Introducción

La enfermedad que se conoce como tripanosomiasis americana, o enfermedad de

Chagas, constituye un grave problema de salud en casi todo el continente americano,

En doce hay aproximadamente 16 a 18 millones de personas infectadas, y se estima

Que alrededor de 100 millones de personas están en riesgo de contraer la infección.

Se calcula una incidencia de 200000 nuevos casos por año y ha sido observada en 18

Países de dos zonas ecológicas: 1) en el Cono Sur, donde se puede encontrar el insecto

Vector colonizando viviendas humanas, y 2) en Norteamérica, Centroamérica y norte

De Sudamérica, donde el vector se encuentra tanto en las viviendas humanas como

Colonizando hábitats peridomésticos y silvestres.

El médico e investigador brasileño Carlos Chagas aisló por primera vez el agente

Causal en un paciente humano y en el año 1909 describió el cuadro clínico del

Trastorno, llamándolo Mal de Chagas.

Concepto

El Mal de Chagas es una antropozoonosis originada por un protozoo flagelado

Llamado Trypanosoma cruzi, que infecta mamíferos y triatominos. La enfermedad de

Chagas humana puede ser adquirida o congénita, y compromete en grado variable

Diversos órganos y sistemas, en especial el corazón y el tubo digestivo.

Biología

En los diversos huéspedes y en el insecto vector, Trypanosoma cruzi presenta tres

Formas evolutivas con diferentes características morfológicas: tripomastigote,

Epimastigote y amastigote.

Tripomastigote

Forma infectante del parásito, de aspecto fusiforme, citoplasma granuloso y un núcleo

Central vesiculoso. Tiene un cinetoplasto subterminal posterior al núcleo, del cual

Emerge un flagelo que recorre al parásito. De gran movilidad, se encuentra en la

Sangre de los vertebrados y en el intestino posterior de los vectores. No tiene

Capacidad de multiplicación. Es la forma de diseminación de la infección en

Mamíferos.

Epimastigote
Es la forma reproductiva del parásito en el vector. Tiene aspecto fusiforme con un

Cinetoplasto localizado a nivel del núcleo o por delante de éste, del cual emerge el

Flagelo. Tiene gran movilidad.

Amastigote

Forma esférica u ovalada, sin movilidad y carece de flagelo libre. Es la forma de

Reproducción intracelular en los hospederos vertebrados.

Trypanosoma cruzi no es una población homogénea; existen diferentes “cepas” que

Circulan en la Naturaleza con grandes variaciones intraespecíficas respecto al

Polimorfismo, la capacidad infectante, el comportamiento en diferentes huéspedes

(virulencia, parasitemia), la adaptación a diferentes especies de vectores, la capacidad

De inducir la respuesta inmune, la sensibilidad, la capacidad de diferenciación y de

Replicación, etc. El vector del Trypanosoma cruzi es el Triatoma infestans, la vinchuca.

Patogenia

En el periodo agudo de la enfermedad el número de parásitos aumenta de forma

Exponencial: tripomastigotes en la sangre y amastigotes en los tejidos. Como reacción

Del hospedero se origina una inmunidad suficiente para disminuir la reproducción

Celular y los parásitos circulantes; cuando esto sucede, la enfermedad pasa a su

Periodo crónico. En un bajo número de huéspedes el proceso no es detenido, llevando

A los hospederos animales a la muerte.

Diferentes especies de mamíferos responden de

Formas diferentes a un mismo inóculo de una

Determinada “cepa” de Trypanosoma cruzi. La

Mayoría presenta una parasitemia inicial fugaz, la

Cual después es controlada. Los animales de

Sangre fría y las aves son naturalmente refractarios

De Trypanosoma cruzi.

Diversos factores del parásito y del huésped

Intervienen en la relación parásito-huésped; entre

Ellos es importante destacar: la “cepa” del parásito,

El tamaño del inóculo, la raza, la edad, el sexo, la

Condición nutricional e inmunológica del

Hospedero, etc.

En el Mal de Chagas humano, la invasión inicial del

Sistema mononuclear fagocítico, en especial en el

Corazón, el tejido muscular liso y las células del

Sistema nervioso por el parásito, incluye en el

Curso clínico de la infección.

Se sabe que en el periodo agudo y en el periodo

Crónico hay presencia de parásitos que originan

Diversas lesiones. En el periodo agudo, la intensa

Inflamación se produce por la gran cantidad de

Formas amastigotes en reproducción en los

Diferentes tejidos. En el periodo crónico, aparecen

La inflamación linfoplasmocitaria y la fibrosis

Debidas a la acción del parásito.

En el periodo agudo predomina un proceso

Inflamatorio vascular, exudativo y con intensa

Necrosis. El exudado celular está formado por

Macrófagos y linfocitos.

Existe una relación directa entre la intensidad del parásito y la respuesta inflamatoria.

En el periodo crónico, el parasitismo decrece de forma importante, no así la

Inflamación. Hay reproducción de formas amastigotes, ruptura celular e invasión de

Nuevas células, pero en un grado mucho menor que en la fase aguda de la

Enfermedad.

Patología

En general se presentan tres procesos patológicos en la enfermedad de Chagas:

Inflamación, lesiones celulares y fibrosis, los cuales están relacionados y comprometen

La mayoría de los órganos, pero tienen mayor intensidad e importancia en el corazón,

Tubo digestivo y sistema nervioso.

Las lesiones celulares se deben a la acción directa de los parásitos, a la acción

Citotóxica de células CD8 o a la intervención de células CD4.

En el humano, las lesiones más importantes son las de las células miocárdicas y de las

Neuronas. La destrucción de las neuronas ocurre durante todos los periodos de la

Enfermedad, pero es más intensa durante la fase aguda.

La fibrosis, si bien comienza en la fase aguda, toma importancia e intensidad en la

Fase crónica. Es una neoformación de tejido colágeno poco vascularizado. La fibrosis

Sustituye las células destruidas, especialmente miocárdicas y neuronales.

Periodo agudo

Luego de la primoinfección hay gran cantidad de amastigotes reproduciéndose en

Prácticamente todas las células del organismo y hay numerosos tripomastigotes en la

Sangre y la linfa. Los parásitos invaden células del sistema reticuloendotelial.

Uno de los órganos más comprometidos es el miocardio; se produce una miocarditis

Aguda difusa con gran compromiso de las células miocárdicas y del sistema

Excitoconductor. Hay intenso exudado linfoplasmocitario.

En el tubo digestivo existe miositis focal y compromiso de los plexos nerviosos

Intramusculares del sistema autónomo, sobre todo en los ganglios parasimpáticos.

En el SNC, en los casos graves se desarrolla una meningitis multifocal de células

Mononucleares.

Periodo crónico indeterminado

Es un periodo asintomático donde los exámenes de laboratorio corrientes arrojan

Resultados normales. Hay baja parasitemia y títulos elevados de anticuerpos. Se

Pueden observar pequeños focos de infiltrados inflamatorios con escasos parásitos,

Pero la mayoría de los órganos y el sistema mantienen su anatomía normal.

Periodo crónico determinado - Forma cardiaca

Es la más importante por su alta morbimortalidad en zonas endémicas. Se observa

Inflamación crónica, miocitolisis y fibrosis progresiva que compromete las tres capas

Del corazón. Las lesiones más importantes afectan al miocardio con destrucción de las

Células miocárdicas y del sistema excitoconductor (His-Purkinje), lo que origina

Insuficiencia cardíaca y arritmias.

La cardiomegalia lleva a la insuficiencia cardíaca, y ésta favorece la formación de

Trombos y émbolos murales, que al desprenderse, provocan tromboembolismo

Periférico importante especialmente de riñones, pulmones, bazo y cerebro.

Periodo crónico determinado - Forma digestiva

Si bien las lesiones afectan todo el tubo digestivo, las más importantes comprometen

Esófago y colon terminal, es decir, los segmentos que tienen contenidos más sólidos,

Originando alteraciones motoras, anatómicas, de absorción y de secreción.

Periodo crónico determinado - Forma nerviosa

El compromiso del SNC puede ser difuso o focal con escasa repercusión clínica. El

Perfil psicológico del paciente chagásico crónico es el de una persona que actúa como

Si estuviera permanentemente estresado.

Forma congénita

El Trypanosoma cruzi se puede transmitir a través de la placenta después del primer

Trimestre de gestación. Diversos factores influyen en la transmisión vertical del

Parásito; los más importantes son: la parasitemia e inmunidad de la madre, la

Inmunidad celular del recién nacido y las características morfofisiológicas de la

Placenta.

La ausencia de infección placentaria no descarta una infección congénita; por otro

Lado, la presencia de formas amastigotes en la placenta decidua sólo indica infección

Materna y no fetal.

Transmisión vertical

El triatomino infectado, al picar las zonas descubiertas de piel, emite una gota de

Deyección que tiene tripanosomas metacíclicos que penetran en la piel cuando la

Persona se rasca o por soluciones de continuidad a la picadura, o a través de las

Mucosas cuando la persona se lleva las manos contaminadas a la boca o a los ojos.

La picadura por Triatoma infestans es indolora por las sustancias anestésicas y

Anticoagulantes de la saliva del insecto, pero sí puede ser pruriginosa por las

Manifestaciones alérgicas que origina.

Los triatominos adultos y las ninfas durante los 10-30 minutos de succión ingieren

0,2-0,5 mL de sangre cada vez, lo que sucede cada 15 o 17 días, y es más frecuente

Durante el verano.

Transmisión por transfusiones

Se trata del segundo mecanismo en importancia. Trypanosoma cruzi se hace viable y

Transmisible en sangre total, plasma y concentrados hemáticos mantenidos en

Refrigeración por dos o más semanas.

A mayor prevalencia de la infección en los donadores y mayor número de

Transfusiones, mayor es la posibilidad de que el receptor se infecte por este

Mecanismo. Se recomienda el adecuado control de los bancos de sangre.

Transmisión accidental

La enfermedad de Chagas se puede adquirir por manipulación de sangre infectada,

De heces de triatominos, por accidentes con animales con altas parasitemias, etc.

Transmisión por trasplantes

Donadores vivos y órganos de cadáveres han originado infección por Trypanosoma

Cruzi; por lo general, la inmunosupresión que se necesita para que no se rechace el

Trasplante, permite la reactivación del mal de Chagas crónico del órgano donado, o de

La infección chagásica crónica del receptor.

Transmisión por vía oral

Es posiblemente el mecanismo de transmisión más importante en la naturaleza. Hay

Casos humanos demostrados de transmisión por vía oral. La infección de los casos

Registrados se originó por la ingesta de jugo de caña contaminado con restos de

Triatominos infectados.

Manifestaciones clínicas

Después del periodo de incubación de 7-10 días, se desarrolla la enfermedad que tiene

Un periodo agudo, un periodo crónico latente y un periodo crónico determinado.

Periodo agudo

La mayoría de los pacientes que cursan esta fase no presentan sintomatología. Sólo el

5% desarrollan la forma aguda sintomática, que tiene mayor frecuencia e importancia

En niños. Este periodo dura entre 1 y 4 meses.

Las manifestaciones clínicas corresponden al chagoma de inoculación y al

Compromiso de vísceras. La primoinfección o chagoma de inoculación, por lo general,

Se presenta en la cara pero puede afectar a otros sitios de la piel.

Cuando la infección se origina en la piel periorbitaria, se produce el complejo

Oftalmoganglionar signo de Romaña, que se caracteriza por edema bipalpebral

Unilateral de color violáceo como “ojo en tinta” u “ojo morado”; hay además hiperemia

Conjuntiva, dacriocistitis y adenopatía satélite.

Cuando el chagoma de inoculación se presenta en otra parte de la piel, su aspecto

Puede ser semejante a otras patologías cutáneas.

El compromiso visceral se observa por lo general en niños menores, que presentan

Hepatoesplenomegalia, fiebre, poliadenopatías, anasarca, diarrea, signos bronquiales y

Cardiomegalia. A menor edad, más intensa es la sintomatología, hay mayor letalidad y

Habitualmente se desarrolla una meningoencefalitis. La meningoencefalitis se

Caracteriza por trastornos motores, sensoriales, convulsiones, vómitos y escasas

Alteraciones del líquido cefalorraquídeo.

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico de laboratorio del mal de Chagas depende de la fase de la enfermedad.

En la etapa aguda, los métodos de elección son parasitológicos, que demuestran la

Existencia de Trypanosoma cruzi. En la etapa crónica, las pruebas indirectas o

Serológicas que evidencian la respuesta inmune del hospedero, son las técnicas de

Elección.

Diagnóstico parasitológico directo

Se utiliza especialmente en la etapa aguda, cuando se pueden detectar con mayor

Facilidad los tripomastigotes en la sangre. Existen diferentes procedimientos

● Examen microscópico directo de sangre al fresco : es el método de elección

Para el diagnóstico rápido de las formas congénitas. Una gota de sangre recién

Obtenida, se observa entre el portaobjetos y el cubreobjetos directamente al

Microscopio, en búsqueda de las formas tripomastigotes móviles de

Trypanosoma cruzi.

● Frotis sanguíneo :esta técnica es un complemento de la técnica anterior, y

Permite realizar preparaciones permanentes. Con una gota de sangre se hace

Un extendido delgado en portaobjetos que se deja secar a temperatura

Ambiente. Luego se tiñe con colorante May-Grünwald, Giemsa o de Wright y se

Observa al microscopio.
● Examen de gota gruesa : procedimiento indicado en la fase aguda de la

Infección y en el cual se examina una mayor cantidad de sangre, lo que

Aumenta el rendimiento al comparar el método con el examen microscópico de

Sangre al fresco. Se colocan tres gotas de sangre en un portaobjetos y, con una

Aguja o el vértice de un cubreobjetos, se mezclan las gotas con movimientos

Circulares durante 2 a 3 minutos, con el fin de desfibrinar la muestra, después

De lo cual se deja secar a temperatura ambiente. La tinción se realiza utilizando

Colorante Giemsa diluido 1:10 y filtrado durante 30 minutos, con lo que se

Consigue, además de la coloración, la deshemoglobinización de la muestra, lo

Cual facilita la observación de los tripomastigotes de Trypanosoma cruzi.

● Método de Strout : técnica de concentración de los tripomastigotes de

Trypanosoma cruzi. Consiste en centrifugar sangre con EDTA por 10 minutos a

1000 rpm. El sobrenadante se centrifuga a 1500 rpm durante 10 minutos y,

Finalmente, el último sobrenadante se centrifuga a 2500 rpm por el mismo

Tiempo. El sedimento final se examina al fresco o en un frotis teñido con

Colorante Giemsa.

● Método de microhematocrito o microstrout :se utiliza sangre venosa total o

Suero que se recoge en capilares de microhematocrito heparinizados. Se tapa

Con masilla el extremo inferior y se centrifuga a 1000 rpm durante 3 minutos. Se

Fractura el capilar en el límite de la capa leucocitaria, se deposita la capa de

Leucocitos y plasma sobre un portaobjetos; se recorre y revisa la preparación. Es

Necesario realizar al menos tres microhematocritos por paciente. Es un método

Para uso especialmente en la fase final de la etapa aguda, cuando los parásitos

Ya no son tan abundantes en la sangre.

● Xenodiagnóstico : se basa en la multiplicación activa de Trypanosoma cruzi en

El tubo digestivo de los triatomas. Este método de demostración de formas

Circulantes del parásito, consiste en la utilización de ninfas de triatominos libres

De infección, las que se alimentan de la sangre del paciente.

● Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) la técnica de PCR es un método

Enzimático de síntesis de múltiples copias de un segmento específico de ADN.

Se asemeja al proceso natural de replicación de ADN, donde el número de

Moléculas se duplica después de la repetición de tres pasos sucesivos que

Forman un ciclo bajo condiciones de temperatura controladas.