto
riesgo, aunque hasta el momento ha habido escasez de literatura que
examine estos conceptos. Continúan los esfuerzos para dilucidar las
estrategias preventivas en la OA, y se identifican nuevos enfoques a
medida que adquirimos una mayor comprensión de la complejidad de la
patogénesis de la OA en las diferentes articulaciones.
Gestión
Las personas con OA requieren una evaluación integral de la gravedad
y el impacto funcional de la OA junto con su percepción personal de su
salud para garantizar
Cuadro 2 | Criterios diagnósticos para la OA de rodilla
OA clínica*
Presencia de dolor de rodilla y tres o más de las siguientes
características:
• >50 años de edad
• Rigidez matutina que dura <30 minutos
• Crepitación en movimiento activo
• Sensibilidad ósea de la rodilla
• Agrandamiento óseo
• No hay calor detectable
AA estructural*
Dolor de rodilla y una de las siguientes características:
• >50 años de edad
• Rigidez matutina que dura <30 minutos
• Crepitación por movimiento activo y osteofitos
OA, osteoartritis. *Ver REFS 115,116.
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que una estrategia de gestión personalizada se ajuste a sus necesidades.
De hecho, un enfoque multidisciplinario centrado en el paciente que
implique una combinación de intervenciones, incluidas estrategias de
autocuidado, se asocia con un mejor manejo del dolor y resultados
funcionales131.
Una evaluación de referencia debe incluir la evaluación
del IMC junto con la distribución de las articulaciones afectadas por la OA.
La afectación de múltiples articulaciones y la obesidad comórbida es un
fenotipo de mal pronóstico132,133.
Pautas de manejo
El tratamiento de la OA se ha descrito en directrices basadas en evidencia
de importantes organizaciones musculoesqueléticas. Existe un consenso
general sobre la terapia recomendada en estas pautas, aunque existe
discordancia sobre terapias particulares (TABLA 1).
La eficacia de las terapias puede variar según la ubicación anatómica y el
número de articulaciones afectadas por la OA (FIG. 7). Sin embargo, la
mayor parte de la base de evidencia utilizada para redactar estas pautas
proviene de ensayos clínicos sobre OA de rodilla. El tratamiento médico
de la OA incluye terapias farmacológicas y no farmacológicas, y los
médicos y las personas con OA suelen utilizar múltiples terapias.
Intervenciones no farmacológicas
Se recomienda para las personas con OA131 una combinación
multidisciplinaria y centrada en el paciente de educación, autocuidado,
ejercicio, pérdida de peso con objetivos realistas, estímulo y reevaluación
regular .
Todas las pautas de manejo recomiendan la educación para la salud y la
promoción del autocuidado. Las personas con OA deben comprender sus
propios factores de riesgo
(por ejemplo, obesidad), su pronóstico y que la OA representa una falla
en la reparación de las articulaciones, comúnmente después de una o
más lesiones articulares. Esta idea debería reforzarse durante consultas
seriadas junto con información electrónica y escrita.
Se debe alentar a las personas con OA a que realicen ejercicio y ser
informadas de los beneficios de este, independientemente del estado
funcional y la gravedad estructural o del dolor de la OA que padecen.
Cochrane
Las revisiones informan que los programas de ejercicios en tierra para la
cadera y la rodilla pueden mejorar la función física y el dolor134,135,
aunque hay menos evidencia que indique que los ejercicios con las manos
reducen el dolor en la OA de la mano. Los programas de ejercicio deben
apuntar primero a mejorar la fuerza muscular alrededor de las articulaciones
afectadas, seguido por ejercicio aeróbico general. De hecho, la debilidad
muscular juega un papel importante en el desarrollo de la discapacidad y
el fortalecimiento muscular es eficaz para reducir el dolor y la discapacidad
136.
La adherencia de los pacientes al ejercicio para la OA disminuye con el paso del tiempo
tiempo, por lo que los programas deben adaptarse a la gravedad de la
OA e implicar una toma de decisiones compartida para garantizar la
tolerabilidad y optimizar la adherencia a largo plazo.
Por ejemplo, las personas con sarcopenia sustancial se beneficiarán de
ejercicios iniciales de bajo impacto (como caminar en una piscina o andar
en bicicleta estática) para fortalecer los músculos, en los que la intensidad
se puede aumentar después según la capacidad. del individuo.
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Las personas con sobrepeso u obesidad deben recibir
asesoramiento dietético porque la pérdida de peso (normalmente
~10% del peso corporal) se asocia con una mejora del dolor y la
función, y podría estar asociada con una menor progresión del daño
estructural128,129,137,138. Se debe animar a las personas obesas
que intentan perder peso explicándoles que la mejora de los
síntomas de la OA de rodilla sigue una relación dosis­respuesta con
el porcentaje de pérdida de peso139. La combinación de pérdida de
peso y ejercicio en personas obesas y con sobrepeso ofrece una
reducción aditiva del dolor138.
Las ayudas para la OA incluyen dispositivos de adaptación,
férulas y aparatos ortopédicos. Todas las directrices recomiendan
ayudas específicas para indicaciones específicas; estos incluyen
férulas para la base del pulgar OA140,141, dispositivos para abrir
frascos y bastones142. Estos pueden facilitar las actividades de la
vida diaria y reducir los síntomas de la OA. Las rodilleras también
pueden reducir el dolor de rodilla y el tamaño de las lesiones de la
médula ósea en la rodilla femororrotuliana OA143. Se recomienda
que las personas con OA de las extremidades inferiores utilicen calzado con suela gruesa.
suelas amortiguadoras, sin elevación del talón y soporte adecuado
del arco plantar131. La estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea144, la acupuntura y la termoterapia145 pueden ser
complementos para el tratamiento de la OA, pero no se recomiendan
universalmente debido a la evidencia limitada que respalda su
eficacia.
Invenciones farmacológicas
Se encuentran disponibles tratamientos farmacológicos tópicos,
orales e inyectables para personas con OA. Se deben considerar
para cada individuo la edad, los medicamentos concurrentes,
las condiciones comórbidas (en particular, los problemas
cardiovasculares y gastrointestinales) y el cumplimiento previsto.
antes de prescribir una intervención farmacológica.
Las terapias actuales son, en el mejor de los casos, analgésicos
moderadamente eficaces, y vale la pena señalar que los estudios
informan que la mayoría de las personas con OA tienen dolor
persistente a pesar de tomar todas las terapias prescritas. El tamaño
del efecto de estas terapias se resume en la TABLA 2.
Las terapias de primera línea incluyen AINE tópicos y paracetamol pueden tener efectos analgésicos más allá del efecto
oral146. Los AINE tópicos tienen mejores perfiles de seguridad que
los AINE orales, ya que los niveles de fármacos sistémicos son
mucho más bajos. Sin embargo, están limitados por la penetración
conjunta y las múltiples aplicaciones diarias. El paracetamol es
probablemente un analgésico menos eficaz en la OA que los AINE147­149. Los corticosteroides intraarticulares podrían recomendarse en
La capsaicina tópica es un extracto de chile que agota los
neurotransmisores en las terminales sensoriales y atenúa la
transmisión central de los impulsos periféricos del dolor desde la
articulación. Generalmente se recomienda como analgésico
complementario para la OA de manos y rodillas y evita la toxicidad
sistémica146.
Los AINE orales y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa
2 (COX2) son los agentes farmacológicos orales más comunes
utilizados para el tratamiento de la OA. Están asociados con
toxicidades considerables (en particular, complicaciones
gastrointestinales y cardiovasculares), especialmente con el aumento
de la edad y las comorbilidades. Los opioides se utilizan de forma
variable en todos los países, aunque a menudo siguen siendo la
única opción para las personas que no pueden tolerar o no deberían
exponerse a los AINE. Sin embargo, los opioides tienen su propio
perfil de toxicidad considerable (incluidos mareos,
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Cuadro 3 | Criterios diagnósticos de artrosis de cadera.
OA clínica de cadera*
Dolor de cadera en combinación con cualquiera de:
• Rotación interna de cadera de ≥15°, dolor presente en la rotación
interna de la cadera, rigidez matinal de la cadera durante
≤60 minutos y >50 años de edad
• Rotación interna de cadera <15° y un eritrocito
tasa de sedimentación (ESR) de ≤45 mm por hora; Si no se
obtuvo VSG, se puede utilizar una flexión de cadera de ≤115°
con una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 75 %.
Criterios clínicos y radiológicos para la OA de cadera*
Todo lo anterior combinado con dolor y dos o más de los
siguientes tres criterios:
• Osteofitos (femorales o acetabulares)
• Estrechamiento del espacio articular (superior, axial y/o medial)
• ESR de <20 mm por hora
OA, osteoartritis. *Ver REF. 118.
náuseas, estreñimiento y caídas). La evidencia sobre el uso de
duloxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina y
noradrenalina, en la OA de rodilla es limitada; Las directrices de la
Osteoarthritis Research Society International (OARSI) y del American
College of Rheumatology (ACR) recomiendan su uso en la OA
multiarticular y la OA de rodilla, respectivamente. En los Estados
Unidos (pero no en Europa), la duloxetina está autorizada para el
dolor musculoesquelético.
El tratamiento sistémico con nutracéuticos, incluidos los
productos de glucosamina y sulfato de condroitina, que son
compuestos naturales que constan de componentes de unidades
GAG y GAG, respectivamente, no es recomendado por el Instituto
Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del
Reino Unido ni por sus directrices150. 152 debido a la falta de
certeza de un beneficio analgésico clínicamente importante.
Por el contrario, las revisiones Cochrane y las directrices de la
Sociedad Europea para los Aspectos Clínicos y Económicos de
la Osteoporosis, la Osteoartritis y las Enfermedades
Musculoesqueléticas (ESCEO) concluyen que estas terapias
placebo153­155 . Sin embargo, pruebas observacionales y de ensayos más rec
su potencial como analgésico eficaz156 y para la atenuación de la
progresión estructural157,158. Sigue habiendo controversia sobre la
eficacia de los nutracéuticos en la OA.
pacientes en los que el dolor impide el ejercicio adecuado de
fortalecimiento muscular o, más raramente, en los que los grandes
derrames son dolorosos o limitan el movimiento articular159,160.
Proporcionan beneficios analgésicos a corto plazo, normalmente
durante 3 a 4 semanas en personas con dolor por OA de moderado
a severo, presumiblemente debido a sus acciones
antiinflamatorias160,161.
El ácido hialurónico (también conocido como hialuronano) es un
GAG de alto peso molecular y un componente natural del líquido
sinovial y del cartílago. Proporciona las propiedades viscoelásticas
del líquido sinovial que podrían proporcionar propiedades lubricantes
y amortiguadoras.
El uso de ácido hialurónico en la OA de rodilla está recomendado
condicionalmente por las pautas del ACR de 2012150 en personas
con OA de rodilla mayores de 74 años de edad, con síntomas
refractarios a los tratamientos farmacológicos estándar.
VOLUMEN 2 | 2016 | 11
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Las pautas NICE151 de 2014 y OARSI152 de 2014 no
recomiendan el ácido hialurónico y se basaron en una revisión
bibliográfica más amplia y una evaluación económica de la salud.
Esta conclusión está respaldada por un metanálisis del beneficio
terapéutico del ácido hialurónico en la OA de rodilla, que afirma
que el beneficio es pequeño y clínicamente irrelevante162.
cirugia articular
El lavado artroscópico y el desbridamiento (eliminación de
residuos del espacio articular o resección de cartílago y/o menisco)
no se recomiendan para el tratamiento de la OA de rodilla sin una
historia clara de bloqueo mecánico verdadero, ya que los
resultados clínicos no mejoran132.
Si las intervenciones médicas no logran mejorar lo suficiente los
síntomas debilitantes persistentes de la OA, se debe considerar
la cirugía de reemplazo articular. La cirugía de reemplazo de
articulaciones ha sido muy efectiva para la cadera y cada vez
más para la articulación de la rodilla; la evidencia para otras
articulaciones va a la zaga. El paciente debe estar adecuadamente
informado sobre los beneficios relativos de la cirugía, los riesgos
de continuar el tratamiento médico y las opciones quirúrgicas junto condeuncartílago, los resultados no son consistentes. Estos usados
comprensión realista de la rehabilitación posquirúrgica.
Las personas que consideran el reemplazo de rodilla deben ser
revisadas para detectar factores de riesgo independientes de
dolor persistente que ocurre después del reemplazo total de
rodilla. Los predictores preoperatorios más fuertes de esta
complicación incluyen trastornos de salud mental, catastrofismo,
dolor en múltiples sitios y dolor de rodilla preoperatorio163. La
derivación quirúrgica debe ocurrir ante una limitación funcional o una lesión gra
se produce dolor. Como regla general, la cirugía de reemplazo
articular en pacientes más jóvenes (<60 años) puede retrasarse
porque las prótesis articulares tienen una esperanza de vida finita
y la cirugía de revisión ofrece resultados menos favorables164,165.
Modificación de estructura
Son muy deseables las terapias que confieren un cese o una
inhibición del deterioro estructural de las patologías de la rodilla.
Sin embargo, faltan pruebas concluyentes de una terapia
modificadora de la estructura de las terapias farmacológicas
orales. Aunque algunos ensayos aleatorios controlados con
placebo han informado que se logró una reducción en la pérdida

Tabla 1 | Directrices basadas en evidencia para tratamientos de OA

Guía NIZA 2014* ESCEO 2014‡ OARSI 2014§ EULAR 2013|| ACR 2012¶

Todos los sitios Rodilla Rodilla multiarticular rodilla y cadera Mano Rodilla Cadera

Educación o autogestión + + + + + (+) (+) (+)

Ejercicio y/o fisioterapia (acuática y terrestre) + + + + + nordeste + +

Pérdida de peso en la obesidad + + + + + nordeste + +

Ayudas, adaptaciones, aparatos ortopédicos y calzado (específicos del sitio) + (+) (+) (+) + (+) (+) (+)

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea + + NR – nordeste nordeste

(+) nordeste

– + NR NR
Acupuntura nordeste nordeste
(+) nordeste

Termoterapia (por ejemplo, compresas calientes o spas) + + NR (+) nordeste

(+) (+) (+)

AINE tópicos + + + NR nordeste

(+) (+) NR

AINE orales (dosis más baja posible) + + (+) (+) nordeste

(+) (+) (+)

Paracetamol + + (+) + nordeste nordeste

(+) (+)

Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 + (+) (+) (+) nordeste

(+) (+) NR

+# NR –
capsaicina tópica (+) (+) nordeste
(+) nordeste

+ NR NR –
Opioides (para el dolor refractario) (+) nordeste
(+) NR

Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina nordeste

(+) (+) + nordeste
NR (+) NR

– + NR NR – –
Nutracéuticos (por ejemplo, glucosamina y sulfato de nordeste nordeste

condroitina)

Corticosteroides intraarticulares + + –
(+) (+) nordeste
(+) (+)

– NR – – NR
Ácido hialurónico intraarticular (+) nordeste
(+)

duloxetina nordeste
(+) NR + nordeste nordeste
(+) NR

Risedronato nordeste nordeste

– – nordeste nordeste nordeste nordeste

ranelato de estroncio – nordeste nordeste nordeste nordeste nordeste nordeste nordeste

–** –
Cirugía (lavado o desbridamiento) nordeste nordeste nordeste nordeste nordeste nordeste

Cirugía (reemplazo total de articulación o artroplastia) (específica del (+) (+) + nordeste nordeste nordeste nordeste nordeste

sitio)

Esta no es una comparación directa de las directrices sino un resumen de las recomendaciones. Cada guía aborda diferentes sitios anatómicos. +, se recomienda
incondicionalmente el tratamiento; (+), el tratamiento se recomienda condicionalmente; –, no se recomienda el tratamiento; ACR, Colegio Americano de Reumatología;
ESCEO, Sociedad Europea para los Aspectos Clínicos y Económicos de la Osteoporosis y la Osteoartritis; EULAR, Liga Europea Contra el Reumatismo; NE, no se evalúa
tratamiento; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido; NR: ninguna recomendación de tratamiento a pesar de revisar
la evidencia; OA, osteoartritis; OARSI, Sociedad Internacional de Investigación de la Osteoartritis. *Ver REF. 151. ‡ Ver REF. 155. § Véase REF. 152. ||Ver REFS 131,198,199. ¶ Ver REF. 150.
#
Excluyendo artrosis de cadera. **A menos que haya antecedentes claros de bloqueo mecánico de rodilla. Datos de REF. 200.

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Tratamientos básicos (apropiados para todos los individuos)

• Ejercicio en tierra • Ejercicio en el agua
• Control de peso • Autocontrol •
Entrenamiento de fuerza y educación

OA de rodilla sin comorbilidades Sólo rodilla OA multiarticular sin OA multiarticular con

• Intervenciones biomecánicas OA con comorbilidades comorbilidades
• Corticosteroides intraarticulares comorbilidades • Inhibidores orales de la COX2 • Balneoterapia
• AINE tópicos • Biomecánica (AINE selectivos) • Intervenciones
• Bastón intervenciones • Intra­articular biomecánicas
• Inhibidores orales de la COX2 • Bastón corticosteroides • Intra­articular
(AINE selectivos) • Intra­articular • AINE orales no selectivos corticosteroides
• capsaicina corticosteroides • duloxetina • Inhibidores
• AINE orales no selectivos • AINE tópicos • Intervenciones biomecánicas orales de la COX2
• duloxetina • Acetaminofén (AINE selectivos)
• Acetaminofén (paracetamol) (paracetamol) • duloxetina

Tratamientos recomendados para tipos específicos de OA*

Figura 7 | Sociedad de Investigación de Osteoartritis Directrices internacionales para el tratamientoReseñas
no quirúrgico de la OA de rodilla.
de Naturaleza | Cebadores de enfermedades
*La Osteoarthritis Research Society International también recomienda la derivación para considerar la cirugía ortopédica abierta si
los tratamientos más conservadores resultan ineficaces. COX2, ciclooxigenasa 2; OA, osteoartritis. Adaptado con permiso de
REF. 152, Elsevier.

agentes, incluidos el sulfato de condroitina y el sulfato de
glucosamina157,158,166­168, que no han demostrado una modificación
estructural significativa en el metanálisis151. Se considera que actúan
principalmente retardando los cambios catabólicos netos dentro del
cartílago. Un único ensayo controlado aleatorio informa sobre la
modificación de la estructura con ranelato de estroncio169, que apunta
principalmente a la remodelación ósea.
Sin embargo, la generación de evidencia adicional de la y actividades recreativas; y restricción de participación como parte de la
modificación de la estructura y el uso clínico rutinario de estroncio ranel­
evaluación general de la calidad de vida.
comido ahora está limitado por su asociación con un mayor riesgo de
morbilidad cardiovascular170; Actualmente no existe ninguna terapia
modificadora de estructuras autorizada.
Supervisión
Las directrices generalmente no hacen comentarios sobre el seguimiento.
Sin embargo, la guía NICE recomendó revisiones periódicas,
especialmente cuando existe dolor articular refractario y perturbador,
cuando hay más de una articulación sintomática o comorbilidad y cuando
los medicamentos orales regulares requieren monitoreo (hemograma
completo y función renal)151. La frecuencia del seguimiento debe ser
acordada entre el paciente y el médico junto con el establecimiento de
objetivos sensatos, y debe usarse como una oportunidad para reevaluar
y reforzar mensajes importantes de educación y autocuidado, valorar las
terapias y monitorear eficacia y toxicidad.
Calidad de vida
Cuestionarios de calidad de vida
Las mediciones de los cambios estructurales y del dolor deben
complementarse con índices de limitación de la actividad y restricción de
la participación. Hay cuestionarios estandarizados disponibles que están
dirigidos a parámetros genéricos, como la salud general, la vitalidad y la
salud mental (por ejemplo, la escala de función física de la Encuesta de
salud abreviada de 36 ítems (SF36)) o discapacidades específicas de
enfermedades.
Los cuestionarios específicos de enfermedades más utilizados
desarrollados para evaluar la OA de rodilla y cadera son los
Artritis de las universidades de Western Ontario y McMaster
Index (WOMAC)171, el Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
(HOOS)172 y el Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score
(KOOS)173. Estos cuestionarios obtienen información autoinformada
sobre discapacidades, como dolor, rigidez y calidad de vida; limitaciones
de actividades, como actividades de la vida diaria, participación deportiva
Morbosidad
Según el Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades de la OMS
de 2010, la OA fue la undécima causa de años vividos con
discapacidad en todo el mundo; esto representó un aumento desde
la posición 15 en el estudio de 1990174,175. El riesgo de morbilidad
a lo largo de la vida asociado con la OA de cadera es
aproximadamente del 25 %, que aumenta al 45 % en el caso de la
OA de rodilla. Una gran proporción (>70%) de las 57 000
artroplastias de rodilla y 55 000 de cadera realizadas tan sólo en el
Reino Unido se deben a OA176­178. El trastorno se asocia con
importantes limitaciones de actividad179, especialmente para
caminar (22% de los pacientes), pero también afecta a las
actividades de la vida diaria, como vestirse (12,8% de los pacientes)
y transportar objetos pesados (18,6% de los pacientes). En
Europa180, alrededor del 11,8% de las personas afectadas
requieren asistencia de profesionales de la salud, el 9,2% requiere
asistencia de familiares directos y el 8,9% de la prestación de
servicios de salud es directamente atribuible al trastorno. El dolor y la pérdida de fu
den, con estimaciones que suelen oscilar entre ~1% y 2,5% del producto
interno bruto en las naciones occidentales177.
Mortalidad
Los pacientes con OA tienen un mayor riesgo de muerte prematura que
los controles comparables de la población general181.
En una gran muestra poblacional de hombres y mujeres británicos182
con síntomas sintomáticos y radiográficamente evidentes.

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 13

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Tabla 2 | Tamaño del efecto para el alivio del dolor en la OA
Tratos Todas las pruebas Ensayos de
(ES (IC 95%)) alta calidad (Jadad=5)
(ES (IC 95%))
Acupuntura 0,35 (0,15, 0,55) 0,22 (0,01, 0,44)
Acetaminofén 0,14 (0,05, 0,23) 0,10 (–0,03, 0,23)
AINE 0,29 (0,22, 0,35) 0,39 (0,24, 0,55)
AINE tópicos 0,44 (0,27, 0,62) 0,42 (0,19, 0,65)
IAHA 0,60 (0,37, 0,83) 0,22 (–0,11, 0,54)
GS 0,58 (0,30, 0,87) 0,29 (0,003, 0,57)
CS 0,75 (0,50, 1,01) 0,005 (–0,11, 0,12)
ASU 0,38 (0,01, 0,76) 0,22 (–0,06, 0,51)
Lavado o 0,21 (–0,12, 0,54) –0,11 (–0,30, 0,08)
desbridamiento
Se describe la relación entre el tamaño del efecto (ES) para el alivio
del dolor y la calidad de los ensayos controlados aleatorios (ECA).
El tamaño del efecto se calcula entre el tratamiento y el placebo.
Jadad=5 se refiere a la selección de ECA con una puntuación de
cinco sobre cinco puntos por la calidad del estudio. ASU,
insaponificables de aguacate y soja; CS, sulfato de condroitina; GS,
glucosamina; IAHA, ácido hialurónico intraarticular; OA, osteoartritis.
Reproducido con autorización de REF. 146, Elsevier.
En la OA de rodilla y cadera, la mortalidad por todas las causas
aumentó significativamente (índice de mortalidad estándar: 1,55;
IC del 95%: 1,41–1,70). La mortalidad por causas específicas fue
particularmente alta para las enfermedades cardiovasculares y la
demencia, posiblemente debido a una inflamación sistémica de
bajo grado, el uso prolongado de AINE o la inactividad física.
Estos hallazgos se replicaron en un estudio de cohorte canadiense,
en el que el aumento de la mortalidad por todas las causas se
asoció con una limitación funcional inicial183, así como en el
Estudio de Fracturas Osteoporóticas de EE. UU.184, que detectó
un riesgo excesivo de mortalidad por todas las causas (cociente
de riesgo). (HR: 1,14; IC 95%: 1,05­1,24) y mortalidad
cardiovascular (HR: 1,24; IC 95%: 1,09­1,41). Aunque las
asociaciones con factores de riesgo cardiovascular, en particular
la obesidad, la resistencia a la insulina y la hipertensión, podrían
explicar parte del efecto de la OA sobre la muerte prematura,
nuevas vías que conducen a una senescencia biológica acelerada
presentan una posibilidad adicional intrigante. Sin embargo, hemos aprendido8,187.
aquellos con pérdida funcional en algunos de estos estudios parecen tener un efecto
Dirigirse
selectivamente
aumento de la mortalidad y sigue siendo posible que el hallazgo
no sea específico de la enfermedad.
panorama
La OA se encuentra entre las enfermedades con una incidencia
de mayor crecimiento, lo que se debe principalmente al
envejecimiento de la población mundial185. La carga de esta
enfermedad crónica, incapacitante y debilitante es un enorme
desafío para el sistema de salud y la sociedad en general, tratamiento de la OA. Estudios observacionales como la Iniciativa
relacionado con el costo directo de la enfermedad y todos los indirectos.
de Osteoartritis (OAI)193, la cohorte de adultos mayores de
costos que genera y, como se mencionó, la OA ahora se reconoce
como un factor de riesgo independiente para una mayor
mortalidad181,186. Se ha logrado mucho en la investigación y
gestión del AA, pero aún queda mucho por hacer. Esto es
particularmente cierto con respecto al desarrollo de nuevos
fármacos y agentes que puedan mejorar los síntomas de la
enfermedad al mismo tiempo que reducen la progresión de la
destrucción articular.
14 | 2016 | VOLUMEN 2
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Enfoque traslacional
Importante inversión en investigación básica y clínica.
En las últimas décadas ha proporcionado pistas importantes sobre
los factores de riesgo asociados con la enfermedad.
desarrollo y progresión. Nuevos hallazgos con respecto a la
fisiopatología de la enfermedad han permitido una mejor
comprensión del proceso de la enfermedad e identificado posibles
objetivos terapéuticos6 . Los avances recientes en la comprensión
del origen del dolor en la OA desde un punto de vista mecanicista
y estructural ayudarán en el desarrollo de una terapia más dirigida
con un mejor equilibrio beneficio­riesgo que también pueda mejorar
la calidad de vida de los pacientes.
Sin embargo, queda mucho trabajo por hacer para comprender
cómo podemos integrar estos hallazgos en un concepto final y
completo que pueda explicar los pasos cronológicos del desarrollo
del OA. Los resultados de la investigación básica deben integrarse
de manera integral con los de la investigación clínica para
proporcionar una imagen global y más clara del proceso de la
enfermedad. Por lo tanto, los resultados de estudios
epidemiológicos, observacionales, genéticos, epigenéticos y
clínicos, incluidos aquellos que han explorado cambios
estructurales utilizando tecnologías de imágenes como la
resonancia magnética, han proporcionado una gran cantidad de
nueva información sobre los factores de riesgo asociados con la
progresión de la OA, que complementar los generados a partir de
la investigación en ciencias básicas8,187. Este enfoque traslacional
integrado de la investigación del OA permite trasladar el enfoque
de la investigación de la observación a la intervención, que es el
principal desafío de la próxima década en este campo de investigación.
Estratificación de pacientes
La OA es una enfermedad más compleja de lo que se pensaba
anteriormente y se cree que incluye múltiples fenotipos y
subgrupos. La identificación de fenotipos probablemente también
ayudará al desarrollo de enfoques para el manejo no farmacológico
de la OA, así como otras modalidades de tratamiento. Ahora es
de suma importancia hacer avanzar este campo terapéutico;
Necesitamos observar de cerca la experiencia pasada con
medicamentos modificadores de la enfermedad de la OA (DMOAD)
y la medicina personalizada y tomar medidas para mejorar lo que
selectivo. a algunos fenotipos de pacientes con OA
puede permitir el desarrollo de DMOAD basados en la medicina
personalizada188­191. Se necesitan nuevas herramientas que
puedan ayudar a predecir qué pacientes son los más adecuados
para un DMOAD determinado y deberían permitir una mejor
respuesta a un tratamiento específico192.
Gestión
La prevención debe seguir siendo una dimensión importante del
Tasmania (TASOAC)194 y otros han ayudado a proporcionar
información valiosa a ese respecto y es de esperar que surjan
más de estudios observacionales en curso y futuros. Las opciones
terapéuticas para el tratamiento de la OA, como los AINE, los
analgésicos y los corticosteroides, siguen siendo en su mayor
parte sintomáticas y ningún DMOAD ha recibido aún la aprobación
regulatoria. El desarrollo de nuevos tratamientos seguros y eficaces
para la OA es el principal
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desafío del futuro. Lamentablemente, los problemas de seguridad
cardiovascular y renal que rodean a los AINE y el paracetamol
han dejado a los médicos con aún menos opciones para el
tratamiento de pacientes con OA148,195. Los fármacos
sintomáticos de acción lenta para la OA, locales y tópicos, podrían
ser útiles155. Además, se debe reconsiderar el requisito de que
los DMOAD actúen tanto sobre los síntomas como sobre las
estructuras e incluir una mejora en la calidad de vida y el bienestar
de los pacientes, en lugar de centrarse principalmente en el dolor.
Diseño de ensayos clínicos
Los protocolos de ensayos clínicos se beneficiarían si estuvieran
mejor estandarizados y fueran más uniformes187. Varios
Es necesario abordar cuestiones importantes, incluida la
heterogeneidad entre los estudios y las directrices regulatorias.
Las medidas de resultados de los estudios, tal como las definen
hoy los organismos reguladores, no son óptimas en vista de los
recientes avances en la investigación del AA196. Estos deben
actualizarse, teniendo en cuenta las recomendaciones de
diferentes grupos de expertos que buscan definir la respuesta. Se
ha puesto mucho énfasis en el estudio de las articulaciones que soportan peso.
Como la OA es muy a menudo una enfermedad generalizada, se
debe revisar la cuestión de cuál debería ser el resultado primario
de los estudios DMOAD, así como qué subgrupos de pacientes
con OA incluir. Probablemente se pueda reducir la duración de
los estudios y el número de pacientes necesarios en los ensayos
DMOAD con el uso de tecnologías de imagen avanzadas como
la resonancia magnética en lugar de los rayos X8 . Como en
muchos otros campos de la investigación médica, esto debería
permitir ahorros sustanciales, haciendo que los programas de
desarrollo del DMOAD sean más accesibles.

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RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERES DE ENFERMEDADES VOLUMEN 2 | 2016 | 15

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CEBADOR
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Este artículo muestra que la atrofia grasa del cuádriceps,
que puede modificarse, se asocia con cambios estructurales en el
cartílago de la rodilla.
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alterar la historia natural de la OA de rodilla.
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Se evaluó el contenido y el riesgo de grasa del músculo vasto medial.
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Además de mostrar que el contenido de grasa del vasto medial
es un fuerte predictor de la pérdida de volumen del cartílago, este
estudio demuestra que la combinación del área del vasto
medial y el contenido de grasa y el IMC identificó a los pacientes
que tienen un mayor riesgo de progresión de la OA.
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se asocia con una reducción del dolor, la pérdida de cartílago
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Agradecimientos
JM­P. y J.­PP agradecen a la Cátedra de Osteoartritis de la Universidad de
Montreal y al Groupe de recherche des maladies rhumatismales du Québec
por su apoyo en la investigación de la osteoartritis. Los autores agradecen a
V. Wallis por su
asistencia con la preparación del manuscrito.
Contribuciones de autor
Introducción (JM­P. y J.­PP); Epidemiología (CC); Mec
anismos/fisiopatología (MBG y SRG); Diagnóstico, detección y prevención
(FMC, GJ y AJT); Administrar­
mento (AJB y PGC); Calidad de vida (CC); Outlook (JM­P. y J.­PP);
Descripción general de Primer (JM­P. y J.­PP).
Conflicto de intereses
JM­P. es accionista de ArthroLab Inc. y consultor de
AbbVie, Bioibérica, Ferring, Medapharma, Pierre­Fabre y TRB Chemedica.
PGC es miembro de la oficina de ponentes y/o consultor de AbbVie, Flexion,
Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer, Regeneron y Roche. CC ha recibido
honorarios y honorarios de consultoría de Alliance for Better Bone Health,
Amgen, Eli Lilly, GlasoSmithKline, Medtronic, Merck, Novartis, Pfizer, Roche,
Servier, Takeda y UCB. J.­PP es accionista de ArthroLab Inc. y consultor de
AbbVie, Bioibérica, Centrexion, Ferring, Medapharma, Pfizer, Pierre­Fabre,
Teva Pharmaceuticals y TRB Chemedica. Todos los demás autores no
declaran tener intereses en competencia.
www.nature.com/nrdp