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CANCER DE OVARIO

EPITELIAL NO
EPITELIAL
DR. JOSE LUIS ZELADA POZO
GINECOLOGO ONCOLOGO

EPIDEMIOLOGIA

En los Estados Unidos:


Se estima que existen 21,600 nuevos casos y 15,000 muertes anuales
5ta. causa mas frecuente de cancer en mujeres
1 de cada 70 mujeres desarrollara cancer de ovario

EPIDEMIOLOGIA: FACTORES DE RIESGO


Edad avanzada
Infertilidad
Aplicacion de talco al perineo
Suceptibilidad genetica
(8-13% causada por mutaciones BRCA1 o BRCA2)

DISTRIBUCIN SEGN EDAD

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

EPIDEMIOLOGIA: FACTORES
PROTECTORES
Anticonceptivos orales
(RR 0.7 por 2 aos de uso, 0.5 for 5 aos de uso)
Paridad
Ligadura de trompas o histerectomia?

Ovulacion Incesante.
Epitelio Celomico Totipotencial.
Tumores de bajo grado. Tumores de Alto Grado : STIC.

TAMIZAJE
Examen pelvico es ineficaz
ACS, ACOG, SGO, NCCN no recomiendan tamizaje de rutina para cancer de ovario
Tamizaje con ultrasonido y CA125 es recomendado para mujeres con mutaciones
del gene BRCA

PRUEBAS DE TAMIZAJE: CA 125


CA125 elevado:
- 50% de los casos tempranos de cancer de ovario epitelial
- 90% de los casos avanzados de cancer de ovario epitelial
CA125 elevado en 2-3% de mujeres postmenopausicas sin cancer de ovario
Multiple factores causan un CA125 elevado

CAUSAS
DE UN CA125 Condiciones
ELEVADO
Benignas
Condiciones Malignas
Canceres ginecologicos

Condiciones ginecologicas
-

Endometriosis

Adenomiosis

Leiomyomata uteri

Embarazo ectopico

Cancer de trompa de Falopio

Embarazo normal

Enfermedad inflamatoria pelvica

Cancer endometrial

Menstruacion

Cancer endocervical

Cancer de Ovario epitelial

Algunos tumores de celulas


germinales

Algunos tumores del estroma

Condiciones no ginecologicas

Canceres no ginecologicos

Pancreatitis

Cholecistitis

Cirrosis

Congestion hepatica pasiva

Cancer pancreatico

Cancer de pulmon

Cancer de mama

Peritonitis

Cancer de colon

Tuberculosis peritoneal

Sarcoidosis peritoneal

Laparotomia Reciente

PRUEBAS DE TAMIZAJE: ULTRASONIDO

Ultrasonografia transvaginal es el metodo mas estudiado para el tamizaje de


cancer de ovario
NO es efectiva en el diagnostico de estadio temprano
Ultrasonido y CA125 tienen mejor sensitividad con peor indice de falsos positivos

HISTOLOGIA
Epitelial (85% de los Canceres de Ovario)
- 40-50% seroso
- 15-25% endometrioide
- 6-16% mucinoso
-5-11% celulas claras
Celulas germinales (10% de todos los Canceres de Ovario)
Sex-cord stromal (5% de todos los Canceres de Ovario)

PATRONES DE DISEMINACIN

4 vas.

DISEMINACIN DIRECTA:
-

Invasin de cpsula tumoral y de rganos adyacentes.

TRANSCELMICO:
-

Diseminacin de cl. tumorales por mov. de lquido peritoneal y respiracin


(manecillas de reloj).

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509.
Mc Graw Hill.

PATRONES DE DISEMINACIN
LINFTICO:
-

Pelvicos , Rteroperitoneo (paraorticos) Linfticos del diafragma hacia


los supraclaviculares.

12-15% estado I Bajo Grado y 33% Alto Grado.

20% estado II.

42% estado III.

67% estado IV.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509.
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PATRONES DE DISEMINACIN
HEMATGENA:
-

Infrecuente en el momento del Dx (2-3%).

Derrame pleural derecho (+ fcte.)

Pulmonar 7.1%.

Ndulos subcutneos 3.5%.

Derrame pericrdico maligno 2.4%.

SNC 2%.

Hueso 1.6%.
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DIAGNOSTICO
La mayoria se presenta con enfermedad avanzada
Sintomas son vagos y poco especificos
- dolor abdominal
- distension abdominal
- sintomas gastrointestinales o urinarios
Alto indice de sospecha es lo mas importante

DIAGNOSTICO
Definitivo: Cirugia (o biopsia)
Laparoscopia puede ser utilizada
(Evitar rupturas/fugas del tumor)
Con diagnostico intraoperatorio de Cancer de Ovario, la estadificacion
quirurgica es mandatoria

OPINION CONJUNTA DE ACOG & SGO (2002)

QUIEN DEBE SER REFERIDO A


GINECOLOGO ONCOLOGO

Mujeres con una masa pelvica con cuando menos uno de


los siguientes factores:

(1)CA125 elevado (>35 IU/mL)


(2)Ascitis
(3)Masa nodular o fija en la pelvis
(4)Evidencia de metastasis abdominales o distantes
(5)Historia familiar de cancer de ovario o mama en
uno o mas parientes de primer grado

ESTADIFICACION
Estadificacion es quirurgica
Un tercio aumentan su estadio de I/II a III gracias a una estadificacion
completa
Estadificacion NO ES necesaria si la paciente es candidata a tratamiento
adyuvante
-Enfermedad de alto grado
-Enfermedad documentada fuera de la pelvis

ESTADIFICACION DE LA FIGO
Stage

Description

Growth limited to the ovaries


IA

Growth limited to one ovary; no ascites containing malignant cells present; no tumor on external
surface; capsule intact

IB

Growth limited to both ovaries; no ascites containing malignant cells present; no tumor on the
external surface; capsule intact

IC

Tumor either stage IA or IB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule
ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings

II

Growth involving one or both ovaries with pelvic extension


IIA

Extension or metastases or both to the uterus or fallopian tubes or both

IIB

Extension to other pelvic tissues

IIC

Tumor either stage IIA or IIB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule
ruptured, or with ascites containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings

III

Tumor involving one or both ovaries with histologically confirmed


peritoneal implants outside the pelvis or positive retroperitoneal or
inguinal nodes or both; superficial liver metastasis equals stage III

IIIA

Tumor grossly limited to the true pelvis with negative nodes, but with histologically confirmed
microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces, or histologically proven extension to small
bowel or omentum

IIIB

Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants, peritoneal metastasis of
abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2cm in diameter; nodes are negative

IIIC

Peritoneal metastasis beyond the pelvis larger than 2cm in diameter or positive retroperitoneal or
inguinal nodes or all

IV

Distant metastases; positive pleural cytology; parenchymal liver

TX ESTADOS TEMPRANOS

Tx es Qx. (HAT + SOB + estadificacin quirrgica).

Manejo conservador (SO unilateral) si est en estado IA (seguimiento


estrecho con CA 125 y eco TV).

- Reseccin completa posterior a paridad satisfecha.


Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509.
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PROCEDIMIENTO DE ESTADIFICACION
PARA APARENTE CANCER DE OVARIO
TEMPRANO
Incision vertical
Multiple lavados peritoneales
Histerectomia abdominal total con salpingooforectomia
bilateral (unilateral puede ser apropiada en pacientes
selectas con estadio IA que prefieren evitar una cirugia
definitiva con reseccion de ambos ovarios hasta que no
acaben de tener hijos)
Omentectomia infracolica
Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos
Biopsias peritoneales de:
- Fondo de saco
- Serosa de recto o vejiga
- Paredes pelvicas derecha e izquierda
- Correderas colicas derecha e izquierda
- Diafragma derecho e izquierdo

TX ESTADOS AVANZADOS

Pte estable: debe ser llevada a Cx citorreductora.

HAT + SOB + omentectoma total + reseccin de lesiones macroscpicas + Bx


ganglionares.

3 efectos tericos:
-

Beneficios fisiolgicos de excisin de la masa tumoral (menos ascitis, nusea, funcin


intestinal).

Mejora perfusin e incremento de la fraccin de crecimiento (aumenta respuesta a la


quimio concomitante).

Mejor efecto de QT adyuvante.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509.
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CIRUGIA CITOREDUCTIVA PRIMARIA


Definicion de citoreduccion optima
Si es suboptima- NO hay beneficio de
sobrevivencia
Cirugia debe de ser llevada a cabo por un
ginecologo oncologo
Las tasas de sobrevivencia mejoran si se
refiere a un centro medico con experiencia
NO HAY UN ESTANDARD PARA DEFINIR CANDIDATAS A
CIRUGIA vs. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

Bazo

Infundibulo
del Bazo

CIRUGIA CITOREDUCTIVA DE INTERVALO


Quimioterapia seguida de cirugia
3 ciclos---cirugia---3 ciclos
Pacientes que no son buenas candidatas quirurgicas
-Multiples metastasis a higado o pulmon
-Adenopartias RTP por encima de hilio renal o paracardiacas .
carcinomatosis pleural. Enfermedad bulky del diafragma.
-Retraccion de la raiz del mesenterio.
compromise difuso del intestine Delgado..
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD TOMOGRAFICOS DE NELSON

QUIMIOTERAPIA
75-80% pacientes responden a quimioterapia
Estandar- carboplatino y paclitaxel intravenosos
Estudio de GOG de fase 3
IV vs. IP (Intraperitoneal)
Asuntos de preocupacion:
-Toxicidad
-Facilidad de administracion
-Tratamiento en el grupo control

QUIMIOTERAPIA

Ca bajo riesgo en estado temprano:

Sobrevida a 5 aos IA 96% y IB 94%.

NO requiere manejo adyuvante.

Ca alto riesgo en estado temprano (IA o IB3, IC, Cl. Claras):

Indicado en tumores poco diferenciados o con cl. malignas en lquido asctico o


lavados peritoneales.

Quimio mono-agente o con varios (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida y paclitaxel).

Quimio con base de platino es la indicada.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509.
Mc Graw Hill.

QUIMIOTERAPIA

Ca estado avanzado:

Carboplatino/paclitaxel 6 a 8 ciclos cada 3 semanas.


-

Ptes. frgiles: carboplatino mono-agente.


Ptes. Hipersensibles a paclitaxel: docetaxel, topotecn, gencitabina o doxorrubicina liposmica.

No tolerancia a quimio IV: quimio oral (etopsido).

Quimio neoadyuvante:
Alta comorbilidad Qx (resultados similares en efectividad con respecto a Cx), pero Cx sigue
siendo la eleccin.

Berek JS, Hacker NF, Cncer Ovrico Epitelial, Ginecologa Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 443-509.
Mc Graw Hill.

QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD


PERSISTENTE
Sensitiva a Platino : Recurrencia despues de 6 meses
-cirugia
-carboplatin

y paclitaxel*
-carboplatin y doxorubicina liposomal
Resistente a platino: Recurrencia dentro de los 6 meses a completar la
terapia inicial
-Quimioterapia de segunda linea
Pacientes son candidatos a estudios experimentales

HIPEC

HIPEC VS PIPAFF

CIRUGIA CITOREDUCTIVA SECUNDARIA

Cirugia citoreductiva para enfermedad recurrente


Seleccion
-Sin evidenciua de enfermedad por >6 meses
-Sitio unico de enfermedad
- Citoreduccion optima se juzga posible

SEGUIMIENTO

Ao 1

Cada 3 meses

Ao 2

Cada 4 meses

Aos 3-5

Cada 6 meses

Examen pelvico y CA125 cada visita

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Diagnosticados en las 2da y 3ra decadas de la vida


Sintomas:
-torsion
-hemorragia
-ruptura del tumor
Excelente pronostico (>95%) con terapia adyuvante

Pectasides D, Pectasides E, Kassanos D, Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427 441.

Berek JS, Natarajan S, Ovarian and Fallopian Tube Cancer Berek & Novak's Gynecology, Chapter 35th ; 14th Edition pp:
2172 - 2330 Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

TUMORES DE CELULAS GERMINALES


Marcadores Tumorales:
Coriocarcinoma
HGC-beta
Tumor del Seno Endodermal
alfa fetoproteina
Disgerminoma
Deshidrogenasa lactica

TUMORES DE CELULAS GERMINALES:


MANEJO
Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de
ovario
Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el
ovario contralateral es normal
Quimioterapia
BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y
carboplatino

TUMORES DE CORDONES SEXUALES


Celulas de la granulosa (Adulto y Juvenil)
-Inclusiones de Call-Exner
Celula granulosa-teca
Celula de Sertoli-Leydig
Tumores de celulas lipoides
Ginandroblastoma

TUMORES DE CORDONES SEXUALES


Misma estadificacion quirurgica que el cancer epitelial de
ovario
Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena opcion si el
ovario contralateral es normal
Quimioterapia
BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino) Paclitaxel y
carboplatino

TRATAMIENTO

Depende de la edad y grado de afeccin.

Cx suficiente en la mayora.

Radio o quimio reservadas para recurrencias o metstasis.

CIRUGA:
2-8% bilaterales = SOU suficiente en jvenes.
Si congelacin (+): Cx clasificacin, Bx contralateral sin est crecido
en jvenes; HAT + SOB peri o posmenopusicas.
Si no HAT = legrado (riesgo adenoca).

Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Granulosa cell tumor of the ovary, Cancer Treatment Reviews (2008)
34, 1-12.

TUMORES METASTSICOS

5-6% de los tumores del ovario.

TGI, seno, Tracto genital.

Ginecolgicos (tubricos comprometen ovarios en 13%, cervico-uterino


menos de 1%, endometrio 5% o puede ser sincrnico como el endometriode).

No ginecolgicos (seno comn 20-30% y 60 - 80% bilaterales.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa
Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

TUMORES METASTSICOS

Krukenberg:

30-40% de los metastsicos. Clulas en anillo de sello. Estmago, colon, seno, vas
biliares o desconocido. Crvix o vejiga son raros.

Generalmente bilaterales.

Estados avanzados.

Px malo a 1 ao.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa
Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

TUMORES METASTSICOS

Otros ca gastrointestinales:

- Patrn diferente al Krukenberg


-

Colon e intestino delgado.

Siempre realizar colonoscopia en ptes. mayores de 40 aos con masas ovricas


(sobretodo si hay sntomas GI).

Apndice: Pseudomixoma peritoneal.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa
Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.

TUMORES METASTSICOS

Melanoma: (Cx para paliar dolor, hemorragia o torsin).

Carcinoide: 2% de las metstasis a ovario, buscar lesin intestinal primaria.

Linfomas y leucemia: puede se bilateral.

5% de enf. de Hodgkin compromete ovarios en etapas avanzadas.

Linfoma de Burkitt fcte. compromiso ovrico.

Otros menos fctes.

Berek JS, Hacker NF, Cnceres no Epiteliales Ovricos y de la Trompa de Falopio, Ginecologa
Oncolgica Prctica. Captulo 11; 4 Edicin 2005, pg: 511-541. Mc Graw Hill.