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Programa de Diplomado en Salud Pblica y Salud Familiar

SALUD ORAL EN
LA ATENCIN PRIMARIA

Autores:
Paula Arriagada D.
Cristina Guzmn T.

Mdulo I: Tendencias en Salud Pblica: Salud Familiar y


Comunitaria y Promocin. La Serena, marzo mayo del 2006

INTRODUCCIN

La Salud Oral en la Atencin Primaria de Salud tiene diversas aristas que se pueden
analizar, como por ejemplo: el concepto que la comunidad tiene de sta, cmo podemos
abordar los problemas bucales desde el punto de vista de la promocin y/o teraputica, cules
son las medidas ms costo-efectivas en prevencin, cules son los perfiles de riesgo a contraer
las enfermedades de la cavidad oral, cul es el impacto econmico en los adultos que
presentan dao esttico, cul es el impacto en la autoestima de los adolescentes, etc.
No obstante, este anlisis se enfocar principalmente al insuficiente compromiso del
equipo de salud en la incorporacin del componente de Salud Oral en las actividades propias
de cada programa y en las diferentes etapas del ciclo de vida de la poblacin objetivo.
En una realidad en que la Salud Oral de nuestro pas est clasificada en el banco de
datos Epidemiolgicos de la OMS como de alta prevalencia y severidad de caries dental (1) y
los recursos existentes de odontlogos y auxiliares dentales no pueden responder a la
magnitud de la demanda, se hace necesario que se delegue en otros profesionales el abordaje
de la Salud Oral, estrategia probada en la dcada de los 60 cuando el Mdico deleg en la
Matrona, un profesional intermedio, el control del embarazo y atencin del parto normal. Se ha
propuesto la formacin de Higienistas Dentales, pero en el transcurso de que se masifique esta
alternativa, es necesario utilizar los recursos que actualmente existen.
La postura que se plantea en este ensayo es que transversalizando la Salud Oral en el
equipo de salud y en sus diferentes programas, va a disminuir el dao y la necesidad
odontolgica curativa de la poblacin.
Por las razones expuestas, el objetivo de este ensayo es examinar cmo concientizar al
equipo de salud de la importancia de la salud bucal y su promocin para la salud integral de
toda la poblacin.

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Modulo I: Tendencias en Salud Pblica: Salud Familiar y Comunitaria y Promocin
La Serena, marzo - mayo del 2006

Anlisis y discusin del Problema:


El 87,79% de los nios entre 6 y 8 aos presenta historia de caries en Chile, o bien,
dicho de otra forma, ellos tienen un promedio de 5,46 dientes afectados (2).
Un 50 % presenta alteraciones en el desarrollo dento- maxilar que se iniciaron en los
primeros aos de vida. (3)
Aproximadamente el 98% de los adultos ha presentado episodios de enfermedad
gingival o periodontal (enfermedad a las encas).
De acuerdo a la ltima Encuesta Nacional de Salud, solo un 27,8% de la poblacin tiene
dentadura completa y los desdentados totales empiezan a ser frecuentes en el grupo mayor
de 65 aos alcanzando una prevalencia de 33,4% al considerar ambos maxilares.(4)
Por la magnitud de las enfermedades bucales es que se consideran un problema de
Salud Pblica y es una deuda que tiene el pas con la poblacin, ya que las medidas que se
han tomado han sido insuficientes, a excepcin de la fluoruracin de la aguas para consumo
humano.
La causa ms frecuente del dao oral en los nios es el hecho de que sus padres y/o
cuidadores desconocen conceptos importantes en relacin a la salud bucal y las medidas de
prevencin, perpetuando as conductas poco saludables.
Hay desconocimiento de la trascendencia de la lactancia de pecho materno en el
desarrollo mxilo-facial del nio y nia. Se resta importancia a la conservacin de los dientes de
leche o temporales y en consecuencia no les otorgan mayores cuidados lo cual trae como
consecuencia principal, la prdida de espacio para los futuros dientes definitivos. Se desconoce
la relacin entre el consumo de azcares e hidratos de carbono en general, con la aparicin de
caries. Menos an hay conciencia de que la caries es una enfermedad infecto- contagiosa que
la madre o cuidadora transmite al beb en sus primeros meses de vida.
La poblacin dentro de sus mitos y creencias piensa que las caries son inevitables, o
esperan resignadamente que el nio o nia herede la mala dentadura de sus progenitores.

Estos mitos no son ajenos al personal de salud que se encuentra ejerciendo en los
servicios de salud del pas.
Un ejemplo cercano est en la recin creada escuela de Medicina de la Universidad
Catlica del Norte, Campus Guayacn, en cuyo currculo de la carrera de Medicina, dentro de la
enseaza de Salud Pblica no se ha incorporado el tema de Salud Bucal como un problema
epidemiolgico, no obstante la caries es la enfermedad ms frecuente que afecta a la poblacin
mundial.
Otro ejemplo se encuentra en el Programa del Ministerio de Salud de Atencin a las y
los Adolescentes, en el cual se trata al problema de la caries como nico problema de salud
bucal que los afecta. Sin embargo hay toda una contextualizacin a esas edades de lo que
representa la boca, como un rgano valorado dentro de la image que proyecta el adolescente,
de sexualidad y por consecuencia de la autoestima. No obstante, en ningn prrafo se
menciona esta vinculacin tan importante de tener presente al tratar las motivaciones del
adolescente para la modificacin de su conducta. (5).
Ms recientemente, se ha sumado a las Garantas Explcitas en Salud, la insuficiencia
renal crnica, la cual en la mayora de los casos incorpora como parte del tratamiento el
transplante renal (6). Condicin sinecuanon es que el candidato a transplante no presente focos
de infeccin en la cavidad bucal, la problemtica se produjo cuando, la atencin integral
odontolgica no fue considerada en el anlisis de brechas o nodos problemas en la aplicacin
de las guas de atencin de estos pacientes y se ha debido realizar gestin en diversos niveles
para dar cabida a estos casos en los Programas de atencin. Ejemplos como estos podemos
encontrar en otras garantas como las de los pacientes con Cnceres (6) que se deben irradiar
o los que deben incorporarse a tratamientos con drogas inmunodepresoras.
Con los tres ejemplos sealados y para evidenciar la necesidad de una mirada holstica
o al menos integral del individuo, que es origen del quehacer diario en las profesiones de la
salud, en necesario referirse a las etapas de crecimiento, del ciclo de vida y cmo la Salud
Bucal est involucrada en todas las reas, que tan malogradamente se ha estudiado y
abordado en forma segmentaria.
La mayora de las afecciones orales se inician en edades tempranas y tienen una
evolucin silenciosa para manifestarse en etapas tardas en las cuales la madre llega con el
adolescente porque tiene los dientes chuecos o la profesora ha estado viendo al alumno que
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ha estado con dolor de muelas toda la tarde, sin poner atencin. por favor dentista,
resuelva este problema!
Cuando ese nio estaba in tero, la madre comienza en la mayora de los casos a
proyectarse en los meses venideros con la lactancia sin saber que es una de las primeras
acciones en que est ayudando al buen desarrollo de las estructuras mxilo- faciales del futuro
recin nacido, ya que el equilibrio muscular de la lengua y msculos masticatorios y
succionadores al presionar y traccionar dar como resultado un desarrollo armnico de las
estructuras orales; la actividad muscular de la succin- deglucin, drena oportunamente el
sistema linftico y evita la congestin de ste, manteniendo activo en el beb este importante
sistema inmunitario. Adems de las ventajas ya conocidas de la lactancia natural que tiene
relacin con el apego y estimulacin temprana de los rganos sensoriales, el trabajo de la
succin es indispensable para fijar las praxis bsicas que servirn como punto de partida a la
formacin de hbitos nutricionales saludables (8).
Como se enunci anteriormente, la caries, que es la enfermedad ms frecuente de la
poblacin, es una enfermedad infecto-contagiosa y en Salud Pblica es reconocido el hecho
que no se avanz tanto en el control de este tipo de enfermedades por la accin directa de los
equipos de la salud, sino por una compleja red de mejoras sociales. Al analizar la evolucin
natural de la enfermedad caries se pueden encontrar factores asociados de diversa ndole,
es evidencia cientfica que existe la ventana de infectividad, perodo durante el cual el nio o
nia es ms susceptible de adquirir los microorganismos productores de caries, lo que ocurre
en un rango que va desde los 19 a los 31 meses, con una media de 26 meses de edad. El
principal agente infeccioso es el estreptococo mutans que puede ser transmitido directa o
indirectamente. Directamente a travs de los besos mediante la flora oral de la saliva de la
madre o cuidadora, e indirectamente por la va del uso de objetos tales como chupetes,
cucharas, cepillos de dientes ocupados en forma comn y que pueden contener la flora
cariognica. Estudios clnicos demuestran que mientras ms tarde es infectado un nio con S.
Mutans, presenta menos riesgo de tener caries dentales. En la prctica esto se traduce en que
las madres deben estar sanas y para ello hay que preocuparse en el embarazo. La evidencia
de la transmisin, se basa en el aislamiento de cadenas comunes entre familiares,
especialmente entre la madre y el hijo. La transmisin ocurre solo un tiempo despus de la
erupcin de los dientes, ya que la bacteria coloniza slo fosas y fisuras, no las superficies lisas
de los dientes (9).

Un enfoque odontolgico perinatal en la que se haga responsable a la comunidad, al


binomio madre-hijo, como a todo el equipo de salud con objetivos definidos de promocin de la
lactancia materna, de cuidados y atencin integral de la madre embarazada, de hbitos
nutricionales desde recin nacido, contribuyen a la salud bucal, pero adems contribuyen a la
salud mental por un buen apego y la estimulacin temprana sensorial, a la salud nutricional por
los contenidos de la leche materna, a la salud de las vas respiratorias por la activacin de los
rganos linfticos vecinos, a la economa del grupo familiar por la disminucin de la frecuencia
de todo tipo de enfermedades en el lactante.
Al crecer el lactante puede desarrollar conductas a las cuales deben estar alerta los
equipos que controlan peridicamente a los menores, es as como el uso prolongado de la
mamadera y/o el pezn solo con fines de entretencin para dormir, debe extinguirse
progresivamente y a los dos aos el nio o nia debera estar alimentndose con cuchara y/o
desde un vaso. Es el momento de detectar estas situaciones de riesgo e interceptarlas (10).
Ms especficamente, el examinador, si se preocupa de la superficie de los incisivos
superiores y detecta una lnea de desmineralizacin (primer signo de caries en denticin
temporal) puede instruir sobre los hbitos inadecuados de beber lquidos endulzados y derivar
al odontlogo para revertir el estado inicial de caries.
La persistencia de hbitos de succin y otros signos como distona labial, labio corto,
aletas nasales gruesas, disfuncin lingual en reposo, expresin facial distnica, amgdalas
hipertrficas son compatibles con enfermedades de carcter sistmico que en el futuro
redundan en problemas de disarmona mxilo- facial (11).
En los casos de nias y nios institucionalizados, que frecuentan Jardines Infantiles, es
relevante la visin integral del desarrollo y es as como las indicaciones para la Salud Oral
tambin surten impacto en otros mbitos de la salud; por ejemplo se debe estimular la
masticacin de alimentos ms duros y dar comida entera cuando los molares han erupcionado,
evitar colaciones cariognicas, golosinas y postres envasados durante la jornada. Acostumbrar
al nio a la ingesta de fruta natural, agua potable sin agregados y a consumir leche sin azcar.
El cepillado asistido por un adulto entrenado en la rutina diaria y los enjuagatorios con agua sin
agregados (12).
Todas estas caractersticas deben seguir observndose en todo el desarrollo del nio y
de la nia y se deben agregar en edades ms tardas la pesquisa de otras situaciones de
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riesgos como la de traumatismos dento- maxilares, que son ms frecuentes en el primer ao de


vida, cuando se inicia la marcha y a los seis aos en adelante una vez realizado el recambio
dentario cuando el nio y nia inician la vida escolar y enfrentan ms riesgos. En este ltimo
caso, los estudios epidemiolgicos establecen una alta prevalencia de traumatismos dentario en
estas edades, siendo la fractura coronaria la lesin ms frecuente, generalmente como causa
de accidentes caseros y escolares, prctica de deportes o violencia. En la mayora de los
traumatismos dentarios, un tratamiento rpido y apropiado puede disminuir el impacto tanto
desde el punto de la salud oral como esttico, este tratamiento inmediato puede ser realizado
por el adulto que se encuentre ms cercano, as como por el personal del equipo de salud que
debe saber medidas tan bsicas como bsqueda y transporte de los fragmentos y dientes as
como de inhibir la hemorragia (13) (14).
Otro mbito de la salud oral tiene relacin con las enfermedades gingivales, que afectan
a ms del 80% de los nios y adolescentes y casi la totalidad de la poblacin adulta ha
padecido de gingivitis, periodontitis o de ambas enfermedades. Aunque la poblacin en general
ha llegado a aceptar como inevitable esta situacin, la informacin cientfica disponible que hoy
se conoce sobre la etiologa, prevencin y tratamiento de las enfermedades gingivales y
periodontales, permite desarrollar e implementar estrategias de promocin y de prevencin de
stas, ya sea en el nivel individual como en el nivel comunitario (15).
Tradicionalmente la enfermedad periodontal se asocia a etiologa bacteriana y por su
prevalencia se presupone que toda la poblacin est en riesgo, no obstante, hay evidencia
que su avance y severidad depende directamente de factores propios del individuo y su
comunidad como la edad, gnero, predisposicin gentica, distribucin geogrfica (ruralidad),
nivel socioeconmico educacional, hbitos tabquicos y enfermedades generales como la
diabetes (16).
Por la multi-causalidad de esta patologa es de fcil prevencin y de difcil
tratamiento. Cuando la enfermedad est instaurada tiene consecuencias negativas si no se trata
a tiempo, a nivel local como prdida de piezas dentaras con prdida de la funcionalidad, de la
esttica y el consecuente impacto social, ya que se ve este problema en adultos, los cuales son
evaluados por la sociedad a travs de su imagen, lo que los lleva a perder autoestima y
econmicamente les dificulta el acceso a trabajos. A nivel general se asocia a mayor riesgo
de enfermedades sistmicas como: control metablico de los pacientes diabticos,
enfermedades cardiovasculares, neumona bacteriana, y en mujeres embarazadas se asocia a
partos prematuros y nacimientos de recin nacidos con bajo peso. (17)

El envejecimiento de la poblacin genera nuevos problemas en el mbito de la Salud


Oral, ya que tambin se ve reflejado detrimento en la funcin estomatogntica. La condicin
bucal del adulto mayor tiene gran impacto en la seleccin de los alimentos y por ende, en su
condicin nutricional. La razn principal del cambio es la disminucin de la funcin sensorial de
la boca, la que afecta tanto a los desdentados como a dentados parciales, se ha demostrado
que disminuyen significativamente la percepcin de los sabores, de la dureza y de la textura de
los alimentos, haciendo que decrezca su inters por alimentarse.
Adems disminuye la eficiencia y habilidad masticatoria en la medida en que se pierden
las piezas dentales, mostrando menor disposicin de los adultos mayores a ingerir alimentos
duros. As mismo la atrofia de la mucosa oral hace que los tejidos sean ms vulnerables a los
traumas y presiones durante la masticacin, producindose malestar que obliga a la seleccin
de alimentos blandos.
Igualmente, la atrofia muscular y la disminucin de la saliva producto de los
medicamentos y de la edad, hacen que el adulto mayor requiera ms tiempo de masticacin
para deglutir el alimento. Esta demora impacta en la relacin social, provocando su aislamiento
en los horarios de las comidas y al no querer participar de actividades sociales en las que hay
comidas.
En los adultos mayores desdentados, con baja eficiencia masticatoria, el consumo
reducido de alimentos fibrosos produce desordenes gastrointestinales que lo pueden
llevar a constipaciones e irritacin intestinal crnica y eventualmente a obstruccin intestinal
aguda (18).
Se ha demostrado que esta condicin desfavorable del adulto mayor disminuye
notablemente con el uso de prtesis dentales adecuadas, contribuyendo a una alimentacin
adecuada (19).
La gran mayora de estos problemas de salud bucal y sus repercusiones, podran ser
evitados si existiera un conocimiento por parte de la poblacin de las medidas de prevencin y
el manejo adecuado de la salud oral del individuo, durante todo el ciclo vital desde la vida
intrauterina hasta su muerte.

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El primer contacto que tiene el odontlogo con el nio y su madre, es generalmente a los
6 aos, debido a la incorporacin del alta odontolgica integral de las nias y nios de esta
edad al plan AUGE y en algunas ocasiones con el control del nio sano a los 2 y 4 aos,
edades en las que, la mayora de las veces, ya es demasiado tarde y la patologa ya est
instaurada y avanzada.
Se hace entonces, imprescindible que sea todo el equipo de salud el que se
responsabilice de informar sobre salud oral a la poblacin en las diferentes etapas de la vida de
las personas para as poder prevenir masivamente el dao y evitar que este aparezca.
Especficamente, iniciar este enfoque con el abordaje en el embarazo para tratar al
binomio madre-hijo, en esta etapa la matrona, principalmente debera promocionar los hbitos
y conductas de la madre como el cepillado correcto, la alimentacin saludable, y controles con
el odontlogo. Deber adems de fomentar la lactancia materna recalcando adems de todas
las ventajas conocidas, las ventajas en el desarrollo de las estructuras orales del recin nacido.
En los controles del recin nacido por mdico o enfermera, se debe incorporar las
indicaciones sobre contagios directos o indirectos de placa cariognica de la madre o cuidadora
al recin nacido y los mtodos de higiene bucal que se deben tener con el beb. Adems se
debe reforzar sobre las ventajas de la lactancia materna.
En los controles posteriores de enfermera, nutricionista o paramdico, se debe reforzar
los temas como la higiene oral, el no incorporar azcar en la leche ni proporcionar otros lquidos
dulces o golosinas en los nios pequeos. Detectar posibles hbitos nocivos como succin de
dedo, utilizacin de la mamadera para dormir, succin de chupete u otros.
Cuando el nio o nia comienza a caminar es importante que el equipo mdico sepa
como actuar en caso de accidentes o cadas con traumatismos dentarios.
Posteriormente en todos los controles de salud debe reforzarse el componente de Salud
Bucal, a medida que avanza en edad el individuo.
En los adolescentes, por las caractersticas propias de la etapa, disminuye el cuidado
personal, por lo tanto, es importante recalcar el tema de higiene y hbitos alimentarios.

En los adultos, es ms frecuente encontrar enfermedades generales de formas crnicas,


razn por la cual deben controlarse peridicamente, constituyendo esta instancia una
oportunidad para hacer nfasis en el cuidado de la Salud Oral y explicar los cambios que
experimentarn con la edad, con sus enfermedades y con los medicamentos, los que influyen
tanto en la Salud Oral como en la salud general.
En el adulto mayor es importante que el equipo de salud entienda las modificaciones
fisiolgicas que se producen con el envejecimiento y que hay indicaciones que pueden realizar
para ayudar a llevar de mejor manera estas alteraciones, tales como indicar dieta fraccionada,
promocionar ingesta de lquido, higiene de dientes remanentes, promover el uso e higiene de
prtesis que ayuden a la masticacin, entre otros.
Todas estas medidas de promocin y educacin estarn ayudando directamente a que
la poblacin conozca como protegerse de las enfermedades bucales, a que adopten conductas
saludables y por lo tanto disminuir los requerimientos de la poblacin hacia una odontologa
tradicional enfocada en la curacin y restauracin.

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CONCLUSIONES
Con los escasos recursos disponibles y con los altos niveles de demanda de atencin
odontolgica, se hace imprescindible tomar medidas que impacten positivamente en la Salud
Bucal de toda la poblacin.
Tradicionalmente, existe la creencia de que todo lo que se refiere a Salud Bucal, debe
ser abordado nicamente por el odontlogo. Esta alternativa no ha solucionado los problemas
expuestos y el aumentar este tipo de oferta profesional, implicara costos que no pueden ser
absorbidos por el Estado ni por los particulares.
Medidas simples e importantes como la promocin y educacin por parte de todos los
integrantes del equipo de salud pueden abordar a una mayor poblacin, mejorando las
coberturas; lograran un impacto en la salud mucho mayor y costo-efectivo, que si continuara
siendo responsabilidad exclusiva del Odontlogo.
Debemos sealar que el equipo de salud debe tomar conciencia de que el 100% de la
poblacin requiere promocin y que debemos involucrarnos todos con este objetivo. As, menos
porcentaje de la poblacin requerir prevencin, existiendo la alternativa que tambin se
delegue esta funcin en parte del equipo de salud, menos personas seran los que necesitaran
odontologa general curativa y muy pocos deberan requerir odontologa especializada
recuperativa.
Finalmente, queremos recordar que la boca y la Salud Bucal forman parte de un todo y
es reconocida por el mismo individuo como un factor de mucha importancia en todas las etapas
de su vida, en los mbitos biolgicos, psicolgicos, sociales, relacionndose directamente con
la calidad de vida de cada uno. Nosotros como equipo, debemos saber acoger y entender esa
relevancia que le da la poblacin, a travs de una visin integral de la salud, lo que tambin
queda de manifiesto al relacionarse las enfermedades bucales, con la salud general del resto
del organismo.

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RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS
Este ensayo a desarrollado el tema basado en la toma de conciencia por parte del
equipo de salud con relacin a la Salud Bucal como parte de la salud integral, no obstante
creemos que es necesario adems analizar la estrategia de hacer conciencia en las autoridades
que se relacionan directamente o indirectamente con la salud ya que de ellas dependen
muchas decisiones y/o determinan los lineamientos a seguir.

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BIBLIOGRAFA

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12

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Santiago-Chile. 1998.
12. MINISTERIO DE SALUD. Pautas de evaluacin Buco-dentaria. Departamento de Salud
Bucal. Santiago-Chile. 2006. 19.
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16. MINISTERIO DE SALUD. Norma en Prevencin de Enfermedades Gingivales y
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17. MINISTERIO DE SALUD. Normas de Atencin del Adulto Mayor, Departamento d e Salud
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19. MISRACHI C., VARGAS J. Salud Oral en el Adulto Mayor. Ministerio de Salud. Santiago
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